Néphrologie & Thérapeutique 13S (2017) S137–S146

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Transplantation

Diabètes post-transplantation rénale

Post-transplantation diabetes mellitus in kidney recipients
Danièle Dubois-Laforgue a,*,b
a
Service de diabétologie, hôpital Cochin-Port Royal, 123, boulevard Port-Royal, 75014 Paris, France
b
Inserm U1016, institut Cochin, 22, rue Méchain, 75014 Paris, France

I N F O A R T I C L E R É S U M É

Mots clés : Le diabète post-transplantation est défini par la mise en évidence d’un diabète chez un sujet greffé. Vingt
Diabète à 30 % des patients qui ont reçu une transplantation rénale sont affectés, avec une incidence
Transplantation rénale particulièrement élevée dans la première année suivant la greffe. Du fait du vieillissement de la
Immunosuppresseurs population accédant à la greffe et de l’augmentation de la prévalence de l’obésité, ces taux pourraient
Insulinorésistance s’accroı̂tre dans les prochaines années. La survenue d’un diabète post-transplantation est associée à un
Insulinosécrétion
pronostic défavorable, avec sur-risque de mortalité, d’évènements cardiovasculaires et de dysfonction
du greffon. Si les mécanismes physiopathologiques à l’origine du diabète post-transplantation ne sont
pas tous connus, il apparaı̂t clairement que les immunosuppresseurs jouent un rôle majeur dans son
développement, notamment du fait de leur impact sur l’insulinosécrétion. Certains sujets développeront
un diabète précoce mais transitoire, que l’on pourrait considérer comme « toxique », induit par les
immunosuppresseurs ; d’autres, prédisposés au diabète, un diabète de type 2 permanent, catalysé par les
immunosuppresseurs ; d’autres enfin développeront un diabète à distance de la greffe, qui peut être
considéré comme un diabète de type 2, les immunosuppresseurs jouant ici le rôle de facteur de risque
surajouté. Les modalités de dépistage, la prise en charge thérapeutique, ainsi que les conséquences
cliniques de ces différents sous-types de diabète survenant après transplantation seront différentes.
C 2017 Société francophone de néphrologie, dialyse et transplantation. Publié par Elsevier Masson SAS.


Tous droits réservés.

A B S T R A C T

Keywords: Post-transplantation diabetes mellitus is defined as diabetes that is diagnosed in grafted patients. It
Diabetes mellitus affects 20 to 30 % of kidney transplant recipients, with a high incidence in the first year. The increasing
Kidney transplantation age at transplantation and the rising incidence of obesity may increase its prevalence in the next years.
Immunosuppressant Post-transplantation diabetes mellitus is associated with poor outcomes, such as mortality,
Insulin resistance
cardiovascular events or graft dysfunction. Its occurrence is mainly related to immunosuppressive
Insulin secretion
agents, affecting both insulin secretion and sensibility. Immunosuppressants may be iatrogenic, and as
such, induce an early and transient diabetes. They may also precociously determine a permanent
diabetes, acting here as a promoting factor in patients proned to the development of type 2 diabetes.
Lastly, they may behave, far from transplantation, as an additional risk factor for type 2 diabetes. The
screening, management and prognosis of these different subtypes of post-transplantation diabetes
mellitus will be different.
C 2017 Société francophone de néphrologie, dialyse et transplantation. Published by Elsevier Masson

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1. Introduction

L’importance du diabète post-transplantation s’est grandement

* Correspondance. accrue depuis sa première description en 1964. L’introduction des
Adresse e-mail : daniele.dubois@aphp.fr. inhibiteurs de la calcineurine a considérablement amélioré le

http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2017.01.011
1769-7255/ C 2017 Société francophone de néphrologie, dialyse et transplantation. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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pronostic rénal et la survie des patients, et les complications de la
greffe sont maintenant dominées par les maladies cardiovascu-
laires. Leur utilisation s’est également accompagnée d’une
augmentation de l’incidence du diabète post-transplantation, dont
l’impact négatif sur la morbi-mortalité cardiovasculaire est
clairement établi. Des études extensives se sont depuis intéressées
aux modalités de dépistage du diabète post-transplantation, aux
facteurs déterminant sa survenue, et en particulier aux effets
diabétogènes des immunosuppresseurs, aux modalités thérapeu-
tiques les plus appropriées. L’objectif est maintenant de déve-
lopper des stratégies de prévention efficaces du diabète post-
transplantation et de prendre en charge activement l’ensemble des
facteurs de risque cardiovasculaire chez les patients transplantés.
2002 faisait ainsi état d’une incidence comprise entre 2 % et plus
de 50 %, fonction de la population étudiée (et de ses facteurs de
risque), des critères utilisés pour définir le diabète, du type
d’immunosuppression employé, et du moment où l’incidence était
évaluée par rapport à la transplantation [10]. Des études
prospectives utilisant les critères diagnostiques de l’ADA (cf.
supra) montrent une incidence annuelle de diabète de 6 % chez les
patients en attente de greffe rénale, qui s’élève à 15 % dans l’année
qui suit la transplantation, pour retrouver ensuite une incidence
annuelle de 4 à 6 %. À 3 ans de la greffe, l’incidence cumulée est de

2. Critères diagnostiques

Jusqu’en 2003, les diabètes diagnostiqués dans les suites d’une

transplantation d’organe représentaient un cadre assez flou, du fait
de l’utilisation de critères diagnostiques non standardisés,
essentiellement cliniques (recours à l’insulinothérapie ou aux
antidiabétiques oraux) d’évolution variable, ou de critères
biologiques désormais caduques (glycémie à jeun supérieure ou
égale à 7,8 mM). De ce fait, la fréquence du diabète était sous-
estimée et l’interprétation de ses conséquences parfois erronée. Le
terme de diabète post-transplantation a été préféré au terme
antérieurement utilisé de new onset diabetes after transplantation
(NODAT), qui excluait la notion de diabète préexistant méconnu
(8 % des patients candidats à une greffe rénale) [1–3]. Le terme de
transplantation-associated hyperglycemia a également été proposé,
incluant l’intégralité des anomalies glycémiques (hyperglycémie
modérée à jeun, intolérance au glucose, diabète) [4]. Les critères
diagnostiques adoptés sont actuellement ceux utilisés par
l’American Diabetes Association (ADA) et l’Organisation mondiale
de la santé (OMS) depuis 1999, prenant en compte la glycémie à
jeun, la glycémie 2 h après charge en glucose lors d’une
hyperglycémie provoquée par voie orale, l’hémoglobine glyquée
(Fig. 1) [5,6]. Il est apparu néanmoins que la validité de ces critères
n’était pas identique chez les patients transplantés rénaux et dans
la population générale. En effet, la sensibilité de la glycémie à jeun
est mauvaise chez les sujets traités par corticothérapie, qui ont une
baisse spontanée nocturne de la glycémie du fait d’une insuffisance Fig. 1. Critères diagnostiques du diabète selon l’American Diabetes Association
corticotrope. De la même manière, chez les sujets insuffisants (ADA). HGPO : hyperglycémie provoquée par voie orale ; HBA1c : hémoglobine
glyquée.
rénaux, la glycémie à jeun peut être abaissée du fait de la perte de la
néoglucogenèse rénale. Le dosage de l’hémoglobine glyquée
souffre quant à lui de certaines limites : surestimé chez les
patients Afro-américains, sous-estimé par l’administration d’éry-
thropoı̈étine, de transfusions ou en présence d’une hémolyse
chronique. L’hyperglycémie provoquée par voie orale est, de ce fait,
considérée comme le « gold standard », mais de réalisation parfois
compliquée et peu sensible dans les semaines suivant la trans-
plantation, l’hyperglycémie s’exprimant essentiellement dans
l’après-midi. Une stratégie de dépistage a été proposée, selon le
délai avec lequel il est effectué après la transplantation, recomman-
dant dans les 6 premières semaines un dosage aléatoire de glycémie
réalisée dans l’après-midi, à partir de 3 mois, en première intention le
dosage d’hémoglobine glyquée, en deuxième intention la réalisation
d’une hyperglycémie provoquée par voie orale en cas de résultat
litigieux de dosage de l’hémoglobine glyquée ou de conditions le
faussant (Fig. 2). Avant la greffe, l’hyperglycémie provoquée par voie
orale est le test le plus sensible [8,9].

3. Épidémiologie Fig. 2. Dépistage du diabète post-transplantation : recommandation de

2013. Adaptée d’après Sharif et al. et reproduit avec l’autorisation de l’éditeur
[11]. TR : transplantation rénale ; HGPO : hyperglycémie provoquée par voie orale ;
Les données concernant le diabète post-transplantation sont GAJ : glycémie à jeun ; HbA1c : hémoglobine glyquée ; ADO : antidiabétiques oraux ;
extrêmement hétérogènes. Une méta-analyse effectuée en RHD : règles hygiénodiététiques.
 D. Dubois-Laforgue / Néphrologie & Thérapeutique 13S (2017) S137–S146 S139

30 %, ce qui est trois fois plus élevé que dans la population générale
[2,11]. Une autre étude a montré que l’incidence du diabète post-
transplantation était maximale à 3 mois, de l’ordre de 30 %, et que
30 % de ces sujets précocement diabétiques évoluaient vers la
normoglycémie avant la fin de la première année [7]. Dans cette
étude, au-delà de la première année, l’incidence annuelle du
diabète était de 2 %. La majorité de ces sujets avait déjà des
anomalies de la glycorégulation en post-greffe. L’intolérance au
glucose était également fréquente, touchant presque 20 % des
patients à 5 ans.
4. Facteurs de risque
Les facteurs de risque de diabète post-transplantation sont de
deux ordres : ceux préexistants à la transplantation, qui sont pour
l’essentiel ceux qui sont impliqués dans la survenue du diabète de
type 2 dans la population générale, et ceux induits par la
transplantation, au premier rang desquels se situent les immu-
nosuppresseurs (Fig. 3). Les facteurs modifiables revêtent ici une
importance particulière car ils sont potentiellement accessibles à
des mesures préventives.
4.1. Facteurs de risque non modifiables
4.1.1. Terrain génétique
avec une augmentation du risque par un facteur 7 chez les
apparentés de sujets diabétiques [14].
4.1.1.3. Polymorphismes génétiques. Des polymorphismes généti-
ques associés à la survenue du diabète post-transplantation ont été
identifiés par l’approche gène candidat, impliquant des gènes
associés au DT2 (TCF7L2, SLC30A8 en particulier), ou aux diabètes
monogéniques (HNF1A, KCNJ11), avec des odds ratios (OR) qui
restent néanmoins faibles (Tableau 1) [15,16]. Des polymorphis-
mes associés à la réponse au traitement immunosuppresseur ont
également été associés au diabète post-transplantation, de
manière protectrice pour un polymorphisme du gène codant le
facteur de transcription nuclear factor of activated T-cells (NFAT),
cible des inhibiteurs de la calcineurine et impliqué dans la
sécrétion d’insuline, favorisante pour l’haplogroupe H de l’ADN
mitochondrial chez les sujets traités par tacrolimus [17,18].
Plus récemment, un exome pratiqué dans une population
homogène de patients a révélé des associations entre diabète
post-transplantation et des polymorphismes génétiques impliqués
dans l’apoptose des cellules ß [19].
4.1.2. Âge et sexe
De la même manière que pour le diabète de type 2, le sexe
masculin et l’âge sont associés au diabète post-transplantation. Un
âge supérieur à 40 ans au moment de la greffe détermine un
doublement du risque de diabète post-transplantation, avec une

4.1.1.1. Appartenance ethnique. L’appartenance ethnique est un Tableau 1

facteur de risque indépendant de diabète post-transplantation. Les Gènes candidats de susceptibilité au diabète post-transplantation.
populations afro-américaines et hispaniques présentent une Gène Odds ratio p
augmentation du risque de diabète post-transplantation de
TCF7L2 (transcription factor 7-like) 1,71–2,4 0,044
respectivement 70 et 35 % comparativement aux populations SLC30A8 (solute carrier family 30 member 8) 1,96 0,020
caucasiennes [2]. Une étude récente montre en outre une HHEX (hematopoietically expressed homeobox) 1,81 0,020
augmentation d’un facteur 4 de l’incidence du diabète post- CDKAL1 (CDK5 regulatory subunit associated protein-1 like) 2,02 0,004
transplantation chez les sujets originaires d’Asie du sud compa- CDKN2A/B (cyclin-dependent kinase inhibitor 2A/2B) 1,66 0,033
KCNQ1 (potassium voltage-gated channel, KQT-like 1,61 0,008
rativement aux Caucasiens [12]. Ces différences s’expliquent par la
subfamily 1)
prévalence plus élevée de polymorphismes associés au diabète de ADIPOQ (adiponectin) 1,70 0,010
type 2 dans ces populations [13]. HNF4A (hepatocyte nuclear factor 4 alpha) 1,96 0,010
IRS1 (insulin receptor substrate 1) 2,71 0,021
4.1.1.2. Antécédents familiaux. L’existence d’antécédents familiaux CAPN10 (calpaı̈n 10) 2,45 0,023
ATG (angiotensinogen) 2,15 0,03
de diabète est, tout comme pour le diabète de type 2, un NFATc4 (cytoplasmic nuclear factor of activated T cell) 0,40 0,001
déterminant fort de la survenue d’un diabète post-transplantation, IL6 (interleukin 6) 0,15 0,049

Fig. 3. Facteurs de risque de diabète post-transplantation et leurs risques relatifs. ATCD F : antécédents familiaux ; RR : risque relatif ; HMG : hyperglycémie modérée à jeun ;
HCV : hépatite virale C ; TCF7L2 : transcription factor 7-like ; PKR : polykystose rénale ; donneur y : donneur décédé ; vit D : vitamine D ; DPT : diabète post-transplantation.
S140 D. Dubois-Laforgue / Néphrologie & Thérapeutique 13S (2017) S137–S146
augmentation d’un facteur 1,5 tous les 10 ans [20]. Le caractère
persistant du diabète après la première année a en outre été associé
à un âge supérieur à 40 ans au moment de la transplantation
[21]. L’augmentation de l’espérance de vie des transplantés
augmente elle-même le risque de diabète post-transplantation à
distance de la greffe.
4.1.3. Néphropathie causale et procédure de transplantation
L’existence d’une polykystose rénale a été associée à une
augmentation du risque de diabète post-transplantation, d’un
facteur 2 à 3, pour des raisons qui restent encore obscures
[22]. Cette association a été confirmée dans une méta-analyse
récente [23]. La transplantation d’organe de donneur décédé, le
nombre d’incompatibilités HLA entre receveur et donneur, de
même que la survenue de rejets aigus ont également été associés à
une augmentation de risque de diabète post-transplantation, d’un
facteur 2 à 4, probablement du fait d’une immunosuppression plus
agressive et d’un statut pro-inflammatoire propice au développe-
ment du diabète [2].
4.2. Facteurs de risque modifiables
4.2.1. Obésité
L’insulinorésistance associée au surpoids et à l’obésité (indice
de masse corporelle [IMC] supérieur ou égal à 30 kg/m2) est un
facteur déterminant de la survenue du diabète, qu’il soit de
type 2 ou post-transplantation. L’obésité augmente ainsi le risque
de diabète post-transplantation d’un facteur 1,8, avec un risque qui
s’accroı̂t de manière linéaire pour chaque kilogramme au-delà d’un
poids de 45 kg, ou de 11 % par point d’IMC au-delà de 25 kg/m2
[20,24]. La prise (ou reprise) de poids après la transplantation, qui
est de l’ordre de 10 % dans la première année, est également à
considérer [25]. Elle résulte en partie de la reprise de l’alimentation
après une phase d’inappétence et de restriction au stade
d’insuffisance rénale terminale, et de la prise de stéroı̈des.
4.2.2. Sédentarité et syndrome métabolique
Le syndrome métabolique affecte largement les sujets ayant un
mode de vie sédentaire et une alimentation hypercalorique [26]. Sa
présence avant transplantation a été associée à une incidence
cumulée de 40 % de diabète post-transplantation à 7 ans de la
greffe, comparativement à moins de 1 % chez les sujets qui en sont
indemnes [27]. En particulier, l’existence d’une hyperglycémie
modérée à jeun avant transplantation a été associée à une
incidence de 30 % de diabète post-transplantation à un an.
L’existence d’un syndrome métabolique semble par ailleurs
déterminer le caractère persistant du diabète [28] et pourrait en
partie expliquer le mauvais pronostic cardiovasculaire des patients
atteints d’un diabète post-transplantation (cf. infra). Le dévelop-
pement fréquent d’un syndrome métabolique dans les années
suivant la transplantation (20 à 25 % dans les 2 premières années)
est également à considérer car il est un facteur de risque de diabète
ultérieur [7].
4.2.3. Infections virales
4.2.3.1. Virus de l’hépatite C. L’infection par le virus de l’hépatite C
est un facteur indépendant de développement de diabète, du fait
de l’induction d’une insulinorésistance par le virus lui-même et
d’une apoptose accrue des cellules ß [29]. Les hépatites chroniques
et la cirrhose sont, par ailleurs, source d’une résistance à l’insuline
marquée. Chez les sujets ayant reçu une greffe de rein et infectés
par le virus de l’hépatite C, le risque de diabète post-transplanta-
tion est multiplié par 4 [30]. Inversement, l’éradication du virus C a
été associée à une amélioration de la sensibilité à l’insuline dans la
population générale [31]. La possibilité d’une éradication rapide et
durable du virus avant la greffe grâce aux thérapies antivirales de
nouvelle génération revêt ici une importance majeure. Leur
utilisation chez les patients transplantés est efficace et sans
danger apparent [32].
4.2.3.2. Cytomégalovirus. L’infection par le cytomégalovirus a été
associée à une augmentation du risque de diabète post-
transplantation d’un facteur 4 et à une diminution de la
sécrétion insulinique [33]. Un effet cytotoxique direct sur
la cellule ß ou indirect par le biais de la production de cytokines
pro-inflammatoires a été suggéré [34].
4.2.4. Immunosuppresseurs
La contribution des immunosuppresseurs dans la genèse du
diabète post-transplantation a été estimée à 74 % dans les premières
études [10]. L’évolution des pratiques, notamment la moindre
exposition aux stéroı̈des et aux inhibiteurs de la calcineurine,
l’augmentation de l’âge des patients accédant à la transplantation,
de même que l’augmentation de l’incidence globale de l’obésité
pourraient réduire le poids relatif des immunosuppresseurs dans la
survenue du diabète post-transplantation.
Les immunosuppresseurs impliqués dans la survenue du
diabète post-transplantation comprennent les stéroı̈des, les
inhibiteurs de la calcineurine et ceux de mTOR. Leurs propriétés
diabétogènes sont évoquées plus loin. L’azathioprine, le myco-
phénolate mofétil et le belatacept quant à eux n’augmentent pas le
risque de diabète post-transplantation.
4.2.5. Hypomagnésémie et carence en vitamine D
4.2.5.1. Magnésium. Le magnésium est impliqué dans la sécrétion
et les voies de signalisation de l’insuline et l’hypomagnésémie est
un facteur de risque de diabète dans la population générale
[35]. Les inhibiteurs de la calcineurine, qui induisent l’excrétion
urinaire de magnésium, favorisent l’hypomagnésémie. Un taux de
magnésium plasmatique inférieur à 0,74 mM augmente le risque
de diabète post-transplantation d’un facteur 1,7 [36]. La sup-
plémentation en magnésium n’a, à l’inverse, pas fait preuve de son
efficacité dans la prévention du diabète post-transplantation [37].
4.2.5.2. Vitamine D. L’association entre carence en vitamine D et
risque de diabète a été largement décrite dans la population
générale [38]. Une étude prospective récente chez 444 sujets ayant
reçu une transplantation rénale a montré que le déficit en
vitamine D (concentration inférieure ou égale à 10 ng/mL) au
moment de la transplantation était un facteur de risque
indépendant de diabète post-transplantation, avec un odds ratio
de 2,4 [39]. Un essai clinique testant l’effet de la supplémentation
en vitamine D après transplantation sur l’incidence du diabète est
en cours (D2d, ClinicalTrials.gov Identifier NCT01942694).
4.3. Outils prédictifs
Afin d’identifier les patients les plus à risque de développer un
diabète post-transplantation, des tests prédictifs ont été dévelop-
pés. Leur valeur prédictive positive reste faible.
Les scores SADPM (biologique) et FOS-DM (clinique) utilisés
dans la population générale pour prédire le risque de diabète de
type 2 ont été testés chez les sujets transplantés [40]. Des scores
au-delà du 75e percentile définissent des risques respectivement
multipliés par 5 et 8. Un autre calculateur de risque simple,
comportant des variables cliniques et biologiques, a été élaboré,
permettant d’identifier des patients ayant un risque de diabète
post-transplantation à 1 an de 50 % [41]. La seule mesure de la
glycémie à 1 h de l’hyperglycémie provoquée par voie orale a
également été proposée : supérieure à 8,4 mM (1,51 g/L), elle
définit un risque de 25 % de diabète post-transplantation à
1 an [42].
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5. Physiopathologie
Les immunosuppresseurs jouent un rôle déterminant dans la
survenue du diabète post-transplantation. Leur effet diabétogène
s’exprime le plus souvent sur un terrain favorable au développe-
ment d’un diabète. La restauration de la clairance de l’insuline
accompagnant la greffe, l’état d’inflammation chronique induit par
la greffe elle-même, le vieillissement du sujet greffé, la prise de
poids après transplantation, de même que l’hyperglycémie elle-
même contribuent au développement et/ou à la persistance des
anomalies du métabolisme glucidique.
5.1. Effets métaboliques des immunosuppresseurs
5.1.1. Stéroı̈des
L’effet diabétogène des stéroı̈des est bien établi. Il se caractérise
cliniquement par une hyperglycémie souvent importante en
milieu et fin de journée, avec à l’inverse une tendance à la baisse
nocturne de la glycémie compliquant parfois la prise en charge
thérapeutique. L’augmentation de 0,01 mg/kg de la dose quoti-
dienne augmente le risque de 5 % de développer un diabète après
transplantation [3]. Inversement, de nombreuses études montrent
que l’utilisation de faibles doses de corticoı̈des permet une
réduction significative du risque de diabète post-transplantation
[43,44]. La réduction à 5 mg/j des stéroı̈des à 1 an permet de
diminuer l’intolérance au glucose de 55 % à 34 % [45]. En revanche,
le bénéfice d’un arrêt total des stéroı̈des n’a pas été confirmé [46].
Les stéroı̈des exercent un effet diabétogène par plusieurs
mécanismes [47]. Ils induisent une insulinorésistance, marquée
par une diminution de l’utilisation périphérique du glucose, une
augmentation de la néoglucogenèse et de la lipolyse. Ils diminuent
également la sécrétion d’insuline, par inhibition du transporteur de
glucose GLUT2, inhibition du canal potassique, altération de
l’exocytose des vésicules de sécrétion d’insuline. Enfin, à fortes
doses, ils provoquent l’apoptose des cellules ß par l’intermédiaire
d’une déphosphorylation de Bad entraı̂nant une diminution de Bcl-
2. Ce dernier effet est contrecarré par le glucagon-like peptide 1
(GLP-1), qui lui, augmente la phosphorylation de Bad par la voie de
la protéine kinase dépendante de l’AMP cyclique (PKA) [48].
5.1.2. Inhibiteurs de la calcineurine : ciclosporine et tacrolimus
La ciclosporine a été le premier inhibiteur de la calcineurine
utilisé dans la transplantation, permettant d’augmenter la survie
du greffon à moindres doses de stéroı̈des, et, de ce fait, associé à un
moindre risque de diabète. C’est l’introduction du tacrolimus qui a
révélé l’effet diabétogène, dose-dépendant, des inhibiteurs de la
calcineurine, conférant un risque 2 à 5 fois plus important de
diabète post-transplantation que la ciclosporine [2].
L’effet diabétogène des inhibiteurs de la calcineurine s’exerce
principalement par le biais d’une diminution de l’insulinosécré-
tion. Les premières études cliniques ont montré une réduction de
l’insulinosécrétion d’environ 30 % après traitement par la
ciclosporine et le tacrolimus, plus prononcée avec ce dernier, sans
modification de la sensibilité à l’insuline [49–51]. Néanmoins, à un
taux résiduel plus bas qu’initialement utilisé (6 à 8 ng/L), le pouvoir
diabétogène du tacrolimus rejoint celui de la ciclosporine
[52]. L’altération de l’insulinosécrétion induite par les inhibiteurs
de la calcineurine résulte pour l’essentiel de leur effet inhibiteur
sur la déphosphorylation de NFAT, base de leur effet suppresseur
sur les lymphocytes T, dans la cellule ß. NFAT est en effet impliqué
dans la transcription de gènes impliqués dans la prolifération des
cellules ß (cyclines D1, D2, cell division protein kinase 4 [CDK4],
pancreatic and duodenal homeobox 1 [PDX1]) et dans la sécrétion
insulinique (glucokinase, insuline, transporteur de glucose GLUT2,
facteurs de transcription HNF1A et HNF4A) [53]. Les inhibiteurs de
la calcineurine induisent, en outre, une apoptose des cellules ß par
S141
activation de la caspase-3 et inhibition d’IRS-2 [54,55]. Une
vacuolisation des cellules ß, une diminution du contenu en
insuline et une apoptose accrue des cellules ß ont également été
mises en évidence sur des biopsies pancréatiques de sujets traités
par ciclosporine ou tracrolimus, dose-dépendantes et réversibles
[56]. Outre leur effet sur la sécrétion de l’insuline, des données
récentes indiquent que les inhibiteurs de la calcineurine pour-
raient affecter la sensibilité à l’insuline. Certaines études rappor-
tent une réduction de l’insulinosensibilité, attribuée à une
augmentation de l’endocytose du transporteur de glucose GLUT-4
au niveau de l’adipocyte [57,58]. D’autres à l’inverse montrent un
effet neutre voire positif des inhibiteurs de la calcineurine sur la
sensibilité à l’insuline, notamment chez les sujets jeunes et minces.
5.1.3. Inhibiteurs de mTor (rapamycine)
Des anomalies du métabolisme glucidique et des hypertri-
glycéridémies majeures ont été rapidement rapportées sous
sirolimus, premier inhibiteur de mTOR utilisé dans la transplanta-
tion d’organes [59]. L’augmentation du risque de diabète post-
transplantation associé à la prise de sirolimus a ensuite été
confirmée par des études de cohorte rétrospectives [60].
L’effet diabétogène du sirolimus est en partie dû à son action
proapoptotique sur les cellules ß et son effet antiprolifératif [61]. Il
réduit non seulement la masse mais également la fonction des
cellules ß [62]. Néanmoins, son effet principal s’exerce par le biais
d’une inhibition de la transduction du signal de l’insuline. Sa
fixation sur le complexe mTORC1 induit une inhibition directe et
indirecte de la voie PI3K/Akt. Il favorise en outre la néoglucogenèse
hépatique par inhibition du complexe mTORC2 [63].
L’impact de l’évérolimus, autre inhibiteur de mTOR, sur le
métabolisme glucidique a été peu étudié. Il ne semble pas qu’il se
distingue de celui du sirolimus.
5.2. Physiopathologie
L’hyperglycémie survient lorsque les besoins en insuline
dépassent les capacités sécrétoires du pancréas. L’anomalie
première chez tout patient diabétique consiste en un défaut de
production d’insuline, parfois latent, qui s’exprime lorsque la
demande est accrue. C’est par exemple le cas des diabètes
gestationnels qui sont révélés au troisième trimestre de la
grossesse, période durant laquelle les hormones placentaires
induisent une résistance à l’action de l’insuline, et qui s’amendent
après l’accouchement. Chez les patients atteints d’un diabète de
type 2, le facteur promoteur du diabète est le syndrome
d’insulinorésistance, largement favorisé par l’obésité/surpoids et
la sédentarité.
La physiopathologie du diabète post-transplantation, détermi-
née pour l’essentiel par la prise d’immunosuppresseurs, est un peu
différente. La transplantation induit non seulement un état
d’insulinorésistance, médié par l’inflammation chronique, les
stéroı̈des, la prise de poids, mais aussi et surtout un déficit de
l’insulinosécrétion lié à la prise d’inhibiteurs de la calcineurine. Le
poids relatif de ces deux effets métaboliques, leur évolution dans
les mois suivant la greffe et le terrain propre du patient
déterminent plusieurs sous-types de diabète post-transplantation,
dont la prise en charge et le pronostic seront différents (Fig. 4).
5.2.1. Hyperglycémie fugace
Près de 90 % des patients développent des anomalies
glycémiques dans les suites immédiates de la greffe [64]. Ces
anomalies s’expliquent par l’apparition d’une insulinorésistance
marquée, induite par le stress chirurgical (sécrétion de caté-
cholamines et de cytokines pro-inflammatoires) et les fortes doses
de stéroı̈des, combinée à un déficit profond de la sécrétion
d’insuline, déterminé lui par la prise de fortes doses d’inhibiteurs
S142 D. Dubois-Laforgue / Néphrologie & Thérapeutique 13S (2017) S137–S146
Fig. 4. Physiopathologie du diabète post-transplantation. Les immunosuppresseurs sont le facteur déterminant de la survenue d’un diabète précoce, en combinaison avec le
stress chirurgical et l’hyperglycémie aiguë postopératoire. La prise de poids après transplantation, le vieillissement, la susceptibilité génétique au déficit de l’insulinosécrétion
prennent une place prépondérante dans la survenue des diabètes survenant à distance de la greffe, en combinaison avec les immunosuppresseurs et l’hyperglycémie
chronique. I. mTOR : inhibiteurs de mTOR ; CNI : inhibiteurs de la calcineurine.
de la calcineurine. Une insulinothérapie est préconisée à ce stade
pour limiter l’effet aggravant de l’hyperglycémie sur la sécrétion
insulinique (cf. infra), qui sera le plus souvent transitoire. En effet,
ces anomalies surviennent quel que soit le terrain du patient.
5.2.2. Diabète transitoire
L’incidence du diabète post-transplantation, estimée à 20 % à un
an, atteint son maximum (30 %) à 3 mois de la greffe [65]. Environ
un tiers des patients normalisent ainsi leur glycémie, après une
période marquée par le stress induit par la greffe et les fortes doses
d’immunosuppresseurs. Ces patients dont le diabète régresse se
distinguent de ceux qui restent diabétiques à long terme par une
moindre fréquence des facteurs de risque de diabète de type 2 au
moment de la transplantation (antécédents familiaux de diabète,
âge, IMC, glycémie et taux de triglycérides avant la transplantation
élevés) [28]. Ils s’en distinguent également par une absence de
trouble intrinsèque de la sécrétion insulinique lorsqu’elle est
mesurée avant la transplantation et à distance (6 à 7 ans) de la
greffe [21,66,67]. Le diabète précoce et transitoire chez ces patients
peut ainsi être considéré comme purement iatrogène. De fait, dans
les 10 années qui suivent, leur risque de développer un diabète est
comparable à celui des transplantés n’ayant pas présenté
d’anomalie métabolique à 3 mois de la greffe. Le risque
cardiovasculaire à long terme de ces patients n’est pas non plus
augmenté [28,68].
5.2.3. Diabète persistant/diabète de novo
Les données ci-dessus suggèrent que les patients ayant un
diabète persistant un an après la transplantation sont comparables
à des patients atteints d’un diabète de type 2 en dehors d’un
contexte de greffe : mêmes facteurs de risque, existence d’un
déficit de la sécrétion insulinique préexistant à la greffe et
persistant à distance. La greffe peut être considérée ici comme un
catalyseur de la survenue du diabète de type 2, agissant par le biais
d’une augmentation de l’état de résistance à l’insuline et d’une
aggravation d’un trouble de la sécrétion insulinique. Le même type
de raisonnement peut s’appliquer aux patients développant un
diabète après la première année, avec une incidence de 2 à 6 %
[11]. La majorité de ces patients évoluant à distance vers le diabète
présentait déjà, dans l’année suivant la greffe, des anomalies du
métabolisme du glucose [7]. La prise de poids, la sédentarité, le
vieillissement et la dysfonction du greffon jouent ici un rôle majeur
dans la progression vers le diabète, auquel s’ajoute l’effet
favorisant du traitement immunosuppresseur. La prise en charge
de ces patients doit donc s’apparenter à celle des patients atteints
d’un diabète de type 2 en dehors d’un contexte de greffe. Leur
pronostic cardiovasculaire est probablement encore moins favo-
rable du fait de l’existence d’une néphropathie sous-jacente.
6. Complications associées au diabète post-transplantation
L’impact du diabète post-transplantation sur le long terme est
dominé par un excès de la mortalité et d’évènements cardiovas-
culaires. Une augmentation de perte du greffon et d’épisodes
infectieux est également rapportée. Enfin, la survenue d’un diabète
post-transplantation altère sensiblement la qualité de vie des
patients transplantés de par les contraintes qu’il impose.
6.1. Mortalité
L’association entre diabète post-transplantation et surmortalité
a été démontrée dans plusieurs études de long terme, avec un
risque multiplié par 2 à 5, d’origine cardiovasculaire dans 50 % des
cas [2,69,70]. L’augmentation du risque apparaı̂t clairement après
96 mois, et rejoint le risque de patients atteints d’un diabète avant
la transplantation, ce qui pour certains suggère un retentissement
accéléré du diabète chez les patients transplantés. Une autre
hypothèse est qu’une proportion des patients étiquetés « diabète
post-transplantation » dans ces études anciennes présentait un
diabète ou des anomalies de la glycorégulation méconnus avant
la greffe. Une augmentation de la mortalité a également été
décrite chez les patients ayant une intolérance au glucose, mais
pas chez ceux qui ont uniquement une hyperglycémie modérée à
jeun [71]. La surmortalité associée au diabète post-transplanta-
tion n’a pas été retrouvée dans 2 études plus récentes [72,73]. La
courte durée de ces études (548 jours et 96 mois), mais
également la meilleure prise en charge de l’ensemble des
facteurs de risque chez les patients transplantés, pourraient être
une explication.
6.2. Évènements cardiovasculaires
La moitié de la mortalité chez les patients greffés est d’origine
cardiovasculaire, comme chez les patients atteints de diabète
de type 2. Les facteurs de risque associés aux évènements
 D. Dubois-Laforgue / Néphrologie & Thérapeutique 13S (2017) S137–S146
cardiovasculaires chez les patients greffés, outre ceux classique-
ment rencontrés dans la population générale (antécédent per-
sonnel d’évènement cardiovasculaire, obésité, tabagisme, diabète),
comprennent aussi les épisodes multiples de rejet et une durée de
dialyse avant greffe supérieure à 1 an [74]. L’impact du diabète
post-transplantation dans la survenue des évènements cardio-
vasculaires est plus ou moins perceptible selon les études, étant
d’une part fortement lié aux autres facteurs de risque vasculaire
dans le cadre du syndrome métabolique, et d’autre part de durée et
d’évolution variable. Une augmentation du risque d’un facteur
1,9 à 5 ans, 3,3 à 8 ans, a été rapportée dans des études
observationnelles [70,75]. Chez les patients non diabétiques au
jour de la transplantation, l’augmentation des niveaux de
glycémies est associée à une augmentation de l’incidence des
évènements cardiovasculaires, deux fois plus élevées chez les
sujets ayant une hyperglycémie modérée à jeun, trois fois plus
élevée chez les sujets ayant un diabète post-transplantation,
comparativement aux sujets greffés restés normoglycémiques
[28].
6.3. Perte du greffon
L’impact du diabète post-transplantation sur la survie du
greffon est difficile à évaluer, sa survenue étant directement
associée aux épisodes de rejet aigu. Il convient de distinguer les
pertes de greffon de receveur vivant, des pertes de greffon
consécutives au décès du patient (50 %). Ces dernières sont
devenues plus fréquentes du fait de l’amélioration des protocoles
d’immunosuppression réduisant les épisodes de rejet aigu, et de
l’augmentation de l’âge des sujets greffés.
Le diabète post-transplantation a été initialement associé à une
augmentation du risque de perte de greffon d’un facteur 1,6, 1,5 si
l’on considère uniquement les pertes de greffon hors décès
[2]. Secondairement, un impact plus important du rejet aigu que
du diabète post-transplantation a été montré sur la perte de
greffon hors décès, et inversement, un impact supérieur du diabète
post-transplantation sur la perte de greffon consécutive au décès
[76]. L’impact prépondérant du rejet aigu comparé au diabète post-
transplantation sur la perte de greffon hors décès a été confirmée,
dans une étude où ces deux évènements se comportaient comme
des facteurs de risque indépendants de perte du greffon [77].
Les mécanismes par lesquels le diabète post-transplantation
pourrait affecter la fonction du greffon sont encore indéterminés.
La survenue d’une néphropathie diabétique sur le greffon reste peu
fréquente. Une altération de la vascularisation du greffon ou des
épisodes de déshydratation aiguë lors de décompensations
hyperglycémiques pourraient jouer un rôle.
6.4. Infections
L’impact du diabète post-transplantation sur l’incidence et la
gravité des infections n’est pas totalement défini. Une augmenta-
tion du risque d’infections a été rapportée dans deux études
rétrospectives [78,79]. Un risque accru d’hospitalisation pour
infection sévère a par ailleurs été décrit [80].
7. Prise en charge du diabète post-transplantation
La prise en charge du diabète post-transplantation implique
non seulement le traitement de l’hyperglycémie, par modification
du mode de vie et pharmacothérapie, mais également la prise en
charge des autres facteurs de risque vasculaire, qui concourent à la
surmortalité cardiovasculaire des patients transplantés. Les
modalités de cette prise en charge ont fait l’objet de recomman-
dations publiées en 2003 (Kidney Disease Improving Global
Outcome, KDIGO), avec des objectifs thérapeutiques clairement
S143
définis en 2009 [81]. Des études récentes montrent que le suivi de
ces recommandations s’associe à une amélioration du pronostic
cardiovasculaire et rénal [82,83].
7.1. Traitement de l’hyperglycémie
L’évolution circadienne des glycémies chez les sujets atteints
d’un diabète post-transplantation diffère de celle observée
habituellement chez les patients diabétiques, d’autant plus
lorsqu’il existe une altération de la fonction rénale. Du fait de la
corticothérapie, les glycémies tendent à s’élever en deuxième
partie de matinée pour atteindre un maximum en milieu d’après-
midi. La chute nocturne de la glycémie, résultant de l’insuffisance
corticotrope secondaire à la prise de stéroı̈des, peut se trouver
amplifiée par la baisse de la néoglucogenèse rénale en cas
d’insuffisance rénale associée. Les thérapeutiques et la surveillance
glycémique doivent être adaptées à ces profils glycémiques
particuliers et aux objectifs glycémiques. En l’absence de
comorbidité importante, notamment cardiovasculaire, l’hémoglo-
bine glyquée cible est de 7 % à 7,5 % (glycémie à jeun 1,00 à 1,50 g/L ;
glycémie post-prandiale 1,50 à 2,00 g/L). Cette cible peut éventuel-
lement être plus basse si elle peut être obtenue sans risque
d’hypoglycémie sévère.
7.1.1. Mesures hygiénodiététiques
La mise en place de mesures hygiénodiététiques est une étape
primordiale dans la prise en charge de tout diabète, ce qui nécessite
une éducation diététique et un accompagnement régulier.
Ces mesures, en améliorant la sensibilité à l’insuline, réduisent
la charge de travail du pancréas. En leur absence, les traitements
pharmacologiques perdent de leur efficacité et sont souvent
pourvoyeurs de prise de poids. Une activité physique régulière,
adaptée aux capacités du patient (marche, vélo, natation) de
30 min trois fois par semaine et une perte de poids de 10 %, obtenue
en particulier grâce à une alimentation restreinte en matières
grasses sont recommandées.
7.1.2. Metformine
Tout comme pour le diabète de type 2, la metformine constitue
le premier traitement pharmacologique du diabète post-trans-
plantation, sous réserve d’une fonction rénale partiellement
préservée (utilisable jusqu’à 30 mL/min de débit de filtration
glomérulaire, avec diminution de la posologie quand le débit en-
dessous de 45 mL/min) et stable. La metformine agit essentielle-
ment en réduisant la production hépatique de glucose, a un effet
pondéral neutre, et permet une réduction de l’hémoglobine
glyquée de 1 à 1,5 %, parfois plus chez les sujets bon répondeurs.
Elle possède d’autres atouts, notamment un effet protecteur
vasculaire et une action antifibrosante qui pourrait être bénéfique
sur la fonction du greffon [84].
7.1.3. Sulfamides et glinides
Ces molécules agissent en stimulant la sécrétion d’insuline par
fixation sur le canal potassique ATP-dépendant de la cellule ß,
permanente pour les sulfamides, transitoire pour les glinides. Leur
efficacité à court terme est comparable à celle de la metformine.
Les sulfamides sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale
modérée, les glinides en cas d’insuffisance rénale préterminale en
raison du risque accru d’hypoglycémie. D’autres limitations
existent quant à l’utilisation de ces molécules : du fait de leur
effet stimulateur de l’insulinosécrétion, elles sont pourvoyeuses de
prise de poids (2 à 4 kg), d’hypoglycémies au réveil chez les
patients sous corticothérapie, et suspectées d’aggraver à moyen
terme le déficit de la sécrétion d’insuline, par stress accru de la
cellule ß. Elles interagissent en outre avec le métabolisme de la
S144 D. Dubois-Laforgue / Néphrologie & Thérapeutique 13S (2017) S137–S146
ciclosporine, qui augmente les taux plasmatiques de répaglinide, et
dont inversement les taux sont augmentés par le glibenclamide.
7.1.4. Incrétinomimétiques
7.1.4.1. GLP-1. Le GLP-1 est un peptide produit par les cellules L de
l’intestin lors de l’absorption de glucose qui potentialise l’insuli-
nosécrétion une fois celle-ci initiée. Il induit en outre un
ralentissement de la vidange gastrique et un effet satiétogène
central, qui favorisent la perte de poids et une inhibition de la
production de glucagon, renforçant son effet bénéfique sur la
glycémie [85]. Du fait de la demi-vie brève du GLP-1, des agonistes
de son récepteur de longue durée et des inhibiteurs de l’enzyme
qui le dégrade (la dipeptidyl peptidase 4, DPP4), les gliptines, ont
été développés.
7.1.4.2. Gliptines. Les gliptines ont un effet pondéral neutre et une
efficacité limitée (gain d’hémoglobine glyquée de l’ordre de 0,7 %).
Leur utilisation chez les patients transplantés n’a pas été associée à
des effets secondaires particuliers, hormis une augmentation des
taux de ciclosporinémies observée avec la sitagliptine. Elles sont
contre-indiquées en cas d’insuffisance rénale sévère.
7.1.4.3. Analogues du GLP-1. Les analogues du GLP-1 sont plus
efficaces (gain d’hémoglobine glyquée de 1 à 1,5 %) et induisent le
plus souvent une perte de poids, d’en moyenne 4 kg. Ils ont pour
autre avantage de ne pas provoquer d’hypoglycémie et d’avoir un
effet protecteur vasculaire [86]. Leur utilisation chez les trans-
plantés ne semble pas interférer avec l’absorption des immuno-
suppresseurs [87], mais les patients doivent être éduqués à
l’interrompre dans les situations favorisant la déshydratation vu le
risque de survenue d’insuffisance rénale aiguë [88]. Du fait de leur
effet inhibiteur de l’apoptose des cellules ß induite par les
stéroı̈des, les analogues du GLP-1 pourraient présenter un bénéfice
particulier chez les patients transplantés [89].
7.1.5. Insulinothérapie
Le recours à l’insulinothérapie est fréquent dans la prise en
charge du diabète post-transplantation, notamment dans les
semaines qui suivent la greffe ou lors de décompensations aiguës
à l’occasion d’un rejet ou d’une infection ou encore lorsque la
fonction rénale ne permet plus l’utilisation des antidiabétiques
oraux. Elle nécessite une surveillance glycémique régulière,
réalisée au minimum trois fois par jour.
Immédiatement après la transplantation, une insulinothérapie
optimisée, associant une injection d’analogue lent de l’insuline (de
préférence le matin pour limiter le risque d’hypoglycémie
nocturne), et une injection d’analogue rapide avant chaque repas
est efficace mais parfois difficile à mettre en place. Certains lui
préfèrent une injection matinale d’insuline d’action intermédiaire,
plus simple de réalisation, visant à réduire l’hyperglycémie
particulièrement présente en fin d’après-midi. Les objectifs
glycémiques lors de cette période ne sont pas stricts, compris
entre 1,40 et 1,80 g/L avant les repas [90].
À distance de la greffe, plusieurs choix sont possibles, fonction
des objectifs glycémiques et des capacités de réalisation de
l’insulinothérapie par le patient. L’insulinothérapie optimisée est la
plus souple mais ne sera réellement efficace que si elle est
maı̂trisée. Cela implique un investissement de la part du patient et
une éducation thérapeutique, notamment quant à l’adaptation des
doses lors de la décroissance des stéroı̈des. Une insulinothérapie
associant deux injections d’insuline prémélangées (pré-mix),
réalisées le matin et le midi pour lutter contre l’hyperglycémie
prégnante en milieu de journée, permet généralement d’équilibrer
le diabète mais est plus contraignante quant à la variabilité des
horaires et de la composition des repas.
7.2. Traitement des facteurs de risque associés
Les objectifs de pression artérielle chez les patients transplantés
sont de 130/80 mmHg, identiques à ceux définis pour les patients
diabétiques avec atteinte rénale. Les inhibiteurs de l’enzyme de
conversion ou ARA2 sont indiqués en première intention en cas de
protéinurie.
Les objectifs de LDL-cholestérol sont les mêmes que ceux
définis pour les patients diabétiques en prévention primaire,
inférieurs à 1 g/L. Un traitement par statine est indiqué en
première intention au-dessus de ce seuil.
La prescription d’aspirine n’est pas systématique, fonction du
rapport bénéfice–risque chez chaque patient.
Il n’existe pas de recommandations quant au dépistage du
syndrome d’apnée du sommeil et à celui de la stéatose hépatique,
dont la fréquence est cependant importante en cas de syndrome
dysmétabolique.
8. Prévention du diabète post-transplantation
8.1. Mesures hygiénodiététiques
La prévalence des anomalies du métabolisme glucidique chez
les sujets candidats à une transplantation est élevée, estimée à 50 %
dans une étude monocentrique européenne, systématiquement
dépistés par hyperglycémie provoquée par voie orale et mesure de
l’hémoglobine glyquée. Dans cette étude, 13 % des sujets avaient un
diabète connu, 3 % un diabète méconnu et 34 % présentaient des
anomalies de la tolérance au glucose [91]. Le dépistage de ces
dernières anomalies avant la greffe apparaı̂t ici primordial,
permettant de mettre en œuvre des mesures hygiénodiététiques
préventives, dont l’efficacité a été démontrée dans la population
générale dans la prévention du diabète de type 2 [92]. De la même
manière, les patients développant des troubles de la glycorégula-
tion après la greffe devraient bénéficier de ces mesures, pour éviter
la prise de poids (de 10 kg environ chez 60 % des patients) et
l’évolution vers un diabète avéré [93].
8.2. Choix de l’immunosuppression
Le consensus de 2003 a émis l’hypothèse d’un bénéfice d’une
personnalisation du traitement immunosuppresseur en fonction
du terrain métabolique des patients. Dix ans après, les recom-
mandations sont de privilégier le traitement optimal pour la survie
du greffon [8]. En effet, l’arrêt précoce des stéroı̈des n’a pas fait
preuve de son efficacité sur l’incidence du diabète post-trans-
plantation et s’accompagne d’un risque accru de rejet (cf. supra).
Par ailleurs, le bénéfice d’un remplacement, en cas de diabète post-
transplantation, du tacrolimus par la ciclosporine, réputée moins
diabétogène, n’est pas encore confirmé dans de grandes études
prospectives. La réduction des taux résiduels de tacrolimus en deçà
de 10 ng/mL, associée à un risque moindre de diabète post-
transplantation, pourrait être suffisante (cf. supra).
8.3. Insulinothérapie
L’insulinothérapie intensive a fait preuve de son efficacité dans
la préservation de l’insulinosécrétion au diagnostic de diabète de
type 1 et de type 2 [94,95]. Une étude récente chez les patients
ayant reçu une transplantation rénale indique le bénéfice d’une
insulinothérapie basale immédiatement après la transplantation
lorsque la glycémie de fin de journée dépasse 1,40 g/L. Dans cette
étude, le risque de diabète post-transplantation était réduit de 73 %
chez les sujets traités par insuline, avec un bénéfice à un an sur la
sécrétion insulinique [96]. Une étude à plus large échelle est en
 D. Dubois-Laforgue / Néphrologie & Thérapeutique 13S (2017) S137–S146
cours afin de confirmer ces données prometteuses (ITP-NODAT,
http://clinicaltrial.org : NCT01683331).
9. Conclusion
Le diabète post-transplantation est une complication fréquente,
ayant des répercussions importantes sur la mortalité, les
évènements cardiovasculaires et la fonction du greffon des
patients transplantés. Il est déterminé pour une part par les
immunosuppresseurs, et pour une autre part, probablement plus
importante dans les diabètes permanents ou de survenue tardive,
par le terrain du patient. Un dépistage précoce des anomalies
métaboliques, permettant la mise en place de mesures préventives
avant même la transplantation, mais aussi immédiatement après
et durant la première année suivant la greffe, devraient permettre
d’en réduire l’incidence. Une fois avéré, les modalités de la prise en
charge du diabète post-transplantation sont superposables à celle
du diabète de type 2, avec une attention particulière à attacher au
contrôle des facteurs de risque vasculaire.
Déclaration de liens d’intérêts
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
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