AST VERSION: 01

Análisis de Seguridad en el Trabajo PAGINA: 1 DE 1

Empresa: Responsable legal:

Elaborado por: Teléfono de referencia (En caso de emergencia):

Supervisor
Contratista: Firma: Fecha:

Trabajo a realizar: Responsable que contrata:

Fecha de inicio: Fecha de termino: Área de trabajo:

CARACTERÍSTICAS DEL TRABAJO:

TRABAJOS EN CALIENTE TRABAJOS CON BLOQUEO

TRABAJOS EN ALTURA PESO EXCESIVO
SOLDADURA (TENSIÓN ELÉCTRICA)

EQUIPOS QUE CONTIENEN O

TRABAJOS EN ESPACIOS MANTENIMIENTO Y TRABAJOS EN ANDAMIOS (MONTAJE Y
CONTUVIERON PRODUCTOS
CONFINADOS SISTEMAS ELÉCTRICOS UTILIZACIÓN)
PELIGROSOS

MANTENIMIENTO Y TRABAJOS
TRABAJO SOBRE TECHOS EXCAVACIÓN/DEMOLICIÓN MANIOBRA DE IZAJE CRÍTICO
EN SISTEMAS ELÉCTRICOS

OTROS:

Nº ACTIVIDAD PELIGRO MEDIDAS DE CONTROL

Declaro que tengo conocimiento de lo escrito en este documento y comprendo los procedimientos y buenas prácticas del trabajo a seguir, así como los
peligros que éstos presentan. Me comprometo a seguir los pasos seguros del trabajo, cumplir con las medidas de control establecidas en el AST y el uso
correcto del equipo de protección personal especificado en el desarrollo de mi labor.

Nombre del trabajador Firma DNI Fecha

 EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL NECESARIOS PARA REALIZAR LAS ACTIVIDADES DETALLAS: (Marcar con un aspa)

CASCO MANDIL PARA SOLDAR OTROS (Detallar:)

GUANTES SEGURIDAD (TIPO) GUANTES DE NITRILO
BOTINES C/PUNTA DE ACERO CARETA
LENTES DE SEGURIDAD (TIPO) ESCARPINES
RESPIRADORES / MASCARILLAS MANGAS
MANDIL CASACA / TRAJE IMPERMEABLE
ARNÉS ZAPATOS DIELÉCTRICOS
TAPONES AUDITIVOS EQUIPO DE AIRE ASISTIDO

HERRAMIENTAS Y EQUIPOS NECESARIOS PARA LA OPERACIÓN

Enlistar cada una de las Herramientas, Equipos y Materiales que serán necesarios para los trabajos a realizar.
Debe indicar cantidad, tipo, código de herramienta, y con qué finalidad la están haciendo ingresar (indicar para qué actividad).
HERRAMIENTAS / EQUIPOS / MATERIALES CANTIDAD CODIGO/ MARCA ACTIVIDAD

JEFE / SUPERVISOR AREA - AUTORIZACION

FIRMA - INICIO DEL TRABAJO FIRMA - TERMINO DEL TRABAJO

Esta sección deberá ser firmada por el Responsable directo de la empresa Contratista
Nombre Cargo Firma