Anexa nr.

3
la Regulamentul cu privire la identificarea
victimelor şi potenţialelor victime
ale traficului de fiinţe umane

Chestionar B de identificare a potenţialei victimei a traficului de fiinţe umane

Data înregistrării: _____________ Codul de înregistrare/SIAPFC: ____________

Data interviului: _________ Adresa interviului: _____________________ Data completării anchetei:

_______________

Organizaţia, care a organizat interviul : _____________________ Numele intervievatorului:

_______________________________
Tipul organizaţiei de referinţă: □ APL □ ONG □ OI □ Organe de drept □ Altele ___________________________
Specificaţi tipul organizaţiei

Organizaţia de referinţă: __________________________ Managerul de caz: __________________________________

Asistentul social CM: ______________________ Reprezentantul legal (numai pentru minori):

____________________________

I. INFORMAŢII PERSONALE
Nume: ___________ Prenume: _____________ Patronimicul ___________ Cod personal IDNP
______________________
Sex: □F □ M Data naşterii: _________________ Locul naşterii:
__________________________________

Document de identitate:  paşaport străin buletin de identitate  adeverinţă de naştere  nu are

Dacă are: Seria _____nr. _______________ valabil pînă la _________________

Cetăţenie: □Moldova □ Apatrid □ Alta ţară _____________________ □ Ţara de reşedinţă

__________________________
Specificaţi Specificaţi

Naţionalitate / Etnie : □ Mold □ Rus □ Găgăuz □ Romă □ Altele _______________

Înregistrare (viză de reşedinţă): ________________________________ Adresa domiciliului:

_______________________________
Telefon ____________________
Starea civilă (numai pentru adulţi): □Singur/ă □ Căsătorit/ă □ Divorţat/ă □ Separat/ă □ Concubinaj □ Văduv/ă
Numărul copiilor: □ Nu are □ 1 □ 2 □ 3 □ Mai mulţi (specificaţi) _____

Ocupaţia în prezent:
_____________________________________________________________________________________________

II. DESCRIREA SITUAŢIEI BENEFICIARULUI

Descrieţi succint istoricul identificării persoanei aflate în dificultate şi faceţi referinţă la ancheta socială corespunzătoare, utilizată pentru
identificarea iniţială a beneficiarului de asistenţă socială:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
1
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Factori de natură economică, fizică, psihologică, şi/sau socială, care împiedică beneficiarului să depăşească o situaţie de
dificultate: □ boală □ accident □ dizabilitate □ îmbătrînire □ deces a persoanei apropiate □ maternitate □ şomaj □ inadaptare
socială
□ Altele ______________________________
Specificaţi

III. DATE DESPRE FAMILIE/ ORIGINEA SOCIALĂ

C OMPONENŢA FAMILIEI de origine:
Gradul de Numele, Data, Starea Adresa de domiciliu, Studii Ocupaţia actuală şi
rudenie prenumele luna, civilă telefon venitul lunar
anul
naşterii

Statutul economic al familiei:  înstărit  mediu □ sărac  foarte sărac

Specificaţi____________
Condiţiile de trai ale familiei:
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_____

Tipul de relaţii în familie:  bune  satisfăcătoare □ dificile  nu au relaţii 

Alte(specificaţi)__________________________________

Tipul relaţiilor beneficiarului cu familia:  bune  satisfăcătoare □dificile  nu au relaţii  Altele(specificaţi)_____________________

Dificultate a familiei – cauza:  Probleme de sănătate □Probleme economice □Violenţa  Neglijarea obligaţiilor părinteşti
 Abuz de alcool  Toxicodependenţa sau dependenţa de droguri  Abandon  Părinţi în detenţie
 Părinţi decedaţi  Părinţi dispăruţi  Altele(specificaţi)
_________________________________________________

C OMPONENŢA FAMILIEI CONSTITUITE :

Gradul de Numele, Data, luna, Starea Adresa domiciliu, Studii Ocupaţia actuală şi
rudenie prenumele anul naşterii civilă telefon venitul lunar

2
Statutul economic al familiei:  înstărit  mediu sărac  foarte sărac Specificaţi____________
Condiţiile de trai ale familiei
:______________________________________________________________________________________
Tipul de relaţii în familie:  bune  satisfăcătoare  dificile  nu au relaţii  Alte(specificaţi)_____________________
Tipul relaţiilor beneficiarului cu familia:  bune  satisfăcătoare  dificile nu au relaţii  Altele(specificaţi)_____________________
Dificultate a familiei – cauza:  Probleme de sănătate  Probleme economice  Violenţa  Neglijarea obligaţiilor părinteşti
 Abuz de alcool  Toxicodependenţa sau dependenţa de droguri  Abandon  Altele(specificaţi).

Alte rude sau figuri de referinţă pentru beneficiar:

Gradul de Numele, Data, Starea civilă Adresa domiciliu, telefon Studii Ocupaţia actuală şi
rudenie prenumele luna, anul venitul lunar
naşterii

Tipul de relaţii cu beneficiarul:  bune  satisfăcătoare  dificile  nu au relaţii  Alte(specificaţi)_____________________

IV. NIVELUL EDUCAŢIEI, EXPERIENŢĂ DE MUNCĂ ŞI PLASAREA ÎN CÎMPUL MUNCII

Nivelul educaţiei / studii: □ 0 ani

□ 1-4 ani □ 5-8 ani □ 9 ani (Gimnaziu) □ 10 ani □ Liceu  Şcoala profesională
sau de meserii □ Studii medii de specialitate (colegiu sau tehnicum) □ Studii superioare □ Studii postuniversitare □ Altele
_________

Specificaţi

Dacă nivelul studiilor este 0, specificaţi nivelul de cărturărie ( Poate persoana citi şi scrie?)  Da □ Nu

Profesia / specialitatea:
___________________________________________________________________________________________
Specificaţi

Experienţă de muncă: □Da  Nu □ Altele

Specificaţi

Dacă da, specificaţi denumirea organizaţiei

________________________________________________________________________
Funcţia ______________________________ Perioada _______________________________ Salariul
lunar______________________

V. STAREA DE SĂNĂTATE ŞI PSIHOLOGICĂ

Constituţia fizică (numai pentru copii)

_____________________________________________________________________________
Starea sănătăţii generală în prezent: bună  satisfăcătoare  rea 

Afecţiuni cronice: □ Da Nu Dacă da, specificaţi:

________________________________________________________________

3
Semnele de traume psihologice specifice: □ Dereglări în gândire □ Conştiinţă confuză □ Insomnie  Dereglări de memorie
□ Agitaţie □ Comportament compulsiv Altele
______________________________________________________________________
VI. ÎMPREJURĂRILE ŞI MEDIUL
(Indicaţi unde se află beneficiarul în momentul actual, ce ocupaţie are; cu cine menţine legături; dacă în ambianţa sa există persoane cu
trecut criminal: dacă în trecut a fost la lucru peste hotare, cine şi în ce mod i-a organizat plecarea;,ce planuri de viitor are, dacă intenţionează
să plece peste hotarele ţării et
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_____________________________

VII . ALTE CIRCUMSTANŢE PRIVIND PERSONALITATEA ŞI VIAŢA BENEFIARULUI

Antecedente penale: Nu □ Da Dacă DA, specificaţi infracţiunea, data condamnării şi termenul pedepsei:
________________
_______________________________________________________________________________________________________
_________.
_______________________________________________________________________________________________________
_________.

Atitudinea faţă de muncă/educaţie şi realizări :

_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
_
________________________________________________________________________________________________________________
_

Atitudinea faţă de oameni (colegi, semeni, vecini ş.a.)

_______________________________________________________________________________________________________
__________
_______________________________________________________________________________________________________
__________
Cît de des este vizitat şi de către cine:
________________________________________________________________________________

Atitudinea faţă de sine:

□ Simţul demnităţii □ Mîndrie corectă □Atitudine autocritică □Modestie  Timiditate
□ Suficienţă de sine □ Tupeu □ Vanitate □ Aroganţă □Sensibilitate
□ Egocentrism – tendinţa de a se vedea pe sine şi propriile trăiri ca fiind centrul evenimentelor

Egoism – tendinţa de a urmări preponderent beneficiul propriu

Atitudinea faţă de lucruri:

□ Acurateţe/îngrijire □ Neglijenţă □ Comportament grijuliu faţă de lucruri □Comportament nepăsător faţă de lucruri

4
Alte circumstanţe (specificaţi) ______________________________________________________________________________________

CONCLUZII : persoana este potentiala victima a TFU.

RECOMANDĂRI :
1.______________________________________________________________________________________________________
_________
2.
_______________________________________________________________________________________________________
_______
3.
_______________________________________________________________________________________________________
________

Surse folosite (organizaţiile şi membrii comunităţii - vecini, fraţi, verişori, diriginte, colegi, semeni etc)

Data : _______________________ Semnătura asistentului social CM

______________