PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT

PUSKESMAS JAILOLO
Jln. Puaen, Desa Guaemaadu Kec. Jailolo Kode Pos 97752

SURAT KETERANGAN MELAHIRKAN

Nomor : 812 / / PKM JLL / / 2018

Yang bertanda tangan di bawa ini menerankan bahwa:

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Perlu diberikan istrahat/kerja ringan karena sakit, terhitung dari tanggal s/d
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jailolo,
Yang Merawat

SIP:
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
PUSKESMAS JAILOLO
Jln. Puaen, Desa Guaemaadu Kec. Jailolo Kode Pos 97752

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 812 / / PKM JLL / / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nip :
Menyatakan bahwa
Nama :
Umur :
Alamat :

Benar-benar dalam keadaan SAKIT, dan harus diistrahatkan selama hari, dari tanggal
s/d 2018.

Jailolo, 2018
Yang Memeriksa

dr. Kartika
SIP: 603/DU/66/XI/Halbar/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
PUSKESMAS JAILOLO
Jln. Puaen, Desa Guaemaadu Kec. Jailolo Kode Pos 97752

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / 620 / PKM JLL / X / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Dominikus Gideon Hutajulu
Sip : 603/DU/52/XII/Halbar/2017
Menyatakan bahwa
Nama : Ny.Rosdiana Mohungo
Umur : 30 Tahun
Alamat : Ds. Jalan Baru

Sedang menjalankan pengobatan rawat jalan di Puskesmas Jailolo setelah melakukan

pengobatan rawat inap di RS TK 16.07.01.Ternate untuk proses penyembuhan lebih lanjut

Jailolo, 03 Oktober 2018

Yang Memeriksa

dr. Dominikus Gideon Hutajulu

SIP: 603/DU/52/XII/halbar/2017
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
PUSKESMAS JAILOLO
Jln. Puaen, Desa Guaemaadu Kec. Jailolo Kode Pos 97752

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 812 / / PKM JLL / / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nip :
Menyatakan bahwa
Nama :
Umur :
Alamat :

Benar-benar dalam keadaan SAKIT, dan harus diistrahatkan selama hari, dari tanggal
s/d 2018.

Jailolo, 2018
Yang Memeriksa

dr. Dominikus Gideon Hutajulu

SIP: 603/DU/52/XII/halbar/2017