Anexa nr.

1
DECLARAŢIE PRIVIND OBLIGAŢIILE DE PLATĂ
A CONTRIBUŢIILOR SOCIALE, A IMPOZITULUI PE VENIT ŞI EVIDENŢA NOMINALĂ
112 A PERSOANELOR ASIGURATE
Pentru a vizualiza starea declaraţiei după depunere,
INSTRUCŢIUNI DE COMPLETARE ? accesaţi link-ul: http://www.anaf.mfinante.gov.ro/StareD112
Modifica automat dupa
Declaraţie rectificativă
ce se schimba LUNA
Declaraţie rectificativă ca urmare a unor Hotărâri judecătoreşti definitive şi irevocabile Perioada de raportare

Declaraţie rectificativă ca urmare unei Inspecţii fiscale Luna 0 5 An 2 0 1 3

DATE DE IDENTIFICARE A PLĂTITORULUI

Cod de identificare fiscală RO 2 8 0 6 7 7 5 2
Denumire S.C. ANDIVALES YOURS S.R.L.-D.
Adresă domiciliu fiscal ORAS BALS, STRADA TUDOR VLADIMIRESCU, NR. 90, JUDETUL OLT
Telefon Fax E-mail

Cod CAEN 5610 Tarif de risc 0.205 Datorează contribuţii D Contribuie la fondul
accidente de muncă D/N de garantare

(Pune automat pe zero Baza fd.garantare) ? Unitate Specială

COMPLETAŢI ASIGURAŢII ÎNAINTE DE A SELECTA CREANŢELE - SALT LA ASIGURAŢI

SECŢIUNEA A - Creanţe fiscale din impozit pe venitul din salarii şi contribuţii sociale
Nr. Crt 1 Denumire creanţă fiscală

01. (602)- Impozit pe veniturile din salarii

Suma
Cod bugetar 20470101XX
1. Datorata 180
2. Deductibila 0
+ - 3. De plata (rd1-rd2 ) 180
Nr. Crt 2 Denumire creanţă fiscală

02. (412)- Contributia individuala de asigurari sociale retinuta de la asigurati

Suma
Cod bugetar 5502XXXXXX
1. Datorata 237
2. Deductibila 0
+ - 3. De plata (rd1-rd2 ) 237
Nr. Crt 3 Denumire creanţă fiscală

06. (416)- Contributia de asigurare pentru accidente de munca si boli profesionale datorata de angajator
Suma
Cod bugetar 5502XXXXXX
1. Datorata 5
2. Deductibila 0
+ - 3. De plata (rd1-rd2 ) 5
Nr. Crt 4 Denumire creanţă fiscală

07. (432)- Contributia pentru asigurari sociale de sanatate retinuta de la asigurati

Suma
Cod bugetar 5502XXXXXX
1. Datorata 123
2. Deductibila 0
+ - 3. De plata (rd1-rd2 ) 123

NU IMPORTATI DECAT XML-URI D112 GENERATE PRIN FUNCTIA "EXPORT DATA" A READER-ului ADOBE FOLOSIT. 10.04.2013
 Nr. Crt 5 Denumire creanţă fiscală

13. (431)- Contributia pentru asigurari sociale de sanatate datorata de angajator

Suma
Cod bugetar 5502XXXXXX
1. Datorata 117
2. Deductibila 0
+ - 3. De plata (rd1-rd2 ) 117
Nr. Crt 6 Denumire creanţă fiscală

15. (439)- Contributia pentru concedii si indemnizatii de la persoanele juridice sau fizice care au calitatea de angajator
Suma
Cod bugetar 5502XXXXXX
1. Datorata 19
2. Deductibila 0
+ - 3. De plata (rd1-rd2 ) 19
Nr. Crt 7 Denumire creanţă fiscală

16. (422)- Contributia individuala de asigurari pentru somaj retinuta de la asigurati

Suma
Cod bugetar 5502XXXXXX
1. Datorata 12
2. Deductibila 0
+ - 3. De plata (rd1-rd2 ) 12
Nr. Crt 8 Denumire creanţă fiscală

17. (421)- Contributia de asigurari pentru somaj datorata de angajator

Suma
Cod bugetar 5502XXXXXX
1. Datorata 11
2. Deductibila 0
+ - 3. De plata (rd1-rd2 ) 11
Nr. Crt 9 Denumire creanţă fiscală

18. (423)- Contributia angajatorilor la Fondul de garantare pentru plata creantelor salariale
Suma
Cod bugetar 5502XXXXXX
1. Datorata 6
2. Deductibila 0
+ - 3. De plata (rd1-rd2 ) 6
Total obligaţii de plată (suma de control) 710
Prezenta declaraţie reprezintă titlu de creanţă şi produce efectele juridice ale înştiinţării de plată de la data
depunerii acesteia, în condiţiile legii

ADAUGĂ cele 10 ADAUGĂ / ACTUALIZEAZA CREANŢE

creante din
vectorul fiscal pe
zero VALIDARE
Sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar că datele din această declaraţie sunt corecte şi
complete.

Nume, PAUN Prenume, VALENTINA MARIA ?

Semnătura şi ştampila
Funcţia / calitatea ADMINISTRATOR Petru-Lucian Gherghina
Digitally signed by Petru-Lucian Gherghina
DN: c=RO, l=Ors. Bals, cn=Petru-Lucian Gherghina,
serialNumber=2006051670GPPL1, name=Petru-Lucian P Gherghina,
givenName=Petru-Lucian, sn=Gherghina
Date: 2013.06.20 18:32:05 +03'00'

NU IMPORTATI DECAT XML-URI D112 GENERATE PRIN FUNCTIA "EXPORT DATA" A READER-ului ADOBE FOLOSIT. 10.04.2013
 Loc rezervat autorităţii competente
Număr de înregistrare Din data

Număr de operator de date cu caracter personal 759

NU IMPORTATI DECAT XML-URI D112 GENERATE PRIN FUNCTIA "EXPORT DATA" A READER-ului ADOBE FOLOSIT. 10.04.2013
 Anexa nr. 1.1 - Angajator
SECŢIUNEA A - ALTE DATE DE IDENTIFICARE A PLĂTITORULUI
Nr. ordine registrul comerţului J28/99/2011 Cod CAEN 5610
Adresă sediu social ORAS BALS, STRADA TUDOR VLADIMIRESCU, NR. 90, JUDETUL OLT
Telefon Fax E-mail
Casă de asigurări de sănătate angajator OLT Tarif de risc 0.205 Datorează contribuţii D
accidente de muncă D/N

SECŢIUNEA B - Indicatori statistici

1. Număr de asiguraţi şomaj 3
2. Număr de asiguraţi concedii şi indemnizaţii 3
3. Număr de asiguraţi pentru care angajatorul datorează CAS 3
4. Total fond de salarii brute 2.250

SECŢIUNEA C
C.1. Condiţii de muncă
Nr. Conditii Total venit realizat Total bază de calcul a contribuţiei la BASS Scutiri angajator Contribuţie CAS -
Crt. de munca aferentă indemnizaţiei cf. OUG. 158/2005 angajator
1 normale 2250 0 2250
2 deosebite 0 0 0
3 speciale 0 0 0
4 Total 2250 0 2250 0

5 Baza calcul punctaj somaj tehnic beneficiar de scutire 0

6 Total suma de recuperat de angajator de la BASS, aferenta lunii de raportare 0
7 Total suma de recuperat de angajator de la FAAMBP, aferenta lunii de raportare 0

C.2. Indemnizaţii sănătate ( conform OG 158/2005)

Tip indemnizaţie Nr. cazuri Total zile Zile prestaţii Zile prestaţii Suma suportată Suma suportată
Nr. prestatii suportate de suportate din de angajator din FNUASS
Crt. angajator FNUASS
1 Incapacitate temporară
de munca 0 0 0 0 0 0

2 Prevenire îmbolnavire 0 0 0 0
3 Sarcină şi lăuzie 0 0 0 0
4 Ingrijire copil bolnav 0 0 0 0
5 Risc maternal 0 0 0 0
6 Total 0

7 Total contribuţii pentru concedii şi indemnizaţii, calculate la fond de salarii 19

8 Total contribuţii pentru concedii şi indemnizaţii datorate pentru indemnizaţiile suportate din
FAAMBP 0

9 Total contribuţii pentru concedii şi indemnizaţii 19

10 Total cuantum prestaţii de suportat din bugetul FNUASS pentru concedii şi indemnizaţii 0
11 Total sumă recuperată de angajator din contribuţia lunii curente 0
12 Total sumă de virat la FNUASS din concedii şi indemnizaţii 19
13 Total sumă rămasă de recuperat de la FNUASS pentru concedii şi indemnizaţii 0

C.3. Indemnizaţii pentru accidente de muncă şi boli profesionale

NU IMPORTATI DECAT XML-URI D112 GENERATE PRIN FUNCTIA "EXPORT DATA" A READER-ului ADOBE FOLOSIT. 10.04.2013
 Nr. Tip indemnizaţie Număr cazuri Zile prestaţii Suma totală Sumă suportată
Crt. accidente de muncă de FAAMPB
1 Incapacitate temporară de muncă
Trecerea temporară la alt loc de
2
muncă
3 Reducerea timpului de muncă
Cursuri de calificare si reconversie
4
profesională
5 Total 0 0
Ajutoare de deces Număr cazuri Sumă

C.4. Sumă scutită din contribuţia la somaj a angajatorului 0

potrivit prevederilor legale în vigoare

C.5. Subvenţii / scutiri / reduceri (fără OUG 13/2010)

Nr. Subvenţie / scutire / reducere Sumă de recuperat din Sumă de restituit
Crt. contribuţie datorată de la AJOFM / AMOFM
1 -
+
C.6. Contribuţie ŞOMAJ datorată de angajator Bază de calcul Contribuţie

2250 11
C.7. Contribuţie fond de garantare datorată Bază de calcul Contribuţie
de angajator 2250 6

Se completează numai de instituţii asimilate angajatorilor

SECŢIUNEA D
Indicatori statistici
1. Număr de asiguraţi somaj 0
2. Număr de asiguraţi (concedii şi indemnizaţii) 0
3. Număr de asiguraţi pentru care angajatorul datorează CAS 0
4. Total indemnizaţii (şomaj) 0

SECŢIUNEA E
E.1. Condiţii de muncă
Condiţii Total venit realizat Total bază de calcul a contribuţiei la BASS Contribuţie CAS - angajator
de muncă aferente indemnizaţiei cf. OUG. 158/2005
normale 0 0 0

E.2. Indemnizaţii sănătate (conform OG 158/2005)

Nr. Tip indemnizaţie Nr. Total zile Zile prestaţii Suma suportată
Crt. cazuri prestaţii suportate din FNUASS
din FNUASS
1 Incapacitate temporară de muncă 0 0 0 0
2 Prevenire îmbolnăvire 0 0 0 0
3 Sarcină şi lăuzie 0 0 0 0
4 Îngrijire copil bolnav 0 0 0 0
5 Risc maternal 0 0 0 0
6 Total 0

NU IMPORTATI DECAT XML-URI D112 GENERATE PRIN FUNCTIA "EXPORT DATA" A READER-ului ADOBE FOLOSIT. 10.04.2013
 7 Total contribuţii pentru concedii şi indemnizaţii calculate la fond de salarii 0
8 Total contribuţii concedii şi indemnizaţii datorate pentru indemnizaţiile suportate din FAAMBP 0
9 Total contribuţii datorate pentru concedii şi indemnizaţii 0
10 Total cuantum prestaţii de suportat din bugetul FNUASS pentru concedii si indemnizaţii 0
11 Total sumă recuperată de instituţia asimilată angajatorului din contribuţia lunii curente 0
12 Total sumă de virat la FNUASS din concedii şi indemnizaţii 0
13 Total sumă rămasă de recuperat de la FNUASS pentru concedii şi indemnizaţii 0

E.3. Indemnizaţii pentru accidente de muncă şi boli profesionale

Nr. Tip indemnizaţie Număr cazuri Zile prestaţii Suma totală Sumă suportată
Crt. accidente de muncă de FAAMPB
1 Incapacitate temporară de muncă
2 Trecerea la alt loc de muncă
3 Reducerea timpului de muncă
Cursuri de calificare şi reconversie
4
profesională
5 Total 0 0

Ajutoare de deces Număr cazuri Sumă

SECŢIUNEA F - Impozit pe venitul din salarii, defalcat pe sediul principal şi sediile secundare
F.1. Sediu principal
Suma de plată

F.2. Sedii secundare

Nr. Crt. Cod de înregistrare fiscală sediu secundar Suma de plată

NU IMPORTATI DECAT XML-URI D112 GENERATE PRIN FUNCTIA "EXPORT DATA" A READER-ului ADOBE FOLOSIT. 10.04.2013
 Anexa nr. 1.2 - Asigurat

DECLARAŢIE PRIVIND OBLIGAŢIILE DE PLATĂ

A CONTRIBUŢIILOR SOCIALE, A IMPOZITULUI PE VENIT ŞI EVIDENŢA NOMINALĂ
A PERSOANELOR ASIGURATE
Perioada de raportare / Nr. crt. 1
0 5 2 0 1 3
DATE DE IDENTIFICARE ASIGURAT
CNP / NIF 2 8 5 0 8 0 8 2 8 0 0 1 2 CNP / NIF anterior
Nume PAUN Nume anterior
Prenume VALENTINA MARIA Prenume anterior

Dată angajare 02.12.2011 Dată plecare

Casa de asigurări de sanatate a asiguratului OLT

Asigurat / neasigurat pentru concedii şi indemnizaţii de asigurări sociale de sănătate 1-asigurat

Asigurat în sistemul de asigurari pentru şomaj 1-asigurat

CO-Asiguraţi
Tip asigurat CNP Nume Prenume

Părinte
Părinte
Soţ / soţie

ALEGETI UNA DIN SECTIUNILE DE MAI JOS PENTRU ASIGURATUL CURENT

Secţiunea A Secţiunea B Secţiunea C ? Numărul de zile lucrătoare: 21

SECŢIUNEA B
B.1. Contract - Contracte de muncă sau / şi şomaj tehnic beneficiar de scutire 1
1. Tip asigurat din punct de vedere al contractului de muncă 1-Salariat
2. Pensionar 0 - nu e pensionar
3. Tip contract munca din punct de vedere al timpului de lucru N-normă întreagă
4. Ore normă zilnică contract 8
5. Ore lucrate efectiv în lună 168
6. Ore suspendate lună (NOS)
7. Din care ore şomaj tehnic în lună beneficiare de scutire 0
8. Total zile lucrate 21
9. Zile şomaj tehnic beneficiare de scutire 0
10. Bază de calcul la contribuţie individuală ŞOMAJ 750
11. Bază de calcul pentru plata fondului de garantare 750

B.1.1. SCUTIRI DE PLATĂ

ŞTERGE SCUTIREA DE MAI JOS - 1
1. Motiv scutire 3-Beneficiar OUG 6/2011 (valabil din 02/2011)
2. ANGAJATOR Suma pentru care se beneficiază de scutire ŞOMAJ 0
3. ANGAJATOR Suma pentru care se beneficiaza de scutire - SĂNĂTATE 0
4. ANGAJATOR Suma pentru care se beneficiaza de scutire - ASIGURĂRI SOCIALE SI
ASIGURARI PENTRU ACCIDENTE DE MUNCA SI BOLI PROFESIONALE în condiţii normale 750
de muncă

NU IMPORTATI DECAT XML-URI D112 GENERATE PRIN FUNCTIA "EXPORT DATA" A READER-ului ADOBE FOLOSIT. 10.04.2013
 5. ANGAJATOR Suma pentru care se beneficiaza de scutire - ASIGURĂRI SOCIALE SI
ASIGURARI PENTRU ACCIDENTE DE MUNCA SI BOLI PROFESIONALE în condiţii 0
deosebite de muncă
6. ANGAJATOR Suma pentru care se beneficiaza de scutire - ASIGURĂRI SOCIALE SI
ASIGURARI PENTRU ACCIDENTE DE MUNCA SI BOLI PROFESIONALE în condiţii speciale 0
de muncă
7. ASIGURAT Suma pentru care se beneficiaza de scutire ŞOMAJ 0
8. ASIGURAT Suma pentru care se beneficiaza de scutire - SĂNĂTATE 0
9. ASIGURAT Suma pentru care se beneficiaza de scutire - ASIGURĂRI SOCIALE în
0
condiţii normale de muncă
10. ASIGURAT Suma pentru care se beneficiaza de scutire - ASIGURĂRI SOCIALE în
0
condiţii deosebite de muncă
11. ASIGURAT Suma pentru care se beneficiaza de scutire - ASIGURĂRI SOCIALE în
0
condiţii speciale de muncă
ADAUGĂ SCUTIRE +

ADAUGĂ SECŢIUNE B.1. + ŞTERGE SECŢIUNEA B.1. DE MAI SUS -

B.2. C.N.P.A.S. - Condiţii de muncă
1. Indicativ condiţii speciale
2. Zile lucrate în condiţii normale 21
3. Zile lucrate în condiţii deosebite
4. Zile lucrate în condiţii speciale
5. Venit realizat - condiţii normale 750
6. Venit realizat - condiţii deosebite
7. Venit realizat - codiţii speciale

B.3. Indemnizaţii Asigurări Sociale cf. Ord. 158 /2005 sau prestaţii cf. Legii 346/2002
1. Zile Indemnizaţii în condiţii normale
2. Zile Indemnizaţii în condiţii deosebite
3. Zile Indemnizaţii în condiţii speciale
4. Total zile lucratoare concediu medical (cf OUG 158/2005) 0
5. Total zile lucratoare concediu medical pentru accidente de muncă
6. Zile prestaţii suportate din FAAMBP
7. Zile concediu fără plată indemnizaţie pt. creşterea copilului după primele 3 naşteri
8. Bază calcul CAS aferentă indemnizaţiilor (OUG 158/2005) - asigurat 0
9. Sumă prestaţii de asigurări sociale suportate de angajator (conform legii 346/2002)
10. Sumă prestaţii de asigurări sociale suportate din FAAMBP
11. Total venit asigurat din indemnizaţii / prestaţii 0
12. Total indemnizaţie sănătate suportată de angajator 0
13. Total indemnizaţie sănătate suportată din FNUASS 0

B.4. Centralizator
1. Total zile lucrate 21
2. Total zile şomaj tehnic beneficiare de scutire 0
3. Bază Contribuţie Individuală ŞOMAJ 750
4. Contribuţie Individuală ŞOMAJ 4
5. Bază Contribuţie Individuală SĂNĂTATE 750

NU IMPORTATI DECAT XML-URI D112 GENERATE PRIN FUNCTIA "EXPORT DATA" A READER-ului ADOBE FOLOSIT. 10.04.2013
 6. Contribuţie Individuală SĂNĂTATE 41
7. Bază Contribuţie Individuală ASIGURĂRI SOCIALE plafonată 750
8. Contribuţie Individuală ASIGURĂRI SOCIALE 79
9. Baza de calcul pentru contribuţia la fondul de garantare 750

SECŢIUNEA D - Concedii medicale conform O.U.G. 158/2005

ADAUGĂ CM +
ADAUGĂ ASIGURAT NOU Salt Verificare + ŞTERGE ASIGURATUL DE MAI SUS -

Perioada de raportare / Nr. crt. 2

0 5 2 0 1 3
DATE DE IDENTIFICARE ASIGURAT
CNP / NIF 2 6 8 1 2 0 2 2 8 0 0 1 7 CNP / NIF anterior
Nume SLAMNOIU Nume anterior
Prenume DOINA Prenume anterior

Dată angajare 02.12.2011 Dată plecare

Casa de asigurări de sanatate a asiguratului OLT

Asigurat / neasigurat pentru concedii şi indemnizaţii de asigurări sociale de sănătate 1-asigurat

Asigurat în sistemul de asigurari pentru şomaj 1-asigurat

CO-Asiguraţi
Tip asigurat CNP Nume Prenume

Părinte
Părinte
Soţ / soţie

ALEGETI UNA DIN SECTIUNILE DE MAI JOS PENTRU ASIGURATUL CURENT

Secţiunea A Secţiunea B Secţiunea C ? Numărul de zile lucrătoare: 21

SECŢIUNEA B
B.1. Contract - Contracte de muncă sau / şi şomaj tehnic beneficiar de scutire 1
1. Tip asigurat din punct de vedere al contractului de muncă 1-Salariat
2. Pensionar 0 - nu e pensionar
3. Tip contract munca din punct de vedere al timpului de lucru N-normă întreagă
4. Ore normă zilnică contract 8
5. Ore lucrate efectiv în lună 168
6. Ore suspendate lună (NOS)
7. Din care ore şomaj tehnic în lună beneficiare de scutire 0
8. Total zile lucrate 21
9. Zile şomaj tehnic beneficiare de scutire 0
10. Bază de calcul la contribuţie individuală ŞOMAJ 750
11. Bază de calcul pentru plata fondului de garantare 750

B.1.1. SCUTIRI DE PLATĂ

ŞTERGE SCUTIREA DE MAI JOS - 1

NU IMPORTATI DECAT XML-URI D112 GENERATE PRIN FUNCTIA "EXPORT DATA" A READER-ului ADOBE FOLOSIT. 10.04.2013
 1. Motiv scutire 3-Beneficiar OUG 6/2011 (valabil din 02/2011)
2. ANGAJATOR Suma pentru care se beneficiază de scutire ŞOMAJ 0
3. ANGAJATOR Suma pentru care se beneficiaza de scutire - SĂNĂTATE 0
4. ANGAJATOR Suma pentru care se beneficiaza de scutire - ASIGURĂRI SOCIALE SI
ASIGURARI PENTRU ACCIDENTE DE MUNCA SI BOLI PROFESIONALE în condiţii normale 750
de muncă

5. ANGAJATOR Suma pentru care se beneficiaza de scutire - ASIGURĂRI SOCIALE SI

ASIGURARI PENTRU ACCIDENTE DE MUNCA SI BOLI PROFESIONALE în condiţii 0
deosebite de muncă
6. ANGAJATOR Suma pentru care se beneficiaza de scutire - ASIGURĂRI SOCIALE SI
ASIGURARI PENTRU ACCIDENTE DE MUNCA SI BOLI PROFESIONALE în condiţii speciale 0
de muncă
7. ASIGURAT Suma pentru care se beneficiaza de scutire ŞOMAJ 0
8. ASIGURAT Suma pentru care se beneficiaza de scutire - SĂNĂTATE 0
9. ASIGURAT Suma pentru care se beneficiaza de scutire - ASIGURĂRI SOCIALE în
0
condiţii normale de muncă
10. ASIGURAT Suma pentru care se beneficiaza de scutire - ASIGURĂRI SOCIALE în
0
condiţii deosebite de muncă
11. ASIGURAT Suma pentru care se beneficiaza de scutire - ASIGURĂRI SOCIALE în
0
condiţii speciale de muncă
ADAUGĂ SCUTIRE +

ADAUGĂ SECŢIUNE B.1. + ŞTERGE SECŢIUNEA B.1. DE MAI SUS -

B.2. C.N.P.A.S. - Condiţii de muncă
1. Indicativ condiţii speciale
2. Zile lucrate în condiţii normale 21
3. Zile lucrate în condiţii deosebite
4. Zile lucrate în condiţii speciale
5. Venit realizat - condiţii normale 750
6. Venit realizat - condiţii deosebite
7. Venit realizat - codiţii speciale

B.3. Indemnizaţii Asigurări Sociale cf. Ord. 158 /2005 sau prestaţii cf. Legii 346/2002
1. Zile Indemnizaţii în condiţii normale
2. Zile Indemnizaţii în condiţii deosebite
3. Zile Indemnizaţii în condiţii speciale
4. Total zile lucratoare concediu medical (cf OUG 158/2005) 0
5. Total zile lucratoare concediu medical pentru accidente de muncă
6. Zile prestaţii suportate din FAAMBP
7. Zile concediu fără plată indemnizaţie pt. creşterea copilului după primele 3 naşteri
8. Bază calcul CAS aferentă indemnizaţiilor (OUG 158/2005) - asigurat 0
9. Sumă prestaţii de asigurări sociale suportate de angajator (conform legii 346/2002)
10. Sumă prestaţii de asigurări sociale suportate din FAAMBP
11. Total venit asigurat din indemnizaţii / prestaţii 0
12. Total indemnizaţie sănătate suportată de angajator 0
13. Total indemnizaţie sănătate suportată din FNUASS 0

B.4. Centralizator

NU IMPORTATI DECAT XML-URI D112 GENERATE PRIN FUNCTIA "EXPORT DATA" A READER-ului ADOBE FOLOSIT. 10.04.2013
 1. Total zile lucrate 21
2. Total zile şomaj tehnic beneficiare de scutire 0
3. Bază Contribuţie Individuală ŞOMAJ 750
4. Contribuţie Individuală ŞOMAJ 4
5. Bază Contribuţie Individuală SĂNĂTATE 750
6. Contribuţie Individuală SĂNĂTATE 41
7. Bază Contribuţie Individuală ASIGURĂRI SOCIALE plafonată 750
8. Contribuţie Individuală ASIGURĂRI SOCIALE 79
9. Baza de calcul pentru contribuţia la fondul de garantare 750

SECŢIUNEA D - Concedii medicale conform O.U.G. 158/2005

ADAUGĂ CM +
ADAUGĂ ASIGURAT NOU Salt Verificare + ŞTERGE ASIGURATUL DE MAI SUS -

Perioada de raportare / Nr. crt. 3

0 5 2 0 1 3
DATE DE IDENTIFICARE ASIGURAT
CNP / NIF 2 6 9 0 2 1 5 2 8 0 0 1 8 CNP / NIF anterior
Nume STEFANICA Nume anterior
Prenume ANA Prenume anterior

Dată angajare 19.04.2013 Dată plecare

Casa de asigurări de sanatate a asiguratului OLT

Asigurat / neasigurat pentru concedii şi indemnizaţii de asigurări sociale de sănătate 1-asigurat

Asigurat în sistemul de asigurari pentru şomaj 1-asigurat

CO-Asiguraţi
Tip asigurat CNP Nume Prenume

Părinte
Părinte
Soţ / soţie

ALEGETI UNA DIN SECTIUNILE DE MAI JOS PENTRU ASIGURATUL CURENT

Secţiunea A Secţiunea B Secţiunea C ? Numărul de zile lucrătoare: 21

SECŢIUNEA B
B.1. Contract - Contracte de muncă sau / şi şomaj tehnic beneficiar de scutire 1
1. Tip asigurat din punct de vedere al contractului de muncă 1-Salariat
2. Pensionar 0 - nu e pensionar
3. Tip contract munca din punct de vedere al timpului de lucru N-normă întreagă
4. Ore normă zilnică contract 8
5. Ore lucrate efectiv în lună 168
6. Ore suspendate lună (NOS)
7. Din care ore şomaj tehnic în lună beneficiare de scutire 0
8. Total zile lucrate 21
9. Zile şomaj tehnic beneficiare de scutire 0

NU IMPORTATI DECAT XML-URI D112 GENERATE PRIN FUNCTIA "EXPORT DATA" A READER-ului ADOBE FOLOSIT. 10.04.2013
 10. Bază de calcul la contribuţie individuală ŞOMAJ 750
11. Bază de calcul pentru plata fondului de garantare 750

B.1.1. SCUTIRI DE PLATĂ

ŞTERGE SCUTIREA DE MAI JOS - 1
1. Motiv scutire 3-Beneficiar OUG 6/2011 (valabil din 02/2011)
2. ANGAJATOR Suma pentru care se beneficiază de scutire ŞOMAJ 0
3. ANGAJATOR Suma pentru care se beneficiaza de scutire - SĂNĂTATE 0
4. ANGAJATOR Suma pentru care se beneficiaza de scutire - ASIGURĂRI SOCIALE SI
ASIGURARI PENTRU ACCIDENTE DE MUNCA SI BOLI PROFESIONALE în condiţii normale 750
de muncă

5. ANGAJATOR Suma pentru care se beneficiaza de scutire - ASIGURĂRI SOCIALE SI

ASIGURARI PENTRU ACCIDENTE DE MUNCA SI BOLI PROFESIONALE în condiţii 0
deosebite de muncă
6. ANGAJATOR Suma pentru care se beneficiaza de scutire - ASIGURĂRI SOCIALE SI
ASIGURARI PENTRU ACCIDENTE DE MUNCA SI BOLI PROFESIONALE în condiţii speciale 0
de muncă
7. ASIGURAT Suma pentru care se beneficiaza de scutire ŞOMAJ 0
8. ASIGURAT Suma pentru care se beneficiaza de scutire - SĂNĂTATE 0
9. ASIGURAT Suma pentru care se beneficiaza de scutire - ASIGURĂRI SOCIALE în
0
condiţii normale de muncă
10. ASIGURAT Suma pentru care se beneficiaza de scutire - ASIGURĂRI SOCIALE în
0
condiţii deosebite de muncă
11. ASIGURAT Suma pentru care se beneficiaza de scutire - ASIGURĂRI SOCIALE în
0
condiţii speciale de muncă
ADAUGĂ SCUTIRE +

ADAUGĂ SECŢIUNE B.1. + ŞTERGE SECŢIUNEA B.1. DE MAI SUS -

B.2. C.N.P.A.S. - Condiţii de muncă
1. Indicativ condiţii speciale
2. Zile lucrate în condiţii normale 21
3. Zile lucrate în condiţii deosebite
4. Zile lucrate în condiţii speciale
5. Venit realizat - condiţii normale 750
6. Venit realizat - condiţii deosebite
7. Venit realizat - codiţii speciale

B.3. Indemnizaţii Asigurări Sociale cf. Ord. 158 /2005 sau prestaţii cf. Legii 346/2002
1. Zile Indemnizaţii în condiţii normale
2. Zile Indemnizaţii în condiţii deosebite
3. Zile Indemnizaţii în condiţii speciale
4. Total zile lucratoare concediu medical (cf OUG 158/2005) 0
5. Total zile lucratoare concediu medical pentru accidente de muncă
6. Zile prestaţii suportate din FAAMBP
7. Zile concediu fără plată indemnizaţie pt. creşterea copilului după primele 3 naşteri
8. Bază calcul CAS aferentă indemnizaţiilor (OUG 158/2005) - asigurat 0
9. Sumă prestaţii de asigurări sociale suportate de angajator (conform legii 346/2002)
10. Sumă prestaţii de asigurări sociale suportate din FAAMBP

NU IMPORTATI DECAT XML-URI D112 GENERATE PRIN FUNCTIA "EXPORT DATA" A READER-ului ADOBE FOLOSIT. 10.04.2013
 11. Total venit asigurat din indemnizaţii / prestaţii 0
12. Total indemnizaţie sănătate suportată de angajator 0
13. Total indemnizaţie sănătate suportată din FNUASS 0

B.4. Centralizator
1. Total zile lucrate 21
2. Total zile şomaj tehnic beneficiare de scutire 0
3. Bază Contribuţie Individuală ŞOMAJ 750
4. Contribuţie Individuală ŞOMAJ 4
5. Bază Contribuţie Individuală SĂNĂTATE 750
6. Contribuţie Individuală SĂNĂTATE 41
7. Bază Contribuţie Individuală ASIGURĂRI SOCIALE plafonată 750
8. Contribuţie Individuală ASIGURĂRI SOCIALE 79
9. Baza de calcul pentru contribuţia la fondul de garantare 750

SECŢIUNEA D - Concedii medicale conform O.U.G. 158/2005

ADAUGĂ CM +
ADAUGĂ ASIGURAT NOU Salt Verificare + ŞTERGE ASIGURATUL DE MAI SUS -

D112_A2.0.8
Versiuni
FUNCTII DE CAUTARE

Asigurat:

SORTARE asigurati dupa numar curent

SORTARE asigurati dupa cnp SORTARE asigurati dupa nume

NU IMPORTATI DECAT XML-URI D112 GENERATE PRIN FUNCTIA "EXPORT DATA" A READER-ului ADOBE FOLOSIT. 10.04.2013