CODIGO: PP-F-31.

01-01
Manual de Seguridad y Salud en el Trabajo
Versión: 14
SOLICITUD PARA USO DE MATERIALES Y/O 22 de Enero del 2018
SALUD Y SEGURIDAD QUÍMICOS PELIGROSOS Página 12 de 16

NOMBRE DEL MATERIAL Y/O QUÍMICO PELIGROSO (tal como aparece en la MSDS): CÓDIGO DE BASE DE DATOS:
CEMENTO TIPO V PPRCPQ -0729(1)

Aplica para Minera Yanacocha: Stock □ Código de stock: Cargo Directo □

Estado del Material y/o químico peligroso: Sólido □ Líquido □ Gaseoso □

1. DATOS DE LA COMPAÑIA QUE SOLICITA LA AUTORIZACIÓN

Minera Yanacocha SRL. Contratista
Mina □ Geología □ Underground □
Proyectos de Servicios Otros□(especificar) :
Empresa Especializada: (indicar nombre)

Procesos □ Capital □ Generales □ …………………………… ADMINISTRACIÓN DE EMPRESAS S.A.C.

2. DATOS DEL LUGAR y USO DEL MATERIAL Y/O QUIMICO PELIGROSO

Ubicación(Lugar): Almacén AESA Chaquicocha UG Razón de uso: Mantenimiento correctivo y preventivo
Generación de residuos en uso de material y/o químico: Forma de uso (Especificar): Surtidor

Si □ No □ Manual □ Automático □
MANUAL Con: brocha / spray / espátula / rodillo / embudo / pincel / combinaciones entre ellos, etc.
AUTOMÁTICO Con: surtidor / pulverizador / soplete / granallado / combinaciones entre ellos, etc.

3. INFORMACIÓN DEL ENVIO / INGRESO (desde / a) MINA

Origen del Material y/o Químico Peligroso: Internacional □ Nacional □ Local □Donde (especificar) Lima
Medio de Transporte: Tiene Plan de Contingencia para Emergencias :
Cisterna □ Convoy □ Furgón □ Camioneta □ Otro □ SI □ NO □
Contenedor: Cantidad:
Tanque □ Hoover □ Saco □ Bidón □ Galonera □ Balde □ Otros □ 760

Aplica para Minera Yanacocha: Aprobado por: Firma:

4. ETIQUETADO / SEÑALIZACION SEGÚN MSDS

CEMENTO TIPO V
0 1

1 1 0

Para Transporte y Almacenamiento Para Envío /Uso

El Material y /o químico peligroso: Es cancerígeno, Mutagénico y/o Teratogénico SI NO

Si es afirmativo llenar el formato PP-F-31.01-02 Plan de Mecanismos de Control para el uso de Materiales y/o Químicos peligrosos posiblemente
Cancerígenos, Mutagénicos y/o Teratogénicos, (cuestionario).

Solicitado y recepcionado por: Fotocheck: Cargo: Dirección electrónica:

Lissett Tapia Pareja 1300804 Ingeniero de Seguirdad altapiapareja@hotmail.com