HOSPITAL UNIVERSITARIO DE

MATERNIDAD Y NEONATOLOGIA

PRIMERA CATEDRA DE CLINICA

J O F R E OBSTETRICA
2006 Y PERINATOLOGIA 1
INFECCIÓN EN OBSTETRICIA Y
PERINATOLOGIA

PROF.DR. MANUEL ENRIQUE JOFRE

PRIMERA CATEDRA DE CLINICA OBSTETRICA Y
PERINATOLOGIA

J O F R E 2006 2
 INFECCIONES OBSTETRICAS Y SU RELACION CON LA
INFECCION FETAL Y NEONATAL1

• HISTÓRICAMENTE, LA GRAN `PROBLEMÁTICA FUE LA

SEPSIS PUERPERAL.
• ACTUALMENTE NO VEMOS LA GRAN SEPTICEMIA POR BETA
HEMOLITICOS, SINO QUE ABARCA TODA UNA GAMA DE
PATÓGENOS.
• LOS GERMENES ACTUALES NO TIENE LA VIRULENCIA QUE
SOLÍAN TENER LAS INFECCIONES NO SE MANIFIESTAN
OBVIAMENTE y NO SE HACE DIAGNOSTICO PRECOZ.
• MANIFESTACIONES POCO HABITUALES DE RESISTENCIA
MICROBIANA A LOS ANTIBIOITCOS HABITUALES.
• TREMENDA SUCEPTIBLIDAD DE LOS FETOS A LA
INFECCION:
INAPARENTE EN LA MADRE, FATAL EN EL FETO.
1. Infectioni Matrnal.Fetal Medicine
Glask, Larsen et al. OB Gyn de Sciarra
J O F R E 2006 3
 De Acuerdo con Smith, ya en 1934 planteaba
una ecuación:

NUMERO DE ORGANISMOS x VIRULENCIA

ENFERMEDAD =

LA RESISTENCIA DEL HUESPED A LA

INFECCION

GERMENES POCO VIRULENTOS PUEDEN ATACAR

A QUIEN TENGA RESISTENCIAS DISMINUIDAS
Y LA EMBARAZADA ESTA MAS SUCEPTIBLE A
SER AFECTADA J O F R E 2006 4
MAGNITUD DEL PROBLEMA
• QUÉ PORCENTAJE DE EMBARAZADAS SE PUEDE
ESPERAR QUE CONTRAIGAN UNA ENFERMEDAD
ESPECIFICA : ( 5%)

• EN AQUELLAS MUJERES QUE CONTRAEN LA

ENFERMEDAD CON FRECUENCIA; EL
MICROORGANISMOA ALCANZA AL FETO?

• CON QUE FRECUENCIA ESTE MICROORGANISMO

AFECTA GRAVE Y DEFINITIVAMENTE AL FETO?
30%
J O F R E 2006 5
 BARRERA ANATOMICA

DEFENSAS INESPECIFICAS
AGENTE INMUNIDAD NATURAL

INFECCIOSO
DEFENSAS
ESPECIFICAS
SISTEMA
INMUNE

J O F R E 2006 6
 AGENTE INFECCIOSO EXOGENO

CAPACIDAD DE SOBREVIVIR
EN TRANSITO AGENTE INFECCIOSO ENDOGENO

CONTAMINACION MATERNA

CAPACIDAD DE ADHERIRSE, ROMPER

E INVADIR TEJIDOS

DAÑO MATERNO
INVASION MATERNA ENFERMEDAD
CAPACIDAD DE ROMPER
BARRERA PLACENTARIA
MEBRANAS FETALES,
SOBREVIIVIR EN TRANSITO
E INVADIR TEJIDOS DAÑO FETAL
INVASION FETAL ENFERMEDAD

ADAPTABILIDAD,
J O F RTOXIGENEICIDAD
E 2006 MULTIPLICACION 7
 INFECCION PLACENTA
TORRENTE
AL INFECCION
SANGUINEO
COMIENZO TORRENTE PLACENTARIA
FETAL
DEL
EMBARAZO SANGUINEO PASAJE TRANS-
HIGADO
MATERNO PLACENTARIO
BAZO
SIN DAÑO
PLACENTARIO

J O F R E 2006 8
 OCURRE MAS FRECUENTEMENTE AL FINAL DEL
EMBARAZO
AMNIOS CORION
INFECCION INFECCION DE

TORRENTE VELLOSIDADES
LIQUIDO
CORIALES
SANGUINEO
SANGRE Y
MATERNO MEMBRANAS
AMNIOTICO

PASAJE SIN DAÑO

EN LAS MEMBRANAS
TRACTO
GENITAL
MATERNO
PASAJE ATRAVES PULMONES
DE MEMBRANAS
ESTOMAGO
ROTAS
PIEL OJOS
J O F R E 2006 OIDO EXTERNO 9
Impacto de la infeccion sobre la unidad Madre- Hijo
MADRE FETO
BACTERIURIA NO AFECTADO PERO LA
E PIELONEFRITIS INFECCION MATERNA , PONE EN
NEUMONIA RIESGO LA CONTINUIDAD
M GRIPE DEL EMBARAZO

B
ABORTO SEPTICO -CORIOAMNIONITIS SEPSIS MUERTE
A
R TOXOPLASMOSIS CHAGAS
CMV SIFILIS RUBEOLA ENFERMEDAD CONGENITA
A
Z LISTERIA ( COLONIZACION MUERTE SEPSIS

O HERPES 2 HPV
MICOSIS MICOPLAMA
ESTREPTOCOCO B.
P
A CLAMIDIA CONJUNTIVITIS
GONORREA OFTALMIA
R
ESTREPTO BETA HEM SEPSIS MENING-
T MICOSIS MUGET
J O F R E 2006 10
HERPES/HPB/LISTERIA INFECCION NEONATAL
O
J O F R E 2006 11
 ORGANISMOS QUE PUEDEN CAUSAR INFECCION
INTAUTERINA Y SUS VIAS DE CONTAMINACION
MAS FRECUENTES
• CONTRAIDO POR VIA • CONTRAIDO POR INFECCION
HEMATOGENA ASCENDENTE
• ESCHERICHIA COLI
• CITOMEGALOVIRUS
• STREPOTOCOCUS FECALIS
• VIRUS RUBEOLA
• ESTAFILOCOCO
• VARICELA ZONA
• ESTREPTO BETA HEMOLITICO
• VIRUS VACUNAL
• COCOS ANAEROBIOS
• LISTERIA MONOCITOGENES
• BACTERIOIDES FR.
• TOXOPLASMA
• CANDIDAS
• ENTEROBACTER
• HERPES SIMPLEX 2
• PAPERAS
• CLOSTRIDIUM PERFRINGENS
• VIBRIO FETUS
• LISTERIA
• COXAKIE B
• PROTEUS
• PARVOVIRUS
• KLEBSIELLA
• POLIO VIRUS
• PSEUDOMONA
• FLORA GINGIVAL
• VIRUS INMUNODEFICIENCIA
• HEPATITIS A , B , C y E

J O F R E 2006 12
 VIA HEMATOGENA

J O F R E 2006 13
 VIA ASCENDENTE

J O F R E 2006 14
 EMBARAZO E INFECCION
ENFOQUE:

• ETIOPATOGENIA
• FISIOPATOGENIA

• MANIFESTACIONES MADRE
CLINICAS HIJO
• DIAGNOSTICO
• CONDUCTA

J O F R E 2006 15
 ENFOQUE DE RIESGO PARA
E.T.S EN EMBARAZO
1. Soltera
2. Adolescente
3. Sin control prenatal
4. Drogadicción
5. Promiscua sexual
7. Exantema mal definido
ulceraciones sitio inusual
8. Parto pretérmino
9. Feto muerto hidrops inexplicado
10.Restricción de crecimiento fetal
simétrico
11.Diagnostico previo de ets mal
tratada
J O F R E 2006 16
 S.T.O.R.C.H.

• s ifilis C.H.A.R.T.S
• T oxoplamosis
C Itomegalovirus
• 0 tras infecciones
H epatitis viricas
• R ubeola
A Ids (sida)
• C itomegalovirus R ubeola
• H erpes virus T oxoplasmosis

S ifilis

J O F R E 2006 17
 CLINICA DEL STORCH

• MADRE ASINTOMATICA (GRALMENTE)

SINTOMAS INESPECIFICOS
FIEBRE EXANTEMA ADENOPATIA

• HIJO ASINTOMATICO
PREMATURIDAD
BAJO PESO
ANEMIA
HEPTOESPLENOMEGALIA
ICTERICIA
PURPURA
MENINGOENCEFALITIS
CORIORRETINITIS
CUALQUIER OTRO ORGANO O SINTOMA

J O F R E 2006 18
 SIFLIS INFECCION CRONICA SISTEMICA QUE CAUSA DEFETOS CONGENITOS Y
AUMENTO DE MORTALIDAD PERINATAL TREPONEMA PALLIDUM (ESPIROQUETA
CRUZA PRECOZMENTE Y CON FACILIDAD EL TROFOBLASTO
SINTOMATOLOGIA A PARTIR DE 18 SEMANAS ( INMUNOCOMPETENCIA)

CLINICA MADRE SINTOMATICA ( E primaria y secundaria)

HIJO TEMPRANA ( multisistémica mortinato neumonitis

hemorragia )
TARDIA Asintomática en 1era semana
SNC Huesos dientes 8vo par
piel mucosa cartílago

DIAGNOSTICO Reacciones no treponémicas

Inespecíficas tamizaje VDRL

J O F R E 2006 19
 Diangóstico: Reacciones treponemicas especificas
FTA-ABS (+) de por vida

Control prenatal
1era visita

(-) VDRL (+)

Mujer de FTA -ABS

riesgo
(-)
(+)

SIFILIS
VDRL
2do falsa (+)
3er trimestre
trimestre
y RN
investigar TRATAR
J O F R E 2006 20
 SIFILIS TRATAMIENTO

• TEMPRANA • ANTES CHEQUEAR HEPB B HIV

• PENICILINGA G 2.400.000 U im 1C/7 • ALERGICOS DENSENSIBILIZAR
DIAS = DOS DOSIS • REACCION JARISCH - HERXHEIMER
PUEDE PRODUCIR CONTRACCIONES
UTERINA
• ERITROMICINA BUENO PARA LA
MADRE NO TRATA AL FETO
• NO UTILLIZAR CEFTRIAXONA
AZITROMICINA : FALTA EVIDENCIA
• NO USE DOXICICLINA
HEPATOTOXICA Y EFECTO EN
NEONATO
• PUNCION LUMBAR EN TERCIARISMO
• TARDIA O En COINFECCION CON VIH
• PENICILINA G • NO INHIBA LACTANCIA
BENZATINICA2.400.000 • CHEQUEAR VDRL HASTA
• U/im 1 C/7 DIAS = 3 DOSIS NEGATIVIZACION

Lactantes sintomáticos (PL) penicilina G acuosa 50.000 u/k c/ 12

horas 10 dosis Seropositivos
J O FPL
R normal
E 2006 Penicilina Benzatinica 21
50.000 U/ k unica dosis
 IH-SIDA
Retroviridade afin con SNC sangre, linfáticos, plasma seminal y
exudados vaginales Con transmisión vertical durante el embarazo
Población femenina prevalente: 15-44 años

Transmision heterosexual Materno feto ovular Perinatal

• Anticoncepcion hormonal Infeccion primaria Parto vaginal

2. Ruptura de preservativo Alta vierulencia Lactancia natural

3. Ulcera Genital Asociado a ETS Parto Gemelo

4.Proceso Inflamatorio TGI Traumatismo del parto T deP Prematuro

5. Ectropion Cervical Drogadiccion y embarazo Transfusión Materno-Fetal

6. Varón no circunciso Promiscuidad Secual Infecciones oportunistas que

altera estructura placentaria
TORCH
7. Sexo intramenstrual REPM > 4 horas

8. Seco anal oral Corioamnionitis

9. Traumtismo sexual PEG RCIU

J O F R E 2006 22
 Manifestaciones clínicas asociada

• Adenopatías extrainguinales de 1 cm de diámetro en dos o mas sitios

• Angiomatosis bacilar
• Candidiasis orofaringeal candidiasis vulvovginal de mas de 1 mes evolución sin respuesta
• Displasia cervical severa o CA in situ
• Fiebres 38.5 o diarrea, mas de un mes evolución
• Leucoplasia oral vellosa
• Dos episodios de herpes zoster
• Listeriosis
• Enfermedad Pelviana EPI inflamatoria aguda
• Neuropatía periférica
• Candidiasis esofageal, traquea, bronquios pulmones
• Cocciediomicosis criptocococis pulmonar
• Criptosporidosis con diarrea < de 1 mes
• Herpes simples recurrente
• Perdida de peso < 105 con diarreas cronica stenia fiebre desconocida
• Sarcoma de kaposiTBC
• Linfoma pirmrio cerecbroLinfoma no hodgkin
• Neumonia bacteriana recurrente
• Micobacteriosis toxoplasmosis cerebral.

J O F R E 2006 23
DIAGNOSTICO SECUENCIAL: Tamizaje ELISA en suero y lcr
Confirmación Western Blot Discrimina mosaico antigénico
Estadificar Recuento de CD4 ( 5OO A 1.600 x mm3 )
Carga viral Nº de copias virales x ml plasma ( 50 copias x ml

1 er trimestre

ELISA (+)

ELISA 2 SEM
(-)

WESTERN BLOT
ELISA ESTUDIOS
PARA TOXO
(+)
RUBEOLA
SIFILIS
HEP B mg
2DO 3ER CD4
Cmv tbc CARGA
TRIMESTRE J O F R E 2006 VIRAL 24
 TRATAMIENTO: EVITAR TRANSMISION VERTICAL

• Anteparto
• AZT 500 MGS/DIA DESDE 14 SEM ( TRANSM Vertical de 22%al
7%
• Combinar azt con 3tc
• Triple esquema azt + 3tc + IP ( nelfinavir) si no mejora
• Si hay dinámica usar nevirapina ( No nucleósido inhibidor de transcriptasa
• inversa )
• Prevenir infección oportunista

• Intraparto
• Parto en multípara con triple esquema carga < 500
• No ram no forceps no episio toilette con clorohexedina
• Azt IV 2 mgs/Kg de peso como carga luego 1 mg Kg/ peso
mantenimiento
• Postparto AZT 2 mgs/kg peso c/6 horas 6 semanas NO LACTAR
control 2 6 semanas 3 6 y 28 meses.

J O F R E 2006 25
 Hepatitis vírica

• La más frecuente, y la primera causa de

ictericia gestacional.
• No tiene predilección por ningún trimestre
• Hepatitis viral causa de muerte fetal
prematuridad e infección neonatal.
• No se contraindica la lactancia.

J O F R E 2006 26
 Clasificación y epidemiología
• A infecciosa HAV la de países pobres
• B sérica HBV promiscuidad,
drogadicción transfusiones.
• C no A no B HCV drogadicción poli
transfusión.
• D delta HDV poco frecuente,
coinfección con B.
• E no A no B epidémica HEV símil a la A
• F G menos frecuentes.
J O F R E 2006 27
 Variedad A B C E
NOMENCLATURA HAV HBV HCV HEV

Denominación Infecciosa Sérica No A no B No A No B

Esporádica epidémica

Etiológico Picornavirus Adn HEPADNAVIRUS Arn Flaviviridae ARN

Incubación 2- 7 semanas 2.6 meses 5- 20 semanas Corto

Frecuencia en 1 %º Agudas 1-2%º o.6% Bajo, solo en

Embarazadas Crónicos 6 %º tercer mundo

% total de casos 30 a 35% 40 a 45% 10 a 20% ??

Vía contagio Oro fecal Parenteral sexual Parenteral Oro fecal

+++
Sexual+
Transmisión No Aguda 1º 2º trim: 10% 10% aumenta Rara, aunque
Vertical Crónicas HBeAg+ con coinfeccion mortal
85/95% hiv

Formas agudas Asintomática Asintomatica o Asintomática Sintomática

o sintomática sintomática Fulminante 75% o fulminante en
Fulminante 1% sintomática endemias 9 a
1%º J O F R E 2006 grave 20% 28
Portador crónico 0% > 5% Recurrencia O%
85%
 Hepatitis A Profilaxis

• Inmunoseroglobulina 002 ml/kg IM 48 del

contacto = 1 ml.
• Prescriba en riesgo a partir de semana 20
• Efectividad mayor que el 90% dura 10ª.
• RN ( madre con infección aguda
• Inmunoseroglobulina 0.5 ml/ kg IM en las
primeras 12 horas postparto

J O F R E 2006 29
 HEPATITIS B profilaxis
• Gamaglobulina hiperinmune
• 0.06 ml/kg IM 48 horas del contacto
• VACUNA recombinante adn 1 ml (HBsAg IM
deltoidea días o 30 180
• Prescribir en mujeres de riesgo desde semana
20 efectividad 90 a 100% protección con
titulos > 10 UI/l
• RN de madre HBsAg+ Hbe Ag+ 0.5 ml IM en
las primeras 12 horas
• Vacuna ( nacimiento) 30/180 dias 0.5 ml IM
J O F R E 2006 30
 Toxoplasmosis
• Causada por Tx gondIi parasito obligado
intracelular Sabin señala que hay
compromiso fetal, si hay parasitemia.
• Una embarazada puede transmitirlo
verticalmente una vez en su vida siempre
que se infecte en su embarazo.
• Prevalencia 10 a 90% Riesgo de
primoinfección 2 a 5 %º con 33 % de
riesgo para transmisión vertical
J O F R E 2006 31
HABITOS PREVALENCIA EN VIA INFECCION
MUJERES FERTILES

LECHE NO PASTEURIZADA Francia 85% Alimentaria verdura

carnes

CARNE CRUDA O MAL Panama 63% Transfusional de excepción

COCIDA

VERDURA CRUDA MAL Costa Rica 60% Transplante de Órganos

LAVADA
HUEVO CRUDO

CONTACTO CON FELINO Chile 59% Transplacentaria

JOVEN

PROFILAXIS Argentina 55%

Evite hábitos contaminantes Brasil 50 %

Control serológico Santo Domingo 47%

trimestral

Contracepción x 6 meses Venezuela 45% 45%

Luego de primoinfección Peru 45%
Control ocular del RN hasta Infección
J O Fcongénita
R E 2006 32
escolaridad Francia 7 %º BSAS 3%º
Embarazo > aguda Asintomatica 85% congenita
Sintomatica 15%
Huesped Inmunodeficiente SIDA Cuadro clinico
inmunocompetente

Adenopatia cervical +++ compromiso Nacimiento: Febril, Ictericia

Suboccipital + Acila + heptoesplenomegalia
Sindrome febril SNC +++ Encefalitis Linfadenitis exantema
necrosante
Astenia adinamia cardiaco Convulsión Parálisis

odinofagia Pulmonar Secuela: Triada,

Hidrocefalica microcefalia
Coriorretinits calcifica. Cer.
Dolor abdominal Ocular Retardo Psicomotor
adenopatias retroperitoneo Mental catarata Hipoacusia
heptesplenomegalia Gral Septicemia Estrabismo Convulsiones
Alteración LCR
Solamente 1 aborto No RN 10% leve
recurre, deja inmunidad 30% grave
60% enfermedad
asintomática

J O F R E 2006 33
 Toxoplamosis: T R A TA M I E N T O

embarazada ( via oral ) Recién Nacido

1 er trimestre/ 5º 7º 9º meses Sintomática

Espiramicina 1 gramo c/ 8 horas
Hasta 6to mes de vida
4º 6º 8º meses PM 1 mgs/k/d
Primetamina ( PM) + Sulfadiazina SD 75 mgs k/d
(SD)+ Acido Folinico (RAF) RAF 10 mgs 3 x semana

• PM carga ( 1º 2º dia) 25 mgs Prednsiolona 1 mgs k/d si afecta ojos

c/8 y LCR anormal
• Mantenimiento 3º a 28 dias 25 7º 9º 11 º meses
mgs/ 24 hor4s Espiramicina 100 mgs/k/d x 4 sem
• SSD 3º a 28º dia 2 G/ c 12 h 8ª10ª 12ª meses
• RAF 3veces x sem 15 mgs/24 h PM SD RAD repetir
• Abundantes Líquidos control Asintomatica Mes x medio hasta 12º
hematológico meses PM SD RAF con Espiramicina
• NO contraindicar LactanciaJ O F R E 2006 34
 ESTREPTOCOCO BETA HEMOLITICO
• Infección: ascendente en canal de parto.
Transplacentaria.
• Clínica: Madre: portación asintomática
intermitente Endometritis Amnionitis
• Hijo temprano 1ª 5 dias asintomático luego
distress repiratorio meningitis, neumonitis
Tardío : focal meningitis
• Diagnostico -Cultivo
• Tratamiento Penicilina ampicilina
Aminoglucosido.
• Prevención : Profilaxis general Pesquisa de
toda embarazada
J O F R E 2006 35
Final de la presentación

GRACIAS,
J O F R E 2006 36