LP 11.

DIAGNOSTICUL DE LABORATOR ÎN
INFECŢIILE ENDODONTICE ȘI PERIAPICALE

I. OBIECTIVE
1. Enumerarea agenţilor etiologici ai pulpitelor și abceselor peripicale
2. Enumerarea căilor de acces ale microorganismelor spre pulpa dentară și originea microorganismelor
implicate în abcesele periapicale
3. De a preciza rolul examenului microbiologic în diagnosticul infecțiile endodontice.
4. De a descrie particularitățile examenului microbiologic al puroiului prelevat din abcesele dento-
alveolare.
5. De a enumera antisepticele curent utilizate în terapia endodontică și rolul antibioticoterapiei în
tratamentul infecțiilor periapicale.

II. CONDIŢIA MICROBIOLOGICĂ a țesuturilor pulpare și periapicale.

Pulpa dentară și țesuturile periapicale sunt in mod normal sterile.
Microorganismele pot invada pulpa dentară pe 3 căi principale (vezi și cursul cu infecțiile endodontice):
(1) Acces direct – cel mai frecvent ca urmare a unei leziuni carioase profunde care deschide camera pulpară,
dar și prin alte condiții ce expun pulpa dentară (fracturi, traumatisme, etc)
(2) Calea pulpo-parodontală – via canale dentinare laterale sau prin foramenul apical
(3) Cale sanguină – anachoreză (țesuturile lezate permit atașarea bacteriilor circulante cu ocazia unei
bacteriemii tranzitorii)

III. ETIOPATOGENIA INFECȚIILOR ENDODONTICE (vezi și cursul cu infecțiile endodontice)

Infecții endodontice:
1. Pulpita = infecția pulpei dentare
2. Abcesul dento-alveolar (parodontita apicală acută sau abces periapical) = infecția țesuturilor
periapicale
De reținut! Apariția și evoluția uneia dintre entități influențează hotărâtor dezvoltarea celeilalte afecțiuni,
Infectiile endodontice sunt infecții polimicrobiene și sunt în general infecții mixte.
Infecție polimicrobiană = este determinată de cel puțin 2 specii bacteriene.
Infecție mixtă = este determinată de asocieri de bacterii strict anaerobe și aerobe/facultative.

1. Infecțiile pulpare
Sunt infecții polimicrobiene în care rolul principal îl au bacteriile strict anaerobe la care se asociază bacteriile
aerobe/facultative/microaerofile.
Anaerobii au fost izolați în infecții mixte în 97% din cazuri, iar în 40% din cazuri au fost izolați în exclusivitate.

1
 Bacterii strict anaerobe:
Coci gram-pozitivi – Peptostreptococcus anaerobius., Peptococcus niger
Coci gram-negativi – Veillonella spp.
Bacili gram-pozitivi – Eubacterium spp., Propionibacterium propionicum, Lactobacillus spp.,
Actinomyces naeslundii, Actinomyces odontolyticus, Bifidobacterium dentium
Bacili gram-negativi – Prevotella melaninogenica, Prevotella intermedia/nigrescens, Porphyromonas
gingivalis, Porphyromonas endodontalis
Bacterii facultative/microaerofile:
Coci gram-pozitivi – streptococi alfa-hemolitici
Coci gram-negativi – neisserii nepretențioase
Cocobacili gram-negativi – Eikenella corrodens, Aggregatibacter aphrophilus, Aggregatibacter
paraphrophilus (bacterii din grupul HACEK)
Bacili gram-negativi – Capnocytophaga spp.

2. Abcesele periapicale sunt nfecții orale acute și sunt considerate urgențe stomatologice!
 sunt infecții polimicrobiene, fiind implicat un număr mai mic de specii bacteriene decât în pulpite (circa 3-5
specii bacteriene ce invadeaza apexul dentar).
 sunt bacterii care fac parte, în marea lor majoritate, din microbiota indigenă a cavității orale – din pulpa
dentară necrozată (prin obturare) via foramenul apical sau din pungi parodontale profunde (accidental sau
prin traumatizare);
 rolul major îl au bacilii gram-negativi strict anaerobi, cu mare capacitate invazivă tisulară.

Bacterii strict anaerobe:

Bacili gram-negativi – Prevotella intermedia/nigrescens*, Prevotella denticola, Prevotella
melaninogenica, Porphyromonas endodontalis**, Porphyromonas gingivalis**, Porphyromonas
asaccharolytica, Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium mortiferum
Bacili gram-pozitivi – Propionibacterium spp., Actinomyces spp., Bifidobacterium spp., Eubacterium
spp.
Coci gram-negativi – Veillonella spp.
Coci gram-pozitivi – Peptostreptococcus spp.
Treponeme orale

*forme benigne ale abceselor periapicale

**forme severe ale abceselor periapicale

Bacterii aerobe/facultative:
Coci gram-pozitivi – streptococi alfa-hemolitici, sterptococi beta-hemolitici, enterococi, stafilococi
(Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus)
Coci gram-negativi – neisserii nepretențioase
Bacili gram-pozitivi nesporulați – bacilli difteroizi
Cocobacili gram-negativi microaerofili– Eikenella corrodens (bacterie din grupul HACEK)
Bacili gram-negativi – Capnocytophaga spp., Enterobacteriaceae

IV. DIAGNOSTICUL INFECȚIILR ENDODONTICE

2
 1. Diagnosticul pulpitelor se bazează pe examenul clinic, radiologic și pe testarea vitalității pulpei dentare
prin aplicarea de stimuli externi (termici, electrici, etc.).
De reținut!
 Examenul microbiologic pentru diagnosticul etiologic al țesutului pulpar infectat sau necrozat NU ESTE
realizat de rutină!
Examenul microbiologic poate fi efectuat în studiile de cercetare a etiopatogeniei pulpitelor.
 În mod curent este recomandat controlul microbiologic al antiseptizarii canalelor radiculare, ca parte a
terapiei endodontice, ce presupune doar controlul sterilității, nu și identificarea bacteriilor care persistă
după prepararea canalelor radiculare.
Etape :
 Izolează dintele interesat cu o digă sterilă sau rulouri din vată sterile dacă dintele are cavitate
carioasă importantă sau fractură coronară,
 Antiseptizează suprafața externă a dintelui interesat, dar și dinții adiacenți, utilizînd: apă oxigenată
3%, iodofor, alcool izopropilic 50%;
 Îndepărtează dentina cariată și creează acces spre camera pulpară;
 Inseră în canalele radiculare deschise conuri sterile din hârtie de filtru, cât mai profund, spre apexul
dintelui. Alternativ, pot fi folosite ace Miller meșate cu vată, sterile;
 Menține conurile, respectiv acele meșate, în canale circa 2 minute, apoi retragele cu grijă, pentru a
evita contaminarea prelevatelor cu flora orală;
 Imersează conurile/acele în medii de cultură lichide: bulion infuzie cord-creier pentru bacteriile
aerobe și facultative și bullion thioglicolat pentru bacteriile anaerobe; manipularea conurilor/acelor
se face cu o pensă sterilă;
 Incubează tuburile astfel însămânțate la 37°C, pentru 48-72 de ore, chiar 96 de ore în cazul mediilor
pentru anaerobi.
 Tulburarea mediilor indică prezența microorganismelor pe canal și impune îndepărtarea lor
înaintea obturării definitive.
Această tehnică se utilizează și în cazul studiilor de cercetare a etiologiei infecțiilor pulpare, dar culturile din
mediul lichid trebuie repicate pe medii solide agarizate pentru izolarea bacteriilor urmată de identificarea lor
până la nivel de specie sau de patotip și de testarea sensibilității lor la antibiotice.
Tratamentul pulpitelor presupune îndepărtarea țesutului pulpar necrozat (pulpotomie/pulpectomie) și a
microorganismelor de la acest nivel; aceasta se realizează mecanic (prin instrumentație endodontică) și prin
irigare cu soluții antiseptice: hipoclorit de sodiu 5%, apă oxigenată, clorhexidină, etc.
Antibioticoterapia NU ESTE, de obicei, necesară!

2. Abcesele periapicale – diagnosticul se bazează pe aspectul clinic – durere și tumefacția regiunii

periapicale ± alte semne.
Deși posibil, diagnosticul etiologic prin examen microbiologic clasic al puroiului din abcesele periapicale NU
ESTE efectuat in mod curent deoarece este laborios, costisitor si durează mult timp (mediile de cultură și
sistemele de identificare ale anaerobilor sunt scumpe – relație cost-beneficiu negativă; principalii agenți
etiologici, Prevotella și Porphyromonas, cultivă lent iar rezultatele sunt obținute după 2-3 săptămâni si nu mai
sunt utile pentru tratamenul pacientului investigat).
Astfel, aceste teste sunt efectuate periodic, în cadrul studiilor de supraveghere epidemiologică a rezistenței la
antibiotice a bacteriilor implicate în infecții periapicale.

3
Prelevarea puroiului – este realizată prin aspirație cu ac și seringă sterile, după antiseptizarea regiunii de
punctie cu alcool etilic sau alcool izopropilic 50%.
Transport – sistemul ,,seringă anaerobăʼʼ sau după prelevare produsul se descarcă în bulion thioglicolat (pentru
conservarea viabilității anaerobilor).
În laborator, prelevatul este omogenizat și cultivat pe mai multe tipuri de medii agarizate solide:
- medii îmbogățite pentru incubare aerobă (agar sânge, agar Columbia)
- mediul Schaedler neselectiv (mediu imbogatit cu hemina si vitamină K, pentru bacterii strict anaerobe
pretențioase, pigmentogene cum sunt Porphyromonas spp., Prevotella spp.) cu incubare strict anaerobă.
- mediul Schaedler selectiv (cu adaos de antibiotice VANCOMICINĂ și KANAMICINĂ/NEOMICINĂ =
mediu selectiv pentru bacilii gram-negativi strict anaerobi), cu incubare anaeroba.
Se incubează apoi plăcile astfel însămânțate la termostat la 37°C; plăcile incubate aerob sunt citite după 48-72
de ore, iar cele incubate anaerob sunt urmărite zilnic timp de 7 zile.
Din fiecare tip de colonie izolată se efectuează teste de identificare (microscopică, teste biochimice, teste
antigenice) și antibiograma.
Tratamentul abceselor periapicale – drenajul chirurgical este suficient în cazul abceselor dentare bine
individualizate, neînsoțite de manifestări generale.
În infecțiile severe terapia antimicrobiană este indispensabilă, ca tratament adjuvant al tratamentului
stomatologic. Precizarea etiologiei și testarea sensibilității la antibiotice este posibilă și recomandată în condiții
particulare.
Antibioticele de elecție pentru terapia de primă intenție sunt PENICILINA/AMOXICILINA în asociere cu
METRONIDAZOLUL.
În caz de eșec terapeutic este recomandată utilizarea asociației AMOXICILINĂ/ACID CLAVULANIC în
asociere cu METRONIDAZOLUL.
La pacienții alergici la peniciline sunt recomandate: macrolidele (ERITROMICINĂ, ROVAMICINĂ),
CLINDAMICINĂ sau tetraciclinele.