Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
LUCRARE DE LICENŢĂ
3
UNIVERSITATEA DIN BACĂU
FACULTATEA DE ŞTIINŢE ALE MIŞCĂRII
SPORTULUI ŞI SĂNĂTĂŢII
SPECIALIZAREA KINETOTERAPIE ŞI
MOTRICITATE SPECIALĂ
ANALIZA BIOMECANICĂ A
MERSULUI LA BOLNAVI CU DURERI
CRONICE ALE GENUNCHIULUI –
STUDIU DE CAZ
4
Planul lucrării
CAP. 1. INTRODUCERE ÎN PROBLEMATICA CERCETĂRII 7
1.1. Actualitatea temei 7
1. 2 Motivarea alegerii temei 7
1.4 Obiectivele cercetării 7
CAP. 2. FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A PROBLEMEI STUDIATE 8
2.1. Date anatomice generale 8
2.1.1 Sistemul locomotor 8
1.1.2. Relaţiile spaţiale ale corpului uman 9
2. 2. Articulaţia genunchiului 13
2.2.1. Structura 13
2.2.2. Suprafeţele articulare ale genunchiului 23
2.2.3. Rotula (patela) 24
2.2.4. Componenta musculară 25
2.2.5. Stabilitatea articulaţiei genunchiului 32
2.2.6. Biomecanica articulaţiei genunchiului 34
2.3. Gonartroza 45
2.3.1. Artroza genunchiului – gonartroza 45
2.3.2. Examenul clinic în gonartroză 51
2.3.4. Diagnostic diferenţial 53
2.3.5. Evoluţie şi prognostic 54
2.3.7. Modificările dinamicii articulare în gonartroză 59
CAP. 3. ORGANIZAREA ŞI DESFĂŞURAREA CERCETĂRII 60
3.1. Scopul, obiectivele şi etapele cercetării 60
3.2. Ipotezele cercetării 61
3.3. Subiecţii şi condiţiile de desfăşurare a cercetării 61
3.4. Metode de cercetare 63
3.4.1. Metoda documentării teoretice 63
3.4.2. Metoda observaţiei 63
3.4.3 Metoda studiului de caz 64
3.4.4. Metoda analizei video 64
3.4.5. Metoda evaluării 66
5
CAP. 4. REZULTATELE CERCETĂRII ŞI INTERPRETAREA LOR 69
4.1. Prezentarea şi analiza datelor 69
4.2. Interpretarea rezultatelor 72
4.3. Concluzii 79
BIBLIOGRAFIE 80
6
CAP. 1. INTRODUCERE ÎN PROBLEMATICA CERCETĂRII
1.1. Actualitatea temei
7
CAP. 2. FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A PROBLEMEI
STUDIATE
9
membrele atârnând lângă trunchi, cu capul şi ochii privind înainte şi cu faţa
palmară a mâinii anterior, în supinaţie.
Corpul uman, ca toate corpurile şi obiectele din natură, este un corp
tridimensional, ca urmare prezintă trei axe şi trei planuri spaţiale principale.
Axele corpului
Axul vertical sau longitudinal, în poziţie ortostatică, străbate corpul în lungimea
sa şi este perpendicaular pe sol. El are un pol superior sau cranial şi altul inferior
sau caudal, motiv pentru care a mai fost numit şi axul cranio-caudal. Axul care
plea că din creştetul capului sau vertex şi cade în centrul poligonului de susţinere,
trecând prin centrul de greutate G al corpului, constituie axul vertical principal (z-
z).
Poligonul de susţinere este reprezentat prin suprafaţa forţelor plantare ale
picioarelor (a tălpilor) şi spaţiul dintre ele. Se ştie că stabilitatea corpului este direct
proporţională cu mărimea poligonului de susţinere şi cu mărimea unghiului de
stabilitate. Acest unghi este format de verticala centrului de greutate şi linia care
uneşte centrul de greutate cu marginea exterioară a poligonului de susţinere.
Echilibrul stabil al corpului uman cu centrul de greutate situat mult desupra
poligonului de susţinere şi cu suprafaţa de sprijin redusă, cere o activitate
musculară complexă pentru menţinerea sa, în statica şi dinamica corpului uman
biped.
Această activitate presupune, la rândul său, ample mecanisme nervoase de
coordonare. Ele se realizează prin aparatul vestibular (localizat în urechea internă),
cerebel şi prin activitatea scoarţei cerebrale. De altfel se ştie că, cu cât centrul de
greutate al corpului este mai ridicat, deci se îndepărtează de poligonul de susţinere
al corpului, cu atât sistemul nervos, inclusiv encefalul, care reglează funcţiile de
echilibru şi locomoţie, devine tot mai complex structural şi creşte ca mărime.
Axul sagital sau antero-posterior, numit şi ventro-dorsal, corespunde grosimii
corpului. El are un pol anterior sau ventral şi altul posterior sau dorsal şi formează
cu axul vertical, pe care-l intersectează, un unghi de 90o (axul y-y).
Axul transversal, la om în poziţie verticală, este numit şi axul orizontal. El
străbate corpul de la stânga spre dreapta şi corespunde lăţimii corpului (axul x-x).
Planurile corpului
Acestea se referă la secţiunile corpului şi fiecare din ele trece prin câte două din
cele trei axe principale. Ele sunt: planul frontal, median (sagital) şi transversal.
Planul frontal conţine axul transversal (x-x) şi longitudinal (z-z) şi divide
corpul într-o parte anterioară sau ventrală şi alta posterioară sau dorsală. El este
paralel cu fruntea şi cu sutura craniană a craniului. De aceea a mai fost numit şi
planul coronal.
10
Planul median sau sagital, numit şi planul simetriei bilaterale,trece prin axul
sagital (y-y) şi axul longitudinal (z-z). El străbate corpul pe linia mediană
împărţindu-l în două jumătăţi simetrice numite antimere. Simetria celor două
antimere corespunde, mai cu seamă părţilor somatice ale corpului, viscerele fiind în
mare parte asimetrice. De exemplu: poziţia inimii, ficatului, duodenului etc.
Acest plan este numit mai precis plan mediosagital. Denumirea sa vine de la
sutura sagitală a craniului, în direcţia căreia trece. Planurile paralele cu planul
median se numesc planuri paramediane sau parasagitale.
Planul transversal, raportat la poziţia ortostatică, este numit şi planul orizontal.
El trece prin axul transversal (x-x) şi sagital (y-y) şi este perpendicular pe planurile
sagital şi frontal.
Secţiunile corpului prin acest plan îl taie în felii suprapuse, paralele între ele -
unele superioare (craniale) şi altele inferioare (caudale). De aceea planul transversal
este numit şi planul metameriei (segmentării) corpului.
In raport cu cele trei axe şi planuri se mai folosesc şi alţi termeni ca: medial sau
apropiat de planul median (sagital) şi lateral sau mai îndepărtat de planul median.
La membre formaţiunile din apropierea rădăcinii membrelor se numesc proximale,
iar cele depărtate se numesc terminale sau distale. La antebraţ termenul de ulnar
corespunde celui de medial, iar radial celui de lateral.
La gambă, pentru medial se mai foloseşte termenul de tibial şi pentru lateral,
cel de fibular sau peronier. termenul de volar corespunde feţei palmare a mâinii, iar
cel de plantar, feţei flexoare a piciorului, adică a tălpii.
Mişcările se clasifică, în raport cu planul anatomic în care este dispus axul lor,
şi anume: - flexia şi extensia, dacă axul este conţinut în plan frontal;
- abducţia şi adducţia, dacă axul este dispus în plan sagital;
- circumducţia, dacă axul intersectează mai multe plane;
- rotaţia, dacă mişcarea are loc în jurul axului lung al segmentului corpului
uman.
Flexia este mişcarea de îndoire (aplecare) în plan sagital al unui segment al
corpului uman faţă de poziţia iniţială ortostatică, prin îndepărtarea faţă de această
poziţie, având caracteristică descreşterea unghiului în articulaţie faţă de o parte
considerată imobilă a corpului.
Extensia este mişcarea opusă flexiei, prin creşterea unghiului n articulaţie faţă
de partea considerată imobilă a corpului, care are loc în sensul revenirii la poziţia
ortostatică, sau în sensul depăşirii acesteia (rotirea trunchiului spre spate depăşind
poziţia ortostatică).
Aceste mişcări au şi denumiri specifice. Astfel, la umăr mişcarea de flexie se
numeşte anteproiecţie sau anteducţie, iar cea de extensie retroproiecţie sau
11
retroducţie. De asemenea, la laba piciorului, se preferă termenul de flexie dorsală în
loc de flexia labei piciorului şi termenul de flexie plantară în loc de extensia labei
piciorului.
Abducţia este mişcarea unui segment al corpului uman prin îndepărtarea de
planul sagital.
Adducţia este mişcarea opusă abducţiei, prin apropierea unui segment al
corpului uman faţă de planul sagital.
Abducţia şi adducţia au loc n plane frontale şi se mai numesc "mişcări de
înclinare laterală".
Mişcările de înclinare laterală şi de revenire ale trunchiului se realizează faţă de
planul mediosagital.
Pentru mişcările distale ale membrelor, terminologia este însă diferit înţeleasă.
Planul sagital faţă de care se îndepărtează sau se apropie un membru al corpului
uman nu este acelaşi pentru toţi autorii: şcoala franceză consideră că acest plan este
planul mediosagital al trunchiului, pe când şcoala germană şi anglo-saxonă
consideră că acest plan este planul mediosagital al membrului respectiv, deci
paralel cu planul mediosagital al trunchiului. In acest caz o deplasare spre planul
medial sagital al trunchiului este o mişcare de adducţie pentru francezi, deoarece
membrul se apropie de planul sagital, pe când pentru anglo-saxoni este o mişcare
de abducţie deoarece se îndepărtează faţă de planul sagital medial al membrului
respectiv. Chiar şi denumirile muşchilor sunt, din această cauză deosebite.
Circumducţia este mişcarea unui segment al corpului uman care descrie un
con cu baza variabilă, al cărui vârf este reprezentat de axul articulaţiei, cum ar fi
rotirea braţului într-o mişcare circulară în jurul umărului, menţinându-se pe
suprafaţa laterală a unui con.
Rotaţia este mişcarea unui segment al corpului uman în jurul propriei axe
longitudinale, este deci o mişcare de "pivotare".
Pentru trunchi rotaţia are loc în jurul axului vertical principal (trecând prin
centrul de greutate al corpului uman).
La antebraţ, aceste mişcări capătă numele de mişcare de pronaţie (rotaţie
internă) şi supinaţie (rotaţie externă).
Rotaţia internă reprezintă mişcarea antebraţului în aşa fel ca faţa palmară a
mâinii, orientată în plan frontal să se rotească, împreună cu antebraţul, spre planul
sagital, ajungând în poziţia lipită cu piciorul (ca în poziţia de drepţi), sau chiar în
sensul depăşirii acestei poziţii.
Rotaţia externă are sens opus rotaţiei interne astfel că faţa palmară a mâinii să
se rotească, odată cu antebraţul, din planul sagital revenind la poziţia ortostatică (în
planul frontal), sau în sensul depăşirii acesteia.
Amplitudinea mişcării
Amplitudinea mişcării (rangul) este deplasarea maximă care are loc în fiecare
articulaţie, a unui segment al corpului uman.
12
Rangul de mişcare, în fiecare articulaţie, este dependent (limitat) de structura
osului articulaţiei, de cantitatea de muşchi sau ţesuturi ce înconjoară articulaţia şi
de elasticitatea muşchilor, tendoanelor şi ligamentelor din jurul articulaţiei. De
exemplu, dacă muşchiul biceps al braţului superior creşte în dimensiune, flexia
cotului poate fi restricţionată. În mod asemănător, capacitatea persoanelor de a-şi
încovoia trunchiul (de a se apleca) depinde de cantitate masei din regiunea
abdominală. Rangul de mişcare în anumite articulaţii poate fi mărit prin întinderea
muşchilor şi ţesuturilor corective. Muşchii şi ţesuturile mai puţin flexibile creează o
rezistenţă a momentului din articulaţie care conduce la reducerea rangului
(amplitudinii) mişcării. Rangul mişcării se reduce de asemenea şi când muşchii,
tendoanele sau ligamentele sunt pretensionate întinse) faţă de starea lor normală,
datorită unor traumatisme sau unor malformaţii.
2. 2. Articulaţia genunchiului
2.2.1. Structura
Articulaţia genunchiului (trohleoartroză) este cea mai mare articulaţie a
corpului omenesc, căreia i se acordă o atenţie deosebită datorită următoarelor
aspecte întemeiate pe câteva observaţii de ordin medical şi kinetoterapeutic:
1. Comparativ cu alte articulaţii mari este mai puţin acoperită şi protejată de
părţi moi, ceea ce explică frecvenţa ei expunere la acţiunea factorilor nocivi
externi;
2. Este foarte solicitată în statică şi în locomoţie fapt care grăbeşte uzura mai
accentuată a elementelor sale componente;
3. Articulaţia genunchiului are numeroase implicaţii în patologie, fiind sediul a
numeroase traumatisme şi a unor procese inflamatorii şi tumorale
Această articulaţie se încadrează în grupul articulaţiilor condiliene. Unii autori
o consideră printre articulaţiile trohleene.
Se înţelege prin articulaţie sau încheietură, joncţiunea între două oase care se
formează din ansamblul de structuri prin care oasele se unesc unele de altele.
Articulaţiile sunt subdivizate în trei clase:
articulaţiile imobile sau „sinartrozele”,
articulaţiile semimobile sau „amfiartrozele” şi
articulaţiile mobile „diartrozele”.
Dacă în cea din urmă clasă a articulaţiilor mobile acestea prezintă o cavitate
articulară, celelalte două nu prezintă cavitate articulară.
Observaţie. Clasificarea şi terminologia folosită variază de la un autor la altul,
în cadrul acestui paragraf am folosit terminologia franceză.
a) Sinartrozele
Acest tip de articulaţie prezintă două suprafeţe articulare care sunt sudate una
de alta fie prin intermediul unui cartilaj fie prin intermediul unui ţesut fibros în
funcţie de tipul de osificare care a avut loc în formarea osului. Deci în primul caz
13
vorbim de o „synchondroză” iar în cel de-al doilea de o „ synfibroză”. Aceasta din
urmă prezintă o subdivizare mai detaliată pe care nu o tratăm în acest moment.
b) Amfiartrozele
Aceste articulaţii prezintă două suprafeţe articulare plane sau concave care sunt
acoperite de cartilaj articular şi sunt reunite şi sunt unite printr-ul ligament fibros
sau fibro-cartilaginos, întins între cele două suprafeţe şi prin ligamente periferice
sau ligamente interosoase. Unele amfiartroze prezintă o proeminenţă a cavităţii
articulare şi sunt denumite din acest motiv „diartro-amfiartroze”.
c) Diartrozele
Aceste articulaţii care ne interesează în mod particular în timpul unei activităţi
care se adresează studiului mişcării prezintă suprafeţe lise separate printr-o cavitate
articulară. Ele sunt înconjurate de o capsulă şi de ligamente cât şi de una care
acoperă faţa internă a capsulei. În figura 1 se prezintă acest tip de articulaţie.
Suprafeţele articulare sunt acoperite de cartilaj hialin cunoscut sub numele de
cartilaj articular. El este fixat pe os prin una din faţetele sale, în timp ce cealaltă
este dispusă către cavitatea articulară. Suprafaţa acestui cartilaj este lisă fapt ce-i
permite alunecarea uşoară. Ca urmare coeficientul de frecare este foarte redus.
Elasticitatea cartilajului îi permite acestuia să absoarbă şocurile şi să împiedice
uzura osului. Grosimea acestui strat este direct proporţională cu presiunea întâlnită
în articulaţie. Acest cartilaj articular nu prezintă irigaţie sangvină sau inervaţie
proprie.
14
Fig. 1 (după www.netter.com)
15
meniscul articulaţiei genunchiului şi boureletul glenoidian al articulaţiei scapulo-
humerale. Aceste cartilaje facilitează funcţionarea articulară nu numai prin
ameliorarea raporturilor pe care le realizează ci şi prin diminuarea forţelor de
frecare. De fapt studiile de specialitate au subliniat că acest cartilaj liber lubrifiază
numai atunci când el este supus la o presiune, dar aceste mecanisme nu sunt clar
explicate.
16
Fig. 3 Articulaţia genunchiului – vizualizarea meniscurilor (după
www.netter.com)
17
Fig. 4. Articulaţia genunchiului – vedere artroscopică
18
Fig 5 Anomalii ale articulaţiei genunchiului (după www.docguide.com, 2006)
Feţele articulare ale condililor răspund foselor articulare ale platoului tibial.
Eminenţa intercondiliană continuă creasta patelei. În aceasta articulaţie nu există
concordanţă perfectă între suprafeţele oaselor. Pentru atenuarea acestor nepotriviri,
se dezvoltă fibrocartilajele semilunare (meniscurile). La acestea se adaugă
ligamentele şi muşchii. Meniscurile articulare corectează ˝defectul˝ de construcţie
al articulaţiei femurotibiale. Acestea sunt formaţiuni fi brocartilaginoase cu forma
arcuită, asezate in jurul suprafeţelor articulare ale condililor tibiali, pe care le
adancesc, transformându-le in adevarate cavitaţi de receptie şi centraj pentru
condilii femurali. Prezenţa meniscurilor în spaţiul articular delimitează:
- Un etaj femuromeniscal superior
- Un etaj meniscotibial inferior
Acest lucru facilitează fracţionarea mişcărilor articulare pe etaje şi contribuie la
transformarea armonioasă a mişcării de rotaţie în mişcare de translaţie.
Fiecare menisc este triunghiular pe secţiune, ataşat cu baza convexă la capsula
articulară, iar vârful triunghiului opus bazei este concav, subţire şi se miscă liber in
interiorul articulaţiei.
19
Este posibil, astfel, controlul poziţiei cornului posterior de catre muşchiul
popliteu şi menisco- femurale.
- Meniscul medial are o forma semilunară cu baza mai mare decat a celui
lateral, cu o lungime de 35 de mm, şi acest menisc prezintă doua coarne,
asimetrice, cornul posterior fiind mult mai lat decât cel anterior.El se prinde
la nivelul ariei intercondiliene, imediat înaintea ligamentului incrucişat
anterior (cornul anterior) şi înaintea ligamentului incrucişat posterior (cornul
posterior) .
- Caracteristică pentru meniscul medial este aderenţa la suprafaţa profundă a
ligamentului colateral medial şi stabilizarea cornului posterior prin
expansiunea fibroasă a muşchiului semimembranos. Meniscul medial are o
mobilitate mai mică, iar rotaţia laterală a tibiei il alungeşte si îl deformează
cel mai mult, explicând rupturile lui mai frecvente.
- Meniscurile se deplasează întotdeauna deodată cu platoul tibial, găsindu-se
în acea parte a platoului care suportă presiunea condililor femurali. În flexie,
meniscurile sunt împinse dinainte-înapoi, apropiindu-se prin extremitaţile lor
posterioare.În extensie, meniscurile se deplasează invers, apropiindu-se prin
extremitaţile lor anterioare. În mişcarea de rotaţie externă, meniscul medial
alunecă dinapoi-inainte şi dinauntru-în afară. Consecinţa acestei deplasari
este întinderea puternică a meniscului. În rotaţia interna, meniscul lateral se
deplasează dinainte-înapoi şi din afara-înauntru. Meniscul lateral este mai
rezistent şi mai mobil şi de aceea deplasările lui sunt mai întinse.
- Exista situaţii în traumatologie, când unul este chiar ambele meniscuri, poate
fi prins sub condili, suferînd leziuni (rupturi sau fisuri).
- Ambele meniscuri beneficiază de irigaţie proprie.
20
Sinoviala suprameniscală care corespunde articulaţiei femuromeniscale;
Sinoviala inframeniscală (submeniscală) care corespunde articulaţiei
meniscotibiale;
Membrana sinovială, comparativ cu alte articulaţii, este separată de capsula
fibroasă printr-o serie de corpuri adipoase. De importanţă practică pentru
kinetoterapeuţi sunt :
Corpul adipos intrapatelar , dispus ca un colţ, între condilii femurali şi
platoul tibial, separă membrane sinovială de ligamentul patelar, numit şi
corp adipos anterior. În flexia genunchiului, ocupă spaţiul dintre condili şi
platoul tibial .
Corpul adipos posterior , situat între membrana sinovială şi ligamentele
încrucişate posterioare. În extensia genunchiului, el este împins înainte,
formând o proeminenţă bilobată ca doua pernuţe, de fiecare parte a
tendonului patelei.
Ambele corpuri adipoase sunt doar formaţiuni “de umplutură ” .
Caracteristic este şi faptul că membrana sinovială trimite multe prelungiri,
“în fundul de sac”, care formează bursele osoase ale genunchiului. O parte din ele
comunică cu cavitatea articulară, altele, nu. Din prima categorie fac parte :
Bursa suprapatelară, situată în partea anterioară, ca o punga largă
întinsă pe marginea superioară a rotulei, pe sub muşchiul cvadriceps.
Bursele posterioare: subpoplitee (sub tendonul muşchiului analog),
bursa subtendinoasă a muşchiului gemen intern, bursa subtendinoasă a
muşchiului gemen extern şi bursa subtendinoasă a muşchiului
semimembranos. Toate comunică cu cavitatea sinovială. Dintre acestea,
bursa semimembranosului îşi poate mari dimensiunile prin acumulare de
lichid sinovial, în sinovita cronică, comprimând formaţiunile spaţiului
popliteu. Aceasta situaţie patologică este cunoscută în practică sub
numele de chist Backer.
Bursele separate de cavitatea articulară
sunt :
a) Bursa subcutanată prepatelară ;
b) Bursa infrapatelară profundă ;
c) Bursa subcutanată infrapatelară ;
21
Ligamentul patelei sau ligamentul rotulian este o formaţiune puternică,
situată înaintea articulaţiei. Are forma de triunghi cu baza pe vârful patelei şi
vârful prins de tuberozitatea tibiei. Unii autori îl consideră tendon terminat al
cvadricepsului, patela fiind în acest caz un os sesamoid. Ligamentul patelei se
poate vedea şi palpa sub piele (mai usor in semiflexiune). Fiind acţionată de un
tendon puternic şi inextensibil, patela va aluneca pe condilii femurali, coborând
în flexia genunchiului şi ridicandu-se în extensie.
23
2. Eminenţa intercondilară sau spina tibiei este un masiv osos ce separă
cele două suprafeţe articulare. Ea este formată din doi tuberculi, între care se
găseşte o mică incizură. Anterior şi posterior faţă de eminenţa intercondilară care se
află două suprafeţe neregulate şi rugoase numite aria intercondilară anterioară pe
care se inseră ligamentul încrucişat anterior şi aria intercondilară posterioară pe
care se inseră ligamentul încrucişat posterior al articulaţiei genunchiului.
Circumferinţa. Are o înălţime de 2 cm. Este întreruptă posterior. Pe
porţiunea laterală a circumferinţei se află o feţişoară particulară pentru capul
fibulei. Pe porţiunea anterioară a circumferinţei se găseşte o suprafaţă triunghiulară,
limitată de bifurcarea marginii anterioare a corpului. În această suprafaţă se găseşte
tuberozitatea tibiei care dă inserţie ligamentului patelei.
La nivelul epifizei superioare se pot explora prin palpare cei doi condili şi
tuberozitatea tibiei.
două cavităţi glenoide (fose) separate prin spina tibiei sau eminenţă
intercondiliană;
cartilajul care acoperă feţele articulare este mai gros în partea centrală (6-7
mm), şi mai subţire în regiunea periferică; rolul său este de atenuare a
presiunilor şi traumatismelor produse de mers, fugă sau sărituri.
2.2.3. Rotula (patela)
24
Fig. 7 – Faţa posterioară a articulaţiei genunchiului (după Papilian, 1999)
25
Inserţie terminală:
printr-un tendon puternic pe capul fibulei de
unde se desprind două expansiuni fibroase – una
pe condilul lateral, alta pe fascia crurală.
Acţiune:
porţiunea lungă a bicepsului femural – etensor al
coapsei pe pelvis dar cu rol principal în fixarea
pelvisului şi în bascularea lui înapoi;
acţiune unilaterală a ambelor porţiuni (punct fix
pe bazin, femur)–flexori ai genunchiului şi
rotatori externi (când gamba este flexată).
Inervaţie:
porţiunea lungă – nervul sciatic
porţiunea scurtă – nervul peronier comun
Sectorul la care muşchiul are activitate
maximă:
flexorii au activitate maximă când genunchiul are Fig.8 Biceps
o flexie de 600 când şoldul este flectat şi de 300 femural. Cap lung,
când şoldul este extins. cap scurt (după
Poziţia favorizată pentru contracţie izolată a
Raveica, 2006)
acestui muşchi:
din flexie (flexie.) şi abducţie (abd.) uşoară a
coxofemuralei (c.f.), extensia (extensie.)
genunchiului şi adducţia (adducţie.) piciorului contra prizelor
kinetoterapeutului se execută extensie şi uşoară abducţie a şoldului cu flexie,
rotaţia externă a genunchiului şi abducţia piciorului (pentru lunga porţiune a
bicepsului femural).
pentru capătul scurt – decubit ventral, bazin fixat de masă, genunchi
semiflectat cu o uşoară extensie a CF. Se execută flexie cu rotaţie externă a
genunchiului (gradul de extensie CF scoate lunga porţiune a bicepsului din
acţiune).
Semitendinosul (Fig.9)
Prezintă următoarele caracteristici:
este situat în partea posterioară a coapsei, superficial;
jumătatea lui inferioară e formată dintr-un tendon lung;
Inserţie de origine: tuberozitatea ischiadică cu tendon comun cu lunga
porţiune a bicepsului femural;
Inserţie terminală:
intră în componenţa „labei de gâscă”;
faţa medială a tibiei;
26
Acţiune:
extensor al coapsei pe bazin (forţă mai mare ca bicepsul);
flexor al genunchiului;
accesor: - abductor al coapsei
- rotator intern al gambei
Inervaţie:
două ramuri subţiri şi lungi al nervului tibial (ramificaţie a
ischiadicului);
Sectorul de mişcare în care muşchiul are activitate maximă: pe
0
tot arcul de mişcare, de preferat tonifierea pe ultimele 20 de
extensie cu rol în înlăcătarea activă (stabilitatea activă);
Poziţia în care muşchiul poate fi folosit izolat:
el şi semimembranosul se contractă concomitent şi nu pot fi
izolaţi unul de celălalt;
decubit dorsal, coxofemurală în flexie de 450, genunchi
uşor flectat, picior abdus; se execută sub contrapriza
kinetoterapeutului. O extensie a CF, flexie cu rotaţie internă a
genunchiului şi adducţie + rotaţie internă a piciorului (contrapriză Fig. 9 (după
spaţiu popliteu, faţa externă coapsă (o mână); marginea internă a Raveica, 2006)
piciorului (a doua mână).
Fig.10(după Raveica, 2006)
Semimembranosul (Fig.10)
Prezintă următoarele caracteristici:
este situat pe un plan mai profund în regiunea posterioară a
coapsei;
Inserţie de origine: tuberozitatea ischiadică;
Inserţii terminale – trei fascicule:
tendonul direct – faţa posterioară a condilului median al
tibiei;
tendonul recurent – merge în sus şi lateral şi formează
ligamentul popliteu oblic;
tendonul orizontal – trece dinapoi înainte şi se inseră pe faţa
anterioară a condilului median a tibiei.
este cel mai puternic muşchi din grupul posterior:
Inervaţie: este inervat de nervul tibial;
Sectorul în care muşchiul are activitate maximă:
flexorii au eficienţă mare asupra genunchi la un unghi de 60 0 când şoldul este
flectat şi de 30o când coapsa este extindă; de preferat tonifierea pe ultimele
20o de extensie cu rol în stabilizarea activă a genunchi
27
Poziţia în care muşchiul poate fi izolat:
el poate fi contractat doar simultan cu semimembranosul;
acelaşi ca la semitendinos.
Fig. 11 (după Raveica, 2006)
Cvadricepsul (Fig.11)
Prezintă următoarele caracteristici:
poartă numele după cele patru capete de origine dintre care
trei sunt uniarticulare (vastul intern, vastul intermediar,
vastul extern) şi unul singur biarticular (dreptul anterior)
toate patru fascicole se unesc într-un tendon comun care
înglobează patela şi se fixează prin intermediul ligamentului
patelar pe tuberozitatea tibiei.
cei trei vaşti înconjoară complet corpul femurului lăsând
liber numai interstiţiul liniei aspre pentru inserţia
adductorilor şi a lungii porţiuni a bicepsului femural.
Dreptul femural
Inserţie de origine: are două porţiuni, una verticală care se
prinde de osul coxal, spina iliacă anterioară, şi una orizontală
deasupra şi înapoia sprâncenei acetabulare.
Vastul extern (lateral)
Inserţie de origine: de la marele trohanter în jos pe buza
externă a liniei aspre
Vastul intern (medial)
Inserţie de origine: se prinde pe toată întinderea liniei aspre pe buza internă
(medială).
Vastul intermediar
Reprezintă porţiunea profundă a cvadricepsului;
Inserţie de origine: corpul femural, 1/3 superioare a feţei laterale şi anterioare
faţa superficială a vastului formează un jgheab împreună cu ceilalţi doi vaşti
pentru alunecarea dreptului femural
Inserţie terminală
cele patru tendoane terminale se alipesc şi formează un tendon unic care se
inseră pe marginile şi baza patelei;
o parte din fascicolele fibroase se încrucişează şi ajung pe laturile patelei iar
o altă parte pe faţa anterioară a ei;
după ce au înglobat patela trec mai departe, o depăşesc şi formează mai jos
ligamentul patelar;
în acest caz patela este considerat un os sesamoid.
28
Cvadricepsul în întregime acţionează asupra articulaţiei genunchiului, dreptul
femural fiind singurul biarticular care poate acţiona şi asupra coxofemuralei.
a) în articulaţia genunchiului acţionează cu forţa tuturor componentelor ca
extensor al gambei pe coapsă fiind practic unic şi de neînlocuit de nici un alt
muşchi; forţa lui de extensie este de trei ori mai mare decât a tuturor
flexorilor la un loc. Efectul contracţiei diferă după cum ia punct fix pe gambă
sau pe coapsă.
o ia punct fix pe gambă – contracţia stabilizează genunchiul, transformă
membrul inferior într-o coloană rigidă în timpul mersului şi în alte
forme de staţiune verticală;
o în contracţia dinamică împreună cu ceilalţi muşchi ai triplei extensii
intervine în toate mişcările în care genunchiul, şi probabil întreg
membrul este afectat, efectuând extensia, ridicând trunchiul în sens
vertical în pofida gravitaţiei (urcatul pe scări, ridicarea de pe scaun sau
din ghemuit sau mersul pe teren ascendent).
o la nivelul membrului oscilant, cvadricepsul acţionează prin contracţie
dinamică cu punct fix pe coapsă. Astfel în mers, în faţa pasului
anterior, contracţia cvadricepsul contribuie la lungirea pasului prin
extensia genunchi.
b) asupra articulaţiei coxofemurale acţionează numai dreptul femural. În
această articulaţie el are mai multe acţiuni pe primul plan fiind cea de flexie.
Dreptul femural este cel mai puternic flexor al coapsei pe bazin depăşind
iliopsaosul. Mai este abductor destul de puternic.
o când ia punct fix pe pelvis – în mers flectează coapsa pe bazin la
nivelul membrului oscilant când coapsa dinapoi este adusă spre înainte
din faza pasului posterior spre cel anterior. În această fază (pas
anterior) ajută la extinderea bruscă a genunchiului, deci acţionează
asupra coapsei (ca flexor) şi apoi asupra gambei (ca extensor).
o când ia punct fix pe gambă – acţionează asupra bazinului participând
la balansarea acestuia în plan sagital.
Inervaţie: nervul crural (L2, L3, L4)
Sectorul de mişcare în care grupele musculare au activitate maximă:
global-activ maxim 90o – 45o extensie din decubit ventral şi 60o-0o din
decubit dorsal;
între 45o-0o activitate musculară predominantă în stabilitate;
între 90o-45o activitate ligamentară în stabilitate;
După unghiurile coxofemurale avem:
drept anterior (femural) - capacitate extensoare maximă - şold 180o
-
capacitate extensoare min. – şold 90o
-
cu încărcare 50% - max. Şold 135o
29
vast extern – capacitate extensoare maximă 135o a CF.
vast intern – capacitate extensoare maximă 90o a CF.
- capacitate extensoare minimă 180o a CF.
- pentru tonifierea izometrică pe ultimile 20o extensibile.
Activitatea globală a cvadricepsului:
vast din poziţia şezând (CF 90o)
drept femural, CF între 90o-135o
la CF 180o, activitate maximă
Gastrocnemianul
Prezintă următoarele caracteristici:
este izolat la origine în două capete care fuzionează într-un singur corp
muscular pentru a se insera într-un tendon comun cu solearul pe calcaneu.
-Inserţii de origine:
partea internă este mai puternică decât cea externă;
se inseră fiecare pe faţa cutanată a condilului femural corespunzător.
-Iinserţia terminală:
corpul muscular se termină brusc şi se continuă cu tendonul lui Ahile;
tendonul lui Ahile este tendonul comun al gastrocnemianului, solearului şi
este cel mai voluminos tendon al corpului;
tendonul lui Ahile se inseră pe tuberozitatea calcaneană.
Solearul
Prezintă următoarele caracteristici:
este un muşchi gros situat pe un plan mai profund gastrocnemianului;
Inserţie de origine:
superior se prinde pe tibie, pe fibulă şi pe arcada fibroasă dintre acestea;
Inserţie terminală:
printr-un tendon se uneşte cu tendonul gastrocnemianului şi formează
tendonul lui Ahile;
Gastrocnemianul şi solearul formează tricepsul sural care prezintă următoarele
caracteristici comune celor doi muşchi:
Acţiune: tricepsul sural cuprinde două componente diferite după structură şi
acţiune; - solearul – are fibre scurte şi este uniarticular, reprezintă un muşchi de
faţă, cu randament economicos şi acţiune de durată; gastrocnemianul – este
biarticular cu fibre lungi, este favorabil pentru acţiuni de scurtă durată cu
randament maxim.
principală – flexor plantar – rol în ortostatism;
a) acţiunea asupra piciorului – la nivelul membrului de sprijin, tricepsul
acţionează de pe picior asupra gambei, împiedicând înclinarea ei înainte sub
acţiunea greutăţii corpului (când ia punct fix pe picior). În continuare, în
locomoţie aplică cu forţă talpa pe sol, dezlipeşte planta până la nivelul
30
metatarsienelor iar apoi desprinde complet talpa şi-i dă propulsia necesară
locomoţiei; prin aceasta tricepsul devine unul din cei mai importanţi muşchi
ai mersului.
b) acţiunea asupra genunchiului – are acţiune numai gastrocnemianul care este
flexor al gambei pe coapsă. Prin diferitele sale porţiuni poate imprima o
uşoară mişcare de rotaţie internă respectiv externă. Are rol în înlăcătuşarea
genunchiului pe ultimele 15o de extensie unde prin acţiune concomitentă cu
flexorii şi extensorii genunchiului determină imobilizarea acestuia.
Inervaţie: – nervul tibial
Segmentul de cerc în care activitatea este maximă şi poziţii de izolare:
tricepsul sural – din orice poziţie, rezistenţă pe călcâi şi nu pe degete:
solearul – CF, G flectaţi 900, priză pe calcaneu, posterior se execută extensia
gleznei;
şezând, CF 900, G extins, piciorul în flexie, adb., rotaţie internă
(kinetoterapeutul – priză pe gamba posterioară şi faţa plantară) se execută
extensie, adducţie, re a piciorului – gemenul extern;
inversând poziţia iniţială de mai sus se lucrează pentru gemenul intern.
Tensorul fasciei lata prezintă următoarele caracteristici:
este un muşchi patrulater situat la unirea părţii laterale a fesei cu faţa
anterioară a coapsei;
Inserţie de origine – spina iliacă antero-superioară;
Inserţie terminală – după un traiect în jos şi înapoi se prinde prin tractul
iliotibial de condilul lateral şi faţa laterală a rotulei;
Inervaţie – nervul gluteu superior, ramură a nervului sacrat;
Acţiune – prin intermediul tractului iliotibial acţionează la distanţă asupra
întregului complex aponevrotic şi fascial al coapsei, asupra articulaţiei
genunchiului şi asupra gambei.
este flexie al coapsei şi abd;
asupra genunchi fixează genunchi extins; continuă flexie lui dacă în prealabil
a fost flectat de alţi muşchi;
punct fix pe tractul iliotibial – tensorul şi gluteul mare au o acţiune
antagonistă asupra pelvisului; participă la balansarea bazinului în plan
sagital;
acţionând sinergic cu gluteul mare unilateral – înclină sau flectează pelvisul
de partea membrului de sprijin;
împreună cu gluteul mare au rol în statică – ia punct fix pe bazin – întinde
tractul iliotibial care apasă asupra musculaturii din profunzime (vastul
lateral, gluteul mijlociu, mic) şi asupra trohanterului şi împinge capul
femural în articulaţie => fixarea articulaţiei genunchi.
Acţiune – mişcare activă de abd cu flexie a genunchiului;
31
intră în acţiune şi vastul extern.
36
Fig. 14 (după Baciu, 1986) Fig. 15 (după Baciu, 1986)
37
Distribuţia diferenţei tensiunilor (1-2) pe suprafaţa genunchiului a fost
studiată experimental, pe modele, cu ajutorul fotoelasticităţii. În figurile 14,15 se
prezintă curbele de variaţie ale tensiunilor
principale 1 şi 2 la nivelul condiliilor
femurali (Fig. 16.a) şi pe platourile tibiale
(Fig.16.b) determinate pentru modelul
fotoelastic al unui genunchi [2].
În plan sagital echilibrul corpului se
realizează printr-o serie de oscilaţii şi
înapoi, muşchii posteriori (triceps,
ischiogambieri, popliteu, fesieri mari,
paravertebrali) şi cei anteriori (gambier
anterior, cvadriceps, abdominali)
echilibrând corpul. Echilibrul corpului este
activ, fiind asigurat în permanenţă de forţele
Fig.16 (după Kapandji, 1988)
musculare care contrabalansează efectele
rotatorii ale forţei gravitaţionale, imprimând corpului mici oscilaţii. Aceste oscilaţii
se transmit şi asupra genunchiului, atât în articulaţia femuro-tibială, cât şi în cea
femuro-patelară, unde presiunea de contact are valori mai ridicate.
Forţele care solicită genunchiul cresc considerabil în mers, fugă sau salturi.
În afara greutăţii corpului, în acest caz apar sarcini suplimentare, variabile în
fiecare moment. Genunchiul participă la întreg lanţul cinematic al membrului
pelvin. În mers, pentru membrul pelvin pendulant, genunchiul atinge o flexie
maximă de 65.70o, imediat după ridicarea degetelor de pe sol. Apoi după ce
membrul pelvin trece, pendulând pe lângă membrul portant, genunchiul se extinde,
atingând extensia maximă exact înaintea sprijinului talonier. Cvadricepsul este cel
care realizează această extensie printr-o contracţie rapidă (contracţia balistică).
Când membrul pelvin a devenit portant, între atacul talonier şi aşezarea întregii
plante pe sol, genunchiul se flectează din nou, la 15-20 o. Între sprijinul întregii
plante pe sol şi desprinderea călcâiului, flexia genunchiului din timpul fazei de
sprijin atinge valoarea maximă şi începe a doua extensie. Între ridicarea călcâiului
şi a degetelor de pe sol, extensia fazei de sprijin este completă şi începe flexia.
Păstrarea unui grad de flexie a genunchiului în timpul fazei de sprijin asigură
supleţea mersului; fără această flexie permanentă mersul ar avea un aspect rigid.
Articulaţia genunchiului este reprezentata de o structura biarticulară, formată
din articulaţiile femurotibiala şi femuropatelară, legate într-o unitate anatomica şi
funcţionala. Deşi mişcările celor doua articulaţii sunt cuplate reciproc, solicitările
mecanice la care sunt expuse în procesul de transfer al greutăţii corpului şi
producerii momentelor de mişcare necesare locomoţiei sunt extrem de diferite.
Ca oricare articulaţie a membrului inferior, genunchiul trebuie să permită
transmiterea greutăţii corpului în statică şi mişcare, în condiţii de stabilitate
38
articulară. Pentru ca transmiterea greutăţii corpului influenţeaza mişcarea, iar
modificarea tipului de mişcare influenţează sarcinile suportate de articulaţie, cele
două aspecte reprezintă în esenţă o singura funcţie fundamentală a articulaţiei
Fig. 17. Forţele în articulaţia şoldului în timpul mersului (după Kapandji, 1988)
A. Statica articulară
39
Condiţia pusă de statica este ca, indiferent de poziţia sau incarcarea
genunchiului, articulaţia sa fie in echilibru, iar suma forţelor solicitante sa fie zero.
Acest lucru este valabil când proiecţia centrului de greutate al corpului cade în
interiorul poligonului de susţinere.
1. În poziţie de sprijin bilateral, genunchii suporta greutatea corpului situat
deasupra interliniului articular (85,6 % din greutatea totală a gorpului). Această
greutate poate fi reprezentată de un centru de greutate situat la nivelul vertebrei L3.
a) În plan frontal, pelvisul preia greutatea
corpului şi o distribuie prin ambele membre
inferioare spre suport. Proiecţia frontală a
centrelor articulaţiilor soldului, genunchiului şi
gleznei este pe aceeaşi linie bilaterală,
intersectând poligonul de susţinere (Fig.19).
41
articulare si la celalalt membru, însoţite de o reducere substanţială a gradului de
mobilitate pentru membrul sănătos
Obs.2. Asocierea obezităţii le persoanele cu gonartroză implică o valoare mai mare
a forţelor inerţiale care afectează echilibrul în procesul de locomoţie.
Obs.3. Distrugerile la nivel de articulaţie cauzate de gonartroză, osteoporoza ca
afecţiune colaterală, conduc la reducerea interstiţiului articular, care produce o
relaxare a ligamentelor. Flectarea articulaţiei, care se constată la pacienţii cu
gonartroză, alături de relaxarea ligamentelor provoacă o valoare mai mare a
mişcării relative de alunecare în detrimentul reducerii mişcării de rostogolire
prezente în articulaţie.
Imediat după contactul calcanean forţa rezultantă atinge ca valoare de 2-3 ori
greutatea corpului prin acţiunea musculaturii ischiogambiere care se contractă
pentru a decelera şi stabiliza genunchiul. La începutul fazei de sprijin forţa de
reacţie articulară atinge o valoare de două ori greutatea corpului prin contracţia
cvadricepsului care stabilizează genunchiul în flexie. Intensitatea maximă a forţei
de reacţie este întâlnită la sfârşitul fazei de sprijin, chiar înainte de ridicarea
degetelor. Ea depăşeşte de 3-4 ori valoarea greutăţii corpului, fiind asociată cu
contracţia muşchilor gastrocnemieni. În timpul mersului, forţa de reacţie articulară
oscilează între condilul medial şi cel lateral. În faza de sprijin, când rezultanta
articulară are valoarea maximă, ea se aplică în special pe condilul tibial medial. În
faza de pendulare, când valoarea rezultantei este minimă, punctul de acţiune este
situat pe condilul tibial lateral.
43
conducerea mişcărilor rotulei în trohleea femurală. Forţele verticale sunt generate
de muşchiul cvadriceps ca forţa activă, ligamentul patelar şi retinaculele
longitudinale ale patelei, ca forţe pasive. Presiunile articulare produse de forţele
verticale sunt mai mari fn flexie decat in extensie.Forţele orizontale sunt produse de
structuri variate. Muşchii vast medial şi vast lateral acţionează ca forţe active pe
marginile laterale ale patelei. Structurile capabile să producă pasiv forţe orizontale
sunt aşezate în trei straturi. Cea mai superficială este considerată fascia coapsei,
care fixează patela ca o centură. Din stratul mijlociu face parte retinaculul patelar
transversal lateral, cel medial fiind mai puţin constant. În stratul profund sunt
situate ligamentele meniscopatelare. Forma anatomică a patelei influenţează tipul
de solicitare: o patelă scurtă şi groasă (hipoplazică) va fi solicitată în compresiune,
în timp ce o patelă mai lungă şi mai puţin groasă va fi solicitată în flexie.
Contribuţia patelei la lungimea braţului de pârghie cvadricipital este
dependentă de gradul de flexie femurotibială. În flexie completă patela pătrunde în
şanţul intercondilian, contribuind doar cu 10% la lungimea braţului. Între 0-45°
flexie, patela împinge anterior tendonul cvadricepsului, mărind braţul de pârghie cu
30%. Aceasta face ca forţa de extensie a cvadricepsului să crească pentru ultimile
15° de extensie cu 60%. Forţele care acţionează la nivelul suprafeţei articulare
retropatelare depind de mărimea forţei cvadricipitale şi de unghiul de flexie
articular; ele determină mărimea forţei de reacţie articulare femuropatelare. În
timpul mersului, forţa de reacţie atinge valoarea cea mai mare (jumătate din
greutatea corpului) la jumătatea fazei de sprijin, când flexia genunchiului este mai
mare. Pentru urcatul şi coborâtul scărilor, când flexia genunchiului se apropie de
90°, forţa de reacţie atinge o valoare maximă de 3,3 ori greutatea corpului.
44
2.3. Gonartroza
2.3.1. Artroza genunchiului – gonartroza
45
Fig. 25 (după www.netter.com )
Tabel nr. I.
Modificari Senescenta Artroza
articulare
Manifestări clinice Nu are manisfestări Durere,jenă functional
clinice proprii; poate care se agravează
exista o jenă funcţională progresiv
moderată, capriciousă,
sau poate sa nu existe
nici o simptomatologie
Cartilajul:leziuni Leziunile sunt Gălbui,sec,fară luciu,cu
macroscopice aceleaşi ca in artroză eroziuni,care denudează
osul
Cartilajul:leziuni Diminuarea numarului Demascarea fibrelor
microscopic de condrocite: colagene,proliferarea
progresiunea zonei condrocitelor
calcifiate a cartilajului
Cartilajul:leziuni Fară modificari Scăderea continuţului
biochimice biochimice : concentraţia de condroitin-sulfat :
de condroitin-sulfat, conţinutul in colagen
hexozamină si keratin- normal
sulfat ramane aproape
constant
Atrofie osoasă, Osteoscleroza in zonele
osteoporoză: mici de sprijin ; osteofitoza
Os neregularităţi ale marginală important
marginilor articulare
corespunzator
modelajului osos
senil,descries de
Veraguth, diferite
structural de osteofiză
Sinoviala Normală sau cu Normală sau sinovita
47
fibroză discrete cronică nespecifică
52
Pentru articulaţia
femuropatelară se
folosesc radiografiile
axiale de rotulă cu
genunchiul în flexie de
20-30°. Acestea
evidenţiază centrajul
rotulian în trohleea
femurală şi permit
calcularea unghiurilor
de înclinaţie rotuliană şi
respectiv de congruenţă
femuropatelară, criterii
importante pentru
aprecierea artrozei în
acest compartiment.
Fig. 26
Cel mai dificil diagnostic diferenţial se face cu alte afecţiuni degenerative sau
inflamatorii de la nivelul genunchiului. Astfel, aici intră în discuţie artritele
inflamatorii din boli reumatice, cum ar fi: poliartrita reumatoidă, spondilita
anchilopoietică, lupus eritematos etc. Diferenţierea se face de regulă pe baza
53
examenelor paraclinice care evidenţiază o afecţiune iniţial sinovială cu interesarea
secundară a cartilajului articular.
Artritele infecţioase, nespecifice (cu germeni banali) sau specifice (TBC), pot
de asemenea preta la confuzii cu gonartroza. Probele biologice şi mai ales
identificarea germenului din lichidul articular tranşează diagnosticul.
Osteocondromatoza de genunchi, distrofie a sinovialei caracterizată prin
producerea şi eliberarea în articulaţie de corpi osteocartilaginoşi, poate mima
gonartroza, mai ales în stadiile ei tardive. Examenul radiologic evidenţiază prezenţa
numeroşilor corpi osteocartilaginoşi (aspect de „sac cu nuci”), caracteristică
osteocondromatozei.
Guta şi condrocalcinoza duc la impregnarea sinovialei şi a meniscurilor cu
depozite cristaline, producând în final leziuni şi la nivelul cartilajului articular
asemănătoare cu cele din artroză. Examenul radiologic evidenţiază calcificările
meniscale, iar examenul artroscopic pune în evidenţă depozitele cristaline
caracteristice, strălucitoare de la nivelul formaţiunilor intraarticulare.
Afecţiunile traumatice (leziuni ligamentare sau/şi meniscale) se diferenţiază cel
mai uşor de artroză prin stabilirea istoricului traumatic şi prin absenţa leziunilor
degenerative la examenul radiologic.
54
m.cvadriceps şi ischiogambieri pot întârzia evoluţia bolii şi ameliora funcţia
articulară.
Tratamentul medicamentos recunoaşte mai multe principii farmacologice:
Anti-inflamatorii nesteroidiene (AINS) cu o gamă foarte largă de produse
(ex: Diclofenac, Ketoprofen, Celebrex, Vioxx etc.)
Analgezice (ex: Algocalmin, Piafen,
Tramal etc.)
Anti-inflamatorii steroidiene care se pot
administra peros (ex: Prednison),
parenteral sau,intra-articular (ex:
Diprophos)
Condroprotectoare care au ca substanţă
activă componenţi ai substanţei
fundamentale a ţesutului cartilaginos (ex:
Dona, Flexodon A, Artrostop etc.)
55
şi centrul articulaţiei genunchiului) îl face cu axul biomecanic al gambei (între
centrul articulaţiei genunchiului şi centrul articulaţiei gleznei). Dacă interliniul
articulaţiei genunchiului s-a păstrat orizontal, se preferă osteotomia
supratuberozitară tibială, la nivelul epifizei proximale a tibiei, deasupra
tuberozităţii tibiale. Osteotomiile supratuberozitare pot fi de închidere, atunci când
se extrage un ic osos a cărui mărime este egală cu unghiul de varus sau valgus
calculat anterior şi apoi cele două suprafeţe osoase se pun în contact, sau de
deschidere, când se practică o osteotomie simplă care apoi se deschide la unghiul
calculat.
În situaţiile în care interliniul articulaţiei genunchiului este oblic, osteotomia
trebuie făcută la nivelul regiunii supracondiliene a femurului pentru a orizontaliza
interliniul. Osteotomia supratuberozitară este preferabilă celei femurale deoarece
este tehnic mai uşor de realizat şi se face în plin os spongios unde nu apar probleme
de consolidare.
2. Intervenţii chirurgicale pe genunchi axat. Atunci când genunchiul nu are
deviaţie de ax şi gonartroza nu este suficient de avansată pentru a necesita o
artroplastie cu endoproteză, se practică aşa numitul emondaj articular.
Acesta constă într-o „curăţenie intra-articulară”; se extrag corpii liberi intra-
articulari, se rezecă osteofiţii de la marginea suprafeţelor articulare, se rezecă
leziunile degenerative ale meniscurilor, se practică sinovectomie parţială.
Dacă suprafeţele articulare prezintă zone denudate de cartilaj, se pot practica
foraje (Pridie) până în osul spongios, pentru aport vascular, care să ajute la
regenerarea cartilajului articular. Dezvoltarea artroscopiei de genunchi a făcut
posibilă efectuarea emondajului pe cale artroscopică, ceea ce a dus la scurtarea
considerabilă perioadei de recuperare funcţională după această intervenţie
chirurgicală. În plus, existenţa instrumentarului motorizat de artroscopie („shaver”)
permite efectuarea condroplastiei prin abraziune prin care se „bărbiereşte”
suprafaţa cartilajului uzat, lucru care s-a dovedit benefic pentru regenerare.
Emondajul ca şi condroplastia abrazivă nu duc la vindecare, ci sunt intervenţii de
încetinire a evoluţiei bolii, care să amâne cât mai mult momentul artroplastiei cu
endoproteză.
Defectele cartilaginoase limitate pot beneficia şi de alte tehnici de
condroplastie. Prin tehnica „mozaicoplastiei” se transplantează autogrefă
osteocondrală din zone neportante ale condililor femurali în zonele portante
denudate de cartilaj. Rezultatele acestei metode sunt bune, examinările artroscopice
la distanţă de la intervenţia chirurgicală arătând o bună acoperire cu cartilaj a zonei
grefate. Valoarea acestei metode este dovedită mai ales în defectele cartilaginoase
limitate (sub 4 cm²) rezultate în urma osteocondritei disecante sau a fracturilor
osteocondrale.
Transplantul de celule cartilaginoase pare să fie cea mai actuală metodă de
rezolvare a defectelor cartilaginoase. Tehnica constă în recoltarea de condrocite (pe
56
cale artroscopică) dintr-o zonă de cartilaj sănătoasă de la nivelul genunchiului
pacientului respectiv. Apoi aceste condrocite sunt multiplicate într-o cultură de
ţesuturi şi injectate la nivelul defectului cartilaginos sub un „cofraj” periostal. Mai
nou, aceste condrocite sunt înglobate pe o matrice de colagen şi se prezintă sub
forma unor folii care pot fi aplicate pe suprafaţa articulară.
3. Pentru articulaţia femuropatelară există o serie de intervenţii chirurgicale care
au rol de prevenţie a artrozei în această articulaţie. Principala cauză de artroză este
reprezentată de dezalinierea aparatului extensor al genunchiului; în mod patologic,
în timpul flexiei şi extensiei, rotula este trasă spre lateral şi suferă frecări anormale
de trohleea femurală subiacentă. Pentru a corecta acest defect se poate practica
secţionarea aripioarei rotuliene laterale („lateral release”) sau se poate transla
tuberozitatea tibială împreună cu inserţia tendonului rotulian, spre medial, pentru a
recentra rotula în trohleea femurală.
Când artroza este deja instalată se poate practica emondajul articulaţiei
femuropatelare (de aceeaşi manieră ca la articulaţia femurotibială) sau avansarea
tendonului rotulian (operaţia Maquet). Aceasta din urmă constă în osteotomia şi
anteriorizarea tuberozităţii tibiale pentru a scădea presiunea unitară la nivelul
cartilajului articulaţiei femuropatelare.
4. Artrodeza de genunchi reprezintă desfiinţarea chirurgicală a articulaţiei şi
reprezintă o intervenţie de necesitate rezervată distrucţiilor articulare mari unde nu
se poate practica artroplastia sau unde a eşuat artroplastia. După avivarea epifizei
distale a femurului şi a celei proximale a tibiei, acestea se pun în contact şi se
fixează fie cu un fixator extern cu compactare, fie cu ajutorul unei tije
centromemulare lungi care trece din femur în tibie. Artrodeza de genunchi este
destul de invalidantă deoarece duce la un mers şchiopătat, pacientul are dificultăţi
la poziţia şezândă şi nu poate conduce automobilul.
5. Artroplastia cu endoproteză de genunchi reprezintă un tratament modern al
gonartrozei şi constă în înlocuirea suprafeţelor articulare uzate cu materiale
sintetice. Mişcarea se realizează, de obicei, între o suprafaţă metalică şi una de
material plastic (polietilenă). Artroplastia cu endoproteză oferă pacientului un
genunchi nedureros, mobil şi stabil. Aceste piese protetice se fixează la nivelul
epifizelor cu ciment acrilic (proteze cimentate) sau fără ciment (necimentate).
Proteză unicompartimentală
Proteză tricompartimentală
cu păstrarea lig.încrucişat
posterior
57
Proteză tricompartimentală posterostabilizată
Proteză totală cu balama
Protezele unicompartimentale au
indicaţie în gonartroza
unicompartimentală, sediul de
elecţie fiind compartimentul
femurotibial medial. Ea se compune
dintr-un condil femural metalic şi un
hemiplatou tibial de asemenea
metalic dar acoperit de polietilenă.
Protezele bicompartimentale se
adresează ambelor articulaţii
femurotibiale şi au o indicaţie foarte
restrânsă fiind aproape scoase din
uz.
Protezele tricompartimentale înlocuiesc toate cele trei compartimente ale
articulaţiei genunchiului şi sunt pe departe cele mai folosite în momentul de faţă.
Aceste proteze pot fi la rândul lor de mai multe tipuri în funcţie de gradul de
libertate pe care-l prezintă (Fig.4). Protezele cu balama („constrained”) sunt perfect
stabilizate constructiv şi sunt rezervate cazurilor care prezintă laxităţi ligamentare
mari care nu permit implantarea unei proteze de alunecare. Protezele de alunecare
pot fi parţial stabilizate (semiconstrained) sau nestabilizate (unconstrained). Ele
sunt superioare funcţional protezelor cu balama, dar inplantarea lor presupune
existenţa unui aparat ligamentar indemn.
Gonartoza se manifesta prin tumefierea articulatiei si prin dureri violente. De
obicei durerea este mult mai puternica atunci cand bolanvul merge sau depune
efort. Printr-un examen radiologic amanuntit se poate sti daca este vorba de
existenta unui lichid intraarticular sau, din contra, de ingustarea articulatiei si
prezenta unor osteofite, deformatii, sau a unor corpi liberi in articulatie.
Pacientul cu coxartroza sau gonartroza trebuie sa ţina cont de progresivitatea
leziunilor, pentru care va trebui sa respecte urmatoarele "reguli de igiena" (in mare
parte comune pentru coxartroza si gonartroza):
reducerea sau mentinerea greutatii corporale sub greutatea ideala;
evitarea pozitiilor monotone prelungite atat in ortostatism cat si pe scaun
sau "in genunchi" (este favorizat flexumul de sold si genunchi);
58
evitarea mersului prelungit ("mersul este cel mai prost exercitiu pentru
un coxopat") si a mersului pe teren accidentat;
mersul cu sprijin in baston nu trebuie evitat;
evitarea schiopatarii printr-un control volitional al mersului;
respectarea perioadelor de repaus, asociata cu posturarea antidecliva a
membrelor inferioare;
se vor prefera deplasarile pe bicicleta;
se vor purta pantofi cu tocul mic, comozi, cu talpa elastica (pentru
amortizarea socurilor);
corectarea inegalitatii membrelor inferioare (peste 2 cm) si a piciorului
plat ( talonete);
pentru genunchi - evitarea traumatismelor directe; se va executa cel
putin de 3 ori pe saptamana zilnic un program de KINETOTERAPIE.
59
CAP. 3. ORGANIZAREA ŞI DESFĂŞURAREA CERCETĂRII
Scopul acestei lucrări a fost de a analiza biomecanic mişcări cotidiene ale unui
pacient cu gonartroză, pentru a identifica elemente mai puţin observabile, dar
importante pentru un program de recuperare la un pacient cu gonartroză.
În acest context obiectivele cercetării au fost:
1. Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate
a temei şi nivelul la care se află cercetările în domeniu.
2. Stabilirea ipotezelor cercetării, precum şi modalităţile prin care vor fi
verificate.
3. Depistarea şi selectarea unor cazuri reprezentative care să servească
atingerii scopului şi obiectivelor propuse.
4. Organizarea activităţii concrete de analiză biomecanică, pornind de la o
serie de principii ale analizei biomecanice şi ale folosirii tehnicii AutoCAD.
5. Observarea şi înregistrarea permanentă a datelor obţinute.
6. Elaborarea unui material de sinteză care să consemneze desfăşurarea
cercetării şi concluziile la care s-a ajuns, pentru a veni în sprijinul tuturor celor care
doresc să continue cercetarea în acest domeniu sau să aplice în practică
metodologia experimentală.
Activitatea de cercetare s-a desfăşurat în cadrul Specializării de Kinetoterapie şi
Motricitate Specială – Laboratorul de informatică, precum şi la Facultatea de
Inginerie, Universitatea din Bacău în perioada martie 2008 – mai 2009.
Etapele activităţii de cercetare au fost:
Etapa I - 1.02.- 30.05. 2008 – a constat în documentarea teoretică, prin
consultarea literaturii de specialitate şi efectuarea unor cursuri de prelucrare a
datelor prin tehnica AutoCAD.
Etapa II – 1.07.- 1.10. 2008 a cuprins colectarea materialelor video realizate pe
la domiciliul pacientului, în vederea selectării unui material potrivit pentru analiză
prin tehnica AutoCAD
Etapa III – 1.11. – 1.03.2009, în care s-au prelucrat materialele video, s-au
analizat imaginile obţinute şi s-au selectat cadrele de studiu, în vederea realizării
scopului propus
Etapa IV – 1.03. – 1.04. 2009 în care s-au prelucrat şi interpretat datele obţinute
Etapa V – redactarea lucrării
60
3.2. Ipotezele cercetării
Premisele de la care am plecat în această cercetare au fost:
1. În ce măsură kinetoterapeutul are posibilitatea de a identifica obiectiv
modificările în biomecanica genunchiului artrozic pe baza metodei
AutoCAD ?
2. În ce măsură analiza biomecanică a genunchiului artrozic este
relevantă pentru stabilirea unor obiective de recuperare centrate pe
nevoile bolnavului cu gonartroză.
61
În urmă cu 2 ani a beneficiat de recuperare kinetoterapeutică în cadrul
Spitalului din Oneşti, pentru o perioadă de 14 zile, după care s-a simţit foarte bine,
în sensul că a reuşit pentru prima dată după 8 ani să meargă pe o distanţă de 500m
în afara curţii. Efectele tratamentului kinetoterapeutic s-au menţinut pentru 14 zile,
după care mobilitatea genunchiului a reînceput să se diminueze foarte mult.
În prezent nu beneficiază de kinetoterapie din cauza distanţei prea mari de oraş
şi a lipsei acestor servicii în mediul rural.
Bilanţul mobilităţii (examinare manuală şi goniometrie) a pus în evidenţă
următoarele aspecte:
-
genunchi drept: extensie incompletă a genunchiului, însoţită de cracmente şi
durere accentuată pe ultimele grade, limitarea mobilităţii pe mişcarea de flexie.
Goniometria: flexie 600, deficit de extensie 150, rotaţie internă şi externă
imposibil de realizat. Testing muscular imposibil de realizat din cauza
flexumului de genunchi şi durerii la mobilizare. Mobilitatea rotulei extrem de
limitată şi durerea prezentă la deplasări provocate de terapeut.
-
genunchi stâng: extensie incompletă a genunchiului, cu un deficit mai mic
decât la genunchiul drept, însoţită de cracmente şi durere moderată pe ultimele
grade, limitarea mişcării de flexie.
Goniometria: flexie 750, deficit de extensie de 150 rotaţie internă şi externă
posibilă pe 40 dar foarte greu de realizat din cauza durerii. Testing muscular
imposibil de realizat din cauza flexumului de genunchi şi durerii la mobilizare.
Mobilitatea rotulei foarte limitată, dar mai bună decât la genunchiul opus şi
durerea prezentă la deplasări provocate de terapeut.
Tratament medicamentos: bolnava a beneficiat în urmă cu 1 an de infiltraţii
intraarticulare cu lichid sinovial sintetic, de tipul medicamentului Synovial pentru
ambii genunchi. Genunchiul stâng a reacţionat mai bine la tratamentul administrat,
în sensul îmbunătăţirii mobilităţii şi diminuării durerilor din timpul mersului.
Pentru genunchiul drept nu a remarcat îmbunătăţiri semnificative pentru o perioadă
mai lungă de timp. Doar în prima săptămână de la administrare a constatat o
îmbunătăţire slabă a mobilităţii şi calmarea durerii în timpul mersului.
Tratamentul de fond cuprinde antiinflamatorii nonsteroidiene de tipul: Arcoxia,
Indometacin, Flamexin, pe care le schimbă la intervale diferite de timp, în funcţie
de situaţia sa financiară şi de posibilităţile de procurare de la farmacie.
62
3.4. Metode de cercetare
66
SCOR 3
Durere - intensă dar suportabilă; Mobilitate - flexie 400 – 600, abducţie 00 ;
Mers - limitat sub 1 oră cu un baston;
SCOR 4
Durere - care cedează în repaus;
Mobilitate - flexie 800 – 900, abducţie cca. 200 ;
Mers - limitat sau posibil cu un baston, şchiopătă;
SCOR 5
Durere - uşoară, intermitentă, activitate normală;
Mobilitate - flexie 800– 900 , abducţie 250şi peste;
Mers - fără baston cu uşoară şchiopătare de oboseală;
SCOR 6
Durere - indolor;
Mobilitate - flexie 900, abducţie peste 400;
Mers - normal.
Pentru aprecieri pe termen lung privind eficienţa tratamentului conservator se poate
utiliza scala cu 20 puncte (după Kiss), repartizate astfel :
DURERE
0–durere permanentă;
1-durere importantă;
2-durere frecventă ce jenează funcţia;
3-durere intermitentă ce nu jenează funcţia
4 - nici o durere;
MOBILITATE
0- atitudine vicioasa importantă,jenă funcţională majoră
1- atitudine vicioasa evidentă,mobilitate articulară redusă ;
2-limitarea mobilităţii în mai multe sensuri de mişcare, debutul atitudinii
vicioase;
3-limitarea amplitudinii pentru un sens de mişcare, fără atitudini vicioase;
4-mobilitate normală, flexie peste 900;
STABILITATE
0 - deficit muscular şi dureri severe;
1 - deficit muscular şi dureri importante;
2 - deficit muscular real sau antalgic;
3 - controlul mersului imperfect;
4 - sprijin unipodal posibil fără durere;
67
FORŢĂ MUSCULARĂ
0 - nici un control muscular;
1 - deficit major la mai multe grupe musculare;
2 - deficit important;
3 - deficit moderat, global sau numai pe unele grupe musculare;
4 - forţă musculară normală;
FUNCŢIE
0 - impotenţă funcţională totală;
1 - utilizarea a două cârje axilare;
2 - utilizează o cârje axilară;
3 - utilizează un baston simplu;
4 - mers, urcat - coborât scările normal.
Scorul obţinut la diferite intervale de timp permite aprecieri asupra eficienţei
sau ineficienţei tratamentului urmat.
68
CAP. 4. REZULTATELE CERCETĂRII ŞI INTERPRETAREA
LOR
urcatul scărilor (pasul şi treapta): flexie numai 23o ;
coborâtul scărilor (pasul şi treapta): extensie 170o;
urcatul scărilor (aducerea unui picior pe aceeaşi treaptă cu celălalt) genunchi
stâng: flexie 73o ; genunchi drept - flexie 30o;
coborâtul scărilor (aducerea unui picior pe aceeaşi treaptă cu celălalt):
genunchi stâng (primul care coboară) - flexie 43o, extensie 1800; al genunchi
drept : flexie 5o, extensie 170 o;
stat pe scaun: flexie genunchi drept 83o;
aplecarea în faţă pentru a ridica un obiect (fără protejarea coloanei lombare):
flexie genunchi drept 5o;
aplecarea în faţă pentru a ridica un obiect (cu protejarea coloanei lombare):
flexie genunchi drept 5o.
70
Kinegrama mişcărilor genunchiului stâng în timpul activităţii de urcare şi
coborâre a scărilor demonstrează că:
urcatul scărilor (pasul şi treapta): flexie 73o ;
coborâtul scărilor (pasul şi treapta): extensie 175o;
urcatul scărilor (aducerea unui picior pe aceeaşi treaptă cu celălalt) genunchi
stâng: flexie 73o ; genunchi drept - flexie 30o;
coborâtul scărilor (aducerea unui picior pe aceeaşi treaptă cu celălalt):
genunchi stâng (primul care coboară) - flexie 43o, extensie 1800; al genunchi
drept : flexie 5o, extensie 170 o;
stat pe scaun: flexie genunchi stâng 90o;
aplecarea în faţă pentru a ridica un obiect (fără protejarea coloanei lombare):
flexie genunchi stâng 4o;
aplecarea în faţă pentru a ridica un obiect (cu protejarea coloanei lombare):
flexie genunchi stâng 65o.
71
mai mari, precum urcatul şi coborâtul scării de lemn simple, în timpul activităţii de
urcat şi coborât din podul grajdului.
72
Această supraîncărcare ar explica uzura internă mai frecventă şi accentuarea
progresivă a genu varum-ului.
Din cauza acestei devieri în varum, genunchiul se depărteaza de verticala
centrului de greutate şi suferă o translaţie externă în raport cu axa mecanică a
membrului inferior, iar rezultanta forţelor ce acţionează asupra articulaţiei se
deplasează în acelaşi sens cu axa mecanică.
Pentru ca rezultanta fortelor ce actioneaza asupra genunchiului să rămână între
spinele tibiale, forţa musculară externă, dezvoltată de deltoidul fesier, ar trebui să
crească considerabil (ceea ce ar determina şi creşterea valorii rezultantei). Cum
valoarea acestei forţe a deltoidului fesier depinde nu numai de echilibrul
genunchiului, ci şi de cel al şoldului, ea poate să rămână constantă, determinând
deplasarea internă a rezultantei şi creând tensiuni de presiuni anormal de ridicate pe
platoul tibial intern.
Un triunghi de densitate osoasă crescută sub platoul tibial intern este consecinţa
acestei creşteri a eforturilor unitare de presiune. Supraincărcarea compartimentului
medial determină erodarea cartilajului şi pensarea interliniei, fapt constatat la cazul
studiat, cu mărirea deviaţiei în varum, ceea ce duce la o nouă augmentare a
tensiunilor de presiune, închinzându-se astfel un cerc vicios care întreţine şi
agravează artroza.
O uzură de 1 mm determină o unghiulaţie a axelor femuro-tibiale cu 1° şi
translaţia cu 7,5 mm a axei mecanice. Atâta timp cât axa mecanică a membrului
inferior se găseşte între cele două centre - al platoului tibial lateral şi a celui medial
– situate la 2 cm de o parte şi alta a centrului interliniei articulare, genunchiul este
încă stabil.
Dacă axa mecanică trece înăuntrul centrului tibial medial, genunchiul tinde sa
se disloce ; formaţiunile externe opun o rezistenţă şi mai mare, ligamentul colateral
extern are rolul unei pârghii de gradul II, care tinde să zdrobească condilul femural
intern ca pe o nucă într-un spărgător, crescând considerabil efortul unitar din
jumătatea internă a articulaţiei. Astfel se explică durerea intensă resimţită de
bolnavă în timpul mersului.
Modelarea şi simularea mişcării piciorului
73
s-au orientat spre determinarea forţelor şi momentelor faţă de articulaţiile
sistemului locomotor.
Pentru înregistrarea mişcărilor autorii au folosit metoda stereofotogrametriei şi
pe baza datelor obţinute au rezolvat problema inversă, adică au determinat
eforturile corespunzătoare unei mişcări date.
Cercetări recente au stabilit modele computerizate pentru a determina forţele şi
momentele de torsiune ce acţionează în corp în timpul diferitelor mişcări (Kroemer,
Snook, Meadowsşi Deutsch, 1988; Chaffin, 1987; Chaffin şi Anderson, 1991).
Forţele din muşchi depind în mare măsură de vârsta omului. În general forţele
maxime ale muşchilor corespund vârstei de 25 până la 35 de ani, după care începe
o scădere cu vârsta.
Cu ajutorul metodei AutoCAD am reuşit să obţinem o simulare a modelului
obţinut prin stereofotogrametrie, folosind mijloace mai ieftine şi relativ uşor de
procurat.
Prezentăm în continuare rezultatele obţinute prin calculele noastre.
75
a) b)
Fig. 32. Radiografie de genunchi drept a) extensie totală b) extensie la 300
76
b)
Fig. 34. Radiografie de genunchi a) extensie totală b) flexie la 300
Deoarece greutatea se transmite de pe femur pe tibie prin cei doi condili, care
au forma unor segmente de sferă (cu raza variabilă) se poate considera că se face
contactul prin două puncte de sprijin, situate în centrele segmentelor tibiale.
77
4.3. Concluzii
78
BIBLIOGRAFIE
79