UNIDAD DIDÁCTICA DE SALUD PÚBLICA III
Dra. Ana Eugenia Palencia A.
Introducción:
La buena salud de la población es uno de los pilares
fundamentales del progreso social y económico de un
país.
Para mejorar el estado de salud de Guatemala se
necesitan políticas públicas que enfrenten los
problemas de salud de su población, actuando sobre los
factores de riesgo que desencadenan las enfermedades
y muertes. Por tanto, el diseño de las políticas públicas
de salud en Guatemala debe hacerse partiendo del
estudio de los determinantes del estado de salud.
La Comisión sobre Determinantes Sociales de Salud de
la OMS en su informe de salud de 2008 señala que en
las últimas décadas se ha progresado en muchos
campos y el estado de salud de la humanidad ha
mejorado más que en los tres milenios anteriores.
Sin embargo, nos enfrentamos a la existencia de
importantes desigualdades sociales tanto entre
países como en el seno de estos, que van
aumentando cada vez más.
Estas inequidades sociales producen también
desigualdades en el estado de salud y existen
muchas investigaciones que lo avalan: cuanto más
pobre se es, peor salud se tiene.
Estas desigualdades sociales tienen como consecuencia
injusticias que afectan a las condiciones de vida de
la población de forma inmediata y visible (acceso a la
atención sanitaria, escolarización, educación,
condiciones de trabajo y tiempo libre, vivienda,
comunidades, pueblos o ciudades) y a la posibilidad
de tener una vida próspera.
El hecho es que en la salud no influye tanto el Sistema
Sanitario, ya que se ha visto que los países ricos que
emplean presupuestos elevados en el sistema
sanitario, no han conseguido resultados
proporcionales al dinero invertido, puesto que hay
otras causas que influyen en la salud de la población:
los determinantes sociales.
1
Determinantes:
Es el conjunto de factores personales, sociales,
económicos y ambientales que determinan el estado
de salud de los individuos o poblaciones. (1)
Según la O.M.S los determinantes sociales de la salud
son las circunstancias en que las personas nacen,
crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el
sistema de salud. (3)
Para explicar los mecanismos a través de los cuales los
determinantes afectan la salud de la población, se han
desarrollado algunos modelos. Los cuales nos ayudan en
el análisis de las inequidades en salud.
Existen varios modelos para analizar los determinantes,
dentro de los cuales se encuentra:
Dahlgren y Whitehead: influencias en capas
Explica cómo las desigualdades sociales en salud son el
resultado de las interacciones entre lo individual, las
comunidades y las políticas nacionales de salud. Según
ellos los individuos están dotados de factores de riesgo
como: la edad, el sexo y genéticos que sin duda,
influyen en su potencial para la salud final, también
influyen las conductas personales y estilos de vida. Las
personas con una situación económica desfavorable
tienden a exhibir una mayor prevalencia de factores de
comportamiento, como el tabaquismo y la mala
alimentación. También se enfrentan a mayores barreras
financieras a la elección de un estilo de vida saludable.
Las influencias sociales influyen en los
comportamientos personales ya sea de forma positiva o
negativa. Indicadores de la organización de la
comunidad registra un menor número de redes y
sistemas de apoyo disponibles a las personas hacia la
escala social, agravada por las condiciones
prevalecientes en el área de alta marginación, que
tienen un menor número de servicios sociales y
servicios para la comunidad actividad y débiles medidas
de seguridad. También hacen mención a otros factores
relacionados con el trabajo, los suministros de
alimentos y el acceso a las instalaciones y servicios
esenciales. Del mismo modo, las creencias culturales
sobre el lugar de la mujer en la sociedad o las actitudes
dominantes en las comunidades de minorías étnicas
pueden influir en su estándar de vida y posición
socioeconómica.
Diderichsen et al: La estratificación social y la
enfermedad de la producción
Este modelo hace hincapié en cómo los contextos
sociales crean la estratificación social que determina
su estado de salud. Cómo se distribuyen el poder, la
riqueza.
Incluye una discusión de los puntos de entrada para la
acción política.
Mackenbach et al: Selección y la relación de
causalidad
Hace hincapié en los mecanismos por los que las
desigualdades en salud se generan por la influencia de
medio ambiente, niñez, adultez, factores culturales y
los factores psicológicos se incluyen en el modelo, que
reconocen su contribución a las desigualdades en salud
a través de la selección y la relación de causalidad.
El modelo holístico de Laframboise-Lalonde
Cabe resaltar que entre todos los modelos de
determinantes de la salud que se han propuesto en las
últimas décadas, el más difundido y aceptado es el
modelo holístico de Laframboise , más conocido por ser
posteriormente utilizado por Lalonde en Canadá, que
clasifica los determinantes de la salud en cuatro
grandes grupos o campos: la biología humana, el medio
ambiente, los hábitos o estilos de vida y la organización
de los servicios de salud. En este modelo de
determinantes, la biología humana engloba todos los
aspectos que influyen en la salud, que tienen su origen
en el propio individuo y dependen de la estructura
biológica y de la constitución orgánica del individuo.
Para Laframboise, este determinante incluía la
dotación genética de los individuos, el crecimiento y
desarrollo y el envejecimiento.
El medio ambiente incluye todos aquellos factores
externos al cuerpo humano y sobre los cuales la
persona tiene poco o ningún control (contaminación
química de las aguas y del aire, ruido, campos
electromagnéticos, contaminantes biológicos, etc., así
como también factores psicosociales y socioculturales
nocivos). El tercer determinante lo constituyen los
hábitos de salud o estilo de vida. Representa el
2
conjunto de decisiones que toma el individuo con
respecto a su salud y sobre las cuales ejerce un cierto
grado de control. Según diversos autores, éste sería el
determinante con una mayor influencia sobre la salud,
y comprendería: la alimentación, el ejercicio físico, el
consumo de tabaco, el consumo de alcohol, etc. El
cuarto determinante es la organización de la asistencia
sanitaria, que consiste en la cantidad, calidad, orden,
índole y relaciones entre las personas y los recursos en
la prestación de la atención de salud. Incluye la
práctica de la medicina, la enfermería, los hospitales,
los medicamentos, los servicios públicos comunitarios
de atención de la salud y otros servicios sanitarios.
Según Lalonde los determinantes son:
 Biología (condicionada por la herencia genética):
Variables personales y no modificables entre las
que destacan la edad y el sexo.
 Los estilos de vida (o conductas de salud). Por
ejemplo consumo de drogas, sedentarismo,
alimentación saludable.
 Medio ambiente: factores físicos, químicos,
biológicos, socioculturales, psicosociales,
económicos.
 Sistema de asistencia sanitaria: S e concreta a
través de su calidad, cobertura, acceso y
gratuidad.
El modelo de la Comisión de Determinantes Sociales
Determinantes Sociales de la Salud
Estas circunstancias son el resultado de la distribución
del dinero, el poder, y los recursos a nivel mundial,
nacional y local, que depende a su vez de las
políticas adoptadas, la pendiente social, el estrés,
los primeros años de vida, la exclusión social, el
trabajo y el desempleo, el apoyo social, la adicción,
los alimentos y la práctica del ejercicio, el transporte
demostrando la extraordinaria susceptibilidad de la
salud ante el entorno social. Desde el punto de vista
de la salud, es mejor prevenir actuando sobre las
causas de las enfermedades de la población que
curar individualmente invirtiendo en el sistema
sanitario basado en lo curativo.
La OMS que distinguen tres tipos:
Los determinantes estructurales son aspectos
relacionados con lo social , lo político y se refiere a los
factores que afectan de forma importante a la
estructura social y a la distribución de poder y
recursos dentro de ella, incluyen la política de los
gobiernos y sus políticas macroeconómicas, sociales
(mercado, vivienda, educación, bienestar social), la
cultura y los valores sociales. (3) Contemplan el
estudio de los mecanismos que conducen a la creación
de inequidades socio-económicas.
Algunas de las variables incluidas en este grupo son:
ingreso, educación, género y etnia. Estos son ejes de
desigualdad social. Son comúnmente usadas para la
estratificación de la sociedad; por ejemplo, por
quintiles de ingreso, por condición de género, por nivel
de educación y por grupo cultural. La ubicación de un
individuo dentro de estos estratos, de acuerdo a sus
características socio-económicas, es un determinante
de las oportunidades que éste tendrá para satisfacer
sus necesidades de salud y por tanto, es un
determinante de su estado de salud.
Los determinantes individuales, incluyen
determinantes específicos del estado de salud de un
individuo; esto es, características particulares de su
modo de vida que determinan qué tan vulnerable es el
individuo a sufrir enfermedades por ejemplo: el
pertenecer a un grupo de mayor riesgo de enfermedad
(recién nacidos, mujeres embarazadas, adolescentes,
discapacitados, ancianos, entre otros), las condiciones
de vida (acceso a agua potable, salubridad,
disponibilidad de alimentos), los estilos de vida, dieta,
ejercicio, (el fumar en exceso) (3).
Los determinantes asociados al sistema de salud,
éstos incluyen el estudio de las condiciones de acceso,
de oferta de salud, de calidad de los servicios de salud,
entre otros criterios. La OMS sostiene que el sistema de
salud debiera jugar un rol activo en la reducción de las
inequidades en salud, considerando que éstas son el
resultado de otras inequidades materiales y sociales.
Por tanto, el Sistema de Salud no solo debe
preocuparse de ofrecer un acceso equitativo a servicios
de salud de calidad; sino también, debe coordinar
acciones multisectoriales que combatan los distintos
factores determinantes del estado de salud de un
individuo.
Además de estos se recomienda examinar el contexto
socio-político, refiriéndose con ellos al estudio de los
factores estructurales, culturales y funcionales del
sistema político-social que generan, configuran y
mantienen las jerarquías sociales.
3
En general, el estudio del contexto debe incluir por lo
menos cuatro puntos: sistemas y procesos políticos,
inclusive la definición de prioridades de política
pública, los patrones de discriminación, la participación
civil de la sociedad, y la transparencia en la
administración pública; política macroeconómica,
incluye la política fiscal, monetaria, las políticas de
balanza de pagos y comercio; políticas que afectan los
factores tales como el trabajo, la distribución de la
tierra y la vivienda; política pública en áreas tales
como la educación, la asistencia social, el cuidado
médico, el agua y el saneamiento. El contexto socio-
político influye en las tres categorías de determinantes.
Las desigualdades sociales en salud son aquellas
diferencias en salud injusta y evitable entre grupos
poblacionales definidos sociales, económicos,
demográfica o geográficamente, las personas más
desfavorecidas tienen más barreras para la salud.
Las desigualdades o inequidades en salud son el
resultado de la distribución desigual del poder, el
dinero y los recursos. La evidencia científica señala
que las desigualdades en salud pueden reducirse si se
aplican las intervenciones y políticas públicas
sanitarias y sociales adecuadas.
Determinantes en Guatemala
Determinantes Estructurales: El ingreso está
relacionado directamente con la salud, el salario
mínimo es de Q2, 644.40 (enero 2016), el costo de
la canasta básica (conjunto de alimentos para
satisfacer las necesidades de calorías de un hogar
promedio de cinco personas) es de Q3, 736.80. Y el
costo de la canasta básica vital es de Q6, 818.98
(además del mínimo de alimentos incluye servicios
básicos, agua, luz vestuario, vivienda, salud,
transporte, educación) (8). De la población
económicamente activa 7 de 10 trabajan en el
sector informal de la economía.
El ingreso precario y las condiciones de pobreza
(53.7% en promedio pero varía según las regiones,
en la norte 75.5%, sur-occidente 66.4%, nor-
occidente 65.7%) limitan el acceso a la salud (5).
Al analizar la pobreza por sexo, se observa que la
pobreza extrema y la pobreza general tienen mayor
prevalencia en las mujeres. Por su parte la pobreza
según grupo étnico, destaca la pobreza extrema en los
indígenas (39.8%) y área rural (35.3%). En los últimos
años ha aumentado la pobreza.
Aproximadamente el 6,4% del ingreso de los hogares se
destina al pago de atención de salud, la porción más
importante de este gasto se destina al pago de bolsillo
al proveedor y compra de medicamentos.
La educación como una condición social tiene una
enorme importancia en la salud de la población. La
educación, y en particular la alfabetización de la
mujer, contribuyen en gran medida a la salud de ella y
su familia y a la reducción de la mortalidad infantil. Sin
embargo todavía existe una gran disparidad en Alta
Verapaz 71% de los hombres son alfabetos y un 49% de
las mujeres (5).
El promedio de escolaridad en el país es de sexto
primaria. Pero las niñas indígenas asisten únicamente
tres años.
En lo referente a la etnia, la mayor parte de las
muertes maternas ocurren entre mujeres indígenas. Lo
anterior debido a que para este grupo, se encuentran
las condiciones de vida más precarias, tasas de
fecundidad más alta y menor porcentaje de
nacimientos asistidos por personal biomédico. La razón
de mortalidad materna para el grupo de mujeres
indígenas es tres veces mayor (211 por cada 100.000
nacimientos) que para el grupo no indígenas. Siendo la
principal causa de muerte materna, las hemorragias
(2).
Las principales causas de muerte en Guatemala se
encuentran las enfermedades curables y transmisibles,
tales como diarrea, neumonía, cólera, desnutrición y
tuberculosis (7). Así como las enfermedades crónicas,
hipertensión, diabetes, cánceres que ha ido en
incremento. Como consecuencia de los cambios
graduales en la estructura demográfica de la población,
y las variaciones en los hábitos y los estilos de vida de
los grupos sociales, las enfermedades que afectan a la
población adulta y adulta mayor adquieren creciente
importancia. Destacan las enfermedades crónicas y
degenerativas tales como diabetes, obesidad,
hipertensión y cáncer así como la gama de problemas
derivados de las distintas formas de violencia:
homicidios, violaciones, accidentes, suicidios,
afecciones psicosociales.
4
Determinantes Individuales: está el grupo de
riesgo al que pertenece el individuo en Guatemala,
el grupo de edad de mayor crecimiento es el de 10 a 19
años y el de mayores de 70 años. El importante
crecimiento de los adolescentes y adultos mayores en
Guatemala tiene implicaciones para la salud y la
economía. El grupo de adolescentes está mayormente
expuesto a la drogadicción, el alcoholismo y
tabaquismo, así como al SIDA y al embarazo en
adolescentes. De allí, la importancia de acciones
preventivas y promocionales a partir de inversiones que
aseguran ahorros en intervenciones curativas.
Dentro de los determinantes individuales está la
disponibilidad de alimentos Guatemala presenta uno
de los peores resultados en cuanto a crecimiento
infantil al nivel mundial, con una tasa total de
crecimiento insuficiente del 44% entre todos los niños
menores de cinco años (talla por edad). En Guatemala,
la desnutrición crónica (crecimiento insuficiente) no
sólo es mayor que en el resto de los países de América
Latina y el Caribe, sino que, además, es dos veces más
alta de la región. Condición que provoca menos
retención escolar, menor productividad, propensión a
adquirir enfermedades y hasta pérdida del coeficiente
intelectual, efectos irreversibles durante toda la vida.
La desnutrición crónica afecta a ocho de cada diez
(80%) de los niños y las niñas indígenas.
La crisis económica global y los efectos del cambio
climático, especialmente sequías, están afectando aún
más las economías y la subsistencia de las familias
indígenas y de las más pobres, siendo los niños y las
niñas entre los más afectados.
El acceso a agua potable y saneamiento básico el
77.8% tienen acceso a fuentes mejoradas de
abastecimiento de agua (incluye tubería dentro de la
vivienda, el patio, chorro público). Idealmente debiera
ser agua potable. El 58.3% tienen acceso a saneamiento
mejorado (incluye inodoro conectado a la red de
drenaje, inodoro conectado a fosa séptica, y excusado
lavable) (5). Los niños de hogares que tienen acceso a
estos servicios tienen menos riesgo de diarrea y
desnutrición.
Respecto a los estilos de vida, el sobrepeso y la forman parte de un sistema es importante para lograr
obesidad en población urbana del país es de 53.5% y un los objetivos sectoriales y de nación.
alarmante 62.7% en mayores de 40 años, por otro lado
la prevalencia en la población entre 20 años y 39 años
edad no es para nada esperanzadora, la cual fue 48.7%.
El 48% de la población es sedentaria. Estudios
demuestran que casi la mitad de la población tiene una
ingesta inadecuada de frutas y verduras. Lo que corren
el riesgo de no cubrir las necesidades de fibra,
vitaminas y minerales, así como de enfermedades
crónicas. En la Encuesta Nacional sobre uso, abuso y
prevalencia del consumo de drogas en estudiantes de
nivel medio de educación, se encontró una prevalencia
de consumo de alcohol en hombres de 40.99% y en
mujeres 38.70%. Consumo de tabaco en hombres
38.13% y en mujeres 38.70%. Además el consumo de
otras sustancias como mariguana 15.20%, cocaína 4.9%,
inhalables 8.85% en hombres (6).Ello incide en el
aumento de casos de cirrosis, enfermedades
cardiovasculares, diabetes, cánceres.

Determinantes Asociados al Sistema de Salud

Dentro de los cuales está el acceso a los servicios de

salud, en donde existen profundas desigualdades. La
mayoría de servicios se encuentran centralizados en la
capital.

El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social es el

principal productor público de servicios de salud ya que
atiende al 27% de la población. El segundo proveedor
de servicios de salud es el IGSS, que atiende alrededor
del 17% de la población, que corresponde a las personas
afiliadas y a sus familias que reciben cobertura, la
mayoría de ellos residen en el Departamento de
Guatemala.

En el caso del Sector Salud, existen grandes

ineficiencias ocasionadas por la casi nula coordinación
entre los diferentes proveedores de salud del sector
público. No existen esfuerzos complementarios,
simplemente diferentes sistemas que actúan casi de
forma individual. No se invierte lo suficiente en
programas preventivos.

Contexto socio-político. Los niveles de inseguridad en

el país, el crecimiento económico, la corrupción, las
prioridades de política pública afectan los
determinantes de la salud en el país. La política de
gobierno en el país se ha caracterizado por cambiar
cada cuatro años y ser poco articulada. En la actualidad
los presupuestos y las acciones de los diferentes
Ministerios se elaboran independientemente uno de los
otros y muchas veces, la coordinación se da
independientemente de los planes elaborados, lo cual
puede lesionar la recetoría de cada Ministerio.
Entender que todas las acciones de política pública

5
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