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64 Rev. Hosp. Ital. B.Aires Vol. 28 Nº 2, diciembre 2008
nas entre 110 y 125 mg/dL) c) Se puede calcular un promedio de ingesta calórica dia-
- Historia familiar de enfermedad coronaria temprana ria y ayuda a detectar hábitos alimentarios, incluyendo
- Edad ≥ 45 años hombres, ≥ 55 años mujeres (o posme- los fines de semana; tiempo y lugar en los que realiza
nopáusicas). las comidas y descripción de la cantidad de alimentos
Otros factores que se tienen en cuenta son el sedentaris- y bebidas. La ventaja de este método es que el pacien-
mo y la hipertrigliceridemia (> 200 mg/dL). Su presencia te se concientiza sobre sus hábitos. Es el método más
aumenta la necesidad de reducción de peso en las perso- usado en la obesidad.
nas obesas. Actividad física: evaluar los patrones de actividad física,
identificar las potenciales barreras que impiden el ejer-
FACTORES QUE SE ASOCIAN AL SOBREPESO Y cicio, ya sea por falta de tiempo o impedimento físico o
A LA OBESIDAD causas personales que interfieren para implementar posi-
Es muy importante identificar los distintos factores que bles soluciones.
ayudan a sostener el sobrepeso o la obesidad. Medicación: es esencial conocer la historia de la medi-
Cada individuo tiene una historia familiar, social, cultural, cación para descubrir posibles drogas que inducen el au-
psicológica y factores genéticos.2 mento de peso o que interfieren en la pérdida de este. Por
El objetivo de la evaluación es obtener una visión de la ejemplo insulina, sulfonilureas, tiazolinedionas, hormonas
historia de peso y descubrir los patrones de ingesta; en- esteroideas, agentes psicotrópicos, antidepresivos (tricícli-
tender los hábitos de actividad física; evaluar el estilo de cos, inhibidores de la monoaminooxidasa) drogas antiepi-
vida e interpretar la información, para luego determinar lépticas u otras drogas que pueden asociarse con edemas
estrategias a fin de modificar cambios de hábitos y trata- y no con aumento de peso.2
mientos individuales. Motivación personal: conocer las motivaciones del pa-
Historia familiar: aunque los genes pueden acrecentar sus- ciente, si se trata solo de buscar un descenso de peso por
ceptiblemente la obesidad, no se descubrieron genes do- estética o lo llevaron a la consulta las presiones familiares
minantes cuya presencia sea necesaria y suficiente para o sociales, o es un problema de salud.
causar la obesidad.3 Sí hay que conocer la historia fami- Una vez realizada la evaluación del paciente, se identi-
liar en cuanto al peso, sus hábitos alimentarios y conduc- ficará si requiere tratamiento y cuál es el más indicado:
tas de vida que puedan influir en el sobrepeso y la obesi- Un individuo tiene indicación para bajar de peso cuando
dad del paciente. presenta:
Historia de peso: es importante conocer en qué etapa de - IMC ≥ 30 o
la vida comenzó a tener problemas de sobrepeso y enten- - IMC = 25-29.9 y ≥ 2 factores de riesgo asociados o
der los patrones que llevan al paciente a ganar peso, rela- - Circunferencia de la cintura > 88 cm si es mujer o >
cionándolos con: 102 cm si es varón y ≥ 2 factores de riesgo asociados.
- Eventos de la vida. (divorcio, nueva pareja, pérdida del Se acuerdan con el paciente los objetivos y las estrategias
trabajo, nuevo trabajo, nacimiento de un hijo, enferme- del tratamiento para reducir el peso y para controlar los
dad, etc.). factores de riesgo asociados.
- Grandes oscilaciones de peso en períodos de tiempo El tratamiento básico consta de:
cortos. - Cambios en el estilo de vida.
- Tratamientos anteriores, sus efectos y el tiempo en que - Plan de alimentación hipocalórico.
se mantuvieron los resultados y si el paciente recuperó - Actividad física.
peso, conocer si retornó a sus malos hábitos alimenta- - Modificación de la conducta.
rios, el sedentarismo o ambos. En caso de ser necesario se evaluará la utilización de me-
Esto nos aporta una herramienta muy útil para el desarro- dicación o la realización de una cirugía bariátrica.
llo del plan conductual terapéutico.
Alimentación: hay tres métodos para evaluar los hábitos TRATAMIENTO
alimentarios del paciente: a) Recordatorio de 24 horas, b) Las metas del tratamiento son:
Cuestionario de frecuencia, c) Recordatorio de 3 a 7 días.2 1. Bajar de peso.
a) Nos aporta detalles sobre lugar y tiempo en los que 2. Mantener un peso bajo a largo plazo.
realiza las comidas, la selección de alimentos y por- La meta inicial de disminución de peso es reducir un 10%
ciones, bebidas consumidas, disparadores emocionales del peso corporal. Esto se fundamenta en que un modera-
y ambientales. do descenso de peso puede disminuir significativamente la
b) Es un método rápido para conocer la calidad de la dieta severidad de los factores de riesgo asociados a la obesidad.
y la selección de alimentos, pero no aporta información Se considera que un tiempo razonable para alcanzar es-
sobre hábitos específicos o disparadores emocionales. ta pérdida de peso son seis meses de tratamiento. Resul-
Vilallonga L. et al. Tratamiento de la obesidad. Abordaje nutricional 65
• El panel NHLBI-NAASO recomienda para perso- - Un estudio aleatorizado mostró que a largo plazo la
nas con sobrepeso (IMC: 25.5- 29.9) con dos o más pérdida de peso no es significativa en comparación
factores de riesgo cardiovascular consumir una die- con las dietas bajas en calorías ya que presentan una
ta de balance energético negativo. alta tasa de ganancia de peso.6,7
• Las personas con IMC > 35 siempre requieren un Se ha observado en diferentes estudios que las dietas bajas
déficit de 500-1000 kcal/día para inducir una rápi- en calorías tienen el mismo efecto que las muy bajas en
da pérdida de peso, considerando que para ellas la calorías en la pérdida de peso luego de un año.
mejor meta es la pérdida del 10% del peso inicial. - Estas dietas podrían ser más atractivas si fueran más
eficaces en el mantenimiento de la pérdida de peso a
DIETAS BAJAS EN CALORÍAS largo plazo.
Son similares a las dietas de balance negativo en lo que
respecta a la distribución de macronutrientes (Tabla 2).4 DIETAS BASADAS EN CONTROL DE PORCIONES
- En la práctica clínica, dietas que proveen alrededor de Y REEMPLAZOS DE COMIDAS
1000 kcal/día con alimentos convencionales son rara- En varios estudios se observaron beneficios en las dietas
mente prescriptas porque no aportan adecuados niveles bajas en calorías que se basan en controlar la porción de
de macronutrientes, vitaminas y minerales. la comida con alimentos convencionales o con comidas
- Alrededor de 30 estudios aleatorizados mostraron que líquidas en su reemplazo.
las dietas bajas en calorías que aportan 1000-1500 - Jeffery y cols. mostraron que los pacientes que tenían
kcal/día producen una pérdida de peso de aproxima- prescripta una dieta de 1000 kcal/día perdieron 7.7 kg
damente 8-10% sobre el peso inicial en 16-26 semanas en seis meses y quienes tomaban cinco desayunos y
de tratamiento.5 cinco cenas con reemplazos líquidos perdieron 10.1
En la práctica diaria, para las mujeres se recomiendan kg en seis meses.8
dietas que aportan entre 1200-1400 kcal/día mientras que - En un estudio publicado en el Journal of the Ameri-
para los hombres son más apropiadas las dietas de entre can Clinical Nutrition se evaluó la pérdida de peso
1600–1800 kcal/ día. comparando dietas hipocalóricas convencionales de
1200-1500 cal (grupo A) y dietas en las cuales se re-
DIETAS MUY BAJAS EN CALORÍAS emplazaron dos de tres comidas por batidos o sopas
Son dietas que aportan alrededor de 800 kcal/día. Pueden (grupo B). Estos batidos aportaban los tres nutrientes
consumirse en forma de batidos líquidos o con porciones principales además de vitaminas y minerales. Los re-
pequeñas de carne magra. Es necesario que provean en- sultados se registraron en dos etapas. En los primeros
tre 70-100 g de proteínas para preservar la masa magra. tres meses la pérdida de peso en el grupo A fue de 1.5
- Deben ser suplementadas con vitaminas y minerales ± 2.6% y en el grupo B fue significativamente mayor,
y los pacientes deben ser seleccionados luego de una de 7.8 ± 3.7%.
evaluación médica. Luego de 15 meses, el 14% de los pacientes del grupo A
- Son típicamente utilizadas para las personas con y el 42% de los pacientes del grupo B perdieron ± 10%
IMC > de 30. de su peso inicial.9
- Inducen la pérdida de peso de aproximadamente 15-
20% del peso inicial en 12 a 16 semanas.
rias modificaciones dietéticas en lo referente a la textura, • Al menos 100 g de hidratos de carbono (preferente-
consistencia, volumen de sólidos y líquidos, frecuencia y mente complejos).
duración de las comidas, ingesta calórica disminuida, evi- • Al menos seis tazas de líquido por día.
tar alimentos de alta osmolaridad como los azucarados y • Suplementos vitamínicos y minerales necesarios.
ajustes por malabsorción e intolerancia de los alimentos. • Una ingesta calórica de al menos 1000-1200 kcal por
Durante el postoperatorio inicial son necesarias más res- día, incrementándola gradualmente hasta aproximarse
tricciones y se produce una transición gradual hacia los a las necesidades energéticas para su peso.
tipos convencionales de alimentación. • Tres o más comidas al día.
En las restricciones gástricas, como la gastroplastia o la También debe valorarse:
banda gástrica, está limitada la cantidad de alimentos que • Frecuencia de náuseas y vómitos.
se ingieren de una vez, al igual que los líquidos. El diá- • Intolerancias alimentarias.
metro de salida es pequeño y por lo tanto la evacuación • Buena masticación del alimento.
gástrica es lenta y el paciente necesita entre cinco y seis • Cambios en el hábito intestinal.
comidas de bajo volumen cada una y con un intervalo nun- Los resultados esperables en una cirugía bariátrica son:
ca menor de 15-30 minutos. • Que el peso perdido sea de al menos 50% del sobrepe-
El estrecho espacio de salida puede verse bloqueado por so medido según el peso ideal.
trozos de alimento durante los primeros días de la cirugía; • Que las pérdidas de peso se mantengan más allá de
por eso se recomienda licuar la dieta inicialmente durante cinco años.
las primeras semanas, restricción que puede llegar a durar • Que la operación ofrezca una buena calidad de vida
entre 10 y 12 semanas. y de ingesta, con pocos efectos secundarios (náuseas,
En general, los primeros días se da una dieta líquida clara, vómitos, diarreas, anemia).
luego líquida completa y luego, según decisión del ciruja-
no, se comenzará con dieta licuada. Después se progresará MANTENIMIENTO
a dieta sólida siempre que realice una correcta masticación Una vez que se llegó al peso objetivo, mantenerlo se con-
para convertir los alimentos en papilla dentro de la boca. vierte en el principal desafío.
En general se toleran solo 60 g de alimento por vez. A ve- Luego de seis meses de pérdida de peso, el ritmo de des-
ces se indica al paciente que deje de comer cuando se sien- censo disminuye y luego se detiene.
ta saciado, aunque no todos los pacientes pueden reconocer En este momento es de suma importancia instaurar las es-
la sensación de saciedad y por lo tanto solo se dan cuenta trategias necesarias para motivar al paciente y lograr el
con el vómito como única señal de ingesta excesiva. mantenimiento del peso alcanzado.
Los líquidos no generan saciedad, sin embargo pueden Un mantenimiento de peso exitoso se define como una
provocar aceleramiento del vaciamiento gástrico, situa- ganancia de peso menor de 3 kg en dos años, y una re-
ción que no conviene; por lo tanto se recomienda consu- ducción sostenida en la circunferencia de la cintura de al
mirlos una hora antes o una hora después de las comidas. menos 4 cm.
Cada comida debería durar entre 20 y 30 minutos. Lamentablemente, luego de que el paciente termina el
La ingesta calórica diaria puede variar entre 600, 800 y tratamiento, es frecuente que gane peso nuevamente si no
1000 kcal. continúa en contacto con el equipo que llevó adelante el
En las cirugías de derivación gástrica deben tenerse en tratamiento.
cuenta las directivas básicas para el síndrome de malab- En este sentido, es importante establecer un programa de
sorción. Entre otras, habrá que restringir alimentos gra- entrevistas individuales y/o grupales frecuentes, contacto
sos, altamente azucarados y ricos en fibras, considerando telefónico o por correo electrónico que permita reforzar
además la posible presencia del síndrome de Dumping y las pautas de estilo de vida.
la deficiencia de vitaminas y minerales. En esta etapa, la actividad física se convierte en el pilar
Durante los primeros tres a seis meses pueden surgir pro- principal del tratamiento. Aquellos pacientes que hayan lo-
blemas nutricionales debido a intolerancias alimentarias y grado un nivel de actividad física adecuado tienen mayo-
excesiva pérdida de peso, como por ejemplo malnutrición res probabilidades de lograr mantener el descenso de peso.
calórico-proteica, deshidratación y deficiencia de vitami- Si es necesaria una mayor pérdida de peso luego del pe-
nas y minerales. La esteatosis hepática suele ser una de las ríodo de mantenimiento, se volverá a realizar el tratamien-
complicaciones de esta excesiva pérdida de tejido adiposo. to inicial.16
Durante la valoración nutricional se debe evaluar la inges-
ta a través de encuestas calóricas, teniendo en cuenta que ACTIVIDAD FÍSICA PARA EL CONTROL DE PESO
es necesario consumir: El panel de la American College of Sports Medicine y del
• Al menos 50 g de proteínas al día. Center for Disease Control and Prevention recomiendan
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que todos los adultos realicen 30 minutos de actividad fí- • Mejora el perfil lipídico y la sensibilidad a la insulina.
sica moderada todos los días de la semana.4 • Reduce el riesgo de enfermedades cardiovasculares.
Se recomienda que la actividad física forme parte del tra-
tamiento global para la reducción del peso y resulta funda- LA OBESIDAD COMO PROBLEMA
mental para su mantenimiento. También puede disminuir DE LA SALUD PÚBLICA
la grasa abdominal, lo cual implica efectos beneficiosos Dada la relevancia de este problema a nivel mundial, la
sobre la salud cardiovascular. Organización Mundial de la Salud, en mayo de 2004,
aprobó la Estrategia Mundial de Alimentación Saludable
EJERCICIO Y PÉRDIDA DE PESO A CORTO PLAZO y Vida Activa, la cual invita a los países miembros a im-
- La actividad física aun en ausencia de restricción ca- plementar políticas de promoción de una alimentación sa-
lórica produce mínima pérdida de peso. ludable y vida activa.20
- Caminar cuatro veces por semana 45-60 minutos pue- Algunas de las intervenciones llevadas a cabo por diferen-
de producir una pérdida de solo 2 a 3 kg durante 16-52 tes países incluyen la participación de todos los sectores
semanas de tratamiento. de la sociedad.
- Conjuntamente, una caminata y una dieta baja en ca- - La familia y la comunidad: Acciones focalizadas so-
lorías produce una pérdida de peso de 2-3 kg durante bre información, producción y distribución de mate-
16-26 semanas. rial (guías alimentarias) para la promoción de buenos
hábitos alimentarios y un buen estilo de vida, con la
EJERCICIO Y CONTROL DE PÉRDIDA DE PESO participación de profesionales y asociaciones de con-
A LARGO PLAZO sumidores para tener un efecto multiplicador.
La actividad física a largo plazo es crucial para mantener - Guías alimentarias para la población:21
la pérdida de peso. • Mayor variedad de alimentos en la dieta, garanti-
Luego de un año puede mantenerse el peso con un gasto zando que sea balanceada y que contenga todos los
aproximado de 2500 kcal/semana, lo que equivale a cami- nutrientes necesarios.
nar una hora por día los siete días de la semana. • Los cereales y derivados deben representar la fuen-
te de carbohidratos (entre el 50% y el 60% de la
ACTIVIDAD FÍSICA COMO ESTILO DE VIDA energía en la dieta).
- La actividad física como estilo de vida tiene numero- • Las grasas no deben exceder el 30% de la ingesta
sas ventajas sobre los programas estructurados, sobre diaria, con un reducido consumo de grasas satura-
todo en aquellos pacientes que tienen actitud negativa das y ácidos grasos trans.
frente al ejercicio. • Las proteínas deben estar cubiertas en un 10-15%
Estudios recientes mostraron que no es necesario que la activi- del total de energía, combinando proteínas anima-
dad física sea vigorosa para disminuir el riesgo de mortalidad.17 les con aquellas de origen vegetal.
- Epstein y cols. observaron que la actividad como estilo • La ingesta de frutas y vegetales debe incrementarse
de vida se asociaba significativamente con el mante- a cinco porciones diarias.
nimiento del peso perdido en niños obesos en compa- • Moderar el consumo de azúcares libres.
ración con los programas de ejercicio.18 • Reducir el consumo de sal por debajo de 5 g diarios.
- Otro estudio en mujeres obesas mostró que, al combi- • Tomar dos litros de agua por día.
nar ambas actividades con una dieta de 1200 kcal/día, • El desayuno debe contener productos lácteos, cerea-
la reducción de peso era de 8.5 kg en 16 semanas.19 les y fruta. De esta manera se mejora la actividad
- Se observaron resultados similares en grupos de física y mental, ya sea en el colegio o en el trabajo.
cardiofitness, así como también reducción de lípidos • Incluir a todos los miembros de la familia en la
y lipoproteínas. programación del menú semanal, forma de prepa-
- Este tipo de actividad es una excelente alternativa pa- ración y en los buenos hábitos alimentarios.
ra las personas obesas que se niegan o no adhieren a - Industria alimentaria: el sector privado es un impor-
la actividad física programada. tante promotor de dietas saludables y actividad física.
La industria puede intervenir mediante la modificación
BENEFICIOS de la composición de los alimentos (limitar el nivel
• Facilita la pérdida de peso. de grasas saturadas, grasas trans, azúcares refinados o
• Minimiza la pérdida de masa libre de grasa. sal). También es importante la incorporación de la in-
• El ejercicio localizado mantiene el incremento de la formación nutricional en el rotulado de los alimentos
masa muscular previniendo la disminución del meta- y la introducción en el mercado de nuevos productos
bolismo. saludables.
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En relación con el rotulado de alimentos, en agosto de cia de la obesidad ha motivado acciones por parte de los
2006 entró en vigencia para todo el Mercosur (MERCO- profesionales de la salud. Todas las estrategias deben ser-
SUR/GMC/ RES. N° 18/94) la obligatoriedad del rotulado vir de base para encarar las iniciativas que contribuyan a
nutricional, que constituye una herramienta útil para ayu- la promoción de dietas saludables y a la realización de ac-
dar a los consumidores a realizar elecciones saludables. tividad física.
- Acciones en instituciones educativas: instaurar programas Es importante que todos los sectores de la sociedad parti-
escolares para incluir en la actividad académica conoci- cipen en la elaboración e implementación de las distintas
mientos acerca de dietas saludables y promover una fre- estrategias de prevención. Estas deberían ser instauradas
cuente actividad física y deportiva. Para este fin se debería desde la niñez y la adolescencia dado que los hábitos se
disponer de un servicio de catering saludable y controlar arraigan desde edades muy tempranas.21
los productos ofrecidos en las máquinas expendedoras.21 Teniendo en cuenta el aspecto simbólico y el papel social
que representa la comida para los individuos, las acciones
CONCLUSIÓN deberían plantearse en términos de un mensaje positivo,
En las últimas dos décadas, el incremento de la prevalen- más que la transmisión de conductas restrictivas.
REFERENCIAS
1. National Institutes of Health. National of a very-low-calorie diet on long-term glycemic al. High glycemic index foods, overeating, and
Heart, Lung, and Blood Institute. Clinical control in obese type 2 diabetic subjects. Arch obesity. Pediatrics. 1999;103(3):E26.
guidelines on the identification, evaluation and Intern Med. 1991;151(7):1334-40. 15. Wylie-Rosett J, Segal-Isaacson CJ, Segal-
treatment of overweight and obesity in adults: 8. Jeffery RW, Wing RR, Thorson C, et Isaacson A. Carbohydrates and increases in
the evidence report [Internet]. [Bethesda]: al. Strengthening behavioral interventions obesity: does the type of carbohydrate make
National Institutes of Health; 1998. [Citado: 20 for weight loss: a randomized trial of food a difference? Obes Res. 2004;12 Suppl
ene 2008]. Disponible en: http://www.nhlbi.nih. provision and monetary incentives. J Consult 2:124S-9S.
gov/guidelines/obesity/ob_gdlns.pfd. Clin Psychol. 1993;61(6):1038-45. 16. Hill JO, Thompson H, Wyatt H. Weight
2. Kushner RF, Blatner DJ. Risk assessment of 9. Ditschuneit HH, Flechtner-Mors M, Johnson maintenance: what’s missing? J Am Diet Assoc.
the overweight and obese patient. J Am Diet TD, et al. Metabolic and weight-loss effects of a 2005 May;105(5 Suppl 1):S63-6.
Assoc. 2005;105(5 Suppl 1):S53-62. long-term dietary intervention in obese patients. 17. Blair SN, Leermakers EA. Exercise and
3. Booth KM, Pinkston MM, Poston WS. Am J Clin Nutr. 1999;69(2):198-204. weight management. En: Wadden TA, Stunkard
Obesity and the built environment. J Am Diet 10. Samaha FF, Iqbal N, Seshadri P, et al. A AJ, eds. Handbook of obesity Treatment. New
Assoc. 2005;105(5 Suppl 1):S110-7. low-carbohydrate as compared with a low- York: Guilford Press; 2002. p.283-300.
4. Shils M, Shike M, editors. Modern nutrition fat diet in severe obesity. N Engl J Med. 18. Epstein LH, Wing RR, Koeske R, et al. A
in health and disease. 10th ed. Philadelphia: 2003;348(21):2074-81. comparison of lifestyle change and programmed
Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p.1029– 11. Stern L, Iqbal N, Seshadri P, et al. The aerobic exercise on weight and fitness changes in
42. effects of low-carbohydrate versus conventional obese children. Behav Ther. 1982;13(5):651-5.
5. Clinical Guidelines on the Identification, weight loss diets in severely obese adults: one- 19. Andersen RE, Wadden TA, Bartlett SJ, et al.
Evaluation, and Treatment of Overweight year follow-up of a randomized trial. Ann Intern Effects of lifestyle activity vs structured aerobic
and Obesity in Adults--The Evidence Report. Med. 2004;140(10):778-85. exercise in obese women: a randomized trial.
National Institutes of Health. Obes Res. 1998;6 12. Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, et al. A JAMA. 1999;281(4):335-40.
Suppl 2:51S-209S. Errata en: Obes Res. randomized trial of a low-carbohydrate diet for 20. Global strategy on diet, physical activity,
1998;6(6):464. obesity. N Engl J Med. 2003;348(21):2082-90. and health. 57th World Health Assembly (2004;
6. Miura J, Arai K, Tsukahara S, et al. The 13. Melanson K, Dwyer J. Popular diets for Geneva, Switzerland). Geneva: World Health
long term effectiveness of combined therapy treatment of overweight and obesity. En: Organization; 2004.
by behavior modification and very low calorie Wadden TA, Stunkard AJ, eds. Handbook of 21. Neira M, de Onis M. The Spanish strategy
diet: 2 years follow-up. Int J Obes. 1989;13 obesity Treatment. New York: Guilford Press; for nutrition, physical activity and the
Suppl 2:73-7. 2002. p.249-75. prevention of obesity. Br J Nutr. 2006;96 Suppl
7. Wing RR, Marcus MD, Salata R, et al. Effects 14. Ludwig DS, Majzoub JA, Al-Zahrani A, et 1:S8-11.