Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
HEMODINAMICA
ŞI
EVALUAREA CANTITATIVĂ A
ACESTEIA
A.IFTIME - F.I.P. 2018
4. Metode oscilometrice
A.IFTIME - F.I.P. 2018
A.IFTIME - F.I.P. 2018 Presiune
Wikimedia Commons
P P
A.IFTIME - F.I.P. 2018
P Wikimedia Commons
Presiune
Definiţie:
Forta exercitată perpendicular pe unitatea de
suprafaţă.
1 N / 1 m2 = 1 Pascal
A.IFTIME - F.I.P. 2018
1 mm Hg ≈ 133.3 Pa
1 atm ≈ 760 mm Hg
1 Torr ≈ 1 mm Hg.
A.IFTIME - F.I.P. 2018
1 cm H2O ≈ 98 Pa
1 cm H2O ≈ 0.73 mmHg
A.IFTIME - F.I.P. 2018
Avantaje:
Manometrul cu lichid (de ex. mercur) este:
foarte precis, uşor de folosit şi de construit.
Nu se decalibrează în timp.
Dezavantaje:
este fragil mecanic (se sparge, se poate răsturna);
este scump (mercurul este scump)
mercurul este toxic (in caz de spargere, contamineaza
A.IFTIME - F.I.P. 2018
mediul).
Manometrul cu mercur
Este "standardul de aur" în cardiologie, datorită preciziei
foarte mari şi uşurinţei citirii lui.
Avantaje:
Este mai ieftin şi mai robust decât cel cu
mercur; pentru a fi uşor de folosit, valorile
presionale sunt marcate tot in mmHg.
Dezavantaje:
A.IFTIME - F.I.P. 2018
- Valorile măsurate nu sunt extrem de precise decât într-un interval restrâns de valori,
centrat in jurul 120 mmHg.
- În timp membrana metalică îşi pierde eleasticitatea şi valorile indicate sunt eronate, de
aceea este necesară recalibrarea anuală într-un serviciu metrologic.
Traductoare
Există şi alte dispozitive pentru măsurat presiunea.
Toate dispozitivele care servesc acestui scop se numesc in mod
generic “traductoare de presiune”.
Termenul de “manometru” (fie aneroid, fie cu mercur) se referă la
dispozitivele clasice de măsurare a presiunii.
Traductoarele de presiune mai noi sunt miniaturizate şi folosesc
alte principii fizice (de ex. evaluarea variaţiei rezistenţei electrice în
fire metalice atunci când acestea sunt deformate de o presiune
aplicată din exterior, etc).
Ele sunt adaptate şi pentru uz medical (vezi mai jos,
secţiunea “cateterism”).
A.IFTIME - F.I.P. 2018
http://www.utahmed.com/deltran.htm
Distincţia dintre
Presiune şi Tensiune Arterială
– prin „presiune arterială” ne referim la presiunea sângelui din artere (fenomen
fizic masurat în mmHg sau N/m2 F
F
S
In limba română se poate face confuzie între cele două fenomene; aceasta este des întâlnită in
A.IFTIME - F.I.P. 2018
practica medicală (şi tolerată); confuzia se extinde şi la aparate: corect este “sfigmomanometru” şi
nu “tensiometru” - pentru dispozitivul de măsurat presiunea arterială.
In terminologia engleza, distincţia este clară: blood pressure vs. wall tension.
Regimuri de curgere ale fluidelor
Pentru a înţelege metoda sfigmomanometrică de măsurare a presiunii arteriale, sunt
necesare câteva cunoştinţe despre curgerea fluidelor reale (hidrodinamică)
Curgere turbulentă:
curgere nestaţionară,
nepermanentă, haotică, cu
transfer de masă între
straturile de lichid
A.IFTIME - F.I.P. 2018
• tridimensională
• nestaţionară
• nepermanentă
• aspect haotic
• transfer de masă între straturile de lichid (se amestecă)
A.IFTIME - F.I.P. 2018
Turbulenţa
perete vasului de curgere
Directia curgerii
Obstacol
•În cazul unei turbulenţe puternice într-un vas, vârtejurile pot deplasa ritmic (vibra) peretele
vasului.
•Aceste vibraţii au o gamă largă de frecvenţe şi de aceea sunt percepute ca zgomote albe (ca o
şuierătură, fără o notă distinctivă).
•Sunetele de acest tip, produse în vase de sânge, pot fi auscultate la piele cu stetoscopul.
•În cazul măsurării presiunii arteriale prin metoda auscultatorie, ele se numesc sunete Korotkoff
animaţie modificată după C. de La Rosa Siqueira, Wikimedia Commons
Numărul lui Reynolds
(Estimarea regimului de curgere)
ρ = densitatea fluidului
v = viteza medie de curgere
d = diametrul vasului
A.IFTIME - F.I.P. 2018
η = vâscozitatea fluidului
Numărul lui Reynolds
(Estimarea regimului de curgere)
ρ = densitatea fluidului
v = viteza medie de curgere
d = diametrul vasului
A.IFTIME - F.I.P. 2018
η = vâscozitatea fluidului
Numărul lui Reynolds
(Estimarea regimului de curgere)
ρ = densitatea fluidului
v = viteza medie de curgere
d = diametrul vasului
η = vâscozitatea fluidului
vitezei).
Curgerea pulsatorie
http://www.mie.utoronto.ca/labs/bsl/gallery.html
film: 10_carotid.mpg
(curgerea pulsatorie în
bifurcaţia carotidei) discuţie, exemple
Curgerea sângelui
• Curgere turbulentă în baza aortei, în vasele mari
şi în arteriole şi capilare.
Măsurarea presiunii arteriale (PA)
• Metode invazive
• Metode neinvazive
A.IFTIME - F.I.P. 2018
Măsurarea presiunii arteriale (PA)
• Metode invazive:
I) cateterism
• Metode neinvazive:
Presiunea din tuburile de legătură este identică cu cea din vas (contact nemijlocit cu
sângele), astfel că traductorul (dispozitiv de măsurare a presiunii) indică valoarea exactă,
reală, instantanee a presiunii din vasul respectiv.
c
l
a
A.IFTIME - F.I.P. 2018
v
I) Cateterism
Avantaje: măsurarea este foarte precisă, se poate realiza o monitorizare continua a presiunii
din vas (f. util in interventii chirurgicale, etc)
Dezavantaje: este invazivă (pot apare complicaţii - traumatism al vaselor de sânge, infectii,
etc). De aceea dacă nu este stric necesară, se preferă celelalte metode mai simple de
măsurare ale presiunii, detaliate mai jos.
A.IFTIME - F.I.P. 2018
http://wikimedia.org
Metoda auscultatorie
Materiale folosite:
1. un sfigmomanometru (sfigmos = puls), care constă din:
a) un manşon gonflabil, conectat cu un
b) manometru (aneroid sau cu mercur) şi cu o
c) pompă cu robinet de închidere/deschidere
2. un stetoscop simplu
a. brahială
F.I.P. 2018
A.IFTIME - F.I.P.2016
Elemente cheie:
- compresia arterei trebuie realizată pe un plan osos dur (de ex. proximal de plica cotului)
- metoda NU se foloseşte pe artere vitale (carotide, bazilare, etc), deoarece presupune temporar
oprirea completă a fluxului sanguin.
- pentru a evalua presiunea arterială sistemică, este necesar ca zona din artera respectivă să fie
menţinută la aceeaşi inălţime cu cordul (aproximativ mijlocul sternului). Altfel, apare o
diferenţă de presiune hidrostatică datorata diferenţei de înalţime (de ex. pozitia mâinii la
nivelul şoldului duce la o creştere cu 10 mmHg a valorii înregistrate).
incorect
A.IFTIME - F.I.P. 2018
corect
- stetoscopul este plasat integral sub manşon - > compresie suplimentară şi zgomote Korotkoff
parazite datorate stetoscopului -> interpretarea eronată a valorilor numerice. Uneori
zgomotele de frecare ale manşonului cu stetoscopul pot fi interpretate greşit ca fiind z.
Korotkoff. De aceea uneori se preferă fixarea uşoară a stetoscopului cu degetul, fără contact
cu manşonul.
- presiunea este scăzută prea rapid (cu mai mult de 2 mmHg). Aceasta duce la la interceptarea
unui număr insuficient de sistole şi diastole, având drept consecinţă subestimarea valorii
sistolice si supraestimarea celei diastolice (vezi imaginea următoare)
Ps.
măsurată
eronat
Pd.
măsurată
eronat
F.I.P. 2018
A.IFTIME - F.I.P.2016
A.IFTIME - F.I.P. 2018 Eroarea de citire
Eroarea de citire
Eroarea de citire
- apare la începători - studenţi la medicină :)
- în mod standardizat, sfigmomanometrele sunt marcate din 2 in 2 mmHg (deoarece se
consideră că variaţiile sub 2 mmHg nu au importanţă clinică).
- distanţa dintre diviziunile mici consecutive corespounde unei diferenţe de 2 mmHg, iar cea
dintre zece diviziuni, unei diferenţe de 20 mmHg.
- la fiecare 5 diviziuni mici, linia mai mare marchează 10 mmHg diferenţă (confundat în mod
frecvent cu 5 mmHg, datorită asemănării cu rigla şcolară).
Eroarea apare datorită faptului că evenimentele se desfăsoară rapid, şi trebuie sesizată exact
valoarea la care apare primul şi ultimul zgomot Korotkoff. Cu alte cuvinte, este necesară
atenţie distributivă (pentru urmărirea vizuală a acului, urmărirea auditivă a sunetelor,
urmărirea mentală a valorii din acel moment). Atenţia distributivă se exersează - şi nu pe
pacient, ci pe propriul braţ sau al colegului / colegei !
III) Metoda palpatorie
Materiale folosite:
1. un sfigmomanometru (sfigmos = puls).
După umflarea manşonului, pulsul nu mai este perceput distal de manşon (sângele nu trece).
In timpul dezumflării manşonului, atunci cănd presiunea din manşon devine egală cu cea
sistolică şi sângele trece de manşon se percepe pulsul. Se notează valoarea indicată de
manometru - aceasta este aproximativ egală cu presiunea sistolică.
http://www.amazon.com
Metode oscilometrice
Sfigmomanometrele digitale (“tensiometre digitale”) folosesc un principiu asemănător cu cel
clasic: fluxul sanguin este blocat temporar prin creşterea presiunii într-un manşon, apoi
presiunea din manşon este scăzută controlat ceea ce permite apariţia turbulenţei pulsatile
în arteră.
Cele mai comune dispozitive nu înregistrează însă zgomotele Korotkoff - deoarece în practică
s-a constatat că microfoanele utilizate nu fac distincţia între ele şi alte zgomote parazite.
Aceste dispozitive măsoară continuu presiunea din manşon şi detectează micile oscilaţii ale
acesteia atunci când apare unda pulsatilă prin arteră (vezi imaginea următoare).
Aceste oscilaţii (creşteri şi scăderi) ale presiunii din manşon sunt în general prea mici pentru a
fi detectate de un manometru obişnuit (valorile mari pot fi observate ca un mic tremor al
acului unui manometru aneroid). Ele pot fi detectate şi inregistrate cu un traductor electric.
Prin algoritmi empirici s-a stabilit o corelaţie între variaţia în timp a acestor oscilaţii şi valorile
p. sistolice şi diastolice. Acesti algoritmi au un caracter statistic (sunt eficienti pentru
majoritatea cazurilor, dar nu pentru toate) şi nu sunt standardizati (diversi producatori au
diversi algoritmi).
A.IFTIME - F.I.P. 2018
curba scăderii
presiunii din manşon
p. sistolice şi diastolice
Dezavantaje:
Algoritmii oscilometrici nu sunt precişi, de aceea apar uneori diferente mai mari de 5 mmHg
intre valoarea raportata si cea reala; din acest motiv, NU SE FOLOSESC pentru
prescrierea şi monitorizarea tratamentelor antihipertensive. (vezi [5], [6] bibliografie pt. detalii
suplimentare)
Este necesar ca pacientul să fie foarte bine instruit în privinta pozitionării segementului de
membru astfel încât acesta să fie la nivelul cordului (la aceeaşi înălţime cu mijlocul
sternului), iar poziţia să fie menţinută în mod pasiv (sprijinit pe o masă, pernă, etc).
Este necesar ca aparatul să fie menţinut imobil şi să nu fie atins în timpul măsurătorii (dacă
manşonul este atins sau mişcat, apar oscilaţii suplimentare ale presiunii sale, ceea ce
A.IFTIME - F.I.P. 2018
3. Sunetele Korotkoff:
I. Sunt produse de turbulenţele provocate de reducerea diametrului arterial prin compresia creata de manşonul
sfigmomanometrului
II. Sunt auscultabile cu stetoscopul dacă acesta este aşezat în proximitatea arterei respective
9. În timpul măsurării presiunii arteriale prin metoda sfigmomanometrică, dacă presiunea din manşon este scăzută prea
rapid:
I. Presiunea sistolică obţinută va fi eronată, cu o valoare mai mare decât cea reală.
II. Presiunea diastolică obţinută va fi eronată, cu o valoare mai mare decât cea reală.
10. În timpul măsurării presiunii arteriale prin metoda sfigmomanometrică, dacă presiunea din manşon este scăzută prea
rapid:
I. Presiunea sistolică obţinută va fi eronată, cu o valoare mai mică decât cea reală.
II. Presiunea diastolică obţinută va fi eronată, cu o valoare mai mică decât cea reală.
18. Pe ecranul manometrului aneroid al unui sfigmomanometru pentru măsurat presiunea arterială:
I. O diviziune mică reprezintă 2 mmHg.
II. O diviziune mare reprezintă 10 mmHg.
22. Unei persoane cu hipertensiune arterială i se măsoară presiunea arterială la nivelul arterei brahiale
si se găseste o presiune arterială sistolică de 180 mmHg. Presupunând că s-ar putea întâmpla un
accident si ar fi perforată artera brahială, care este înălţimea în centimetri până la care ar ţâsni
iniţial sângele? (Presupunând că perforaţia este orientată vertical în sus si că nu intervine imediat
A.IFTIME - F.I.P. 2018
nici unul dintre mecanismele de coagulare si hemostază). Se cunoaste densitatea mercurului = 13,534kg/m3, iar pentru
simplificarea calculelor, consideraţi că densitatea sângelui = densitatea apei = 1000kg/m3.
A) 24 cm
B) 2,4 m
C) 180 mm
D) 1,8 m
Răspunsuri:
1B 7C 13 D
2D 8D 14 A
3A 9C 15 D
4C 10 B 16 A
5A 11 A 17 C
6B 12 B 18 A
19 D 21 C
20 A 22 B (pentru indicatii de rezolvare, vezi
problema rezolvata 7 din manualul de LP,
disponibila online, aici. )
Observaţie
Acest document contine imaginile si animaţiile relevante pentru expunerea materiei in timpul
prezentarii din amfiteatru. (Este un material ajutator dpdv didactic; a se consulta si “Protocolul
pentru măsurarea presiunii arteriale”, atasat).
Reproducerea sau folosirea in alte scopuri nu este permisa fara acordul scris al autorului.
Acest material este destinat exclusiv studentilor din anul I ai UMF - Carol Davila Bucuresti,
Facultatea MG.
Bibliografie
1. Curs de biofizica medicala, C. Ganea (biofizica-umfcd.ro)
2. Curs de biofizica medicala, I. Baran, A. Popescu, et. al. (Ed. Carol Davila)
3. Anesthesia, 5th Ed., Ronald D. Miller, MD (Editor) © 2000 Churchill Livingstone, cap. 30
( http://web.squ.edu.om/med-Lib/MED_CD/E_CDs/anesthesia/site/home2.htm )
4. Curs de dinamica fluidelor si hemodinamică, A. Popescu
5. Inaccuracy of wrist-cuff oscillometric blood pressure devices: an arm position artefact?, A. Mourad, A. Gillies, S. Carney
Blood Pressure Monitoring 2005, 10: 67 –7 1
6. Oscillometric blood pressure measurement: progress and problems, van Montfrans G.A., Blood Press Monit. 2001
Dec;6(6):287-90.
7. Blood Pressure Measurement: Recommendations of the British Hypertension Society, BHS 1999, © Medi-CAL Unit,
University of Aberdeen 1999
8. Mayo Clinic: How to measure blood pressure, online: http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/high-blood-
pressure/multimedia/how-to-measure-blood-pressure/vid-20084748
Sursele imaginilor:
Cele mai multe imagini sunt create in cadrul Catedrei de Biofizica Medicala, UMF Carol Davila Bucuresti, unele publicate in:
- Curs de biofizica medicala, I. Baran, A. Popescu, et. al.
- Lucrari practice de Biofizica si Fizica Medicala, Iftime A, Baran I, s.a., Ed. Univ. C, Davila 2013
Celelalte imagini sunt orginale, sau preluate si / sau modificate din urmatoarele surse, astfel:
A) Imaginile in domeniu public (licenta GNU / GPL / CC): Wikimedia Commons şi OpenClipart Library
B) In celelalte cazuri, sursa imaginii este indicata fie sub imagine, fie supraimpusa peste text (de ex. “National Geographics”
sau "medmovie.com"). Animatiile prezentate in timpul cursului sunt preluate de pe medmovie.com sau la fel, sursa este
mentionata in slide.