Sunteți pe pagina 1din 5

ANEMIA BIERMER

Este o boală autoimună idiopatică primară specifică de organ, in care deficitul de


vitamina B12 este secundar prezentei anticorpilor antimucoasa parietala gastrica sau
anti factor intrinsec. Rolul gastritei în apariția anemiei Biermer este incomplet
elucidat. Se pare că în timp, prin insuficienţa secretorie, gastrita poate fi responsabilă
de apariția anemiei megaloblastice.
Clinic
Debutul este insidios, cu sindrom anemic sau sindrom neurologic chiar in absenta
anemiei, prezenta si severitatea manifestarilor neurologice fiind inconstanta si
necorelandu-se cu severitatea anemiei.
Din punct de vedere clinic pot fi identificate 3 sindroame:
1. sindromul anemic - tegumente palide, cu tentă galben-citrin, lipsite de
elasticitate, adesea subicterice (datorita distructiei intramedulare precursorilor
eritroizi care nu reusesc sa isi desavarseasca maturarea), infiltrate edematos.
Manifestări din partea aparatului cardiovascular: sufluri anemice, manifestări
de insuficienţă cardiacă, modificări EKG (aplatizarea undei T) – toate
corectabile sub tratament.
2. sindromul digestiv - glosita Hunter – marginile şi vârful limbii apar roșii, ulterior
limba depapilată, lăcuită; sindrom Plummer-Vinson (mult mai frecvent în
anemia feriprivă): disfagie înaltă pentru solide, niciodată pentru lichide;
anaciditate histamino-refractara (poate preceda cu câţiva ani instalarea bolii).
3. Sindromul neuro-anemic – apare la 30% dintre pacienti. Manifestarile
neurologce pot fi precoce (parestezii simetrice la nivelul membrelor, tulburări
ale sensibilităţii profunde, slăbire motorie). Tardiv apare „sindromul de fibre
lungi” sau „sindromul de cordoane medulare posterioare sau laterale” care se
manifesta prin diminuarea pana la abolirea reflexelor osteotendinoase,
tulburari de echilibru cu manevra Romberg pozitiva, mers talonat, „sindromul
picioarelor neliniştite”. Pot apare deasemenea manifestări psihotice,
iritabilitate, tulburări de memorie, atenţie, concentrare, agitaţie, halucinaţii în
stadiile mai avansate. Manifestarile neurologice sunt reversibile după
tratament, cu condiţia să nu fie mai vechi de 6 luni.
Paraclinic
Anemia este variabilă, se insoteste de leucopenie, granulocitopenie si
trombocitopenie usoare. VEM (volumul eritrocitar mediu este crescut, frecvent peste
120 microni3, uneori chiar depasind 140 microni3. Granulocitele sunt de dimensiuni
mari cu tendinta la hipersegmentare a nucleului, care prezinta mai mult de 5 lobi. In
formula leucocitara poate apare o usoara deviere la stanga a formulei leucocitare, cu
prezenta in sangele periferic a catorva mielocite, metamielocite. Semn inconstant,
dar important pentru diagnostic, este prezenţa în sângele periferic a câtorva
megaloblaşti.
Reticulocitele sunt scazute (anemie carentiala hiporegenerativa).
Dozarea nivelului seric al vitaminei B12 indica valori scazute .
In cazurile in care suspiciunea clinica este de anemie megaloblastica, pacientul
nu prezinta sindrom neuroanemic care sa confirme deficitul de vitamina B12
(sindromul neuroanemic nu apare niciodata in deficitul de acid folic), iar dozarea
serica a vitaminei B12 si a acidului folic evidentiaza valori la limita inferioara a
normalului (200-300 pg/ml pentru vitamina B12 si 2-4 ng/ml pentru acidul folic),
pentru confirmarea deficitului de vitamina B12 sau acid folic se apeleaza la testele
metabolice. Testele metabolice constau in determinarea nivelurilor serice ale
homocisteinei si acidului metilmalonic. Daca ambele sunt crescute se confirma
deficitul de vitamina B12. Daca numai homocisteina este crescuta si acidul
metilmalonic este normal este confirmat deficitul de acid folic.
Examenul morfologic al maduvei osoase evidentiaza o inversare a raportului G/E
in favoarea seriei eritrocitare, transformare megaloblastică a morfologiei celulare
normale, domina eritroblastii de dimensiuni mari, transformati megaloblastic cu
asincronism nucleo-citoplasmatic (nucleu tanar, citoplasma matura). Aceste
modificări apar în grade diferite mergând până la anomalii celulare extreme cu
aspectul de MO albastră datorită megaloblaştilor cu citoplasma bazofilă. În seria
granulocitară se observă metamielocite gigante în seria megacariocitară accentuarea
tendinţei la hipersegmentare a nucleului, megacariocite mici cu nucleu „explodat”.
Endoscopia digestiva superioara evidentiaza atrofie gastrica si trebuie efectuata
inaintea initierii terapiei cu vitamina B12, pentru excluderea unor afectiuni maligne
digestive (mai frecvent asociate cu atrofia gastrica) ce pot fi insotite de deficit de
vitamina B12 (anemii parabiermeriene), situatie in care terapia cu vitamina B12
trebuie evitata.
Diagnosticul pozitiv necesita:
1. examen clinic complet
2. HLG şi MO
3. vitamina B12 serică scăzută
4. endoscopie digestivă superioară – atrofia mucoasei gastrice în 2/3 superioare
5. teste metabolice pentru diferentierea deficitului de vitamina B12 de cel al
acidului folic in cazurile la limita.
Diagnosticul diferențial
Implică diferenţierea celor două mari cauze de anemie megaloblastică – deficit
de vitamină B12 sau acid folic. În cazul în care clinic este prezent sindromul
neuroanemic cu certitudine anemia se datoreaza unui deficit de vitamina B12.
Diagnosticul de certitudine se stabileşte prin dozarea serică a celor două sau cu
ajutorul testelor metabolice.
Alte anemii macrocitare fără megaloblastoză, independente de vitamina B12 şi
acidul folic trebuie excluse:
- anemii congenitale diseritropoetice
- erori înnăscute de metabolism: aciduria orotica şi metilmalonica
- mixedem
- sindroame mielodisplazice (anemii refractare)
- hepatopatii cronice (ciroze, hepatite cornice)
- inhibitori metabolici medicamentosi ai sintezei purinelor (6- Mercaptopurina,
Tioguanina, azotioprina), pirimidinelor (citozin-arabinizida, fluorouracil) sau
deoxiribonucleotidelor (hidroxiuree)
Asocieri cu alte boli
- cancerul gastric de 3 ori mai frecvent
- polipoza gastrică
Principii de tratament
Substitutia cu vitamina B12 in anemia Biermer se administreaza toata viata.
Exista diferite scheme de tratament. In cazul prezentei sindromului neuro-anemic
tratamentul se initiaza cu doza mare (1000 micrograme/zi), incercandu-se astfel
recuperarea leziunilor neurologice (in general reversibile complet daca nu sunt mai
vechi de 6 luni). Administrarea de vitamina B12 se face intramuscular.
- 100 micrograme vitamina B12 zilnic 2 săptămâni
- 100 micrograme vitamina B12 de 2 ori pe săptămână 4 săptămâni
- 100 micrograme vitamina B12 pe lună tot restul vieţii
Exista si posibilitatea administrarii per os a vitaminei B12, o doza zilnica de
1000 micrograme fiind suficienta la pacientii cu manifestari hematologice. Este o
alternativa eficienta de asemenea la pacientii cu deficit de vitamina B1 12 si care
asociaza afectiuni ce necesita administrarea unui anticoagulant care contraindica
injectiile intramusculare. Pentru cei cu sindrom neuroanemic este insa recomandata
administrarea injectabila pentru recuperarea leziunilor neurologice. Calea injectabila
este preferata si la pacientii cu boala Chron sau cu rezectii ileale intinse, situatii in
care absorbtia vitaminei B12 administrata per os nu este eficienta datorita tulburarilor
de absorbtie.
Administrarea de acid folic se justifică numai dacă există un deficit
concomitent de folaţi. Administrarea singură a acidului folic la un pacient cu anemie
megaloblastica prin deficit de vitamina B 12, determina remisiune hematologică dar,
cu agravarea sau precipitarea instalării sindromului neurologic.
Tratamentul bolii asociate şi a complicaţiilor.
Urmărirea eficienţei tratamentului se face prin surprinderea crizei reticulocitare
între a 6 şi a 9 zi cand se repeta numarul de reticulocite care va creste semnificativ
de 10 – 20 de ori. Pe frotiul de sange periferic apar eritrocite policromatofile, dispar
macromegalocitele, hemoglobina şi hematocritul se normalizează, se normalizează
numărul de granulocite şi trombocite. Hipersegmentarea persistă mai mult timp.
Clinic semnele de ameliorare sunt rapide si spectaculoase dupa primele administrari
de B12, initial inapetenţa şi starea generală se ameliorează, apoi dispare glosita.
Pacientii cu anemie Biermer trebuie monitorizati din punct de vedere endoscopic,
recomandandu-se repetarea investigatiei la 2 ani, riscul de aparitie a cancerului
gastric pe fondul atrofiei gastrice fiind de 3 ori mai mare comparativ cu populatia
generala.

Bibliografie selectiva:
1. Ralph Green. Vitamin B12 deficiency from the perspective of a practicing
hematologist. Blood, 2017; Vol 129, nr 19; 2603 – 2611.
2. Hannibal L, Lysne V, Bjørke-Monsen AL, et al. Biomarkers and algorithms for
the diagnosis of vitamin B12 deficiency. Front Mol Biosci. 2016; 3:27.
3. Stabler SP. Clinical practice. Vitamin B12 deficiency. N Engl J Med. 2013.
368(2):149-160.
4. Selhub J, Morris MS, Jacques PF. In vitamin B12 deficiency, higher serum
folate is associated with increased total homocysteine and methylmalonic acid
concentrations. Proc Natl Acad Sci USA. 2007;104(50):19995-20000.
5. Kasper D.L, Fauci A. S, Hauser R et al. Harrison’s Principles of Internal
Medicine, 19 th Edition, 2015. Mc Grow-Hill Education. ISBN 978-0-07-
180216-1.
6. Provan D, Baglin T, Dokal I et al. Oxford Handbook of Clinical Haematology,
4th edition; Oxford University Press. ISBN 978-0-19-969330-7.
7. Pawlak R, Lester SE, Babatunde T. The prevalence of cobalamin deficiency
among vegetarians assessed by serum vitamin B12: a review of literature. Eur
J Clin Nutr. 2014;68(5): 541-548.
8. Devalia V, Hamilton MS, Molloy AM. Guidelines for the diagnosis and
treatment of cobalamin and folate disorders; British Journal of Haematology,
2014, 166, 496–513.
9. Greer J.P., Arber DAJ., Glader B. et al. Wintrobe’s Clinical Hematology,
thirteenth Edition, 2014. Part IV, Red cell disorders: Megaloblastic anemiaaȘ
disorders of impareid DNA synthesis; 927-954.