Sunteți pe pagina 1din 21

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie « N.

Testemiţanu »

Departamentul Pediatrie

Şeful Departamentului Pediatrie: dr.în științe medicale, prof. univ. Ninel Revenco
Conducatorul grupei : asist.univ. Nicu Olesea

Referat
Tema :Aritmiile cardiace la copii şi adolescenţi

Șef studii : Petru Martajog


Student: Coada Daniela
Grupa M1415,
Facultatea Medicină Nr.1

Chișinău 2018
INTRODUCERE
Tulburările de ritm şi de conducere la copil reprezintă un subiect interdisciplinar care
interesează nu numai cardiologia pediatrică, ci şi pediatria și medicina de familie. Nu
trebuie să uităm că în cele mai multe cazuri, medicul de familie este primul căruia i se
adresează pacientul, fiind prima verigă în acordarea asistenței medicale. Efectuarea
unui examen clinic amănunţit şi a unei electrocardiograme standard au un rol decisiv
în depistarea și evaluarea unei disritmii cardiace la copil. Dotarea cabinetelor
medicilor de familie cu electrocardiografe, în paralel cu perfecţionarea cunoştintelor
lor în acest domeniu vast, ar contribui la diagnosticarea corectă şi mult mai precoce a
disritmiilor cardiace. Colaborarea eficientă între medicul de familie şi medicul
cardiolog pediatru vine în sprijinul real al pacientului. Într-un serviciu de cardiologie
pediatrică din ambulator, copilul poate beneficia de investigaţii paraclinice
suplimentare (teleradiografie toracică, ecocardiografie Doppler şi uneori monitorizare
Holter pe 24 ore), care permit un diagnostic corect, individualizarea protocolului
terapeutic şi urmărirea pe termen lung.

Definiţie: Dereglările de ritm sunt tulburări în formarea şi conducerea impulsului


electric către miocardul contractil şi se datorează anomaliilor izolate sau asociate ale
generării conducerii impulsului electric.
Anatomia sistemului de conducere:
Inima constă din 2 structuri esenţiale :
Ţesutul excitoconductor;
Miocardul contractil (99% din masa miocitelor cardiace).
Nodul sinusal (Keith-Flack) localizat între locul de vărsare a venei cave superioare
şi atriul drept, fiind pacemarker-ul dominant, generînd activitatea inimii în mod
normal.
Sructura NS:
Celule P
Celule T
Reţea de fibre colagene.
Inervaţia NS:
 Intranatal este asigurată defilete
parasimpatice;
 Postnatal- inervaţiesimpatică.
Căi atriale internodale: - leagă NS de nodulul atrioventricular, transmiţînd
potenţialul electric la cele 2 atrii:
Fascicolul Bachmann
(NS+AS); Facicolul
Wenckebach (NS+NAV):
Facicolul Thorel (NS+ NAV partea posterioară).
Nodulul atrioventricular (Aschoff-Tawara) – pacemarker secundar al inimii situat la
nivelul endocardului AD.
Facicolul His continuă din partea anterioară a NAV şi se divide sub marginea
anterioară a septului membranos:
Fascicolul drept;
Fascicolul anterior stîng;
Fascicolul posterior stîng (reţeaua Purkinje).
Căi accesorii de conducere (la persoane cu implicaţii
patologice):
 Fascicolul AV Kent;
 Fascicolul AV nodale James.
 Fibre Mahaim;
 Conexiuni fascicoloventriculare.
Fibrele Purkinje continuă ramurile fascicolului His.
Noţiuni de electrofiziologie.
În repaus, în interiorul celulelor cardiace există un potenţial electric negativ (-
80-90mV), excitaţie făcând NS şi NAV; în raport cu un electrod de referinţă plasat la
exteriorul celulei. Potenţialul de repaus al membranei este deteminat de distribuţia
ionilor de caliu de ambele părţi ale membranei. Activitatea celulelor cardiace
produce o mişcare a ionilor prin membrane, realizând o depolarizare tranzitorie
numit potenţial de acţiune, care variază în funcţie de tipul ţesutului cardiac.
PA al sistemuli His-Purkinje şi al miocardului ventricular are 5 faze:
Depolarizare rapidă - faza 0- determinat de influxul ionilor de natriu intracelular,
urmat de un influx al ionilor de calciu (lent), producând curent lent spreinterior;
Depolarizare rapidă - faza I- inactivarea canalelor de natriu şi deschiderea canalelor de
calciu şicaliu;
Faza de platou - faza II - deschiderea a mai multor tipuri de canale, cu intrarea spre
interiorul celulei a ionolor de calciu, natriu, clor şi ieşire spre exterior alkaliului.
Repolarizare lentă - faza III- reprezentat de ionii de calciu, care intră prin canalele de
tip L şi T, iar cel de ieşire este reprezentat de ionii de kaliu prin 3 canale (ultrarapid,
rapid lent).
Potenţialul de repaus - faza IV - activarea Na- K-ATP-azei cu eliberarea a 3 ioni de
Na şi introducerea intracelular a 2 ioni de K, creând un flux de sarcini pozitive spre
exteriorul celulei.
Etiologia tulburărilor de ritm.
Imaturitatea ţesutului nodal;
Malformaţii ale sistemului nodo-hisian;
Distensia cardiacă cronică cu leziuni structurale nodale (cardiopatii congenitale sau
dobîndite);
Boli miocardice directe (miocardite acute, tulburări ale metabolismului
hidroelectrolitic, intoxicaţie digitalică, tumori miocardice, boli neuromusculare,
tireotoxicoză, mixedemul, boli decolagen);
Dereglări funcţionale ale sistemului nervos;
Maladiile sistemului nervos şi vegetativ;
Boalaischemică;

 Hipoxia, hipoxemia de diferite cauze;


 Acţiunea substanţelor toxice asupra
cordului; Toxicitate cu remedii
medicamentoase; Aritmii consecutive
chirurgiei cardiace;
 Boli genetice (mucopolizaharidoze, mucoviscidoza, sdr. Marfan, sdr. Ehlers-
Danlos, tahicardia paroxistică supraventriculară cu/fără WPW, bloc AV,
fibrilaţie atrială, bradicardie sinusală).
Clasificarea tulburărilor de ritm:
I. Tulburări în formareaimpulsului:
 Dereglarea automatismuluiNS:
o Tahicardiesinusală
o Bradicardiesinusală
o Aritmiesinusală
o Centrul rătăcitorintracentral
o Sindromul nodului sinusalbolnav
 Disritmii cu predominarea automatismuluiheterotrop:
o Extrasistole: atriale, nodale, ventriculare, aloritmice, precoce, tardive,
politope,polimorfe.
o Tahicardie paroxistică supraventriculară (atrială şi
atrioventriculară),ventriculară
o Tahicardie neparoxistică (atrială cu şi fără bloc, atrioventriculară
şiventriculară
o Fluteratrial
o Fibrilaţieatrială
o Fluter şi fibrilaţieventriculară.
 Tulburări de conducere aimpulsului:
 Blocsinoatrial
 Blocinteratrial
 Bloc gr.I
 Bloc gr.II
 Bloc gr.III: supra-, intra-,infrahisian
 Blocuri intraventriculare mono-, bi-,
trifasciculare.
II. Tulburări asociate în formarea şi conducereaimpulsului:
Disociaţia AV
Parasistolia
Sindromul de pereexcitaţie.
Tahicardia sinusală
FC în stare de repaos depăşeşte cel puţin 30% valorile normale. Automatismul
sinusal creşte la diferiţi agenţi (toxine bacteriene, produşi toxici de metabolism,
droguri). Simptomul se însoţeşte în febră, anemie, hipertiroidism, distonii vegeto-
vasculare hipersimpaticotonice în pre- şi pubertate.
ECG- unda P sinusală, QRS- neschimbat.
Bradicardia sinusală
Reducerea frecvenţei ritmului sinusal sub 60' la copii, 80'la sugari, 100'- nou-născuţi.
Forme: 1. constituţională (stări emoţionale, sportivi, somn, situaţii patologice); 2.
patologică (afecţiuni SNC, HIC în tumori, hemoragii, mixedem, febră tifoidă,
difterie, tulburări electolitice- hiperpotasemie, intoxicaţie digitalică, autointoxicaţie
uremică).
ECG - P sinusal, QRS - N, intervalul P-R normal, S-T mărit, supradenivelarea ST,
Undele T ample, simetrice.
Sindromul nodului sinusal bolnav (sdr. Tahi-bradicardie)
Alterarea activităţii diferitelor etaje ale atriului scade automatismul sinusal şi a
NAV- incapabil de a prelua funcţia de pacemarker. Bradicardia – factorul
esenţial pe fonul căreia apar accese detahicardie.
ECG- ritm cardiac permanent sau tranzitoriubradicardic.
Extrasistolie - o contracţie timpurie a cordului în întregime sau a unei porţiuni a
acestuia, ca rezultat a unui impuls ectopic ce provine de la orice nivel a
sistemului de conducere. Un semn caracteristic pentru E este apariţia după ea a
unei pauze compensatorii (complectă sau incomplectă), care se explică prin
contracţia normală ce urmează după extrasistolie, găseşte ventricolele în faza
inexcitabilă şi contracţia lor nu urmează. La următorul impuls sinusal,
excitabilitatea ventricolelor se restabileşte şi urmează o contracţie cardiacă
complectă. Durata intervalelor preextrasistolică şi postextrasistolică este egală cu
durata a 2 contracţii normale. Tahicardiisupraventriculare.
Tahicardia atrială are evoluţie gravă la copii de vîrstă mică (1-5 luni). Poate avea
loc în boli infecţioase, cardiopatii congenitale, tumori cardiace. Debutul brutal,
cu apariţia IC peste 24- 48 ore.
Simptomatică: agitaţie marcată, cianoza buzelor şi extremităţilor, tulburări
digestive, respiratorii, febră, stare de şoc, manifestări neurologice. Obiectiv:
tahicardie nenumerabilă, zgomotele cardiace sonore, regulate cu egalitaea
pauzelor, TA scăzută, greu de măsurat.
Radiologic - cardiomegalie marcată.
ECG- frecvenţa atrială rapidă, egală cu cea ventriculară (160-260-360/min),
activitate atrială fixă, intervalul P-P regulat, unda P turtită, crestată, bifazică sau
negativă, urmată de complexul QRS- N, segmentul ST subdenivelat, unda T
turtită sau negativă.
Tratamentul include:
-măsuri generale (interzicerea oricărui efort, sedarea pacientului, poziţia
semişezîndă sau oritontală, oxigenoterapie, abord venos periferic/central, ECG).
-asimptomatică (manevrele vagale, i/v adenozină, agenţi farmacologici - digoxin,
B- adrenoblocatori, antiaritmice cl.I).
Tahicardii joncţionale
Formele reciproce au al bază fenomenul de reintrare care se realizează prin
disocierea longitudinală a căilor de conducere, prin utilizarea căilor accesorii.
Tahicardiile hisiene sunt consecinţa unor focare ectopice situate în trunchiul
fascicolului His.
Focarul ectopic situat în facicolul His produce depolarizare cu o frecvenţă înaltă
a ventricolelor, iar activitatea atrială se face retrograd. Blocarea activării uneori
la nivelul NAV permite reluarea activităţiiNS.
Forme:
-automatism crescut: depolarizarea diastolică în NS sau ramurile Purkinje este
crescută.
-automatism anormal: scăderea potenţialului de membrană în diastolă la nivelul
NS şi AV a ramurilor Purkije sau structurile atriale apare o excitare de
depolarizare spontană a celulelor. Clinica: Intrauterin crizele repetate duc la
anasarca fetoplacentară. La nou-născuţi şi sugari – debut insidios, inapetenţă,
paloare, vome, agitaţie, tahipnee, dispnee, cianoză, convulsii, oboseală în timpul
alimentaţiei, febră. Apariţia IC după 24-48 ore fără tratament se dezvoltă acidoza
metabolică, cardiomegalie.
La copii mai mari debut brusc cu palpitaţii, senzaţii neplăcute în gît, dureri
anginoase şi presiune toracică, anxietate, ameţeli, lipotimii, şoc cardiogen. La
oprirea atacului- poliurie.
ECG: activitate ventriculară fixă 200-250/min, QRS - aproape normal,
conducerea AV uneori blocată complect, activitate atrială condusă deNS.
Tratament de urgenţă:
-măsuri generale (interzicerea oricărui efort, sedarea pacientului, poziţia
semişezîndă/orizontală, oxigenoterapie prin mască, abord venos periferic sau
central, ser fiziologic, ECG - 12 derivaţii, monitoring, intubaţie traheală,
echocardiografie la patul bolnavului, cateterizarea vezicii urinare).
Treapta I – stimulare vagală- manevra Valsava, pungi de gheaţă pe frunte şi faţă,
scufundarea feţei în apă rece.
Treapta II- peste 1-2'- ATF la copii după 3 ani 3-5 mg i.v în bolus cu 20 ml
soluţie fiziologică. În lipsa efectului după 1-2' se repetă ATF 10 mg i.v în bolus
3-5 min de 2 ori.
Treapta III- dacă accesul nu s-a cupat: -QRS îngust şi hemodinamică stabilă -
verapamil 0,1- 0,3mg i.v în bolus 1-2'; şi QRS lărgit- lidocaină 1,5mg/kg i.v în
bolus, 1-2'.
Treapta IV- cardioversie sincronizată, hemodinamică instabilă.
Flutterul atrial
-activări atriale regulate, ritmice cu frecvenţa 250-350/min.
-pe traseul ECG se vizualizează unde de flutter cu aspect de dinţi
de ferstrău. În funcţie de aspectul undei F pe ECG se disting mai
multe tipuri de flutter:
-I- undele de flutter au componenţă negativă, semnificativă în DII, DIII, aVF-
activitatea atrială porneşte din inferior spre posterior.
-II- undele de flutter sunt pozitive în DII, DIII, aVF-activare di superior spre
inferior. Mecanismele care explică flutter-ul atrial sunt microintrarea, reintrarea
intramiocardică şi macrointrarea.
Simptomatologie la pacienţii cu vîrsta peste 1 an: dispnee, papitaţii cu ritm rapid,
sincopă şi lipotimii.
Examenul EchoCG- atriile dilatate şi fracţia de ejecţie a VS
scăzută. Tratament:
- Oprirea flutter-ului atrial;
- Profilaxiarecurenţilor;
- Diminuarea simptomatolgiei pe parcursulrecurenţilor;
- Digoxina se asociază cu sulfat de chinidină 15-60 mg oral pînă la efect
pozitiv, sau novocainamidă 1,5-2 mg/kg, i.v, 10-30min.
Fibrilaţia atrială
Este o tahiaritmie supraventriculară în care atriile se contractă parcelar, neregulat,
activitate care este reprezentată pe ECG de undele F de fibrilaţie care au frecvenţă
între 400-700’.
Activitatea atrială se transmite neregulat la ventriculi mult mai mică.
FA apare în afecţiuni cardiace severe cu dilatare atrială, hipertiroidism, sdr. WPW,
cardite reumatismale.
Mecanisme: existenţa unei mase critice de ţesut atrial; durata perioadei refractare
atriale; viteza de conducere atrială; prezenţa căilor accesorii în sdr.WPW.
Simptomatologie: palpitaţii cu ritm rapid, dispnee, senzaţie de apăsare toracică,
lipotimii sau sincopă în caz de fibrilaţie atrială cu răspuns ventricular rapid,
pacienţii cu sdr. WPW au risc crescut de a dezvolta fibrilaţie atrială.
ECG - contracţii cardiace anarhice, diferite după formă, durată şi amplitudine.
Conducere atrioventriculară neregulată, QRS- normale.
Tratament: În cazul în care nu există sdr. WPW asociat prima indicaţie de tratament
este Digosinul, care determină scăderea frecvenţei ventriculare; ablaţia cu curenţi de
radiofrecvenţă; tratament anticoagulant.
Tulburări de ritm asociate
A) Sdr. Tahicardie- bradicardie- asocierea disfuncţiei de nod sinusal cu diverse
forme de tahiaritmie supraventriculară, în general flutter atrial sau
fibrilaţieatrială.
B) Sdr. de preexcitare ventriculară de tipWPW.
Prognostic: majoritatea deceselor sau produs prin
moarte subită. 3 factori care determină un risc crescut
de deces:
- Gravitatea afecţiunii cardiace de bază: malformaţie congenitală de cord
complexă sau cardiomiopatie.
- Dimensiunile AS.
- Repetarea episoadelor aritmice sub tratamentmedicamentos.
Flutter-ul şi fibrilaţia ventriculară
Flutter-ul ventricular este reprezentat prin: unde sinusoide largi, regulate, 200-300′.
Fibrilaţia ventriculară prezintă unde neregulate cu morfologie şi amplitudine sub 0,2
milivolţi. La copii fibrilatia ventriculara poate sa apara pe cord normal in conditii
de hipoxie, electrocutare, traumatisme toracice, hipotermie, boli cardiacestructurale.
Exista 3 grupe de pacienti vulnerabili: cu sindrom QT lung, cu hipertrofie
miocardica severa (cardiomiopatie hipertrofica, stenoza aortic sau pulmonara
congenital, sindrom WPW cu perioada anterograda scurta a fascicululuiKent).
Tratamentul se începe cu administrare de şoc electric extern nesincronizat 1-
2W/s/kg corp, daca pacientul este monitorizat.
Tratamentul clasic de resuscitare cardiopulmonară se aplică dacă lipseşte
echipamentul de defibrilare.
In fibrilatia ventriculara rezistenta la şocul electric extern se pot incerca
administrarea de bretiliu, izoprotirenol, blocantii canalelor de Ca sau defibrilare
cardiaca cu plasarea unui electrod in VD si administrarea a 2W/s/kg corp. Pentru
preventia recurentelor se includ administrarea de Lidocaina 1mg/kg corp, bretiliu
tosilat, cardiodefibrilator.
Fibrilatia ventriculara prezinta o dezorganizare grava a activitatii cardiac,
determinata de contractii cardiace arhaice si haotice a fibrelor ventriculare. Lipseste
tendinta spontana spre oprire, evolutie fatala in lipsa interventiei medicale urgent.
EKG: oscilatii de forma si amplitudine neregulate, cu frecventa de la 300 la
600/min; lipseste activitatea electrica normala.
Tratament: cardioversie cu W/kg, corectarea acidozei si hipoxiei, lidocaina 1mg/kg
i/v in bolus asociat cu perfuzii 10-50mg/kg corp.
Tahicardiile ventriculare . Sunt definite ca 3 sau mai multe complexe QRS
successive, cu origine ventriculara şi cu frecventa mai mare de 120/min; complexele
QRS au morfologie bizara şi durata mai mare de 20msec la copii.
EKG: complexe QRS largi, deviere secundara a segmentului ST-P; in toate
derivatiile precordiale aspectul complexului QRS este predominant negativ sau
pozitiv (aspect concordant). Ritmul ventricular poate fi regulat sau usor neregulat.
Un element specific al tahicardiei ventriculare este disociatia atrio-ventriculara.
Ritmul atrial estesinusal.
Factori etiologici:
-funcţionali (miocardita, cardiomiopatia dilatativa, HTP, sindr. QT lung, displazia
aritmogena de VD, tumori miocardice, ischemie sau infarct miocardic, idiopatice-
reintrare fasciculara cu originea in tractul de ejectie a VD).
-srtucturali (boli cardiace congenitale neoperate - tetralogia Fallot, sindr.
Eisenmenger, stenoza aortic, cardiomiopatia hipertrofica, prolaps de valva mitrala;
boli cardiace congenitale postoperatorii:- tetralogia Fallot, D-transpozitia de vase
mari, VD cu dubla cale de iesire).
-metabolici/farmacologici (hipoxie, acidoza, hiper-/hipokaliemie, infuzie de
catecolamine, toxicitate digitalica, cocaina, agenti psihotropi).
Tabloul clinic: depinde de frecventa ventriculara si de durata acesteia.
La frecventa de sub 150/min este improbabil sa apara deteriorare hemodinamica in
scurt timp la pacientii cu cord normal. Acestia pot sa dezvolte insuficienta cardiaca
congestiva, edem pulmonar acut sau soc cardiogen daca tulburarea de ritm persista
ore sau zile. Frecventa de 200b′ pacientii pot prezenta dispnee, sincope, stop
cardiorespirator, fiind posibila degenerarea in fibrilatie ventriculara.
Prognostic: moarte subita 6-8%.
Principii de tratament: 1. Cu deteriorare hemodinamica:
-corecţii electrolitice, tratamentul intoxicatiilor medicamentoase, corectarea acidozei.
-lidocaina 1mg/kg corp i/v apoi 10-50 mcg/kg corp/min.
-şoc electric extern 1-2W/s/kg corp, apoi se continua cu antiaritmice i/v.
2. fara deteriorarehemodinamica
-lidocaina 1mg/kg corp i/v apoi 10-50 mcg/kg corp/min.
-procainamida 10mg/kg corp i/v 30 min.
-propranolol 0,05-0,1 mg i/v 3 doza la 5 min.
-fenitoina 1-2 mg/kg corp i/v la fiecare 15 min.
-amiodarona 5 mg/kg corp i/v in 30min.
Tahicardia paroxistică ventriculara
-focarul ectopic este mai jos de fascicolul His in miocardul ventricular .
ECG: frecventa ventriculara poate fi moderat accelerata sa foarte inalta pina la
400/min. QRS larg , mascheaza activitatea atriala cu aspect morfologic diferit de
complexele ventriculare, aparţinind ritmului sinusal.
Particularitati:
-complexele QRS largite, simulind tahicardia supraventriculara.
-pronostic- rezervat.
Tratament de
urgenta :
-TV cu perturbari hemodinamice mari, fara puls se trateaza prin defibrilare
-Intubare si ventilare cu oxigen 100%
-Lidocaina 1-2 mg/kg i.v in bolus.
-cardioversie 1-5 w/sec/kg
-resuscitare cardiorespiratorie
Aritmia constituie o problema ce priveste frecventa sau ritmul cardiac, inima
batand fie prea rapid, prea incet sau neregulat. Vom afla ce cauze are aritmia, de
cate tipuri este, cum poate fi tratata, dar si prevenita alaturi de domnul doctor
Mircea Cotul si de doamna doctor Draghici-Martinas Lidia.
Definitie

Aritmia cardiaca apare cand impulsurile electrice generate in mod normal de inima nu
mai functioneaza corespunzator si poate fi clasificata, in general in tahicardie (inima
bate prea rapid) sau bradicardie (inima bate prea incet). Cu toate ca majoritatea sunt
lipsite de pericol, in unele cazuri aritmiile pot fi grave sau chiar fatale (prognosticul
variaza in functie de tipul si de severitatea aritmiei) deoarece in timpul unui episod
inima nu este capabila sa pompeze suficient sange in corp (in consecinta lipsa fluxului
sanguin poate cauza lezarea creierului, a inimii si a altor organe). Un aspect pozitiv ce
trebuie retinut este reprezentat de faptul ca si afectiunile grave pot fi tratate cu
succes, multe persoane putand sa duca o viata normala si sanatoasa.

Pentru a intelege mai bine modul in care apare aritmia, este necesar sa cunoasteti
modul cum functioneaza inima. Aceasta este impartita in patru camere, iar fiecare
jumatate contine o camera superioara (atriu) si una inferioara (ventricul), cele doua
creand doua "pompe" pe fiecare parte. Intr-o bataie normala a inimii, incarcatura
electrica sau impulsurile urmeaza trasee exacte prin inima catre fiecare pompa; aceste
impulsuri coordoneaza si directioneaza diferite functii cardiace si orice intrerupere a
traseelor poate cauza batai anormale. Sangele intra in inima, ajungand initial in atrii,
iar apoi apar urmatoarele etape:

- Nodul sinusal (un grup de celule din atriul drept) trimite un impuls electric atat in
atriul drept, cat si stang, transmitandu-le sa se contracte
- Aceasta contractie permite camerelor inferioare sa se relaxeze si sa se umple cu
sange
- In timp ce ventriculele se umplu, impulsul electric trece prin centrul inimii pana
la nodul atrioventricular (un grup de celule care se afla pe traseul dintre atrii si
ventricule)
- Impulsul paraseste nodul si ajunge in ventriculele acum pline cu sange,
transmitandu-le sa se contracte
- Contractia impinge sangele in afara inimii si in corp pentru circulatie

Aceasta este o singura bataie a inimii, procesul incepand din nou; in mod normal
partile stanga si dreapta a inimii bat una dupa alta, mentinand sangele sa circule intr-o
directie, fiind pompat continuu. O inima normala repeta procesul de aproximativ 100
000 ori pe zi (60-100 batai pe minut pentru o medie a unei persoane sanatoase
in perioada de repaus).

"Definitie: aritmiile cardiace (AC), reprezinta modificari ale ale ritmului cardiac
normal, care afecteaza frecventa (mai rapida, sau mai lenta), regularitatea
(neregulata), sau ambele. Apar cand stimulul electric este generat in focare patologice
(ectopice), sau este condus in interiorul inimii pe trasee modificate."

Simptome

Multe aritmii nu presupun niciun simptom, dar cand totusi acestea sunt prezente, de
obicei este vorba de: palpitatii care pot fi rare/frecvente sau constante (senzatia ca
inima sare peste o bataie, falfaie sau bate prea repede/incet), ritm cardiac redus sau
neregulat, resimtirea unor pauze intre bataile inimii sau a unei greutati in
piept. Simptome mai grave includ: anxietate, slabiciune/oboseala, ameteala sau
confuzie, senzatie de lesin sau chiar lesin, transpiratie excesiva, scurtarea respiratiei,
durere de piept. In cazuri extreme, poate aparea colapsul sau stopul cardiac.

"Toate aceste forme de aritmie se manifesta prin aceleasi simptome:


- Palpitatii
- Angoasa
- Oboseala
- Dispnee (respiratie dificila)
- Pierderi de cunostinta, apar cand pulsul este sub 20 de batai pe minut sau peste 200
de batai pe minut; ulterior pacientul isi revine spontan sau sub tratament
- Oprire a inimii, cu risc de moarte subita"
Cauze

Aritmiile pot fi cauzate de mai multi factori, inclusiv: artere blocate (boala arteriala
coronariana), dezechilibre electrolitice in sange (de sodiu sau potasiu), hipertensiune,
diabet, hipertiroidism, fumat, consum excesiv de alcool sau cofeina, abuz de droguri,
stres, medicamente/suplimente dietetice sau tratamente naturiste (efecte adverse),
poluare atmosferica, soc electric, modificari in muschiul cardiac/structura inimii
(cardiomiopatie), leziuni in urma unui atac de cord, procesul de vindecare in urma
unei operatii pe inima. In unele cazuri, ritm cardiac anormal poate aparea si in inimile
"normale, sanatoase".

"Exista o serie de cauze extra dar si intracardiace incriminate:


• Afectiuni cardiace dobandite (cardiopatie ischemica, hipertrofica, valvulare,
sindroame de preexcitatie, hipertensiune arteriala)
• Cardiopatii congenitale
• insuficienta respiratorie
• Dezechilibre hidroelectrolitice
• hipertiroidism
• Intoxicatii"

Factori de risc

Aritmiile sunt foarte des intalnite la varstnici (deoarece acestia au sanse mai mari de
a suferi de boli cardiace si alte probleme de sanatate, dar apar si mai multe efecte
adverse la medicamente), fibrilatia atriala afectand de exemplu milioane de persoane.
Alte tipuri de aritmii, cum sunt tahicardia supraventriculara paroxistica (inclusiv
sindromul Wolff-Parkinson-White) este observata mai des la persoanele tinere. Iata si
ce afectiuni preexistente predispun la aparitia aritmiei: atac de cord, insuficienta
cardiaca sau cardiopatie (slabesc inima si modifica traseul semnalelor electrice prin
inima), tesut cardiac ingrosat sau anormal dezvoltat, slabirea sau ingustarea valvelor
(inima depune un efort sporit), defecte cardiace congenitale, dar si hipertensiune,
infectii ce deterioreaza muschiul sau invelisul cardiac, diabetul (creste riscul de
hipertensiune si boala arteriala coronariana), apneea in somn (inima este stresata din
cauza oxigenului insuficient), o glanda tiroida hiperactiva sau hipoactiva (este secretat
prea mult sau prea putin hormon tiroidian in corp). Exista si alti factori ce sporesc
riscul de aritmie, cum sunt operatiile pe inima, anumite medicamente (cocaina sau
amfetaminele) sau un dezechilibru al substantelor din sange (cum este potasiul).
Tipuri

- Contractii atriale premature - batai ale inimii timpurii cu originea in atrii


(camerele superioare ale inimii). Nu sunt nocive si nu necesita tratament
- Contractii ventriculare premature - printre cele mai des intalnite, apar la
persoanele cu/fara boli ale inimii. Reprezinta lipsa unei batai a inimii ce apare
ocazional, fiind legata uneori de stres, cofeina/nicotina/exercitii fizice in exces.
Uneori pot fi cauzate de boli ale inimii sau de dezechilibre electrolitice. Sunt de obicei
lipsite de pericol si rareori impun tratament
- Fibrilatie atriala- ritm cardiac neregulat prin care atriile, camerele superioare ale
inimii, se contracta in mod anormal
- Flutter atrial - cauzat de unul sau mai multe circuite rapide in atriu; este de obicei
mai organizat si mai regulat decat fibrilatia atriala. Apare in general la persoanele cu
boli cardiace si in prima saptamana dupa operatia la inima. Se transforma adesea in
fibrilatie atriala
- Tahicardie supraventriculara paroxistica - un ritm cardiac rapid, de obicei
regulat, cu originea deasupra ventriculelor ce incepe si se incheie subit. Exista doua
tipuri: tahicardie accesorie de traseu (datorata unui traseu/conexiune suplimentara
anormala intre atrii si ventricule; impulsurile circula foarte rapid determinand inima
sa bata foarte repede) si tahicardie nodala reintranta (datorata mai multor trasee
prin nodul atrioventricular; cauzeaza palpitatii, lesin sau insuficienta cardiaca; se
poate opri prin manevre simple)
- Tahicardie ventriculara- are originea in ventricule; ritmul cardiac rapid impiedica
inima sa se umple in mod adecvat cu sange, prin urmare mai putin sange este capabil
sa circule in corp. Poate fi grava in special in cazul persoanelor bolnave de inima si
poate fi asociata cu mai multe simptome.
- Fibrilatia ventriculara - o serie de impulsuri dezorganizate, neregulate din
ventricule. Ventriculele tremura si nu pot sa se contracte sau sa pompeze sange in
corp. Este o urgenta medicala ce trebuie tratata cu resuscitare cardio-pulmonara si
defibrilatie.
- Sindromul QT lung -intervalul QT este zona de pe electrocardiograma care
reprezinta timpul in care muschiul cardiac se contracta si isi revine. Cand acesta este
mai lung decat trebuie, creste riscul de aparitie a unei forme de tahicardie
ventriculara. Acest sindrom reprezinta o afectiune ereditara ce poate cauza moarte
subita la tineri. Se poate trata cu medicatie antiaritmica, pacemaker, cardioversiune
electrica, defibrilare, defibrilator implantat sau terapie de ablatie
- Bradiaritmia - ritm cardiac lent, ce poate aparea in urma unei afectiuni in sistemul
electric al inimii (disfunctie de nod sinusal sau blocaj cardiac)
- Disfunctie de nod sinusal - un ritm cardiac lent din cauza unui nod sinusal anormal.
In cazuri serioase poate fi tratat cu un pacemaker
- Blocaj cardiac - intarziere sau blocaj complet al impulsului electric pe masura ce
circula de la nodul sinusal la ventricule. Inima poate bate neregulat si deseori mai rar.
Poate fi tratat in cazuri grave cu pacemaker.

"Aritmiile se pot clasifica in functie de focarul de origine, dar si de consecintele


asupra activitatii cardiace. Tahicardia reprezinta o accelerare a frecventei cardiace, iar
bradicardia dimpotriva o rarire a rimului normal.
In functie de focarul in care iau nastere se disting:
• Aritmii atriale (la nivelul cavitatilor cardiace superioare)
• Aritmii supraventriculare (la nivelul camerelor inferioare ale inimii)
Tipuri (clasificare):
• Aritmii sinusale
- Tahicardia sinusala (frecventa 90-120/min)
- Bradicardia sinusala (frecventa sub 60/min)

• Aritmii atriale
- Extrasistolele atriale
- Tahicardia paroxistica atriala (frecventa 140-220/min regulata)
- Fibrilatia atriala si flutterul atrial (tulburari de ritm neregulate)
• Aritmii ventriculare:

- Extrasistola ventriculara
- Tahicardia paroxistica ventriculara
- Flutterul ventricular"

Diagnostic

In primul rand trebuie sa stiti ca aritmiile pot fi dificil de diagnosticat, in special cand
simptomele apar din cand in cand. Medicul identifica aritmia in baza istoricului
medical (in special hipertensiune, diabet sau probleme cu tiroida) si familial (rude cu
aritmii, cu boli cardiace sau hipertensiune, moarte subita, alte boli sau probleme de
sanatate), a examinarii fizice si a rezultatelor testelor si procedurilor, fiind necesar
consultul urmatorilor specialisti: cardiolog sau cardiolog pediatric, electrofiziolog
(medici specializati in aritmii). Trebuie sa mentionati la consult simptomele (cum
sunt senzatia de falfait in piept, ameteala sau confuzie) si
eventualele medicamente pe care le urmati, inclusiv cele fara reteta sau suplimentele,
dar si obiceiurile ce privesc exercitiile fizice, fumatul, utilizarea alcoolului sau a
drogurilor sau stresul emotional/furia resimtita recent.

In primul rand, medicul va ausculta inima incercand sa identifice frecventa si ritmul


cardiac, un eventual suflu sistolic, pulsul (pentru a verifica cat de repede bate inima),
dar va investiga si corpul cautand tumefiere la nivelul picioarelor (simptom al unei
inimi marite sau insuficienta cardiaca) sau simptome ale altor boli (cum este boala
tiroidiana).

In continuare, medicul recomanda de obicei (daca identifica aspecte anormale)


o electrocardiograma (cel mai des test utilizat in aritmii) care detecteaza si
inregistreaza activitarea electrica a inimii (cat de repede bate si in ce ritm, dar si taria
si durata semnalelor electrice ce trec prin inima). Din pacate insa, nu este utila daca
aritmia nu apare in timpul efectuarii sale. De aceea, sunt de ajutor monitoarele
Holter si de evenimente (un fel de EKG portabile) ce inregistreaza semnalele
electrice ale inimii pe o durata de 24-48 ore. Deosebirea dintre cele doua este faptul ca
cele de evenimente intregistreaza numai cand remarca ritm cardiac anormal si
transmit datele unei statii centrale de monitorizare, fiind necesara purtarea lor timp
indelungat (chiar cateva saptamani).

Alte teste ce pot fi de ajutor sunt cele de sange ce verifica nivelul unor substante in
sange (potasiu si hormon tiroidian), radiografiile toracice (se poate verifica o
eventuala marire a inimii), ecocardiograma (foloseste unde sonore pentru a crea o
imagine a inimii in ce priveste marimea si forma si cat de bine functioneaza camerele
si valvele; poate identifica si flux sanguin redus, zone ale muschiului cardiac care nu
se contracta normal si lezare anterioara a muschiului cardiac). Mai exista si un alt tip
de ecocardiograma, cea de stres, efectuata inainte si dupa un test de stres (efectuati
exercitii fizice intense pentru a determina inima sa depuna efort si sa bata mai repede;
se poate apela si la medicatie ce imita efectul efortului fizic asupra inimii; in timpul
acestui test se poate efectua scanare nucleara cardiaca si tomografie cu emisie
pozitronica a inimii) pentru a verifica daca fluxul de sange la inima este redus (boala
arteriala coronariana) sau transesofagiana care realizeaza imagini ale inimii prin
esofag.

Pentru cazurile de aritmie grava se poate apela la studiu electrofiziologic-un fir


subtire si flexibil este inserat printr-o vena (din zona inghinala, brat) pana la inima si
se inregistreaza semnalele electrice ale inimii (se poate stimula prin fir inima si
declansa aritmia pentru a verifica eficacitatea medicatiei in stoparea problemei);
uneori se apeleaza la ablatia prin cateter pentru a trata aritmia in timpul acestui
studiu. In cazul persoanelor ce se confrunta cu episoade de lesin, medicul poate
indica testul mesei inclinate in timpul caruia stati intinsi pe o masa ce se ridica in
pozitie verticala, urmarindu-se simptomele, ritmul cardiac, interpretarea EKG si
tensiunea; poate fi insotit de medicatie pentru a va verifica raspunsul la
aceasta. Angiografia coronariana intrebuinteaza o substanta speciala de contrast si
raze X pentru a vizualiza interiorul arterelor coronariene; pentru a insera substanta
medicul va apela la cateterizare cardiaca (un tub subtire, flexibil este introdus prin
brat, zona inghinala sau gat si directionat in arterele coronariene unde este eliberat
colorantul in sange, iar razele X urmaresc traseul acestuia permitand studiul fluxului
sanguin prin inima si vase de sange; pot fi identificate blocaje ce cauzeaza un atac de
cord). Nu in ultimul rand, poate fi inserat un monitor implantabil cu inregistrare in
bucla ce detecteaza ritm cardiac anormal (se utilizeaza o interventie chirurgicala
minora pentru a-l pozitiona sub piele in zona pieptului) si ajuta medicul sa identifice
cauza palpitatiilor sau a episoadelor de lesin (in special cand nu apar des), putand fi
folosit pe o perioada de 12-24 luni.

Domnul doctor Mircea Cotul, medic primar, sef sectie chirurgie cardiovasculara
pediatrica Spitalul Monza:

"• Anamneza (discutia detaliata cu pacientul):


- Existenta altor boli (cardiopatie ischemica, valvulopatii, hipertensiune
arteriala, diabet zaharat)
- Administrarea de medicamente
- Consumul de tutun, cofeina, alcool
- Stres
- Ocupatie
- Activitatea fizica (practicarea unui sport)
- Ciclul menstrual

• Investigatii medicale:
- Electrocardiograma (ECG) in repaus
- Test de efort (ECG la efort)
- Holter, ECG (inregistrare pe 24 ore)
- Radiografie toracica
- Ecocardiografie (transtoracica, transesofagiana)
- Angio-CT (computer tomograf), angio-RMN (rezonanta magnetica)
- Angicardiografie si cateterism cardiac, reprezinta investigatii invazive, care
aduc date suplimentare functionale si morfologice cardiace
- Scintigrafia miocardica, pentru evaluarea functiei miocardului (muschiul inimii)
- Studii de aritmologie si electrofiziologie, pentru clarificarea situatiilor mai
complexe; se indica acolo unde tratamentele conventionale anterioare au fost
epuizate"

Tratament

Daca suferiti de aritmie, tratamentul poate fi sau nu necesar, fiind indicat de obicei
doar cand apar simptome severe sau care va expun unei forme de aritmie mai grava
sau complicatiilor. Pentru tratarea bradicardiei (ritm cardiac redus) care nu
prezinta o cauza ce poate fi remediata (cum este hipotiroidismul sau un efect advers al
medicatei) se intrebuinteaza deseori un pacemaker, neexistand medicamente ce va
pot intensifica ritmul cardiac in mod cert. Acest dispozitiv este implantat de obicei
langa clavicula, iar unul sau mai multe fire cu electrozi ies din el prin vasele de sange
pana la interiorul inimii; daca inima bate prea incet sau se opreste, acesta transmite
impulsuri electrice care o stimuleaza sa revina la un ritm constant, corespunzator
(contin un senzor special reactivandu-se la fiecare episod de ritm cardiac
redus). Pentru tratarea tahicardiei (ritm cardiac rapid), tratamentele pot include:

- Manevre vagale -puteti opri o aritmie ce incepe desupra jumatatii inferioare a inimii
(tahicardie supraventriculara) tinandu-va respiratia si incordandu-va, cufundandu-va
fata in apa rece sau tusind (sistemul nervos care controleaza inima este afectat
determinand inima sa bata mai incet)
- Medicatie - multe tipuri de tahicardie raspund la medicatie antiaritmica. Desi nu
vindeca afectiunea, pot reduce episoadele sau incetini ritmul cardiac in cadrul unui
episod. Retineti ca in unele cazuri poate actiona extrem, incetinindu-va inima incat sa
aveti nevoie de un pacemaker, de aceea este important sa urmati medicatia exact cum
v-a fost prescrisa. In cazul in care suferiti de fibrilatie atriala, medicul va poate indica
medicamente de tip anticoagulant (cum este warfarina) pentru a reduce riscul de
formare a cheagurilor de sange; acestea pot cauza sangerare excesiva.
- Cardioversiune- daca suferiti de o forma de tahicardie care are originea in partea
superioara a inimii, inclusiv fibrilatie atriala, se poate apela la un soc electric pentru a
restabili ritmul inimii la normal. Aceasta procedura este realizata in mod
supravegheat, administrandu-va medicatie pentru a va relaxa si a nu resimti durerea.
Cardioversiunea urgenta (defibrilarea) este folosita si pentru tahicardia si fibrilatia
ventriculara.
- Terapia de ablatie - unul sau mai multe catetere sunt directionate in interiorul
inimii prin vasele de sange si sunt pozitionate in zonele unde medicul considera sursa
aritmiei. Electrozii din varful cateterelor sunt incalziti cu energie cu radiofrecventa
sau racite, fiind distrus un mic loc din tesutul inimii si crat un blocaj electric de-a
lungul traseului ce cauzeaza aritmia.
Dispozitivele de tip implantabil sunt: pacemaker-ul mentionat anterior
si defibrilatorul implantabil cardiac (cand prezentati un risc de batai de inima
rapide sau neregulate in jumatatea inferioara a inimii-tahicardie ventriculara sau
fibrilatie ventriculara) pozitionat tot langa clavicula, iar unul sau mai multe fire cu
electrozi trec de la dispozitiv prin vene catre inima. Acesta monitorizeaza constant
ritmul cardiac, iar cand observa un ritm prea lent, actioneaza la fel ca pacemaker-ul
transmitand un soc pentru a restabili ritmul cardiac normal.
Interventiile chirurgicale pot fi recomandate uneori sub forma procedurii labirint (o
serie de incizii in jumatatea superioara a inimii ce se vindeca in locuri precis calculate
in atriile care formeaza marginile ce forteaza impulsurile electrice sa circule
corespunzator) care este eficienta insa rezervata celor care nu raspund la alte
tratamente sau necesita operatie pe inima din alte motive. Chirurgul utilizeaza un
instrument pentru a aplica o temperatura extrem de joasa tesutului sau un instrument
cu radiofrecventa si nu un scalpel pentru a crea cicatricele. Chirurgia coronariana
de bypass este necesara cand suferiti de boala arteriala coronariana pe langa
tahicardia ventriculara frecventa si poate ameliora fluxul sanguin catre inima si reduce
frecventa episoadelor de tahicardie.
Nu in ultimul rand, trebui sa urmati un stil de viata sanatos, limitand sau incetand
consumul de cofeina (multe simptome sunt asociate consumului sau), al alcoolului,
dar si al stimulentelor cum sunt cele din medicamentele pentru raceala sau tuse
(contin ingrediente ce cauzeaza aritmii). In cazul in care observati ca episoadele de
aritmie sunt asociate anumitor activitati, este indicat sa evitati efectuarea lor.

"ARITMIILE ATRIALE
Extrasistola este perceputa ca o bataia suplimentara, poate fragmenta activitatea
regulata a inimii; este urmata de o pauza compensatoare, resimtita ca o intrerupere a
ritmului cardiac, poate evolua cu scaderea tensiuni si a debitului cardiac (a cantitatii
de sange trimisa in circulatie, in urma contractiei inimii). Pacientul acuza: ameteli,
senzatie de oboseala, slabiciune, anxietate.
Extrasistolele pot aparea la persoane sanatoase, in anumite circumstante. Cand apar
insa mai frecvent, repetate, cuplate intre ele si devin suparatoare (simptomatice),
depasesc cadrul functional si devin aritmii, care necesita evaluare si tratament de
specialitate.
Tahicardia paroxistica atriala: frecventa cardiaca creste brusc (140-220 batai pe
minut), cu durata scurta de cateva secunde, sau prelungita pana la cateva ore si pot
disparea rapid. In timpul si dupa criza prelungita pacientul poate acuza pe langa
simptomele prezentate mai sus si durere in piept. Reaparitia lor afecteaza calitatea
vietii si in consecinta impun de asemenea consult din partea medicului cardiolog.
Fibrilatia atriala si flutterul atrial: se explica prin pierderea contractiei sincronizata
a atriilor, cu reducerea in consecinta a activitatii contractile a inimii, cu cel putin 20%
fata de normal. Intr-o prima faza intervin mecanisme compensatorii, dar ulterior pot
aparea manifestari de insuficienta cardiaca. Pe langa simptomatologia descrisa
anterior pot aparea si unele complicatii de tipul emboliei (cheaguri de sange care se
formeaza in interiorul atriului, datorita stagnarii sangelui si care au tendinta de a
migra in circulatie). Necesita administrarea de medicatie anticoagulanta.

Conduita terapeutica vizeaza tratamentul cauzei (afectiuni cardiace, stari febrile,


hipertiroidism, intoxicatii), dar si medicatie specifica, alaturi de proceduri de
cardioversie sau ablatie.
ARITMIILE VENTRICULARE
Extrasistola ventriculara este generata de un focar patologic aflat in ventricul.
Cauzele noncardiace (nesemnificative) sunt: febra, deshidratare, diareee, infectii;
aparitia lor in contextul unei afectiuni cardiace diagnosticate, ridica in schimb
necesitatea de a fi tratate cu seriozitate.
Tahicardia paroxistica ventriculara apare un urma afectarii semnificative a
musculaturii inimii (miocard), dupa un infarct miocardic, cu consecinte si complicatii
hemodinamice, care vizeaza activitatea inimii, debitul cardiac. Necesita tratament
specific in conditii de spitalizare. Cardioversiunea se impune uneori ca interventie de
urgenta. Extirparea prin radiofrecventa poate duce la eliminarea definitiva a focarelor
anormale responsabile de declansarea aritmiei. In evolutie poate determina aparitia
stopului cardiac, care presupune masuri de resuscitare, reanimare si internare in
terapie intensiva cardiaca. Daca aritmia reapare in ciuda tratamentului descris se poate
recurge la implantarea unui defibrilator permanent.
Fibrilatia si flutterul ventricular
Se intalnesc de regula la pacientii cu cardiopatie ischemica, infarct miocardic, sau
bloc atrio-ventricular complet. Apar brusc si se insotesc de ameteli, convulsii,
sincope, pierderea constientei si de moarte subita (in lipsa tratamentului).
Tratamentul de urgenta presupune masuri de resuscitare: soc electric, masaj cardiac
extern, respiratie artificiala, sau ventilatie mecanica, Xilina intravenos, Procainamida,
Propranolol.
Prevenirea aritmiei
Se refera la evitarea pe cat posibil a consumul de alcool, factorilor favorizanti: toxici:
(tunun, alcool, cofeina), stres, stari tensionale, efort fizic sustinut. La acestea se
adauga tratamentul promt al unor afectiuni organice, care in timp pot genera AC.
Tratament
Metodele de tratare a aritmiilor sunt variate, depinzand atat de gradul de severitate a
bolii cat si de tipologia acesteia.
Tratamentul medicamentos:
- Anticoagulant (acenocumarol)
- Antiagregant plachetar (aspirina)
- Medicatie care reduce ritmul cardiac (beteblocante, blocante ale canalelor de calciu)
- Medicatie antiaritmica (amiodarona, sotalol, propafenona)
Manevrele vagale, se recomanda si se efectueaza in prezenta medicului si constau in
stimularea anumitor zone reflexogene cu scopul de a induce impulsuri menite de a
normaliza bataile cardiace: masarea arterei carotide, apasarea pe globii oculari, inspir
profund.
Ablatia cu radiofrecventa, vizeaza intreruperea stimuliror proveniti din zone de
descarcare patologice (aberante) prin emiterea unor curenti de radiofrecventa, fie in
laboratorul de aritmologie, sau in sala de operatie, concomitent cu tratamentul
chirurgical al unor afectiuni cardiace. Se adreseaza aritmiilor atriale si ventriculare,
care evolueaza cu sincopa, risc de moarte subita.
Defibrilarea si cardioversiunea, prin aplicarea externa a unor socuri electrice cu
scopul de resincronizare a activitatii contractile a inimii. Se poate uneori sa se
efectueze in urgenta, in cadrul masurilor de resuscitare cardiocirculatorie, la pacientul
in stop cardiac, indus de fibrilatia ventriculara.
Dispozitive antiaritmice si de resincronizare cardiaca implantabile (pacemaker si
defibrilator permanent) Se indica in prezenta unui ritm cardiac lent (bradicardie), sau
diferite tipuri de bloc atrio-ventricular, cu semnificatie hemodinamica si au rolul de a
interveni si a restabili contractia si ritmicitatea normala a inimii, reducand astfel riscul
de moarte subita, frecvent intalnita la acesti pacienti. Dispozitivele sunt compuse
dintr-un electrod introdus intravenos, care face legatura cu interiorul inimii si
stimulatorul propriu zis, plasat in regiunea subclaviculara, in anestezie locala. Poate fi
programat si reglat din exterior, durata de activitate este aproximativ 4-6 ani

Bibliografie:
 Curs
 Rudi M. Curs de pediatrie. Volumul I, Chişinău, 1999.
 Ciofu E., Ciofu C. Esenţialul în pediatrie. Bucureşti, 2002.
 Protocoale clinice standardizate în urgenţe pediatrice. Ministerul Sănătăţii al
RepubliciiMoldova, Chişinău, 2010