Sunteți pe pagina 1din 21

Reabilitarea funcțională la

pacienții cu scleroză multiplă

Proiect realizat de :

Mihai Ioana Dorina

Petrov Irina

Anul III, BFKT

UMF Iași

Revista de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului din România – 2012 – vol.


15 – nr. 3
TRATAMENTUL DE REABILITARE ÎN SCLEROză MULTIPLĂ

THE REHABILITATION TREATMENT In MULTIPLE SCLEROSIS

Scleroza multiplă (SM) este cauza majoră a dizabilităților neurologice ale adolescenților şi
adulților de vârstă medie.

Impactul SM asupra vieții celor afectați este considerabil, pe de o parte din cauza
faptului că evoluția acestei maladii este

imprevizibilă, iar pe de alta parte din cauza că efectele şi simptomele sunt extrem de
variabile.

Pentru pacienții cu MS, fizioterapia va fi una din multiplele componente ale tratamentului şi
cuprinde stratching, exerciții active aerobe, hidroterapie, electrostimulări, infiltrații cu toxină
botulinică, ortezare etc.

Este foarte important să se analizeze informațiile necesare evaluarii activităților cotidiene,


deci specialistul în terapie ocupațională are un rol important în echipa terapeutică.

MS se asociază şi cu tulburări cognitive, afective, de comportament, în proporție


semnificativă. Psihologul face de asemeni parte din echipa responsabilă de procesul de
reabilitare.

Scleroza multiplă (SM) este afecţiunea caracterizată prin triada:

- inflamaţie, demielinizare, glioză.

Are o evoluţie progresivă sau în pusee evolutive.

Prezintă tulburări neuromotorii (paralizii, spasticitate, ataxie, tremor, dismetrie, vertij, dureri
neurogene, scăderea forţei musculare), tulburări oftalmologice, cognitive,depresie,
anxietate, sau dimpotrivă: euforie, veselie, exacerbate.

Tratamentul de reabilitare se adresează atât formei alternante, cât si celei staţionare.

Funcţional, boala are 4 stadii:

Tratamentul de reabilitare în scleroza multiplă

Stadiul I:

independenţă în viaţa socio-profesională.

Stadiul II:

se modifică tonusul muscular, apar pareze, tulburări de coordonare, de echilibru –


bolnavul devine semidependent.

Stadiul III:
deficit motor, tulburări cerebeloase şi vestibulare, mersul devine imposibil.

Stadiul IV:

deteriorare fizică şi psihică gravă, dependeţă totală.

Kurtzke a realizat o scală cu 10 puncte de apreciere a dizabilităţilor în SM, de care se va ţine


seama în

prescripţiile terapeutice:

0 =examen neurologic normal.

1 = fără disfuncţii, dar Babinsky pozitiv, semne premonitorii ale ataxiei, scade
sensibilitatea

la vibraţie.

2 = deficit minim: uşoară rigiditate, uşoare tulburări de mers, neîndemanare, uşoare scăderi
ale

forţei musculare, tulburări vizuale.

3 = monopareză, hemipareză, tulburări oculare medii, disfuncţii combinate.

4 = disfuncţie relativ severă, dar bolnavul poate munci.

5 = disfuncţie severă, mers dificil, dar fără sprijin.

6 =mers cu baston sau cârje.

7 =utilizează scaun cu rotile.

8 =bolnavul rămâne la pat, dar se foloseşte de membrele superioare.

9 =devine total dependent.

10 =exitus.

Recomandarea este ca reabilitarea să intervină precoce, când deficitul motor este incipient.
(Freeman).

Atitudinea kinetoterapeutului faţă de bolnav este crucială din prima şedinţă, de acest
moment depinde colaborarea terapeut-bolnav.

Succesul tratamentului nu e determinat numai de îmbunătăţirea posibiliăţilor


pacientului, ci mai degrabă dacă acesta realizează cel mai înalt nivel al unei activităţi
în fiecare etapă a bolii şi dacă ţinta pe care şi-a propus-o este realizată. (Ashburn, De Souza)

Kinetoterapia necesită o strictă individualizare în cazul SM şi acţionează în special


asupra dizabilităţii, neintervenind asupra leziunilor sau în schimbarea progresiei maladiei.
Terapia antrenează pacientul în activităţi individuale bazate pe evaluarea bolnavului şi se va
constitui în funcţie de motivaţia acestuia.(O’Hara, Williams)

Principiile fizioterapiei: (Ashburn, De Souza)

– stimularea strategiilor de mişcare

– stimularea învăţării abilităţilor motorii

– îmbunătăţirea calităţii modelelor de mişcare

– diminuarea anormalităţii tonusului muscular

– accentuarea aplicării fizioterapiei funcţionale

– furnizarea de suport pentru a menţine motivaţia şi cooperarea pacientului la terapie

– implmentarea terapiilor preventive

–educarea pacientului pentru înţelegerea simptomatologiei SM şi cum îi afectează aceasta


viaţa de zi cu zi.

Scopurile fizioterapiei: (Băjenaru)

– menţinerea stabilităţii posturale corecte

– conservarea şi ameliorarea mobilităţii articulare

– prevenirea contracturilor şi atrofiilor musculare

– ameliorarea funcţiilor vitale, mai ales a respiraţiei

– menţinerea greutăţii corporale în limite acceptabile

– inhibarea schemelor motorii nedorite

– conservarea pe cât posibil a posibilităţii de deplasare

– asigurarea unei autonomii, chiar în fotoliul rulant

– ameliorarea coordonării

– ameliorarea tulburărilor cerebeloase

– utilizarea corectă a ortezelor.

EVALUAREA BOLNAVULUI

a. Fatigabilitatea

Este prezentă în 78% din cazuri (Freal)

Evaluarea în funcţie de scala severităţii fatigabilităţii (Krupp):


– tipul de fatigabilitate în timpul zilei

–perioada din zi când energia pacientului este bună, rezonabilă sau scăzută

–activităţile sau ocaziile cu fatigabilitate crescută (de ex. la temperaturi ridicate)

–impactul funcţional al fatigabilităţii asupra activităţilor zilnice

–dacă oboseala este localizată la un anumit grup muscular (de ex. flexorii dorsali ai
piciorului), o parte a corpului sau un sistem functional (vorbirea)

– dacă fatigabilitatea centrală este cauza unei excesive oboseli. Oboseala excesivă asociată cu
posi-

bilităţi zilnice reduse are influenţe nefaste asupra activităţilor zilnice.

b. Activităţile vieţii cotidiene:

Este importantă cunoaşterea informaţiilor obţinute de către evaluarea activităţilor


cotidiene, aceasta necesitând explorarea mediului social şi familial al bolnavului.

Efectele fatigabilităţii îşi pun amprenta asupra activităţilor vieţii cotidiene, necesitând ajutor
din partea familiei. (Williams)

c. Evaluarea cognitivă:

Este importantă în disfuncţiile cognitive din SM, necesitând expertiza psihologului vizând
tulburări cognitive, lingvistice, depresii.

d. Autoevaluarea pacientului:

Participarea bolnavului la evaluarea proprie va fi încurajată şi interesează:

– percepţia proprie asupra abilităţii şi limitelor sale

– aprecierea de a face faţă unor activităţi

– dorinţa de schimbare

– priorităţile personale şi ce doreşte din partea terapeutului.

INTERVENŢIA FIZIOTERAPIEI

1. Coordonarea terapiei :

– când se institue terapia în cursul bolii


– cât timp se institue terapia,în stadiul funcţional I al SM,nu se recomandă fizioterapie
specifică, dar kinetoterapeutul trebue să facă parte din echipă, urmărind evaluările
pacientului. (Freeman).

- Pentru dizabilităţile minime se recomandă exerciţii generale de tonificare, managementul


posturii şi al fatigabilităţii. (Kiss)

în stadiul II se execută:

●masaj circulator blând al musculaturii

●mobilizări pasive lente

●crioterapie pe tendon

●mobilizări în cadrul schemelor Kabat

●stimulări electrice şi vibratorii pe musculatura antagonistă celei spastice

●exerciţii pentru corecţia tulburărilor de echilibru

●exerciţii de relaxare

●hidroterapie (temperatura apei să nu depăşească 30 de grade)

●pentru reantrenarea propriocepţiei se foloseşte feed-back cu semnalizare acustică şi vizuală

●terapie ocupaţională.

Exercițiile se execută de 1-3 ori pe zi, 15 zile consecutiv, sau o zi da, una nu, minimum
5-6 etape pe an. (Kiss) în stadiile III şi IV: (De Souza, Freeman, Kiss)

●programul anterior se continuă

●profilaxia sechelelor ortopedice

●verticalizarea bolnavului pentru combaterea tulburărilor circulatorii şi a osteoporozei

●masaj blând

●prevenirea escarelor prin menţinerea igienei, schimbarea frecventă a posturilor

●în general se va urmări evitarea apariţiei oboselii în timpul exerciţiilor.

în timpul puseelor evolutive nu se fac decât: (Kiss)

mobilizări pasive de 3-4 ori pe zi o posturare corectă pentru:


1. conservarea supleţei musculare

2. menţinerea troficităţii ţesuturilor

3. menţinerea mobilităţii articulare

4. prevenirea retracţiilor musculo-tendinoase

5. prevenirea atrofiilor musculare

6. asigurarea funcţiilor vitale, mai ales în stadiul IV.

2. Tipurile de intervenţie (Arndt, Băjenaru, De Souza):

A. Stratching – o procedură valoroasă pentru reducerea hipertoniei

B. Exerciţii aerobe pasivo-active şi active pentru menţinerea mobilităţii

Exerciţiile aerobe sunt foarte importante pentru efortul cardio-vascular, previn scăderea
forţei musculare, se reduce riscul provocat de inactivitatea fizică.

Atenţie! Intensitatea exerciţiilor să nu provoace oboseală accentuată, acestea se vor adapta


posibilităţilor pacientului.

Nu se vor practica exerciţii sub rezistenţă!

Aspecte particulare ale kinetoterapiei în cazurile unde predomină sindromul hipertonic:

Atenţie! Nu vom combate hipertonia la bolnavii care folosesc spasticitatea pentru a-şi
menţine ortostatismul, transferul, sau pentru balansul membrelor inferioare în cazul
deplasării cu cârje. (De Souza)în SM unele grupe musculare au tendinţa de a amplifica
spasticitatea, în timp ce antagoniştii vor avea un tonus scăzut. Această imbalanţă va
duce la contracturi, retracţii, deci deformări.

Grupele musculare care dezvoltă contracturi:

Membrele superioare:

a. adductori, rotatori ai umărului

b. pronatori antebraţ

c. flexori cot

d. flexori pumn şi degete

Trunchi:

a. rotatori trunchi
b. flexori laterali ai trunchiului

Membre inferioare:

a. flexori articulaţia coxo-femurală

b. flexori ai genunchiului

c. flexori plantari picior

d. inversori picior

Aspecte particulare ale kinetoterapiei la bolnavii unde predomină elementele ataxice


(Arndt, De Souza, Freeman, Pélissier):Ataxiase întâlneşte frecvent în SM şi se asociază
deseori cu spasticitatea, alteori cu tulburări senzitive, vizuale sau sfincteriene.

Pacienţii ataxici demonstrează inabilitate în a realiza mişcările care solicită muşchilor


o acţiune de grup, anume contracţia.în mers există dificultăţi în sprijinul unipodal în
momentul contracţiei muşchilor membrelor inferioare, concomitent cu necesitatea
proiecţiei greutăţii corpului spre înainte.

Compensarea se realizează deseori prin ajutoare de mers, de exemplu cadrul de mers.

Deficienţe posturale în ataxie:

a. lordoza lombară exagerată

b. anteversia pelvisului

c. flexia articulaţiei coxo-femurale

d. hiperextensia genunchilor

e. greutatea corpului în mers este la nivelul călcâiului

f. grifa degetelor piciorului

g. dezechilibru în mers.

C. Hidroterapia (este un capitol controversat).

Unii autori recomandă imersii în apa la maximum 30 de grade, proceduri ce ar fi benefice


pentru diminuarea spasticităţii (Forsythe)

Alţii le contestă, motivând că ar creşte senzaţia de oboseală.

Sunt autori care recomandă băi în apă rece între 25 de grade – 27 de grade care ar
favoriza relaxarea musculară, sau îmbrăcămite rece la nivelul trunchiului, pentru reducerea
fatigabilităţii şi a durerii (Pélissier, Pellas).De Souza nu recomandă aplicaţiile de gheaţă
la pacienţii cu circulaţie periferică precară, în multe cazuri însă, aplicaţiile cu gheaţă pe
tendoanele muşchilor spastici au fost benefice.
D. Stimulările electrice (Worthington)

Electrostimulările de joasă frecvenţă se aplică după o selecţie atentă a pacienţilor şi în


contextul tratamentului complet cu exerciţii active şi stratching.

E.Tratamentul medicamentos (Hauser, Pélissier, Snow)

●Baclofen (lioresal)

- implică sistemul GABA, utilizând agenţi inhibitori ai eliberării neurotransmiţătorilor


sinapsei la nivelul moto-neuronilor. Scade hipertonia la nivelul recepto-rilor din trunchiul
cerebral şi măduvă. La noi se utilizează per os, în alte ţări se administrează foarte frecvent
intrate cal prin pompă. (foarte costisitor).Doza: 20-120mg/zi.

●Dandrolenul

– reduce contracţia muşchi lor, în special pentru fibrele rapide, diminuând activitatea reflexă
şi spasticitatea prin scăderea valorii călcâului.Doza: 25-400mg/zi.

După unii autori, baclofenul şi dandrolenul scad mult forţa musculară, agravând deficitul
existent.

Baclofenul poate genera uneori sindroame confuzionale, cu alterarea funcţiilor cognitive. (


Pélissier, Viel).

●Tizanidin (zanaflex) acţionează tot pentru scăderea spasticităţii, dar este potenţial
hepatotoxic.

Doza: 8-32mg/zi.

●Benzodiazepine (diazepam, clonazepam)utilizate în special împotriva


crampelor şi spasmelor musculare din timpul nopţii.

Doza de diazepam: 2-40mg/zi.

F. Infiltraţiile cu toxina botulinică, cu efect 3-4 luni, care se pot repeta (Snow). Sunt
indicate mai ales pentru spasticitatea adductorilor coapsei, psoas iliac, tensorul fasciei lata.

G. Alcoolizare a nervului obturator cu soluţie alcool 66 de grade, dupa reperarea nervului


prin stimuli electrici.

H. Tratament chirurgical – tenotomia adductorilor coapsei, neurotomii.

I.Ortezare - se folosesc lombostate în cazul durerilor la nivelul articulaţiilor intervertebrale,


orteze gambă-picior.

Folosirea cârjelor şi a deambulatorului este discutabilă (De Souza, Pélissier).

Avantajele ajutoarelor pentru mers:

●cresc stabilitatea, siguranţa


●reduc riscul căderii

●măresc distanţa de deplasare

●măresc viteza de deplasare

●reduc fatigabilitatea.

Dezavantajele ajutoarelor pentru mers:

●scad capacitatea membrelor inferioare de a suporta greutatea corpului.

●scad forţa musculară a membrelor inferioare.

●scad reacţiile de echilibru

●scad tonusul muscular

●apar anomalii de postură (flexia coapsei, flexia laterală a trunchiului)

●funcţia membrelor superioare poate fi compromisă.

Este preferabil ca bolnavul să fie sfătuit să nu folosească deambulatorul şi carjele pe cât


posibil.

Se recomandă însă verticalizatorul, unde bolnavul menţine ortostatismul. Folosit zilnic ajută
la menţinerea tonusului, reduce frecvenţa spasmelor musculare, stimulează activitatea
extensorilor. (Brown)

Evident că la pierderea totală a deplasării se va fo-losi fotoliul rulant.

În cazul pacienţilor nedeplasabili, fizioterapia se va concentra asupra:

●corectarea deficitului respirator

●stimularea tusei, pentru a nu se acumula secreţii, spută

●realizarea contracţiei şi relaxării musculaturii membrelor superioare

●masaj blând, mişcări pasive pentru mobilitate articulară

●corecţie şi suport pentru postura şezând şi decubit dorsal

●stratching pentru musculatura spastică

●schimbări frecvente ale posturilor

●tehnici protective pentru integritatea tegumentelor

●stimularea contracţiei musculare active

●ridicări asistate în şezând şi ortostatism, în funcţie de toleranţa pacientului.


Obiectivele tratamentului fizioterapic:

●creşterea stabilităţii posturale

●creşterea controlului centrului de greutate în momentul alternării greutăţii corpului

●în timpul mersului

●ameliorarea controlului mişcărilor de la cele simple la cele mai complexe

●încurajarea mişcărilor extremităţilor în relaţie cu axul corpului (rotaţii)

●creşterea stabilităţii proximale a membrelor

●încurajarea coordonării activităţii grupelor musculare agonist-antagonist

●reducerea necesităţii de ghidare vizuală a mişcării.

Rolul familiei bolnavului este esenţial. Fizioterapeutul, ergoterapeutul, psi-

hologul, au un rol important în instruirea familiei pentru manipularea bolnavului şi


stimularea acestuia.

CONCLUZII:

SM este una din cele mai complexe şi variabile afecţiuni întâlnite de specialiştii în
reabilitare.

O echipă multidisciplinară are sarcina de a oferi o îngrijire continuă şi mai ales un suport
psihologic permanent familiei şi pacientului, să-i câştige încrederea acestuia, să-l înveţe să
trăiască cu maladia, încercând permanent îmbunătăţirea calităţii vietii.

TRATAMENT

Deoarece, în pofida volumului enorm de cercetări făcut în ultimii 10-15 ani cu scopul de a
elucida etiologia SM, cunoştinţele noastre actuale sunt încă destul de departe de a preciza o
cauză a acestei maladii, nu există încă un tratament etiologic care să determine vindecarea
afecţiunii. Cunoaşterea lanţului complex de evenimente patogenice, în continuă dezvoltare, a
putut însă să stea la baza dezvoltării unor posibilităţi terapeutice care, în anumite condiţii
(formă evolutivă, momentul introducerii terapiei), cresc şansele unei bune părţi dintre
pacienţi de a li se modifica evoluţia naturală a bolii, în sensul alungirii distanţei dintre
recăderi, a scurtării duratei şi diminuării severităţii puseului, a reducerii acumulării de leziuni
cerebrale (obiectivată imagistic prin IRM), întârzierii virajului spre formă secundar
progresivă a SMRR şi uneori a încetinirii invalidării neurologice (v. mai jos). În prezent,
posibilităţile terapeutice pe care le avem la dispoziţie se pot grupa în următoarele categorii:

A. Tratamente care modifică evoluţia bolii

A.1. Imunomodulator
A.2. Imunosupresor

B. Tratamentul puseului

C. Tratamentul simptomatic şi recuperator

Recomandarile de tratament se bazeaza pe datele curente de eficacitate provenind din studii


clinice, acestea stind la baza inregistrarii de catre diferitele autoritati medicale a diferitelor
produse. Aceste date se clasifica in “Nivele de evidenta” in functie de tipologia s
complexitatea metodologica a studiului clinic (Tabel 2).

Tabel 2. Nivele de Recomandare in functie de tipul de studiu clinic modificat dupa (14)

Nivel de Recomandare:

A – stabilit ca efectiv / inefectiv / nociv – in functie de parametru si populatie

(necesita cel putin 1 studiu Clasa I sau 2 studii concludente Clasa II)

B - probabil ca efectiv / inefectiv / nociv – in functie de parametru si populatie

(necesita cel putin 1 studiu de Clasa II sau 3 studii Clasa III concludente)

C – posibil ca efectiv / inefectiv / nociv – in functie de parametru si populatie

(necesita cel putin 2 studii concludente Clasa III)

U – nedovedit (dovezi insuficiente sau neconcludente)

Incadrarea tipurilor de studii in Clase:

Clasa I – studiu clinic prospectiv, randomizat, controlat, cu evaluare “mascata” a parametrilor


de evolutie, in o populatie reprezentativa. Necesita: a. Definirea clara a parametrilor urmariti
de evaluare a evolutiei (“primary outcome”); b. definirea clara a criteriilor de
includere/excludere; c. numarul de pacienti “dropouts” sau “crossover” sa fie suficient de mic
pentru a avea un impact de influenta (bias) potential minim asupra rezultatelor; d.
caracteristicile la baseline sunt echivalente intre diferitele grupuri de tratament, sau prin
ajustarea statistica a diferentelor

Clasa II: Studiu prospectiv de cohorta in o populatie reprezentativa, cu evaluare “mascata” a


parametrilor de evolutie, care indeplineste criteriile a-d de mai sus, SAU studiu clinic
randomizat in o populatie reprezentativa caruia ii lipseste unul dintre criteriile a-d.

Clasa III: oricare alt studiu controlat (incluzind studii de istorie naturala bine definita ale
populatiei martor, sau pacientii ca fiind propriul grup control) in o populatie reprezentativa,
in care evaluarea evolutiei este independenta de tratamentul pacientului.
Clasa IV: studii necontrolate, serii de cazuri, prezentari de cazuri, sau opinia expertilor.

A. Tratamente care modifică evoluţia bolii

În prezent, pe plan internaţional sunt acceptate ca fiind medicamente care modifică evoluţia
bolii următoarele:

a. imunomodulatoare:

– interferonul beta 1a (REBIF), cu administrare s.c. 3 doze pe săptămână

– interferonul beta 1a (AVONEX), cu administrare i.m. 1 doză pe săptămână

– interferonul beta 1b (BETAFERON, EXTAVIA), cu administrare s.c. 1 doză la

2 zile

– glatiramerul acetat (COPAXONE) cu administrare s.c. câte 1 doză în fiecare zi

b. anticorpi monoclonali:

- natalizumab ( TYSABRI ) cu administrare în piv, 1 cură la 4 săptămâni

c. imunosupresoare: – mitoxantrona (Novantrone)

Alte forme de tratament imunomodulator sau imunosupresor care pot fi folosite în


tratamentul sclerozei multiple în situaţii particulare (v. mai jos) nu sunt încadrate şi
înregistrate de către autorităţile naţionale şi internaţionale, în concordanţă cu rezultatele
studiilor clinice desfăşurate până în prezent, ca agenţi care modifică evoluţia bolii.

Datorită proprietăţilor complexe, care privesc atât beneficiile terapeutice cât şi reacţiile
secundare şi limitele de utilizare ale medicamentelor de mai sus, experţii în domeniu au
stabilit o serie de principii care să ghideze folosirea lor, adoptate în forme specifice de unele
societăţi naţionale de scleroză multiplă precum cele din SUA (NMSS), Canada, Austria,
Germania, Elveţia, care sunt formulate după cum urmează (adaptate de Societatea de
Neurologie din România la particularităţile ţării noastre):

• evaluarea diagnostică şi stabilirea indicaţiilor terapeutice trebuie făcută numai de către


medici neurologi cu experienţă în îngrijirea pacienţilor cu scleroză multiplă (de preferat în
centre medicale specializate, acolo unde acestea există!);

• iniţierea terapiei cu un imunomodulator este recomandată cât mai curând după stabilirea
diagnosticului de certitudine conform criteriilor McDonald de scleroză multiplă având
evoluţie cu recurenţe, şi poate fi luată în discuţie la pacienţi selectionaţi după criterii
suplimentare (v. mai jos) - pacienţii care au suferit un prim puseu care au risc crescut pentru a
dezvolta scleroză multiplă;

• accesul pacienţilor nu trebuie limitat de frecvenţa recăderilor, vârstă şi nivel de disabilitatate


(însă în limitele pentru care sunt înregistrate de către autorităţile naţionale indicaţiile şi
contraindicaţiile fiecărui tip de medicament);

• pacientul trebuie să fie de acord cu supravegherea medicală pe termen lung;

• pacientului trebuie să i se explice în detaliu avantajele, dar şi limitele şi riscurile unui astfel
de tratament;

• medicul curant trebuie să monitorizeze posibilele reacţii adverse;

• toate preparatele medicamentoase demonstrate ca fiind modificatoare ale evoluţiei bolii


trebuie să fie accesibile, astfel încât decizia de a folosi unul sau altul dintre medicamente să
se facă strict individualizat pe criterii medicale; există unele studii clinice care au demonstrat
că pentru unele dintre aceste medicamente există un efect doză/beneficiu statistic
semnificativ, ceea ce însă nu exclude individualizarea tratamentului;

• tratamentul nu trebuie oprit atâta timp cât asiguratorul evaluează că poate acoperi
cheltuielile legate de tratament;

• terapia trebuie continuată timp îndelungat, nedefinit, cu excepţia următoarelor circumstanţe


(oprirea tratamentului poate conduce la o revenire a activităţii bolii ca înainte de tratament):

– apare o lipsă clară a beneficiului terapeutic,

– apar efecte secundare intolerabile,

– date noi pun în evidenţă alte raţiuni de încetare a tratamentului,

– devin accesibile forme terapeutice mai bune;

• se recomandă că toate aceste forme terapeutice să fie incluse în programe terapeutice


acoperite financiar de un terţ (sistem de asigurări de sănătate), astfel încât medicul şi
pacientul să determine împreună, pe o bază individuală, medicaţia cea mai adecvată;

• trecerea de la un medicament la altul este permisă şi trebuie să fie posibilă dacă există o
raţiune medicală pentru a o face;

• terapia imunosupresoare cu mitoxantronă poate fi luată în discuţie doar la pacienţi selectaţi


riguros, care fac o formă de boală agresivă cu recăderi cu evoluţie netă spre agravare sau la
cei care nu răspund la imunomodulatoare;
• cele mai multe condiţii medicale concurente nu contraindică folosirea medicamentelor
imunomodulatoare;

• nici una dintre formele de terapie de mai sus nu este aprobată pentru a fi folosită de către
femei care doresc o sarcină, sunt însărcinate sau alăptează.

Tratamentul simptomatic şi recuperatoriu

Tratamentul de recuperare si cel simptomatic reprezinta elemente capitale in cadrul


managementului terapeutic al pacientului cu SM, si necesita a fi luate in considerare
inca de la momentul diagnosticului. Societatea Romana de Neurologie adera la in
totalitate la recomandarile privind tratamentul recuperatoriu al Platformei Europene
pentru SM.

Tratamentul simptomatic şi recuperatoriu are ca scop general ameliorarea calităţii vieţii


pacienţilor cu SM, cu menţinerea integrării lor sociale cât mai mult timp posibil. El este
adaptat în funcţie de stadiul clinic al bolii şi de gradul de invalidare caracteristic fiecărui
pacient şi se adresează diferenţiat fiecărui aspect clinic al bolii: invalidarea motorie,
disfuncţia sfincteriană, dificultăţile de comunicare, afectarea cognitivă, disfuncţiile
emoţionale etc.

Obiectivele acestor măsuri sunt: prevenirea complicaţ iilor bolii, diminuarea handicapului şi
limitarea dependenţei pacientului prin optimizarea utilizării resurselor fizice şi psihologice
restante.

Fizioterapia are ca scop: menţinerea stabilităţii posturale, conservarea şi ameliorarea


motilităţii prin exerciţii regulate de cultură fizică medicală, prevenirea contracturilor,
menţinerea unor posturi corecte, utilizarea corectă a ortezelor, bastoanelor etc., şi gimnastică
respiratorie.

Terapia ocupaţională se adresează tuturor activităţilor vieţii cotidiene a pacientului, având ca


scop menţinerea acestuia angrenat în activităţi sociale şi independent, în îngrijirea propriei
persoane, cât mai mult timp posibil. Necesită o echipă multidisciplinară, care să combine
abordarea aspectelor motorii cu cele cognitive şi cu integrarea în viaţa pacientului a
diferitelor dispozitive şi echipamente care îi asigură un grad crescut de independenţă la
domiciliu şi în comunitate.

Cele mai frecvente simptome asociate sclerozei multiple înregistrate la aceşti pacienţi sunt:
tulburările sfincteriene şi de tranzit intestinal, oboseală cronică, spasticitatea şi contracţiile
spastice, durerea, disfuncţiile cognitive, depresia, tremorul şi tulburările de echilibru,
disfuncţiile sexuale, simptomele paroxistice şi tulburările motorii.

Tulburările sfincteriene necesită un barem minim de investigaţii constând în anamneza


obţinută de la pacient şi de la partenerul de viaţă, urofluxmetrie şi determinarea cantităţii de
urină reziduală. Disfunc- ţiile vezicale la pacienţii cu scleroză multiplă pot avea mai multe
forme, important de recunoscut, pentru a găsi soluţia terapeutică cea mai adecvată: vezică
mică spastică (se ameliorează la oxibutinină, tolterodină), vezică mare flască (necesită drenaj
mecanic fie prin autosondare intermitentă, fie prin sondă vezicală fixă) şi vezică neurogenă
prin dissinergie între sfinctere şi detrusor (dificil de tratat, prin combinaţie între autosondare
intermitentă şi anticolinergice, sau injectare de toxină botulinică).

Tulburările de tranzit intestinal se pot manifesta prin constipaţie, incontinenţă fecală sau
diaree. Se tratează prin modificarea tipului de alimentaţie (creş- terea cantităţii de fibre
vegetale în cazul constipaţiei sau, dimpotrivă, eliminarea alimentelor şi băuturilor care
produc diaree etc.), folosirea medicamentelor şi manevrelor medicale adecvate (supozitoare,
clisme, antidiareice – de la caz la caz) la care se asociază manevrele de îngijire şi igienă
corespunzătoare.

Oboseala cronică întâlnită la bolnavii cu SM poate fi primară (de mare intensitate, nu este
declanşată de un factor precipitant, este adesea influenţată de căldură şi umiditate, nu dispare
la repaus, apare adesea în cursul zilei şi se accentuează în prima parte a după-amiezei),
secundară (determinată de o proastă igienă a somnului, de eforturile fizice mai mari decât
normal implicite deficitului motor, de efectele secundare ale unor medicamente sau de
prezenţa comorbidităţii), asociată unei depresii, determinată de o stare de decondiţionare
fizică sau poate fi o oboseală normală. De aceea, pentru o atitudine terapeutică corectă, este
esenţial să se stabilească tipul de oboseală (în care identificarea unei comorbidităţ i este
extrem de importantă: sindrom anemic, disfuncţie tiroidiană, boli infecţioase intercurente, dar
care în aceste cazuri pot avea o evoluţie severă etc.) şi să se facă un tratament adecvat în
consecinţă. De asemenea se impun adesea modificări în stilul de viaţă, utilizarea tehnicilor
celor mai potrivite apar- ţinând medicinei de recuperare, consiliere psihologică.

Dintre medicamentele care pot fi utilizate în ameliorarea simptomatică a oboselii la pacienţii


cu SM sunt recomandate: modafinilul (încă neînregistrat oficial în România; dozele
recomandate sunt 100 mg/ zi iniţial apoi se creşte până la 200-400 mg/zi în priză unică
dimineaţa), amantadină (100 mg de 2 ori pe zi), fluoxetină (20 mg o dată pe zi), 4 –
aminopiridină (neînregistrată oficial în România), suplimentarea aportului de cafeină (dacă
nu sunt contraindicaţii); uneori s-au observat ameliorări la antiinflamatoare nesteroidiene
(neconfirmate prin studii controlate), în particular la aspirină.

Spasticitatea cauzată la aceşti pacienţi de însăşi afectarea frecventă a căilor cortico-spinale


poate fi uneori agravată de o recădere în evoluţia bolii, de o infecţie urinară, de tulburările de
tranzit intestinal, de prezenţa escarelor, de tratament ortopedic inadecvat (orteze nepotrivite
etc.), de îmbrăcăminte sau încălţăminte prea strâmte; o menţiune particulară trebuie făcută cu
privire la faptul că, uneori, s-a observat că interferonul beta poate produce o accentuare
tranzitorie a spasticităţii mai ales la pacienţii sensibili la căldură, dar care nu implică oprirea
medicaţ iei, ci, la nevoie, asocierea de medicamente care scad spasticitatea şi/sau
antiinflamatoare nesteroidiene. Tratamentul spasticităţii implică măsuri generale care au ca
punct de plecare identificarea aspectelor mai sus menţionate, fizioterapie şi instituirea
medicaţiei adecvate. Medicamentele care diminuă spasticitatea pot fi grupate în:
• medicamente de primă alegere: baclofen 20-100 mg/zi, tizanidină iniţial 2 mg/zi apoi se
creşte lent până la maximum 16-20 mg/zi (cu prudenţă se pot folosi aceste două medicamente
şi în asociere);

• medicamente de a doua alegere: benzodiazepine, gabapentină;

• medicamente de a treia alegere: toxină botulinică, clonidină, dantrolenum (cu prudenţă în


tratamentul cronic datorită hepatotoxicităţii sale);

• alte medicamente cu utilizare limitată şi/ sau strict controlată (tetrahidrocanabinol, opioizi,
fenotiazine, glucocorticoizi, ciproheptadnia), unele dintre acestea deocamdată doar în cadrul
unor studii strict controlate conform regulilor de bună practică clinică.

În caz de eşec, în cazuri individuale a căror indicaţ ie poate fi riguros justificată medical, se
poate recurge şi la proceduri simptomatice chirurgicale (unele doar în cadrul unor studii
clinice strict controlate conform regulilor de bună practică clinică):

• instalarea unei pompe cu baclofen;

• proceduri ablative periferice:

– rizotomie posterioară

– neurectomie periferică (blocuri nervoase cu fenol/alcool)

– modificări ale inserţiilor tendinoase;

• proceduri ablative centrale:

– cordotomie

– mielotomie

– proceduri stereotaxice

• instalarea de stimulatoare cerebeloase sau spinale.

Disfuncţiile sexuale la pacienţii cu SM pot rezulta din localizarea leziunilor caracteristice


bolii înseşi la nivel spinal şi/sau cerebral, se pot datora unor factori psihologici (în cadrul
depresiei, anxietăţii), spasticităţ ii, oboselii, durerilor sau efectelor secundare ale unor
medicamente. De aceea, identificarea atentă a cauzei acestor tulburări constituie calea
principală pentru o abordare terapeutică specifică, adecvată. Dintre medicamentele care pot fi
utile la bărbaţii cu SM aflaţi în astfel de situaţii se pot folosi: sildenafilul citrat,
prostaglandina E1, papaverina injectabilă.
Durerea este un simptom relativ comun la pacienţii cu SM. Poate fi acută sau cronică,
profundă sau sub formă de arsură, cu localizare greu de delimitat sau segmentară; uneori,
poate fi lancinantă şi când este localizată în teritoriul feţei poate fi chiar confundată cu o
nevralgie esenţială de trigemen. Alteori, durerea nu este neurogenă, ea datorându-se unei
infecţii de căi urinare inferioare, sau să fie o durere musculoscheletală indusă de spasticitate,
imobilizare, de decubit, de un viciu de postură etc. Ca şi în cazul celorlalte simptome, şi în
cazul durerii trebuie identificată exact cauza ei pentru a corecta condiţiile generatoare.
Fiziokinetoterapia joacă un rol deosebit în tratamentul acestor simptome, procedeele specifice
fiind adaptate de la caz la caz. Medicamentele folosite depind, de asemenea, de tipul de
durere. În cazul durerii neurogene pot fi utilizate: gabapentina (până la maximum 3600
mg/zi), carbamazepina (400-1000 mg/zi), amitriptilina (50-75 mg/zi), nortriptilina (100- 150
mg/zi), valproatul (500-1500 mg/zi) sau alte medicamente antiepileptice care adesea au în
spectrul lor terapeutic şi această indicaţie.

Tremorul în SM se datorează în general afectării căilor cerebeloase şi a trunchiului cerebral,


poate fi postural sau intenţional, uneori foarte invalidant şi poate avea orice localizare
(membre, trunchi, extremitate cefalică). În general, tratamentul său este dificil şi cu
eficacitate limitată. Se pot folosi dispozitive medicale (greutăţi, dispozitive speciale de
asistenţă a mişcării, suporturi pentru membre etc.) specifice terapiei ocupaţionale şi de
recuperare. Dintre medicamentele care pot fi indicate în această situaţie pot fi utilizate, de la
caz la caz: propranololul, clonazepamul, primidona, ondansetrona, gabapentina, lamotrigina,
carbamazepina, valproatul.

Recuperarea vorbirii necesită o evaluare iniţială a funcţiei respiratorii şi a nervilor cranieni şi


se adresează atât dizartriei cât şi performanţelor lingvistice. Dizartria se ameliorează prin
gimnastică respiratorie însoţită de stimulare velofaringiană, rezonatorie şi articulatorie.
Tulburările cognitiv-lingvistice necesită exerciţii lexicale şi semantice, atât orale cât şi scrise.

Tulburările de deglutiţie sunt minore, dar frecvente în stadiile iniţiale ale bolii şi trebuie
evaluate precoce pentru a preveni complicaţii ulterioare severe. Se utilizează tehnici de
activare a reflexelor de masticaţie şi de deglutiţie, tehnici compensatorii şi posturi speciale.

Simptomele paroxistice sunt reprezentate de un grup de manifestări (senzitive sau motorii)


care apar brusc, se extind în câteva secunde, durează secundeminute, apar de mai multe ori în
cursul unei zile şi nu lasă deficite reziduale. Se consideră că aceste manifestări sunt
consecinţa unei transmiteri efaptice a impulsurilor nervoase la nivelul axonilor în zonele de
demielinizare. Aceste simptome pot fi uneori declanşate de căldură, de stimuli senzitivi sau
de anumite mişcări. Clinic, ele pot îmbrăca aspecte foarte diferite, precum: distonii
paroxistice, spasme tonice, deficit motor tranzitoriu, miokimii faciale, singultus, parestezii
paroxistice, semnul Lhermitte, nevralgii paroxistice, prurit paroxistic. Tratamentul
simptomatic se poate face uneori în funcţie de tipul de simptom.

Nu în ultimul rând, tulburările cognitive şi depresia reprezintă unele dintre cele mai dificile
probleme de abordat la pacienţii cu scleroză multiplă.
Tulburările cognitive, care pot evolua până la stadiul de demenţă multisclerotică, sunt în cea
mai mare măsură consecinţa leziunilor primare de degenerescenţă axonală şi pierderii
neuronale caracteristice însăşi progresiei bolii urmate de atrofia cerebrală. De aceea în
momentul de faţă, cea mai importantă cale de prevenţie a acestor manifestări este utilizarea
cât mai precoce şi mai susţinută a tera piei modificatoare a evoluţiei bolii (v. mai sus).
Evaluarea lor implică examen clinic şi neuropsihologic periodic, precum şi examen RMN
cerebral cu măsurarea riguroasă a unor indici de atrofie cerebrală precum şi o cooperare
permanentă cu familia pacientului.

Asociat tratamentului mai sus menţionat se recomandă o serie de măsuri de tratament


psihologic.

Abordarea neuropsihologică trebuie făcută de specialistul antrenat în problematica bolii,


ţinând cont de nevoile emoţionale, cognitive şi sociale ale pacienţilor, care diferă în fiecare
stadiu de boală, începând cu momentul diagnosticului.

Depresia s-a observat la cel puţin jumătate dintre pacienţii cu scleroză multiplă, de obicei în
stadiile precoce de boală, când invaliditatea fizică este mică sau aproape absentă. Asociat
depresiei se pot observa o iritabilitate crescută, tulburări de somn, scăderea stimei faţă de
sine. Tratamentul ideal constă în combinaţia între psihoterapie şi medicaţia antidepresivă.

Din această din urmă categorie de medicamente se pot folosi cu bune rezultate
antidepresivele triciclice (amitriptilina 25-75 mg/zi, nortriptilina 50- 150 mg/zi), având însă
riscul cardiotoxicităţii în utilizarea pe timp îndelungat; inhibitorii de recaptare a serotoninei
(fluoxetina 10-80 mg/zi, paroxetina 10- 50 mg/zi, sertralina 25-200 mg/ zi, citalopramul 10-
60 mg/zi), inhibitorii de recaptare a noradrenalinei şi serotoninei (venlafaxina 75-300 mg/zi
administrată în două doze zilnice).

În concluzie, sintetizând toate aspectele discutate mai sus, prin prisma datelor ştiinţifice
actuale privind scleroza multiplă (afecţiune pentru care în mod particular toate normele
privind diagnosticul şi tratamentul au un caracter istoric, limitat în timp, datorită multelor
aspecte necunoscute încă, dar care vor fi descifrate o dată cu progresul rapid al cunoaşterii
ştiinţifice) putem afirma în acest moment următoarele principii de diagnostic şi tratament:

1. Diagnosticul pozitiv de scleroză multiplă se face în principal pe baza datelor clinice şi


a aspectului IRM conform criteriilor stabilite de McDonald şi colab. si revizuite.
Celelalte investigaţii paraclinice devin necesare doar dacă pe baza acestor date nu se
poate stabili certitudinea de diagnostic şi pentru realizarea diagnosticului diferenţial.
2. Stabilirea diagnosticului de SM certă implică stabilirea formei clinice şi a gradului de
invalidare prin folosirea unor scale de evaluare specifice (EDSS).
3. Tratamentul puseului de SM (recădere, recidivă) se face de elecţie cu doze mari de
glucocorticoizi administrate i.v. pe termen scurt.
4. Este demonstrat faptul ca initierea cat mai rapida a terapiei imunomodulatoare (in
stadiul de CIS) poate reduce dizabilitatea pe termen scurt si lung.
5. Toate cazurile de SMRR au indicaţie de tratament imunomodulator de lungă durată pe
termen nelimitat.
6. SM este o boală cronică, pe toată durata vieţii şi nu este cunoscută în prezent nici o
raţiune de întrerupere a unui astfel de tratament, o dată început; dacă un anumit tip de
tratament modificator al evoluţiei nu este tolerat sau eşuează, trebuie să se recurgă la
o altă terapie cunoscută din aceeaşi categorie.
7. Evoluţia pacienţilor trebuie să fie supravegheată clinic şi prin IRM. Modificările sau
adăugirile la tratament trebuie începute înainte de pierderea ireversibilă a unei funcţii
neurologice.
8. Cazurile de SMSP necesită tratament agresiv precoce. Tratamentul instituit tardiv la
aceşti pacienţi (mai mulţi ani de la virajul formei RR spre SP) aduce beneficii clinice
mult mai mici.
9. Nu este de aşteptat ca formele primar progresive de boală (SMPP) să răspundă
semnificativ la un tratament modificator al evoluţiei bolii cunoscut în prezent.
10. Tratamentul simptomatic şi recuperator este tot atât de important ca şi tratamentul
modificator al evoluţiei bolii din perspectiva ameliorării calităţii vieţii zilnice a
pacientului şi familiei sale.

EXERCITII DE STRETCHING PASIV (INTINDERE A MUSCHILOR)

Aceste exercitii sunt indicate pentru persoanele care nu-si pot misca mainile sau picioarele pe
toata amplitudinea din cauza spasticitatii, a lipsei de mobilitate articulara si lipsei de forta
musculara, datorate sclerozei multiple sau inactivitatii prelungite. Exercitiile pasive in general va
vor ajuta sa va pastrati mobilitatea articulara si se adreseaza in principal celor care datorita unui puseu
sau a stadiului afectiunii de care sufera nu pot urma un program de exercitii active.
Stretchingul se adreseaza in principal grupelor musculare extensoare ale membrelor, care pot fi
spastice.
Pentru membrele inferioare se incepe cu musculatura partii posterioare a gambei (tricepsul
sural). Pacientul este culcat pe spate, iar terapeutul apuca partea anterioara a piciorului cu o
mana si glezna cu cealalta. Apoi deplaseaza incet talpa in directia genunchiului (flexie dorsala a
piciorului) si dupa ce ajunge la amplitudinea maxima a miscarii pastreaza pozitia timp de 30 de
secunde. Se trece apoi la efectuarea aceleiasi intinderi la membrul de partea opusa. Acest ciclu
se poate repeta de trei ori.
In continuare ne adresam extensorului gambei pe coapsa, care se numeste cvadriceps, fiind
format din patru muschi. Pacientul se afla tot in pozitia culcat dorsal. Pentru a intinde acest grup
muscular, kinetoterapeutul sau cel care ajuta trebuie sa faca o priza la nivelul gleznei si una la
nivelul genunchiului si sa apropie treptat gamba de coapsa. Dupa obtinerea amplitudinii maxime
(care nu trebuie neaparat sa insemne „lipirea” gambei de coapsa), pozitia este pastrata circa 30
de secunde. Se trece apoi la efectuarea aceleiasi intinderi la membrul de partea opusa. Intinderea
se face de trei ori.
Un alt grup muscular afectat de spasticitate in aceasta afectiune este cel al adductorilor.
Pacientul este in decubit dorsal cu genunchii indoiti si talpile pe pat, iar terapeutul sau ajutorul ii
fixeaza talpile si apoi ii departeaza genunchii la amplitudinea maxima fara a produce durere.
Mentionam ca pentru a spori eficienta acestor intinderi pacientii trebuie sa suporte o durere
usoara, datorata intinderii musculare.
La membrele inferioare, grupele musculare cel mai des afectate sunt cele flexoare, ale degetelor,
pumnului si cotului. Acestea pot fi intinse printr-o singura posturare. Pacientul este in culcat
dorsal, kinetoterapeutul ii desface degetele, le intinde, apoi face extensia pumnului, a cotului si
abduce (departeaza) orizontal membrul superior de corp. Pozitia trebuie mentinuta cel putin 30
de secunde si intinderea poate fi repetata de trei ori.

Bibliografie:

Revista de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului din România – 2012 – vol. 15 – nr. 3

GHID DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT ÎN SCLEROZA MULTIPLĂ

http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:C_9BnwMUNQIJ:old.ms.ro
/documente/1223%2520Anexa%252010_8729_6650.doc+&cd=1&hl=ro&ct=clnk&gl=
ro&client=ubuntu

http://www.qreferat.com/referate/medicina/KINETOTERAPIA-IN-SCLEROZA-
MULT844.php