COMITET DE REDACŢIE

Redactor şef: Cătălina TUDOSE

Redactor-şefi
adjuncți: Dragoş MARINESCU
Aurel NIREŞTEAN

COLECTIV REDACŢIONAL

Doina COZMAN
Liana DEHELEAN
Marieta GABOŞ GRECU
Maria LADEA
Dan PRELIPCEANU
REVISTA
Cristinel ŞTEFĂNESCU

Secretar de redacţie: Valentin MATEI

CONSILIU ŞTIINŢIFIC

Vasile CHIRIŢĂ (membru de onoare

al Academiei de Ştiinţe Medicale,
ROMÂNĂ
Iaşi)

de
Michael DAVIDSON (Professor, Sackler
School of Medicine Tel Aviv Univ.,
Mount Sinai School of Medicine,
New York)
Virgil ENĂTESCU (membru al Academiei de
Ştiinţe Medicale, Satu Mare)
Ioana MICLUŢIA (UMF Cluj-Napoca)
Şerban IONESCU (Universitatea
Paris VIII, Universitatea Trois-
Rivieres, Quebec)
Mircea LĂZĂRESCU (membru de onoare al
Academiei de Ştiinţe Medicale,
Timisoara)
Juan E. MEZZICH (Professor of Psychiatry
PSIHIATRIE
and Director, Division of Psychiatric
Epidemiology and International
Center for Mental Health, Mount
Sinai School of Medicine, New York
University)
Teodor T. POSTOLACHE, MD (Director,
Mood and Anxiety Program,
Department of Psychiatry,
University of Maryland School of
Medicine, Baltimore)
Eliot SOREL (George Washington
University, Washington DC)
Maria GRIGOROIU-ŞERBĂNESCU
(cercetător principal gr.I)

ARPP ROMANIAN JOURNAL OF PSYCHIATRY

ASOCIAŢIA ROMÂNĂ Vol XX Nr. 3 September 2018

DE PSIHIATRIE ŞI PSIHOTERAPIE
QUARTERLY

www.romjpsychiat.ro CNCSIS B+ p-ISSN: 1454-7848 e-ISSN: 2068-7176

CUPRINS

ARTICOLE DE SINTEZĂ

& Impactul tratamentului non-farmacologic asupra reducerii simptomelor și al

progresului tulburării cognitive ușoare către demență 129
Alexandru N. Pavel, Valentin P. Matei, Cătălina Tudose

& Neuroinflamația și efectele sale asupra cogniției: un rezumat al literaturii 135

Traian Purnichi, Alina E. Rosca, Ana Giurgiuca, Alexandru N. Pavel, Valentin P. Matei

ARTICOLE SPECIALE

& Prevenția și tratamentul deliriumului postoperator la persoanele vârstnice, non-critice 139

Mihai Grigoras, Ruxandra M. Grigoras, Dan V. Anghelescu, Georgian L. Iacobescu,
Mihnea I.G. Popa, Valentin P. Matei

ARTICOLE ORIGINALE

& Caracteristici socio-administrative ale pacienților cu sevraj la etanol dintr-un eșantion

din România 148
Alina E. Rosca, Alexandru N. Pavel, Valentin P. Matei, Andrei Crasan, Ana Giurgiuca

& Relația dintre lipide, colesterol și riscul de suicid la pacienții cu tulburare

afectivă bipolară din România 152
Alina E. Rosca, Alexandru N. Pavel, Valentin P. Matei, Ana Giurgiuca

& Analiza unui program structurat online de psihoterapie cognitiv – comportamentală 157
Roxana Dinu

& Evaluarea progresului și rezultatelor intervenției comportamentale timpurii intensive

pentru copiii mici cu autism 161
Cristina M Nedelcu, Lăcrămioara Petre, Iuliana Dobrescu

INSTRUCŢIUNI PENTRU AUTORI 165

Revista Română de Psihiatrie este indexată de Consiliul Naţional al Cercetării Ştiinţifice din
Învăţământul Superior la categoria B+. Apare trimestrial.

Colegiul Medicilor din România acordă abonaţilor la această publicaţie 5 credite EMC/an.
Articolele ştiinţifice publicate în revistă sunt creditate cu 80 credite EMC/articol.

Revista Română de Psihiatrie este editată de Asociaţia Română de Psihiatrie şi Psihoterapie

şi Asociaţia Medicală Română
REVIEW ARTICLES
THE IMPACT OF NON-PHARMACOLOGICAL
TREATMENT ON SYMPTOM REDUCTION AND
PROGRESSION OF MILD COGNITIVE
IMPAIRMENT TO DEMENTIA
Alexandru N. Pavel1, Valentin P. Matei2, Cătălina Tudose3
ABSTRACT
Mild cognitive impairment, also considered a
„pre-dementia” stage, has a prevalence of 10-20% in
people aged 65 or more. The risk increases with age and is
higher in the male gender. Nearly 10% to 15% of MCI
patients progress to a diagnosis of probable AD each year,
relative to only 1% to 2% of the general elderly population.
The importance of successfully treatment of this early
illness phases cannot be overstated. At the moment there is
no solid pharmacological evidence of a drug that can
improve symptoms of mild cognitive impairment or delay
its progress to dementia. The current treatment options
include: reducing cardiovascular risk factors and
prevention of stroke. Social engagement, aerobic exercise,
mental activity may help reduce further cognitive decline.
In this review we take a closer look at the impact of non-
pharmacological treatment on symptom reduction and
progression of mild cognitive impairment to dementia.
Key words: cognitive training, mild cognitive impairment,
physical activity.
MILD COGNITIVE IMPAIRMENT(MCI)
Mild cognitive impairment is situated between
„normal aging process” and dementia. The Alzheimer
Association and National Institute of Aging define MCI as
(I) concern regarding a change in cognition from the
patient, knowledgeable informant, or from a skilled
clinician observing the patient, (II) objective evidence of
impairment (from cognitive testing) in one or more
cognitive domains, including memory, executive function,
attention, language, or visuospatial skills, (III)
preservation of independence in functional abilities and
1
MD, Psychiatry Resident, „Prof. Dr. Alexandru Obregia” Psychiatric Hospital, Bucharest; alexandru_pavel91@yahoo.com
2
MD, PhD, ,,Prof Dr. Alexandru Obregia”, Bucharest Psychiatric Hospital, Bucharest. Senior Lecturer UMF „Carol Davila” Bucharest
3
MD, PhD Professor of Psychiatry UMF „C Davila” Bucharest
Received June 26, 2018, Revised July 28, 2018, Accepted August 17, 2018
REZUMAT
Tulburarea cognitivă ușoară considerată și ,,pre-
demență'' are o prevalență de 10-20% la oamenii cu vârsta
peste 65 de ani. Riscul crește o dată cu înaintarea în vârstă
și este mai crescut la bărbați. Aproximativ 10% până la
15% dintre pacienții cu tulburări cognitive ușoare
evoluează către diagnosticul probabil de demență
Alzheimer anual comparativ cu cei din populația generală
unde aproximativ 1-2% dezvoltă același diagnostic.
Importanța tratării cu succes a acestui stadiu precoce nu
poate fi trecută cu vederea. În prezent nu există dovezi
farmacologice puternice care să îmbunătățească
simptomele tulburării cognitive ușoare sau să
încetinească progresul către demență. Opțiunile actuale
de tratament sunt: reducerea factorilor de risc
cardiovasculari și prevenția accidentului vascular
cerebral. Activitățile sociale, aerobicul și activitatea
mintală ar putea reduce declinul cognitiv.
În această analiză vom sintetiza impactul
tratamentului non-farmacologic asupra reducerii
simptomelor și al progresului către demență la pacienții cu
tulburări cognitive ușoare.
Cuvinte cheie: antrenament cognitiv, tulburare cognitivă
ușoară, activitate fizică.
(IV) no evidence of a significant impairment in social or
occupational functioning (1). MCI differs mainly from
dementia because its preservation of independence in
functional abilities and lack of significant impairment in
social or occupational functioning (2).
The same organisations define MCI due to
Alzheimer's disease as memory impairment, longitudinal
decline in cognitive function and lack of evidence for
vascular, traumatic, or other medical causes of cognitive
decline (1,2).
The DSM-5 refers to it as “mild neurocognitive
93
Alexandru N. Pavel, Valentin P. Matei, Cătălina Tudose: The Impact of Non-pharmacological Treatment on Symptom
Reduction and Progression of Mild Cognitive Impairment to Dementia
disorder” with similar criteria as mentioned above (3).
Clinical and population based samples indicate
an MCI prevalence of 10-20% for adults over 65 years (4),
while the DSM-5 state a prevalence of 2-10% for adults of
same age and 5-25% for adults of around 85 years (3). The
uncertainty of these estimates exist due to differences in
sample characteristics across studies. The prevalence
increases with age and appears to be higher in men (5).
Amongst the risk factors for developing MCI are
risk factors for dementias such as: lower educational level,
vascular risk factors (like diabetes, hypertension),
presence of cerebrovascular disease and the presence of
APOE E4 allele (6).
The objective evidence of cognitive impairment
is obtained through use of validated questionnaires such as
MoCA (Montreal Cognitive Assessment) and MMSE
(Mini Mental State Examination). There are studies
showing that MoCA is a screening tool developed for
detecting MCI, having a sensitivity of 80 to 100% and a
specificity of 50 to 67% (7) using a cut-off point of 25/26
(In the same study the MMSE had a sensitivity of 45 to
60% and specificity of 65 to 90% for detecting MCI using
cut-points of 27 or 28).
One study (8) showed that in the general
population the prevalence of MCI was 3.2% with an
11.1% progression rate to dementia within a 3-year period.
In another study (9) of 1,435 aged 75 to 95 years 35%
progressed to dementia, 21% remained stable, 25%
improved and 34% died within a 3-year period. In a study
(10) of 305 patients with MCI, 65% progressed to
dementia, 28% remained with an MCI diagnosis and 7%
had a subsequent diagnosis of being cognitively normal
within a 3 year period. The relative risk of progressing to
dementia within 3 years was 3.6. This pleads to the
heterogeneity of MCI, given that the progression rate to
dementia varies between studies. If the person already has
a cerebral-vascular disease (11) the rate of progression to
dementia is 50% in 5 years. Given the high rate of
progression it is highly important to find an early
treatment for MCI.
Amongst the treatments used in trying to manage
MCI and/or delay progression to dementia are:
acetylcholinesterase-inhibitors (rivastigmine,
galantamine, donepezil), antioxidants (Vitamine E,
selegiline, Ginko Biloba), dopamine receptor agonists
(piribedil), sex steroid hormones (testosterone injections
for men and conjugated equine oestrogen for women),
antiinflamatory agents (refecoxib) (12), peroxisome
proliferator-activated receptor-gamma (PPAR-gamma)
agonists (rosiglitazone and pioglitazone) (13), vitamin B
complex (folic acid, cyanocobalamin and pyridoxine)
(14), acetyl-L-carnitine (15), intranasal insulin (16),
transdermal nicotine (17), melatonin (18), fluoxetine
(19), combination of green tea extract and l-theanine (20),
Yamabushitake mushroom (21) – thought to have
compounds which enhance nerve growth factor synthesis
and acupuncture (22). Of the ones mentioned, only
fluoxetine showed some promising results as discussed
94
below. In some studies, PPAR-gamma agonists showed
some improvements in patients with diabetes and MCI,
but it is most likely as a part of controlling metabolic risk
factors.
MEDICAL TREATMENT
Currently there is no effective drug for the
treatment of MCI. Cholinesterase inhibitors have not been
shown to decrease risk of progression from MCI to
dementia at 1 and 3 years, they have limited to no
significant effects on cognitive function over the short-
term (<12 months) and may substantially increase adverse
effects based on a meta-analysis of 4 trials (n=1,960) and
another of 9 trials (n=5,149) (7,23). Some hypotheses for
the lack of sustained benefit of cholinesterase inhibitors
are: the compensatory upregulation of central cholinergic
activity, lack of sensitivity of the cognitive outcomes of
our current measurement tools, and heterogeneity of
patients (24). Recent studies show that long-term
treatment with SSRI (>4 years) in patients with MCI and
previous depression was associated with a 3-year delay in
progression from MCI to Alzheimer's dementia (25)
which represent a very promising result worthy for further
studies.
A randomised control trial of 45 participants (26)
found that lithium treatment (target serum level 0.25–0.5
mmol/l) decreases P-tau concentrations in the
cerebrospinal fluid, improves cognition and has good
tolerability and adherence. Lithium shows disease
modifying potential (26,27) through interaction with
enzymatic activity, thus reducing Tau phosphorylation
and increasing synaptic plasticity.
Ginko-biloba supplements, widely used
supplement in MCI patients, has not been shown in
randomized control trials to prevent cognitive decline
(28).
A key point in reducing the risk of progression
from MCI to dementia is to control the vascular risk
factors (29). That can be achieved through blood pressure
control, smoking cessation, statin therapy, anti-platelet
therapy, and anticoagulation or antithrombotic therapy for
atrial fibrillation (30,31).
Given the lack of efficiency of the
pharmacological treatment, other methods that can stop
progression to dementia are essential.
NONPHARMACHOLOGICAL APPROACH
Physical activity lowers the risk of developing
cardiovascular disease, diabetes mellitus, cancer (colon
and breast), obesity, hypertension, bone and joint diseases
and depression (32). Also, it was positively associated
with general well-being, low levels of anxiety and
depression and overall positive mood (33). In a study (34)
of 28 adults with minor depression, running reduced
depressive symptoms and it proved to be as effective as
psychotherapy. In regard to anxiety (35), aerobic exercises
improved symptoms more than weight training or
flexibility exercises. To significantly reduce trait anxiety,

exercise programmes need to exceed 21 minutes per
session for a minimum of 10 weeks (36).
The mechanisms through which physical
exercise could improve cognition in patients with MCI or
dementia are: increasing in blood flow and oxygen supply
to the brain, lowering blood pressure, reducing
inflammatory markers, improving endothelial function
(37). It may also increase the volume of the hippocampus
(38). It has been shown in animal studies (39) that exercise
stimulates neuron proliferation in hippocampal areas.
A controlled trial (40) of 33 patients with
amnestic MCI aged 55 to 85 (with a mean age of 70 years)
were randomized either to a high-intensity aerobic
exercise or stretching control group. Six months of high-
intensity aerobic exercise (4 days/week for 45 to 60
minutes per session using either treadmill, stationary
bicycle or elliptical trainer) had sex-specific effects on
cognition, glucose metabolism, and hypothalamic-
pituitary-adrenal axis and trophic activity despite
comparable gains in cardiorespiratory fitness and body fat
reduction. Their results suggest a sex bias in cognitive
response may relate to sex-based differences in glucose
metabolism and hypothalamic-pituitary-adrenal axis
responses to aerobic exercise. The cognitive enhancement
effect of aerobic exercises was better seen in executive
control tasks in women together with increased insulin
sensitivity and low levels of circulating cortisol and
BDNF. For men, aerobic exercises increased the plasma
level of insulin growth factor I and most improvements
were also observed on the executive function.
A prospective study (41) of 9008 randomly
selected men and women aged 65 or older explored the
association between physical activity and the risk of
cognitive impairment and dementia. Compared with no
exercise, physical activity was associated with lower risks
of cognitive impairment, Alzheimer disease and dementia
of any type and high levels of physical activity were
associated with increased protection of the above-
mentioned diseases. However, given the study design (not
randomized, placebo controlled), more evidence is
needed to firmly draw a conclusion.
A control trial (42) of 100 older adults with mean
age of 75 years and MCI were randomized to either a
multicomponent exercise or an education group (ratio of
1:1). The exercise group worked out for 90 minutes/day, 2
days/week, 40 times for 6 months and it consisted in
aerobic exercise (including stair stepping, endurance
walking, and walking on balance boards), muscle strength
training, postural balance retraining and dual-task
training. The mean intensity of the aerobic exercise was
approximately 60% of maximum heart rate. Compared
with the control group, the physical exercise group
showed a better MMSE and logical memories score.
Patients with a low total cholesterol level before the
intervention showed improvement of logical memory
scores.
Another randomized control trial (43) showed
modest improvement in cognition (ADAS-Cog scores)
over an 18-month follow-up period (6 months of
Romanian Journal of Psychiatry, vol. XX, No.3, 2018
intervention with follow-up and then another follow-up 12
months after intervention ceased) in patients assigned to
the physical activity group. The physical activity
intervention consisted in 50 minutes sessions/day, 3
days/week for 6 months of individualized home-based
program, with the most recommended activity being
walking.
A RCT (44) concluded that a moderate to high
intensity strength and aerobic programme did not slow the
progression of dementia and may in fact worsen the
cognitive decline. The exercise programme consisted of
twice a week intervention for four months with each
session lasting 60 to 90 minutes. In addition, the
intervention arm was asked to do 150 minutes of physical
activity per week at home. However, this study was done
in people with dementia and the generalizability of the
results are questionable.
A meta-analysis of 14 RCTs (45) revealed that 9
of the total RCTs reported improvements for at least one
outcome. These were noticed in: verbal fluency, global
cognition, fluid intelligence, executive function and
memory. The intervention types of physical activity were
mixt: moderate intensity aerobic, low intensity walking,
resistance training, balance and coordination or
combinations of the above. The same applied for the
exercise dose and intensity: from 30-90 minutes/session,
2-4 sessions/week with durations of 6 to 52 weeks with
intensities from high to low. Most interventions were
provided in groups, few individual and the sites were
mostly gymnasiums, home and care centres or homes.
Overall results were inconsistent with benefits varying
across exercise types and cognitive domains.
Another meta-analysis (46) of 30 trials reported
an overall medium treatment effect for combined physical,
cognitive, functional and behavioural outcomes. The
mean duration of the exercise intervention was 23 weeks
(with range from 2 to 112 weeks) with an average of 3.6
session/week (from 1 to 6 sessions) and each session
lasting 45 minutes (ranging from 20 to 150 minutes). The
main physical activity was walking combined with
different isotonic exercises. This meta-analysis included
patients with cognitive impairments nondemented and
patients with dementia.
A meta-analysis of 15 prospective studies (47)
which included non-demented patients showed that
physical activity (both high level and low-to-moderate
level) is a protective factor against cognitive decline. This
meta-analysis lacks the specifics of the exercises used but
shows no differences in results regarding intensity of
physical activity.
A meta-analysis of 11 RCTs (48) concluded that
aerobic exercises significantly improved global cognitive
ability and weakly, but positively improved memory with
no significant improvement in attention, verbal fluency or
visuospatial domain. The exercises were: walking,
handball training, Tai Chi, jogging, cycling, dance based
aerobics and multicomponent aerobic. The sessions were
30-60 minutes/day, 2-5 days/week with a duration of 6
months to 1 year. The maximum heart rate was 60-80%
95
Alexandru N. Pavel, Valentin P. Matei, Cătălina Tudose: The Impact of Non-pharmacological Treatment on Symptom
Reduction and Progression of Mild Cognitive Impairment to Dementia
(classified as moderate activity). The improvement in
global cognitive function was defined as increases in
scores of MMSE/MoCA/ADAS-Cog at follow-up.
One meta-analysis of 60 RCTs (49) showed that
physical exercise had a small but positive effect on
improving cognition in patients with MCI and that the
effect was stronger when it came to patients with
dementia. This study raised the concern of the high drop-
out rate of patients in the active intervention group
compared to control group. The duration of the
intervention varied from 6 weeks to 1 year and it did not
specify the type of exercises involved.
A meta-analysis of 12 prospective studies (50)
concluded that a high level of physical activity can reduce
the risk of cognitive decline and dementia. The assessment
of physical activity was through questionnaires and
exercise programmes where not described.
Physical activity could improve cognition in
patients with MCI. The best results came from fitness
programmes of moderate intensity (maximum heart rate
between 60-80%) conducted by physiotherapists, that
lasted around 45 minutes per session with 3 sessions per
week for a total of about 6 months. Most improvements
were found in global cognitive and executive function.
Another method of improving cognition is
through cognitive training and cognitive rehabilitation
programs. The concept of cognitive training and
rehabilitation programs is based on enhancing neuronal
plasticity, but probably different mechanisms are also in
place (51). Today, cognitive programs are designed as
computer softwares with an easy-to-use and accessible
interface (Computerized cognitive training – CCT).
A meta-analysis of 31 RCTs (52) examined the
effect of cognitive training and mental stimulation on
healthy older (>50 years) adults. Compared to the control
group, the cognitive intervention group showed
significant improvements on the memory measures of
face-name recall, immediate recall, and paired associates
and on subjective measures of cognitive performance.
Compared to active control group (who received
educational DVDs, lectures, health-promoting training),
cognitive intervention also showed significant
improvements in memory measure of recognition, on the
executive measures of working memory and processing
speed and also on composite measures of cognitive
function. Memory -based training was the most used in the
cognitive intervention group. In the same meta analysis
they compared the mental stimulation group (which
included actions such as playing piano, acting, and
helping children with reading difficulties) with control
and active control groups. The mental stimulation group
showed better results in fields of memory, executive
function and on one measure of composite cognitive
function compared to control group. Compared to the
active control group there were no significant differences.
It needs to be mentioned that results from the mental
stimulation studies were not as strong as the ones from
cognitive training due to lack of available data.
Participants with MCI showed improvements in
96
free recall of lists of words and in memory for a persons'
name (2-month intervention with weekly 2 hour sessions)
but not on text memory - in this specific study (53) it is
mentioned that it might be a software bias by not
designing the text memory task suitably.
In a study (54) of 127 patients whom during a 12
week period received Cognitive skills training (2
hours/week), Brain Coaching/Counselling (1hour/week)
and neurofeedback therapy (2 hours/week) showed
improved on average in 4,68 (an improvement of over 3
was labelled as ``high impact” ) out of 10 cognitive
domains. Most improvements belonged to patients who
were below 60 years old and had a baseline MMSE score
of minimum 28. All patients received an MRI at the
beginning to exclude somatic causes and a random subset
of 17 patients were also given an MRI after the completion
of the trial. 9 out 17 patients shown a growth in their
hippocampal volume, but it was not statistically correlated
with the changes in cognitive functioning.
A RCT of 47 patients with MCI (55) found that
the intervention group had a tendency to improve the
effect sizes for measures of verbal learning and memory
compared to control. On the other hand, the effect sizes for
learning and visuospatial function tended to favour the
control group (whose activities were listening to books,
reading and playing the visuospatial-oriented computer
game Myst). Although the results were not statistically
significant it is still enough to warrant further
investigation. The active intervention group did the
training for 100 minutes/day, 5 days/week for 6 weeks and
it consisted of exercises specifically designed to improve
auditory processing speed and accuracy.
Another RCT of 27 patients (56) found an
improvement on a measure of visual sustained attention in
the intervention group compared to control. The active
intervention group completed 30 sessions of a
computerised cognitive training program. The exercises
targeted the following cognitive functions: attention,
processing speed, visual memory and executive functions.
A meta analysis (57) of 17 RCTs found moderate
and statistically significant improvements in the active
group compared to control. The improvements were seen
in: global cognition, verbal learning, verbal memory,
nonverbal learning, working memory (largest effect size
of all cognitive domains), attention and psychosocial
functioning. There were a few individual studies that
reported improvements at further follow-ups after the
cognitive training had ceased. The majority of studies
(meaning 15 out of 17) administered supervised training.
The number sessions varied from 6 to 72 with a session
length between 20 and 100 minutes and a 1 to 5 sessions
per week. The meta analysis mentions that the lowest risk
of bias was in the studies that used the COGPACK
software (which contains exercises for verbal memory,
nonverbal memory, executive functions, attention and
speed). There were no mentions of the effect of cognitive
training on the progression of MCI to dementia.
Another meta analysis (58) of 17 RCTs
concluded that cognitive intervention improves overall

cognition and has small benefits on episodic memory,
semantic memory, executive functioning, visuospatial
ability, attention and MMSE in patients with MCI. The
interventions varied a lot from 4 weeks to 6 months of total
intervention time, with 1 to 5 sessions per week, each
lasting between 30 minutes and 2 hours.
Cognitive training is linked to moderate
improvements in cognition in patients with MCI, best
results seen in: global cognition, executive function and
memory. The domains of improvement depend on the
software used, with COGPAK having the lowest risk of
bias. The mean session time was between 60-75 minutes, 1
to 5 sessions per week, for about 14 weeks.
In order to obtain benefits from both techniques,
the researchers combine physical activity with group
based cognitive stimulation training and individual
cognitive stimulation training.
One study of this type (59) had 67 participants
and its design consisted of 24 weeks divided into 2 phases.
First phase consisted in a control period where patients did
not receive any treatment, it lasted for 12 weeks and at the
end of these weeks they were re-evaluated. The second
phase consisted in the active intervention for 12 weeks. At
the end of these weeks patients were re-evaluated. They
found out that participants showed improvements in
physical fitness whilst cognitive outcome measures
revealed either stable performance during the control
period with improvement following the intervention
period (backward- digit span, letter fluency), or
deterioration during the control period with stability or
improvement following the intervention.
A meta analysis of 46 (21 only with cognitive
training, 23 only with physical activity and 2 with both
intervention) studies (60) concluded that both cognitive
training and physical exercises improve executive
functions with cognitive training showing a potential
advantage, whereas physical exercise interventions were
more consistent in results. It appears that group
interventions for physical exercises produced a greater
effect than individual intervention and this difference was
not notable with cognitive training. This underlines the
importance of social engagement as part of the
programmes. Studies with the largest effect sizes from the
physical exercise intervention used either fitness, strength
or a combination of the two. The largest effect size for the
cognitive intervention was obtained from studies with
programmes containing verbal working memory
exercises.
CONCLUSION
There is little evidence that physical activity and
cognitive training improve cognitive function in patients
with MCI but more studies with clearer methodology are
needed because the current literature is of moderate
quality which makes it difficult to draw a firm conclusion.
It is believed that physical activity improves cognition in
patients with MCI because it lowers the cardiovascular
and metabolic risk factors, improves tissue oxygenation
and endothelial function.
Results are mixed when it comes to slowing
Romanian Journal of Psychiatry, vol. XX, No.3, 2018
progression to dementia, hence more studies with longer
follow-up periods are needed. To accurately measure the
impact of physical exercise and cognitive training in
slowing progression to dementia the follow-up must be
long enough so that the control group shows clear signs of
deterioration of cognitive functioning.
Unlike physical exercise programmes, cognitive
training programmes are better defined, thus the more
solid evidence seen in studies using the latter. There are
still uncertainties regarding the effect of the two active
interventions on the progression to dementia and the
method through which these produce any change on
cognitive functions.
Also we need to better understand the subgroups
which are to benefit most of each intervention.
Given the fact that this kind of interventions are
virtually without side effects, are rather easy to implement
and the benefits may be thorough (both mental and
physical) it is to expected that this kind of treatments will
largely expand in the future.
REFERENCES
1.Albert MS, DeKosky ST, Dickson D, et al. The diagnosis of mild
cognitive impairment due to Alzheimer's disease: recommendations
from the National Institute on Aging-Alzheimer's Association
workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's disease.
Alzheimer's & dementia : the journal of the Alzheimer's Association.
2011; 7(3):270 279.
2.https://www.alz.org/professionals_and_researchers_13518.asp
3.American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical
manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author; 605-610
4.Petersen RC. Clinical practice. Mild cognitive impairment. The New
England journal of medicine. 2011; 364(23):2227–2234.
5.Petersen RC, Roberts RO, Knopman DS, et al. Prevalence of mild
cognitive impairment is higher in men. The Mayo Clinic Study of Aging.
Neurology. 2010; 75(10):889–897
6.Oscar L. Lopez, MD; William J. Jagust; Corinne Dulberg, PhD; et al.
Risk Factors for Mild Cognitive Impairment in the Cardiovascular
Health Study Cognition StudyPart 2 Arch Neurol. 2003;60(10):1394-
1399.
7.Lin, JS.; O'Connor, E.; Rossom, R. Et al. Screening for Cognitive
Impairment in Older Adults: An Evidence Update for the US Preventive
Services Task Force. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research
and Quality; 2013. Evidence Report No. 107. AHRQ Publication No. 14-
05198-EF-1.
8.Ritchie K, Artero S, Touchon J. Classification criteria for mild
cognitive impairment: a population-based validation study. Neurology
2001; 56: 37–42.
9.Palmer K, Wang HX, Bäckman L, Winblad B, Fratiglioni L.
Differential evolution of cognitive impairment in nondemented older
persons: results from the Kungsholmen Project. Am J Psychiatry 2002;
159: 436–42.
10.Yaffe K1, Petersen RC, Lindquist K, Kramer J, Miller B. Subtype of
mild cognitive impairment and progression to dementia and
death.Dement Geriatr Cogn Disord. 2006;22(4):312-9.
11.Rockwood K, Howard K, MacKnight C, Darvesh S.. Spectrum of
disease in vascular cognitive impairment. Neuroepidemiology 1999; 18:
248–54
12.Herve´ Allain , Danie`le Bentue´-Ferrerand Yvette Akwa. Treatment
of the mild cognitive impairment (MCI). Hum. Psychopharmacol Clin
Exp 2007; 22: 189–197.
13.Watson GS, Cholerton BA, Reger MA, Baker LD et al. Preserved
cognition in patients with early Alzheimer disease and amnestic mild
cognitive impairment during treatment with rosiglitazone: a preliminary
study. Am J Geriatr Psychiatry. 2005 Nov;13(11):950-8.
14.de Jager CA, Oulhaj A, Jacoby R, Refsum H, Smith AD. Cognitive
and clinical outcomes of homocysteine-lowering B-vitamin treatment in
mild cognitive impairment: a randomized controlled trial. Int J Geriatr
Psychiatry. 2012 Jun;27(6):592-600.
15.Montgomery SA, Thal LJ, Amrein R. Meta-analysis of double blind
97
Alexandru N. Pavel, Valentin P. Matei, Cătălina Tudose: The Impact of Non-pharmacological Treatment on Symptom
Reduction and Progression of Mild Cognitive Impairment to Dementia
randomized controlled clinical trials of acetyl-L-carnitine versus
placebo in the treatment of mild cognitive impairment and mild
Alzheimer's disease. Int Clin Psychopharmacol. 2003 Mar;18(2):61-71.
16.Craft S, Baker LD, Montine TJ et al. Intranasal insulin therapy for
Alzheimer disease and amnestic mild cognitive impairment: a pilot
clinical trial. Arch Neurol. 2012 Jan;69(1):29-38.
17.P. Newhouse, MD,corresponding author K. Kellar, PhD, P. Aisen,
MD et al. Nicotine treatment of mild cognitive impairment. A 6-month
double-blind pilot clinical trial. Neurology. 2012 Jan 10; 78(2): 91–101.
18.Furio AM, Brusco LI, Cardinali DP. Possible therapeutic value of
melatonin in mild cognitive impairment: a retrospective study. J Pineal
Res. 2007 Nov;43(4):404-9.
19.Mowla A, Mosavinasab M, Pani A. Does fluoxetine have any effect
on the cognition of patients with mild cognitive impairment? A double-
blind, placebo-controlled, clinical trial. J Clin Psychopharmacol. 2007
Feb;27(1):67-70.
20.Park SK, Jung IC, Lee WK. A combination of green tea extract and l-
theanine improves memory and attention in subjects with mild cognitive
impairment: a double-blind placebo-controlled study. J Med Food. 2011
Apr;14(4):334-43.
21.Mori K, Inatomi S, Ouchi K, Azumi Y, Tuchida T. Improving effects
of the mushroom Yamabushitake (Hericium erinaceus) on mild cognitive
impairment: a double-blind placebo-controlled clinical trial. Phytother
Res. 2009 Mar;23(3):367-72.
22.Wang Z, Nie B, Li D. Effect of acupuncture in mild cognitive
impairment and Alzheimer disease: a functional MRI study. PLoS One.
2012;7(8):e42730.
23.Russ TC, Morling JR. Cholinesterase inhibitors for mild cognitive
impairment. Cochrane Database Syst Rev. 2012(9):CD009132.
24.Serge Gauthier, Barry Reisberg, Michael Zaudig et al. Mild cognitive
impairment; Lancet 2006; 367: 1262–70.
25.Bartels C, Wagner M, Wolfsgruber S, Ehrenreich H, Schneider A;
Alzheimer's Disease Neuroimaging Initiative. Impact of SSRI mpact of
SSRI Therapy on Risk of Conversion From Mild Cognitive Impairment
to Alzheimer's Dementia in Individuals With Previous Depression. Am J
Psychiatry. 2018 Mar 1;175(3):232-241.
26.Orestes V. Forlenza, Breno S. Diniz, Ma´rcia Radanovic, Franklin S.
Santos, Leda L. Talib and Wagner F. Gattaz. Disease-modifying
properties of long-term lithium treatment for amnestic mild cognitive
impairment: randomised controlled trial. The British Journal of
Psychiatry (2011) 198, 351–356.
27.Forlenza OV1, de Paula VJ, Machado-Vieira R, Diniz BS, Gattaz WF.
Does lithium prevent Alzheimer's disease? Drugs Aging. 2012 May
1;29(5):335-42
28.Snitz BE, O'Meara ES, Carlson MC, et al. Ginkgo biloba for
preventing cognitive decline in older adults: a randomized trial. JAMA.
2009; 302(24):2663–2670.
29.Bosch J, Yusuf S, Pogue J, et al. Use of ramipril in preventing stroke:
double blind randomised trial. Bmj. 2002; 324(7339):699–702
30.Goldstein LB, Bushnell CD, Adams RJ, et al. Guidelines for the
primary prevention of stroke: a guideline for healthcare professionals
from the American Heart Association/American Stroke Association.
Stroke; a journal of cerebral circulation. 2011; 42(2):517–584.
31.Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, et al. Guidelines for the prevention
of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack: a guideline
for healthcare professionals from the american heart
association/american stroke association. Stroke; a journal of cerebral
circulation. 2011; 42(1):227–276.
32.Darren E.R. Warburton, Crystal Whitney Nicol, Shannon S.D.
Bredin. Health benefits of physical activity: the evidence; CMAJ
2006;174(6):801-9.
33.Stephens T. Physical activity and mental health in the United States
and Canada: evidence from four population surveys. Prev Med. 1988
Jan;17(1):35-47.
34.Griest JH, Klein MH, Eischens RR, et al. Running as treatment for
depression. Comp Psych 1979; 20 (1): 41-54
35.Scott A. Paluska and Thomas L. Schwenk. Physical Activity and
Mental Health Current Concepts. Sports Med 2000 Mar; 29 (3): 167-180.
36.Petruzzello SJ, Landers DM, Hatfield BD, et al. Ameta-analysis of the
anxiety-reducing effects of acute and chronic exercise. Sports Med 1991;
11 (3): 143-82.
37.Kivipelto M, Ngandu T, Fratiglioni L et al. Obesity and vascular risk
factors at midlife and the risk of dementia and Alzheimer disease. Arch
98
Neurol 2005;62:1556–1560.
38.Erickson KI, Voss MW, Prakash RS et al. Exercise training increases
size of hippocampus and improves memory. Proc Nat Acad Sci USA
2011; 108:3017–3022.
39.Hillman CH, Erickson KI, Kramer AF: Be smart, exercise your heart:
exercise effects on brain and cognition. Nature 2008;9:58–65.
40.Laura D. Baker, PhD; Laura L. Frank, PhD, MPH; Karen Foster-
Schubert, MD; et al. Effects of Aerobic Exercise on Mild Cognitive
Impairment A Controlled Trial. Neurol. 2010;67(1):71-79.
41.Danielle Laurin, MSc; René Verreault, MD, PhD; Joan Lindsay, PhD;
et al. Physical Activity and Risk of Cognitive Impairment and Dementia
in Elderly Persons. Arch Neurol. 2001;58(3):498-504.
42.Suzuki T, Shimada H, Makizako H. A randomized controlled trial of
multicomponent exercise in older adults with mild cognitive
impairment. PLoS One. 2013 Apr 9;8(4):e61483.
43.Lautenschlager NT, Cox KL, Flicker L. Effect of physical activity on
cognitive function in older adults at risk for Alzheimer disease: a
randomized trial. JAMA. 2008 Sep 3;300(9):1027-37.
44.Sarah E Lamb, Bart Sheehan, Nicky Atherton et al. Dementia And
Physical Activity (DAPA) trial of moderate to high intensity exercise
training for people with dementia: randomised controlled trial. BMJ
2018;361:k1675.
45.Gates N, Fiatarone Singh MA, Sachdev PS, Valenzuela M. The effect
of exercise training on cognitive function in older adults with mild
cognitive impairment: a meta-analysis of randomized controlled trials.
Am J Geriatr Psychiatry. 2013 Nov;21(11):1086-97.
46.Heyn P, Abreu BC, Ottenbacher KJ. The effects of exercise training
on elderly persons with cognitive impairment and dementia: a meta-
analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2004 Oct;85(10):1694-704.
47.Sofi F, Valecchi D, Bacci D. Physical activity and risk of cognitive
decline: a meta-analysis of prospective studies. J Intern Med. 2011
Jan;269(1):107-17.
48.Zheng G, Xia R, Zhou W, Tao J, Chen L. Aerobic exercise ameliorates
cognitive function in older adults with mild cognitive impairment: a
systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Br
J Sports Med. 2016 Apr 19. pii: bjsports-2015-095699.
49.Ströhle A, Schmidt DK, Schultz F. Drug and Exercise Treatment of
Alzheimer Disease and Mild Cognitive Impairment: A Systematic
Review and Meta-Analysis of Effects on Cognition in Randomized
Controlled Trials. Am J Geriatr Psychiatry. 2015 Dec;23(12):1234-
1249.
50.Blondell SJ, Hammersley-Mather R, Veerman JL. Does physical
activity prevent cognitive decline and dementia?: A systematic review
and meta-analysis of longitudinal studies. BMC Public Health. 2014
May 27;14:510.
51.Sherry L. Willis and K. Warner Schaie. Cognitive training and
plasticity: Theoretical perspective and methodological consequences.
Restor Neurol Neurosci. 2009; 27(5): 375–389.
52.Kelly ME, Loughrey D, Lawlor BA, Robertson IH, Walsh C, Brennan
S. The impact of cognitive training and mental stimulation on cognitive
and everyday functioning of healthy older adults: a systematic review
and meta-analysis. Ageing Res Rev. 2014 May;15:28-43.
53.Belleville S, Gilbert B, Fontaine F, Gagnon L, Ménard E, Gauthier S.
Improvement of Episodic Memory in Persons with Mild Cognitive
Impairment and Healthy Older Adults: Evidence from a Cognitive
Intervention Program. Dement Geriatr Cogn Disord. 2006;22(5-6):486-
99.
54.M. Fotuhi, B. Lubinski, M. Trullinger et al. A Personalized 12-week
“Brain Fitness Program” for Improving Cognitive Function and
Increasing the Volume of Hippocampus in Elderly with Mild Cognitive
Impairment; J Prev Alzheimers Dis. 2016;3(3):133-137.
55.Deborah E. Barnes, PhD, Kristine Yaffe, MD, Nataliya Belfor, PhD.
Computer-Based Cognitive Training for Mild Cognitive Impairment:
Results from a Pilot Randomized, Controlled Trial. Alzheimer Dis Assoc
Disord. 2009 Jul–Sep; 23(3): 205–210.
56.Finn, M., & McDonald, S. (2011). Computerised Cognitive Training
for Older Persons With Mild Cognitive Impairment: A Pilot Study Using
a Randomised Controlled Trial Design. Brain Impairment, 12(3), 187-
199.
57.Hill NT, Mowszowski L, Naismith SL, Chadwick VL, Valenzuela M,
Lampit A. Computerized Cognitive Training in Older Adults With Mild
Cognitive Impairment or Dementia: A Systematic Review and Meta-
Analysis. Am J Psychiatry. 2017 Apr 1;174(4):329-340.

58.Li H, Li J, Li N, Li B, Wang P, Zhou T. Cognitive intervention for
persons with mild cognitive impairment: A meta-analysis. Ageing Res
Rev. 2011 Apr;10(2):285-96.
59.Dannhauser TM, Cleverley M, Whitfield TJ, Fletcher BC, Stevens T,
Walker Z. A complex multimodal activity intervention to reduce the risk
of dementia in mild cognitive impairment–ThinkingFit: pilot and
feasibility study for a randomized controlled trial. BMC Psychiatry. 2014
Romanian Journal of Psychiatry, vol. XX, No.3, 2018
May 5;14:129.
60.Karr JE, Areshenkoff CN, Rast P, Garcia-Barrera MA. An empirical
comparison of the therapeutic benefits of physical exercise and cognitive
training on the executive functions of older adults: a meta-analysis of
controlled trials. Neuropsychology. 2014 Nov;28(6):829-45.
***
99
REVIEW ARTICLES
NEURO-INFLAMMATION AND ITS EFFECTS ON
COGNITION: A REVIEW OF LITERATURE
Traian Purnichi1, Alina E. Rosca2, Ana Giurgiuca3, Alexandru N. Pavel4,
Valentin P. Matei5
ABSTRACT
Introduction: More and more evidence suggests that
inflammation is positively associated with age-related
cognitive decline and may play a role in the development of
dementia.
Method: Physiological pathways linking the immune
system to the central nervous system are reviewed in this
article and studies regarding the association between
inflammation and neurocognitive function are reviewed
from literature.
Results: Recent studies show that midlife inflammation is
related to cognitive function and brain morphology.
Human studies combining different markers of
inflammation, neuroimaging methods and cognitive tests
are consistent with studies on animal models which
conclude that inflammation contributes to lowering
cognitive performance over and above more traditional
cardiovascular risk factors such as: hypertension,
m eta b o lic fa cto r s , s m o kin g a n d s u b clin ica l
atherosclerosis. The studies reviewed had limitations by
not estimating the impact of multiple factors known to
affect circulating levels of inflammatory mediators such
as: acute inflammatory disease, psychological stress or
physical activity.
Conclusions: Circulating markers of inflammation predict
future risk of cognitive decline and possibly contribute to
the pathophysiology of preclinical neurocognitive decline.
Key words: inflammation, cognitive decline, dementia,
neuroimaging.
INTRODUCTION
Age-related cognitive decline is characterized by
the gradual and progressive deterioration of several
domains of cognitive ability, including executive function,
working and episodic memory, processing speed and
attention (1). These declines typically begin in middle
adulthood and progress at a consistent rate across the rest
of life and they include worse scores on tasks involving
mental flexibility, recognition and delayed recall (1, 2, 3).
What is more, deterioration in cognitive function has a
negative impact on quality of life and imposes significant
risk for dementia, injuries, hospitalization and death
(1,2,3).
Recent research (4,5,6) has focused on identifying
1
MD, Psychiatry Specialist, PhD, Univesity of Medicine and Pharmacy Craiova;
2
MD, Senior Psychiatrist, PhD, ,,Prof Dr. Alexandru Obregia”, Bucharest Psychiatric Hospital, Bucharest; Assistant Lecturer University of Medicine
and Pharmacy ,,Carol Davila” Bucharest;
3
MD, Psychiatry Specialist, PhD, ,,Prof Dr. Alexandru Obregia”, Bucharest Psychiatric Hospital, Bucharest; Assistant Lecturer University of
Medicine and Pharmacy ,,Carol Davila” Bucharest.
4
MD, Psychiatry Resident, „Prof. Dr. Alexandru Obregia” Psychiatric Hospital, Bucharest;
5
MD, Senior Psychiatrist, PhD, ,,Prof Dr. Alexandru Obregia”, Bucharest Psychiatric Hospital, Bucharest. Senior Lecturer University of Medicine
and Pharmacy „Carol Davila” Bucharest. Correspondence: valipmatei@yahoo.com
Received June 26, 2018, Revised June28, 2018, Accepted July17, 2018
100
REZUMAT
Introducere: Există din ce în ce mai multe dovezi ce
sugerează o asociere pozitivă între inflamație și declinul
cognitiv al vârstnicului și un posibil rol în apariția
demenței.
Metode: Circuitele fiziologice cu rol în conectarea
sistemului imun cu sistemul nervos central cât și studiile ce
arată asocierea dintre inflamație și funcția neurocognitivă
sunt revizuite în cadrul acestui articol.
Rezultate: Studii recente arată că inflamația apărută la
vârsta mijlocie poate fi asociată cu funcția cognitivă și
morfologia creierului. Rezultatele din studiile pe oameni
cât și pe animale de laborator folosind diverși markeri
inflamatori, metode neuroimagistice și teste cognitive,
arată contribuția inflamației la declinul performanței
cognitive, putând chiar depăși alți factori cum ar fi:
hipertensiunea, factorii metabolici, fumatul și
ateroscleroza sub-clinică. Pe de altă parte, limitările
acestor studii sunt constituite de absența includerii unor
factori cu posibil impact asupra mediatorilor inflamatori
precum: boala inflamatorie acuta, stresul psihologic sau
activitatea fizică.
Concluzii: Markerii inflamatori din circulația sangvină
pot prezice riscul de apariție al declinului
cognitiv/demenței și pot contribui la mecanismul
fiziopatologic al declinului cognitiv pre-clinic.
Cuvinte cheie: inflamație, declin cognitiv, demență,
neuroimagistic.
modifiable risk factors of age-related cognitive decline
and evidence suggests that systemic inflammation may
also play a role in this process, in opposition with the old
paradigm that the immune system and the brain
functioned in isolation due to the anatomical separation of
leukocytes from the central nervous system (CNS) by the
blood-brain barrier (BBB). As such, impairments in
cognitive function were observed in animal models
following peripheral administration of endotoxin (7),
findings that were also confirmed in human studies where
systemic infusion of IL-1 and/or interferon alpha lead to
poorer memory consolidation, decreased social
exploration and suppression of food intake (8-10).
At least three distinctive molecular pathways were

identified linking peripheral immune stimuli to changes in
the CNS. In the first case, peripheral cytokines stimulate
brain vascular endothelial cells to release secondary
messengers in the CNS that, in term, promote central
release of proinflammatory cytokines (11). Another
pathway is represented by peripheral cytokines that
activate vagal afferent nerves to stimulate the production
of proinflammatory cytokines via signals form the nucleus
tractus solitarus (12). The third pathway is represented by
peripheral cytokines which can be actively transported in
the paraventricular regions of the BBB (13) and from there
into the CNS. These pathways provide a link between the
peripheral expression of proinflammatory cytokines and
the central immune responses which can cause
neurocognitive symptoms.
CYTOKINE INVOLVMENT
The acute inflammatory response is initiated when
macrophages are activated by pathogen invasion or tissue
damage, resulting in the release of several
proinflammatory cytokines such as interleukin-10 (IL-
10), IL- 6, and tumor necrosis factor-a (TNF-a). Pro-
inflammatory cytokines also enter the peripheral
circulatory system and cause a systemic inflammatory
response characterized by hepatic synthesis and release of
acute-phase proteins including C-reactive protein (CRP)
(14, 15). Although TNF-a decays rapidly, IL-6 and CRP
have longer half-lives and are reliably detected in human
plasma serum. What is more, it has been shown that
circulating levels of IL-6 and CRP increase with age and
predict the risk of accelerated cognitive decline among the
elderly (16). For example, transgenic mice that
overexpress central levels of IL-6 show deficits in
synaptic plasticity and impaired avoidance learning (17)
and the administration of IL-6 receptor antagonists to
normal mice prevents the decrease in hippocampal long-
term potentiation (LTP), neurogenesis and the subsequent
cognitive sequelae that accompany peripheral and central
inflammation (18). Taken together, these findings suggest
that proinflammatory cytokines play a critical role in
modulating the neuro-molecular processes involved in
cognitive functioning such as learning and memory.
CHRONIC STRESS AND MICROGLIA
Another factor that can alter cognitive function is
chronic stress (including low socioeconomic status,
loneliness and caregiving for a terminally ill family
member) (19) because it has been shown to increase
peripheral inflammation that sensitizes or 'primes' a
proinflammatory shift in microglial phenotype, resulting
in an increase in central proinflammatory cytokines and
concomitant deficits in learning and memory (20, 21).
Studies on mice exposed to social isolation over a 4-week
period presented elevated levels of hippocampal IL- 1F,
decreased hippocampal neurogenesis and specific
impairment of hippocampal-dependent memory (22).
AGE
The aging process is considered to be associated
with a proinflammatory status giving raise to cytokine
expression in the periphery (23), IL-6 in hippocampal and
prefrontal brain regions (24) and activating the microglia
(25). Also, receptors for proinflammatory cytokines are
highly expressed on microglia found in the hippocampus
and prefrontal brain regions (26-31). Animal studies
suggest that age-related microglial activation results in
exaggerated central responses to peripheral inflammation,
Romanian Journal of Psychiatry, vol. XX, No.3, 2018
which may play a role in the neurocognitive decline that
accompanies the aging process (32).
I N F L A M M AT I O N V I A E N D O T O X I N
ADMINISTRATION
The most used methodology in human studies
involves examining changes in cognitive performance
that accompanies the peripheral administration of an
inflammatory stimulus. For example, a double-blind,
balanced, crossover study split 20 male subjects in an
intervention group (that received Salmonella endotoxin)
and placebo (that received saline) (33) showing
significant impairments in cognitive performance in the
intervention group. Moreover, the effect was dependent
on the level of the IL-6, with higher responses predicting
the greatest impairments in performance. Similar results
were reported in subsequent studies by Krabbe et al.
(using Escherichia coli endotoxin vaccination) (23) and
later confirmed by Brydon el al. (with typhoid
vaccination) (34) with both studies finding inverse
associations of IL-6 production and performance on
declarative memory and executive function tasks. Finally,
more direct evidence for a role of IL-6 comes from a study
conducted by Spath Schwalbe et al. which showed that
peripheral administration of recombinant IL-6 decreased
self- reported attentional capacity when compared to
placebo (35). While the specific assessments of cognitive
ability may vary, several other studies show inverse
associations of proinflammatory markers and cognitive
functioning (36-39).
INFLAMMATION STATUS OF PATIENTS WITH
DEMENTIA
Some insight regarding this topic comes from
studies of neurodegenerative diseases that typically
involve deficits in memory (including Alzheimer's disease
and vascular dementia). These syndromes are generally
associated with higher than normal circulating levels of
CRP, IL-6, and IL-1F (22, 40). For example, Zuliani et al.
(40) showed patients diagnosed with dementia had higher
levels of circulating TNF-a, IL-1B and IL-6 compared to
healthy individuals. It is plausible that elevations in
peripheral cytokines may reflect a consequence rather
than a cause of neurodegenerative processes (41). Studies
with longitudinal design showed that peripheral
inflammation predicts future cognitive declines and
subsequent risk for Alzheimer's disease and other
dementias (42). For example, a recent study showed that
people with a chronic inflammatory condition like
rheumatoid arthritis, have elevated levels of IL-6 (when
compared to healthy participants) and have a 1.96-fold
greater risk for developing mild cognitive impairment and
a 2.43-fold increased risk for developing Alzheimer
disease over a 20-year follow-up period (43). These results
are confirmed by others studies that show that midlife
levels of circulating CRP and peripheric production of
TNF-a have been positively linked with increased risk for
Alzheimer's disease and vascular dementia in late life (44,
45). On the other hand, in the Framingham Heart Study
plasma CRP levels were unrelated to dementia risk among
older adults followed over a 13-year period (45).
These findings contribute to a growing data that
links chronic inflammation to poor cognitive functioning.
It also raises the possibility that high levels of circulating
cytokines could be a biomarker of future risk for
accelerated cognitive decline.
WHITE MATTER LEISONS AND MRI FINDINGS
101
Traian Purnichi, Alina E. Rosca, Ana Giurgiuca, Alexandru N. Pavel, Valentin P. Matei: Neuro-inflammation and its
Effects on Cognition: a Review of Literature
Other studies have extended the assessment of
inflammation-related brain structures to an examination
of white matter hyperintensities (WMH), providing a
marker of white matter damage and lesions (46). The older
the subjects the higher the WMH value (47) and it has also
been proven that this mark predicts future incidence of
stroke, dementia, cognitive decline and death (48). The
possibility that inflammatory processes may play a role in
age related increases of WMH has been the focus of
several recent investigations (49, 50). Additionally, IL-6
and, to a lesser extent, CRP were positively associated
with WMH volume.
A recent study by Furney et al. (51) examined the
contribution of structural MRI results of inflammation in
predicting the risk for dementia. Although cytokine levels
and MRI findings contributed independently to the
prediction of risk, a model that combined them both
accounted for greater predictability. There are many
congruent proofs that inflammation plays a role in
progression to dementia and these findings raise the
question if the traditional structural MRI techniques may
not adequately detect the entirety of inflammatory-related
effects.
OBESITY
In addition to immune cells, adipose tissue is a
key contributing source of proinflammatory mediators,
including IL-6, explaining why high BMI is also
associated with age-related cognitive decline (52) and risk
for future dementia (53). Thus, it is plausible that
interventions aimed at reducing adiposity may protect
against cognitive impairment. While weight loss by
dieting and bariatric surgery has been associated with
reductions in peripheral inflammation (54), it is unknown
whether the magnitude of these effects conveys protection
against accelerated cognitive aging.
Findings also suggest that anti-inflammatory
drugs can restore hippocampal neurogenesis in rats and
other human epidemiological evidence suggests that
nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) may
slow the progression of memory loss in patients with
dementia and decrease the future risk for Alzheimer's
disease. Until now, most of these clinical trials have
focused on secondary prevention in elderly populations
who are already diagnosed with dementia, but results from
a recent study showed that anti-inflammatory drugs could
protect against age-related atrophy of grey and white
matter among older women (55). However, not all
findings are consistent as there are clinical trials that show
no benefit of NSAlDs in preventing cognitive decline in
patients with dementia (56). It remains to be determined
whether NSAIDs are beneficial if provided earlier in the
disease course.
LIMITATIONS
While some prospective longitudinal designs
have been utilized, studies investigating associations of
inflammation and cognitive function are largely cross-
sectional, precluding causal interpretations. Animal
studies support the role of inflammation in modulating
cognitive performance, however the reverse is also a
possibility with elevations in peripheral inflammation
from neurodegenerative processes in the CNS, but this can
also be a 'spillover' effect (57). It is also possible that
associations may stem from a third factor, possibly
relating to individual differences in genetics.
102
Another limitation of the current literature is
the use of single set assessments of inflammatory markers.
Evidence suggests that these markers are relatively stable
over extended periods (58), however, multiple factors are
known to impact circulating levels of inflammatory
mediators, including acute inflammatory disease,
psychological stress, and physical activity. Thus, a more
reliable assessment of stable individual difference would
be derived from assessing means across multiple testing
occasions.
CONCLUSIONS
The studies overviewed in this article suggest
that circulating markers of inflammation can predict the
risk of cognitive decline and can possibly contribute to the
pathophysiology of preclinical neurocognitive decline.
Recent human studies combining different
markers of inflammation, neuroimaging methods and
cognitive tests are consistent with studies on animal
models showing that inflammation contributes to
lowering cognitive performance. However, because
inflammation varies significantly in elderly and they also
have more cardiovascular risk factors, predictive factors
of cognitive decline are very difficult to pin-point.
Future prospective investigations are needed,
which begin in middle adulthood and examine
inflammation, brain structure and cognitive function, in
order to assess if variation in systemic inflammation
among adults represents a risk for accelerated cognitive
decline and dementia, shedding light on possible neural
pathways of these processes.
REFERENCES
1.Buckner RL: Memory and executive function in aging and AD:
multiple factors that cause and reserve factors that compensate. Neuron
2004;44:195-208.
2.Salthouse TA, et al: When docs age-related cognitive decline begins?
Neurobiol Aging 2009:30;500-520.
3.Barberger-Gateau, et al: Functional impairment in instrumental
activities of daily living: an early clinical sign of dementia? J Am Geriatr
Soc 1994;47:450-464.
4.Yaffe K, et al: Metabolic syndrome and cognitive disorders: is the sum
greater than its parts? Dis Assoc Disord 2007;21:167-170.
5.Yaffe K, et al. metabolic syndrome inflammation and risk of cognitive
decline. JAMA 2004;292:2237.
6.Brown GC Neher JJ et al: Inflammatory neurodegeneration and
mechanisms of microglial killing of neurons. Mol Neurobiol
2010;41:242-247
7.Lee JW, et al: Neuroinflammation induced by lipopolysaccharide
cause cognitive impairment through enhancement of beta-amyloid. J
Neuroinflammation 2008;5:37.
8.Bluthe RM. et al: Synergy between tumor necrosis factor alpha and
interleukin-1in the induction sickness behavior in mice.
Psychoneuroendocrinology 1994;19:197-207.
9.Rachal Pugh C, et al: The immune sptern and memory consolidation: a
role for the cytokine IL-1 beta. Neurosci Biobehav Rev 2010;25:29.
10.Dantzer R, et al: Cytokine-induced sickness behavior: a
neuroimmune response to activation of innate immunity. Eur J
Pharmacol 2004;500:399.
11.Ek M, et al: Inflammatory pathway across blood-brain barrier. Nature
2001;410:430.
12.Tracey KJ, et al: The inflammatory reflex. Nature 2002;420:835.
13.Laflamme N et al: Effects of systemic immunogenic insults and
circulating proinflammatory cytokines or, the transcription of the
inhibitory factor kappaB alpha within specific cellular populations of the
rat brain. J Neurochem 1999;73:309-321.
14.Heinrich et al: Interleukin-6 and the acute phase response. Biochem J
1990;256:621.
15.Bataille R. Klein B: C-reactive protein levels as a direct indicator of
interleukin-6 levels in humans in vivo- Arthritis Rheum 1992;35:982.
16.Maggio M, el al: Interleukin in aging and chronic disease: a
magnificent pathway. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006;61:575-584.
17.Heyser CJ, et al: Progressive decline in avoidance learning paralleled

by inflammatory neurodegencration in transgenic mice expressing
interleukin 6 in the brain. Proc Natl Acad Sci USA 1997;94:1500.
18.Balschun D, et al: Interleukin-6: a cytokine to forget. FASEB J
2004;18:1788,
19.Kiecolt-GIaser JK, et al: Chronic stress and age-related increases in
the proinflammatory cytokine 11 and 6. Proc Natl Acad sci USA
2003;100:9090.
20.Frank MG, et al: Microglia serve as a neuroimmune substrate for
stress induced potentiation of CNS proinflammatory cytokine responses.
Brain Behav Immun 2007;21:47.
21.Perry VB. Cunningham C, Holmes C: Systemic infections and
inflammation affect chronic neurodegeneration. Nat Rev Immunol
2007;7:161-167.
22.Ben Menachem-Zidon O, et al: Intrahippocampal transplantation of
transgenic neural precursor cells overexpressing interleukin-1 receptor
antagonist blocks chronic isolation-induced impairment in memory and
neurogenesis. Neuropsychopharmacology 2008;33:2262.
23.Krabbe KS et al: Inflammatory mediators in the elderly. Exp Gerontol
2004;39:687.
24.Ye SM et al: Increased interleukins expression by neuroglia from
brain of aged mice. J Neuroinnnunol 1999;93:139.
25.Perry V H , M atyszak MK. Fearn S; Altered antigen expression of
microglia in the aged rodent CNS. Glia 1993;7:60-67.
26.Aloisi F. Immune function of Microglia. Glia 2001;36:165.
27.Dickson DW, et al: Micro-glia and cytokines in neurological disease,
with special reference to AIDS and Alzheimer's disease. Glia 1993;7:75.
28.Hanisch U K: Microglia as a source and target of cytokines. Glia
2002;40:140-155.
29.Gadient RA, et al: Expression of interleukin-6 (ll.-6) and interleukin-
6 receptor mRNAs in rat brain during postnatal development. Brain Res
1994;637:10-14.
30.Vallieres L et al: Reduced hippocampal neurogenesis ir adult
transgenic mice With chronic astrocytic production of interleukin-6. J
Neurosci 2002;22:492.
31.Vitkovic L, et al: Cytokine signals propagate through the brain. Mol
Psychiatry 2000;5:604.
32.Sparkman N, et al: Neuroinflammation associated with aging
sensitizes the brain to the effects of infection or stress.
NeurolmmunoModulation 2008;15:323.
33.Reichenberg A, et al: Cytokine associated with emotional and
cognitive disturbances in humans. Arch Gen Psychiatry 2001:58:445.
34.Brydon L, et al: Synergistic of psychological and immune stressors on
cytokine and sickness responses in humans. Brain Behav 2009;23:217-
224.
35.Spath- Schwalbc E, et al: Acute effects of recombinant human
interleukin-6 on endocrine and central nervous sleep functions in healthy
men. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:1573.
36.Teunissen CE, et al: Inflammation markers in relation to cognition in
a healthy aging population. J NeurImmunol 2003;134:142-147.
37.Tilvis R.S. et al: Predictors Of cognitive decline and mortality of
people over a 10-ycar period. J Gerontol A Biol Sci Med Sci
2004;59:268.
38.Weaver JD, et al, Interleukin-6 and risk of cognitive decline:
MacArthur studies of successful aging. Neurology 2002;59:731-380.
39.Yaffe K, el al, Inflammatory markers and cognition in well-
Romanian Journal of Psychiatry, vol. XX, No.3, 2018
functioning Afro-American and while elders. Neurology 2003;61:76-80.
40.Zuliani G, et al: Plasma cytokines profile in older subjects with late
onset Alzheimer's disease or vascular dementia J Psychiatr Res
2007;41:686-696
41.Licastro F, et al: Increased plasma levels of IL-I, IL-6 and α1
antichymotrypsin in patients with Alchemies' disease: peripheral
inflammation or signals from the brain? J Neuroimmunol 2000;103:97-
102.
42.Engelhart MJ, et al: Inflammatory proteins in plasma and the risk of
dementia: the Roterdam study. Arch Neurol 2004;61668-672.
43.Wallin K. et al: Midlife arthritis increases the risk of cognitive
impairment two decades later: a population based study. Alzheimers Dis
2012;31:669-676
44.Schmidt R, et al: Early inflammation and dementia: a 25-year follow-
up Of the Honolulu-Asia Aging Study. Ann Neurol 2002;52:168.
45.van Himbergen TM, et al: Biomarkers for insulin resistance and
inflammation and the risk for all-cause dementia and Alzheimer disease
results from the Framingham Heart Study. Arch Neurol 2012;69:595-
600.
46.Fazekas F, et al; Pathologic correlates of incidental MRI White matter
signal hyperintensities. Neurology 193;43:1683-1689.
47.Gunning-Dixon FM, et al: Aging of cerebral white matter: a review Of
MRI findings. Int J Geriatr Psychiatry 2009;24:109-118.
48.Debette S, Markus HS: Clinical importance of white matter
hyperintense sites on brain magnetic imaging: systematic review and
metanalysis. BMJ 2010;341:3666
49.Banne BTs et al: Association between cytokines and cerebral MRI
changes in the aging J Geriatr Psychiatry Neurol 2009;22:23-34.
50.Miralbell J, et al: Structural brain changes and cognition in relation to
markers of vascular dysfunction. Neurobiol Aging 2012;33:22.
51.Furney SJ, et al: Combinatorial markers of mild cognitive impairment
conversion to Alzheimer's disease- cytokines and MRI measures
together predict disease progression. J Alzheimer's Dis 2011:3:395-405.
52.Fitzpatrick AL, et al: Midlife and late-life obesity and the risk of
dementia: cardiovascular health study. Arch Neurol 2009;66:336-342.
53.Ward MA, et al: "fie effect of body mass index on global brain volume
in middle-aged adults: a cross sectional study. BMC Neurol 2005;5:23.
54.Forsythe LK, Wallace JM, Livingstone MB: Obesity and
inflammation: the effects of weight loss. Nutr Res Rev 2008;21:117-133.
55.Walther K, et al: Anti-inflammatory drugs reduce age-related
decreases in brain volume in cognitively normal older adults. Neurobiol
Aging 2011;32:497-505.
56.Jaturapatporn D, et al: Aspirin, steroidal and non-steroidal anti-
inflammatory drugs for the treatment of Alzheimer's disease. Cochrane
Database Syst Rev 2012;2:cd006378.
57.Meyer JS, et al: Risk factors for cerebral hypoperfusion, mild
cognitive impairment, and dementia. Neurobiol Aging 2000;21:161-
169.
58.Rao KM, et al: Variability of plasma IL-6 and crosslinked fibrin
dimers over time in community dwelling elderly subjects. Am J Clin
Pathol 1994;102:802.
***
103
SPECIAL ARTICLES
PREVENTION AND TREATMENT OF
POSTOPERATIVE DELIRIUM IN THE ELDERLY,
NON-CRITICALLY ILL PEOPLE: A LITERATURE
REVIEW
Mihai Grigoras1, Ruxandra M. Grigoras2, Dan V. Anghelescu1,
Georgian L. Iacobescu3, Mihnea I.G. Popa3, Valentin P. Matei4
Abstract
Delirium is a common yet severely underdiagnosed
neuropsychiatric condition with short and long spanning
implications regarding the risk of death, quality of life and
economic burden. There is a moderate body of evidence
when it comes to delirium in an ICU or medical setting,
whereas data on this pathology in a surgical setting is
sparse. In this article, we aim to converge all the relevant
and up-to-date evidence on preventing and treating
postoperative delirium. We have searched the PubMed and
Cochrane databases with the following keywords:
“delirium”, “postoperative”, “prevention”, “treatment”,
“surgery”, “elderly”. There are currently no validated
markers to determine the persons at risk of developing
postoperative delirium. No current guidelines exist on
preventing or treating postoperative delirium. Even so,
multicomponent nonpharmacological interventions like
early mobilisation, hearing and visual orientation, healthy
sleeping routines etc. seem to have positive results in
preventing delirium, but have no effect in treating it once it
develops. Hitherto, there is currently no consensus when it
comes to pharmacological prevention or treatment with
the literature being divided due to a low number of
randomised controlled studies with different terminology,
high heterogenity and poorly reported adverse effects.
Amid this debate, there are still promising molecules like
suvorexant and dexmedetomidine with positive outcomes
in preventing postoperative delirium but they are still far
away from clinical validation. In conclusion, this
important and oftenly missed topic needs further study in a
more homogenous and controlled manner at all levels –
basic science, translational science and clinical trials.
Key Words: “delirium”, “postoperative”, “prevention”,
“treatment”, “elderly”, “surgery”
INTRODUCTION
Delirium is a common neuropsychiatric affliction,
frequently underdiagnosed and undertreated, with severe
long and short-term outcomes, increased perioperative
risk of death and a marked economic burden ranging up to
and exceeding 152 billion $ per year in the USA, rivaling
1
MD, Emergency University Hospital Bucharest, orthopedics and traumatology department
2
MD, Voila Psychiatric Hospital, Campina, 1st department
3
MD, PhD, Emergency University Hospital Bucharest, orthopedics and traumatology department; UMF “Carol Davila”, Bucharest
4
MD, PhD, Clinical Psychiatric Hospital “Prof. Dr. Al. Obregia”,2nd Dept.; UMF “Carol Davila”, Bucharest.
Corresponding author: Ruxandra Grigoras: Str. Voila, nr.114, Campina, Romania; tel:0770426911; matei_moona_ruxandra@yahoo.com
Received June26, 2018, Revised June 28, 2018, Accepted July 17, 2018
104
Rezumat
Deliriumul este o patologie neuropsihiatrica severa
subdiagnosticata cu implicatii pe termen scurt si lung in
ceea ce priveste riscul de moarte, calitatea vietii si povara
economica. Exista destul de multe date in literatura in
ceea ce priveste deliriumului in unitatile de terapie
intesiva sau de medicina interna, dar mult mai putine date
in cele chirurgicale. Scopul articolului nostru a fost de a
sumariza datele relevante si actuale cu privire la preventia
si tratamentul deliriumului postoperator. Pentru aceasta
am cautat bazele de date PubMed si Cochrane dupa
urmatoarele cuvinte: “delirium”, “postoperator”,
“preventie”, “tratament”, “chirurgie”, “varstinici”. In
momentul de fata nu exista markeri validati in a determina
persoanele la risc de a suferi de delirium postoperator. De
asemenea, nu exista niciun ghid care sa normeze preventia
sau tratamentul deliriumului. Chiar si asa, terapiile
multicomponente nonfarmacologice care includ
mobilizarea precoce, orientarea vizuala si spatiala,
reglarea somnului etc. par sa aibe rezultate pozitive in
ceea ce priveste preventia deliriumului, dar nu si
tratamentul acestuia. Pana in momentul de fata nu exista
un consens in ceea ce priveste preventia sau terapia
farmacologica. Pe aceasta tema, literatura este divizata
din cauza numarului mic de studii randomizat controlate
ce folosesc terminologii diferite, au heterogenitate mare si
o raportare deficitara a efectelor adverse. Cu toate
acestea exista molecule precum suvorexantul sau
dexmedetomidina care par sa fie eficiente in preventia
deliriumului postoperator, dar care sunt totusi departe de
validarea clinica. In concluzie, aceasta tema importanta si
de multe ori neglijata a deliriumului necesita
aprofundarea prin studii omogene si randomizat
controlate la toate nivelurile – stiinta fundamentala,
stiinta translationala si teste clinice.
Cuvinte Cheie: “delirium”, “postoperator”, “preventie”,
“tratament”, “chirurgie”, “varstnici”
the health care costs of Diabetes Mellitus (1-5). Delirium
is represented by the sudden onset of cognitive
impairment and altered consciousness. The syndrome
incorporates fluctuations of consciousness over the
course of a day, decreased focus and evidence that the
cause is organic, in direct relationship with the underlying

condition. Although delirium has been studied with mixed
results in a plethora of settings (medical, surgical and
ICU), the prevention or treatment of the elderly non-
critically ill surgical patient is one of the least studied
subjects delirium-wise. The aim of our review is to
converge all the relevant data on this topic in this article.
As such, in a surgical setting, the incidence varies from 11
to 51%, with Orthopedic Surgery and Cardiac Surgery
leading in the top, the target population being the elderly,
most medically complex patients (2). In general, the
incidence is higher in the acute procedures compared to
the elective ones, such as orthopedic repair fractures
(21.7%) vs elective orthopedic surgeries (12.1%) and is
also dependent on the complexity of the surgical act –
valve replacements having higher rates of delirium than
the less difficult bypass surgery (6, 7). That is not to say
that minor surgeries are without delirium risks. A study
aiming to explore the incidence of delirium following
cataract surgery found that 4.4% of their subjects
manifested immediate postoperative delirium and that
older age and more frequent use of benzodiazepine
medications were risk factors [8]. Another study found
that the incidence of postoperative delirium in a lot of 358
people undergoing elective Trans Urethral Resection of
the Prostate (TURP) was 7.8%, with old age and pain
intensity after surgery being found as risk factors (9). The
implications of these high rates are far reaching and span
over both the medical and economical aspects of patient
care. It has been shown than persons who develop
delirium are at a greater risk of death (both in the hospital
and after discharge), long-term cognitive decline, lengthy
hospitalizations, reduced physical function for more than
30 days after the procedure, reduced quality of life and
need of institutionalization (2)(4)(10). Thus, the interest in
this area is spurred, as studies have shown delirium can be
prevented in as much as 30-40% of the cases, it's severity
reduced, as well as the total number of days with delirium
minimized (11, 12, 13). Multiple theories have been
proposed on the pathogenesis of delirium and the seven
most popular ones are: the neuro-inflammation, the
neuronal aging, the oxidative stress, the neurotransmitter,
the neuroendocrine, the diurnal dysregulation or
melatonin dysregulation and the network disconnectivity
hypotheseses (14). The neuro-inflammatory theory
postulates that the acute peripheral inflammation induces
the activation of the parenchymal cells and the expression
of pro-inflammatory cytokines at the CNS level which in
turn create an imbalance in the neural and synaptic
enviroment, all of this leading to the neurobehavioural
symptoms of delirium. The neuronal aging theory stands
on the concept of homeostenosis which states that even
though an elder can be functional and healthy into old age,
he is more prone to illness due to a lack of neuronal
physiological reserve. The oxidative stress theory stands
on the concept that hypoperfusion induces oxidative
damage in cells with the generation of reactive oxygen and
nitrogen species. The neurotransmitter hypothesis states
that delirium is linked to a low central cholinergic
transmission mixed with an increased dopaminergic
activity, both of which have an effect on the GABA-ergic
and glutamatergic pathways. The neuroendocrine theory
suggests that neurons enter a vulnerable state due to
abnormally high glucocorticoids levels which makes
them unable to survive after acute metabolic insults. The
Romanian Journal of Psychiatry, vol. XX, No.3, 2018
diurnal dysregulation and melatonin dysregulation
hypothesis both rest on the the fact that the impairment of
the normal 24-hours sleep cycle and of the physiological
sleep stages lead to delirium through an imbalance in
natural-killer cells, reduced IL-2 production and other
inflammatory mediated mechanisms. Finally, the network
disconnectivity theory states that different delirium
subtypes correspond to different neurotransmitter-
specific alterations with the main culprits being the
cholinergic and GABA-ergic systems. It is unlikely that
delirium is the sole result of just one of these theories and
more probable that the above mechanisms interact with
one another. As such, delirium occurs as the interplay of a
patient's predisposing factors and the surgical and
anesthesical stress sustained in the perioperative period.
The single most common risk factor is advanced age (>65
years old). Other than this, predisposing factors include:
preexisting neuropsychiatric conditions, habitual use of
psychotropic medications, poor physical status, diabetes
mellitus, atrial fibrillation, atherosclerosis and tobacco
use. Precipitating factors include surgery duration and
complexity, blood lose or transfusion, depth of anesthesia,
postoperative complications such as infections, pain,
sleep disruption or use of physical restraints (15).
Different surgical fields have different weighing risk
factors for delirium. For example, in vascular surgery,
elderly patients having renal failure, previous strokes or
male sex are strongly associated with postoperative
delirium whereas in deep brain stimulation surgery for
Parkinson disease, white matter atrophy in the temporal
stem is a factor predictive of postoperative delirium (16)
(17). Also, in elderly patients (>65 years old) undergoing
non-cardiac surgery and especially in colorectal cancer
operations, hypoalbuminemia was found to be a strong
risk factor associated with postoperative delirium (18)
(19). The problem is that risk factors alone cannot predict
the onset of delirium. To remedy this, new promising
studies are using the pathophysiological theories of this
illness to find humoral or imagistic vulnerability markers
that can estimate the probability of postoperative delirium
or its severity. Such a study (20) revealed that the
neuroticism score, the amplitude of low-frequency
fluctuations in the dorsolateral prefrontal cortex and the
gray matter density in the caudate/suprachiasmatic
nucleus are predisposing factors. A postoperative delirium
prediction model including this variables showed a correct
classification rate of 86%. Other studies seem to indicate
that the neopterin levels in the cerebrospinal fluid can be
used as a predictor of both the onset of postoperative
delirium and its poor outcomes (21) (22). The CRP could
also be used as a biomarker for predicting delirium in non-
cardiac surgery, but its low specificity for this pathology
could be a hindrance (23). Also, the cerebrospinal fluid
beta-amyloid 1-42 was proposed as a possible prediction
marker, but studies seem to talk at cross purposes on the
matter of its usefulness (24) (25). It is worth mentioning,
though, that there are far too few studies on the CSF B-
amyloid 1-42 as a marker for delirium and the subject
warrants further research to come to a definitive answer.
On another note, reduced MMSE scores on the delayed
recall and working memory domains appear to be
predictors of delirium (26). It is important to bear in mind
that the studies regarding the prediction of the onset of
postoperative delirium are too few and far between and is a
105
Mihai Grigoras, Ruxandra M. Grigoras, Dan V. Anghelescu, Georgian L. Iacobescu, Mihnea I.G. Popa, Valentin P.
Matei: Prevention and Treatment of Postoperative Delirium in the Elderly, Non-critically Ill People: A Literature
Review
field worth investigating deeper.
Clinically, delirium presents itself in 3 forms: hyperactive,
hypoactive and mixed. The hyperactive form is the most
recognisable one by the medical staff as it's presented with
hypervigilance and psychomotor agitation. Conversely,
hypoactive delirium mainly goes unnoticed because the
lethargy and slowing might not be readily evident, but also
carries a worse prognosis than the hyperactive one and it
occurs more often. The mixed form is a combination
between the aforementioned two.
DIAGNOSIS
Postoperative delirium is mainly a clinical diagnosis and
is prone to the subjectivity of the observer. Studies have
shown that even with a standardized assessment tool, its
sensibility and specificity can decrease if used by an
untrained professional (2). Henceforth, numerous clinical
tools have been developed to satisfy this need. By far, the
most used and studied tool is the Confusion Assessment
Method (CAM) and its variants like CAM-ICU. The CAM
tool assesses the presence, severity, and fluctuation of 9
delirium features: acute onset, inattention, disorganized
thinking, altered level of consciousness, disorientation,
memory impairment, perceptual disturbances,
psychomotor agitation or retardation, and altered sleep-
wake cycle. The presence of delirium requires the
presence of acute onset and inattention plus one of either
disorganized thinking or altered level of consciousness. A
2010 systematic review validated CAM as having the best
available evidence for its use as a bedside delirium tool
(27). More than this, CAM only takes around 5 minutes to
administer. Interestingly enough, this same study found
that the MMSE scale was the least useful at identifying
patients with delirium. There is a plethora of other tools
for identifying delirium adapted for various situations
such as the Short Orientation Memory Concentration Test
(28) which is best suited in short outpatient encounters, or
the Nursing Delirium Screening Scale (29) which is best
used in an inpatient setting with continuous surveillance.
Newer clinical tools that need further testing include the
Delirium Observational Screening Scale (30), the 4AT
(31) and the Months Of The Year Backwards (32). Still,
postoperative delirium remains under-recognized in the
surgical setting at all levels - doctors, nurses, family - and
its symptoms are poorly documented in the medical notes,
especially when superimposed on pre-existing dementia
(33). This could be due to lack of information on the
subject, poor assessment tools and poor nomenclature.
Thus, further insight and clarifications on the matter is
much needed.
NON-PHARMACOLOGICAL PREVENTION AND
TREATMENT
For the sake of clarity, we have included in the non-
pharmacological category all the interventions not related
to psychoactive medication. As such, blood transfusions,
saline infusions and physical preconditioning will all be
described here.
Many of the risk factors for delirium are amenable by
simple non-pharmacological measures.
While some risk factors are immutable (age, preexisting
cognitive impairment, multiple comorbidities), others are
not (sleep imbalance, immobility, visual and hearing
impairment, dehydration, social isolation, physical
106
restraint use, psychotropic polypharmacology, pain,
hypoxia, Foley catheterization and more) (10). However,
things are more complicated than they look at a first
glance. Even though a lot of the risk factors are common
between medical and surgical delirium patients, there are
still some that are particular to the latter (higher pain,
immobility, etc.). Thus, prevention and treatment of
delirium in a surgical setting might require a different
approach and could be met with a different set of
challenges than in a medical setting.
Some of these risk factors can be easily targeted non-
pharmacological in a multidisciplinary manner or with
proactive geriatric consultations. The hallmark study that
addressed in a nonpharmacological manner 6 of the above
risk factors – cognitive impairment, sleep deprivation,
immobility, visual impairment, hearing impairment,
dehydration – was developed by Inouye et all (12) and was
met with resounding success in both decreasing the
incidence and the number of delirium episodes. Later, this
whole strategy has become known as the Hospital Elder
Life Program (HELP) and has been successfully
implemented in multiple countries across the world. The
initial study was focused on medical wards patients with
delirium and thus some of the components of HELP could
not be accurately reproduced in a surgical setting. To
address this, numerous adaptations of HELP have been
developed, all sharing the basic strategies summarized in
Table 1 (34) and showing similar efficacy in preventing
delirium in oral cancer surgery (35), hip surgery (36) or
abdominal surgery (37).
Common strategies for multicomponent postoperative
delirium prevention
Orient to setting
Physical therapy, increase mobility
Promote healthy sleep
Proactive geriatric consultation
Correct medication management
- Optimal pain control
- Avoidance of polypharmacy
- Lower usage of psychoactive medication
Ensure readily access to contacts, hearing aids, dentures, glasses
Education of the healthcare personnel
Table 1 (Adaptation from Katie J. Schenning et al.,
Postoperative Delirium in the Geriatric Patient (34))
All in all, a recent Cochrane Review revealed that the
incidence of delirium had a risk ratio of 0.69 (95%
confidence interval, 0.59-0.81) when comparing
multicomponent non-pharmacologic intervention to
normal hospital care (38). To corroborate this, a
systematic review on the effectiveness of multicomponent
interventions on the incidence of delirium in hospitalized
older patients with hip fracture found that the incidence of
postoperative delirium was lower in the intervention
group and also that the cognitive decline was higher in the
control group compared to the intervention one (39). On
the other hand, the same systematic review did not shed
light on the duration or the severity of the delirium. In
regards with duration, the studies are not completely
relevant, 3 studies could not be pooled, 4 studies reported
significantly lower delirium duration in the intervention
group and 2 studies did not find it statistically significant.

Interestingly enough and warranting further research, this
systematic review found only 3 studies on the functional
and mobility status and only one of them found that a
significantly higher number of participants were walking
independently with walking aids on discharge in the
intervention group compared to the control one. Another
systematic review found that the HELP program is
effective at reducing delirium incidence and rate of fall,
with a trend towards reducing length of stay and
preventing institutionalization (40).
A great deal of studies (41) (42) have come to the
conclusion that many of the multicomponent non-
pharmacological interventions do not require trained
professionals to put them in practice, but rather similar
results can be achieved with family members, caregivers
or volunteers. One drawback is that these studies were
focused on the medical wards patients, whereas there is
currently a scant body of evidence on the surgical patients.
One of the few randomized studies found evaluated the
effects of involving family members in the management
strategies for delirium in a post cardiac surgery setting
(43). The study showed promising results, with the
intervention group presenting better psycho-functional
recovery scores when compared to the control. However,
its limitations were important – low number of
participants (14 in usual care group and 16 in the
intervention one) and most of all, the intervention
happened after the surgery so there was no pre-operative
preventing component in it. We believe this specific topic
needs further evidence-based attention in a multitude of
surgical specialties and we think that the simple
involvement of families or volunteers in preventing
delirium (for eg. reorientation, restoration of sensory
perception, oral hydration etc.) in a surgical setting could
yield similar results to the medical one while also
improving the cost-effectives of the whole process.
In addition to the multicomponent strategies presented
above, numerous other non-pharmacological methods
have been tested in trying to prevent postoperative
delirium. Blood transfusions used to correct anemia have
mixed evidence when it comes to postoperative delirium
prevention (44) (45). Hypertonic saline solution, widely
used in the resuscitation of the traumatic hemorrhagic
shock, has been proven to have beneficial effects on the
immune cell function and the subsequent inflammation.
Thus, a novel approach uses hypertonic saline solutions to
prevent delirium with promising results (46) (47) (48). On
the other hand, preoperative exercise capacity is an
independent factor in the development of postoperative
delirium in elective cardiac surgery (49). It remains to be
seen if physically preconditioning a patient at risk before
an elective surgery can reduce the incidence of delirium.
Bright light therapy and music therapy, although having
strong recommendations against their use in an ICU
setting, might prove effective in a surgical setting where
the patients have a different biological profile (50).
Further research should investigate the effect of
multicomponent nonpharmacological interventions on
the biological markers associated with delirium (IL1, Il6,
TNFalpha, cortisol, CRP, etc.). Also, it is important to
keep in mind that once postoperative delirium develops,
the current evidence does not support the efficacy of
multicomponent non-pharmacological interventions to
treat it (51).
Romanian Journal of Psychiatry, vol. XX, No.3, 2018
PHARMACOLOGICAL PREVENTION AND
TREATMENT
Multiple pharmacological therapies have been researched
regarding their efficacy in preventing and / or treating
delirium. Summarized below are the main classes most
investigated.
A)Typical antipsychotics
Of the typical antipsychotics, probably the most studied is
Haloperidol. Although there is much data regarding the
prevention and treatment of postoperative delirium in the
ICU patients, that is not the case with the ordinary
postoperative delirium patient on the surgical wards.
Moreover, results regarding the prevention and treatment
with haloperidol of the ICU patients (52) (53) cannot be
extrapolated to the normal postoperative delirium patients
because the former have a poorer biological status and a
different pharmacological safety profile. Taking this into
consideration, data on the run-of-the-mill postoperative
delirum patients is divisive. One study came to the
conclusion that prophylaxis with haloperidol can
significantly reduce the incidence of delirium in the
elderly (54), while Fukata et al. states that, after
conducting a randomized, open-label prospective trial on
the effects of haloperidol prophylaxis on postoperative
delirium in the elderly, there were no significant
differences between the intervention and the control
groups (55). In all of the above studies, the prophylaxy
was made with low dose haloperidol, but the definition of
that low dose and the method of administration (eg. 1 time
2.5 mg bolus, 3 times per day x 0.5 mg, continuous iv 0.1
mg/g x 12h) differs vastly which can be a confounding
factor in pooling the studies.
On the other hand, regardless of its ability to prevent
delirium, it seems haloperidol might be useful in reducing
the duration, severity and length of stay according to the
above meta-analysis (54), but even this is still a matter of
debate. As such, a Cochrane Database Systematic Review
updated in 2018 found that typical antipsychotics did not
reduce delirium severity, resolve symptoms or alter
mortality (56). This dichotomy only reinforces the need
for high quality studies and for further research in this
matter. Once postoperative delirium develops in non-ICU
patients, treating it with haloperidol is met with a paucity
of evidence. The same Cochrane Review found that
typical antipsychotics did not resolve delirium symptoms
compared to nonantipsychotic drug regimens, but also
marked it as a very low-quality evidence. This seems to be
corroborated by another systematic review, also taking
into consideration the same very-low quality evidence
(57). On the opposite side stands Kishi et al. whose meta-
analysis came to the conclusion that antipsychotics were
significantly superior to placebo in response rate in the
non-ICU setting (58).
On the positive side, in most of the above studies there
were no significant side-effects present in the non-ICU
delirious patients (including similar QTc in both the
intervention and the control groups) at the administration
of the low-dose haloperidol prophylaxy. To top it,
Schrijver EJ et al. found that low dose oral haloperidol
does not seem to prolong the QTc interval in the elderly
acutely hospitalized (59). This warrants further research
into this matter, as this new finding in the safety profile of
haloperidol in the treatment of non-ICU patients with
107
Mihai Grigoras, Ruxandra M. Grigoras, Dan V. Anghelescu, Georgian L. Iacobescu, Mihnea I.G. Popa, Valentin P.
Matei: Prevention and Treatment of Postoperative Delirium in the Elderly, Non-critically Ill People: A Literature
Review
delirium could be a pivotal shift into issuing guidelines. At
the moment, taking into consideration the possible side-
effects of haloperidol (cardiac arrhythmias, QTc
prolongation, pancytopenia, extrapyramidal reactions
etc.), the current guidelines state that haloperidol should
not be used for either prophylaxis or treatment of
postoperative delirium and its use in a delirium context
should be reserved only for the patients with severe
psychosis and agitation, that present a risk to themselves
or others (60).
B)Atypical antipsychotics
-Olanzapine
Olanzapine is a second generation antipsychotic with
antagonistic effects on the serotonin and dopamine
postsynaptic receptors. Although there are not nearly as
many studies conducted on the topic of postoperative
delirium on Olanzapine as there are on Haloperidol, there
is still enough data to form a modicum of opinion. As is the
case with Haloperidol and, for all intents and purposes
with all antipsychotics, there are not so many studies
investigating the non-ICU surgical setting as there are on
the topic of ICU patients. Taking this into consideration, a
study comparing Olanzapine vs Placebo for the
prevention of postoperative delirium in elective hip-
replacement patients found that the administration of 10
mg of oral Olanzapine perioperatively was significantly
associated with a lower incidence of delirium. However,
delirium lasted longer and was more severe in the
olanzapine group, and patients treated with olanzapine
had lower albumin and calcium levels, increased prolactin
levels and abnormal lipid and glucose metabolism (61).
Another inquiry on the same database of the
aforementioned study found that patients who received
Olanzapine had an 83% risk of developing delirium if they
received more than 42.5 mg equivalents of intra-operative
morphine, had >= 74 years old and had a mean arterial
pressure < 90 mmHg at the presurgical screening visit
(62). With more studies and data like this, lines could be
drawn to isolate a target group on which Olanzapine
attains optimal results as a prophylactic agent.
When it comes to treating postoperative delirium, in their
meta-analysis, Kishi et.all found that Olanzapine din not
outperform Haloperidol when it came to alleviating the
delirium, but the former was superior to the latter
regarding time to response (TTR) and the incidence of
dystonia. Olanzapine was also associated with a higher
incidence of dry mouth compared to placebo (58).
-Quetiapine, Risperidone and Ziprasidone
Data on these three antipsychotics is scarcer even than
data on the former two – Haloperidol and Olanzapine.
Quetiapine seems to have a positive outcome on time to
response, response rate and delirium severity scale scores
at study endpoint when compared both with placebo and
haloperidol (58). Also, a study on the prevention and
treatment of postoperative delirium in the elderly
following elective spinal surgery came to the conclusion
that adding quetiapine to haloperidol results in a delirium
resolution an average of 3.5 days faster that haloperidol
alone (P=0.001) and decreases agitation and length-of-
stay in hospital (P=0.02 and P=0.05 respectively) (63).
Risperidone, in turn, is sometimes preferred because it is
less sedating. One study found that one dose of 1 mg of
risperidone decreased the incidence of postoperative
delirium after cardiac surgery with cardiopulmonary
108
bypass by 20% (64). Building on this idea, Grover et al.
states that risperidone is as efficacious as haloperidol in
treating delirium, but as a downside he did not study its
effects on preventing delirium (65). Ziprasidone is by far
the least studied of the above antipsychotics when it
comes to delirium. No studies were found on the
prevention and/or treatment of postoperative delirium on
non-critically ill patients and one of the few studies on the
ICU patients found no significant difference in the
outcomes of treating delirium with ziprasidone,
haloperidol and placebo (66). It is important to note that
most of the research on the topic at hand involving the
above 3 atypical antipsychotics is offset by small sample
populations and the road to a more definitive answer is
long and fraught with scientific uncertainty.
-Other atypical antipsychotics
When it comes to the quality of evidence on atypical
antipsychotics including Amisulpride and Aripiprazole, it
is important to note that Rivière J et al. mentioned in their
2018 systematic review that there are no randomized
controlled studies to support their efficacy and tolerability
delirium-wise (67). These two atypical antipsychotics are
by far the least studied in a surgical setting. Amisulpride
has been shown to provide good results in the treatment of
postsurgical delirium, but no data is available for its use in
prevention and, more so, the results are limited by a small
population sample (68). On the other hand, to the best of
our knowledge, aripiprazole has not been tested in a
controlled manner in a surgical delirium setting. If we
were to extrapolate its results in a medical / palliative care
setting, it could be an effective treatment option in a
surgical environment (69).
Trying to reach a conclusion on the use of antipsychotics
in preventing or treating delirium at this moment in time is
impossible. Although the current body of evidence
indicates that the use of antipsychotics on non-critically ill
elderly patients yields better results than on the critically
ill, both regarding the outcomes and the safety profile,
with second generation antipsychotics being at least as
efficacious as haloperidol and more safe, the matter still
stands under a shadow of a doubt. As long as there are
Cochrane reviews that state the data on this topic is of poor
quality and the safety profile could not be properly
assessed because the adverse effects were poorly or rarely
reported (56), the use of antipsychotics in postoperative
delirium should be done sagaciously using a “start low and
then go slow” attitude.
C)Sleep cycle altering medication
The diurnal dysregulation or melatonin dysregulation is
one of the current leading hypothesis when it comes to the
pathogenesis of delirium. Sleep deprivation has long been
linked to the development of delirium. Melatonin has been
demonstrated to play a major role with its chronobiotic,
sleep-wake cycle regulation, antioxidant and
antiapoptotic, anti-inflammatory, anti-nociceptive and
analgesic effects and its ability to prevent the
hyperphosphorylation of the tau protein (14). Knowing all
this, it was only natural to try this avenue in preventing or
treating delirium. The results, unfortunately, have been
met with mixed results. A recent meta-analysis conducted
by Chen et al. included 189 medical patients and 480
surgical patients from 4 randomized control studies and
came to the conclusion that no differences were found in
the incidence of delirium between the two groups

(melatonin intervention vs control) in the elderly patients
that were presented to surgical wards (70). What is
important and interesting to note is that regarding the
medical patients there was a statistically significant
reduction of 75% in the incidence of delirium. Also, one of
the studies on surgical patients included in the analysis
reported a decrease of the long-lasting episodes of
delirium (>2 days) in the melatonin group. This
conclusion should not be taken at face value, as the meta-
analysis was marred by a high heterogeneity and lack of
uniformity in the diagnostic criteria of delirium in the
surgical studies subgroup analysis. The authors state that
the small sample might not be consistent with the clinical
practice and advise caution before applying these results
in clinical practice as there is a dire need of more trials to
determine the exact effect of melatonin on surgical
patients with delirium. Interestingly enough, another
study conducted after Chen's meta-analysis came to the
conclusion that administration of melatonin significantly
decreases the incidence of delirium after cardiac surgery,
so the game is still on (71).
Ramelteon is a melatonin agonist and is regarded as
having a sixfold and threefold higher affinity for
melatonin receptors 1 and 2 (MT1 and MT2) respectively,
when compared to melatonin in vitro (70). Despite its
potency, it is less studied on preventing surgical delirium
than melatonin. Two recent studies indicate that ramelteon
is associated with a significant reduction in postoperative
delirium incidence in both lung cancer surgery and
pharyngolaryngectomy with esophagectomy surgery (72)
(73). More evidence is needed though to draw a
conclusion.
A new promising molecule is Suvorexant whose
mechanism of action is by antagonizing the orexin
receptors, orexin being one of the neuropeptides
responsible for the state of wakefulness, thus promoting
sleep. One recent study indicates that the Suvorexant
intervention group reported significantly lower delirium
incidence after coronary artery bypass grafting (CABG)
surgery (74). Another study tried to see the effects of
ramelteon and suvorexant combined on the incidence of
postoperative delirium, but the results were inconclusive
(73).
When it comes to delirium treatment with melatonin or
ramelteon, data is of low quality and comprised mostly of
case reports or retrospective cohort studies. There are
more articles on ramelteon than melatonin as a treatment
for delirium and these seem to indicate a reduction both in
the severity and the duration of delirium (75). This lead
looks promising but is in dire need of more statistically-
oriented evidence.
Other aspects worth studying in further trials are the
effects of melatonin / ramelteon in preventing the different
subtypes of delirium (hypoactive, hyperactive and mixed)
and the effects of different doses of melatonin/ramelteon
in preventing delirium. When it comes to the first aspect, it
has been shown that urinary excreted 6-SMT (6-
sulfatoxymelatonin) is higher in hypoactive delirium and
lower in hyperactive delirium (76) so it could well be that
the different subtypes of delirium might respond
differently to the administration of melatonin. Regarding
the second aspect, a higher dose of melatonin might inhibit
the endogenous melatonin secretion through a negative
feedback mechanism (77).
Romanian Journal of Psychiatry, vol. XX, No.3, 2018
D)Cholinesterase Inhibitors
Low Acetylcholine has been linked to delirium (14). By
inhibiting its degradation and consecutively improving
the amount found in the synaptic space, it has been
theorised that cholinesterase inhibitors can prevent
delirium and slow the progression of dementia.
Rivastigmine and Donepezil are two of the most studied
drugs of this class.
Data on Rivastigmine is conflicting. When it comes to
preventing postoperative delirium, one study showed no
significant difference in reducing its incidence
(rivastigmine intervention vs control) in electiv cardiac
surgery (78), while another study conducted on a hip
fracture surgery population with preexisting cognitive
impairment stated that rivastigmine reduced both the
incidence and the mean severity of delirium (79).
The scarce data on Donepezil does not seem to support this
drug at the moment. One study on an elderly hip fracture
group found no significant reduction on postoperative
delirium incidence and the intervention group
experienced significantly more side effects compared to
the control (80). Another study conducted on elective hip
replacement patients also found no statistically significant
reduction in delirium incidence, but the authors stated that
there had been a consistent trend suggesting a possible
benefit (81). It is important to note that both studies had
small sample populations and that the acute setting of the
first study vs the chronic one of the second can seriously
impair drawing a conclusion on the matter at hand.
There is currently insufficient evidence derived from
controlled trials suggesting that either Rivastigmine or
Donepezil could be effective in treating postoperative
delirium (82) (83).
E)Anesthetics
Cerebral hypoperfusion in the frontal, temporal and
occipital cortex as well as in the thalamus and basal
ganglia has been associated with postoperative delirium
(84). Low cerebral blood flow is present in anesthesia
induced by both intravenous propofol and volatile general
anesthetics like Sevoflurane, Desflurane and Isoflurane. A
2018 Cochrane Database Systematic Review could not
draw a clear conclusion whether intravenous anaesthesia
maintenance is better that the inhalational one at
preventing delirium (85). Still, taking into consideration
the low grade evidence, they found no difference in the
incidence of postoperative delirium between the different
volatile anaesthetic maintenance agents. On the other
hand, they found low grade evidence that maintenance
with propofol based total intravenous anaesthesia may
reduce postoperative delirium rates. Another recent study
not included in the aforementioned review found that a
higher incidence of postoperative delirium was present in
the Desflurane group compared to the Isoflurane one in
older surgical patients (86). A multicenter, open-label,
randomised controlled trial on 1200 elderly patients
undergoing cancer surgery is underway and is studying the
impact of inhalational vs intravenous anesthesia on early
delirium and long-term survival (87).
F)Pain management
Pain is another important factor implicated in the
emergence of postoperative delirium and more so, it is
possible to be influenced. A systematic review on the topic
of pain management for hip fracture found only nerve
blocks to be effective in reducing the incidence of
109
Mihai Grigoras, Ruxandra M. Grigoras, Dan V. Anghelescu, Georgian L. Iacobescu, Mihnea I.G. Popa, Valentin P.
Matei: Prevention and Treatment of Postoperative Delirium in the Elderly, Non-critically Ill People: A Literature
Review
postoperative delirium and qualified it as a moderate
strength of evidence. There was insufficient evidence on
preventing delirium through pain-management with
spinal anaesthesia alone, in continuous administration
through a spinal catheter, or in conjunction with other
medications such as morphine (88).
G)Dexmedetomidine
This is a drug that has sedative, anxiety reducing and pain
decreasing effects through its highly selective alpha2-
adrenergic agonistic action. It induces sedation by
lowering the activity of noradrenergic neurons in the locus
ceruleus and tuberomammilary nucleus, thereby
increasing the activity of inhibitory GABA neurons in the
ventrolateral preoptic nucleus (89). Although the use of
dexmedetomidine has had mixed evidence regarding its
efficacy in preventing delirium in surgical non-ICU
patients, two recent 2018 meta-analyses shed light on the
matter and be in accord that its perioperative
administration can reduce delirium rates in both cardiac
and non-cardiac surgical patients (90) (91). More studies
are needed to determine the optimal dosage, safety profile
(it might increase the rate of bradycardia) and timing, as
one paper stated that intraoperative infusion in major
elective non-cardiac surgery did not significantly reduce
the incidence of delirium compared to placebo (92).
ENDING NOTES
The topic of postoperative delirium is far from being over-
researched. On the contrary, it can be stated that, in fact,
too few people (medical staff, healthcare management and
family members alike) know of this entity. A common,
united effort of all medical and surgical specialists
involved is needed to spread the knowledge on the topic
and further the current research on all levels – basic
sciences, translational and clinical.
REFERENCES:
1.Thorsteinsdóttir SA, Sveinsdóttir H, Snædal J. . Delirium after open
cardiac surgery: systematic review of prevalence, risk factors and
consequences. Laeknabladid 2015; 101(6):305-11
2.Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. Delirium in elderly people.
Lancet 2014; 383:911–922
3.Kyziridis TC. Post-operative delirium after hip fracture treatment - a
review of the current literature. GMS Psycho-Social Medicine 2006;
3:Doc01.
4.Witlox J, Eurelings LS, de Jonghe JF, Kalisvaart KJ, Eikelenboom P,
van Gool WA. Delirium in elderly patients and the risk of postdischarge
mortality, institutionalization, and dementia: a meta-analysis. JAMA
2010; 304(4):443-51
5.Leslie DL, Marcantonio ER, Zhang Y, Leo-Summers L, Inouye SK.
One-year health care costs associated with delirium in the elderly
population. Arch Intern Med 2008;168: 27–32
6.Bruce AJ, Ritchie CW, Blizard R, Lai R, Raven P. The incidence of
delirium associated with orthopedic surgery: a meta-analytic review. Int
Psychogeriatr 2007; 19(2):197–214. Epub 2006 Sep 14.
7.Sockalingam S, Parekh N, Bogoch II, et al. Delirium in the
postoperative cardiac patient: a review. J Card Surg 2005; 20(6):560–7
8.Milstein A, Pollack A, Kleinman G, Barak Y. Confusion/delirium
following cataract surgery: an incidence study of 1-year duration. Int
Psychogeriatr 2002; 14(3):301-6.
9.Xue P, Wu Z, Wang K, Tu C, Wang X. Incidence and risk factors of
postoperative delirium in elderly patients undergoing transurethral
resection of prostate: a prospective cohort study. Neuropsychiatr Dis
Treat. 2016; 12:137-42.
10.Wass S, Webster PJ, Nair BR. Delirium in the Elderly: A Review.
Oman Med J 2008; 23(3): 150–157.
11.Marcantonio ER, Flacker JM, Wright RJ, Resnick NM .Reducing
delirium after hip fracture: a randomized trial. J Am Geriatr Soc 2001;
49(5):516-22
12.Inouye SK, Bogardus ST Jr, Charpentier PA, et al. A multicomponent
110
intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J
Med 1999; 340(9):669-76.
13.O'Neal JB, Shaw AD. Predicting, preventing, and identifying
delirium after cardiac surgery. Perioper Med (Lond) 2016; 5: 7.
14.Maldonado JR. Neuropathogenesis of delirium: review of current
etiologic theories and common pathways. Am J Geriatr Psychiatry 2013;
21(12):1190–222
15.Inouye SK, Charpentier PA. Precipitating factors for delirium in
hospitalized elderly persons. Predictive model and interrelationship with
baseline vulnerability. JAMA 1996; 275(11):852–7
16.Oldroyd C, Scholz AFM, Hinchliffe RJ, McCarthy K, Hewitt J, Quinn
TJ. A systematic review and meta-analysis of factors for delirium in
vascular surgical patients. J Vasc Surg 2017; 66(4):1269-1279.
17.Tanaka M, Tani N, Maruo T, et al. Risk factors for postoperative
delirium after deep brain stimulation surgery for Parkinson Disease.
World Neurosurg 2018; 114:518-523.
18.Zhang DF, Su X, Meng ZT, et al. Preoperative severe
hypoalbuminemia is associated with an increased risk of
postoperativedelirium in elderly patients: Results of a secondary
analysis. J Crit Care 2018; 44:45-50.
19.Zhang H, Tang Y, Qin Y. Risk factors and outcomes of postoperative
delirium in colorectal cancer patients over 60 years. Zhonghua Wei
Chang Wai Ke Za Zhi 2017; 20(11):1263-1268
20.Kyeong S, Shin JE, Yang KH, Lee WS, Chung TS, Kim JJ. Neural
predisposing factors of postoperative delirium in elderly patients with
femoral neck fracture. Sci Rep 2018; 8(1):7602.
21.Hall RJ, Watne LO, Idland AV, et al. Cerebrospinal fluid levels of
neopterin are elevated in delirium after hip fracture. J
Neuroinflammation 2016; 13(1):170.
22.Osse RJ, Fekkes D, Tulen JH, et al. High preoperativeplasma
neopterin predicts delirium after cardiac surgery in older adults. J Am
Geriatr Soc 2012 (4):661-8.
23.Vasunilashorn SM, Dillon ST, Inouye SK, et al. High C-Reactive
protein predicts delirium incidence, duration, and feature severity after
major noncardiac surgery. J Am Geriatr Soc 2017; 65(8):109-116.
24.Witlox J, Kalisvaart KJ, de Jonghe JF, et al. Cerebrospinal fluid β-
amyloid and tau are not associated with risk of delirium: a prospective
cohort study in older adults with hip fracture. J Am Geriatr Soc 2011;
59(7):1260-7.
25.Cunningham EL, McGuinness B, McAuley DF, et al. CSF Beta-
amyloid 1-42 concentration predicts delirium following elective
arthroplasty surgery in an Observational Cohort Study. Ann Surg 2018;
doi: 10.1097/SLA.0000000000002684
26.Price CC, Garvan C, Hizel LP, Lopez MG, Billings FT 4th. Delayed
recall and working memory MMSE domains predict delirium following
cardiac surgery. J Alzheimers Dis 2017; 59(3):1027-1035.
27. Wong CL, Holroyd-Leduc J, Simel DL, Straus SE. Does this patient
have delirium? value of bedside instruments. JAMA 2010; 304(7):779-
86.
28.Katzman R, Brown T, Fuld P, Peck A, Schechter R, Schimmel H.
Validation of a short Orientation-Memory-Concentration Test of
cognitive impairment. Am J Psychiatry 1983; 140(6):734-9
29.Gaudreau JD, Gagnon P, Harel F, Tremblay A, Roy MA. Fast,
systematic, and continuous delirium assessment in hospitalized patients:
the nursing delirium screening scale. J Pain Symptom Manage 2005;
29(4):368-75
30.Detroyer E, Clement PM, Baeten N, et al. Detection of delirium in
palliative care unit patients: a prospective descriptive study of the
Delirium Observation Screening Scale administered by bedside nurses.
Palliat Med 2014; 28(1):79-86.
31.Bellelli G, Morandi A, Davis DH, et al. Validation of the 4AT, a new
instrument for rapid delirium screening: a study in 234 hospitalised older
people. Age Ageing 2014; 43(4):496-502.
32.O'Regan NA, Ryan DJ, Boland E, et al. Attention! A good bedside test
for delirium? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014; 85(10):1122-31.
33.Ryan DJ, O'Regan NA, Caoimh RÓ, et al. Delirium in an adult acute
hospital population: predictors, prevalence and detection. BMJ Open
2013; 3(1). pii: e001772. doi: 10.1136/bmjopen-2012-001772
34.Schenning KJ, Deiner SG. Postoperative delirium in the geriatric
patient. Anesthesiol Clin 2015; 33(3): 505–516
35.Guo Y, Sun L, Li L, et al. Impact of multicomponent,
nonpharmacologic interventions on perioperative cortisol and melatonin
levels and postoperative delirium in elderly oral cancer patients. Arch
Gerontol Geriatr 2016; 62:112-7.
36.Wang Y, Tang J, Zhou F, Yang L, Wu J. Comprehensive geriatric care
reduces acute perioperative delirium in elderly patients with hip
fractures: A meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2017; 96(26):e7361.
37.Chen CC, Li HC, Liang JT, et al. Effect of a Modified Hospital Elder
Life Program on Delirium and Length of Hospital Stay in Patients
Undergoing Abdominal Surgery: A Cluster Randomized Clinical Trial.

JAMA Surg 2017 ;152(9):827-834
38.Siddiqi N1, Harrison JK, Clegg A, et al. Interventions for preventing
delirium in hospitalised non-ICU patients. Cochrane Database Syst Rev
2016; 3:CD005563. doi: 10.1002/14651858.CD005563.pub3
39.Oberai T, Laver K, Crotty M, Killington M, Jaarsma R. Effectiveness
of multicomponent interventions on incidence of delirium in
hospitalized older patients with hip fracture: a systematic review. Int
Psychogeriatr 2018; 30(4):481-492.
40.Hshieh TT, Yang T, Gartaganis SL, Yue J, Inouye SK. Hospital Elder
Life Program : Systematic Review and Meta-analysis of Effectiveness.
Am J Geriatr Psychiatry 2018; pii: S1064-7481(18)30373-7.
41.Caplan GA, Harper EL. Recruitment of volunteers to improve vitality
in the elderly: the REVIVE study. Intern Med J 2007; 37(2):95-100
42.Martinez FT, Tobar C, Beddings CI, Vallejo G, Fuentes P. Preventing
delirium in an acute hospital using a non-pharmacological intervention.
Age Ageing 2012; 41(5):629-34.
43.Mailhot T, Cossette S, Côté J, et al. A post cardiac surgery intervention
to manage delirium involving families: a randomized pilot study. Nurs
Crit Care 2017; 22(4):221-228.
44.van der Zanden V, Beishuizen SJ, Swart LM, de Rooij SE, van
Munster BC. The Effect of Treatment of Anemia with Blood Transfusion
on Delirium: A Systematic Review. J Am Geriatr Soc 2017; 65(4):728-
737.
45.van der Zanden V, Beishuizen SJ, Scholtens RM, de Jonghe A, de
Rooij SE, van Munster BC. The Effects of Blood Transfusion on
Delirium Incidence. J Am Med Dir Assoc 2016; 17(8):748-53.
46.Motaharinia J, Etezadi F, Moghaddas A, Mojtahedzadeh M.
Immunomodulatory effect of hypertonic saline in hemorrhagic shock.
Daru 2015; 23:47.
47.Xin X, Xin F, Chen X, et al. Hypertonic saline for prevention of
delirium in geriatric patients who underwent hip surgery. J
Neuroinflammation 2017; 14(1):221.
48.Xin X, Huo SP, Zhang Q, Li YN, Wang L, Wang QJ. Effects of
preconditioning with hypertonic saline solution on postoperative
delirium in the aged. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2017; 97(39):3072-3078.
49.Ogawa M, Izawa KP, Satomi-Kobayashi S, et al. Preoperative
exercise capacity is associated with the prevalence of postoperative
delirium in elective cardiac surgery. Aging Clin Exp Res 2018; 30(1):27-
34
50.Abraha I, Rimland JM, Trotta F, et al. Non-Pharmacological
Interventions to Prevent or Treat Delirium in Older Patients: Clinical
Practice Recommendations The SENATOR-ONTOP Series. J Nutr
Health Aging 2016;20(9):927-936
51.Abraha I, Trotta F, Rimland JM, et al. Efficacy of Non-
Pharmacological Interventions to Prevent and Treat Delirium in Older
Patients: A Systematic Overview. The SENATOR project ONTOP
Series. PLoS One 2015; 10(6):e0123090.
52.Serafim RB, Bozza FA, Soares M, et al. Pharmacologic prevention
and treatment of delirium in intensive care patients: A systematic review.
J Crit Care 2015; 30(4):799-807.
53.Santos E, Cardoso D, Neves H, Cunha M, Rodrigues M, Apóstolo J.
Effectiveness of haloperidol prophylaxis in critically ill patients with a
high risk of delirium: a systematic review. JBI Database System Rev
Implement Rep 2017; 15(5):1440-1472.
54.Teslyar P, Stock VM, Wilk CM, Camsari U, Ehrenreich MJ,
Himelhoch S. Prophylaxis with Antipsychotic Medication Reduces the
Risk of Post-Operative Delirium in Elderly Patients: A Meta-Analysis.
Psychosomatics 2013:54:124–131
55.Fukata S, Kawabata Y, Fujisiro K, et al. Haloperidol prophylaxis does
not prevent postoperative delirium in elderly patients: a randomized,
open-label prospective trial. Surg Today 2014; 44(12):2305-13.
56.Burry L, Mehta S, Perreault MM, et al. Antipsychotics for treatment
of delirium in hospitalised non-ICU patients. Cochrane Database Syst
Rev 2018; 6:CD005594. doi: 10.1002/14651858.CD005594.pub3.
57.Schrijver EJ, de Graaf K, de Vries OJ, Maier AB, Nanayakkara PW.
Efficacy and safety of haloperidol for in-hospital delirium prevention
and treatment: A systematic review of current evidence. Eur J Intern Med
2016; 27:14-23.
58.Kishi T, Hirota T, Matsunaga S, Iwata N. Antipsychotic medications
for the treatment of delirium: a systematic review and meta-analysis of
randomised controlled trials. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2016;
87(7):767-74
59.Schrijver EJ, Verstraaten M, van de Ven PM, et al. Low dose oral
haloperidol does not prolong QTc interval in older acutely hospitalised
adults: a subanalysis of a randomised double-blind placebo-controlled
study. J Geriatr Cardiol 2018; 15(6):401-407
60.Kluger C, Shah P, Maiti S, Babalola O, Mulvany C, Sinvani L.
Therapeutic advances in the prevention and treatment of delirium in the
hospital setting. American Journal of Therapeutics 2018; 25:3–14.
61.Larsen KA, Kelly SE, Stern TA, et al. Administration of olanzapine to
prevent postoperative delirium in elderly joint-replacement patients: a
Romanian Journal of Psychiatry, vol. XX, No.3, 2018
randomized, controlled trial. Psychosomatics 2010; 51(5):409-18.
62.Jain FA, Brooks JO 3rd, Larsen KA, et al. Individual risk profiles for
postoperative delirium after joint replacement surgery. Psychosomatics
2011; 52(5):410-6.
63.Nazemi AK, Gowd AK, Carmouche JJ, Kates SL, Albert TJ, Behrend
CJ. Prevention and Management of Postoperative Delirium in Elderly
Patients Following Elective Spinal Surgery. Clin Spine Surg 2017;
30(3):112-119.
64.Prakanrattana U, Prapaitrakool S. Efficacy of risperidone for
prevention of postoperative delirium in cardiac surgery. Anaesth
Intensive Care 2007; 35(5):714-9.
65.Grover S, Kumar V, Chakrabarti S. Comparative efficacy study of
haloperidol, olanzapine and risperidone in delirium. J Psychosom Res
2011; 71(4):277-81.
66.Girard TD, Pandharipande PP, Carson SS, et al. Feasibility, efficacy,
and safety of antipsychotics for intensive care unit delirium: the
MINDrandomized, placebo-controlled trial. Crit Care Med 2010;
38(2):428-37.
67.Rivière J, van der Mast RC, Vandenberghe J, Van Den Eede F.
Efficacy and Tolerability of Atypical Antipsychotics in the Treatment of
Delirium: A Systematic Review of the Literature. Psychosomatics 2018;
pii: S0033-3182(18)30258-5.
68.Pintor L, Fuente E, Bailles E, Matrai S. Study on the efficacy and
tolerability of amisulpride in medical/surgical inpatients with delirium
admitted to a general hospital. Eur Psychiatry 2009;24(7):450-5.
69.Kirino E. Use of aripiprazole for delirium in the elderly: a short
review. Psychogeriatrics 2015;15(1):75-84.
70.Chen S, Shi L, Liang F, et al. Exogenous Melatonin for Delirium
Prevention: a Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Mol
Neurobiol 2016; 53(6):4046-4053
71.Artemiou P, Bily B, Bilecova-Rabajdova M, et al. Melatonin
treatment in the prevention of postoperative delirium in cardiac surgery
patients. Kardiochir Torakochirurgia Pol 2015; 12(2):126-33.
72.Miyata R, Omasa M, Fujimoto R, Ishikawa H, Aoki M. Efficacy of
Ramelteon for delirium after lung cancer surgery. Interact Cardiovasc
Thorac Surg 2017; 24(1):8-12.
73.Booka E, Tsubosa Y, Matsumoto T, et al. Postoperative delirium after
pharyngolaryngectomy with esophagectomy: a role for ramelteon and
suvorexant. Esophagus 2017; 14(3):229-234.
74.Tamura K, Maruyama T, Sakurai S. Preventive effect of suvorexant
for postoperative delirium after coronary artery bypass grafting. Ann
Thorac Cardiovasc Surg 2018. doi: 10.5761/atcs.oa.18-00038
75.Choy SW, Yeoh AC, Lee ZZ, Srikanth V, Moran C. Melatonin and the
Prevention and Management of Delirium: A Scoping Study. Front Med
(Lausanne) 2017; 4: 242. Published online 2018
76.Balan S, Leibovitz A, Zila SO, et al. The relation between the clinical
subtypes of delirium and the urinary level of 6-SMT. J Neuropsychiatry
Clin Neurosci 2003; 15(3):363-6
77.Vural EM, van Munster BC, de Rooij SE. Optimal dosages for
melatonin supplementation therapy in older adults: a systematic review
of current literature. Drugs Aging 2014; 31(6):441-51.
78.Gamberini M, Bolliger D, Lurati Buse GA, et al. Rivastigmine for the
prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing
elective cardiac surgery--a randomized controlled trial. Crit Care Med
2009; 37(5):1762-8.
79.Youn YC, Shin HW, Choi BS, Kim S, Lee JY, Ha YC. Rivastigmine
patch reduces the incidence of postoperative delirium in older patients
with cognitive impairment. Int J Geriatr Psychiatry 2017; 32(10):1079-
1084.
80.Marcantonio ER, Palihnich K, Appleton P, Davis RB. Pilot
randomized trial of donepezil hydrochloride for delirium after hip
fracture. J Am Geriatr Soc 2011; 59 Suppl 2:S282-8.
81.Sampson EL, Raven PR, Ndhlovu PN, et al. A randomized, double-
blind, placebo-controlled trial of donepezil hydrochloride (Aricept) for
reducing the incidence of postoperative delirium after elective total hip
replacement. Int J Geriatr Psychiatry 2007; 22(4):343-9.
82.Yu A, Wu S, Zhang Z, et al. Cholinesterase inhibitors for the treatment
of delirium in non-ICU settings. Cochrane Database Syst Rev 2018;
6:CD012494. doi: 10.1002/14651858.CD012494.pub2.
83.Overshott R, Karim S, Burns A. Cholinesterase inhibitors for
delirium. Cochrane Database Syst Rev 2008; (1):CD005317. doi:
10.1002/14651858.CD005317.pub2.
84.Yokota H, Ogawa S, Kurokawa A, Yamamoto Y. Regional cerebral
blood flow in delirium patients. Psychiatry Clin Neurosci 2003;
57(3):337-9.
85.Miller D1, Lewis SR, Pritchard MW, et al. Intravenous versus
inhalational maintenance of anaesthesia for postoperative cognitive
outcomes in elderly people undergoing non-cardiac surgery. Cochrane
Database Syst Rev 2018; 8:CD012317. doi:
10.1002/14651858.CD012317.pub2.
86.Kinjo S, Lim E, Magsaysay MV, Sands LP, Leung JM; Perioperative
111
Mihai Grigoras, Ruxandra M. Grigoras, Dan V. Anghelescu, Georgian L. Iacobescu, Mihnea I.G. Popa, Valentin P.
Matei: Prevention and Treatment of Postoperative Delirium in the Elderly, Non-critically Ill People: A Literature
Review
Medicine Research Group. Volatile anaesthetics and postoperative Kowark A. Efficacy of perioperative dexmedetomidine on postoperative
delirium in older surgical patients-A secondary analysis of prospective delirium: systematic review and meta-analysis with trial sequential
cohort studies. Acta Anaesthesiol Scand 2018. doi: 10.1111/aas.13227 analysis of randomised controlled trials. Br J Anaesth 2018; 121(2):384-
87.Zhang Y, Li HJ, Wang DX, et al. Impact of inhalational versus 397.
intravenous anaesthesia on early delirium and long-term survival in 91.Wu M, Liang Y, Dai Z, Wang S.Perioperative dexmedetomidine
elderly patients after cancer surgery: study protocol of a multicentre, reduces delirium after cardiac surgery: A meta-analysis of randomized
open-label, and randomised controlled trial. BMJ Open 2017; controlled trials. J Clin Anesth 2018; 50:33-42.
7(11):e018607. 92.Deiner S, Luo X, Lin HM, et al. Intraoperative Infusion of
88.Abou-Setta AM, Beaupre LA, Rashiq S, et al. Comparative Dexmedetomidine for Prevention of Postoperative Delirium and
effectiveness of pain management interventions for hip fracture: a Cognitive Dysfunction in Elderly Patients Undergoing Major Elective
systematic review. Ann Intern Med 2011; 155(4):234-45. Noncardiac Surgery: A Randomized Clinical Trial. JAMA Surg 2017;
89.Nelson LE, Lu J, Guo T, Saper CB, Franks NP, Maze M. The alpha2- 152(8):e171505.
adrenoceptor agonist dexmedetomidine converges on an endogenous
sleep-promoting pathway to exert its sedative effects. Anesthesiology
2003; 98(2):428-36.
90.Duan X, Coburn M, Rossaint R, Sanders RD, Waesberghe JV, ***

112
ORIGINAL ARTICLES
SOCIAL AND ADMINISTRATIVE
CHARACTERISTICS OF PATIENTS WITH
ALCOHOL WITHDRAWAL IN A ROMANIAN
SAMPLE
Alina E. Rosca1, Alexandru N. Pavel2, Valentin P. Matei3, Andrei Crasan4,
Ana Giurgiuca5
ABSTRACT
Introduction: Alcohol related disorders represent a
frequent pathology in psychiatry, one of these being
alcohol withdrawal. There are not enough studies in order
to certainly say that we can characterize these patients
from a social and administrative point of view.
Objectives: The purpose of this research was to study the
social and administrative characteristics of patients with
alcohol withdrawal in a Romanian sample.
Methods: There were 2460 patients diagnosed with an
alcohol related psychiatric disorder out of which 888
presented with alcohol withdrawal at the emergency room
in ”Alexandru Obregia” Psychiatric Hospital from
Bucharest during 1st of January 2017 and 31st December
2017.
Results: Out of all patients, 68.8% had a discharge
diagnosis of alcohol dependence and 31.2% of alcohol
abuse, 43% of patients came alone at the emergency room
and the most frequent admission diagnosis was alcohol
intoxication. Amongst the patients admitted with alcohol
withdrawal syndrome 36.49% developed complicated
withdrawal symptoms and 89.79% of these were
transferred from another hospital. We found that patients
presenting with alcohol withdrawal had longer
hospitalization periods, were usually transferred, lacked
aggressive behavior at admission and almost half of them
were uninsured. Moreover transferred patients were at a
higher risk of developing complicated withdrawal than
patients presenting alone or brought by ambulance.
Conclusions: There are numerous social and
administrative factors that characterize the patient
presenting with alcohol withdrawal but more studies are
needed in order to fully elucidate the degree of implication
of each factor.
Key words: dependence, withdrawal, alcohol, aggressive
behavior, medical insurance, hospitalization
INTRODUCTION
Alcohol related disorders are some of the most
frequent disorders diagnosed in psychiatric hospitals
which also implies a higher cost of health services needed
to treat them. One earlier study (1) showed that the cost per
1
MD, Senior Psychiatrist, PhD, ,,Prof Dr. Alexandru Obregia”, Bucharest Psychiatric Hospital, Bucharest; Assistant Lecturer University of Medicine and
Pharmacy ,,Carol Davila” Bucharest;
2
MD, Psychiatry Resident, „Prof. Dr. Alexandru Obregia” Psychiatric Hospital, Bucharest;
3
MD, Senior Psychiatrist, PhD, ,,Prof Dr. Alexandru Obregia”, Bucharest Psychiatric Hospital, Bucharest. Senior Lecturer University of Medicine
and Pharmacy „Carol Davila” Bucharest. Correspondence: valipmatei@yahoo.com
4
MD, Psychiatry Specialist, ,,Medical Diagnosis, Out-patient Treatment and Preventive Medicine Center”, Bucharest.
5
MD, Psychiatry Specialist, PhD, ,,Prof Dr. Alexandru Obregia”, Bucharest Psychiatric Hospital, Bucharest; Assistant Lecturer University of
Medicine and Pharmacy ,,Carol Davila” Bucharest.
Received June 26, 2018, Revised July 28, 2018, Accepted August 17, 2018
REZUMAT
Introducere:. Tulburările induse de alcool reprezintă o
patologie psihiatrică frecventă. Nu există însă suficiente
studii pentru a putea caracteriza complet acești pacienți
din punct de vedere social și administrativ.
Obiective: Acest studiu își propune studierea
caracteristicilor socio-administrative ale pacienților cu
sindrom de sevraj la alcool într-un eșantion din România.
Metode: Eșantionul include 2460 de pacienți diagnosticați
cu o tulburare legată de consumul de alcool dintre care
888 au avut sindrom de sevraj în momentul prezentării la
camera de gardă a Spitalului de Psihiatrie ,,Prof. Dr.
Alexandru Obregia'' din București în perioada 1 ianuarie
2017-31 decembrie 2017.
Rezultate: Dintre aceștia, 68,8% au fost diagnosticați la
externare cu dependență de alcool și 31,2% cu consum
nociv. 43% dintre pacienți s-au prezentat singuri la
camera de gardă, iar cel mai frecvent diagnostic de
internare a fost intoxicație etanolică. Dintre pacienții
internați cu sevraj la etanol, 36,49% au dezvoltat sevraj
complicat și 89,79% dintre aceștia au fost transferați de la
alte unități spitalicești. Am aflat că pacienții care se
prezintă cu sindrom de sevraj la etanol au avut durate de
spitalizare mai mari, au fost de obicei transferați de alte
unități spitalicești, nu au prezentat agresivitate la
momentul internării iar jumătate nu au avut asigurare
medicală. În plus, pacienții transferați au avut un risc mai
mare de a dezvolta sevraj complicat comparative cu cei
aduși cu ambulanța de la domiciliu sau cei ce s-au
prezentat singuri.
Concluzii: Există numeroși factori socio-administrativi
care pot caracteriza un pacient ce se prezintă cu sevraj la
etanol însă sunt necesare mai multe studii pentru a putea
elucida complet gradul de implicare al fiecărui factor.
Cuvinte cheie: dependență, sevraj, alcool, agresivitate,
asigurare medicală, spitalizare..
patient for detoxification from alcohol was between 3
319$ and 3 665$. A study (2) of 817 admissions in a
hospital from Cluj reported an annual hospitalization cost
for these disorders of about 562 794 Euros, ranking third
in position after psychotic disorders and major depressive
113
Alina E. Rosca, Alexandru N. Pavel, Valentin P. Matei, Andrei Crasan, Ana Giurgiuca: Social and Administrative
Characteristics of Patients with Alcohol Withdrawal in a Romanian Sample
disorder. The World Health Organization (WHO) shows
(3) that in the population of Romania the medium alcohol
consumption was 10.4 L of pure alcohol per capita over 15
years old during 2008-2010, showing an increase in
consumption compared to 2003-2005 when it was 8.8 L
per capita. About 50% of the alcohol used is beer, followed
by wine – 29% and spirits – 21%. The prevalence of
alcohol induced disorders in both genders in 2010 was
about 2.4% compared with the rest of WHO European
region where the prevalence was 7.5%.
We already know some of the risk factors for
developing alcohol withdrawal from literature (4) such as:
frequency of abuse, quantity of alcohol drank, the
presence of another medical disorder, family history and
patient history of alcohol withdrawal, but the social and
administrative factors are not yet fully understood. In
addition, unlike other health care systems, in Romania,
alcohol withdrawal is treated almost exclusively in
psychiatric hospitals and therefore, we had access to the
majority of patients with alcohol withdrawal, making the
results of our research more generalizable.
The risk factors for developing complicated
withdrawal (5-7) are: chronic alcohol use, history of
delirium tremens, age over 30 years, presence of a somatic
disease, presence of withdrawal symptoms in spite of a
high blood alcohol level and a longer period of abstinence.
Complicated withdrawal is defined as somatic (presented
further) or psychiatric (delirium, alcoholic hallucinosis)
consequences linked to imbalances caused by the
withdrawal itself. Severe (or complicated) alcohol
withdrawal syndrome is associated (8, 9, 10) with
electrolyte and hydric imbalance which can lead to
arrhythmias, seizures, cardiac insufficiency and
rhabdomyolysis which at endpoint raise the risk of death
in these patients.
In this article we will examine the social and
administrative factors which are present in a Romanian
sample of patients diagnosed with alcohol withdrawal. All
this data can offer us a partial profile of a patient with
alcohol withdrawal in order to raise caution when dealing
with such cases and better understand which patients with
alcohol related psychiatric disorders are at risk of
developing alcohol withdrawal, which represents a
serious medical emergency. Definitively more studies are
needed for a more complex profile so that we can be able
to better predict which patients will develop
complications of withdrawal and what the best course of
action is during hospitalization.
METHODS
A non-randomized observational retrospective
study was conducted in the “Prof. Dr. Alexandru Obregia”
Psychiatric Hospital with a data base of 19563 patients out
of which 2460 met the diagnostic criteria of an alcohol use
disorder and 888 of them were admitted with alcohol
withdrawal during 01.01.2017-31.12.2017.
The data was compiled and analyzed using IBM
SPSS Statistics 20. For the variables with abnormal
distribution we used the Mann-Whitney U test and for the
categorical values we calculated the frequencies and then
we applied the Chi Squared test. P values below 0.05 were
considered statistically significant. For this study we had
the approval of the Ethics Committee of “Prof. Dr.
Alexandru Obregia” Psychiatric Hospital.
114
RESULTS
From a total of 2460 patients included, 68.8%
(n=1692) had, either a primary or a secondary, diagnosis
of alcohol dependence and 31.2% (n=768) or of alcohol
abuse. Of all patients, 42.93% (n=1056) came alone at the
emergency room and the most frequent admission
diagnosis was alcohol intoxication (53%, n=1308). The
primary discharge diagnosis of alcohol related disorder
represented 22.72% (n=559) of all the patients discharged
in 2017 from “Prof. Dr. Alexandru Obregia” Psychiatric
Hospital, being surpassed by personality disorders
(26.3%) and major depressive disorder/recurrent
depressive disorder (43.96%). Amongst the patients
admitted with alcohol withdrawal syndrome, 36.49%
(n=324) developed complicated withdrawal symptoms
and 89.79% (n=265) of these were transferred from
another hospital.
All the discharged patients often presented either
psychiatric or non-psychiatric comorbidities like: alcohol
dependence (n=1467, 59.63%), personality disorders
(n=395, 16.05%), epileptic seizures (n=217, 8.82%),
c e r e b r a l a t r o p h y ( n = 5 2 , 2 . 11 % ) , a l c o h o l i c
polyneuropathy (n=85, 3.45%), type II diabetes (n=145,
5.89%), chronic hepatitis C (n=45, 1.82%), pancreatitis
(n=28, 1.13%) alcoholic liver disease (n=799, 32.47%),
vitamin B group deficiency (n=1106, 44.95%),
hyperlipidemia (n=477, 19.39%), hydric and electrolytic
imbalance (n=97, 3.94%), cardiovascular disease (n=61,
2.47%) and anemia of all causes (n=121, 4.91%).
Out of the total patients with alcohol withdrawal
70.27% were medically insured meanwhile only 55.55%
of all the patients admitted with complicated withdrawal
were ensured.
Our results showed that patients who presented
complications of withdrawal syndrome spent more days in
the hospital compared to patients without complications,
representing a medium of 11 days compared to 8 days
(p=.002, r=.219). The total admission number of patients
presenting with alcohol withdrawal (Mdn=2) differed
significantly from those who did not present with
withdrawal (Mdn=5).
There was a 15.4 times higher risk of patients
presenting without withdrawal symptoms to be aggressive
than patients presenting with alcohol withdrawal (p<.000,
as shown in Table 1), with 68 patients not presenting
aggressive behavior compared to 3 who were aggressive.
Admittance status
Intoxi With
Normal cated drawal Total
Aggressive No 21 57 68 146
behavior* Yes
1 52 3 56
Total 22 109 71 202
Table 1. Contingency table of patients with aggressive behaviour
and admittance status
Aggressive behavior* is defined as behavior intended to harm
another individual who does not wish to be harmed
Transferred patients had remained admitted a
longer period (Mdn=11.50) compared to patients who
were brought by ambulance (Mdn=8.00, p=.027, r=.206).
There was a significant association (Table 2) between the
presence of withdrawal syndrome and the admission
 Romanian Journal of Psychiatry, vol. XX, No.3, 2018

procedure (transferred versus not transferred), There was a very large number (n=265, 81.79%)
transferred patients were 21.05 times more likely to of patients admitted with complicated withdrawal that was
present with withdrawal symptoms compared to patients transferred from other hospitals. In addition it was more
brought by ambulance (not transferred). There were 16 likely that transferred patients develop complicated
transferred patients who presented with alcohol withdrawal. Alcohol withdrawal is a medical emergency
withdrawal and 2 patients transferred in absence of this for which psychiatric hospitals are often not prepared,
diagnosis. making re-transfer procedures mandatory when
complications develop. In addition, literature states a
Alcohol Total series of life-threatening complications (7-9) which are
withdrawal difficult to treat in a hospital with neither the specialists
No Yes nor the equipment necessary to handle such
Ambulance Ambulance 68 26 94 complications, in accordance with our observation that
or Transferred 2 16 18 transferred patients and patients with alcohol withdrawal
transferred 70 42 112 were admitted for a longer period. These data call for a
Total close collaboration with other medical specialties,
Table 2. Contingency table of patients with alcohol withdrawal especially for these very difficult to treat patients.
and means of transport to the on-call room Having alcohol dependence as a secondary
diagnosis raises the number of hospitalization days. There
There was a significant association between the is insufficient data to state whether the dependence itself
way patients were brought by and the presence of causes the frequent readmissions or if alcohol dependence
complicated withdrawal at admission. It was 20 times is a decompensating factor of the primary diagnosis or
more likely that transferred patients to present with both the above are true.
complicated withdrawal compared to those brought by Patients presenting with alcohol withdrawal
ambulance (p=.012, Table 3). There was also 19.04 times were more likely to be insured than patients presenting
more likely that patients admitted through transfer to with complicated withdrawal. This could be tied to the
develop complicated withdrawal while hospitalized lack of employment in patients diagnosed with alcohol
compared with patients brought by ambulance (Table 4). related psychiatric disorders.
Patients presenting without withdrawal had a
Complicated Total higher chance of displaying aggressive behaviour
withdrawal compared to patients diagnosed with alcohol withdrawal
at admission which explains the physical and somatic burden of the
No Yes withdrawal symptoms.
Ambulance Ambulance 95 1 96 Due to the heterogeneity of our database more
or Transferred 15 3 18 studies are needed to accurately describe which of these
transferred 110 4 114 social and administrative factors predict complications of
an alcohol withdrawal disorder and what measure must be
Total implemented in order to manage alcohol induced
disorders more efficiently.
Table 3. Contingency table of patients with complicated alcohol
withdrawal at admission and means of transportation to the on-
CONCLUSION
call room
Alcohol related disorders are common in our
Complicated Total hospital. One of the most difficult entity to deal with is
withdrawal complicated alcohol withdrawal because of the high risk
during of mortality secondary to physical complications. The cost
hospitalization of managing such cases is rather high because patients
often need consults from other specialists, non-voluntary
No Yes admittance and transportation by ambulance and police
Ambulance Ambulance 85 9 94 squads. Most of the patients were not medically insured
or Transferred 6 12 18 nor employed.
transferr ed 91 21 112 What is more, alcohol related disorders either as
Total a primary or secondary diagnosis increase the number of
Table 4. Contingency table of patients who developed days spent in the hospital. In these cases, primary
withdrawal during hospitalization and means of transportation prevention is not to be overseen and it is of great
to the on-call room importance that we streamline the approach of alcohol
related disorders.
DISCUSSION
Out of all the discharges over a period of a year, ABBREVIATIONS
12.57% of patients had been diagnosed with an alcohol Mdn – median.
related disorder, making this diagnostic quite frequent in r - The correlation coefficient which measures the
our hospital. Complicated withdrawal represents a third of strength and direction of a linear relationship between
the total patients diagnosed with alcohol withdrawal two variables.
which brings forward on one side the difficulties of
treating these patients and on the other side the need for a
pattern to predict the development of complicated
withdrawal.

115
Alina E. Rosca, Alexandru N. Pavel, Valentin P. Matei, Andrei Crasan, Ana Giurgiuca: Social and Administrative
Characteristics of Patients with Alcohol Withdrawal in a Romanian Sample
REFERENCES
1.Motoi Hayashida, M.D., Sc.D,Arthur I. Alterman, Ph.D., A. Thomas
McLellan, Ph.D et al. Comparative Effectiveness and Costs of Inpatient
and Outpatient Detoxification of Patients with Mild-to-Moderate
Alcohol Withdrawal Syndrome. N Engl J Med 1989; 320:358-365.
2.Maria Bonea, Mădălina C Neacșu, Ioana V Micluția.
COMORBIDITIES OF ALCOHOL USE DISORDER. Romanian
Journal of Psychiatry, vol. XX, No.2, 2018.
3.http://www.who.int/substance_abuse/
publications/global_alcohol_report/profiles/rou.pdf?ua=1
4.American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical
manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.
5.Elisaf M, Liberopoulos E, Bairaktari E, Siamopoulos K.
Hypokalaemia in alcoholic patients. Drug Alcohol Rev 2002; 21:73.
116
6.Wadstein J, Skude G. Does hypokalaemia precede delirium tremens?
Lancet 1978; 2:549.
7.Schuckit MA, Tipp JE, Reich T, et al. The histories of withdrawal
convulsions and delirium tremens in 1648 alcohol dependent subjects.
Addiction 1995; 90:1335.
8.Elisaf M, Liberopoulos E, Bairaktari E, Siamopoulos K.
Hypokalaemia in alcoholic patients. Drug Alcohol Rev 2002; 21:73.
9.Wadstein J, Skude G. Does hypokalaemia precede delirium tremens?
Lancet 1978; 2:549.
10.Victor M. The role of hypomagnesemia and respiratory alkalosis in
the genesis of alcohol-withdrawal symptoms. Ann N Y Acad Sci 1973;
215:235.
***
ORIGINAL ARTICLES
LIPIDS, CHOLESTEROL AND SUICIDE RISK IN A
ROMANIAN BIPOLAR POPULATION
Alina E. Roșca1, Alexandru N. Pavel2, Valentin P. Matei3, Ana Giurgiuca4
ABSTRACT
Introduction: Suicide rate in bipolar patients is one of the
highest among psychiatric disorders. There are few
biological markers linked to suicide risk and recent
literature has focused on the relationship between lipid
profile and suicidality.
Objectives: This study aims to find if there is a link between
the lipid profile of bipolar patients from a Romanian
population and the risk of suicide.
Method: We initially included 75 patients with ages
between 18 and 65 years with a documented diagnosis of
bipolar I disorder, confirmed by applying the Mini-
International Neuropsychiatric Interview (MINI). We split
them by their results on the Romanian version of the
Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS) into:
“severe suicide attempts” group (N=11, 15,7%) and
patients that never had a suicide attempt (N=46, 65.7%).
There were also 13 patients (18.5%) in the “mild suicide
attempts” group which we excluded from the analysis. In
addition, various lab data have been collected: total
Cholesterol, HDL Cholesterol, LDL Cholesterol and
Triglycerides.
Results: The mean age of the included patients was 44.28
(± 11.38) years, with the majority (58.7%) being female.
Most of our patients were in a manic episode (N = 39,
52.0%), 16 (21.3%) were in a depressive episode, 15
(20.0%) were in remission and 5 (6.7%) were in a mixed
episode. The number of total lifetime suicide attempts in
our cohort was 24 (34.3%). We found no statistically
significant difference between the suicidal and non-
suicidal group regarding socio-demographic factors,
treatments or lipid profile. The only statistically significant
result (p=.031) was a higher level of LDL-cholesterol
(148.2 mg/dl) in the suicide attempts group compared to
non-suicide group (121.6 mg/dl).
Conclusions: We found a positive association between
LDL-cholesterol and suicide attempts, but more studies
are needed in order to clarify the link between lipid profile
and suicide attempts in patients diagnosed with bipolar
disorder. It would be of utmost importance for clinicians if
a quantifiable, biological marker could be linked to an
increased risk of suicide.
Key words: bipolar, cholesterol, suicide, Romanian.
INTRODUCTION
The World Health Organization (WHO) states
that in 2008, 2.5 out of 1000 persons died of self-inflicted
injuries and with approximately 1 million people
(worldwide) dying each year by taking their own lives it
can be considered it a major public health problem. Among
1
MD, Senior Psychiatrist, PhD, ,,Prof Dr. Alexandru Obregia”, Bucharest Psychiatric Hospital, Bucharest; Assistant Lecturer University of Medicine and
Pharmacy ,,Carol Davila” Bucharest;
2
MD, Psychiatry Resident, „Prof. Dr. Alexandru Obregia” Psychiatric Hospital, Bucharest;
3
MD, Senior Psychiatrist, PhD, ,,Prof Dr. Alexandru Obregia”, Bucharest Psychiatric Hospital, Bucharest. Senior Lecturer University of Medicine and
Pharmacy „Carol Davila” Bucharest. Correspondence: valipmatei@yahoo.com
4
MD, Psychiatry Specialist, PhD, ,,Prof Dr. Alexandru Obregia”, Bucharest Psychiatric Hospital, Bucharest; Assistant Lecturer University of Medicine
and Pharmacy ,,Carol Davila” Bucharest.
Received June 19, 2018, Revised July 26, 2018, Accepted July 31, 2018
REZUMAT
Introducere: Rata de suicid în cadrul tulburării afective
bipolare este printre cele mai ridicate dintre tulburările
psihice. Există puțini markeri biologici în prezent ce pot fi
atribuiți riscului crescut de suicid, unul dintre aceștia fiind
profilul lipidic.
Obiective: Acest studiu examinează relația dintre profilul
lipidic al pacienților cu tulburare afectivă bipolară din
România și riscul de suicid.
Metodă: Studiul a inclus 75 de pacienți cu vârste cuprinse
între 18 și 65 de ani cunoscuți cu diagnosticul de tulburare
afectivă bipolară tipul I, confirmat prin aplicarea
Interviului Neuropsihiatric Internațional (MINI). Aceștia
au fost împărțiți conform rezultatelor versiunii în limba
română a Scalei de Severitate a Suicidului Columbia (C-
SSRS) în: ,,tentative severe de suicid'' (N=11, 15,7%),
,,fără tentative de suicid'' (N-46, 65,7%) și 13 pacienți
(18,5%) în grupul ,,tentative ușoare de suicid''. Cei din
urmă au fost excluși din analiză. Concomitent s-au
recoltat pentru fiecare pacient colesterol total, HDL-
colesterol, LDL-colesterol și trigliceride.
Rezultate: Vârsta medie a pacienților a fost de 44,28 (±
11.38) ani, iar majoritatea au fost femei (58,7%). Dintre
toți pacienții, majoritatea erau în episod maniacal (N=39,
52%), 16 (21,4%) erau în episod depresiv, 15 (20%) erau
în remisiune și 5 (6,7%) erau în episod mixt. Numărul total
de tentative de suicid de-a lungul vieții în cadrul lotului
nostru a fost de 24 (34,3%). Rezultatele nu au fost
semnificative statistic la compararea grupului cu tentative
severe și grupul fără tentative din punct de vedere socio-
demografic, al tratamentului sau al profilului lipidic.
Singurul rezultat semnificativ statistic (p=.031) a fost un
nivel ridicat de LDL-colesterol (148,2 mg/dl) în grupul cu
tentative severe comparativ cu grupul fără tentative (121,6
mg/dl).
Concluzii: A existat o asociere pozitivă între nivelul de
LDL-colesterol și tentativele de suicid, dar sunt necesare
mai multe studii pentru a clarifica legătura dintre profilul
lipidic și suicid la pacienții cu tulburare afectivă bipolară.
Ar fi de mare folos pentru clinicieni dacă un marker
biologic, ușor de identificat, ar putea prezice riscul de
suicid, însă, complexitatea fenomenului necesită mai
multe studii.
psychiatric afflictions, bipolar disorder is on the higher
end regarding suicidality with 3,4 – 14% deaths and
23–26% attempts. Another study estimates that a quarter
to half of all bipolar patients will attempt suicide at some
point during their life and 8% to 19% will complete
suicide.
117
Alina E. Roșca, Alexandru N. Pavel, Valentin P. Matei, Ana Giurgiuca: Lipids, Cholesterol and Suicide Risk an a
Romanian Bipolar Population
Some of the factors (3) that raise the risk of
suicide deaths in bipolar disorder are: male gender, older
age (higher ratio of death/attempts), having more
depressive, mixed or manic states with psychotic features,
history of suicide attempts or suicide deaths in the family
and the presence of psychosocial precipitants.
The presence of metabolic syndrome (5) was also
associated with higher rates of suicide attempts.
Metabolic syndrome is defined (6) as a combination of at
least 3 of the following: abdominal obesity,
hypertriglyceridemia (≥ 150 mg/dL), low HDL-
cholesterol , high blood pressure and high fasting
glucose. One factor (7) considered to impact suicidal
behaviour and offer a subsequent explanation for the
influence of metabolic syndrome, is dietary lipid intake.
This hypothesis came to attention because of two meta-
analyses (8,9) which showed that statins did not increase
non-illness mortality and that non-statin treatments raised
mortality due to suicide, accidents or trauma. Other
findings (10) showed that lower total cholesterol and
LDL-C levels were associated with higher risk of
suicidality, possibly moderated by lower plasma levels of
polyunsaturated fatty acids (PUFAs). Lower n3-PUFAs
were observed in patients diagnosed with depression
compared to healthy controls (11) and were also
associated with the presence of impulsive/aggressive
behaviour, important findings since both are considered
suicidal risk factors (12,13).
Daray et al. (7) explained that lipids affect
suicidal behaviour by disrupting the lipid rafts of the
cellular membrane which causes alterations in
serotonergic neurotransmission, low activation and
dimerization of Toll-like Receptors (TLR), altering
peroxisome proliferator-activated receptors (PPARs) and
downregulating the nuclear factor kappa light chain
enhancer of activated B cells (NF-κB) thus raising the
inflammatory status. Besides the direct effect of serotonin
in modulation of suicide behaviour (13), the rest of the
pathways might influence suicidality via raising systemic
inflammation, an effect also supported by the anti-
inflammatory effects of statins which show a lower
tendency of suicide (9).
The role of serum lipids of bipolar patients and
their risk of suicide has been recently studied but with
mixed results. Some studies (14,15) found a significant
association between low levels of cholesterol and
triglycerides and increased suicide attempts while others
––––(1621) found no association. A meta-analysis (17) of
11 studies, showed no associations between total
cholesterol, LDL-cholesterol or triglyceride levels and
suicide attempts in bipolar patients. Interestingly, one
study (22) of 80 bipolar patients found a positive
association between high levels of cholesterol and suicide
attempts. It has been hypothesized (23,24) that suicidal
behaviour could in fact be influenced by violence,
aggression, hostility and impulsivity, all of which
associate with low levels of cholesterol. One hypothesis
suggests that low cholesterol levels are associated with
low membrane microviscosity of central nervous cells and
diminished exposure of serotonin to membrane receptors
(25). Secondary to receptor disfunction, there is an altered
suppresion of aggressive and impulsive behaviour of
susceptible individuals, hypercholesterolemia being
proposed as a protective factor for suicide behaviour.
118
The purpose of our study is to observe if plasma
lipid levels are associated with a history of serious suicide
attempt in a Romanian bipolar population. Because of the
present conflicting data about lipid profile and suicide in
bipolar patients every contribution could shed new light
regarding this topic. Also, given the high risk of suicide in
bipolar patients (4), finding a biological factor that not
only could predict suicide attempts but also be modified
through pharmacological means could be a breakthrough.
MATERIALS AND METHOD
The material and methods were been described
lengthy in other paper (26) therefore, the information
about the study will be provided in short.
The study protocol was designed in accordance
with the Declaration of Helsinki and approved by the
Ethics Committee of the "Prof. Dr. Alexandru Obregia"
Clinical Psychiatry Hospital in Bucharest, Romania. All
the patients admitted to the "Prof. Dr. Alexandru Obregia"
Clinical Psychiatry Hospital with a documented diagnosis
of bipolar I disorder between June 1st, 2015 and February
1st, 2016 were asked to participate in the present study.
They were presented with an approved informed consent
form, they were given enough time to read, and all of their
concerns were addressed before signing the form.
The inclusion criteria were represented by those
of between 18 and 65 years of age with a documented
diagnosis of bipolar I disorder, confirmed by applying the
Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI)
(27). The exclusion criteria were: the presence of any
psychiatric disorder that, in the investigators' opinion,
could interfere with the clinical assessments (e.g. organic
mental disorders, mental retardation, etc.), any significant
physical disability, severe or uncontrolled medical
conditions, and maternal status (pregnancy or
postpartum).
The MINI is a short, structured diagnostic
interview based on the Diagnostic and Statistical Manual
for Mental Disorders (DSM-IV). In order to confirm the
diagnosis of bipolar I disorder among the participants
included in the study, we used the Romanian translated
version 6.0.0 of the MINI.
The Romanian version of the Columbia Suicide
Severity Rating Scale (C-SSRS), a semi-structured
interview, was used for assessing suicide ideation and
behaviour (28). The first subscale, the suicidal ideation
scale, is a 5-point ordinal scale ranging from 1 (wish to be
dead) to 5 (active suicidal ideation with specific plan and
intent). Patients who denied suicidal ideation received a
zero score. Suicidal ideation intensity assessment is
comprised of five items (i.e., frequency, duration,
controllability, deterrents, reasons for suicidal thoughts),
each rated on an ordinal scale. This subscale uses two
different assessment periods (i.e. lifetime, past month).
The second subscale, measuring suicidal behaviour,
investigates interrupted, aborted and actual suicide
attempts, as well as preparatory behaviour for a suicide
attempt and non-suicidal self-injurious behaviour.
Furthermore, actual suicide attempts (most recent/most
lethal/initial) are assessed by an ordinal lethality subscale,
which categorizes the medical consequences of actual
suicide attempts on a scale from 0 (no physical damage) to
5 (death). The subscale additionally registers the number
of attempts (actual, interrupted and aborted) and uses two
distinctive assessment periods (lifetime and past year).
There are 6 possible outcomes of the suicide attempt:
0.No physical damage or very minor damage (e.g. surface
 Romanian Journal of Psychiatry, vol. XX, No.3, 2018

scratches) Group characteristics Bipolar – Bipolar – P

1.Minor physical damage (e.g. lethargic speech; first- Suicide Without value
attempt suicide
degree burns, mild bleeding)
N=11 attempt
2.Moderate physical damage; medical attention needed N=46
(e.g. conscious but sleepy, some burns; bleeding of major Age (years) 42 (25-65) 54 (25- .283
vessels) 60)
3.Moderately severe physical damage; medically No. of women 7 (63.6%) 27 1
hospitalization and likely intensive care required (e.g. (58.7%)
comatose with reflexes intact; thirst degree burns with less High education 3 (27.3%) 17 (37%) .730
than 20% of body; extensive blood loss but can be recover; (university)
major fractures) Employment status (Yes) 2 (20%) 17 (37%) .304
4.Severe physical damage: medical hospitalization with Smoking status (Yes) 4 (36.4%) 29 (63%) .173
intensive care required (e.g. comatose without reflexes, Current 1 (9.1%) 9 .668
third degree burns over 20% body; extensive blood loss alcohol/substance abuse (19.6%)
with unstable vital signs; major damage to a vital area) (Yes)
5.Death Age of debut (years) 29.87 (+/- 33.91 .212
The terms self-harm and suicide are often used 9.29) (+/-
together, and self-harm (such as low lethality overdose or 10.61)
self-inflicted lacerations) is an established risk factor for Illness duration (years) 11.5 (0-39) 14 (1-25) .984
suicide (29). Nevertheless, it is important to acknowledge No. of episodes lifetime 11 (2-30) 9 (3-30) .738
that self-harm is not necessarily synonymous with suicidal No. of episodes of mania 4 (1-20) 2 (1-9) .057
lifetime
intent. In reality, most self-harm inflicts little actual harm
No. of episodes of 3 (0-27) 3 (2-28) .271
and does not come to the attention of mental health
depression lifetime
services. Because medical hospitalization well represents
No. of hospitalizations 6.5 (0-51) 7 (1-38) .584
an indicator of severity of suicide attempt, we separated lifetime
the 6 above possible outcomes of suicide attempt into 2 Present treatment– 11 (100%) 40 (87%) .584
categories: Antipsychotics (Yes)
1.Mild suicide attempts (all cases that did not need Present treatment– 9 (81.8 %) 41 .610
medical hospitalization). Mood stabilisers (Yes) (89.1%)
2.Severe suicide attempts (with high lethality, meaning all Present treatment– 1 (9.1%) 11 .426
cases that needed medical hospitalization). Antidepressants (Yes) (23.9%)
In addition, various lab data have been collected.
In this paper we analysed: total Cholesterol, HDL Table 1. Results of our analysis using socio-demographic
Cholesterol, LDL Cholesterol and Triglycerides. characteristics
B io logical W ithout Severe p
STATISTICAL ANALYSIS marker suicide suicide
The statistical analysis was performed using attempt attempt
IBM SPSS 20. Except for: age of debut (Shapiro-Wilk Total 194 222 .073
.293), total plasma cholesterol (Shapiro-Wilk .483), HDL- cho lesterol* (42.05) (58.65)
cholesterol (Shapiro-Wilk .270) and LDL-cholesterol HDL- 41.71 38.24 .519
(Shapiro-Wilk .802), all other continuous variables cho lesterol* (15.49) (14.07)
analysed in our paper are non-normally distributed. LDL- 121.6 148.2 .031
cho lesterol* (31.96) (42.65)
Categorical data was analysed with chi-square test.
Triglycerides** 133 (38- 182 (82- .086
Continuous normally distributed data was analysed with t-
428) 705)
test. Continuous non-normally distributed data was
analysed with Mann-Whitney test. All statistically *T-test, Median (standard deviation)
significance alpha value was set at .05. **Mann-Whitney, median (range). Mann-Whitney U=1249, Z+=-
1.719
Table 2. Results of our analysis using biological markers
RESULTS
Seventy-five bipolar patients were initially DISCUSSION
included in this study, with a mean age of 44.28 ± 11.38 When comparing the median values of lipid
years. Of the total number of participants, 58.7% were markers between the two groups, the only statistically
females. Most of our patients were in a manic episode (N = significant result was for the LDL-cholesterol (p=.031),
39, 52.0%), 16 (21.3%) were in a depressive episode, 15 with higher levels in the suicidal group (148.2 mg/dl,
(20.0%) were in remission and 5 (6.7%) were in a mixed SD=42.65, respectively 121.6 mg/dl, SD=31.96 in the
episode. The number of total lifetime suicide attempts in non-suicidal group). Our result is in opposition with some
our cohort was 24 (34.3%). There were 11 patients studies (7,10,16,17), which show either a negative or no
(15,7%) in the “severe suicide attempts” group and 46 association between plasma lipid levels and suicide
(65.7%) patients that never had a suicide attempt. There attempts.
were also 13 patients (18.5%) in the “mild suicide Studies point out a link '(30,31) between obesity
attempts” group (patients that did not necessitate
hospitalization) that were excluded from analysis. (defined as BMI>25) and increased suicide attempts in
bipolar patients but few studies have gone beyond that to
We compared bipolar patients from the “severe see if obesity is just a moderator. One explanation for this
suicide attempts” group with bipolar patients without
suicide attempts. Results of this comparison is presented comes from a study (32) that found an association between
in Table 1. Results of the comparison using biological suicide attempts and both binge eating behaviour and
markers mentioned above are presented in Table 2. binge eating disorder. Going further (33), after controlling

119
Alina E. Roșca, Alexandru N. Pavel, Valentin P. Matei, Ana Giurgiuca: Lipids, Cholesterol and Suicide Risk an a
Romanian Bipolar Population
for obesity, the presence of binge eating disorder was
associated with suicidality, psychosis and mood
instability. It is possible that binge eating and impulsivity
traits could be a determining risk factor for increased
suicide moderated by obesity and lipid profile of bipolar
patients.
What is more, leptin, a hormone known to
regulate energy homeostasis (34), has been associated
both positively (35) and negatively (36) with depression
and suicidality. Regarding lipid metabolism, low levels of
leptin or leptin resistance cause high levels of cholesterol,
triglycerides and LDL-cholesterol (34) which could
explain our result.
Clearly, more studies are needed to clarify the
causality link between lipid metabolism, obesity and
suicide risk. By exploring this link, we could better
understand suicidality in patients with bipolar disorder
and, if proven to be true, we would have an easily traceable
and modifiable biological marker that may influence these
patients' outcomes in a positive manner. What is more, we
could, through both pharmacologic and non-
pharmacologic (changes in life style through diet,
physical activity, smoking cessation) means start a suicide
prevention strategy.
CONCLUSIONS
Our study showed a positive association between
LDL-cholesterol and suicide attempts. At the moment,
results in literature are mixed but with a tendency to show
a link between lipid metabolism, affective disorders and
suicidality.
Given the high incidence of suicide in bipolar
disorder, it would be of the utmost importance for
clinicians if a quantifiable, biological marker could be
linked to an increased risk of suicide.
REFERENCES
1. Organization WH. Causes of death 2008: data sources and methods.
Geneva World Heal Organ. 2011;
2. Suicide WHOP. A global imperative. World Heal Organ. 2014;
3. Schaffer A, Isometsä ET, Azorin JM, Cassidy F, Goldstein T,
Rihmer Z, et al. A review of factors associated with greater likelihood
of suicide attempts and suicide deaths in bipolar disorder: Part II of a
report of the International Society for Bipolar Disorders Task Force on
Suicide in Bipolar Disorder. Aust N Z J Psychiatry.
2015;49(11):100620.
4. Marangell LB, Bauer MS, Dennehy EB, Wisniewski SR, Allen MH,
Miklowitz DJ, et al. Prospective predictors of suicide and suicide
attempts in 1,556 patients with bipolar disorders followed for up to 2
years. Bipolar Disord. 2006;8(5p2):56675.
5. Aas M, Etain B, Bellivier F, Henry C, Lagerberg T, Ringen A, et al.
Additive effects of childhood abuse and cannabis abuse on clinical
expressions of bipolar disorders. Psychol Med. 2014;44(8):165362.
6. Goodman DS, Hulley SB, Clark LT, Davis CE, Fuster V, LaRosa JC, et
al. Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel
on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in
adults. Arch Intern Med. 1988;148(1):3669.
7. Daray FM, Mann JJ, Sublette ME. How lipids may affect risk for
suicidal behavior. J Psychiatr Res. 2018;104(May).
8. Muldoon MF, Manuck SB, Matthews KA. Lowering cholesterol
concentrations and mortality: a quantitative review of primary
prevention trials. Bmj. 1990;301(6747):30914.
9. Muldoon MF, Manuck SB, Mendelsohn AB, Kaplan JR, Belle SH.
Cholesterol reduction and non-illness mortality: meta-analysis of
randomised clinical trials. Bmj. 2001;322(7277):115.
10. Wu S, Ding Y, Wu F, Xie G, Hou J, Mao P. Serum lipid levels and
suicidality: a meta-analysis of 65 epidemiological studies. J psychiatry
Neurosci JPN. 2016;41(1):56.
11. Lin P-Y, Huang S-Y, Su K-P. A meta-analytic review of
polyunsaturated fatty acid compositions in patients with depression. Biol
Psychiatry. 2010;68(2):1407.
12. Teti GL, Rebok F, Rojas SM, Grendas L, Daray FM. Systematic
review of risk factors for suicide and suicide attempt among psychiatric
120
patients in Latin America and Caribbean. Rev Panam Salud Pública.
2014;36:12433.
13. Van Heeringen K, Mann JJ. The neurobiology of suicide. The Lancet
Psychiatry. 2014;1(1):6372.
14. Vuksan-Ćusa B, Marčinko D, Nad S, Jakovljević M. Differences in
cholesterol and metabolic syndrome between bipolar disorder men with
and without suicide attempts. Acta Neuropsychiatr. 2009;21(S2):669.
15. Ainiyet B, Rybakowski JK. Suicidal behaviour and lipid levels in
unipolar and bipolar depression. Acta Neuropsychiatr.
2014;26(5):31520.
16. Tsai S-YM, Kuo C-J, Chen C-C, Lee H-C. Risk factors for completed
suicide in bipolar disorder. J Clin Psychiatry. 2002;
17. Bartoli F, Di Brita C, Crocamo C, Clerici M, Carrà G. Lipid profile
and suicide attempt in bipolar disorder: A meta-analysis of published and
unpublished data. Prog Neuro-Psychopharmacology Biol Psychiatry
[ I n t e r n e t ] . 2 0 1 7 ; 7 9 ( J u n e ) : 9 0 5 . Av a i l a b l e f r o m :
http://dx.doi.org/10.1016/j.pnpbp.2017.06.008
18. Ahmadpanah M, Haghighi M, Jahangard L, Borzoei S, Heshmati S,
Bajoghli H, et al. No evidence for metabolic syndrome and lipid profile
differences in patients suffering from bipolar I disorder with and without
suicide attempts. Int J Psychiatry Clin Pract. 2015;19(3):16873.
19. Park S, Yi KK, Na R, Lim A, Hong JP. No association between serum
cholesterol and death by suicide in patients with schizophrenia, bipolar
affective disorder, or major depressive disorder. Behav Brain Funct.
2013;9(1):45.
20. Valtonen HM, Suominen K, Haukka J, Mantere O, Leppämäki S,
Arvilommi P, et al. Differences in incidence of suicide attempts during
phases of bipolar I and II disorders. Bipolar Disord. 2008;10(5):58896.
21. DAmbrosio V, Salvi V, Bogetto F, Maina G. Serum lipids, metabolic
syndrome and lifetime suicide attempts in patients with bipolar disorder.
Prog Neuro-Psychopharmacology Biol Psychiatry [Internet].
2 0 1 2 ; 3 7 ( 1 ) : 1 3 6 4 0 . Av a i l a b l e f r o m :
http://dx.doi.org/10.1016/j.pnpbp.2011.12.009
22. Shakeri J, Farnia V, Valinia K, Hashemian AH, Bajoghli H, Holsboer-
Trachsler E, et al. The relationship between lifetime suicide attempts,
serum lipid levels, and metabolic syndrome in patients with bipolar
disorders. Int J Psychiatry Clin Pract. 2015;19(2):12431.
23. Pozzi F, Troisi A, Cerilli M, Autore AM, Castro C Lo, Ribatti D, et al.
Serum cholesterol and impulsivity in a large sample of healthy young
men. Psychiatry Res. 2003;120(3):23945.
24. Golomb BA, Stattin H, Mednick S. Low cholesterol and violent
crime. J Psychiatr Res. 2000;34(45):3019.
25. Alvarez JC, Cremniter D, Lesieur P, Gregoire A, Gilton A, Macquin-
Mavier I, et al. Low blood cholesterol and low platelet serotonin levels in
violent suicide attempters. Biol Psychiatry. 1999;45(8):10669.
26. Giurgiuca A, Nemes B, Sorina Schipor A, Caragheorgheopol A,
Cozman D TC. Suicide risk is associated with low levels of platelet
serotonin in bipolar I disorder. Rom J Leg Med. 2017;(25):20510.
27. Sheehan D V, Lecrubier Y, Sheehan KH, Janavs J, Weiller E,
Keskiner A, et al. The validity of the Mini International Neuropsychiatric
Interview (MINI) according to the SCID-P and its reliability. Eur
Psychiatry. 1997;12(5):23241.
28. Posner K, Brent D, Lucas C, Gould M, Stanley B, Brown G, et al.
Columbia-suicide severity rating scale (C-SSRS). New York, NY
Columbia Univ Med Cent. 2008;
29. Zahl DL, Hawton K. Repetition of deliberate self-harm and
subsequent suicide risk: long-term follow-up study of 11 583 patients. Br
J Psychiatry. 2004;185(1):705.
30. Gomes FA, Kauer-SantAnna M, Magalhães P V, Jacka FN, Dodd S,
Gama CS, et al. Obesity is associated with previous suicide attempts in
bipolar disorder. Acta Neuropsychiatr. 2010;22(2):637.
31. Fagiolini A, Kupfer DJ, Rucci P, Scott JA, Novick DM, Frank E.
Suicide attempts and ideation in patients with bipolar I disorder. J Clin
Psychiatry. 2004;65(4):50914.
32. Bobo W V., Na PJ, Geske JR, McElroy SL, Frye MA, Biernacka JM.
The relative influence of individual risk factors for attempted suicide in
patients with bipolar I versus bipolar II disorder. J Affect Disord
[ I n t e r n e t ] . 2 0 1 8 ; 2 2 5 : 4 8 9 9 4 . Av a i l a b l e f r o m :
http://dx.doi.org/10.1016/j.jad.2017.08.076
33. McElroy SL, Crow S, Biernacka JM, Winham S, Geske J, Barboza
ABC, et al. Clinical phenotype of bipolar disorder with comorbid binge
eating disorder. J Affect Disord. 2013;150(3):9816.
34. Prieur X, Tung YCL, Griffin JL, Farooqi IS, ORahilly S, Coll AP.
Leptin regulates peripheral lipid metabolism primarily through central
effects on food intake. Endocrinology. 2008;149(11):54329.
35. Pasco JA, Jacka FN, Williams LJ, Henry MJ, Nicholson GC,
Kotowicz MA, et al. Leptin in depressed women: cross-sectional and
longitudinal data from an epidemiologic study. J Affect Disord.
2008;107(13):2215.
36. Jow G-M, Yang T-T, Chen C-L. Leptin and cholesterol levels are low
in major depressive disorder, but high in schizophrenia. J Affect Disord.
2006;90(1):217.
***
ORIGINAL ARTICLES
ANALYSIS OF AN ONLINE STRUCTURED
COGNITIVE - BEHAVIOURAL PSYCHOTHERAPY
PROGRAM
Roxana Dinu 1
ABSTRACT
INTRODUCTION: Taking into account the need to cover
an increasingly demand for mental health services, a
number of solutions have emerged, including the use of the
Internet. Online psychotherapy is an important subject for
recent research. There are numerous studies on this topic
and numerous research groups that have addressed
different aspects of online psychotherapy, both in terms of
performance and efficiency, making it a valuable tool for
mental health services. Taking all this into consideration,
our research analysed the response of a group of subjects
to a structured online psychotherapy program.
OBJECTIVE: We analysed the responses to online
psychotherapy and a structured cognitive-behavioural
psychotherapy program (Gândește Sănătos – Think
Healthy) of Romanian population for a period of 18
months in a private practice in Romania and compared the
results.
METHOD: We conducted an observational study which
included all the clients who performed psychotherapy in
our office. We compared the results for the four forms of
delivery of psychotherapy (classical face-to-face
meetings, video conferencing via Skype, psychotherapy
through the Think Healthy platform with face-to-face or
Skype sessions) which allowed us to examine how online
cognitive-behavioural psychotherapy influences patients'
outcomes.
RESULTS: Our results confirmed that the group that opted
for the Think Healthy platform with both face-to-face or
Skype sessions, has had better results at the end of
psychotherapy.
Keywords: online therapy, CBT
INTRODUCTION
According to a systematic analysis of data and
statistics from community studies in the European Union
(EU) countries, 27% of the adult population (aged 18-65)
was diagnosed with at least one mental disorder in one
year. These figures represent an estimated of 83 million
affected people in Europe. However, these figures are
likely to underestimate the magnitude of the problem
because no data was collected on people over 65 years old,
a group with an increased vulnerability (1).
In 2016, 18.53% of adults in the United States of
America reported having a mental illness, a slight increase
over 2015 (18.19%). While this is only an increase of
1
PhD student, “Carol Davila” Medicine and Pharmacy University, Bucharest, Romania; Correspondence: roxana.niculescu2007@yahoo.com;
Received June 3, 2018, Revised June 11, 2018, Accepted July22, 2018
REZUMAT
INTRODUCERE: Ținând cont de nevoia de a acoperi o
cerere de servicii de sănătate mintală din ce în ce mai
stringentă au apărut o serie de soluții care includ
utilizarea internetului. Psihoterapia online reprezintă un
subiect de cercetare important în ultima perioadă. Există
numeroase studii pe această temă și numeroase grupuri de
cercetare care au abordat diferite aspecte ale
psihoterapiei online, atât modul de desfășurare cât și
eficiența. Pe lângă acest lucru, din dorința de a răspunde
cât mai prompt acestor cerințe se studiază aplicațiile
online de psihoterapie. De aceea, cercetarea noastră
analizează răspunsul unui lot de subiecțila un program
structurat de psihoterapie online.
OBIECTIVE: Ne-am propus să analizăm diferențele dintre
răspunsul la psihoterapia online și la cele obținute printr-
un program structurat de psihoterapie cognitiv-
comportamentală (Gândește Sănătos) pe o populație de
naționalitate română pe o perioadă de 18 luni într-un
cabinet privat din România.
METODE: Am efectuat o analiză ce a inclus toți clienții
care au efectuat psihoterapie în cadrul cabinetului nostru.
Am comparat rezultatele pentru cele patru forme de
efectuare a psihoterapiei (ședințe clasice față în față,
videoconferințe prin intermediul softului Skype,
psihoterapie prin intermediul platformei Gândește
Sănătos cu ședințe față în față sau Skype). Evaluarea
rezultatelorne permite să examinăm modulîn
carepsihoterapia cognitiv-comportamentală online în
practica de zi cu zi influențează evoluția simptomatologiei
și prognosticul pacienților.
REZULTATE: Rezultatele noastre confirmă faptul că
grupul care a optat pentru platforma Gândește Sănătos cu
ședințe față în față sau Skype a avut rezultate mai bune la
sfârșitul psihoterapiei.
Cuvinte cheie: terapie online, CBT
0.4%, the estimated number of adults with a mental illness
increased by 1.2 million people (2,3). In 2009, Florescu
and colleagues conducted a study showing that the lifetime
prevalence of any mental disorder in Romania was 13.4%,
while 4.5% of respondents had two or more psychiatric
disorders throughout their lives and 1.4% had three or
more (4).
Therefore, the need to increase mental health
services has led to the integration of technology with
psychotherapy practice to increase its availability and has
undoubtedly been one of the most widely discussed issues
among mental health professionals over the past 25 years.
Online psychotherapy, either through video conferencing
121
Roxana Dinu : Analysis of an Online Structured Cognitive - Behavioural Psychotherapy Program

or through structured online programs, has proven to be at -Level of education: Elementary studies - 2.78%, High
least as effective as traditional psychotherapy (5). school - 24.76%, Higher education - 72.44%
Recent systematic reviews and meta-analyses -Treatment: 24.30% with medical treatment and 75.69%
have supported the idea that computerized and human without medical treatment
assisted online interventions can be acceptable and Diagnosis:
effective for adult patients diagnosed with a mental health
Anxiety disorders
disorder such as anxiety and depression (6,7,8). The
Generalized anxiety disorder 37.3%
results for self-help programs may even be comparable to Panic disorder 12.7%
those of face-to-face treatments (9). Obsessive compulsive disorder 6.3%
In line with these concerns, we intend to study Agoraphobia 5.9%
the user's response to an online structured cognitive Social phobia 2.0%
behavioural psychotherapy program for a period of 18 Affective disorders
months in a private psychotherapy practice. In addition to Major depressive disorder 20.6%
existing research, we intend to analyse the data in a non- Bipolar disorder I 0.6%
randomized, observational study. Somatoform disorders
METHOD Hypochondria 1.1%
In the usual every day practice, the sessions take Sexual and sexual identity disorders 1.7%
place through four delivery methods: a) classical face-to- Impulse control disorders 0.5%
face sessions, b) videoconferencing through Skype, c) Disorders of eating behaviour 0.3%
classical face-to-face sessions along with the online Think Without Clinical Diagnosis (Personal 6.8%
Healthy program, and d) sessions through Skype along Development)
with the Think Healthy online program. Couple therapy 3.4%
Think Healthy
The Think Healthy Program is an online Table 1. Frequencies of diagnosis
platform of psychotherapy and personal development.
The format of this program is one lesson-session per day, As part of current practice, we are constantly working with
including assessments, explanations, indications and psychiatrists who recommend the treatment and follow
interaction with a psychologist. The platform consists of a the evolution of our clients. The evaluation,
total of 93 lesson-sessions spread across 3 modules of 31 recommendations and decisions related to any changes
lessons with different strategies according to each user's and / or withdrawal of medication are entirely performed
symptoms and periodic assessments (10). by the psychiatrist. In our comparisons we took into
The development of the program was carried out account that the recommended treatments are in accord
by a team of psychotherapists based on the principles of with the standard medical protocols in Romania. The
cognitive-behavioural therapy. The whole team has doctors with whom we collaborated are authorized by the
collaborated with programming and web design Romanian College of Physicians.
professionals. The program has been filed with OSIM and Final evaluation
is a registered trademark. We examined the groups of subjects according to
In parallel with the lessons of the online program, their diagnostic status at the end of the intervention. When
there are also 50-minute classic sessions on Skype or face- psychotherapy was concluded, subjects who no longer
to-face. met the diagnostic criteria were assessed as being “in
Participants remission”. Also, clients who experienced a reduction in
The studied group included all subjects who their symptoms but still met DSM diagnostic criteria were
addressed our office between January 2015 and July 2016 assessed as “improved” and those who did not have any
and agreed to the use of personal data (with the exception changes at the end of psychotherapy as “stationary”.
of identification data) for the purposes of scientific Statistical methods
research. Subjects were grouped according to their All the data was analysed using IBM SPSS
personal choice of treatment delivery method, without any Statistics with the Chi-squared test for categorical
external intervention to influence this. The sessions were variables. For demographic variables (sex, marital status,
held with psychotherapists accredited by the education, etc.) we used relative frequencies. P values of
Psychologists' College of Romania, according to legal 0.05 or less represented a statistically significant result.
ethical rules. RESULTS
Each client was evaluated in accordance with the We have made comparisons for the following groups
diagnostic criteria of the DSM IV - TR (Mental Disorder of subjects:
Diagnostic and Statistical Manual). For this evaluation, ·Face-to-face psychotherapy with and without Think
we used the structured clinical diagnostic interview, a Healthy program.
semi-structured interview intended to determine whether ·Psychotherapy through Skype with and without Think
a person meets the diagnostic criteria for any DSM Healthy program.
disorder (SCID). The analysis was also divided by medication (with
Number of subjects: and without medication) and depending on how the
-646 treatment was performed (face-to-face or Skype).
-Women - 66.87%, Men - 33.12% Therefore, the statistical analysis was carried out on the
-Average age - 33.81 following subcategories:
-Marital status: 46.59% - not married, 45.97% - married, A.Comparison of subjects who had face-to-face sessions
1.54% - widowed, 5.88% - divorced through Think Healthy (TH-C) with subjects who

122
 Romanian Journal of Psychiatry, vol. XX, No.3, 2018

attended usual face-to-face sessions (C) and also received We had significant differences between the two groups
medical treatment. (χ2=8.49; DF=2; p=0.01). We noted that TH-S had a larger
proportion of subjects who achieved remission.
Treatment In Improved Stationary DISCUSSIONS
Type remission Demographics of the group of subjects are
TH-C 34.8% 56.5% 8.7% consistent with the data identified in the literature. There
C 17.4% 58% 24.6% was a higher percentage of female subjects, in accord with
a study which states that women are more inclined than
Table 2. Contingency table of face-to-face TH-C sessions vs. C men to seek psychological help for their problems (11).
sessions with medical treatment Adults with the average age of 33.81 years have searched
for help in a larger proportion, which is between the
After applying the Chi-square test, we obtained
intervals of 20 to 49 years presented in this study (12). One
statistically significant differences (χ2=25,52; DF=2;
possible explanation for this could be that younger persons
p=0,00). We noticed that subjects who used the Think
observe a decline in their functioning faster than older
Healthy platform had a higher remission rate (34.8% vs.
people and, also, younger persons could easier seek
17.4%). There also was a much higher percentage of
information (for example through online scientific and
stationary participants for the face-to-face sessions than
media sources). Higher education has also been a major
TH-C. “Improved” group percentages are relatively equal
element in all four forms of delivery of psychotherapy.
(56.5% vs. 58%).
This is found in literature where, for each additional
B.Comparison of subjects who had face-to-face meetings
educational level, patients were 15% more likely to see a
through Think Healthy program (TH-C) with subjects
psychiatrist and 16% more likely to see a psychologist
who attended usual face-to-face meetings (C) without
(13). The first three diagnoses identified were major
medical treatment.
depressive disorder, generalized anxiety disorder and
Treatment In Improved Stationary panic disorder, which are similar to the prevalence
reported by WHO (The World Health Organization) (14).
Type remission Also, these mentioned disorders are among the ones with
TH-C 29.7% 40.5% 29.7% highest response rates to psychotherapy both short and
C 22.6% 49.5% 27.9% long term.
Table 3. Contingency table of face-to-face TH-C sessions vs. C
The reviewed literature shows that computer-
session without medical treatment aided interventions with therapeutic support are as
efficient as face-to-face meetings (15). Our data is in line
In this case, after applying the Chi square test, with these findings, the results of the “in remission” group
there were no statistically significant differences between who performed psychotherapy via the TH platform were
the treatment groups. Because it is an observational study, positively associated with better outcomes for both
we can make a comment on the favourable percentage of groups: with medication (for both comparisons) and those
“in remission” clients who had received psychotherapy without medication (for TH-S comparison with Skype).
with the TH program (29.7% vs. 22.6%). These effects can be explained by several aspects:
C.Comparison of subjects who had Skype meetings using 1. The existence of an online, unitary place that is highly
TH (TH-S) with subjects who had usual Skype (S) available to reach and easy to use constantly (16).
sessions and received medical treatment. 2. The content of the information, relevant to the user's
symptoms, the explanations presented both in video and in
Treatment In Improved Stationary writing, the constantly received reminders, the revision of
Type remission the platform and the specific exercises, which raise patient
TH-S 37.7% 34% 25.3% compliance. (17).
S 25.0% 50% 25% 3. Recording of all the information experienced by the
clients in chronological order as well as the entire process
Table 4. Contingency table of Skype TH-C meetings vs. S of their writing, giving the patient a positive feedback
meetings with medical treatment about symptoms' evolution and outcomes on one side,
while on the other side handing the therapist complete,
We found significant differences between the two groups organised data for interpretation (18).
(χ2=7.84; DF=2; p=0.02) with a larger percentage of 4. Periodic evaluations of the changes in the user's clinical
subjects in remission using TH-S. Percentages of symptoms and the fact that the clients can review their
stationary clients are relatively equal, and improved ones favourable evolution, thus enhancing compliance through
are higher in the usual Skype therapy group. positive association (19).
D.Comparison of subjects who had meetings through From the point of view of the improved and
Skype using Think Healthy (TH -S) with subjects who had stationary clients, the results are different. For the face-to-
usual Skype (S) sessions without medication. face sessions, for non-medication treated subjects, the
percentages are equal and the presence of TH did not
Treatment In Improved Stationary significantly represent an influencing element for the
Type remission psychotherapeutic approach. We need a future analysis
TH-S 42.7% 39.3% 18% that will allow us to identify the elements that influence
S 32,1% 37.7% 30.2% these outcomes and make psychotherapy more effective.
It is not the same thing for TH-S where the percentages of
Table 5. Contingency table of Skype TH-S meetings vs. S stationary clients are much lower in the presence of the
meetings without medication platform. Symptoms were also reduced in the presence of

123
Roxana Dinu : Analysis of an Online Structured Cognitive - Behavioural Psychotherapy Program
TH.
In the presence of medication, the percentages of
improved clients are relatively equal between TH-C and
face-to-face sessions (C), but we can see that the
percentages for stationary users are much lower for TH-C.
Thus, the combination of TH treatment and face-to-face
meetings lead to a greater improvement of the symptoms
compared to just face-to-face sessions. The results for the
TH-S comparison with Skype show that the percentages
of stationary patients are relatively equal and the
percentage of improved subjects is higher for Skype. In
this case there are several things that can lead to these
results such as: remission of symptoms in the presence of
medication may lead to withdrawal from therapy before
completion. Another aspect that may be involved in this
decision is the financial status, given that all sessions'
costs are covered by each subject.
Our study has a number of limitations that we
need to consider. Evaluations were not conducted with
standardized tests, which prevent us from comparing
some data with the available literature. It also prevents us
from capturing symptom improvements of the studied
subjects.
CONCLUSIONS
Our results raised both a number of issues and
opportunities. Romanian born users are open to new
models and forms of delivery of psychotherapeutic
treatment, in addition to classical ones. Their efficiency
has been proven by numerous studies and the analysis of
the usual practice in our work shows that implementation
can be done successfully. An important presence is noted
in the usual practice of online delivery methods, as well as
the fact that their effectiveness is comparable to classical
methods, but with easier access and higher availability.
It is necessary to replicate the results obtained
using standard evaluation tools in order to capture details
of how each process influences patient outcomes.
REFERENCES
1.http://www.euro.who.int/en/health-topics/noncommunicable-
diseases/mental-health/data-and-statistics
2.https://www.nimh.nih.gov/health/statistics/prevalence/any-mental-
illness-ami-among-us-adults.shtml
3.http://www.mentalhealthamerica.net/issues/mental-health-america-
prevalence-data
4.Silvia Florescu, Marius Ciutan, Georgeta Popovici et al. Studiul
privind sănătatea mentală – România Aspecte principale ale prevalenţei
pe durata vieţii şi utilizării serviciilor în cazul tulburărilor mentale
124
conform DSM-IV, Management in Health, Vol 13, No 3 (2009)
5.Gerhard Andersson, Internet interventions: Past, present and future,
Internet Interventions 12 (2018) 181–188
6.Titov N, Andrews G, Davies M et al. Internet treatment for depression:
a randomized controlled trial comparing clinician versus technician
assistance. PLoS ONE 5(6): e10939. doi:10.1371/journal.
pone.0010939., 2010
7.Cuijpers P, Marks IM, Van Straten A, Cavanagh K, Gega L, et al.,
Computer-aided psychotherapy for Anxiety Disorders: A meta-analytic
review, Cognitive Behavioral Therapy 38(2): 66–82, 2009
8.Richards D, Richardson T, Computer-based psychological treatments
for depression: a systematic review and meta-analysis, Clinical
Psychological Review. 2012 Jun;32(4):329-42. doi:
10.1016/j.cpr.2012.02.004. Epub, 2012 Feb 28.
9. Andrews, Gavin & Cuijpers et al. Computer Therapy for the Anxiety
and Depressive Disorders Is Effective, Acceptable and Practical Health
Care: A Meta-Analysis, PloS one. 5. e13196.
10.1371/journal.pone.0013196, 2010
10.Dinu Roxana, Online therapy in a structured cognitive behavioral
therapy program with Romanian - born subjects, 5th International
Multidisciplinary Scientific Conference on Social Sciences and Arts
SGEM 2018, SGEM2018 Conference Proceedings, ISBN 978-619-
7408-54-6 / ISSN 2367-5659, 26 August - 1 September, 2018, Vol. 5,
Issue 3.2, 247-254 pp (it will be published).
11.Louise Liddon, Roger Kingerlee and John A. Barry, Gender
differences in preferences for psychological treatment, coping strategies,
and triggers to help-seeking, Clinical, Educational and Health
Psychology, University College London, UK;
12.Community and Mental Health statistics team, Health and Social
Care Information Centre, Psychological Therapies, England: Annual
report on the use of Improving Access to Psychological Therapies
services – 2012/13, Responsible statistician: Claire Thompson, 15
January 2014
13.Steele LS, Dewa CS, Lin E, Lee KLK. Education Level, Income
Level and Mental Health Services Use in Canada: Associations and
Policy Implications. Healthcare Policy. 2007;3(1):96-106.
14.Mental health: facing the challenges, building solutions: report from
the WHO European Ministerial Conference 2005 ISBN 92-890-1377-X;
15.Andersson, G., Cuijpers, P., Carlbring, P., Riper, H., Hedman, E.,
2014. Internet-based vs. face-to-face cognitive behaviour therapy for
psychiatric and somatic disorders: a systematic review and meta-
analysis. World Psychiatry 13, 288–295.
16.Aaron B. Rochlen, Jason S. Zack, Cedric Speyer, Online Therapy:
Review of Relevant Definitions, Debates, and Current Empirical
Support, 2004 Wiley Periodicals, Inc., Journal of Clincal Psychology 60:
269–283, 2004.
17.Suler, J. Psychotherapy in cyberspace: A 5-dimensional model of
online and computermediated psychotherapy, CyberPsychology and
Behavior, 3, 151–160, 2000
18.Murphy, L.J., & Mitchell, D.L. (1998). When writing helps to heal: E-
mail as therapy. British Journal of Guidance and Counseling, 26, 25–32
19.Mohr, D.C., Burns, M.N., Schueller, S.M., Clarke, G., Klinkman, M.,
2013. Behavioral intervention technologies: evidence review and
recommendations for future research in mental health. General Hospital
Psychiatry 35, 332–338.
***
ORIGINAL ARTICLES
ASSESSING PROGRESS AND OUTCOME OF
EARLY INTENSIVE BEHAVIORAL INTERVENTION
FOR YOUNG CHILDREN WITH AUTISM
Cristina M Nedelcu1, Lăcrămioara Petre2, Iuliana Dobrescu3
ABSTRACT
Introduction: There is an increase in incidence of autism
among children. The development of comprehensive
therapeutic approaches and techniques for the recovery of
those affected becomes a necessity. Moreover, evaluating
the progress and the results of the therapeutic
interventions, as well as identifying the clinical variables
that can influence the quality of the response to therapy
are just as important.
Objectives: This paper aims to analyze the progress and
results of an early intensive behavioral intervention.
Methods: The current study was conducted in 116 children
aged between 2 and 5 years old with an autism diagnosis.
The developmental domains are evaluated with the ADOS-
G test. We analyzed the variation of ADOS score
consequently to applied therapy, as well as the influence of
comorbidities such as ADHD or intellectual disability on
the patient's progress.
Results: Our results show that after 2 years of EIBI, the
ADOS-G total score decreased on average with 2,98
points, and for 14 children this score was below the
diagnostic threshold. Comorbidities did not have an
influence on the progress. These results certify the
efficiency of EIBI therapies and encourages the start of a
therapeutic program independent of the severity of the
symptoms or associated pathologies.
Keywords: EIBI therapy, ADOS score, behavioral
intervention.
INTRODUCTION
Autism affects an increasing number of people all
around the world. In 1997 in Great Britain, the prevalence
was estimated at 7,2/1000 children between 3 and 15 years
old, and in 2006, one study on children aged 0-15 years old
reported a prevalence of 44,2/10000 (1). In 2014, in the
United States of America, the Center for Disease Control
reported a prevalence of 1/68 children aged up to 13 years
old (2). It is estimated that 1% of the planet's population is
affected by autism (3).
The increasing global incidence of this disorder
incites a great interest among professionals, who are
looking for causes and more precise methods of symptom
identification, as well as treatment solutions, through
psychological interventions or medication. Autism
spectrum disorder is a neurodevelopmental disorder
1
Corresponding author Psih. Drd., Individual Practice of Psychology Nedelcu Maria Cristina, Bucharest
Tel.: +40723070844. E-mail: contact@crinanedelcu.ro; Adress: Dristorului street no. 91-95, block A, Ap. 1105, Bucharest
2
PhD, researcher III, ”Francisc I. Rainer” Institute of Anthropology of Romanian Academy, Biomedical Department, Bucharest
3
Prof. Univ. Dr. , Clinical Hospital of Psychiatry „Prof. Dr. Al. Obregia” , Bucharest, University of Medicine and Pharmacy „Carol Davila”, Bucharest
Received June 3, 2018, Revised June 11, 2018, Accepted July 22, 2018
REZUMAT
Introducere: În contextul creșterii progresive a incidenței
autismului în rândul copiilor, dezvoltarea unor tehnici și
abordări comprehensive de terapie pentru recuperarea
celor afectați devine o necesitate. De asemenea, evaluarea
progresului și rezultatelor intervențiilor terapeutice
precum și identificarea unor variabile clinice ce pot
influența calitatea răspunsului la terapia respectivă, sunt
la fel de importante.
Obiective: Lucrarea de față își propune realizarea unei
analize a progresului și rezultatelor obținute în urma unei
intervenții comportamentale timpurii intensive.
Metode: Cercetarea a fost realizată pe un lot de 116 copii
cu diagnostic de autism, cu vârste între 2 și 5 ani.
Evaluarea ariilor de dezvoltare s-a realizat cu testul
ADOS-G. S-a analizat modificarea scorului ADOS în
urma terapiei aplicate, precum și influența
comorbidităților precum ADHD sau întârzierea mintală
asupra progresului pacienților.
Rezultate și concluzii: Rezultatele noastre arată că după 2
ani de EIBI, scorul general ADOS-G a scăzut în medie cu
2,98, iar pentru 14 copii a scăzut sub limita de diagnostic.
Comorbiditățile asociate nu au influențat semnificativ
progresul copiilor, fapt ce susține eficiența terapiilor EIBI
și justifică introducerea într-un program de terapie
indiferent de severitatea patologiei sau de patologiile
asociate.
Cuvinte cheie: terapie EIBI, scor ADOS, interventie
comportamentală
characterized by deficits in social interaction, verbal and
non-verbal communication and the presence of restrictive
and repetitive behaviors (4). In reality, the symptoms of
autism are very rarely confined to those mentioned above,
as it usually is associated with other comorbid disorders.
There are many more domains that are affected, and they
usually are correlated. In one study, 55% of children with
ASD from the sample had an IQ below 70 (intellectual
disability), 17% had an IQ between 70 and 85, 28% had an
average IQ, and 3% had an IQ that was above average (5).
It is estimated that eating disorders affect 70-90% of
children on the autism spectrum (6). Another study shows
that 52% of the children participating in a study of facial
recognition met the criteria for a comorbid diagnosis of
ADHD (7). The impairment in these clinical and
psychological domains in children with ASD affect
125
Cristina M Nedelcu, Lăcrămioara Petre, Iuliana Dobrescu : Assessing Progress And Outcome of Early Intensive
Behavioral Intervention for Young Children with Autism
identification, evaluation and intervention. Recently, a
series of specific behavioral interventions have been
developed to improve cognitive, social, self-help,
language and communication, emotional processing and
self-control domains (8). A series of studies researched
the efficacy of numerous therapies and interventions in
public or private therapy centers around the world. They
show that early intensive interventions based on applied
behavior analysis significantly improve the lives of
children with autism, especially when it comes to
cognitive, communication and repetitive behavior
domains (9). This type of intervention involves more than
15 hours per week of direct work with the child in one-to-
one sessions, targeting many areas of development from
very young ages- 1,6 or 2 years old. Some interventions
address specific symptoms - reducing anxiety or
disruptive behaviors- others focus on developing
language and communication skills or direct interaction
and socialization. In the literature the most efficient
interventions for children with autism are: Applied
Behavior Analysis, Incidental Teaching, Pivotal Response
Treatment, Treatment and Education of Autistic and
Related Communication Handicapped Children
(TEACCH). These are called EIBI (Early Intensive
Behavior Intervention) (10).
In trying to understand why some children
improve and others do not and what are the important
factors for the progress in therapy, the following
variables have been measured : age, severity of ASD
symptoms, IQ, comorbid disorders, and the adaptive
functioning (11)(12). Some researchers report that the
symptom severity and IQ influence the adaptive
functioning at different ages, which is a predictive factor
of independency as a young adult and of therapy success
(13).
In this paper, we aim to analyze the progress of a
group of children, shown through standard psychological
testing specific for ASD , while accounting for the clinical
variables that have been shown to have a major influence
on the efficacy of therapy for children with autism
spectrum disorders.
MATERIALS AND METHODS
The research was conducted between 2014-2017
on a sample of 116 children aged between 2 and 5 years
old, diagnosed with autism by a specialist in Child
Psychiatry in the public healthcare system. Moreover,
other comorbidities were accounted -ADHD,
hyperkinetic disorder, intellectual disability – IQ lower
than 70.
The ASD symptoms and their severity were
evaluated with ADOS-G Modules 1 and 2 (Lord, Rutter,
DiLavore, Risi, 1999) at intake and after 2 years of
intensive therapeutic intervention. ADOS is a semi-
structured instrument that can be used to evaluate autism
symptoms, from non-verbal children to verbally fluent
adults. ADOS is based on the operationalization of
diagnostic criteria for autism and pervasive
developmental disorders from DSM-IV/ICD-10. Scores
for social interaction, communication and repetitive
behaviors, as well as total scores were calculated and used
as a measure of the severity of ASD symptoms. Based on
these, statistic analysis was carried out to calculate the
progress of each child after 2 years of therapy, as well as
126
the means, standard deviations, correlation coefficients,
etc.
Children received 15 h/week of early intensive
behavioral therapy (EIBI) based on modern ABA and
other approaches recommended by scientific evidence as
being effective in children with autism : Pivotal Response
treatment, Incidental teaching, Early Start Denver Model.
The one-to-one intervention was held in a controlled
environment, with the same coordinator and with a child
centered curriculum, including all the specific
developmental domains.
RESULTS
After 2 years of EIBI therapy, the statistical
analysis of ADOS-G scores on the entire sample showed a
mean decrease of 2,98 points in the total score, with a
standard deviation of 1,588. From the sample, 97,4% of
children had the ADOS total scores decreased, while
1,72% of scores remained the same and 0,86% (1 child)
had an increase in the total ADOS scores (a total score of 8
at the initial evaluation and a total score of 9 at the 2 year
evaluation). For 14 of the children, the decrease was so
significant that after the reevaluation, they did not meet
the criteria for the autism spectrum anymore. The
statistical analysis of the ADOS total score for the
complete sample is shown in Fig. 1.
Fig. 1: Statistical analysis of the ADOS total score for the
complete sample
The children were split into two groups -
according to their scores and the severity of their
symptoms- one group that fit the criteria for the autism
spectrum disorder and one group that fit the diagnostic
criteria according to DSM IV. There were 37 children in
the ASD group, with a mean decrease in the ADOS total
score of 2,81 and a standard deviation of 1,561. In the
autism group, there were 79 children, with a mean
decrease in the total score of 3,06 points.
The total scores of the two groups according to
the severity of ASD symptoms and the frequency of their
decrease is shown in Fig. 2 and Fig. 3, respectively.
A variable that is frequently found in the
literature as a factor that influences the child's progress
and therapeutic success is the presence comorbidities. The
most common comorbid conditions are ADHD and
hyperkinetic disorder, which is true for our sample as well.
Fifty four (46,5%) children had this type of comorbidity.
We compared the group with these disorders to the group
that did not have these conditions in regards to the

decrease of ADOS total score after 2 years of EIBI
therapy. We found no significant difference between
them (p = 0,59). The results are shown in Fig 4.
Fig. 2 Frequency of decrease in ADOS total scores for the ASD
group
Fig. 3 Frequency of decrease in ADOS total scores for the autism
group
Figure 4. The decrease of ADOS scores in the group with ADHD
comorbidities and the group without, comparatively
Another variabile that was taken into account
was the intellectual capacity, evaluated through the IQ
score. Thirty two of the children (27,6%) had a diagnosis
of intellectual disability received from a psychiatrist
working the public healthcare system. By splitting the
sample into two groups, one with children with
intellectual disability and one with children without
intellectual disability, we compared the ADOS total score
after 2 years of therapy . We found no statistically
significant difference between the two groups (p = 0,63).
The comparative statistical results for the two groups are
shown in Fig 5.
Romanian Journal of Psychiatry, vol. XX, No.3, 2018
Figure 5. The decrease of ADOS scores in the group with
intellectual disability and the group without, comparatively
In regards to age, because the age group was
small (2-5 year olds), we did not find any statistically
significant correlation between the age at intake and the
decrease of ADOS total score (p = 0,828).
CONCLUSIONS
After 2 years of early intensive behavioral
intervention, the ADOS total scores of 97,4% of the
children from the sample decreased significantly, and just
2,6% remained unchanged or increased. The presence of
comorbid disorders, such as ADHD or hyperkinetic
disorder did not significantly influence the progress of
children in the recovery process, and neither did
intellectual disability or age, which were not associated
with a statistically significant increase or decrease of
ADOS total scores. The decrease of ADOS total score
regardless of other disorders or age signifies a decrease in
the severity of ASD symptoms and an improvement of
their mental state on many developmental domains.
In our sample, the comorbidities did not
influence the therapeutic progress. Also, therapy starting
age did not influence the therapeutic progress. This proves
the efficiency of EIBI therapies for any category of
affected children and encourages the beginning of a
therapeutic program independently of the severity of the
disease or the associated pathologies.
For a better understanding of the factors that
influence the process of recovery through intensive
therapy, correlations with other scores from tests that
evaluate specific areas in social and cognitive evolution
are necessary (for example, ABAS for evaluating
adaptive behavior, ASRS, ADI-R, etc).
CERTIFICATION
The authors report no conflict of interest in the
development of this research.
REFERENCES
1.Elsabbagh M, Gauri D, Koh Y, et al. Global prevalence of autism and
other pervasive developmental disorders, Autism Res 2012; 5: 160-179.
2.McCarthy M. Autism diagnoses in the US rise by 30%, CDC reports,
BMJ 2014;348
3.De Rubeis S, Buxbaum JD. Recent advanced in the genetics of autism
spectrum disorder, Current neurology and neuroscience reports, 2015,
15(6):1-9.
4.Kim SK. Recent update of autism spectrum disorders, Korean J
Pediatr, 2015, 58 (1): 8-14.
5.Charman T, Pickles A, Simonoff E, Chandler S, Loucas T, Baird G. IQ
in children with autism spectrum disorders: Data from the Special Needs
and Autism Project (SNAP). Psychological Medicine. 2011
doi:10.1017/S003329171000099.
6.Schreck KA, Williams K. Food preferences and factors influencing
food selectivity for children with autism spectrum disorders, Res Dev
Disabil. 2006;27(4):353–363
7.Sinzig J, Dagmar M, Gerd L. Do hyperactivity, impulsivity and
inattention have an impact on the ability of facial affect recognition in
children with autism and ADHD?, European Child & Adolescent
Psychiatry, 2008 (17): 63-72.
127
Cristina M Nedelcu, Lăcrămioara Petre, Iuliana Dobrescu : Assessing Progress And Outcome of Early Intensive
Behavioral Intervention for Young Children with Autism
8.Ospina MB., Krebs-Seida J, Clark B, et al. Behavioral and
developmental interventions for autism spectrum disorder: a clinical
systematic review. PloS ONE, 2008; 3(11), e3755.
9.Weitlauf A, McPheeters ML, Peteres B, et al. Therapies for children
with autism spectrum disorder: behavioral interventions update,
Comparative effectiveness review. no. 137, AHQR publication no. 14-
EHC036-EF, 2014.
10.Fava L, Vicari S, Valeri G, Délia L, Arima S, Strauss K. Intensive
behavioral intervention for school-aged children with autism: UNA
BRECCIA NEL MURO (UBM)- A comprehensive behavioral model.
Research in autism spectrum disorders, 2012 (6): 1273-1288.
11.Kenworthy L, Case L, Harms MB, Martin A, Wallace GL. Adaptive
behavior ratings correlate with symptomatology and IQ among
individuals with high-functioning autism spectrum disorders. Journal of
128
Autism and Developmental Disorders. 2010 doi:10.1007/s10803-009-
0911-4.
12.Lopata C, Fox JD, Thomeer ML, et al. ABAS-II ratings and correlates
of adaptive behavior in children with HFASDs. Journal of
Developmental and Physical Disabilities. 2012 doi:10. 1007/s10882-
012-9277-1.
13.Hill Trenesha H, Sarah A. Gray, Jodi L, Kamps R, Varela E, Age and
adaptive functioning in children and adolescents with ASD: the effects
on intellectual functioning and ASD symptoms severity. J Autism Dev
Disord, 2015, 45(12):4074-4083.
***
ARTICOLE DE SINTEZĂ
IMPACTUL TRATAMENTULUI NON-
FARMACOLOGIC ASUPRA REDUCERII
SIMPTOMELOR ȘI AL PROGRESULUI
TULBURĂRII COGNITIVE UȘOARE CĂTRE
DEMENȚĂ
Alexandru N. Pavel1, Valentin P. Matei2, Cătălina Tudose3
ABSTRACT
Mild cognitive impairment, also considered a
„pre-dementia” stage, has a prevalence of 10-20% in
people aged 65 or more. The risk increases with age and is
higher in the male gender. Nearly 10% to 15% of MCI
patients progress to a diagnosis of probable AD each year,
relative to only 1% to 2% of the general elderly population.
The importance of successfully treatment of this early
illness phases cannot be overstated. At the moment there is
no solid pharmacological evidence of a drug that can
improve symptoms of mild cognitive impairment or delay
its progress to dementia. The current treatment options
include: reducing cardiovascular risk factors and
prevention of stroke. Social engagement, aerobic exercise,
mental activity may help reduce further cognitive decline.
In this review we take a closer look at the impact of non-
pharmacological treatment on symptom reduction and
progression of mild cognitive impairment to dementia.
Key words: cognitive training, mild cognitive impairment,
physical activity.
TULBURAREA COGNITIVĂ UȘOARĂ (MCI)
Tulburarea cognitivă ușoară se situează între
procesul considerat ,,normal'' de îmbătrânire și demență.
Asociația Alzheimer și Institutul Național al Îmbătrânirii
definesc MCI ca (I) o îngrijorare în ceea ce privește o
schimbare în cogniția pacientului observată de acesta, o
ruda apropiată sau un clinician, (II) dovezi obiective ale
declinului (prin teste psihologice) în unul sau mai multe
domenii cognitive: memorie, funcție executivă, atenție,
limbaj sau abilități vizuo-spațiale, (III) prezervarea
independenței funcționalității și (IV) absența dovezilor
pentru afectarea funcționării sociale sau ocupaționale (1).
1
Medic rezident psihiatrie, Spitalul de Psihiatrie ,,Prof. Dr. Alexandru Obregia'', București; Corespondență: alexnpavel@yahoo.com
2
Medic primar psihiatrie, Spitalul de Psihiatrie ,,Prof. Dr. Alexandru Obregia'', București; Șef de Lucrări, Universitatea de Medicină și Farmacie
,,Carol Davila'', Disciplina Psihiatrie, București;
3
Profesor Universitar „Universitatea de Medicină și Farmacie ,,Carol Davila'', Disciplina Psihiatrie, București;
Primit iunie 26, 2018, revzuit iulie 28, 2018, acceptat august 17, 2018
REZUMAT
Tulburarea cognitivă ușoară considerată și ,,pre-
demență'' are o prevalență de 10-20% la oamenii cu vârsta
peste 65 de ani. Riscul crește o dată cu înaintarea în vârstă
și este mai crescut la bărbați. Aproximativ 10% până la
15% dintre pacienții cu tulburări cognitive ușoare
evoluează către diagnosticul probabil de demență
Alzheimer anual comparativ cu cei din populația generală
unde aproximativ 1-2% dezvoltă același diagnostic.
Importanța tratării cu succes a acestui stadiu precoce nu
poate fi trecută cu vederea. În prezent nu există dovezi
farmacologice puternice care să îmbunătățească
simptomele tulburării cognitive ușoare sau să
încetinească progresul către demență. Opțiunile actuale
de tratament sunt: reducerea factorilor de risc
cardiovasculari și prevenția accidentului vascular
cerebral. Activitățile sociale, aerobicul și activitatea
mintală ar putea reduce declinul cognitiv.
În această analiză vom sintetiza impactul
tratamentului non-farmacologic asupra reducerii
simptomelor și al progresului către demență la pacienții cu
tulburări cognitive ușoare.
Cuvinte cheie: antrenament cognitiv, tulburare cognitivă
ușoară, activitate fizică.
MCI diferă în principal de demență prin faptul că
pacientul își păstrează independența funcțională și prin
absența afectării funcționalității sociale sau ocupaționale
(2).
Aceleași organizații definesc MCI datorat bolii
Alzheimer ca prezența unor tulburări mnezice, declin
longitudinal al funcției cognitive și absența dovezilor care
are pleda pentru o cauză vasculară, traumatică și medicală
a declinului cognitiv (1, 2).
DSM-5 denumește MCI ca ,,tulburare
neurocognitivă ușoară'' cu criterii similare celor mai sus
menționate (3).
129
Alexandru N. Pavel, Valentin P. Matei, Cătălina Tudose: Impactul tratamentului non-farmacologic asupra reducerii
simptomelor și al progresului tulburării cognitive ușoare către demență
Studiile clinice și epidemiologice indică o
prevalență a MCI de 10-20% pentru adulții cu vârste peste
65 de ani (4), în timp ce DSM-5 atestă o prevalență de 2-
10% la adulții de aceeași vârstă și 5-25% pentru adulții
peste 85 de ani (3). Incertitudinea acestor estimări este
cauzată de prezența caracteristicilor diferite dintre
populațiile studiate. Prevalența crește cu vârsta și pare să
fie mai crescută la bărbați (5).
Printre factorii de risc pentru MCI se regăsesc
factorii de risc pentru demență: nivel educațional scăzut,
factori vasculari (diabet, hipertensiune arterială), prezența
bolii cerebrovasculare și prezența alelei APOE E4 (6).
Dovezile obiective ale declinului cognitiv pot fi
obținute prin intermediul chestionarelor validate cum ar fi
MoCA (Montreal Cognitive Assessment) și MMSE (Mini
Mental State Examination). Există studii care arată că
MoCA este un instrument dezvoltat special pentru a
detecta MCI, având o sensibilitate de 80-100% și o
specificitate de 50-67% (7) folosind o valoare limită de
25/26 (în cadrul aceluiași studiu, MMSE a avut o
sensibilitate de 45-60% și o specificitate de 65-90%
folosind o valoare limită de 27 sau 28).
Un studiu (8) a arătat că în populația generală
prevalența MCI a fost de 3,2% cu 11,1% progresând către
demență într-o perioadă de 3 ani. Un alt studiu (9) efectuat
pe 1435 de pacienți cu vârste cuprinse între 75 și 95 de ani
a arătat că într-o perioadă de 3 ani, 35% dintre aceștia au
progresat către demență, 21% au fost staționari, 25% au
arătat îmbunătățiri și 34% au decedat. Un studiu (10) pe
305 pacienți cu MCI a observat că 65% dintre aceștia au
progresat către demență, 28% au rămas în stadiul de MCI
și 7% au recuperat deficitele cognitive într-o perioadă de 3
ani. Riscul relativ de progres către demență într-o perioadă
de 3 ani a fost de 3,6. Aceste date pledează pentru
caracterul eterogen al MCI dat fiind faptul că procentele
de progres către demență variază între studii. Dacă o
persoană deja prezintă o boală cerebro-vasculară (11), rata
de progres către demență este de 50% în 5 ani, astfel, rata
crescută de progres către demență face importantă găsirea
unui tratament precoce în MCI.
Printre tratamentele folosite în încercarea de a
trata MCI și/sau a încetini progresul către demență se află:
inhibitorii de acetilcolinesterază (rivastigmină,
galantamină, donepezil), antioxidanți (Vitamina E,
selegilină, ginko biloba), agoniști dopaminergici
(piribedil), steroizi sexuali (injecții cu testosteron pentru
bărbați și estrogeni pentru femei), agenți antiinflamatori
(refecoxib) (12), agoniști ai receptorilor gamma activați,
de proliferare ai peroxizomului (PPAR-gamma)
(rosiglitazonă, pioglitazonă) (13), complex de vitamine B
(acid folic, ciancobalamină și piridoxină) (14), acetil-L-
carnitină (15), insulină intra-nazal (16), nicotină
transdermic (17), melatonină (18), fluoxetină (19),
combinație de extract de ceai verde și L-theanină (20),
ciuperci Yamabushitake (21) – crezut că au compuși ce
cresc sinteza de factori de creștere neuronală și
acupunctura (22). Dintre cele menționate, doar fluoxetina
a arătat rezultate promițătoare după cum este punctat în
continuare. În unele studii, agoniștii PPAR-gamma au
arătat îmbunătățiri la pacienții cu MCI și diabet, dar cel
mai probabil datorită controlării factorilor de risc
metabolici.
TRATAMENT FARMACOLOGIC
În prezent nu există un niciun medicament
130
eficient în tratarea MCI. Inhibitorii de colinesterază nu au
scăzut riscul de progres către demență în 1-3 ani de la
diagnosticarea MCI, având beneficii limitate sau absente
asupra funcției cognitive pe termen scurt (<12 luni) și ar
putea crește semnificativ incidența efectelor adverse,
conform unei meta-analize a 4 studii (n=1960) și a unei
alte meta-analize de 9 studii (n=5149) (7, 23). Unele
ipoteze ce pledează pentru lipsa de răspuns a inhibitorilor
de colinesterază sunt: reglarea compensatorie a activității
colinergice centrale, diminuarea sensibilității metodelor
prezente de măsurare a funcției cognitive și eterogenitatea
pacienților (24). Studiile recente arată că tratamentul de
lungă durată cu inhibitori de recaptare ai serotoninei
(ISRS) (>4 ani) al pacienților cu MCI și depresie în
antecedente a fost asociat cu o întârziere de 3 ani a
progresului către demență (25), ceea ce reprezintă un
rezultat promițător, util pentru studii ulterioare.
Un studiu randomizat, controlat, cu 45 de
participanți (26) a arătat că tratamentul cu litiu
(concentrație serică 0,25-2,5 mmol/L) scade concentrația
de proteine Tau în LCR, îmbunătățește cogniția și are o
toleranță și complianță bună. Litiul are potențial de a
modifica fiziopatologia bolii (26, 27) prin interacțiune cu
activitatea enzimatică reducând astfel fosforilarea Tau și
crescând plasticitatea sinaptică.
Suplimentele cu Ginko-biloba, folosite frecvent
la pacienții cu MCI nu s-au dovedit eficiente în studiile
randomizate și controlate pentru prevenția declinului
cognitiv (28).
Un factor principal în reducerea riscul de progres
al MCI către demență este controlul factorilor de risc
vasculari (29). Acest lucru poate fi realizat prin
controlarea tensiunii arteriale, oprirea fumatului, terapia
cu statine, terapia anti-plachetară și terapia anticoagulantă
sau antitrombotică a fibrilației atriale (30, 31).
Având în vedere lipsa eficienței tratamentului
farmacologic, este esențială descoperirea unor metode ce
opresc deteriorarea cognitivă.
ABORDAREA NON-FARMACOLOGICĂ
Activitatea fizică scade riscul dezvoltării unei
boli cardiovasculare, diabetului zaharat, cancerului (colon
și de sân), obezității, hipertensiunii, bolilor osoase și
articulare și a depresiei (32). De asemenea a fost asociată
pozitiv cu o stare generală de bine, niveluri scăzute de
anxietate și depresie și dispoziție bună per ansamblu (33).
Într-un studiu (34) pe 28 de adulți cu depresie ușoară,
alergatul a redus simptomatologia depresivă și s-a dovedit
a fi la fel de eficient ca psihoterapia. În ceea ce privește
anxietatea (35), exercițiile tip aerobic au îmbunătățit
simptomatologia mai mult decât antrenamentul cu
greutăți sau exercițiile pentru flexibilitate. Pentru a reduce
semnificativ anxietatea programele de exerciții trebuie să
depășească 21 de minute pe sesiune pe o perioadă de 10
săptămâni (36).
Mecanismele prin care exercițiul fizic
îmbunătățește cogniția pacienților cu MCI sau demență
sunt: creșterea fluxului sangvin și implicit a oxigenării
creierului, scăderea tensiunii arteriale, reducerea
markerilor inflamatori și îmbunătățirea funcției
endoteliale (37). Este posibilă, de altfel, și o creștere a
volumului hipocampului (38), în studiile pe animale
observându-se o creștere a proliferării neuronale în zonele
hipocampului secundară exercițiului fizic.
Un studiu controlat (40) ce a inclus 33 de pacienți

cu MCI tipul amnestic cu vârste cuprinse între 55 și 85 de
ani (vârstă medie de 70 de ani) au fost randomizați într-un
grup de aerobic de intensitate crescută sau grup control de
gimnastică. Exercițiul aerobic de intensitate crescută timp
de 6 luni (4 zile/săptămână pentru 45-60 de minute pe
ședință folosind banda de alergat, bicicletă staționară sau
eliptică) a avut efecte dependente de sex asupra cogniției,
metabolismului glucidic, a axului hipotalamo-hipofizo-
adrenal și a activității trofice în ciuda îmbunătățirii
efortului cardio-respirator și a reducerii țesutul adipos.
Rezultatele lor ar putea diferi în funcție de sex datorită
metodelor diferite de a metaboliza glucoza și a
răspunsurilor inegale ale axei hipotalamo-hipofizo-
adrenale la exerciții fizice. Efectul de îmbunătățire
cognitivă ale exercițiilor fizice au fost mai bine observate
pe domeniul funcțiilor executive la femei împreună cu
creșterea sensibilității la insulină și reducerea cortisolului
circulant și al BDNF (Brain Derived Neurotrophic
Factor). Pentru bărbați, exercițiul fizic a crescut nivelul
plasmatic al factorului I de creștere al insulinei și cele mai
multe îmbunătățiri au fost, de asemenea, în domeniul
funcției executive.
Un studiu prospectiv (41) cu 9008 pacienți
selectați aleatoriu cu vârste de minim 65 de ani a explorat
asocierea între activitatea fizică și riscul afectării
cognitive și demență. Comparativ cu cei sedentari, cei
activi fizic au avut risc mai mic de afectare cognitivă,
boală Alzheimer sau demență de alte cauze, iar activitate
fizică intensă a fost factor protectiv pentru bolile
susmenționate. Dar, datorită organizării studiului (nu
randomizat și controlat), sunt necesare mai multe dovezi
pentru a putea avea a concluzie puternică.
Un studiu controlat (42) a randomizat 100 de
pacienți cu vârsta medie de 75 de ani și MCI fie la un grup
de exerciții fizice, fie la un grup de educație (proporție
1:1). Intervenția de tip exercițiu fizic a constat în ședințe
de 90 de minute/zi, 2 zile/săptămână, de 40 de ori în 6 luni
iar tipul de exerciții a fost: aerobic (inclusiv urcatul pe
scări, mers de anduranță și mers pe plăci de echilibru),
antrenament pentru forța musculară, echilibrul posturii
sau de tipul sarcină duală. Intensitatea medie a exercițiilor
de tip aerobic a fost de aproximativ 60% din alura
ventriculară maximă. Comparativ cu grupul control,
intervenția fizică a avut rezultate mai bune ale scorurilor
MMSE și de memorie logică. Pacienții cu un nivel scăzut
de colesterol total înaintea intervenției au avut
îmbunătățiri ale scorurilor memoriei logice.
Un alt studiu randomizat (43) a arătat
îmbunătățiri modeste ale cogniției (scorurile ADAS-Cog)
de-a lungul unei perioade de urmărire de 18 luni (6 luni
durata intervenției cu urmărire și apoi o altă evaluare la 12
luni după finalizarea intervenției) la pacienții atribuiți
grupului de activitate fizică. Această intervenție a constat
în sesiuni de 50 de minute/zi, 3 zile/săptămână pentru 6
luni de program individualizat de lucru la domiciliu, cea
mai recomandată activitate fiind mersul.
Un studiu controlat, randomizat (44) a
concluzionat că activitatea fizică de intensitate moderată
până la ridicată constând în programe de forță și aerobic nu
au încetinit progresul către demență și că, de fapt, ar
înrăutăți declinul cognitiv. Programul de exerciții a
constat în activitate de 2 ori pe săptămână timp de 4 luni cu
fiecare sesiune având o durată de 60 până la 90 de minute.
În plus, grupul de intervenție a realizat 150 de minute de
Romanian Journal of Psychiatry, vol. XX, No.3, 2018
activitate fizică săptămânal la domiciliu. Totuși, acest
studiu a fost realizat pe pacienți diagnosticați cu demență
și astfel generalizarea rezultatelor este îndoielnică.
O meta-analiză a 14 studii randomizate și
controlate (RCT) (45) a arătat că 9 din totalul de RCT-uri
au raportat cel puțin o îmbunătățire pe unul dintre
domeniile cognitive. Acestea au fost observate în cadrul:
fluenței verbale, cogniției globale, funcției executive,
inteligenței ,,fluide'' și memoriei. Intervențiile au fost
mixte: aerobic de intensitate moderată, mers de intensitate
scăzută, antrenament de rezistență, echilibru sau
coordonare sau o combinație a tuturor celor menționate.
Același lucru s-a aplicat și pentru intensitate și durată:
între 30-90 minute/sesiune, 2-4 sesiuni/săptămână cu
durate de 6 până la 52 de săptămâni și cu intensități de la
scăzut până la ridicat. Majoritatea intervențiilor s-au
realizat în grupuri, câteva individuale iar locațiile au fost
sălile de antrenament, domiciliile sau centrele de îngrijiri.
Rezultatele finale au fost contradictorii, beneficiile
variind în funcție de tipul de exercițiu.
O altă meta-analiză (46) a 30 de studii a raportat
efecte moderate pentru domeniile combinate de tip fizic,
cognitiv, funcțional și comportamental. Durata medie a
exercițiilor a fost de 23 de săptămâni (variind între 2 și 112
săptămâni), cu o medie de 3,6 sesiuni/săptămână (între 1 și
6 sesiuni) și fiecare sesiune a durat aproximativ 45 de
minute (între 20 și 150 minute). Principala activitate fizică
a fost mersul combinat cu diferite tipuri de exerciții
izotonice. Această meta-analiză a inclus pacienți cu
tulburări cognitive ușoare dar și pacienți cu demență.
O meta-analiză ce a cuprins 15 studii prospective
(47) ce includeau pacienți nediagnosticați cu demență a
arătat că activitatea fizică (și cea de intensitate moderată și
cea de intensitate ridicată) reprezintă un factor protectiv
pentru declinul cognitiv. Această meta-analiză nu a
prezentat tipul de exerciții fizice folosite, dar nu arată o
diferență legată de intensitatea acestora.
O altă meta-analiză cuprinzând 15 RCT-uri (48) a
concluzionat că exercițiile tip aerobic au îmbunătățit
semnificativ cogniția globală și slab, dar pozitiv, memoria,
fără îmbunătățiri la nivelul atenției, fluenței vorbirii sau
domeniului vizuo-spațial. Exercițiile au fost de tipul:
mers, antrenamente cu mingea, Tai Chi, alergat ușor
(jogging), ciclism, aerobic pe baza de dansuri și aerobic cu
componență multiplă. Sesiunile au durat 30-60 de
minute/zi, 2-5 zile/săptămână timp de 6 luni până la 1 an.
Frecvența cardiacă maximă a fost 60-80% (clasificată ca
activitate moderată). Îmbunătățirile în cogniția globală au
fost definite de creșteri ale scorurilor
MMSE/MoCA/ADAS-Cog la re-evaluare.
O meta-analiză a 60 de RCT-uri (49) a arătat că
exercițiul fizic a avut un efect minor, dar pozitiv de
îmbunătățire a cogniției pacienților cu MCI și că efectul a
fost mai puternic la pacienții diagnosticați cu demență.
Acest studiu a ridicat problema ratei crescute de renunțări
în cadrul grupului de intervenție activă comparativ cu
grupul control. Durata intervențiilor a variat de la 6
săptămâni la 1 an și nu a fost specificat tipul de exercițiu
folosit.
O meta-analiză a 12 studii prospective (50) a
concluzionat că activitatea fizică intensă poate reduce
riscul declinului cognitiv și de apariție a demenței.
Examinarea activității fizice s-a realizat prin intermediul
chestionarelor iar programele de exerciții nu au fost
131
Alexandru N. Pavel, Valentin P. Matei, Cătălina Tudose: Impactul tratamentului non-farmacologic asupra reducerii
simptomelor și al progresului tulburării cognitive ușoare către demență
descrise.
Activitatea fizică ar putea îmbunătăți cogniția
pacienților cu MCI. Cele mai bune rezultate au fost în
cazul programelor de fitness de intensitate moderată
(frecvență cardiacă maximă între 60-80%), conduse de un
fizioterapeut, cu durată de aproximativ 45 de
minute/sesiune cu 3 sesiuni/săptămână timp de 6 luni.
Cele mai multe îmbunătățiri au fost în cadrul cogniției
globale și al funcției executive.
O altă metodă de a îmbunătăți cogniția constă în
antrenament cognitiv și programe de reabilitare cognitivă.
Conceptul de antrenament cognitiv și reabilitare cognitivă
se bazează pe amplificarea plasticității neuronale, dar cel
mai probabil sunt implicate și alte mecanisme (51). Astăzi,
programele cognitive sunt concepute ca software-uri cu
interfață ușor de folosit și accesibilă (antrenament
cognitiv computerizat).
O meta-analiză a 31 de RCT-uri (52) a examinat
efectul antrenamentului cognitiv și stimulării mentale la
adulții sănătoși cu vârstă peste 50 de ani. Comparativ cu
grupul control, grupul de intervenție cognitivă a arătat
îmbunătățiri semnificative la măsurătorile memoriei de
scurtă durată, asocierii persoană-nume și pe perechi și a
măsurătorilor subiective de performanță cognitivă.
Comparativ cu grupul de control activ (cel care a primit
DVD-uri educaționale, cursuri și pregătiri ce promovează
starea de sănătate), intervenția cognitivă a arătat o
ameliorare semnificativă la măsurătorile recunoașterii,
măsurătorile memoriei executive, a vitezei de procesare și
a mai multor combinări de măsurători ale funcției
cognitive. Antrenamentul bazat pe memorie a fost cel mai
folosit în grupul de intervenție cognitivă. În aceeași meta-
analiză a fost comparat grupul de stimularea mentală (ce a
inclus activități precum cântatul la pian, ajutorarea
copiilor cu dificultăți la citire) cu grupul control și grupul
de control activ. Grupul cu stimulare cognitivă a avut
rezultate mai bune la domenii precum memoria, funcția
executivă și a mai multor combinări de măsurători ale
funcției cognitive, comparativ cu grupul control.
Comparat cu grupul de control activ nu au existat
diferențe. Trebuie să menționăm că rezultatele studiilor cu
stimulare cognitivă nu au fost la fel de puternice ca cele cu
antrenament cognitiv datorită lipsei de date disponibile.
Pacienții cu MCI au avut îmbunătățiri la
rememorarea liberă a unei liste de cuvinte și a rememorării
numelor de persoane (intervenție de 2 luni cu sesiuni
săptămânale de 2 ore) dar nu și la memoria scrisă – într-un
studiu (53) este menționat că ar putea fi o eroare a
software-ului ce nu a realizat sarcina memoriei scrise într-
un mod accesibil.
Un studiu (54) cu 127 de pacienți ce au primit pe
o perioada de 12 săptămâni antrenament cu competențe
cognitive (2 ore/săptămână), antrenament/consiliere
cerebrală (1oră/săptămână) și terapie a neuro-
feedbackului (2ore/săptămână) a arătat îmbunătățiri pe o
medie de 4,68 (îmbunătățirea pe mai mult de 3 domenii
este considerată de impact crescut) din 10 domenii
cognitive. Cele mai multe îmbunătățiri au fost sesizate la
pacienții până în 60 de ani ce au avut un scor de bază al
MMSE-ului de minimum 28 de puncte. Toți pacienții au
efectuat un IRM pentru a exclude cauze somatice și un
subset de 17 pacienți aleși la întâmplare au efectuat un
IRM și la sfârșitul studiului. Nouă din 17 pacienți au avut o
creștere a volumului hipocampal, dar nu a fost corelat
132
statistic cu vreo modificare a funcționării cognitive.
Un RCT ce a inclus 47 de pacienți cu MCI (55) a
arătat că grupul de intervenție are o îmbunătățire a
măsurătorilor domeniului de învățare verbală și memoriei
comparativ cu grupul control. Pe de altă parte, grupul
control a avut rezultate mai bune la domeniile ce includ
învățarea și funcția vizuo-spațială (în acest grup
activitățile constau în citirea cărților, citirea și jucarea unui
joc pe calculator de orientare vizuo-spațială intitulat
MYST). Chiar dacă rezultatele nu au fost semnificative
din punct de vedere statistic, au fost suficiente pentru a se
dori o aprofundare ulterioară. Grupul de intervenție activă
a realizat antrenamentul pentru 100 minute/zi, 5
zile/săptămână pentru 6 săptămâni și a constat în exerciții
special create pentru a îmbunătăți viteza procesării
auditive și acuratețea.
Un alt RCT cu 27 de pacienți (56) a găsit o
îmbunătățire la măsurătorile atenției vizuale susținute la
grupul de intervenție comparativ cu grupul control.
Grupul de intervenție activă a realizat 30 de sesiuni cu un
program de activitate cognitivă computerizat. Exercițiile
aveau ca țintă următoarele funcții: atenția, viteza de
procesare, memoria vizuală și funcțiile executive.
O meta analiză (57) a 17 RCT-uri a găsit
îmbunătățiri moderat semnificative în grupul activ
comparativ cu grupul control. Îmbunătățirile au fost găsite
în domenii precum cogniție, învățarea verbală, învățarea
non-verbală, memoria executivă (cea mai mare
îmbunătățire) atenție și funcționalitatea psihosocială. Au
fost câteva studii individuale ce au raportat îmbunătățiri la
vizitele ulterioare ale pacienților după ce antrenamentul
cognitiv încetase. Majoritatea acestor studii (15 din 17) a
efectuat un antrenament supervizat. Numărul sesiunilor a
variat de la 6 la 72 cu o durată a sesiunilor între 20 și 100 de
minute și de la o ședință până la 5 pe săptămână. Meta-
analiza menționează că cel mai mic risc de eroare a fost în
studiile ce au utilizat software-ul COGPACK (ce conține
exerciții pentru memoria verbală, memoria non-verbală,
funcții executive, atenție și viteză). Nu au fost menționate
efectele antrenamentului cognitiv asupra progresiei MCI-
ului spre demență.
O alta meta-analiză (58) a 17 RCT-uri a concis că
intervențiile cognitive îmbunătățesc cogniția per
ansamblu, având și beneficii minore pe memoria
episodică și memoria semantică, funcțiile executive,
abilitățile vizuo-spațiale, atenția și scorul MMSE la
pacienții cu MCI. Intervențiile au variat de la 4 săptămâni
la 6 luni ca timp total de intervenție, de la 1 la 5 ședințe pe
săptămână, fiecare având o durată între 30 de minute și 2
ore.
Antrenamentul cognitiv aduce îmbunătățiri
moderate în cogniție la pacienții cu MCI, cele mai bune
rezultate fiind în cogniția globală, funcția executivă și
memorie. Domeniile ce se îmbunătățesc depind de
software-ul utilizat, cel mai mic risc de eroare avându-l
COGPAK. Durata medie a sesiunii a fost între 60-75
minute, între 1 și 5 sesiuni pe săptămână, pentru 14
săptămâni.
Pentru a obține un beneficiu din ambele tehnici, a
fost combinată activitatea fizică cu antrenamentul de
stimulare cognitivă în grupuri cât și stimularea cognitivă
individuală.
Un studiu de acest tip (59) cu 67 participanți s-a
desfășurat pe o perioadă de 24 de săptămâni și a fost

împărțit în două faze. Prima fază consta într-o perioadă de
control de 12 săptămâni, când pacienții nu au primit niciun
tratament și la sfârșitul acestor săptămâni au fost re-
evaluați. A doua fază a constat într-o intervenție activă
timp de 12 săptămâni. La sfârșitul acestor 12 săptămâni
pacienții au fost re-evaluați. Rezultatele au arătat o
îmbunătățire a condiției fizice, în timp ce evaluarea
cognitivă a arătat ori o performanță stabilă pe perioada
controlului cu îmbunătățire pe perioada intervenției (la
teste precum numărătoarea inversă și fluența literelor),
sau deteriorare pe perioada de control cu stabilitate sau
îmbunătățire pe perioada intervenției.
O meta-analiză a 46 de studii (21 doar cu
antrenament cognitiv, 23 doar cu activitate fizică și 2 cu
ambele intervenții) (60) au concluzionat că atât trainingul
cognitiv cât și activitatea fizică îmbunătățesc funcțiile
executive, antrenamentul cognitiv având un potențial
avantaj, în timp ce intervențiile cu activități fizice fiind
mai uniforme la nivel de rezultate. Se pare că intervențiile
cu exercițiu fizic în grupuri au avut un efect mai bun decât
intervențiile individuale, acest lucru neaplicându-se și la
antrenamentul cognitiv. Acest lucru subliniază importanța
factorului social în astfel de programe. Studiile cu cele mai
bune rezultate au fost obținute din intervențiile fizice
utilizând fitness-ul, forța sau o combinare a celor două.
Cel mai mare efect pentru intervenția cognitivă a fost
obținut în studiile ce utilizau exerciții bazate pe abilitatea
de a memora și de a utiliza acea memorie într-o activitate.
CONCLUZII
Există puține studii conform cărora activitatea
fizică și antrenamentul cognitiv îmbunătățesc funcția
cognitivă la pacienții cu MCI iar acestea sunt de o calitate
moderată, făcând dificilă expunerea unei concluzii clare,
fiind necesare mai multe studii cu o metodologie mai clară
legate de acest subiect. În teorie, pacienții cu MCI ar
beneficia de o îmbunătățire a cogniției în urma activității
fizice datorită scăderii factorilor de risc metabolici și
cardiovasculari, îmbunătățirii oxigenării tisulare și a
funcției endoteliale.
Rezultatele studiilor ce implică încetinirea
progresului spre demență sunt mixte, astfel fiind necesare
mai multe studii cu perioade de urmărire mai mari. Pentru
o evaluare mai precisă a impactului exercițiului fizic și
antrenamentului cognitiv în încetinirea progresiei spre
demență, urmărirea trebuie să fie pe o perioadă suficient
de extinsă încât grupul control să prezinte semne clare de
deteriorare cognitivă.
Spre deosebire de programele de exercițiu fizic,
programele de antrenament cognitiv sunt mai bine
definite, oferind rezultate mai convingătoare. Există încă
nelămuriri în legătură cu efectul celor două intervenții
active asupra progresului spre demență și asupra modului
în care acestea ar produce o modificare asupra funcțiilor
cognitive.
De asemenea este nevoie să înțelegem mai bine
care subgrupuri are beneficia cel mai mult în urma acestor
intervenții.
Dat fiind faptul că aceste intervenții sunt lipsite
de efecte secundare, sunt ușor de implementat, iar
beneficiile pot fi temeinice, este de așteptat ca acestea să
reprezinte un model de tratament frecvent utilizat în viitor.
Romanian Journal of Psychiatry, vol. XX, No.3, 2018
Bibliografie
1.Albert MS, DeKosky ST, Dickson D, et al. The diagnosis of mild
cognitive impairment due to Alzheimer's disease: recommendations
from the National Institute on Aging-Alzheimer's Association
workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's disease.
Alzheimer's & dementia: the journal of the Alzheimer's Association.
2011; 7(3):270 279.
2.https://www.alz.org/professionals_and_researchers_13518.asp
3.American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical
manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author; 605-610.
4.Petersen RC. Clinical practice. Mild cognitive impairment. The New
England journal of medicine. 2011; 364(23):2227–2234.
5.Petersen RC, Roberts RO, Knopman DS, et al. Prevalence of mild
cognitive impairment is higher in men. The Mayo Clinic Study of Aging.
Neurology. 2010; 75(10):889–897.
6.Oscar L. Lopez, MD; William J. Jagust; Corinne Dulberg, PhD; et al.
Risk Factors for Mild Cognitive Impairment in the Cardiovascular
Health Study Cognition StudyPart 2 Arch Neurol. 2003;60(10):1394-
1399.
7.Lin, JS.; O'Connor, E.; Rossom, R. Et al. Screening for Cognitive
Impairment in Older Adults: An Evidence Update for the US Preventive
Services Task Force. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research
and Quality; 2013. Evidence Report No. 107. AHRQ Publication No. 14-
05198-EF-1.
8.Ritchie K, Artero S, Touchon J. Classification criteria for mild
cognitive impairment: a population-based validation study. Neurology
2001; 56: 37–42.
9.Palmer K, Wang HX, Bäckman L, Winblad B, Fratiglioni L.
Differential evolution of cognitive impairment in nondemented older
persons: results from the Kungsholmen Project. Am J Psychiatry 2002;
159: 436–42.
10.Yaffe K1, Petersen RC, Lindquist K, Kramer J, Miller B. Subtype of
mild cognitive impairment and progression to dementia and death.
Dement Geriatr Cogn Disord. 2006;22(4):312-9.
11.Rockwood K, Howard K, MacKnight C, Darvesh S. Spectrum of
disease in vascular cognitive impairment. Neuroepidemiology 1999; 18:
248–54
12.Herve´ Allain, Danie`le Bentue´-Ferrerand Yvette Akwa. Treatment
of the mild cognitive impairment (MCI). Hum. Psychopharmacol Clin
Exp 2007; 22: 189–197.
13.Watson GS, Cholerton BA, Reger MA, Baker LD et al. Preserved
cognition in patients with early Alzheimer disease and amnestic mild
cognitive impairment during treatment with rosiglitazone: a preliminary
study. Am J Geriatr Psychiatry. 2005 Nov;13(11):950-8.
14.de Jager CA, Oulhaj A, Jacoby R, Refsum H, Smith AD. Cognitive
and clinical outcomes of homocysteine-lowering B-vitamin treatment in
mild cognitive impairment: a randomized controlled trial. Int J Geriatr
Psychiatry. 2012 Jun;27(6):592-600.
15.Montgomery SA, Thal LJ, Amrein R. Meta-analysis of double blind
randomized controlled clinical trials of acetyl-L-carnitine versus placebo
in the treatment of mild cognitive impairment and mild Alzheimer's
disease. Int Clin Psychopharmacol. 2003 Mar;18(2):61-71.
16.Craft S, Baker LD, Montine TJ et al. Intranasal insulin therapy for
Alzheimer disease and amnestic mild cognitive impairment: a pilot
clinical trial. Arch Neurol. 2012 Jan;69(1):29-38.
17.P. Newhouse, MD, corresponding author K. Kellar, PhD, P. Aisen,
MD et al. Nicotine treatment of mild cognitive impairment. A 6-month
double-blind pilot clinical trial. Neurology. 2012 Jan 10; 78(2): 91–101.
18.Furio AM, Brusco LI, Cardinali DP. Possible therapeutic value of
melatonin in mild cognitive impairment: a retrospective study. J Pineal
Res. 2007 Nov;43(4):404-9.
19.Mowla A, Mosavinasab M, Pani A. Does fluoxetine have any effect
on the cognition of patients with mild cognitive impairment? A double-
blind, placebo-controlled, clinical trial. J Clin Psychopharmacol. 2007
Feb;27(1):67-70.
20.Park SK, Jung IC, Lee WK. A combination of green tea extract and l-
theanine improves memory and attention in subjects with mild cognitive
impairment: a double-blind placebo-controlled study. J Med Food. 2011
Apr;14(4):334-43.
21.Mori K, Inatomi S, Ouchi K, Azumi Y, Tuchida T. Improving effects
of the mushroom Yamabushitake (Hericium erinaceus) on mild cognitive
impairment: a double-blind placebo-controlled clinical trial. Phytother
Res. 2009 Mar;23(3):367-72.
22.Wang Z, Nie B, Li D. Effect of acupuncture in mild cognitive
impairment and Alzheimer disease: a functional MRI study. PLoS One.
2012;7(8):e42730.
23.Russ TC, Morling JR. Cholinesterase inhibitors for mild cognitive
impairment. Cochrane Database Syst Rev. 2012(9):CD009132.
133
Alexandru N. Pavel, Valentin P. Matei, Cătălina Tudose: Impactul tratamentului non-farmacologic asupra reducerii
simptomelor și al progresului tulburării cognitive ușoare către demență
24.Serge Gauthier, Barry Reisberg, Michael Zaudig et al. Mild cognitive
impairment; Lancet 2006; 367: 1262–70
25.Bartels C, Wagner M, Wolfsgruber S, Ehrenreich H, Schneider A;
Alzheimer's Disease Neuroimaging Initiative. Impact of SSRI mpact of
SSRI Therapy on Risk of Conversion From Mild Cognitive Impairment
to Alzheimer's Dementia in Individuals With Previous Depression. Am J
Psychiatry. 2018 Mar 1;175(3):232-241.
26.Orestes V. Forlenza, Breno S. Diniz, Ma´rcia Radanovic, Franklin S.
Santos, Leda L. Talib and Wagner F. Gattaz. Disease-modifying
properties of long-term lithium treatment for amnestic mild cognitive
impairment: randomised controlled trial. The British Journal of
Psychiatry (2011) 198, 351–356.
27.Forlenza OV1, de Paula VJ, Machado-Vieira R, Diniz BS, Gattaz WF.
Does lithium prevent Alzheimer's disease? Drugs Aging. 2012 May
1;29(5):335-42
28.Snitz BE, O'Meara ES, Carlson MC, et al. Ginkgo biloba for
preventing cognitive decline in older adults: a randomized trial. JAMA.
2009; 302(24):2663–2670.
29.Bosch J, Yusuf S, Pogue J, et al. Use of ramipril in preventing stroke:
double blind randomised trial. Bmj. 2002; 324(7339):699–702
30.Goldstein LB, Bushnell CD, Adams RJ, et al. Guidelines for the
primary prevention of stroke: a guideline for healthcare professionals
from the American Heart Association/American Stroke Association.
Stroke; a journal of cerebral circulation. 2011; 42(2):517–584.
31.Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, et al. Guidelines for the prevention
of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack: a guideline
for healthcare professionals from the american heart
association/american stroke association. Stroke; a journal of cerebral
circulation. 2011; 42(1):227–276.
32.Darren E.R. Warburton, Crystal Whitney Nicol, Shannon S.D.
Bredin. Health benefits of physical activity: the evidence; CMAJ
2006;174(6):801-9.
33.Stephens T. Physical activity and mental health in the United States
and Canada: evidence from four population surveys. Prev Med. 1988
Jan;17(1):35-47.
34.Griest JH, Klein MH, Eischens RR, et al. Running as treatment for
depression. Comp Psych 1979; 20 (1): 41-54.
35.Scott A. Paluska and Thomas L. Schwenk. Physical Activity and
Mental Health Current Concepts. Sports Med 2000 Mar; 29 (3): 167-180.
36.Petruzzello SJ, Landers DM, Hatfield BD, et al. Ameta-analysis of the
anxiety-reducing effects of acute and chronic exercise. Sports Med 1991;
11 (3): 143-82.
37.Kivipelto M, Ngandu T, Fratiglioni L et al. Obesity and vascular risk
factors at midlife and the risk of dementia and Alzheimer disease. Arch
Neurol 2005; 62:1556–1560.
38.Erickson KI, Voss MW, Prakash RS et al. Exercise training increases
size of hippocampus and improves memory. Proc Nat Acad Sci USA
2011; 108:3017–3022.
39.Hillman CH, Erickson KI, Kramer AF: Be smart, exercise your heart:
exercise effects on brain and cognition. Nature 2008; 9:58–6
40.Laura D. Baker, PhD; Laura L. Frank, PhD, MPH; Karen Foster-
Schubert, MD; et al. Effects of Aerobic Exercise on Mild Cognitive
Impairment A Controlled Trial. Neurol. 2010;67(1):71-79
41.Danielle Laurin, MSc; René Verreault, MD, PhD; Joan Lindsay, PhD;
et al. Physical Activity and Risk of Cognitive Impairment and Dementia
in Elderly Persons. Arch Neurol. 2001;58(3):498-504
42.Suzuki T, Shimada H, Makizako H. A randomized controlled trial of
multicomponent exercise in older adults with mild cognitive
impairment. PLoS One. 2013 Apr 9;8(4):e61483.
43.Lautenschlager NT, Cox KL, Flicker L. Effect of physical activity on
cognitive function in older adults at risk for Alzheimer disease: a
randomized trial. JAMA. 2008 Sep 3;300(9):1027-37.
44.Sarah E Lamb, Bart Sheehan, Nicky Atherton et al. Dementia And
Physical Activity (DAPA) trial of moderate to high intensity exercise
training for people with dementia: randomised controlled trial. BMJ
2018;361:k1675.
134
45.Gates N, Fiatarone Singh MA, Sachdev PS, Valenzuela M. The effect
of exercise training on cognitive function in older adults with mild
cognitive impairment: a meta-analysis of randomized controlled trials.
Am J Geriatr Psychiatry. 2013 Nov;21(11):1086-97.
46.Heyn P, Abreu BC, Ottenbacher KJ. The effects of exercise training
on elderly persons with cognitive impairment and dementia: a meta-
analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2004 Oct;85(10):1694-704.
47.Sofi F, Valecchi D, Bacci D. Physical activity and risk of cognitive
decline: a meta-analysis of prospective studies. J Intern Med. 2011
Jan;269(1):107-17.
48.Zheng G, Xia R, Zhou W, Tao J, Chen L. Aerobic exercise ameliorates
cognitive function in older adults with mild cognitive impairment: a
systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Br
J Sports Med. 2016 Apr 19. pii: bjsports-2015-095699.
49.Ströhle A, Schmidt DK, Schultz F. Drug and Exercise Treatment of
Alzheimer Disease and Mild Cognitive Impairment: A Systematic
Review and Meta-Analysis of Effects on Cognition in Randomized
Controlled Trials. Am J Geriatr Psychiatry. 2015 Dec;23(12):1234-
1249.
50.Blondell SJ, Hammersley-Mather R, Veerman JL. Does physical
activity prevent cognitive decline and dementia?: A systematic review
and meta-analysis of longitudinal studies. BMC Public Health. 2014
May 27; 14:510.
51.Sherry L. Willis and K. Warner Schaie. Cognitive training and
plasticity: Theoretical perspective and methodological consequences.
Restor Neurol Neurosci. 2009; 27(5): 375–389.
52.Kelly ME, Loughrey D, Lawlor BA, Robertson IH, Walsh C, Brennan
S. The impact of cognitive training and mental stimulation on cognitive
and everyday functioning of healthy older adults: a systematic review
and meta-analysis. Ageing Res Rev. 2014 May; 15:28-43.
53.Belleville S, Gilbert B, Fontaine F, Gagnon L, Ménard E, Gauthier S.
Improvement of Episodic Memory in Persons with Mild Cognitive
Impairment and Healthy Older Adults: Evidence from a Cognitive
Intervention Program. Dement Geriatr Cogn Disord. 2006;22(5-6):486-
99.
54.M. Fotuhi, B. Lubinski, M. Trullinger et al. A Personalized 12-week
“Brain Fitness Program” for Improving Cognitive Function and
Increasing the Volume of Hippocampus in Elderly with Mild Cognitive
Impairment; J Prev Alzheimers Dis. 2016;3(3):133-137.
55.Deborah E. Barnes, PhD, Kristine Yaffe, MD, Nataliya Belfor, PhD.
Computer-Based Cognitive Training for Mild Cognitive Impairment:
Results from a Pilot Randomized, Controlled Trial. Alzheimer Dis Assoc
Disord. 2009 Jul–Sep; 23(3): 205–210.
56.Finn, M., & McDonald, S. (2011). Computerised Cognitive Training
for Older Persons With Mild Cognitive Impairment: A Pilot Study Using
a Randomised Controlled Trial Design. Brain Impairment, 12(3), 187-
199.
57.Hill NT, Mowszowski L, Naismith SL, Chadwick VL, Valenzuela M,
Lampit A. Computerized Cognitive Training in Older Adults With Mild
Cognitive Impairment or Dementia: A Systematic Review and Meta-
Analysis. Am J Psychiatry. 2017 Apr 1;174(4):329-340.
58.Li H, Li J, Li N, Li B, Wang P, Zhou T. Cognitive intervention for
persons with mild cognitive impairment: A meta-analysis. Ageing Res
Rev. 2011 Apr;10(2):285-96.
59.Dannhauser TM, Cleverley M, Whitfield TJ, Fletcher BC, Stevens T,
Walker Z. A complex multimodal activity intervention to reduce the risk
of dementia in mild cognitive impairment–ThinkingFit: pilot and
feasibility study for a randomized controlled trial. BMC Psychiatry.
2014 May 5; 14:129.
60.Karr JE, Areshenkoff CN, Rast P, Garcia-Barrera MA. An empirical
comparison of the therapeutic benefits of physical exercise and cognitive
training on the executive functions of older adults: a meta-analysis of
controlled trials. Neuropsychology. 2014 Nov;28(6):829-45.
***
ARTICOLE DE SINTEZĂ
NEUROINFLAMAȚIA ȘI EFECTELE SALE ASUPRA
COGNIȚIEI: UN REZUMAT AL LITERATURII
Traian Purnichi1, Alina E. Rosca2, Ana Giurgiuca3, Alexandru N. Pavel4,
Valentin P. Matei5
ABSTRACT
Introduction: More and more evidence suggests that
inflammation is positively associated with age-related
cognitive decline and may play a role in the development of
dementia.
Method: Physiological pathways linking the immune
system to the central nervous system are reviewed in this
article and studies regarding the association between
inflammation and neurocognitive function are reviewed
from literature.
Results: Recent studies show that midlife inflammation is
related to cognitive function and brain morphology.
Human studies combining different markers of
inflammation, neuroimaging methods and cognitive tests
are consistent with studies on animal models which
conclude that inflammation contributes to lowering
cognitive performance over and above more traditional
cardiovascular risk factors such as: hypertension,
m eta b o lic fa cto r s , s m o kin g a n d s u b clin ica l
atherosclerosis. The studies reviewed had limitations by
not estimating the impact of multiple factors known to
affect circulating levels of inflammatory mediators such
as: acute inflammatory disease, psychological stress or
physical activity.
Conclusions: Circulating markers of inflammation predict
future risk of cognitive decline and possibly contribute to
the pathophysiology of preclinical neurocognitive decline.
Key words: inflammation, cognitive decline, dementia,
neuroimaging.
INTRODUCERE
Declinul cognitiv asociat vârstei este caracterizat
de o deteriorare progresivă și graduală a câtorva domenii
de abilitate cognitivă, incluzând funcția executivă,
memoria de lucru și episodică, viteza procesării și atenția
(1). Acest declin începe de obicei la persoanele de vârstă
mijlocie și progresează constant pentru restul vieții,
incluzând deteriorări ale unor sarcini precum flexibilitatea
mentală, funcția de recunoaștere și memoria de lungă
durată. (1, 2, 3). De asemenea, deteriorarea funcției
cognitive are un impact negativ asupra calității vieții și
impune un risc semnificativ pentru demență, accidente,
spitalizări și deces (1, 2, 3).
1
Medic Specialist Psihiatrie, doctor în științe medicale, Universitatea de Medicină și Farmacie Craiova;
2
Medic Primar Psihiatrie, Spitalul de Psihiatrie ,,Prof Dr. Alexandru Obregia”, București; Asistent Universitar, Universitatea de Medicină și
Farmacie ,,Carol Davila” București, Disciplina Psihiatrie;
3
Medic Specialist Psihiatrie, Spitalul de Psihiatrie ,,Prof Dr. Alexandru Obregia”, București, Asistent Universitar, Universitatea de Medicină și
Farmacie ,,Carol Davila” , București, Disciplina Psihiatrie;
4
Medic Rezident Psihiatrie, Spitalul de Psihiatrie „Prof. Dr. Alexandru Obregia”, București;
5
Medic Primar Psihiatrie, Spitalul de Psihiatrie ,,Prof Dr. Alexandru Obregia”, București, Șef de Lucrări, Universitatea de Medicină și Farmacie
„Carol Davila”, București, Disciplina Psihiatrie. Corespondență: valipmatei@yahoo.com
Primit iunie26, 2018, Revizuit iulie28, 2018, acceptat august 17, 2018
REZUMAT
Introducere: Există din ce în ce mai multe dovezi ce
sugerează o asociere pozitivă între inflamație și declinul
cognitiv al vârstnicului și un posibil rol în apariția
demenței.
Metode: Circuitele fiziologice cu rol în conectarea
sistemului imun cu sistemul nervos central cât și studiile ce
arată asocierea dintre inflamație și funcția neurocognitivă
sunt revizuite în cadrul acestui articol.
Rezultate: Studii recente arată că inflamația apărută la
vârsta mijlocie poate fi asociată cu funcția cognitivă și
morfologia creierului. Rezultatele din studiile pe oameni
cât și pe animale de laborator folosind diverși markeri
inflamatori, metode neuroimagistice și teste cognitive,
arată contribuția inflamației la declinul performanței
cognitive, putând chiar depăși alți factori cum ar fi:
hipertensiunea, factorii metabolici, fumatul și
ateroscleroza sub-clinică. Pe de altă parte, limitările
acestor studii sunt constituite de absența includerii unor
factori cu posibil impact asupra mediatorilor inflamatori
precum: boala inflamatorie acuta, stresul psihologic sau
activitatea fizică.
Concluzii: Markerii inflamatori din circulația sangvină
pot prezice riscul de apariție al declinului
cognitiv/demenței și pot contribui la mecanismul
fiziopatologic al declinului cognitiv pre-clinic.
Cuvinte cheie: inflamație, declin cognitiv, demență,
neuroimagistic.
Studiile recente (4, 5, 6) s-au focusat pe
identificarea factorilor de risc modificabili asociați cu
declinul cognitiv, iar rezultatele sugerează implicarea
inflamației sistemice în acest proces, în contradicție cu
vechea paradigmă conform căreia sistemul imun și
creierul ar funcționa izolat unul de celălalt datorită
separării anatomice a leucocitelor de sistemul nervos
central prin bariera hemato-encefalică. Așadar,
deteriorări ale funcției cognitive au fost observate la
modele animale după administrarea de endotoxine (7),
rezultate confirmate și în studiile umane, unde
administrarea sistemică de IL-1 și/sau interferon alfa au
determinat o consolidare mai slabă a memoriei, retragere
135
Traian Purnichi, Alina E. Rosca, Ana Giurgiuca, Alexandru N. Pavel, Valentin P. Matei: Neuroinflamația și efectele
sale asupra cogniției: un rezumat al literaturii
socială și scăderea apetitului alimentar (8-10).
Au fost identificate cel puțin trei căi moleculare
diferite ce leagă stimulii imuni periferici de modificări ale
sistemului nervos central. În prima cale, citokinele
periferice stimulează celulele endoteliale vasculare
cerebrale să elibereze mesageri secunzi în SNC ce la
rândul lor promovează eliberarea citokinelor inflamatorii
(11). O altă cale este reprezentată de citokinele periferice
ce activează fibrele vagale aferente și stimulează
producerea de citokine pro-inflamatorii via semnale din
nucleul tractului solitar (12). A treia cale este reprezentată
de citokine periferice transportate activ în regiuni
paraventriculare ale BHE (13) și de acolo în SNC. Aceste
căi furnizează o legătură între expresia periferică de
citokine pro-inflamatorii și răspunsul imun central care
poate determina simptome neurocognitive.
IMPLICAREA CITOKINELOR
Răspunsul inflamator acut este inițiat când
macrofagele sunt activate de către invazia patogenică sau
deteriorarea tisulară, rezultând eliberarea unor citokine
pro-inflamatorii precum interleukina 10 (IL-10), IL-6 și
factorul de necroză tisulară α (TNF-α). Citokinele pro-
inflamatorii intră in sistemul circulator periferic și
determină un răspuns inflamator sistemic caracterizat de
sinteza hepatică și eliberarea de proteine de fază acută
precum proteina C reactivă (PCR) (14, 15). Chiar dacă
TNF-α scade rapid, IL-6 și PCR au o durată de viață mai
lungă și pot fi detectate în sângele uman. Mai mult, a fost
demonstrat că nivelurile circulante de IL-6 și PCR cresc o
dată cu vârsta și pot prezice un risc accelerat al declinului
cognitiv la vârstnici (16). De exemplu, șoarecii modificați
genetic ce au nivele crescute de IL-6 prezintă deficite ale
plasticității sinaptice și ale comportamentului de evitare a
factorilor stresori (17), iar administrarea de antagoniști ai
receptorilor de IL-6 la șoarecii normali previne scăderea
potențării de lungă durată (LTP) în hipocamp,
neurogeneza și sechelele subsecvente ce acompaniază
inflamația centrală și periferică (18). Toate adunate, aceste
rezultate sugerează o implicare esențială a citokinelor pro-
inflamatorii în modularea proceselor neuro-moleculare
ale funcțiilor cognitive precum învățarea și memoria.
STRESUL CRONIC ȘI MICROGLIA
Un alt factor care poate deteriora funcția
cognitivă este stresul cronic (incluzând statusul
socioeconomic scăzut, singurătatea și îngrijirea unui
membru al familiei cu boală terminală) (19) deoarece
acesta crește inflamația periferică care sensibilizează sau
,,pregătește'' un schimb pro-inflamator în fenotipul
microglial, rezultând o creștere a citokinelor pro-
inflamatorii centrale și deficite concomitente ale
memoriei și învățării (20, 21). Studii pe șoareci expuși la
izolare socială pe o perioadă de 4 săptămâni, au arătat un
nivel crescut de IL-1F hipocampal, neurogeneză
hipocampală scăzută și o deteriorare a memoriei
hipocamp-dependente (22).
VÂRSTA
Procesul de îmbătrânire este considerat a fi
asociat cu un status pro-inflamator ce crește expresia
citokinelor în periferie (23), IL-6 în hipocamp și în regiuni
prefrontale (24), activând microglia (25). De asemenea,
receptorii citokinelor pro-inflamatorii sunt exprimați pe
microgliile din hipocamp și in regiunile prefrontale (26-
31). Studiile pe animale sugerează că activarea
136
microglială dependentă de vârstă determină un răspuns
central exagerat la inflamația periferică, ce poate avea un
rol în declinul neurocognitiv ce acompaniază procesul de
îmbătrânire (32).
INFLAMAȚIA SECUNDARĂ ADMINISTRĂRII DE
ENDOTOXINE
Cea mai utilizată metodă în studiile umane
implică examinarea modificărilor performanțelor
cognitive ce acompaniază administrarea unui stimul
inflamator în periferie. De exemplu, un studiu
longitudinal, dublu orb, a împărțit 20 de subiecți de sex
masculin într-un grup de intervenție (care a primit
endotoxină Salmonella) și placebo (care a primit soluție
salină) (33) și a arătat prezența unor modificări
semnificative în performanța cognitivă a grupului de
intervenție. Mai mult decât atât, efectul a fost dependent
de nivelul de IL-6, răspunsurile mai mari fiind un factor
predictiv al afectării performanței. Rezultate similare au
fost raportate în studii ulterioare conduse de Krabbe et al.
(folosind vaccinări cu endotoxină Escherichia coli) (23) și
mai târziu confirmate de Brydon et al. (folosind vaccinul
tifoid) (34). Ambele studii au găsit o asociere inversă intre
producția de IL-6 si performanța memoriei declarative și
la nivelul funcției executive. O dovadă mai directă a
rolului IL-6 vine dintr-un studiu condus de Spath
Schwalbe et al. care arată o diminuare auto-raportată a
atenției în urma administrării periferice de IL-6
recombinată versus placebo (35). Chiar dacă evaluările
specifice ale abilității cognitive pot varia, există câteva
studii ce arată o asociere inversă între markerii pro-
inflamatori și funcția cognitivă (36-39).
STATUSUL INFLAMATOR AL PACIENȚILOR CU
DEMENȚĂ
O înțelegere a acestei teme este posibilă datorită
unor studii ale bolilor neurodegenerative ce implică
deficite ale memoriei (incluzând demența Alzheimer și
demența vasculară). Aceste sindroame sunt în general
asociate cu niveluri mai crescute de PCR, IL-6 și IL-1F
(22, 40). Zuliani et al. (40) a arătat că pacienții
diagnosticați cu demență au niveluri mai ridicate de TNF-
α, IL-1B și IL-6 comparativ cu persoanele sănătoase. Este
posibil ca nivelul crescut al citokinelor periferice să
reflecte o consecință mai mult decât o cauză a unui proces
neurodegenerativ (41). Studiile cu design longitudinal
arată că inflamația periferică prezice declinul cognitiv și
ulterior riscul pentru demența Alzheimer și celelalte
demențe (42). Spre exemplu, un studiu recent subliniază
că persoanele ce suferă de o afecțiune cronică inflamatorie
precum poliartrita reumatoidă, au niveluri ridicate de IL-6
(comparativ cu participanții sănătoși) și un risc de 1,96
mai mare de a dezvolta o afectare cognitivă ușoară dar și
un risc de 2,43 mai mare de a dezvolta demență Alzheimer
în următorii 20 de ani (43). Rezultatele sunt confirmate de
alte studii ce arată că nivelurile crescute de PCR și
producția crescută de TNF-α au fost asociate cu un risc
crescut de demență Alzheimer și demență vasculară la
vârstă înaintată (44, 45).
Pe de altă parte, în studiul Framingham,
nivelurile crescute de PCR nu au fost corelate cu riscul de
demență, în rândul adulților, pe o perioadă de 13 ani (45).
Toate acestea oferă o legătură între inflamația
cronică și funcționalitatea cognitivă diminuată. Astfel se
remarcă posibilitatea ca un nivel crescut de citokine să
constituie un marker biologic pentru un risc de declin

cognitiv accelerat.
LEZIUNI LA NIVELUL SUBSTANȚEI ALBE ȘI
REZULTATELE DE REZONANȚĂ MAGNETICĂ
Alte studii au evaluat efectele inflamației la nivel
cerebral prin examinarea hiperintensităților substanței
albe (WMH-white matter hyperintesities), furnizând un
marker al leziunilor de la acest nivel. Cu cât subiecții sunt
mai în vârstă, cu atât valoarea WMH este mai mare (47) și
a fost demonstrat că aceasta prezice un risc de infarct,
demență, declin cognitiv și deces (48). Posibilitatea ca
procesul inflamator să joace un rol în creșterea WMH a
fost un element central în câteva studii recente (49, 50). În
plus, IL-6 și, mai puțin PCR, au fost asociate cu volumul
WMH.
Un studiu recent condus de către Furney et. Al.
(51) a examinat efectele inflamației prin intermediul IRM,
acestea fiind un factor de risc pentru demență. Cu toate că
nivelurile de citokine și rezultatele IRM-urilor au
contribuit independent la predicția riscului, un model ce le
combină pe ambele este de luat în calcul pentru o mai bună
predictibilitate. Există dovezi cum că inflamația joacă un
rol în progresul către demență și acestea ridică întrebarea
dacă tehnicile de IRM structural nu ar putea detecta
adecvat toate modificările induse de inflamație.
OBEZITATE
Pe lângă celulele imune, țesutul adipos
reprezintă o sursă cheie ce contribuie la mediatorii pro-
inflamatori. Incluzând IL-6 și explicând de ce un indice de
masă corporală (IMC) crescut este asociat cu un declin
cognitiv dependent de vârstă (52) și un risc pentru
dezvoltarea demenței (53). Așadar, este plauzibil ca
intervențiile menite să reducă țesutul adipos să poată
proteja împotriva declinului cognitiv. În timp ce pierderea
în greutate prin dietă și chirurgie bariatrică sunt asociate
cu reducerea inflamației periferice (54), nu este cunoscut
dacă magnitudinea acestor efecte oferă protecție pentru
declinul cognitiv accelerat datorat vârstei.
Rezultatele sugerează de asemenea că
medicamentele antiinflamatorii pot stimula neurogeneza
hipocampală la șoareci și alte dovezi epidemiologice
umane insinuează că medicamentele antiinflamatorii
nesteroidiene (NSAID) pot încetini progresia pierderii
memoriei la pacienții cu demență și pot scădea riscul de
apariție al demenței Alzheimer. Până acum, cele mai multe
dintre studiile clinice au avut în prim plan prevenția
secundară la populația vârstnică deja diagnosticată cu
demență, dar studii recente au arătat că medicamentele
antiinflamatorii pot proteja împotriva atrofiei substanței
albe și cenușii la femeile vârstnice (55). Totuși, nu toate
rezultatele sunt uniforme, existând studii ce nu arată
niciun beneficiu al NSAID în prevenția declinului
cognitiv la pacienții cu demență (56). Rămâne să fie
stabilit dacă NSAID sunt benefice în cazul administrării
precoce în evoluția bolii.
LIMITĂRI
În timp ce unele modele longitudinale
prospective au fost utilizate, studiile ce doresc să găsească
asocieri între inflamație și funcția cognitivă sunt cross-
secționale prevenind interpretările cauzale. Studiile pe
animale susțin rolul inflamației în modularea
performanței cognitive, reversul fiind și el o posibilitate,
existând creșteri ale inflamației periferice datorate
proceselor neurodegenerative ale SNC, dar poate fi și un
efect tip ,,spillover'' (57). De asemenea este posibil ca
Romanian Journal of Psychiatry, vol. XX, No.3, 2018
asocierile să fie determinate de un al treilea factor, acesta
fiind reprezentat de individualitatea genetică.
O altă limitare a literaturii o constituie utilizarea
unui singur set de markeri inflamatorii. Dovezile
sugerează că acești markeri sunt relativ stabili pe perioade
extinse de timp (58), cu toate acestea există factori multipli
ce au un impact asupra nivelurilor mediatorilor
inflamatori, incluzând boala acută inflamatorie, stresul
psihologic și activitatea fizică. Așadar, o evaluare mai
solidă a diferențelor individuale ar rezulta din evaluarea
diverșilor markeri cu ocazia unor testări multiple.
CONCLUZII
Studiile rezumate în acest articol sugerează că
markerii inflamatori din circulație pot prezice un risc al
declinului cognitiv și pot contribui la fiziopatologia
preclinică a declinului neurocognitiv.
Studiile umane recente combinând diverși
markeri ai inflamației, metode neuroimagistice și testări
cognitive, sunt concordante cu studiile pe modelele
animale care arată contribuția inflamației la declinul
cognitiv. Cu toate acestea, deoarece inflamația variază
semnificativ la vârstnici, aceștia având și factori de risc
cardiovascular, factorii predictivi ai declinului cognitiv
sunt dificil de evidențiat.
Astfel putem conclude cu necesitatea unor studii
prospective longitudinale, ce ar trebui începute la adultul
de vârstă medie și ar trebui să examineze atât inflamația
cât și structura și funcția cerebrală, pentru a putea estima
dacă inflamația sistemică la adult reprezintă un risc pentru
declinul cognitiv și demență, scoțând la iveală posibile căi
neuronale ale acestor procese.
Bibliografie
1.Buckner RL: Memory and executive function in aging and AD:
multiple factors that cause and reserve factors that compensate. Neuron
2004;44:195-208.
2.Salthouse TA, et al: When docs age-related cognitive decline begins?
Neurobiol Aging 2009:30;500-520.
3.Barberger-Gateau, et al: Functional impairment in instrumental
activities of daily living: an early clinical sign of dementia? J Am Geriatr
Soc 1994;47:450-464.
4.Yaffe K, et al: Metabolic syndrome and cognitive disorders: is the sum
greater than its parts? Dis Assoc Disord 2007;21:167-170.
5.Yaffe K, et al. metabolic syndrome inflammation and risk of cognitive
decline. JAMA 2004;292:2237.
6.Brown GC Neher JJ et al: Inflammatory neurodegeneration and
mechanisms of microglial killing of neurons. Mol Neurobiol
2010;41:242-247
7.Lee JW, et al: Neuroinflammation induced by lipopolysaccharide
cause cognitive impairment through enhancement of beta-amyloid. J
Neuroinflammation 2008;5:37.
8.Bluthe RM. et al: Synergy between tumor necrosis factor alpha and
interleukin-1in the induction sickness behavior in mice.
Psychoneuroendocrinology 1994;19:197-207.
9.Rachal Pugh C, et al: The immune sptern and memory consolidation: a
role for the cytokine IL-1 beta. Neurosci Biobehav Rev 2010;25:29.
10.Dantzer R, et al: Cytokine-induced sickness behavior: a
neuroimmune response to activation of innate immunity. Eur J
Pharmacol 2004;500:399.
11.Ek M, et al: Inflammatory pathway across blood-brain barrier. Nature
2001;410:430.
12.Tracey KJ, et al: The inflammatory reflex. Nature 2002;420:835.
13.Laflamme N et al: Effects of systemic immunogenic insults and
circulating proinflammatory cytokines or, the transcription of the
inhibitory factor kappaB alpha within specific cellular populations of the
rat brain. J Neurochem 1999;73:309-321.
14.Heinrich et al: Interleukin-6 and the acute phase response. Biochem J
1990;256:621.
15.Bataille R. Klein B: C-reactive protein levels as a direct indicator of
interleukin-6 levels in humans in vivo- Arthritis Rheum 1992;35:982.
16.Maggio M, el al: Interleukin in aging and chronic disease: a
magnificent pathway. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006;61:575-584.
137
Traian Purnichi, Alina E. Rosca, Ana Giurgiuca, Alexandru N. Pavel, Valentin P. Matei: Neuroinflamația și efectele
sale asupra cogniției: un rezumat al literaturii
17.Heyser CJ, et al: Progressive decline in avoidance learning paralleled
by inflammatory neurodegencration in transgenic mice expressing
interleukin 6 in the brain. Proc Natl Acad Sci USA 1997;94:1500.
18.Balschun D, et al: Interleukin-6: a cytokine to forget. FASEB J
2004;18:1788,
19.Kiecolt-GIaser JK, et al: Chronic stress and age-related increases in
the proinflammatory cytokine 11 and 6. Proc Natl Acad sci USA
2003;100:9090.
20.Frank MG, et al: Microglia serve as a neuroimmune substrate for
stress induced potentiation of CNS proinflammatory cytokine responses.
Brain Behav Immun 2007;21:47.
21.Perry VB. Cunningham C, Holmes C: Systemic infections and
inflammation affect chronic neurodegeneration. Nat Rev Immunol
2007;7:161-167.
22.Ben Menachem-Zidon O, et al: Intrahippocampal transplantation of
transgenic neural precursor cells overexpressing interleukin-1 receptor
antagonist blocks chronic isolation-induced impairment in memory and
neurogenesis. Neuropsychopharmacology 2008;33:2262.
23.Krabbe KS et al: Inflammatory mediators in the elderly. Exp Gerontol
2004;39:687.
24.Ye SM et al: Increased interleukins expression by neuroglia from
brain of aged mice. J Neuroinnnunol 1999;93:139.
25.Perry V H , M atyszak MK. Fearn S; Altered antigen expression of
microglia in the aged rodent CNS. Glia 1993;7:60-67.
26.Aloisi F. Immune function of Microglia. Glia 2001;36:165.
27.Dickson DW, et al: Micro-glia and cytokines in neurological disease,
with special reference to AIDS and Alzheimer's disease. Glia 1993;7:75.
28.Hanisch U K: Microglia as a source and target of cytokines. Glia
2002;40:140-155.
29.Gadient RA, et al: Expression of interleukin-6 (ll.-6) and interleukin-
6 receptor mRNAs in rat brain during postnatal development. Brain Res
1994;637:10-14.
30.Vallieres L et al: Reduced hippocampal neurogenesis ir adult
transgenic mice With chronic astrocytic production of interleukin-6. J
Neurosci 2002;22:492.
31.Vitkovic L, et al: Cytokine signals propagate through the brain. Mol
Psychiatry 2000;5:604.
32.Sparkman N, et al: Neuroinflammation associated with aging
sensitizes the brain to the effects of infection or stress.
NeurolmmunoModulation 2008;15:323.
33.Reichenberg A, et al: Cytokine associated with emotional and
cognitive disturbances in humans. Arch Gen Psychiatry 2001:58:445.
34.Brydon L, et al: Synergistic of psychological and immune stressors on
cytokine and sickness responses in humans. Brain Behav 2009;23:217-
224.
35.Spath- Schwalbc E, et al: Acute effects of recombinant human
interleukin-6 on endocrine and central nervous sleep functions in healthy
men. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:1573.
36.Teunissen CE, et al: Inflammation markers in relation to cognition in
a healthy aging population. J NeurImmunol 2003;134:142-147.
37.Tilvis R.S. et al: Predictors Of cognitive decline and mortality of
people over a 10-ycar period. J Gerontol A Biol Sci Med Sci
2004;59:268.
38.Weaver JD, et al, Interleukin-6 and risk of cognitive decline:
MacArthur studies of successful aging. Neurology 2002;59:731-380.
138
39.Yaffe K, el al, Inflammatory markers and cognition in well-
functioning Afro-American and while elders. Neurology 2003;61:76-80.
40.Zuliani G, et al: Plasma cytokines profile in older subjects with late
onset Alzheimer's disease or vascular dementia J Psychiatr Res
2007;41:686-696
41.Licastro F, et al: Increased plasma levels of IL-I, IL-6 and α1
antichymotrypsin in patients with Alchemies' disease: peripheral
inflammation or signals from the brain? J Neuroimmunol 2000;103:97-
102.
42.Engelhart MJ, et al: Inflammatory proteins in plasma and the risk of
dementia: the Roterdam study. Arch Neurol 2004;61668-672.
43.Wallin K. et al: Midlife arthritis increases the risk of cognitive
impairment two decades later: a population based study. Alzheimers Dis
2012;31:669-676
44.Schmidt R, et al: Early inflammation and dementia: a 25-year follow-
up Of the Honolulu-Asia Aging Study. Ann Neurol 2002;52:168.
45.van Himbergen TM, et al: Biomarkers for insulin resistance and
inflammation and the risk for all-cause dementia and Alzheimer disease
results from the Framingham Heart Study. Arch Neurol 2012;69:595-
600.
46.Fazekas F, et al; Pathologic correlates of incidental MRI White matter
signal hyperintensities. Neurology 193;43:1683-1689.
47.Gunning-Dixon FM, et al: Aging of cerebral white matter: a review
Of MRI findings. Int J Geriatr Psychiatry 2009;24:109-118.
48.Debette S, Markus HS: Clinical importance of white matter
hyperintense sites on brain magnetic imaging: systematic review and
metanalysis. BMJ 2010;341:3666
49.Banne BTs et al: Association between cytokines and cerebral MRI
changes in the aging J Geriatr Psychiatry Neurol 2009;22:23-34.
50.Miralbell J, et al: Structural brain changes and cognition in relation to
markers of vascular dysfunction. Neurobiol Aging 2012;33:22.
51.Furney SJ, et al: Combinatorial markers of mild cognitive impairment
conversion to Alzheimer's disease- cytokines and MRI measures
together predict disease progression. J Alzheimer's Dis 2011:3:395-405.
52.Fitzpatrick AL, et al: Midlife and late-life obesity and the risk of
dementia: cardiovascular health study. Arch Neurol 2009;66:336-342.
53.Ward MA, et al: "fie effect of body mass index on global brain volume
in middle-aged adults: a cross sectional study. BMC Neurol 2005;5:23.
54.Forsythe LK, Wallace JM, Livingstone MB: Obesity and
inflammation: the effects of weight loss. Nutr Res Rev 2008;21:117-133.
55.Walther K, et al: Anti-inflammatory drugs reduce age-related
decreases in brain volume in cognitively normal older adults. Neurobiol
Aging 2011;32:497-505.
56.Jaturapatporn D, et al: Aspirin, steroidal and non-steroidal anti-
inflammatory drugs for the treatment of Alzheimer's disease. Cochrane
Database Syst Rev 2012;2:cd006378.
57.Meyer JS, et al: Risk factors for cerebral hypoperfusion, mild
cognitive impairment, and dementia. Neurobiol Aging 2000;21:161-
169.
58.Rao KM, et al: Variability of plasma IL-6 and crosslinked fibrin
dimers over time in community dwelling elderly subjects. Am J Clin
Pathol 1994;102:802.
***
ARTICOLE SPECIALE
PREVENȚIA ȘI TRATAMENTUL DELIRIUMULUI
POSTOPERATOR LA PERSOANELE VÂRSTNICE,
NON-CRITICE
Mihai Grigoras1, Ruxandra M. Grigoras2, Dan V. Anghelescu1,
Georgian L. Iacobescu3, Mihnea I.G. Popa3, Valentin P. Matei4
Abstract
Delirium is a common yet severely underdiagnosed
neuropsychiatric condition with short and long spanning
implications regarding the risk of death, quality of life and
economic burden. There is a moderate body of evidence
when it comes to delirium in an ICU or medical setting,
whereas data on this pathology in a surgical setting is
sparse. In this article, we aim to converge all the relevant
and up-to-date evidence on preventing and treating
postoperative delirium. We have searched the PubMed and
Cochrane databases with the following keywords:
“delirium”, “postoperative”, “prevention”, “treatment”,
“surgery”, “elderly”. There are currently no validated
markers to determine the persons at risk of developing
postoperative delirium. No current guidelines exist on
preventing or treating postoperative delirium. Even so,
multicomponent nonpharmacological interventions like
early mobilisation, hearing and visual orientation, healthy
sleeping routines etc. seem to have positive results in
preventing delirium, but have no effect in treating it once it
develops. Hitherto, there is currently no consensus when it
comes to pharmacological prevention or treatment with
the literature being divided due to a low number of
randomised controlled studies with different terminology,
high heterogenity and poorly reported adverse effects.
Amid this debate, there are still promising molecules like
suvorexant and dexmedetomidine with positive outcomes
in preventing postoperative delirium but they are still far
away from clinical validation. In conclusion, this
important and oftenly missed topic needs further study in a
more homogenous and controlled manner at all levels –
basic science, translational science and clinical trials.
Key Words: “delirium”, “postoperative”, “prevention”,
“treatment”, “elderly”, “surgery”
INTRODUCERE
Deliriumul este o patologie neuropsihiatrica comuna dar
frecvent subdiagnosticata si subtratata, cu consecinte
severe pe termen scurt si lung, cu risc crescut de
mortalitate perioperatorie si o povara economica
semnificativa ce depaseste 152 miliarde de $ pe an in SUA,
1
MD, Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti, departmental de ortopedie si traumatologie
2
MD, PhD student, Spitalul de Psihiatrie Voila, Campina, departamentul I; UMF “Carol Davila” Bucuresti
3
MD, PhD student, Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti, departmental de ortopedie si traumatology; UMF “Carol Davila”, Bucuresti
4
MD, PhD, Spitalul Clinic de Psihiatrie “Prof. Dr. Al. Obregia”, Departamentul 2Clinic; UMF “Carol Davila”, Bucuresti.
Corespondență: Ruxandra Grigoras: Str. Voila, nr.114, Campina, Romania; tel:0770426911; matei_moona_ruxandra@yahoo.com
Primit iunie 26, 2018, revizuit iunie28, 2018, acceptat iulie 17, 2018
Rezumat
Deliriumul este o patologie neuropsihiatrica severa
subdiagnosticata cu implicatii pe termen scurt si lung in
ceea ce priveste riscul de moarte, calitatea vietii si povara
economica. Exista destul de multe date in literatura in
ceea ce priveste deliriumului in unitatile de terapie
intesiva sau de medicina interna, dar mult mai putine date
in cele chirurgicale. Scopul articolului nostru a fost de a
sumariza datele relevante si actuale cu privire la preventia
si tratamentul deliriumului postoperator. Pentru aceasta
am cautat bazele de date PubMed si Cochrane dupa
urmatoarele cuvinte: “delirium”, “postoperator”,
“preventie”, “tratament”, “chirurgie”, “varstinici”. In
momentul de fata nu exista markeri validati in a determina
persoanele la risc de a suferi de delirium postoperator. De
asemenea, nu exista niciun ghid care sa normeze preventia
sau tratamentul deliriumului. Chiar si asa, terapiile
multicomponente nonfarmacologice care includ
mobilizarea precoce, orientarea vizuala si spatiala,
reglarea somnului etc. par sa aibe rezultate pozitive in
ceea ce priveste preventia deliriumului, dar nu si
tratamentul acestuia. Pana in momentul de fata nu exista
un consens in ceea ce priveste preventia sau terapia
farmacologica. Pe aceasta tema, literatura este divizata
din cauza numarului mic de studii randomizat controlate
ce folosesc terminologii diferite, au heterogenitate mare si
o raportare deficitara a efectelor adverse. Cu toate
acestea exista molecule precum suvorexantul sau
dexmedetomidina care par sa fie eficiente in preventia
deliriumului postoperator, dar care sunt totusi departe de
validarea clinica. In concluzie, aceasta tema importanta si
de multe ori neglijata a deliriumului necesita
aprofundarea prin studii omogene si randomizat
controlate la toate nivelurile – stiinta fundamentala,
stiinta translationala si teste clinice.
Cuvinte Cheie: “delirium”, “postoperator”, “preventie”,
“tratament”, “chirurgie”, “varstnici”
rivalizand costurile imputate de diabetul zaharat (1-5).
Deliriumul reprezinta afectarea acuta cognitiva si
alterarea starii de constienta. Sindromul include fluctuatii
ale starii de constienta pe parcursul unei zile, vigilenta
scazuta si o legatura dovedita si in directa relatie cu o
cauza organica. Desi deliriumul a fost studiat in diverse
139
Traian Purnichi, Alina E. Rosca, Ana Giurgiuca, Alexandru N. Pavel, Valentin P. Matei: Prevenția și tratamentul
deliriumului postoperator la persoanele vârstnice, non-critice
contexte clinice (medical, chirurgical, ATI – critici),
preventia si tratamentul sau la pacientii chirurgicali
varstnici non-critici a fost foarte putin aprofundat. Scopul
articolului nostru este de a sumariza toate datele actuale si
relevante din literatura pe aceasta tema. Astfel, in
specialitatile chirurgicale incidenta deliriumului
postoperator este raportata ca fiind intre 11 si 51% cu
ortopedia si chirurgia cardiovasculara ocupand primele
locuri, populatia la risc fiind varstnicii tarati cu multiple
comorbiditati (2). In general, incidenta este mai mare in
cazul interventiilor chirurgicale in urgenta precum
osteosinteza in fracturi (21.7%), decat in cazul operatiilor
ortopedice elective (12.1%) si, de asemenea este direct
proportionala cu complexitatea actului chirurgical –
valvuloplastiile cardiace au incidenta deliriumului mai
crescuta decat in cazul bypass-ului cardiac, considerat o
operatie mai putin dificila tehinic (6, 7). Nu inseamna
totusi ca operatiile considerate minore sunt fara risc de
delirium. Un studiu ce si-a propus sa studieze incidenta
deliriumului postoperator dupa operatie de cataracta a
raportat ca 4.4% din subiecti au manifestat delirium
postoperator imediat si ca varsta inaintata si folosirea
frecventa a benzodiazepinelor au fost factori de risc (8).
Un alt studiu efectuat pe un lot de 358 de pacienti ce urmau
sa se opereze electiv pentru adenom de prostata printr-un
abord trans-uretral (TURP) a raportat o incidenta a
deliriumului de 7.8%, cu varsta inaintata si gradul de
durere postoperator fiind gasiti ca si factori de risc (9).
Implicatiile acestor date se rasfrang atat asupra actului
medical, cat si asupra costurilor asociate acestuia. Diverse
studii au aratat ca persoanele care dezvolta delirium sunt
la un risc crescut de moarte (atat in spital, cat si dupa
externare), de declin cognitiv pe termen lung, au parte de
spitalizari mai lungi, nevoie mai mare de
institutionalizare, functie fizica scazuta pentru mai mult
de 30 zile dupa procedura chirurgicala si o calitate a vietii
redusa (2)(4)(10). Luand in calcul toate acestea, interesul
pentru pentru aceasta patologie este ridicat, mai ales ca
studii recente au demonstrat ca deliriumul poate fi
prevenit in aproximativ 30-40% din cazuri si severitatea si
numarul de zile cu deliriumul pot reduse (11)(12)(13).
Multiple teorii etiopatogene ale deliriumului au fost
propuse, dintre care cele mai populare sapte sunt:
neuroinflamatia, imbatranirea neuronala, teoria stresului
oxidativ, teoria neurotransmitatorilor, teoria
neuroendocrina, teoria tulburarilor de somn si de
melatonina, teoria discontinuitatii retelei neuronale (14).
Ipoteza neuroinflamatorie postuleaza ca inflamatia
periferica acuta induce activarea celulelor
parenchimatoase si expresia citokinelor pro-inflamatorii
la nivelul SNC, care, la randul sau creaza o imbalanta in
mediul neuronal si sinaptic, toate acestea conducand la
tulburarile neuropsihice din delirium. Teoria imbatranirii
neuronale se bazeaza pe conceptul de homeostenoza care
spune ca desi un batran poate fi functional si sanatos
pentru varsta sa, el este mult mai predispus bolii din cauza
unei rezerve neuronale scazute. Teoria stresului oxidativ
spune ca hipoperfuzia induce stres oxidativ la nivelul
celulelor cu generarea de specii reactive de oxigen si azot.
Ipoteza neurotransmitatorilor propune ca deliriumul este
strans legat de o activitate centrala colinergica scazuta
cumulata cu o activitate dopaminergica crescuta, ambele
avand implicatii pe caile GABA-ergice si glutamatergice.
Teoria neuroendocrina spune ca neuronii intra intr-o stare
140
de vulnerabilitate din cauza nivelurilor crescute de
glucocorticoizi care ii sensibilizeaza si ii face incapabili sa
supravietuiasca injuriilor metabolice acute. Ipoteza
tulburarilor de somn si de melatonina se bazeaza pe faptul
ca tulburarile de ritm somn-veghe duc la aparitia
deliriumului printr-o imbalanta a celulelor natural-killer
combinata cu o reducere a IL-2 si activarea altor
mecanisme mediate inflamator. Intr-un final, teoria
discontinuitatii retelei neuronale propune ca diferite
subtipuri de delirium corespund diferitelor tipuri de
afectare a neurotransmitatorilor, principalii vinovati fiind
sistemul colinergic si cel GABA-ergic. Este putin probabil
ca deliriumul este rezultatul a numai una dintre aceste
ipoteze, ci mai degraba mecanismele descrise mai sus
interactioneaza intre ele in etiopatogenia bolii. Astfel,
deliriumul apare in urma interactiunii dintre factorii
predispozanti ai pacientului si stresul chirurgical si
anestezic sustinut in perioada perioperatorie. Cel mai
important factor de risc este varsta inaintata (peste 65 ani).
In afara de acesta, alti factori de risc sunt: boli
neuropsihiatrice preexistente, uzul cronic de medicatie
psihotropa, status fizic precar, diabetul zaharat, fibrilatia
atriala, ateroscleroza si consumul de tutun. Factorii
precipitanti includ, printre altele, lungimea si
complexitatea interventiei chirurgicale, pierderile de
sange perioperatorii si transfuziile, profunzimea
anesteziei, complicatiile postoperatorii precum infectiile,
durerea, tulburarile de somn sau folosirea mijloacelor de
imobilizare (15). Diferitele specialitati chirurgicale au
ponderi diferite in ceea ce priveste factorii de risc. Spre
exemplu, in chirurgica vasculara, pacientii varstnici care
au insuficienta renala, istoric de atacuri vasculare si sexul
masculin sunt puternic asociati cu aparitia deliriumului
postoperator, pe cand in operatia de stimulare cerebrala
profunda in Parkinson, atrofia substantei albe in lobul
temporal are o putere de predictie mai mare a deliriumului
postoperator (16)(17). De asemenea, pentru pacientii
varstnici (>65 ani) care urmau sa aiba operatii non-
cardiace si, in special operatii pentru cancer colorectal,
hipoalbuminemia a fost gasita ca un factor de risc puternic
in aparitia deliriumului postoperator (18)(19). Problema o
reprezinta faptul ca factorii de risc de sine statatori nu pot
prezice dezvoltarea deliriumului postoperator. Pentru a
remedia acest fapt, noi studii promitatoare s-au folosit de
teoriile fiziopatologice ale bolii pentru a gasi markeri de
vulnerabilitate umorali si imagistici, markeri ce pot estima
atat aparitia, cat si severitatea deliriumului postoperator.
Un astfel de studiu (20) a aratat ca scorul de nevroza,
amplitudinea fluctuatiilor de frecventa joasa in cortexul
prefrontal dorsolateral si densitatea substantei cenusii la
nivelul nucleului caudat si a celui suprachiasmatic sunt
factori predispozanti pentru aparitia deliriumului. Un
model de predictie ce a luat in calcul variabilele de mai sus
a aratat o rata de clasificare corecta de 86%. Alte studii par
sa indice ca nivelul de neopterina din lichidul cefalo-
rahidian poate fi folosit ca un predictor atat al
deliriumului, cat si al consecintelor sale negative (21)(22).
Proteina C Reactica poate, de asemenea, sa fie folosita ca
un biomarker predictiv al deliriumului in chirurgia non-
cardiaca, dar slaba sa specificitate pentru aceasta
patologie ar putea fi un obstacol (23). De asemenea, beta-
amiloidul 1-42 din lichidul cefalo-rahidian a fost propus
ca un potential marker, dar studiile actuale nu par sa
ajunga la un consens in ceea ce priveste utilitatea sa in

delirium (24)(25). Merita mentionat, totusi, ca sunt mult
prea putine studii care abordeaza beta-amiloidul 1-42 ca si
marker pentru delirium si ca pentru a se ajunge la un
raspuns final mai sunt necesare cercetari. La polul opus,
un scor MMSE scazut la memoria de evocare si cea de
lucru pare sa fie un predictor al deliriumului (26). Este
important de retinut ca studiile care abordeaza prezicerea
aparitiei deliriumului prin markeri sunt putine si mai sunt
necesare o multitudine de investigatii suplimentare pentru
a ajunge la o concluzie. Din punct de vedere clinic,
deliriumul are 3 forme: hiperactiva, hipoactiva si mixta.
Forma hiperactiva este cea mai usor de recunoscut de catre
staff-ul medical si se prezinta ca o stare de hipervigilenta si
agitatie psihomotorie. Pe de alta parte, deliriumul
hipoactiv trece de multe ori neobservat datorita letargiei
tipice si bradipsihiei, dar este insotit de un prognostic mai
sumbru decat cel hiperactiv si este totodata mai des
intalnit. Deliriumul mixt este o combinatie intre cel
hiperactiv si cel hipoactiv.
DIAGNOSTIC
Deliriumul postoperator este in mare masura un
diagnostic clinic si este astfel marcat de un grad de
subiectivitate din partea observatorului. Studiile au aratat
ca in pofida utilizarii unui chestionar standardizat,
sensibilitatea si specificitatea sa pot sa scada daca este
folosit de catre o persoana neantrenata (2). De aceea,
numeroase unelte clinice au aparut pentru a rezolva acest
neajuns. De departe, cel mai folosit si studiat chestionar
este Confusion Assessment Method (CAM) si variantele
sale precum CAM-ICU. Chestionarul CAM cuantifica
prezenta, severitatea si fluctuatiile a 9 trasaturi ale
deliriumului: debutul acut, neatentia, gandirea
dezorganizata, alterarea nivelului de constienta,
dezorientarea, afectarea memoriei, tulburari de perceptie,
agitatia psihomotorie sau letargia, si alterarea ritmului
somn-veghe. Diagnosticul de delirium necesita prezenta
obligatorie a debutului acut si a neatentiei, plus
dezorganizarea gandirii sau alterarea nivelului de
constienta. Un articol de sinteza din 2010 a validat CAM
ca avand cele mai bune dovezi pentru a fi folosit ca un
chestionar la patul bolnavului pentru diagnosticarea
deliriumului (27). Mai mult decat atat, aplicarea
chestionarului CAM dureaza doar aproximativ 5 minute.
Interesant este faptul ca acelasi articol de sinteza a ajuns la
concluzia ca scala MMSE este cea mai putin folositoare in
a identifica pacientii cu delirium. In afara de CAM exista o
multitudine de unelte clinice utile in a diagnostica
deliriumul, fiecare adaptata pentru diverse situatii,
precum Short Orientation Memory Concentration Test
(28) care este indicat a fi folosit in uzul ambulatoriu, sau
Nursing Delirium Screening Scale (29) care este cel mai
bine folosita intr-un context de spitalizare continua care
poate asigura urmarirea neintrerupta a pacientilor. Au
aparut si scale mai noi precum Delirium Observational
Scale (30), 4AT (31) si Months Of The Year Backwards
(32), dar toate acestea mai au nevoie de studii pentru
validarea clinica. Chiar si asa, cu tot acest arsenal
diagnostic, deliriumul postoperator ramane
subdiagnosticat la toate nivelurile intr-un context
chirurgical – doctori, asistenti, familie – iar simptomele
sale sunt slab documentate in actele medicale, mai ales
cand se suprapun peste cele ale unei demente pre-existente
(33). Acest lucru ar putea fi din cazua lipsei de informare
Romanian Journal of Psychiatry, vol. XX, No.3, 2018
asupra deliriumului, uneltelor diagnostice sau a
nomenclaturii confuze. Astfel sunt necesare studii
suplimentare pentru a clarifica problema.
P R E V E N T I E S I T R ATA M E N T N O N -
FARMACOLOGIC
Pentru a nu crea confuzie, am decis sa includem in
categoria non-farmacologica toate acele interventii care
nu sunt legate de medicatia psihotropa. Astfel, transfuziile
de sange, perfuziile cu solutii saline si preconditionarea
fizica vor fi abordate aici.
Multi dintre factorii de risc ai deliriumului sunt abordabili
prin simple masuri non-farmacologice. Unii factori de risc
sunt nemodificabilie (varsta, afectare cognitiva
preexistenta, multiple comorbiditati), pe cand altii nu
(afectare ritmului somn-veghe, imobilizarea la pat,
afectarea vizuala si auditiva, deshidratarea, izolarea
sociala, uzul de restrictoare fizice, polifarmacologie
psihotropa, durerea, hipoxia, sondajul uretral cu sonda
Foley si altele) (10). Totusi, lucrurile sunt mai complicate
decat pot parea la prima vedere – desi multi dintre factorii
de risc ai deliriumului sunt comuni intre pacientii medicali
si cei chirurgicali, exista unii particulari celor din urma
(durere mai mare, imobilizare prelungita, etc.). S-ar putea,
astfel, ca preventia si tratamentul deliriumului in chirurgie
sa necesite o alta abordare decat cea din specialitatile
medicale intrucat obstacolele ce trebuiesc depasite sunt
diferite. Unii dintre acesti factori de risc sunt usor de
combatut printr-o abordare tintita multidisciplinara non-
farmacologica sau prin consulturi geriatrice proactive.
Studiul de temelie care a abordat tratamentul non-
farmacologic a 6 dintre factorii de risc de mai sus –
afectarea cognitiva, tulburarile de somn, lipsa mobilizarii,
afectarea vizuala, afectarea auditiva si deshidratarea – si
care a fost incununat cu succes prin reducerea atat a
incidentei deliriumului, cat si a numarului de episoade de
delirium, a fost conceput de Inouye et al (12). Mai tarziu,
toata aceasta strategie a devenit cunoscuta ca si Hospital
Elder Life Program (HELP) si a fost implementata cu
succes in mai multe tari pe mapamond. Totusi, studiul
initial a fost focusat pe pacientii medicali cu delirium si
unele dintre componentele sale nu au putut fi reproduse
pentru pacientii chirurgicali. Pentru a rezolva aceasta
problema, au fost concepute mai multe variante de HELP,
toate avand in comun strategiile de baza prezentate pe
scurt in Tabelul 1 (34) si care au avut eficienta similara in a
prevenit deliriumul in chirurgia cancerului oral (35),
chirurgia soldului (36) sau chirurgia abdominala (37).
Strategii comune pentru o abordare multicomponenta in preventia
deliriumului postoperator
Orientare in mediu
Fiziokinetoterapie, cresterea mobilitatii
Promovarea somnului sanatos
Consult geriatric proactiv
Gestionarea corecta a medicatiei
- Controlul optim al durerii
- Evitarea terapiilor polifarmacologice
- Reducerea consumului de medicatie psihoactiva
Asigurarea accesului facil la ochelari, aparate auditive, aparate dentare
Educarea personalului sanitar
Tabelul 1 (Adaptare dupa Katie J. Schenning et al.,
Postoperative Delirium in the Geriatric Patient (34))
141
Traian Purnichi, Alina E. Rosca, Ana Giurgiuca, Alexandru N. Pavel, Valentin P. Matei: Prevenția și tratamentul
deliriumului postoperator la persoanele vârstnice, non-critice
In ansamblu, un recent articol Cochrane a aratat ca
incidența deliriumului a avut un raport de risc de 0,69
(95% interval de incredere, 0,59-0,81) atunci cand a
comparat interventia non-farmacologica
multicomponenta cu asistenta normala spitaliceasca (38).
Pentru a confirma acest lucru, un articol de sinteza a
eficacitatii interventiilor multicomponente asupra
incidentei deliriumului la pacientii varstnici spitalizati cu
fractura de sold a constatat ca incidenta deliriumului
postoperator a fost mai mica in grupul de interventie si ca
declinul cognitiv a fost mai mare in grupul de control
comparativ cu cel de interventie (39). Pe de alta parte,
acelasi articol nu a scos in evidenta durata sau severitatea
deliriumului. In ceea ce priveste durata, studiile nu sunt
complet relevante, 3 studii nu au putut fi grupate, 4 studii
au raportat o durata de delirium semnificativ mai mica in
grupul de interventie si 2 studii nu au fost considerate
statistic semnificative. Destul de interesant justificand
cercetari ulterioare, acest articol de sinteza a gasit doar 3
studii cu privire la starea functionala si mobilitate si doar
unul dintre acestea a gasit un număr semnificativ mai mare
de participanti care mergeau in mod independent cu
ajutoarele de mers la externare in grupul de intervenție,
comparativ cu cel de control . O altă analiză sistematică a
constatat ca programul HELP este eficient în ceea ce
privește reducerea incidentei deliriumului si a ratei de
cadere, cu tendinta de a reduce durata internarii si de a
impiedica institutionalizarea (40).
O mare parte din studii (41) (42) au ajuns la concluzia ca
multe dintre interventiile non-farmacologice
multicomponente nu necesită profesionisti instruiti pentru
a le pune în practica, ci mai degraba rezultate similare pot
fi obținute cu membrii familiei, ingrijitori sau voluntari .
Un dezavantaj este ca aceste studii s-au concentrat asupra
pacientilor din sectiile medicale, în timp ce în prezent
exista un numar redus de dovezi in ceea ce priveste
pacientii din sectiile chirurgicale. Unul dintre puținele
studii randomizate efectuate in sectii chirurgicale a
evaluat efectele implicării membrilor familiei în
strategiile de gestionare a deliriumului post interventie
chirurgicala cardiaca (43). Studiul a arătat rezultate
promițătoare, grupul de intervenție prezentând scoruri
mai bune de recuperare psiho-funcțională în comparație
cu cel controlul. Cu toate acestea, limitările sale au fost
importante - numărul scăzut de participanți (14 in grupul
de ingrijire obisnuit si 16 in cel de interventie) si, mai ales,
interventia s-a produs dupa operatie, astfel incat nu exista
o componenta preventiva preoperatorie. Considerăm că
acest subiect specific necesită o atenție suplimentară
bazată pe dovezi într-o multitudine de specialitati
chirurgicale si consideram ca implicarea simpla a
familiilor sau a voluntarilor in prevenirea deliriumului (de
exemplu, reorientarea, refacerea perceptiei senzoriale,
hidratarea orală etc.) intr-o sectie chirurgicala ar putea
avea rezultate similare cu cele din sectiile medicale,
imbunatatind, de asemenea, costurile si eficientizand
intregul proces.
Pe langa strategiile multicomponente prezentate mai sus,
s-au testat numeroase alte metode non-farmacologice in
incercarea de a preveni deliriumul postoperator.
Transfuziile de sange folosite pentru corectarea anemiei
au dovezi mixte atunci cand este vorba de prevenirea
deliriumului postoperator (44) (45). Solutia salina
142
hipertona, utilizata pe scara larga in resuscitarea socului
hemoragic traumatic, s-a dovedit a avea efecte benefice
asupra functiei celulelor imune si asupra inflamatiei
ulterioare. Astfel, o abordare noua utilizeaza solutii saline
hipertone pentru a preveni deliriumul cu rezultate
promitatoare (46) (47) (48). Pe de alta parte, capacitatea
de efort preoperator este un factor independent in
dezvoltarea deliriumului postoperator in chirurgia
electiva cardiaca (49). Ramane de vazut dacă
preconditionarea fizica a unui pacient aflat la risc inainte
de o operatie electiva poate reduce incidenta deliriumului.
Terapia cu lumina puternica si terapia muzicala, desi
exista recomandari puternice impotriva utilizarii acestora
intr-un mediu de terapie intensiva, ar putea sa se
dovedeasca eficace intr-un cadru chirurgical in care
pacientii au un profil biologic diferit (50). Studiile
ulterioare ar trebui sa investigheze efectul interventiilor
nonfarmacologice multicomponente asupra markerilor
biologici asociati cu deliriumul (IL1, IL6, TNFalpha,
cortizol, CRP, etc.). De asemenea, este important de
retinetinut ca, odata ce delirium postoperator a aparut,
dovezile actuale nu sustin eficacitatea interventiilor non-
farmacologice multicomponente pentru a-l trata (51).
PREVENTIA SI TREATMENTUL FARMACOLOGIC
Au fost studiate mai multe terapii farmacologice cu privire
la eficacitatea lor în prevenirea și / sau tratarea
deliriumului. Mai jos sunt sumarizate principale clase cele
mai investigate.
A)Antipsihotice tipice
Dintre antipsihoticele tipice, probabil cel mai studiat este
haloperidolul. Desi exista multe date privind prevenirea si
tratamentul deliriumului postoperator la pacientii din
terapie intensiva, mult mai putine date exista in ceea ce
priveste pacientii ce prezinta delirium postoperator in
sectiile chirurgicale. Mai mult, rezultatele privind
prevenirea si tratamentul cu haloperidol al pacientilor din
terapie intensiva (52) (53) nu pot fi extrapolate la pacientii
normali ce prezinta delirium postoperator deoarece primii
au o stare biologica mai tarata si un profil de siguranta
farmacologic diferit. Luand in considerare acest lucru,
datele despre pacientii cu delirium postoperator sunt
difuze. Un studiu a ajuns la concluzia ca profilaxia cu
haloperidol poate reduce semnificativ incidenta
deliriumului la varstnici (54), in timp ce Fukata si colab.
afirma, dupa efectuarea unui studiu prospectiv randomizat
deschis privind efectele profilaxiei haloperidolului asupra
deliriumului postoperator la varstnici, ca nu au existat
diferente semnificative statistic intre interventie si grupul
de control (55). In toate studiile de mai sus, profilaxia a
fost efectuata cu o doza mica de haloperidol, dar definitia
acestei doze mici si a metodei de administrare (de
exemplu, un bolus de 2,5 mg, de 3 ori pe zi x 0,5 mg, o
doză iv continuă de 0,1 mg /g x 12h) difera foarte mult,
ceea ce poate constitui un factor de confuzie in punerea in
comun a studiilor.
Pe de alta parte, indiferent de capacitatea sa de a preveni
deliriumul, se pare ca haloperidolul ar putea fi util in
reducerea duratei, gravitatii si spitalizari conform meta-
analizei (54) de mai sus, dar chiar si acest lucru reprezinta
inca o chestiune de dezbatere. Ca atare, o revizuire
sistematica a bazei de date Cochrane, actualizata in 2018,
a gasit ca antipsihoticele tipice nu au redus severitatea

deliriumului, nu rezolva simptomele sau modifica
mortalitatea (56). Aceasta dihotomie consolideaza
necesitatea unor studii de inalta calitate si a unei cercetari
ulterioare in acest domeniu. Odata ce deliriumul
postoperator se dezvoltă la pacientii care nu sunt in terapie
intensiva, tratarea acestora cu haloperidol estesustinuta de
putine dovezi. Acelasi studiu Cochrane a concluzionat ca
antipsihoticele tipice nu au rezolvat simptomele
deliriumului comparativ cu medicatia non-antipsihotica,
marcandu-le de asemenea ca dovezi foarte slabe. Acest
lucru pare a fi coroborat de o alta revizuire sistematica,
luand in considerare, de asemenea, aceleasi dovezi de
calitate foarte slabă (57). Pe de alta parte se afla Kishi si
colab. a caror meta-analiza a ajuns la concluzia ca
antipsihoticele au fost semnificativ superioare fata de
placebo in ceea ce priveste rata de raspuns in unitatile non-
terapie intensiva (58).
In majoritatea studiilor de mai sus nu au fost
prezente efecte secundare semnificative la pacientii cu
delirium din unitatile non-terapie intensiva (incluzand
QTc similar atat in ​grupul de interventie, cat si in cel de
control) la administrarea dozei mici de haloperidol
profilactic. In plus, Schrijver EJ si colab. au constatat ca
haloperidolul oral in doze mici nu pare sa prelungeasca
intervalul QTc la persoanele varstnice spitalizate in stare
acuta (59). Acest lucru justifica cercetări suplimentare in
această privinta, deoarece această noua descoperire in
profilul de siguranta a haloperidolului in tratamentul
pacientilor cu delirium din sectiile non-terapie intensiva ar
putea fi o schimbare pivotala in emiterea de ghiduri. In
momentul de fata, luand in considerare posibilele efecte
secundare ale haloperidolului (aritmii cardiace,
prelungirea QTc, pancitopenie, reactii extrapiramidale
etc.), ghidurile actuale afirma ca haloperidolul nu trebuie
utilizat nici pentru profilaxia sau tratamentul deliriumului
postoperator, iar utilizarea s-a in contextul deliriumului ar
trebui rezervata doar pacientilor cu psihoza severă si
agitatie, care prezinta un risc pentru ei insisi sau pentru
altii (60).
B)Antipsihotice atipice
-Olanzapina
Olanzapina este un antipsihotic de a doua generatie cu
efecte antagoniste asupra serotoninei si receptorilor
postsinaptici ai dopaminei. Desi nu exista la fel de multe
studii efectuate pe tema deliriumului postoperator tratat cu
olanzapina asa cum exista cu haloperidol, exista insa date
suficiente pentru a forma o opinie modica. Ca si in cazul
haloperidolului si al tuturor antipsihoticelelor, nu exista
atat de multe studii care sa investigheze situatia
pacientilor din sectiile chirurgicale non-terapie intensiva.
Luand in considerare acest lucru, un studiu care a
comparat olanzapina cu placebo pentru prevenirea
deliriumului postoperator la pacientii cu protezare
electiva de sold a constatat ca administrarea a 10 mg de
olanzapina pe cale orala preoperator a fost asociata
semnificativ cu o incidenta mai mică a deliriumului. Cu
toate acestea, deliriumul a durat mai mult si a fost mai
sever in grupul tratat cu olanzapina, iar pacientii tratati cu
olanzapina au avut valori scazute ale albuminei si
calciului, nivel de prolactina crescut si metabolismul
anormal al lipidelor si glucozei (61). O alta ancheta
privind aceeasi baza de date a studiului mentionat a aratat
ca pacientii care au primit olanzapina au avut un risc de
83% de a dezvolta delirium daca au primit mai mult de
Romanian Journal of Psychiatry, vol. XX, No.3, 2018
42,5 mg echivalenți de morfină intraoperatorie, aveau> 74
ani si aveau o presiune arterială medie <90 mmHg la vizita
de screening pre-chirurgical (62). Cu mai multe studii si
date de acest fel, s-ar putea izola un grup tinta pe care
olanzapina ar atinge rezultate optime ca agent profilactic.
In ceea ce priveste tratamentul deliriumului postoperator,
in meta-analiza lor, Kishi si colab. au constatat ca
olanzapina nu a depasit haloperidolul in atenuarea
deliriumul, dar a fost superiora cu privire la timpul de
raspuns (TTR) si a incidentei distoniei. Olanzapina a fost,
de asemenea, asociata cu o incidenta mai mare a uscaciunii
gurii, comparativ cu placebo (58).
-Quetiapina, Risperidona si Ziprasidona
Datele cu privire la aceste trei antipsihotice sunt mai
putine decat datele privind celelalte două (haloperidolul si
olanzapina). Quetiapina pare să aiba un rezultate pozitive
la timpul de raspuns, rata de raspuns si scorul de severitate
a deliriumului la finalul studiului, comparativ atat cu
placebo cat si cu haloperidolul (58). De asemenea, un
studiu privind prevenirea si tratamentul deliriumului
postoperator la varstnici după interventia chirurgicala a
coloanei vertebrale a dus la concluzia ca adaugarea
quetiapinei la haloperidol are ca rezultat o rezolvare a
deliriumului cu o medie de 3,5 zile mai rapidă decat cea a
haloperidolului singur (P = 0,001) si o scadere a agitatiei si
duratei internarii in spital (P = 0,02 și, respectiv, P = 0,05)
(63). Risperidona, la randul sau, este uneori preferata
deoarece este mai puțin sedativa. Un studiu a constatat ca o
doza de 1 mg de risperidona a scazut cu 20% incidența
deliriumului postoperator dupa interventia chirurgicala
cardiaca cu bypass cardiopulmonar (64). Bazandu-se pe
această idee, Grover si colab. afirma ca risperidona este la
fel de eficace ca si haloperidolul in tratamentul
deliriumului, dar nu a studiat efectele sale asupra
prevenirii deliriumului (65). Ziprasidona este de departe
cea mai putin studiata dintre antipsihoticele de mai sus
cand vine vorba de delirium. Nu s-au gasit studii privind
prevenirea și / sau tratamentul deliriumului postoperator
la pacientii non-critici si unul dintre putinele studii
efectuate pe pacientii aflati in terapieintensiva nu a
evidentiat diferente semnificative in rezultatele tratarii
deliriumului cu ziprasidona, haloperidol si placebo (66).
Este important de retinut ca cea mai mare parte a
cercetarilor pe această tema, care implica cele 3
antipsihotice atipice de mai sus, au la baza un numar mic
de pacienti, iar calea catre un raspuns definitiv este lunga
si plina de incertitudine stiintifica.
-Alte antipsihotice atipice
In ceea ce priveste calitatea dovezilor privind
antipsihoticele atipice, inclusiv amisulpridul si
aripiprazolul, este important de retinut ca Rivière J si
colab. mentioneaza in articolul lor de sinteza din 2018 ca
nu exista studii controlate randomizate care sa sustina
eficacitatea si tolerabilitatea lor in legatura cu deliriumul
(67). Aceste doua antipsihotice atipice sunt de departe cele
mai putin studiate intr-un cadru chirurgical. S-a aratat ca
amisulpridul ofera rezultate bune in tratamentul
deliriumului postoperator, dar nu exista date disponibile
pentru utilizarea sa in preventie si, mai mult, rezultatele
sunt limitate de un esantion mic de populatie (68). Pe de
alta parte, din cunostiintele noastre , aripiprazolul nu a fost
testat intr-o maniera controlata pe pacienti cu delirium
intr-o sectie chirurgicala. Daca am extrapola rezultatele
dintr-un cadru medical / paliativ, ar putea fi o optiune
143
Traian Purnichi, Alina E. Rosca, Ana Giurgiuca, Alexandru N. Pavel, Valentin P. Matei: Prevenția și tratamentul
deliriumului postoperator la persoanele vârstnice, non-critice
eficienta de tratament si intr-un mediu chirurgical (69).
Incercarea de a ajunge la o concluzie privind utilizarea
antipsihoticelor in prevenirea sau tratarea deliriumului in
acest moment este imposibila. Cu toate ca actualele dovezi
indica faptul că utilizarea antipsihoticelor la pacientii
varstnici non-critici duce la rezultate mai bune decat la
bolnavii critici, atat in ​ceea ce priveste rezultatele, cat si
profilul de siguranta, antipsihoticele de a doua generatie
fiind cel putin la fel de eficace ca si haloperidolul si mai
sigure, totusi problema inca sta sub semnul intrebarii. Atat
timp cat exista recenzii Cochrane care indica faptul ca
datele referitoare la acest subiect sunt de proasta calitate si
profilul de siguranta nu a putut fi evaluat in mod
corespunztaor deoarece efectele adverse au fost raportate
slab sau rar (56), utilizarea antipsihoticelor in deliriumul
postoperator ar trebui facuta cu precautie, folosind
atitudinea: "incepem cu putin si crestem incet".
C)Medicatie care modifica ciclul somnului
Dereglarile diurne sau dereglarea melatoninei repreinta
una dintre ipotezele actuale de referinta atunci cand vine
vorba de patogeneza deliriumului. Deprivarea de somn a
fost mult timp legata de dezvoltarea deliriumului. S-a
demonstrat ca melatonina joaca un rol major in ceea ce
priveste cronobioticul, reglarea ciclului de somn-veghe,
antioxidante și antiapoptotice, efecte antiinflamatorii,
anti-nociceptive si analgezice si capacitatea sa de a
preveni hiperfosforilarea proteinei tau (14). Cunoscand
toate acestea, a fost normala incercarea aceastei cai in
prevenirea sau tratarea deliriumului. Din nefericire
rezultatele au fost mixte. O meta-analiza recenta realizata
de Chen si colab. a inclus 189 de pacienti din sectii
medicale si 480 de pacienti din sectii chirurgicale din 4
studii de control randomizate si au ajuns la concluzia ca nu
exista diferente in incidenta deliriumului intre cele doua
grupuri (cei tratati cu melatonina si cei control) de
pacientii varstnici din secțiile chirurgicale (70 ). Ce este
important si interesant de observat este faptul ca, in ceea
ce priveste pacientii medicali, a existat o reducere statistic
semnificativa de 75% in incidenta deliriumului. De
asemenea, unul dintre studiile efectuate pe pacienti din
sectii chirurgicale inclusi in analiza a evidentiat o scadere
a episoadelor de delirium de lungă durata (> 2 zile) in
grupul tratat cu melatonina. Aceasta concluzie nu ar trebui
luata la valoarea nominala, deoarece metaanaliza a fost
afectata de o heterogenitate ridicata si de lipsa de
uniformitate a criteriilor de diagnosticare a deliriumului in
analiza subgrupurilor de studii din sectiile chirurgicale.
Autorii afirma ca esantionul mic ar putea sa nu fie in
concordanta cu practica clinica si recomanda precautie
inainte de aplicarea acestor rezultate in practica clinica,
deoarece exista o nevoie urgenta de mai multe studii
pentru a determina efectul exact al melatoninei asupra
pacientilor cu delirium. In mod interesant, un alt studiu
realizat dupa meta-analiza lui Chen a ajuns la concluzia ca
administrarea de melatonina scade semnificativ incidenta
deliriumului dupa interventia chirurgicala cardiaca.
Ramelteonul este un agonist al melatoninei si este
considerat a avea o afinitate de sase ori mai mare si de trei
ori mai mare pentru receptorii melatoninei 1 si respectiv 2
(MT1 si MT2), comparativ cu melatonina in vitro (70). In
ciuda potentialului sau, este mai putin studiat in
prevenirea deliriumului chirurgical fata de melatonina.
Doua studii recente indica faptul ca ramelteonul este
144
asociat cu o reducere semnificativa a incidentei
deliriumului postoperator atat la operatia de cancer
pulmonar, cat si la faringolaringectomia cu esofagectomie
(72) (73). Mai multe dovezi sunt necesare pentru a trage o
concluzie.
O noua molecula promitatoare este Suvorexantul a carui
mecanism de actiune este prin antagonizarea receptorilor
de orexina, orexina fiind unul dintre neuropeptidele
responsabile pentru starea de veghe, promovand astfel
somnul. Un studiu recent a aratat ca grupul tratat cu
Suvorexant a raportat o incidenta semnificativ mai mica a
deliriumului dupa interventia chirurgicala de by-pass
coronarian cu graft (CABG) (74). Un alt studiu a incercat
sa vada efectele ramelteonului si suvorexantului
combinate asupra incidentei deliriumului postoperator,
dar rezultatele au fost neconcludente (73).
Atunci cand vine vorba de tratamentul deliriumul cu
melatonina sau ramelteon, datele sunt de calitate scazuta
si cuprind in principal rapoarte de caz sau studii de cohorta
retrospective. Exista mai multe articole despre ramelteon
decat despre melatonina ca tratament pentru delirium si
acestea par sa indice o reducere atat a gravitatii, cat si a
duratei deliriumului (75). Aceasta pare o cale de cercetare
promitatoare, dar are nevoie de mai multe dovezi orientate
statistic.
Alte aspecte care merita studiate ulterior sunt efectele
melatoninei/ramelteonului in prevenirea diverselor
subtipuri de delirium (hipoactiv, hiperactiv si mixt) si
efectele diferitelor doze de melatonina/ramelteon in
prevenirea deliriumului. In ceea ce priveste primul aspect,
s-a demonstrat ca excretia 6-SMT (6-
sulfatoximelatoninei) este mai mare in deliriumul
hipoactiv si mai scazuta in deliriumul hiperactiv (76),
astfel incat diferitele subtipuri de delirium ar putea
raspunde diferit la administrarea de melatonina. In ceea ce
priveste al doilea aspect, o doza mai mare de melatonina ar
putea inhiba secretia endogena de melatonina printr-un
mecanism de feedback negativ (77)
D)Inhibitorii de colinesteraza
Nivelul scazut de acetilcolina a fost asociat cu deliriumul
(14). Prin inhibarea degradarii acetilcolinei si, consecutiv,
cresterea cantitatii in fanta sinaptica, s-a teoritizat ca
inhibitorii de colinesteraza ar putea preveni deliriumul
postoperator si ar putea incetini progresia dementei.
Rivastigmina si Donepezilul sunt unele din cele mai
studiate molecule din aceasta clasa de medicamente.
Datele in ceea ce priveste Rivastigmina sunt divizate.
Cand vine vorba de preventia deliriumului postoperator,
un studiu pe o populatie ce urma sa fie supusa chirurgiei
cardiace elective nu a gasit nicio diferenta intre
rivastigmina si placebo (78), pe cand o alta cercetare pe un
lot de pacienti cu dementa preexistenta ce urmau sa se
opereze pentru fracturi de sold a ajuns la concluzia ca
rivastigmina poate reduce atat incidenta, cat si severitatea
deliriumului (79).
In cazul Donepezilului, putinele date care exista nu par sa
sustina folosirea sa in preventia deliriumului. Un studiu
efectuat pe o populatie varstnica cu fracturi de sold nu a
gasit o reducere semnificativa a incidentei deliriumului
postoperator ci, mai mult decat atat, grupul de interventie
a raportat un numar semnificativ mai mare de efecte
adverse comparativ cu lotul control (80). Un alt studiu
efectuat pe un grup de pacienti ce urmau operatii elective

de protezare a soldului de asemenea nu a gasit o reducere
statistic semnificativa a incidentei deliriumului, dar
autorii au afirmat ca s-a decelat un trend ce ar putea sugera
posibile beneficii (81). Este important de retinut ca ambele
studii au avut loturi populationale mici si ca diferentele de
context (acut vs cronic) ne impiedica sa tragem concluzii.
In momentul de fata nu exista suficiente dovezi din studii
randomizat controlate care sa sugereze ca Rivastigmina
sau Donepezilul ar putea fi eficiente in tratamentul
deliriumului postoperator, odata ce acesta s-a instalat
(82)(83).
E)Anestezice
Hipoperfuzia cerebrala in cortexul frontal, temporal si
occipital, precum si in talamus si in ganglionii bazali a fost
asociata cu deliriumul postoperator (84). Fluxul cerebral
scazut se regaseste atat in anestezia indusa prin agenti
intravenosi precum propofolul, cat si in anestezia cu
agenti volatili de tipul Sevoflurane, Desflurane si
Isoflurane. O analiza sistematica a bazei de date Cochrane
din 2018 nu a putut trage o concluzie clara daca exista vreo
diferenta in a preveni deliriumul prin mentinerea
anesteziei cu agenti intravenosi vs inhalatori (85). Totusi,
luand in calcul dovezile slabe, autorii analizei sistematice
nu au putut gasi vreo diferenta intre diversii agenti volatili
si incidenta deliriumului postoperator. Pe de alta parte,
acestia au gasit dovezi slabe ca mentinerea anesteziei cu
propofol ar putea reduce ratele de delirium. Un alt studiu
recent care nu a fost inclus in analiza sistematica
raporteaza incidente mai mari de delirium in grupul
Desflurane comparativ cu cel Isoflurane la pacientii
varstnici chirurgicali (86). Un studiu multicentric, deschis
si randomizat pe un lot de 1200 de pacienti varstnici ce
urmeaza sa fie supusi interventiilor chirurgicale cu viza
oncologica este in derulare si va studia impactul anesteziei
inhalatorii vs intravenoase asupra deliriumul imediat
postoperator si asupra ratelor de supravietuire pe termen
lung (87).
F)Managementul durerii
Durerea este unul din factorii majori implicati in aparitia
deliriumului postoperator si, mai mult decat atat, este unul
dintre cei ce pot fi modificati. Un articol de sinteza pe tema
managementului durerii in fracturile de sold a ajuns la
concluzia ca doar blocurile neuromusculare au fost
eficiente in a reduce incidenta deliriumului postoperator si
au clasificat-o ca evidenta moderata. Nu au fost suficiente
date (cantitativ si calitativ) care sa sugereze ca deliriumul
poate fi prevenit doar prin rahianestezie, prin administrare
continua de anestezic printr-un cateter spinal, sau prin
adaugarea de alte medicamente precum morfina (88).
G)Dexmedetomidina
Acesta este un medicament care are efecte sedative,
anxiolitice si antialgice prin mecanisme agonistice inalt
selective pe receptorii alpha2-adrenergici. El induce
sedarea prin scaderea activitatii neuronilor noradrenergici
din locus ceruleus si din nucleii tuberomamilari, astfel
crescand activitatea neuronilor inhibitori GABA din
nucleul preoptic ventrolateral (89). Desi eficacitatea
dexmedetomidinei in prevenirea deliriumului la pacientii
non-critici a fost intens dezbatuta, doua meta-analize
recente din 2018 au mai lamurit rolul acesteia, ajungand la
concluzia ca intr-adevar poate scadea incidenta
deliriumului atat la pacientii de chirurgie cardiaca, cat si la
cei de chirurgie non-cardiaca (90)(91). Mai multe studii
sunt necesare pentru a stabili doza optima, profilul de
Romanian Journal of Psychiatry, vol. XX, No.3, 2018
siguranta (ar putea creste incidenta bradicardiei) si
temporizarea administrarii, intrucat un articol a afirmat ca
administrarea intraoperatorie de dexmedetomidina in
chirurgia majora electiva non-cardiaca nu a redus
semnificativ incidenta deliriumului comparativ cu
placebo (92).
CONCLUZII
Cercetarea pe tema deliriumului postoperator este departe
de a fi aproape de final sau saturata. Din contra, se poate
afirma ca mult prea putini oameni (specialisti in sanatate,
management spitalicesc si membrii ai familiilor celor
afectati) sunt corect informati asupra acestei patologii. Un
efort comun al tuturor specialitatilor implicate, medicale
si chirurgicale deopotriva, este necesar pentru a disemina
informatia stiintifica existenta pe tema deliriumului si
pentru a continua studiul la toate nivelurile – stiinte
fundamentale, translationale si studii clinice
BIBLIOGRAFIE:
1.Thorsteinsdóttir SA, Sveinsdóttir H, Snædal J. . Delirium after open
cardiac surgery: systematic review of prevalence, risk factors and
consequences. Laeknabladid 2015; 101(6):305-11
2.Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. Delirium in elderly people.
Lancet 2014; 383:911–922
3.Kyziridis TC. Post-operative delirium after hip fracture treatment - a
review of the current literature. GMS Psycho-Social Medicine 2006;
3:Doc01.
4.Witlox J, Eurelings LS, de Jonghe JF, Kalisvaart KJ, Eikelenboom P,
van Gool WA. Delirium in elderly patients and the risk of postdischarge
mortality, institutionalization, and dementia: a meta-analysis. JAMA
2010; 304(4):443-51
5.Leslie DL, Marcantonio ER, Zhang Y, Leo-Summers L, Inouye SK.
One-year health care costs associated with delirium in the elderly
population. Arch Intern Med 2008;168: 27–32
6.Bruce AJ, Ritchie CW, Blizard R, Lai R, Raven P. The incidence of
delirium associated with orthopedic surgery: a meta-analytic review. Int
Psychogeriatr 2007; 19(2):197–214. Epub 2006 Sep 14.
7.Sockalingam S, Parekh N, Bogoch II, et al. Delirium in the
postoperative cardiac patient: a review. J Card Surg 2005; 20(6):560–7
8.Milstein A, Pollack A, Kleinman G, Barak Y. Confusion/delirium
following cataract surgery: an incidence study of 1-year duration. Int
Psychogeriatr 2002; 14(3):301-6.
9.Xue P, Wu Z, Wang K, Tu C, Wang X. Incidence and risk factors of
postoperative delirium in elderly patients undergoing transurethral
resection of prostate: a prospective cohort study. Neuropsychiatr Dis
Treat. 2016; 12:137-42.
10.Wass S, Webster PJ, Nair BR. Delirium in the Elderly: A Review.
Oman Med J 2008; 23(3): 150–157.
11.Marcantonio ER, Flacker JM, Wright RJ, Resnick NM .Reducing
delirium after hip fracture: a randomized trial. J Am Geriatr Soc 2001;
49(5):516-22
12.Inouye SK, Bogardus ST Jr, Charpentier PA, et al. A multicomponent
intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J
Med 1999; 340(9):669-76.
13.O'Neal JB, Shaw AD. Predicting, preventing, and identifying
delirium after cardiac surgery. Perioper Med (Lond) 2016; 5: 7.
14.Maldonado JR. Neuropathogenesis of delirium: review of current
etiologic theories and common pathways. Am J Geriatr Psychiatry 2013;
21(12):1190–222
15.Inouye SK, Charpentier PA. Precipitating factors for delirium in
hospitalized elderly persons. Predictive model and interrelationship with
baseline vulnerability. JAMA 1996; 275(11):852–7
16.Oldroyd C, Scholz AFM, Hinchliffe RJ, McCarthy K, Hewitt J, Quinn
TJ. A systematic review and meta-analysis of factors for delirium in
vascular surgical patients. J Vasc Surg 2017; 66(4):1269-1279.
17.Tanaka M, Tani N, Maruo T, et al. Risk factors for postoperative
delirium after deep brain stimulation surgery for Parkinson Disease.
World Neurosurg 2018; 114:518-523.
18.Zhang DF, Su X, Meng ZT, et al. Preoperative severe
hypoalbuminemia is associated with an increased risk of
postoperativedelirium in elderly patients: Results of a secondary
analysis. J Crit Care 2018; 44:45-50.
19.Zhang H, Tang Y, Qin Y. Risk factors and outcomes of postoperative
delirium in colorectal cancer patients over 60 years. Zhonghua Wei
145
Traian Purnichi, Alina E. Rosca, Ana Giurgiuca, Alexandru N. Pavel, Valentin P. Matei: Prevenția și tratamentul
deliriumului postoperator la persoanele vârstnice, non-critice
Chang Wai Ke Za Zhi 2017; 20(11):1263-1268
20.Kyeong S, Shin JE, Yang KH, Lee WS, Chung TS, Kim JJ. Neural
predisposing factors of postoperative delirium in elderly patients with
femoral neck fracture. Sci Rep 2018; 8(1):7602.
21.Hall RJ, Watne LO, Idland AV, et al. Cerebrospinal fluid levels of
neopterin are elevated in delirium after hip fracture. J
Neuroinflammation 2016; 13(1):170.
22. Osse RJ, Fekkes D, Tulen JH, et al. High preoperativeplasma
neopterin predicts delirium after cardiac surgery in older adults. J Am
Geriatr Soc 2012 (4):661-8.
23.Vasunilashorn SM, Dillon ST, Inouye SK, et al. High C-Reactive
protein predicts delirium incidence, duration, and feature severity after
major noncardiac surgery. J Am Geriatr Soc 2017; 65(8):109-116.
24.Witlox J, Kalisvaart KJ, de Jonghe JF, et al. Cerebrospinal fluid β-
amyloid and tau are not associated with risk of delirium: a prospective
cohort study in older adults with hip fracture. J Am Geriatr Soc 2011;
59(7):1260-7.
25.Cunningham EL, McGuinness B, McAuley DF, et al. CSF Beta-
amyloid 1-42 concentration predicts delirium following elective
arthroplasty surgery in an Observational Cohort Study. Ann Surg 2018;
doi: 10.1097/SLA.0000000000002684
26.Price CC, Garvan C, Hizel LP, Lopez MG, Billings FT 4th. Delayed
recall and working memory MMSE domains predict delirium following
cardiac surgery. J Alzheimers Dis 2017; 59(3):1027-1035.
27. Wong CL, Holroyd-Leduc J, Simel DL, Straus SE. Does this patient
have delirium? value of bedside instruments. JAMA 2010; 304(7):779-
86.
28.Katzman R, Brown T, Fuld P, Peck A, Schechter R, Schimmel H.
Validation of a short Orientation-Memory-Concentration Test of
cognitive impairment. Am J Psychiatry 1983; 140(6):734-9
29.Gaudreau JD, Gagnon P, Harel F, Tremblay A, Roy MA. Fast,
systematic, and continuous delirium assessment in hospitalized patients:
the nursing delirium screening scale. J Pain Symptom Manage 2005;
29(4):368-75
30.Detroyer E, Clement PM, Baeten N, et al. Detection of delirium in
palliative care unit patients: a prospective descriptive study of the
Delirium Observation Screening Scale administered by bedside nurses.
Palliat Med 2014; 28(1):79-86.
31.Bellelli G, Morandi A, Davis DH, et al. Validation of the 4AT, a new
instrument for rapid delirium screening: a study in 234 hospitalised older
people. Age Ageing 2014; 43(4):496-502.
32.O'Regan NA, Ryan DJ, Boland E, et al. Attention! A good bedside test
for delirium? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014; 85(10):1122-31.
33.Ryan DJ, O'Regan NA, Caoimh RÓ, et al. Delirium in an adult acute
hospital population: predictors, prevalence and detection. BMJ Open
2013; 3(1). pii: e001772. doi: 10.1136/bmjopen-2012-001772
34.Schenning KJ, Deiner SG. Postoperative delirium in the geriatric
patient. Anesthesiol Clin 2015; 33(3): 505–516
35.Guo Y, Sun L, Li L, et al. Impact of multicomponent,
nonpharmacologic interventions on perioperative cortisol and melatonin
levels and postoperative delirium in elderly oral cancer patients. Arch
Gerontol Geriatr 2016; 62:112-7.
36.Wang Y, Tang J, Zhou F, Yang L, Wu J. Comprehensive geriatric care
reduces acute perioperative delirium in elderly patients with hip
fractures: A meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2017; 96(26):e7361.
37.Chen CC, Li HC, Liang JT, et al. Effect of a Modified Hospital Elder
Life Program on Delirium and Length of Hospital Stay in Patients
Undergoing Abdominal Surgery: A Cluster Randomized Clinical Trial.
JAMA Surg 2017 ;152(9):827-834
38.Siddiqi N1, Harrison JK, Clegg A, et al. Interventions for preventing
delirium in hospitalised non-ICU patients. Cochrane Database Syst Rev
2016; 3:CD005563. doi: 10.1002/14651858.CD005563.pub3
39.Oberai T, Laver K, Crotty M, Killington M, Jaarsma R. Effectiveness
of multicomponent interventions on incidence of delirium in
hospitalized older patients with hip fracture: a systematic review. Int
Psychogeriatr 2018; 30(4):481-492.
40.Hshieh TT, Yang T, Gartaganis SL, Yue J, Inouye SK. Hospital Elder
Life Program : Systematic Review and Meta-analysis of Effectiveness.
Am J Geriatr Psychiatry 2018; pii: S1064-7481(18)30373-7.
41.Caplan GA, Harper EL. Recruitment of volunteers to improve vitality
in the elderly: the REVIVE study. Intern Med J 2007; 37(2):95-100
42.Martinez FT, Tobar C, Beddings CI, Vallejo G, Fuentes P. Preventing
delirium in an acute hospital using a non-pharmacological intervention.
Age Ageing 2012; 41(5):629-34.
43.Mailhot T, Cossette S, Côté J, et al. A post cardiac surgery intervention
to manage delirium involving families: a randomized pilot study. Nurs
Crit Care 2017; 22(4):221-228.
44.van der Zanden V, Beishuizen SJ, Swart LM, de Rooij SE, van
Munster BC. The Effect of Treatment of Anemia with Blood Transfusion
146
on Delirium: A Systematic Review. J Am Geriatr Soc 2017; 65(4):728-
737.
45.van der Zanden V, Beishuizen SJ, Scholtens RM, de Jonghe A, de
Rooij SE, van Munster BC. The Effects of Blood Transfusion on
Delirium Incidence. J Am Med Dir Assoc 2016; 17(8):748-53.
46.Motaharinia J, Etezadi F, Moghaddas A, Mojtahedzadeh M.
Immunomodulatory effect of hypertonic saline in hemorrhagic shock.
Daru 2015; 23:47.
47.Xin X, Xin F, Chen X, et al. Hypertonic saline for prevention of
delirium in geriatric patients who underwent hip surgery. J
Neuroinflammation 2017; 14(1):221.
48.Xin X, Huo SP, Zhang Q, Li YN, Wang L, Wang QJ. Effects of
preconditioning with hypertonic saline solution on postoperative
delirium in the aged. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2017; 97(39):3072-3078.
49.Ogawa M, Izawa KP, Satomi-Kobayashi S, et al. Preoperative
exercise capacity is associated with the prevalence of postoperative
delirium in elective cardiac surgery. Aging Clin Exp Res 2018; 30(1):27-
34
50.Abraha I, Rimland JM, Trotta F, et al. Non-Pharmacological
Interventions to Prevent or Treat Delirium in Older Patients: Clinical
Practice Recommendations The SENATOR-ONTOP Series. J Nutr
Health Aging 2016;20(9):927-936
51.Abraha I, Trotta F, Rimland JM, et al. Efficacy of Non-
Pharmacological Interventions to Prevent and Treat Delirium in Older
Patients: A Systematic Overview. The SENATOR project ONTOP
Series. PLoS One 2015; 10(6):e0123090.
52.Serafim RB, Bozza FA, Soares M, et al. Pharmacologic prevention
and treatment of delirium in intensive care patients: A systematic review.
J Crit Care 2015; 30(4):799-807.
53.Santos E, Cardoso D, Neves H, Cunha M, Rodrigues M, Apóstolo J.
Effectiveness of haloperidol prophylaxis in critically ill patients with a
high risk of delirium: a systematic review. JBI Database System Rev
Implement Rep 2017; 15(5):1440-1472.
54.Teslyar P, Stock VM, Wilk CM, Camsari U, Ehrenreich MJ,
Himelhoch S. Prophylaxis with Antipsychotic Medication Reduces the
Risk of Post-Operative Delirium in Elderly Patients: A Meta-Analysis.
Psychosomatics 2013:54:124–131
55.Fukata S, Kawabata Y, Fujisiro K, et al. Haloperidol prophylaxis does
not prevent postoperative delirium in elderly patients: a randomized,
open-label prospective trial. Surg Today 2014; 44(12):2305-13.
56.Burry L, Mehta S, Perreault MM, et al. Antipsychotics for treatment
of delirium in hospitalised non-ICU patients. Cochrane Database Syst
Rev 2018; 6:CD005594. doi: 10.1002/14651858.CD005594.pub3.
57.Schrijver EJ, de Graaf K, de Vries OJ, Maier AB, Nanayakkara PW.
Efficacy and safety of haloperidol for in-hospital delirium prevention
and treatment: A systematic review of current evidence. Eur J Intern Med
2016; 27:14-23.
58.Kishi T, Hirota T, Matsunaga S, Iwata N. Antipsychotic medications
for the treatment of delirium: a systematic review and meta-analysis of
randomised controlled trials. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2016;
87(7):767-74
59.Schrijver EJ, Verstraaten M, van de Ven PM, et al. Low dose oral
haloperidol does not prolong QTc interval in older acutely hospitalised
adults: a subanalysis of a randomised double-blind placebo-controlled
study. J Geriatr Cardiol 2018; 15(6):401-407
60.Kluger C, Shah P, Maiti S, Babalola O, Mulvany C, Sinvani L.
Therapeutic advances in the prevention and treatment of delirium in the
hospital setting. American Journal of Therapeutics 2018; 25:3–14.
61.Larsen KA, Kelly SE, Stern TA, et al. Administration of olanzapine to
prevent postoperative delirium in elderly joint-replacement patients: a
randomized, controlled trial. Psychosomatics 2010; 51(5):409-18.
62.Jain FA, Brooks JO 3rd, Larsen KA, et al. Individual risk profiles for
postoperative delirium after joint replacement surgery. Psychosomatics
2011; 52(5):410-6.
63.Nazemi AK, Gowd AK, Carmouche JJ, Kates SL, Albert TJ, Behrend
CJ. Prevention and Management of Postoperative Delirium in Elderly
Patients Following Elective Spinal Surgery. Clin Spine Surg 2017;
30(3):112-119.
64.Prakanrattana U, Prapaitrakool S. Efficacy of risperidone for
prevention of postoperative delirium in cardiac surgery. Anaesth
Intensive Care 2007; 35(5):714-9.
65.Grover S, Kumar V, Chakrabarti S. Comparative efficacy study of
haloperidol, olanzapine and risperidone in delirium. J Psychosom Res
2011; 71(4):277-81.
66.Girard TD, Pandharipande PP, Carson SS, et al. Feasibility, efficacy,
and safety of antipsychotics for intensive care unit delirium: the
MINDrandomized, placebo-controlled trial. Crit Care Med 2010;
38(2):428-37.
67.Rivière J, van der Mast RC, Vandenberghe J, Van Den Eede F.

Efficacy and Tolerability of Atypical Antipsychotics in the Treatment of
Delirium: A Systematic Review of the Literature. Psychosomatics 2018;
pii: S0033-3182(18)30258-5.
68.Pintor L, Fuente E, Bailles E, Matrai S. Study on the efficacy and
tolerability of amisulpride in medical/surgical inpatients with delirium
admitted to a general hospital. Eur Psychiatry 2009;24(7):450-5.
69.Kirino E. Use of aripiprazole for delirium in the elderly: a short
review. Psychogeriatrics 2015;15(1):75-84.
70.Chen S, Shi L, Liang F, et al. Exogenous Melatonin for Delirium
Prevention: a Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Mol
Neurobiol 2016; 53(6):4046-4053
71.Artemiou P, Bily B, Bilecova-Rabajdova M, et al. Melatonin
treatment in the prevention of postoperative delirium in cardiac surgery
patients. Kardiochir Torakochirurgia Pol 2015; 12(2):126-33.
72.Miyata R, Omasa M, Fujimoto R, Ishikawa H, Aoki M. Efficacy of
Ramelteon for delirium after lung cancer surgery. Interact Cardiovasc
Thorac Surg 2017; 24(1):8-12.
73.Booka E, Tsubosa Y, Matsumoto T, et al. Postoperative delirium after
pharyngolaryngectomy with esophagectomy: a role for ramelteon and
suvorexant. Esophagus 2017; 14(3):229-234.
74.Tamura K, Maruyama T, Sakurai S. Preventive effect of suvorexant
for postoperative delirium after coronary artery bypass grafting. Ann
Thorac Cardiovasc Surg 2018. doi: 10.5761/atcs.oa.18-00038
75.Choy SW, Yeoh AC, Lee ZZ, Srikanth V, Moran C. Melatonin and the
Prevention and Management of Delirium: A Scoping Study. Front Med
(Lausanne) 2017; 4: 242. Published online 2018
76.Balan S, Leibovitz A, Zila SO, et al. The relation between the clinical
subtypes of delirium and the urinary level of 6-SMT. J Neuropsychiatry
Clin Neurosci 2003; 15(3):363-6
77.Vural EM, van Munster BC, de Rooij SE. Optimal dosages for
melatonin supplementation therapy in older adults: a systematic review
of current literature. Drugs Aging 2014; 31(6):441-51.
78.Gamberini M, Bolliger D, Lurati Buse GA, et al. Rivastigmine for the
prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing
elective cardiac surgery--a randomized controlled trial. Crit Care Med
2009; 37(5):1762-8.
79.Youn YC, Shin HW, Choi BS, Kim S, Lee JY, Ha YC. Rivastigmine
patch reduces the incidence of postoperative delirium in older patients
with cognitive impairment. Int J Geriatr Psychiatry 2017; 32(10):1079-
1084.
80.Marcantonio ER, Palihnich K, Appleton P, Davis RB. Pilot
randomized trial of donepezil hydrochloride for delirium after hip
fracture. J Am Geriatr Soc 2011; 59 Suppl 2:S282-8.
81.Sampson EL, Raven PR, Ndhlovu PN, et al. A randomized, double-
blind, placebo-controlled trial of donepezil hydrochloride (Aricept) for
reducing the incidence of postoperative delirium after elective total hip
replacement. Int J Geriatr Psychiatry 2007; 22(4):343-9.
Romanian Journal of Psychiatry, vol. XX, No.3, 2018
82.Yu A, Wu S, Zhang Z, et al. Cholinesterase inhibitors for the treatment
of delirium in non-ICU settings. Cochrane Database Syst Rev 2018;
6:CD012494. doi: 10.1002/14651858.CD012494.pub2.
83.Overshott R, Karim S, Burns A. Cholinesterase inhibitors for
delirium. Cochrane Database Syst Rev 2008; (1):CD005317. doi:
10.1002/14651858.CD005317.pub2.
84.Yokota H, Ogawa S, Kurokawa A, Yamamoto Y. Regional cerebral
blood flow in delirium patients. Psychiatry Clin Neurosci 2003;
57(3):337-9.
85.Miller D1, Lewis SR, Pritchard MW, et al. Intravenous versus
inhalational maintenance of anaesthesia for postoperative cognitive
outcomes in elderly people undergoing non-cardiac surgery. Cochrane
Database Syst Rev 2018; 8:CD012317. doi:
10.1002/14651858.CD012317.pub2.
86.Kinjo S, Lim E, Magsaysay MV, Sands LP, Leung JM; Perioperative
Medicine Research Group. Volatile anaesthetics and postoperative
delirium in older surgical patients-A secondary analysis of prospective
cohort studies. Acta Anaesthesiol Scand 2018. doi: 10.1111/aas.13227
87.Zhang Y, Li HJ, Wang DX, et al. Impact of inhalational versus
intravenous anaesthesia on early delirium and long-term survival in
elderly patients after cancer surgery: study protocol of a multicentre,
open-label, and randomised controlled trial. BMJ Open 2017;
7(11):e018607.
88.Abou-Setta AM, Beaupre LA, Rashiq S, et al. Comparative
effectiveness of pain management interventions for hip fracture: a
systematic review. Ann Intern Med 2011; 155(4):234-45.
89.Nelson LE, Lu J, Guo T, Saper CB, Franks NP, Maze M. The alpha2-
adrenoceptor agonist dexmedetomidine converges on an endogenous
sleep-promoting pathway to exert its sedative effects. Anesthesiology
2003; 98(2):428-36.
90.Duan X, Coburn M, Rossaint R, Sanders RD, Waesberghe JV,
Kowark A. Efficacy of perioperative dexmedetomidine on postoperative
delirium: systematic review and meta-analysis with trial sequential
analysis of randomised controlled trials. Br J Anaesth 2018; 121(2):384-
397.
91.Wu M, Liang Y, Dai Z, Wang S.Perioperative dexmedetomidine
reduces delirium after cardiac surgery: A meta-analysis of randomized
controlled trials. J Clin Anesth 2018; 50:33-42.
92.Deiner S, Luo X, Lin HM, et al. Intraoperative Infusion of
Dexmedetomidine for Prevention of Postoperative Delirium and
Cognitive Dysfunction in Elderly Patients Undergoing Major Elective
Noncardiac Surgery: A Randomized Clinical Trial. JAMA Surg 2017;
152(8):e171505.
***
147
ARTICOLE ORIGINALE
CARACTERISTICI SOCIO-ADMINISTRATIVE ALE
PACIENȚILOR CU SEVRAJ LA ETANOL DINTR-UN
EȘANTION DIN ROMÂNIA
Alina E. Rosca1, Alexandru N. Pavel2, Valentin P. Matei3, Andrei Crasan4,
Ana Giurgiuca5
ABSTRACT
Introduction: Alcohol related disorders represent a
frequent pathology in psychiatry, one of these being
alcohol withdrawal. There are not enough studies in order
to certainly say that we can characterize these patients
from a social and administrative point of view.
Objectives: The purpose of this research was to study the
social and administrative characteristics of patients with
alcohol withdrawal in a Romanian sample.
Methods: There were 2460 patients diagnosed with an
alcohol related psychiatric disorder out of which 888
presented with alcohol withdrawal at the emergency room
in ”Alexandru Obregia” Psychiatric Hospital from
Bucharest during 1st of January 2017 and 31st December
2017.
Results: Out of all patients, 68.8% had a discharge
diagnosis of alcohol dependence and 31.2% of alcohol
abuse, 43% of patients came alone at the emergency room
and the most frequent admission diagnosis was alcohol
intoxication. Amongst the patients admitted with alcohol
withdrawal syndrome 36.49% developed complicated
withdrawal symptoms and 89.79% of these were
transferred from another hospital. We found that patients
presenting with alcohol withdrawal had longer
hospitalization periods, were usually transferred, lacked
aggressive behavior at admission and almost half of them
were uninsured. Moreover transferred patients were at a
higher risk of developing complicated withdrawal than
patients presenting alone or brought by ambulance.
Conclusions: There are numerous social and
administrative factors that characterize the patient
presenting with alcohol withdrawal but more studies are
needed in order to fully elucidate the degree of implication
of each factor.
Key words: dependence, withdrawal, alcohol, aggressive
behavior, medical insurance, hospitalization
INTRODUCERE
Tulburările legate de consumul de alcool sunt
printre cele mai frecvente diagnostice din spitalele de
psihiatrie ceea ce atrage după sine și un cost crescut al
serviciilor de sănătate necesare pentru a le trata. Un studiu
1
Medic Primar Psihiatrie, Spitalul de Psihiatrie ,,Prof. Dr. Alexandru Obregia”, București: Asistent Universitar în cadrul Universității de Medicină și
Farmacie ,,Carol Davila”. Disciplina Psihiatrie, București; Corespondență: alinaenica@yahoo.com;
2
Medic Rezident Psihiatrie, Spitalul de Psihiatrie ,,Prof. Dr. Alexandru Obregia”, București;
3
Medic Primar Psihiatrie, Spitalul de Psihiatrie ,,Prof. Dr. Alexandru Obregia”, București: Șef de Lucrări în cadrul Universității de Medicină și
Farmacie ,,Carol Davila”. Disciplina Psihiatrie, București;
4
Medic Specialist Psihiatrie, ,,Centrul Medical de Diagnostic, Tratament Ambulator și Medicină Preventivă”;
5
Medic Specialist Psihiatrie, Spitalul de Psihiatrie ,,Prof. Dr. Alexandru Obregia”, București: Asistent Universitar în cadrul Universității de
Medicină și Farmacie ,,Carol Davila”. Disciplina Psihiatrie, București;
Primit iulie 26, 2018, revizuit iulie 28, 2018, acceptat august 17, 2018
148
REZUMAT
Introducere:. Tulburările induse de alcool reprezintă o
patologie psihiatrică frecventă. Nu există însă suficiente
studii pentru a putea caracteriza complet acești pacienți
din punct de vedere social și administrativ.
Obiective: Acest studiu își propune studierea
caracteristicilor socio-administrative ale pacienților cu
sindrom de sevraj la alcool într-un eșantion din România.
Metode: Eșantionul include 2460 de pacienți diagnosticați
cu o tulburare legată de consumul de alcool dintre care
888 au avut sindrom de sevraj în momentul prezentării la
camera de gardă a Spitalului de Psihiatrie ,,Prof. Dr.
Alexandru Obregia'' din București în perioada 1 ianuarie
2017-31 decembrie 2017.
Rezultate: Dintre aceștia, 68,8% au fost diagnosticați la
externare cu dependență de alcool și 31,2% cu consum
nociv. 43% dintre pacienți s-au prezentat singuri la
camera de gardă, iar cel mai frecvent diagnostic de
internare a fost intoxicație etanolică. Dintre pacienții
internați cu sevraj la etanol, 36,49% au dezvoltat sevraj
complicat și 89,79% dintre aceștia au fost transferați de la
alte unități spitalicești. Am aflat că pacienții care se
prezintă cu sindrom de sevraj la etanol au avut durate de
spitalizare mai mari, au fost de obicei transferați de alte
unități spitalicești, nu au prezentat agresivitate la
momentul internării iar jumătate nu au avut asigurare
medicală. În plus, pacienții transferați au avut un risc mai
mare de a dezvolta sevraj complicat comparative cu cei
aduși cu ambulanța de la domiciliu sau cei ce s-au
prezentat singuri.
Concluzii: Există numeroși factori socio-administrativi
care pot caracteriza un pacient ce se prezintă cu sevraj la
etanol însă sunt necesare mai multe studii pentru a putea
elucida complet gradul de implicare al fiecărui factor.
Cuvinte cheie: dependență, sevraj, alcool, agresivitate,
asigurare medicală, spitalizare..
(1) a arătat că există un cost între 3319$ și 3665$ pentru
detoxificarea unui pacient dependent de alcool. Un alt
studiu (2) ce a cuprins 817 internări într-un spital din Cluj
a raportat un cost anual al spitalizărilor pentru aceste
tulburări de 562 794 euro, situându-le pe locul al treilea

după tulburările psihotice și tulburarea depresivă majoră.
Organizația Mondială a Sănătății (OMS) (3) ne arată că în
populația română consumul mediu de alcool pur per cap
de locuitor cu vârstă peste 15 ani în perioada 2008-2010 a
fost de 10,4 L, cu o creștere a consumului față de perioada
2003-2005 când volumul mediu a fost de 8,8 L.
Aproximativ 50% din alcoolul consumat este reprezentat
de bere, urmat de vin – 29% și băuturi spirtoase – 21%.
Prevalența tulburărilor induse de alcool la ambele sexe în
anul 2010 a fost 2,4% comparativ cu restul regiunii
europene OMS unde prevalența a fost 7,5%.
În momentul actual se cunoaște (4) o parte a
factorilor de risc pentru dezvoltarea unei tulburări legate
de consumul de alcool, cum ar fi: frecvența consumurilor,
cantitatea de alcool consumată, prezența unei alte
afecțiuni somatice, istoricul familial și personal de sevraj
la etanol dar factorii socio-administrativi nu sunt complet
explorați. În plus, comparativ cu alte sisteme de sănătate,
în România, sevrajul la etanol este tratat aproape exclusiv
în spitalele de psihiatrie, acest lucru reprezentând însă un
avantaj al studiului prezent prin prisma accesibilității la
majoritatea cazurilor de sevraj la etanol, făcând eșantionul
unul reprezentativ.
Factorii de risc pentru dezvoltarea sevrajului
complicat (5-7) sunt: consumul cronic de alcool, istoricul
de delirium, vârsta peste 30 de ani, prezența unei boli
somatice, prezența simptomelor de sevraj la o alcoolemie
crescută și o perioadă mai lunga de abstinență. Sevrajul
complicat este definit ca o suprapunere a unor consecințe
somatice (descrise în continuare) sau psihiatrice
(delirium, halucinoză alcoolică) peste sevrajul la etanol în
sine. Sevrajul sever (sau complicat) la etanol este asociat
(8, 9, 10) cu dezechilibru hidro-electrolitic ce poate
conduce la dezvoltarea aritmiilor, convulsiilor,
insuficienței cardiace sau rabdomiolizei și care pot duce,
în final, la un risc crescut de deces.
În acest articol vom examina factorii sociali și
administrativi prezenți într-un eșantion din România la
pacienții diagnosticați cu sevraj la etanol. Toate aceste
date ne pot oferi un profil parțial al pacientului cu sevraj la
etanol pentru a putea privi cu mai multă precauție aceste
cazuri și a înțelege mai bine care dintre pacienții
diagnosticați cu o tulburare indusă de alcool sunt la risc de
a dezvolta sevraj la etanol, o urgență medicală. Cu
siguranță sunt necesare mai multe studii pentru a dezvolta
un profil complex astfel încât să putem prezice tipul de
pacient care va dezvolta sevraj complicat la etanol și care
sunt cele mai potrivite intervenții pe parcursul spitalizării
acestuia.
METODE
Am realizat un studiu observațional, non-
randomizat, retrospectiv, în cadrul Spitalului de Psihiatrie
,,Prof. Dr. Alexandru Obregia'' având o baza de date cu
19563 de pacienți dintre care 2460 au îndeplinit criteriile
de diagnostic pentru o tulburare legată de consumul de
alcool și 888 dintre aceștia au fost internați cu diagnosticul
de sevraj la etanol în perioada 01.01.2017-31.12.2017.
Datele au fost analizate cu ajutorul programului
IBM SPSS 20. Pentru variabilele cu distribuție non-
gaussiană am folosit testul Mann-Whitney U iar pentru
valorile categoriale am calculat frecvențele și apoi am
aplicat testul Chi-pătrat. Un scor al p-ului sub 0,05 a fost
considerat semnificativ statistic. Pentru acest studiu am
avut aprobarea comisiei de etică a Spitalului de Psihiatrie
Romanian Journal of Psychiatry, vol. XX, No.3, 2018
,,Prof. Dr. Alexandru Obregia''.
REZULTATE
Dintr-un total de 2460 de pacienți, 68,8%
(n=1692) au avut ca diagnostic principal sau secundar la
externare dependența la etanol și 31,2% (n=768)
consumul nociv de etanol. Dintre toți pacienții, 42,93%
(n=1056) s-au prezentat singuri la camera de gardă, iar cel
mai frecvent diagnostic de internare a fost intoxicația
etanolică (53%, n=1308). Dintre toți pacienții externați în
anul 2017 din spitalul nostru, 22,72% (n=559) au avut ca
diagnostic principal o tulburare legată de consumul de
etanol, acesta fiind surclasat de tulburările de personalitate
(26,3%) și episoadele depresive majore/tulburarea
depresivă recurentă (43,96%). Dintre pacienții internați
cu sevraj la etanol, 36,49% (n=324) au dezvoltat sevraj
complicat și 89,79% (n=265) au fost transferați către alte
spitale.
Toți pacienții externați au prezentat
comorbidități psihiatrice sau non-psihiatrice după cum
urmează: dependență la etanol (n=1467, 59,63%),
tulburare de personalitate (n=395, 16,05%), convulsii
(n=217, 8,82%), atrofie cerebrală (n=52, 2,11%),
polineuropatie alcoolică (n=85, 3,45%), diabet zaharat tip
2 (n=145, 5,89%), hepatită cronică cu virus C (n=45,
1,82%), pancreatită (n=28, 1,13%), boală toxică a
ficatului (n=799, 32,47%), carență a vitaminelor din
grupul B (n=1106, 44,95%), hiperlipemie (n=477,
19,39%), dezechilibru hidro-electrolitic (n=97, 3,94%),
boală cardio-vasculară (n=61, 2,47%) și anemie de orice
cauză (n=121, 4,91%).
Dintre toți pacienții cu sevraj la etanol, 70,27%
au fost asigurați medical în timp ce doar 55,55% dintre cei
internați cu sevraj complicat erau asigurați medical.
Rezultatele noastre arată că pacienții care au
prezentat sevraj complicat la etanol au stat mai mult timp
internați comparativ cu cei fără complicații, cu o medie de
11 zile, respectiv 8 zile (p=,002, r=,219). Numărul total de
internări al pacienților cu sevraj la etanol (Mdn=2) a diferit
semnificativ de al celor ce s-au prezentat fără sevraj
(Mdn=5).
Există un risc de 15,4 ori mai mare ca pacienții
fără simptome de sevraj să dezvolte comportament
agresiv față de cei cu sevraj la etanol (p<,000 după cum se
observă în Tabelul 1), cu 68 de pacienți non-agresivi
comparativ cu 3 ce au prezentat comportament agresiv.
Stare la internare
Normal Intoxicatie Sevraj Total
Comportament Nu 21 57 68 146
agresiv* Da 1 52 3 56
Total 22 109 71 202
Comportament agresiv* este definit ca fiind un comportament menit să
rănească o altă persoană
Tabel 1. Tabel de legatură între pacienții cu un comportament
agresiv și starea la internare
Pacienții care au venit ca transferuri de la alte
spitale au stat internați o perioadă (Mdn=11,5 zile) mai
lungă comparativ cu cei aduși cu ambulanța din alte locuri
(Mdn=8,00 zile, p=,027, r=,206). A existat o asociere
semnificativă statistic (Tabel 2) între prezența sevrajului și
metoda de internare (prin transfer sau nu), pacienții
149
Alina E. Rosca, Alexandru N. Pavel, Valentin P. Matei, Andrei Crasan, Ana Giurgiuca: Caracteristici socio-
administrative ale pacienților cu sevraj la etanol dintr-un eșantion din România

transferați având un risc de 21,05 ori mai mare de a transferați au fost mai predispuși să dezvolte sevraj
prezenta simptome de sevraj comparativ cu cei ne- complicat. Sevrajul la etanol reprezintă o urgență
transferați. Au fost 16 pacienți transferați ce au prezentat medicală pentru care spitalele de psihiatrie sunt deseori
sevraj la etanol comparativ cu 2 pacienți transferați ce nu nepregătite, făcând astfel obligatorie procedura de re-
au avut acest diagnostic. transfer atunci când apar complicațiile. De altfel, literatura
de specialitate ne menționează o serie de complicații (7-9)
Sevraj etanol Total ce sunt dificil de tratat într-un spital fără personal sau
echipament special pentru acest timp de patologie., de
Nu Da unde rezultă, în cazul nostru, durata de spitalizare mai
Ambulanță Ambulanță 68 26 94 lungă a acestor pacienți. Aceste date fac apel la o
colaborare mai bună între specialități, îndeosebi pentru
sau transfer Transfer 2 16 18
pacienții dificil de tratat.
Total 70 42 112 Prezența dependenței de etanol ca diagnostic
Tabel 2. Tabel de legatură între pacienții cu sevraj la etanol și secundar determină o durată mai lungă de spitalizare. Nu
modul de prezentare la camera de gardă (transport) sunt date suficiente pentru a spune dacă dependența în sine
cauzează internări mai dese sau dacă acest diagnostic
A existat o asociere semnificativă statistic între reprezintă un factor de decompensare a diagnosticului
modalitatea în care pacienții au fost aduși la internare și principal sau daca ambele ipoteze sunt valabile.
prezența sevrajului complicat la internare. A fost de 20 de Pacienții internați cu sevraj la alcool au fost mai
ori mai probabil ca pacienții transferați să prezinte sevraj frecvent asigurați medical comparativ cu cei internați cu
complicat comparativ cu cei aduși cu ambulanța (ne- sevraj complicat. Acest lucru ar putea fi legat de lipsa unui
transferați, p=,012, Table 3). A fost de 19,04 ori mai loc de muncă frecvent întâlnită la pacienții diagnosticați
probabil ca pacienții internați prin transfer să dezvolte cu o tulburare legată de consumul de alcool.
sevraj complicat la etanol pe parcursul spitalizării Pacienții care s-au prezentat fără sevraj au avut
comparativ cu pacienții aduși cu ambulanța (Tabel 4). risc mai mare de a avea un comportament agresiv
comparativ cu cei diagnosticați cu sevraj la etanol ceea ce
Sevraj complicat Total explică impactul atât somatic cât și psihic al simptomelor
de sevraj asupra acestora.
la internare Din cauza heterogenității bazei de date sunt
Nu Da necesare mai multe studii pentru a descrie cu precizie care
dintre factorii socio-administrativi prezic dezvoltarea
Ambulanță Ambulanță 95 1 96 complicațiilor în sevrajul la etanol și ce măsuri sunt
sau transfer Transfer 15 3 18 necesare pentru a putea rezolva eficient tulburările legate
de consumul de alcool.
Total 110 4 114
Tabel 3. Tabel de legatură între pacienții cu sevraj complicat la CONCLUZII
internare și modul de prezentare la camera de gardă (transport) Tulburările legate de consumul de alcool sunt
frecvente în spitalul nostru. Una dintre cele mai dificile
Sevraj complicat Total entități de tratat este sevrajul complicat la etanol din cauza
în timpul mortalității ridicate, secundară complicațiilor somatice.
Costul pentru rezolvarea acestor cazuri este ridicat
internării datorită necesității consulturilor la alte specialități,
Nu Da internării non-voluntare și al transportului cu serviciul de
ambulanță și echipaje de poliție. Majoritatea pacienților
Ambulanță Ambulanță 85 9 94
nu au fost angajați și nici nu au fost asigurați medical.
sau transfer Transfer 6 12 18 Mai mult, tulburările legate de consumul de
Total 91 21 112 alcool ca diagnostice primare sau secundare cresc
Table 4. Tabel de legatură între pacienții care au dezvoltat numărul zilelor de spitalizare. În aceste cazuri nu trebuie
simptomatologie de sevraj în timpul internării și modul de trecută cu vederea necesitatea prevenției primare și
prezentare la camera de gardă (transport) importanța optimizării metodei de abordare a pacienților
cu tulburări legate de consumul de alcool.
DISCUȚII
Din totalul de externări pe o perioadă de un an, PRESCURTĂRI
12,57% dintre pacienți au fost diagnosticați cu o tulburare Mdn – medie.
legată de consumul de alcool făcând acest diagnostic r – Coeficientul de corelație ce măsoară puterea și
frecvent în spitalul nostru. Sevrajul complicat reprezintă o direcționalitatea unei relații liniare între două
treime din toți pacienții diagnosticați cu sevraj la alcool variabile.
ceea ce aduce în prim-plan dificultățile întâlnite în cadrul
tratării acestor pacienți și pe de altă parte nevoia unui tipar Bibliografie
care ar putea prezice dezvoltarea sevrajului complicat. 1.Motoi Hayashida, M.D., Sc.D,Arthur I. Alterman, Ph.D., A. Thomas
McLellan, Ph.D et al. Comparative Effectiveness and Costs of Inpatient
Un număr foarte mare de pacienți (n=265, and Outpatient Detoxification of Patients with Mild-to-Moderate
81,79%) internați cu diagnosticul de sevraj complicat la Alcohol Withdrawal Syndrome. N Engl J Med 1989; 320:358-365.
etanol a fost transferat de la alte spitale. În plus, pacienții 2.Maria Bonea, Mădălina C Neacșu, Ioana V Micluția.

150

COMORBIDITIES OF ALCOHOL USE DISORDER. Romanian
Journal of Psychiatry, vol. XX, No.2, 2018.
3 . h t t p : / / w w w. w h o . i n t / s u b s t a n c e _ a b u s e / p u b l i c a t i o n s /
global_alcohol_report/profiles/rou.pdf?ua=1
4.American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical
manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.
5.Elisaf M, Liberopoulos E, Bairaktari E, Siamopoulos K.
Hypokalaemia in alcoholic patients. Drug Alcohol Rev 2002; 21:73.
6.Wadstein J, Skude G. Does hypokalaemia precede delirium tremens?
Lancet 1978; 2:549.
7.Schuckit MA, Tipp JE, Reich T, et al. The histories of withdrawal
Romanian Journal of Psychiatry, vol. XX, No.3, 2018
convulsions and delirium tremens in 1648 alcohol dependent subjects.
Addiction 1995; 90:1335.
8.Elisaf M, Liberopoulos E, Bairaktari E, Siamopoulos K.
Hypokalaemia in alcoholic patients. Drug Alcohol Rev 2002; 21:73.
9.Wadstein J, Skude G. Does hypokalaemia precede delirium tremens?
Lancet 1978; 2:549.
10.Victor M. The role of hypomagnesemia and respiratory alkalosis in
the genesis of alcohol-withdrawal symptoms. Ann N Y Acad Sci 1973;
215:235.
***
151
ARTICOLE ORIGINALE
RELAȚIA DINTRE LIPIDE, COLESTEROL ȘI
RISCUL DE SUICID LA PACIENȚII CU
TULBURARE AFECTIVĂ BIPOLARĂ DIN
ROMÂNIA
1 2
Alina E. Roșca , Alexandru N. Pavel , Valentin P. Matei , Ana Giurgiuca
ABSTRACT
Introduction: Suicide rate in bipolar patients is one of the
highest among psychiatric disorders. There are few
biological markers linked to suicide risk and recent
literature has focused on the relationship between lipid
profile and suicidality.
Objectives: This study aims to find if there is a link between
the lipid profile of bipolar patients from a Romanian
population and the risk of suicide.
Method: We initially included 75 patients with ages
between 18 and 65 years with a documented diagnosis of
bipolar I disorder, confirmed by applying the Mini-
International Neuropsychiatric Interview (MINI). We split
them by their results on the Romanian version of the
Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS) into:
“severe suicide attempts” group (N=11, 15,7%) and
patients that never had a suicide attempt (N=46, 65.7%).
There were also 13 patients (18.5%) in the “mild suicide
attempts” group which we excluded from the analysis. In
addition, various lab data have been collected: total
Cholesterol, HDL Cholesterol, LDL Cholesterol and
Triglycerides.
Results: The mean age of the included patients was 44.28
(± 11.38) years, with the majority (58.7%) being female.
Most of our patients were in a manic episode (N = 39,
52.0%), 16 (21.3%) were in a depressive episode, 15
(20.0%) were in remission and 5 (6.7%) were in a mixed
episode. The number of total lifetime suicide attempts in
our cohort was 24 (34.3%). We found no statistically
significant difference between the suicidal and non-
suicidal group regarding socio-demographic factors,
treatments or lipid profile. The only statistically significant
result (p=.031) was a higher level of LDL-cholesterol
(148.2 mg/dl) in the suicide attempts group compared to
non-suicide group (121.6 mg/dl).
Conclusions: We found a positive association between
LDL-cholesterol and suicide attempts, but more studies
are needed in order to clarify the link between lipid profile
and suicide attempts in patients diagnosed with bipolar
disorder. It would be of utmost importance for clinicians if
a quantifiable, biological marker could be linked to an
increased risk of suicide.
1
Medic Primar Psihiatrie, Spitalul de Psihiatrie ,,Prof. Dr. Alexandru Obregia”, București: Asistent Universitar în cadrul Universității de Medicină și
Farmacie ,,Carol Davila”. Disciplina Psihiatrie, București; Corespondență: alinaenica@yahoo.com;
2
Medic Rezident Psihiatrie, Spitalul de Psihiatrie ,,Prof. Dr. Alexandru Obregia”, București;
3
Medic Primar Psihiatrie, Spitalul de Psihiatrie ,,Prof. Dr. Alexandru Obregia”, București: Șef de Lucrări în cadrul Universității de Medicină și
Farmacie ,,Carol Davila”. Disciplina Psihiatrie, București;
4
Medic Specialist Psihiatrie, Spitalul de Psihiatrie ,,Prof. Dr. Alexandru Obregia”, București: Asistent Universitar în cadrul Universității de Medicină
și Farmacie ,,Carol Davila”. Disciplina Psihiatrie, București;
Primit iunie 19, 2018, revizuit iunie 26, 2018, acceptat iulie 31, 2018
152
3 4
REZUMAT
Introducere: Rata de suicid în cadrul tulburării afective
bipolare este printre cele mai ridicate dintre tulburările
psihice. Există puțini markeri biologici în prezent ce pot fi
atribuiți riscului crescut de suicid, unul dintre aceștia fiind
profilul lipidic.
Obiective: Acest studiu examinează relația dintre profilul
lipidic al pacienților cu tulburare afectivă bipolară din
România și riscul de suicid.
Metodă: Studiul a inclus 75 de pacienți cu vârste cuprinse
între 18 și 65 de ani cunoscuți cu diagnosticul de tulburare
afectivă bipolară tipul I, confirmat prin aplicarea
Interviului Neuropsihiatric Internațional (MINI). Aceștia
au fost împărțiți conform rezultatelor versiunii în limba
română a Scalei de Severitate a Suicidului Columbia (C-
SSRS) în: ,,tentative severe de suicid'' (N=11, 15,7%),
,,fără tentative de suicid'' (N-46, 65,7%) și 13 pacienți
(18,5%) în grupul ,,tentative ușoare de suicid''. Cei din
urmă au fost excluși din analiză. Concomitent s-au
recoltat pentru fiecare pacient colesterol total, HDL-
colesterol, LDL-colesterol și trigliceride.
Rezultate: Vârsta medie a pacienților a fost de 44,28 (±
11.38) ani, iar majoritatea au fost femei (58,7%). Dintre
toți pacienții, majoritatea erau în episod maniacal (N=39,
52%), 16 (21,4%) erau în episod depresiv, 15 (20%) erau
în remisiune și 5 (6,7%) erau în episod mixt. Numărul total
de tentative de suicid de-a lungul vieții în cadrul lotului
nostru a fost de 24 (34,3%). Rezultatele nu au fost
semnificative statistic la compararea grupului cu tentative
severe și grupul fără tentative din punct de vedere socio-
demografic, al tratamentului sau al profilului lipidic.
Singurul rezultat semnificativ statistic (p=.031) a fost un
nivel ridicat de LDL-colesterol (148,2 mg/dl) în grupul cu
tentative severe comparativ cu grupul fără tentative (121,6
mg/dl).
Concluzii: A existat o asociere pozitivă între nivelul de
LDL-colesterol și tentativele de suicid, dar sunt necesare
mai multe studii pentru a clarifica legătura dintre profilul
lipidic și suicid la pacienții cu tulburare afectivă bipolară.
Ar fi de mare folos pentru clinicieni dacă un marker
biologic, ușor de identificat, ar putea prezice riscul de
suicid, însă, complexitatea fenomenului necesită mai
multe studii.
Cuvinte cheie: bipolar, colesterol, suicid, România.

INTRODUCERE
Organizația Mondială a Sănătății (OMS)
specifică faptul că în anul 2008, 2,5 din 1000 de persoane
au decedat în urma leziunilor auto-provocate (1) și
aproximativ 1 milion de oameni mor anual prin suicid (2),
făcând astfel suicidul o problemă de sănătate publică.
Tulburarea afectivă bipolară reprezintă boala cu cel mai
ridicat risc suicidar dintre tulburările psihice, 23-26% (3)
dintre pacienți având tentative și 3,4-14% murind prin
suicid. Un studiu (4) estimează că un sfert până la jumătate
dintre pacienții bipolari vor avea o tentativă de suicid într-
un moment al vieții lor și 8-19% vor deceda prin suicid.
Factorii (3) asociat cu riscul suicidar crescut la
pacienții bipolari sunt: sexul masculin, vârsta înaintată
(raport crescut decese/tentative), prezența mai multor
episoade depresive, mixte sau maniacale cu elemente
psihotice, istoric de tentative de suicid sau decese
secundare suicidului în familie și prezența unor factori
psihosociali precipitanți.
Prezența sindromului metabolic (5) a fost, de
asemenea, asociată cu o rată mai mare a tentativelor de
suicid. Sindromul metabolic este definit (6) ca o
combinație a cel puțin 3 dintre următorii factori: obezitate
abdominală, hipertrigliceridemie (≥ 150 mg/dL),
colesterol HDL scăzut (<40 mg/dL la bărbați și <50 mg/dL
la femei), hipertensiune arterială și glicemie crescută. Un
factor (7) considerat a avea un impact asupra
comportamentului suicidar și care ar putea explica
implicarea sindromului metabolic în această patologie
este aportul de lipide din alimentație. Această ipoteză a
ajuns în atenția cercetătorilor în urma rezultatelor a 2
meta-analize (8,9) care au arătat că tratamentul cu statine
nu a crescut riscul de mortalitate asociat bolilor și că
tratamentul hipolipemiant fără statine a crescut
mortalitatea prin suicid, accidente sau traume. Alte studii
(10) au arătat că un nivel scăzut de colesterol total și LDL-
colesterol este asociat cu un risc crescut de suicid, posibil
moderat de un nivel plasmatic scăzut de acizi grași
polinesaturați (PUFAs). Niveluri scăzute de n3-PUFAs au
fost observate la pacienții diagnosticați cu depresie
comparativ cu lotul control sănătos (11) și au fost asociate,
de asemenea, cu prezența comportamentului
impulsiv/agresiv, rezultate importante deoarece ambii
factori contribuie la un risc crescut de suicid (12,13).
Daray et al. (7) au explicat că lipidele
influențează comportamentul suicidar prin alterarea
,,raft''-urilor membranelor celulare ce cauzează o
neurotransmitere serotoninergică anormală, activarea și
dimerizarea scăzute ale receptorilor Toll-like (TLR),
alterarea receptorilor activați ai proliferării peroxizomului
(PPARs) și diminuarea densității factorului nuclear kappa
cu lanț ușor potențator al celulelor B activate (NF-κB),
crescând astfel statusul inflamator. Cu excepția efectului
direct al modulării serotoninei în comportamentul suicidar
(13), restul căilor ar putea influența suicidul prin creșterea
inflamației sistemice, un efect susținut și de efectele anti-
inflamatorii ale statinelor ce scad riscul de suicid (9).
Rolul lipidelor din serul pacienților bipolari și
riscul suicidar al acestora a fost studiat recent dar cu
rezultate mixte. Unele studii (14,15) au găsit o asociere
semnificativă între nivelurile scăzute de colesterol și
trigliceride și numărul crescut de tentative de suicid, în
timp ce alții (16-21) nu au găsit nicio asociere. O meta-
analiză (17) a 11 studii nu a găsit o asociere între
colesterolul total, LDL-colesterol sau trigliceride și
Romanian Journal of Psychiatry, vol. XX, No.3, 2018
tentativele de suicid ale pacienților diagnosticați cu
tulburare afectivă bipolară. Interesant, totuși, că un studiu
(22) cu 80 de pacienți bipolari a găsit o asociere pozitivă
între nivelurile crescute de colesterol și tentativele de
suicid. Există o ipoteză (23,24) conform căreia
comportamentul suicidar este influențat de violență,
agresivitate, ostilitate și impulsivitate, toate acestea fiind
asociate cu un nivel scăzut de colesterol. În plus, ipoteza
colesterol-serotonină-impulsivitate sugerează că valorile
scăzute ale colesterolului pot fi asociate cu
microvâscozitate lipidică scăzută la nivelul membranelor
celulare cerebrale și expunerea diminuată a serotoninei la
receptorii de pe suprafața membranară (25). Consecutiv
disfuncției receptoriale rezultă supresia deficitară a
comportamentului agresiv sau impulsiv la indivizii
susceptibili, hipercolesterolemia fiind propusă ca factor
protectiv pentru suicid.
Scopul acestui studiu a fost observarea posibilei
influențe a nivelului de lipide asupra tentativelor de suicid
la un lot de pacienți bipolari din România. Din cauză
datelor conflictuale în legătură cu acest subiect, orice
rezultat în plus ar putea contribui . De asemenea, dat fiind
riscul crescut de suicid al pacienților bipolari (4), găsirea
unui factor biologic care nu doar ar prezice riscul de suicid
dar ar putea fi modificat farmacologic ar aduce o
contribuție enormă.
MATERIALE ȘI METODE
Materialele și metodele au fost descrise pe larg
într-un alt articol (26), astfel informațiile despre studiul
prezent vor fi descrise pe scurt.
Studiul a fost realizat în concordanță cu
Declarația de la Helsinki și aprobat de Comisia de Etică a
Spitalului de Psihiatrie ,,Prof. Dr. Alexandru Obregia'' din
București, România. Toți pacienții internați în Spitalul de
Psihiatrie ,,Prof. Dr. Alexandru Obregia'' cu diagnostic de
tulburare afectivă bipolară tip I între 1 iunie 2015 și 1
Februarie 2016 au fost invitați să participe la acest studiu.
Acestora li s-a prezentat consimțământul informat, li s-a
oferit suficient timp pentru a-l citi și toate observațiile și
neclaritățile au fost abordate înainte de semnare.
Criteriile de includere au fost: vârstă cuprinsă
între 18-65 de ani, diagnostic de tulburare afectivă
bipolară tip I, confirmarea diagnosticului prin aplicarea
Interviului Neuropsihiatric Internațional (MINI) (27).
Criteriile de excludere au fost: prezența oricărei tulburări
psihiatrice care, după opinia investigatorului, ar putea
interfera cu evaluarea clinică (exemplu: tulburări mentale
organice, întârziere mentală, etc), orice dizabilitate fizică,
boli somatice severe sau necontrolate și statutul maternal
(sarcină sau post-partum).
MINI reprezintă un interviu structurat cu scop
diagnostic, scurt, bazat pe DSM-IV. Pentru a putea
confirma diagnosticul de tulburare afectivă bipolară tip I
am folosit variantă 6.0.0, tradusă în limba română a MINI.
Versiunea tradusă în limba română a Scalei de
Severitate a Suicidului Columbia (C-SSRS) reprezintă un
interviu semi-structurat folosit pentru evaluarea ideației și
comportamentului suicidar (28). Prima sub-scală, a
ideației suicidare, este o scală ordinală cu 5 itemi cu un
scor de la 1 (dorința de a muri) la 5 (ideație suicidară activă
cu plan și intenție). Pacienții care au negat ideație
suicidară au primit un scor de 0. Intensitatea ideației
suicidare este realizată pe scală de 5 itemi (frecvență,
durată, control, prevenție, motive pentru ideație
153
Alina E. Roșca, Alexandru N. Pavel, Valentin P. Matei, Ana Giurgiuca: Relația dintre lipide, colesterol și riscul de
suicid la pacienții cu tulburare afectivă bipolară din România

suicidară), fiecare cotat ordinal. Această sub-scală inițial în studiu, având o vârstă medie de 44,28 (± 11.38)
folosește 2 perioade de evaluarea (de-a lungul vieții, luna ani. Din totalul de participanți, 58,7% au fost femei.
precedentă). A doua sub-scală, ce măsoară Majoritatea pacienților se aflau în episod maniacal (N=39,
comportamentul suicidar, investighează tentativele 52%), 16 (32,3%) erau în episod depresiv, 15 (20%) erau
întrerupte, actuale și contramandate, cât și în remisiune și 5 (6,7%) erau în episod mixt. Numărul total
comportamentul de pregătire pentru o tentativă de suicid de tentative de suicid de-a lungul vieții pacienților a fost de
sau comportamentul auto-agresiv non-suicidar. În plus, 24 (34,3%). Au fost 11 pacienți (15,7%) în grupul de
tentativele de suicid actuale (cele mai recente/cele mai ,,tentative severe'' și 46 (65,7%) în grupul celor fără
letale/inițiale) sunt evaluate cu ajutorul unei sub-scale tentative. De altfel, au fost 13 pacienți (18,5%) în grupul
ordinale a letalității ce împarte pe categorii consecințele cu ,,tentative ușoare'' (ce nu au necesitat spitalizare) care
medicale ale acestor tentative pe o scală de la 0 (fără au fost excluși din analiză.
injurii) la 5 (deces). Această sub-scală înregistrează și Am comparat pacienții bipolari din grupul cu
numărul de tentative (actuale, întrerupte, contramandate) ,,tentative severe'' cu cei din grupul fără tentative.
și folosește două perioade diferite de evaluare (de-a lungul Rezultatele comparației sunt prezentate în Tabelul 1.
vieții și ultimul an). Există 6 rezultate posibile: Rezultatele comparației folosind markerii biologici sus-
0.Fără injurie fizică sau daune foarte mici (escare) menționați sunt prezentate în Tabelul 2.
1.Daune fizice minore (arsuri de gradul I,
hemoragieușoară) Caracteristicile Bipolar– Bipolar– fără Valoare P
grupului tentativă tentative de
2.Daune fizice moderate, ce necesită îngrijire medicală
suicid N=11 suicid N=46
(conștient dar somnolent, arsuri, hemoragii ale vaselor
mari) Vârstă (ani) 42 (25-65) 54 (25-60) .283
3.Daune fizice moderat-severe, necesită spitalizare și cel
Nr. femei 7 (63.6%) 27 (58.7%) 1
mai probabil terapie intensivă (stare comatoasă cu reflexe
prezente, arsuri de gradul III pe mai puțin de 20% din N i v e l e d u c a ț i o n a l 3 (27.3%) 17 (37%) .730
suprafața corporală, hemoragie mare dar pacient r i d i c a t

recuperabil, fracturi majore) ( u n i v e r s i t a t e )

4.Daune fizice severe, necesită spitalizare și terapie Status angajat 2 (20%) 17 (37%) .304
intensivă (comă fără reflexe, arsuri de gradul III pe mai (Da)
mult de 20 din corp, hemoragie masivă cu semne vitale
Status fumător 4 (36.4%) 29 (63%) .173
instabile, daune majore asupra unei zone vitale) (Da)
5.Deces
Termenii de autovătămare și suicid sunt folosiți Abuz 1 (9.1%) 9 (19.6%) .668
deseori împreună, iar autovătămarea (cum ar fi o alcool/substanțe
(Da)
supradoză cu letalitate scăzută sau plăgi auto-induse)
reprezintă un factor de risc pentru suicid (29). Oricum, Vârsta debut (ani) 29.87 (+/- 33.91 (+/- .212
este important de reținut că autovătămarea și suicidul nu 9.29) 10.61)
sunt sinonime, de fapt, majoritatea leziunilor de Durata bolii (ani) 11.5 (0-39) 14 (1-25) .984
autovătămare sunt minore și nu ajung în atenția serviciilor
de psihiatrie. Deoarece spitalizarea reprezintă un indicator Nr. de episoade în 11 (2-30) 9 (3-30) .738
al severității tentativei de suicid am separat cele 6 timpul vieții
posibilități sus-menționate în 2 categorii: Nr. de episoade 4 (1-20) 2 (1-9) .057
1.Tentative de suicid ușoare (toate cazurile ce nu au fost maniacale în
spitalizate) timpul vieții
2.Tentative de suicid severe (cu letalitate crescută, adică
Nr. de episoade 3 (0-27) 3 (2-28) .271
toate cazurile care au necesitat spitalizare) depresive în
În plus, numeroase analize de laborator au fost timpul vieții
colectate. În acest studiu au fost analizate: colesterolul
total, HDL-colesterolul, LDL-colesterolul și Nr. de spitalizări 6.5 (0-51) 7 (1-38) .584
în timpul vieții
trigliceridele.
ANALIZA STATISTICĂ Tratamentul în 11 (100%) 40 (87%) .584
Analiza statistică a fost realizată folosind IBM prezent –
SPSS 20. Cu excepția: vârstei de debut (Shapiro- Antipsihotice
(Da)
Wilk=,293), colesterol total (Shapiro-Wilk=,483), HDL-
colesterol (Shapiro-Wilk=,270) și LDL-colesterol Tratamentul în 9 (81.8 %) 41 (89.1%) .610
(Shapiro-Wilk=,802), toate celelalte variabile continue prezent –
analizate au fost distribuite anormal. Datele categoriale au Stabilizatoare ale
fost analizate folosind testul chi-pătrat. Datele continue dispoziției (Da)
normal distribuite au fost analizate folosind testul T. Tratamentul în 1 (9.1%) 11 (23.9%) .426
Datele continue anormal distribuite au fost analizate prezent –
folosind testul Mann-Whitney. S-a considerat Antidepresive
semnificativ statistic o valoare a lui p mai mică de 0,05. (Da)
REZULTATE
Șaptezeci și cinci de pacienți au fost incluși Tabel 1. Rezultatele analizei utilizând caracteristici socio-
demografice

154

M arker F ără T entativă p rezultatele din literatură sunt mixte dar cu o tendință de a
b iolog ic tentativă de suicid
de suicid sev eră
C olestero l 194 222 .0 7 3
total* (4 2 .05 ) (5 8 .65 )
H D L- 4 1 .71 3 8 .24 .5 1 9
co lestero l* (1 5 .49 ) (1 4 .07 )
L D L- 1 2 1 .6 1 4 8 .2 .0 3 1
co lestero l* (3 1 .96 ) (4 2 .65 )
T riglicerid e** 1 3 3 (3 8
- 1 8 2 (8 2
- .0 8 6
4 2 8) 7 0 5)
*T-test, Median (deviație standard)
**Mann-Whitney, mediană (interval). Mann-Whitney U=1249, Z+=-
1.719
Tabel 2. Rezultatele analizei utilizând markeri biologici
DISCUȚII
Comparând valorile medii ale markerilor lipidici
dintre cele 2 grupuri singurul rezultat semnificativ statistic
a fost colesterolul LDL (p=,031), cu niveluri mai crescute
pentru grupul suicidar (148,2 mg/dl, SD=42,65, respectiv
121,6 mg/dl, SD=31,96 la grupul non-suicidar).
Rezultatul găsit este în opoziție cu unele studii
(7,10,16,17), care prezintă fie o asociere negativă sau
absența unei asocieri între nivelurile lipidelor plasmatice
și tentativele de suicid.
Studiile arată o legătură (30,31) între obezitate
(definită ca IMC>25) și o creștere a tentativelor de suicid
la pacienții bipolari dar sunt puține studii care au explorat
în detaliu acest subiect pentru a observa dacă obezitatea
este doar un factor moderator. O posibilă explicație
provine dintr-un studiu (32) care a găsit o asociere între
tentativele de suicid și comportamentul compulsiv de
alimentare dar și cu tulburarea compulsivă de alimentare.
Mergând un pas mai departe (33), controlând pentru
obezitate, prezența tulburării compulsive a alimentației a
fost asociată cu suicidalitatea, psihoza și labilitatea
afectivă. Este posibil ca alimentația compulsivă și
impulsivitatea să reprezinte factori determinanți pentru
creșterea suicidului, moderat de obezitate și profilul
lipidic al pacienților bipolari.
Mai mult, leptina, un hormon implicat în reglarea
homeostaziei energiei (34) a fost asociat atât pozitiv (35)
cât și negativ (36) cu depresia și comportamentul suicidar.
În ceea ce privește metabolismul lipidic, nivelurile
scăzute de leptină sau rezistența la leptină determină
niveluri crescute de colesterol, trigliceride și LDL-
colesterol (34) ce ar putea explica rezultatul nostru.
Cu siguranță sunt necesare mai multe studii
pentru a clarifica relația de cauzalitate dintre
metabolismul lipidic, obezitate și riscul de suicid. Prin
explorarea acestei relații, am putea înțelege mai bine
suicidul la pacienții cu tulburare afectivă bipolară și am
putea avea un factor biologic ușor identificabil ce ar putea
influența prognosticul pacienților într-un mod pozitiv. În
plus, am putea, prin metode farmacologice dar și non-
farmacologice (modificarea stilului de viață prin
alimentație, activitate fizică, oprirea fumatului) să
dezvoltăm o strategie de prevenție a suicidului.
CONCLUZII
Studiul nostru a arătat o asociere pozitivă între
LDL-colesterol și tentativele de suicid. În acest moment,
Romanian Journal of Psychiatry, vol. XX, No.3, 2018
prezenta o relație între metabolismul lipidic, tulburările
afective și suicidalitate.
Dată fiind incidența ridicată a suicidului printre
pacienții diagnosticați cu tulburare afectivă bipolară,
găsirea unui marker biologic cuantificabil asociat cu
suicidalitatea ar fi esențială.
Bibliografie
1. Organization WH. Causes of death 2008: data sources and methods.
Geneva World Heal Organ. 2011;
2. Suicide WHOP. A global imperative. World Heal Organ. 2014;
3. Schaffer A, Isometsä ET, Azorin JM, Cassidy F, Goldstein T, Rihmer
Z, et al. A review of factors associated with greater likelihood of suicide
attempts and suicide deaths in bipolar disorder: Part II of a report of the
International Society for Bipolar Disorders Task Force on Suicide in
Bipolar Disorder. Aust N Z J Psychiatry. 2015;49(11):100620.
4. Marangell LB, Bauer MS, Dennehy EB, Wisniewski SR, Allen MH,
Miklowitz DJ, et al. Prospective predictors of suicide and suicide
attempts in 1,556 patients with bipolar disorders followed for up to 2
years. Bipolar Disord. 2006;8(5p2):56675.
5. Aas M, Etain B, Bellivier F, Henry C, Lagerberg T, Ringen A, et al.
Additive effects of childhood abuse and cannabis abuse on clinical
expressions of bipolar disorders. Psychol Med. 2014;44(8):165362.
6. Goodman DS, Hulley SB, Clark LT, Davis CE, Fuster V, LaRosa JC, et
al. Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel
on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in
adults. Arch Intern Med. 1988;148(1):3669.
7. Daray FM, Mann JJ, Sublette ME. How lipids may affect risk for
suicidal behavior. J Psychiatr Res. 2018;104(May).
8. Muldoon MF, Manuck SB, Matthews KA. Lowering cholesterol
concentrations and mortality: a quantitative review of primary
prevention trials. Bmj. 1990;301(6747):30914.
9. Muldoon MF, Manuck SB, Mendelsohn AB, Kaplan JR, Belle SH.
Cholesterol reduction and non-illness mortality: meta-analysis of
randomised clinical trials. Bmj. 2001;322(7277):115.
10. Wu S, Ding Y, Wu F, Xie G, Hou J, Mao P. Serum lipid levels and
suicidality: a meta-analysis of 65 epidemiological studies. J psychiatry
Neurosci JPN. 2016;41(1):56.
11. Lin P-Y, Huang S-Y, Su K-P. A meta-analytic review of
polyunsaturated fatty acid compositions in patients with depression. Biol
Psychiatry. 2010;68(2):1407.
12. Teti GL, Rebok F, Rojas SM, Grendas L, Daray FM. Systematic
review of risk factors for suicide and suicide attempt among psychiatric
patients in Latin America and Caribbean. Rev Panam Salud Pública.
2014;36:12433.
13. Van Heeringen K, Mann JJ. The neurobiology of suicide. The Lancet
Psychiatry. 2014;1(1):6372.
14. Vuksan-Ćusa B, Marčinko D, Nad S, Jakovljević M. Differences in
cholesterol and metabolic syndrome between bipolar disorder men with
and without suicide attempts. Acta Neuropsychiatr. 2009;21(S2):669.
15. Ainiyet B, Rybakowski JK. Suicidal behaviour and lipid levels in
unipolar and bipolar depression. Acta Neuropsychiatr.
2014;26(5):31520.
16. Tsai S-YM, Kuo C-J, Chen C-C, Lee H-C. Risk factors for completed
suicide in bipolar disorder. J Clin Psychiatry. 2002;
17. Bartoli F, Di Brita C, Crocamo C, Clerici M, Carrà G. Lipid profile
and suicide attempt in bipolar disorder: A meta-analysis of published and
unpublished data. Prog Neuro-Psychopharmacology Biol Psychiatry
[ I n t e r n e t ] . 2 0 1 7 ; 7 9 ( J u n e ) : 9 0 5 . Av a i l a b l e f r o m :
http://dx.doi.org/10.1016/j.pnpbp.2017.06.008
18. Ahmadpanah M, Haghighi M, Jahangard L, Borzoei S, Heshmati S,
Bajoghli H, et al. No evidence for metabolic syndrome and lipid profile
differences in patients suffering from bipolar I disorder with and without
suicide attempts. Int J Psychiatry Clin Pract. 2015;19(3):16873.
19. Park S, Yi KK, Na R, Lim A, Hong JP. No association between serum
cholesterol and death by suicide in patients with schizophrenia, bipolar
affective disorder, or major depressive disorder. Behav Brain Funct.
2013;9(1):45.
20. Valtonen HM, Suominen K, Haukka J, Mantere O, Leppämäki S,
Arvilommi P, et al. Differences in incidence of suicide attempts during
phases of bipolar I and II disorders. Bipolar Disord. 2008;10(5):58896.
21. DAmbrosio V, Salvi V, Bogetto F, Maina G. Serum lipids, metabolic
syndrome and lifetime suicide attempts in patients with bipolar disorder.
Prog Neuro-Psychopharmacology Biol Psychiatry [Internet].
2 0 1 2 ; 3 7 ( 1 ) : 1 3 6 4 0 . Av a i l a b l e f r o m :
http://dx.doi.org/10.1016/j.pnpbp.2011.12.009
155
Alina E. Roșca, Alexandru N. Pavel, Valentin P. Matei, Ana Giurgiuca: Relația dintre lipide, colesterol și riscul de
suicid la pacienții cu tulburare afectivă bipolară din România
22. Shakeri J, Farnia V, Valinia K, Hashemian AH, Bajoghli H, Holsboer-
Trachsler E, et al. The relationship between lifetime suicide attempts,
serum lipid levels, and metabolic syndrome in patients with bipolar
disorders. Int J Psychiatry Clin Pract. 2015;19(2):12431.
23. Pozzi F, Troisi A, Cerilli M, Autore AM, Castro C Lo, Ribatti D, et al.
Serum cholesterol and impulsivity in a large sample of healthy young
men. Psychiatry Res. 2003;120(3):23945.
24. Golomb BA, Stattin H, Mednick S. Low cholesterol and violent
crime. J Psychiatr Res. 2000;34(45):3019.
25. Alvarez JC, Cremniter D, Lesieur P, Gregoire A, Gilton A, Macquin-
Mavier I, et al. Low blood cholesterol and low platelet serotonin levels in
violent suicide attempters. Biol Psychiatry. 1999;45(8):10669.
26. Giurgiuca A, Nemes B, Sorina Schipor A, Caragheorgheopol A,
Cozman D TC. Suicide risk is associated with low levels of platelet
serotonin in bipolar I disorder. Rom J Leg Med. 2017;(25):20510.
27. Sheehan D V, Lecrubier Y, Sheehan KH, Janavs J, Weiller E,
Keskiner A, et al. The validity of the Mini International Neuropsychiatric
Interview (MINI) according to the SCID-P and its reliability. Eur
Psychiatry. 1997;12(5):23241.
28. Posner K, Brent D, Lucas C, Gould M, Stanley B, Brown G, et al.
Columbia-suicide severity rating scale (C-SSRS). New York, NY
Columbia Univ Med Cent. 2008;
29. Zahl DL, Hawton K. Repetition of deliberate self-harm and
subsequent suicide risk: long-term follow-up study of 11 583 patients. Br
J Psychiatry. 2004;185(1):705.
30. Gomes FA, Kauer-SantAnna M, Magalhães P V, Jacka FN, Dodd S,
156
Gama CS, et al. Obesity is associated with previous suicide attempts in
bipolar disorder. Acta Neuropsychiatr. 2010;22(2):637.
31. Fagiolini A, Kupfer DJ, Rucci P, Scott JA, Novick DM, Frank E.
Suicide attempts and ideation in patients with bipolar I disorder. J Clin
Psychiatry. 2004;65(4):50914.
32. Bobo W V., Na PJ, Geske JR, McElroy SL, Frye MA, Biernacka JM.
The relative influence of individual risk factors for attempted suicide in
patients with bipolar I versus bipolar II disorder. J Affect Disord
[ I n t e r n e t ] . 2 0 1 8 ; 2 2 5 : 4 8 9 9 4 . Av a i l a b l e f r o m :
http://dx.doi.org/10.1016/j.jad.2017.08.076
33. McElroy SL, Crow S, Biernacka JM, Winham S, Geske J, Barboza
ABC, et al. Clinical phenotype of bipolar disorder with comorbid binge
eating disorder. J Affect Disord. 2013;150(3):9816.
34. Prieur X, Tung YCL, Griffin JL, Farooqi IS, ORahilly S, Coll AP.
Leptin regulates peripheral lipid metabolism primarily through central
effects on food intake. Endocrinology. 2008;149(11):54329.
35. Pasco JA, Jacka FN, Williams LJ, Henry MJ, Nicholson GC,
Kotowicz MA, et al. Leptin in depressed women: cross-sectional and
longitudinal data from an epidemiologic study. J Affect Disord.
2008;107(13):2215.
36. Jow G-M, Yang T-T, Chen C-L. Leptin and cholesterol levels are low
in major depressive disorder, but high in schizophrenia. J Affect Disord.
2006;90(1):217.
***
ARTICOLE ORIGINALE
ANALIZA UNUI PROGRAM STRUCTURAT
ONLINE DE PSIHOTERAPIE COGNITIV –
COMPORTAMENTALĂ
Roxana Dinu 1
ABSTRACT
INTRODUCTION: Taking into account the need to cover
an increasingly demand for mental health services, a
number of solutions have emerged, including the use of the
Internet. Online psychotherapy is an important subject for
recent research. There are numerous studies on this topic
and numerous research groups that have addressed
different aspects of online psychotherapy, both in terms of
performance and efficiency, making it a valuable tool for
mental health services. Taking all this into consideration,
our research analysed the response of a group of subjects
to a structured online psychotherapy program.
OBJECTIVE: We analysed the responses to online
psychotherapy and a structured cognitive-behavioural
psychotherapy program (Gândește Sănătos – Think
Healthy) of Romanian population for a period of 18
months in a private practice in Romania and compared the
results.
METHOD: We conducted an observational study which
included all the clients who performed psychotherapy in
our office. We compared the results for the four forms of
delivery of psychotherapy (classical face-to-face
meetings, video conferencing via Skype, psychotherapy
through the Think Healthy platform with face-to-face or
Skype sessions) which allowed us to examine how online
cognitive-behavioural psychotherapy influences patients'
outcomes.
RESULTS: Our results confirmed that the group that opted
for the Think Healthy platform with both face-to-face or
Skype sessions, has had better results at the end of
psychotherapy.
Keywords: online therapy, CBT
INTRODUCERE
Potrivit unei analize sistematice a datelor și a
statisticilor din studiile comunitare în țările Uniunii
Europene (UE) 27% din populația adultă (cu vârste între
18 și 65 de ani) a avut cel puțin o tulburare mintală într-un
an. Aceste cifre reprezintă o valoare estimată de 83 de
milioane de persoane afectate la nivel european. Cu toate
acestea, chiar și aceste cifre sunt susceptibile de a
subestima amploarea problemei, deoarece nu s-au colectat
date cu privire la persoanele cu vârsta de peste 65 de ani, un
grup care prezintă o vulnerabilitate deosebită (1).
În 2016, 18,53 % dintre adulții din America au
raportat că suferă de o boală psihică, o ușoară creștere
1
Student doctorand, Carol Davila Medicine and Pharmacy University, Bucharest, Romania; Corespondență: roxana.niculescu2007@yahoo.com;
Primit iunie 3, 2018, revizuit iunie 11, 2018, acceptat iulie 22, 2018
REZUMAT
INTRODUCERE: Ținând cont de nevoia de a acoperi o
cerere de servicii de sănătate mintală din ce în ce mai
stringentă au apărut o serie de soluții care includ
utilizarea internetului. Psihoterapia online reprezintă un
subiect de cercetare important în ultima perioadă. Există
numeroase studii pe această temă și numeroase grupuri de
cercetare care au abordat diferite aspecte ale
psihoterapiei online, atât modul de desfășurare cât și
eficiența. Pe lângă acest lucru, din dorința de a răspunde
cât mai prompt acestor cerințe se studiază aplicațiile
online de psihoterapie. De aceea, cercetarea noastră
analizează răspunsul unui lot de subiecțila un program
structurat de psihoterapie online.
OBIECTIVE: Ne-am propus să analizăm diferențele dintre
răspunsul la psihoterapia online și la cele obținute printr-
un program structurat de psihoterapie cognitiv-
comportamentală (Gândește Sănătos) pe o populație de
naționalitate română pe o perioadă de 18 luni într-un
cabinet privat din România.
METODE: Am efectuat o analiză ce a inclus toți clienții
care au efectuat psihoterapie în cadrul cabinetului nostru.
Am comparat rezultatele pentru cele patru forme de
efectuare a psihoterapiei (ședințe clasice față în față,
videoconferințe prin intermediul softului Skype,
psihoterapie prin intermediul platformei Gândește
Sănătos cu ședințe față în față sau Skype). Evaluarea
rezultatelorne permite să examinăm modulîn
carepsihoterapia cognitiv-comportamentală online în
practica de zi cu zi influențează evoluția simptomatologiei
și prognosticul pacienților.
REZULTATE: Rezultatele noastre confirmă faptul că
grupul care a optat pentru platforma Gândește Sănătos cu
ședințe față în față sau Skype a avut rezultate mai bune la
sfârșitul psihoterapiei.
Cuvinte cheie: terapie online, CBT
procentuală față de anul 2015 (18,19 %). În timp ce aceasta
este doar o creștere de 0,4 %, numărul estimat de adulți cu
boli mintale a crescut cu 1,2 milioane de persoane (2,3).În
2009, Florescu și colaboratorii au desfășurat o cercetare în
care au arătat faptul că prevalența pe toată durata vieții a
oricărei tulburări mintale în România a fost de 13,4 %, în
timp ce 4,5 % dintre respondenți au avut două sau mai
multe tulburări psihice de-a lungul vieții și 1,4 % au avut
trei sau mai multe (4).
În consecință, nevoia de creștere a serviciilor de
sănătate mintală a dus la integrarea tehnologiei cu practica
în psihoterapie și a fost, fără îndoială, unul dintre
subiectele cele mai puternic dezbătute în rândul
157
Roxana Dinu: Analiza unui program structurat online de psihoterapie cognitiv – comportamentală
profesioniștilor din domeniul sănătății mintale în ultimii
25 ani. Psihoterapia online, fie prin intermediul
videoconferințelor, fie prin intermediul programelor
structurate, s-a dovedit a fi cel puțin la fel de eficientă ca
psihoterapia clasică (5).
Revizuirile și meta-analizele sistematice recente
au susținut ideea că intervențiile computerizate și asistate
în tehnologia informației pot fi acceptabile și eficiente în
tratarea problemelor de sănătate mintală, cum ar fi
anxietatea și depresia la adulți (6,7,8). Rezultatele pentru
programele de auto-ajutor pot fi chiar comparabile cu cele
ale tratamentelor față-în-față (9).
În concordanță cu aceste preocupări ne-am
propus să studiem răspunsul utilizatorilor la un program
structurat online de psihoterapie cognitiv
comportamentală pe o perioadă de 18 luni într-un cabinet
privat de psihoterapie. În complementaritate cu cercetările
existente, ne-am propus să analizăm datele provenite din
activitatea cabinetului într-un studiu observațional, ne-
randomizat.
METODE
În cadrul cabinetului ședințele se desfășoară prin
intermediul a 4 modalități de livrare a tratamentului: a)
ședințe clasice față în față, b) videoconferințe prin
intermediul Skype c) ședințe clasice față în față împreună
cu programul structurat de psihoterapie online Gândește
Sănătos și d) ședințe prin intermediul Skype împreună cu
programul structurat de psihoterapie online Gândește
Sănătos.
Gândește Sănătos
Programul Gândește Sănătos este o aplicație
online de psihoterapie și dezvoltare personală. Formatul
acestui program este de o ședință-lecție pe zi, incluzând
evaluări, explicații, indicații și interacțiune cu psihologul.
În paralel cu ședințele-lecții din programul online se
efectuează și ședințe clasice de 50 de minute, pe Skype sau
la cabinet. Platforma este formată din 93 de ședințe lecții
structurate pe 3 module a câte 31 de lecții cu strategii
diferite în funcție de simptomatologia fiecărui utilizator și
evaluări periodice (10).
Dezvoltarea programului a fost realizată de o
echipă de psihoterapeuți pornind de la principiile terapiei
cognitiv-comportamentale. Întreaga echipă a colaborat cu
profesioniști din domeniul programării și web designului.
A fost dezvoltat din fonduri proprii, cu proprietate fizică și
intelectuală pentru Gândește Sănătos. Programul a fost
depus la OSIM și este marcă înregistrată.
Participanți
Lotul de cercetare este format din toți subiecții
care s-au adresat cabinetului nostru în perioada ianuarie
2015-iulie 2016 și care au fost de acord cu utilizarea
datelor personale (cu excepția celor de identificare) în
scop de cercetare științifică. Loturile de subiecți s-au
structurat în funcție de alegerea personală a metodei de
implementare a tratamentului, fără o intervenție
exterioară care să influențeze acest lucru. Ședințele s-au
desfășurat cu psihoterapeuți acreditați de Colegiul
Psihologilor din România, conform deontologiei
profesiei.
Fiecare client a fost evaluat în concordanță cu
criteriile de diagnostic ale manualului de diagnostic și
statistică a tulburărilor mentale DSM IV – TR. Pentru
această evaluare am utilizat interviul clinic structurat
158
pentru diagnostic, un interviu semi-structurat destinat să
determine dacă o persoană îndeplinește criteriile de
diagnostic pentru orice tulburare DSM (SCID).
Număr de subiecți:
-646
-Femei – 66,87%, Bărbați – 33,12%,
-Media de vârstă – 33,81,
-Stare civilă:46,59% - necăsătoriți, 45,97% – căsătoriți,
1,54%- văduvi, 5,88% – divorțați,
-Nivel de educație: studii elementare –2,78%, liceale-
24,76%, superioare –72,44%
-Tratament: cu tratament medicamentos - 24,30%, fără
tratament medicamentos - 75,69%.
Diagnostic:
T u lb ură rile a nx io a se
T ulb urare d e a nx ietate g en eralizată 3 7 .3 %
T ulb urarea d e p an ică 1 2 .7 %
T ulb urare ob sesiv co m p u lsivă 6 .3 %
A gorafob ie 5 .9 %
F ob ie so cia lă 2 .0 %
T u lb ură rile a fectiv e
T ulb urarea d ep resivă m a joră 2 0 .6 %
T ulb urare b ip olară
I 0 .6 %
T u lb ură rile so m a to fo r m e
H ip o co ndrie 1 .1 %
T u lb ură ri sex ua le și d e id e ntita te sexua lă 1 .7%
T u lb ură ri leg a te d e co ntro lu l im p u lsur ilo r 0 .5%
T u lb ură ri d e co m p o rta m e nt a lim e nta r 0 .3%
F ă ră d ia g no stic clinic (D e zv o lta re p erso na lă6).8%
T era p ie d cup
e lu 3 .4%
Tabel 1. Frecvența diagnosticelor
Analiza statistică a loturilor de subiecți a fost
făcută și din punctul de vedere al tratamentului
medicamentos urmat de clienții care au accesat cabinetul
nostru. În cadrul practicii curente, noi colaborăm în mod
constant cu medici psihiatri care recomandă și urmăresc
evoluția clienților noștri care necesită și tratament
medicamentos. Evaluarea acestuia, recomandările și
deciziile legate de modificările și/sau retragerea
medicației este realizată în întregime de medicul psihiatru.
În comparațiile noastre am luat în considerare faptul că
tratamentele recomandate sunt cele clasice și conform
protocoalelor standard din România și a legislației în
vigoare. Medicii cu care am colaborat sunt acreditați de
Colegiul Medicilor din România.
Evaluare finală
Pentru analiza obiectivului am examinat loturile
de subiecți din perspectiva încheierii psihoterapiei în
momentul în care aceștia nu mai întrunesc criteriile de
diagnostic DSM IV pentru care s-au prezentat la
psihoterapie (în remisiune). Am descris mai sus faptul că
 Romanian Journal of Psychiatry, vol. XX, No.3, 2018

principalul instrument de evaluare îl reprezintă interviul În acest caz în urma aplicării testului Chi pătrat nu avem
SCID. În cazul încheierii psihoterapiei, subiecții care nu diferențe semnificative între grupurile de tratament. Fiind
mai întrunesc criteriile de diagnostic sunt evaluați ca fiind o cercetare observațională putem observa tendința
,,în remisiune''. De asemenea, am evaluat clienții care au favorabilă a rezultatelor clienților care au realizat
beneficiat de îmbunătățiri în simptomatologia lor dar care psihoterapie cu ajutorul programului GS.
încă întrunesc criteriile de diagnostic conform DSM ca C.Comparație între subiecții care au urmat ședințe prin
fiind ,,ameliorați'' și cei care nu au cunoscut nicio intermediul Gândește Sănătos prin intermediul Skype
modificare la finalul psihoterapiei ca fiind ,,staționari''. (GS-S) cu subiecți care au urmat ședințe clasice prin
Metode statistice intermediul Skype (S) și au beneficiat și de tratament
Pentru analiza statistică am folosit testul Chi- medicamentos.
pătrat și datele au fost introduse și analizate utilizând
SPSS. Pentru variabilele categoriale (sex, statut marital, Tip Procente clienți în Procente Procente
educație etc) s-au folosit frecvențele relative. O valoare a tratament remisiune ameliorați staționari
p-ului de 0,05 sau mai mică au reprezentat o diferența
GS-S 37.7% 34% 25.3%
semnificativă statistic.
REZULTATE
Skype 25.0% 50% 25%
Am realizat comparații pentru următoarele loturi de
subiecți:
-Psihoterapie desfășurată în cadrul GS la cabinet Tabel 4. Tabel de contingență pentru terapia prin Skype tip GS-S
comparată cu psihoterapie față în față. vs. S și tratament medicamentos
-Psihoterapie desfășurată în cadrul GS prin intermediul
programului Skype comparată cu psihoterapie desfășurată Avem diferențe semnificative între cele două grupuri
numai prin intermediul programului Skype. (χ2=7,84; DF=2; p=0,02), cu un procent mai mare de
Loturile și analiza au fost împărțite în funcție de subiecți în remisiune prin intermediul GS-S. Procentele de
medicație (cu și fără tratament medicamentos) și în funcție staționari sunt relativ egale, iar clienții ameliorați sunt în
de modul în care s-a realizat tratamentul (la cabinet sau pe pondere mai ridicată în lotul Skype.
Skype). De aceea analiza statistică s-a realizat pe D.Comparație între subiecții care au urmat ședințe prin
următoarele subcategorii: intermediul Gândește Sănătos prin intermediul Skype
A.Comparație între subiecții care au urmat ședințe prin (GS-S) cu subiecți care au urmat doar ședințe prin
intermediul Gândește Sănătos cu ședințe la cabinet (GS- intermediul Skype (S) fără tratament medicamentos.
C) și subiecți care au urmat doar ședințe la cabinet (C) și au Tip Procente clienți în Procente Procente
beneficiat și de tratament medicamentos.
tratament remisiune ameliorați staționari
Tip Procente clienți Procente Procente
tratament în remisiune ameliorați staționari GS-S 42.7% 39.3% 18%

GS-C 34.8% 56.5% 8.7% Skype 32,1% 37.7% 30.2%

C 17.4% 58% 24.6% Tabel 5. Tabel de contingență pentru terapia prin Skype tip GS-S
vs. S fără tratament medicamentos
Tabel 2. Tabel de contingență pentru terapia față în față tip
GS-C vs. C cu tratament medicamentos Avem diferențe semnificative între cele două
grupuri (χ2=8,49; DF=2; p= 0,01). Observăm faptul că prin
În urma aplicării testului Chi pătrat am obținut intermediul GS-S există o pondere mai mare de subiecți în
diferențe semnificative (χ2 = 25, 52 ; DF = 2; p = 0,00). remisiune.
Observăm faptul că grupul care a folosit platforma DISCUȚII
Gândește Sănătos prezintă un procent mai mare de clienți Datele demografice privind lotul de subiecți sunt
în remisiune (34,8% vs. 17,4%). De asemenea, se observă congruente cu datele identificate în literatură. Se observă
un procent mult mai mare de participanți staționari la un procent ridicat de subiecți de sex feminin, în
cabinet în raport cu GS-C. Procentele de ameliorați sunt concordanță cu un studiu ce atestă o atitudine mai
relativ egale. proactivă a femeilor în ceea ce privește consilierea
B.Comparație între subiecții care au urmat ședințe prin psihologică în comparație cu bărbații (11). Adulții tineri au
apelat la ajutor într-o pondere mai mare, cele mai
intermediul Gândește Sănătos cu ședințe la cabinet (GS-
frecvente prezentări fiind la vârstele cuprinse între 20 și 49
C) și subiecții care au urmat doar ședințe la cabinet (C) de ani (12). O posibilă explicație ar fi observarea mai
fără tratament medicamentos. rapidă a unui declin funcțional secundar tulburărilor
psihice în populația tânără, dar și un acces mai facil la
Tip Procente clienți Procente Procente
sursele de informare online. Absolvirea studiilor
tratament în remisiune ameliorați staționari
superioare a reprezentat, de asemenea, un element
majoritar în toate cele patru forme de livrare a
GS-C 29.7% 40.5% 29.7%
psihoterapiei. Acest lucru a fost suprins și în alte studii
unde pentru fiecare nivel educațional parcurs, pacienții au
Cabinet 22.6% 49.5% 27.9%
fost cu 15% mai dispuși să meargă la un psihiatru și cu
16% mai dispuși să meargă la un psiholog (13). Primele
Tabel 3. Tabel de contingență pentru terapia față în față tip GS-C trei diagnostice identificate au fost tulburarea depresivă
vs. C fără tratament medicamentos majoră, tulburarea de anxietate generalizată și tulburarea

159
Roxana Dinu: Analiza unui program structurat online de psihoterapie cognitiv – comportamentală
de panică, cu o prevalență asemănătoare statisticilor OMS
(14). În plus, tulburările menționate anterior au cea mai
mare rată de răspuns la psihoterapie atât pe termen lung cât
și pe termen scurt.
Literatura de specialitate arată faptul că
intervențiile computerizate cu suport terapeutic au o
eficiență echivalentă cu ședințele față în față (15). Datele
noastre se aliniază cu acestea, rezultatele lotului din punct
de vedere al remisiunii clienților care au efectuat
psihoterapie prin intermediul platformei GS sunt
semnificative statistic, atât pentru clienții cu tratament
medicamentos (pentru ambele comparații), cât și pentru
cei fără (pentru comparația GS-S cu Skype). Aceste efecte
se pot explica prin mai multe aspecte:
1.Existența unui loc, online, unitar, care să fie ușor
disponibil și la îndemâna utilizatorului în mod constant
(16).
2 . C o n ț i n u t u l m a t e r i a l e l o r, r e l e v a n t e p e n t r u
simptomatologia utilizatorilor, explicațiile prezentate,
atât video, cât și în scris, reamintirile primite constant, de
revizitare a platformei și de efectuare a exercițiilor
specifice, care cresc complianța pacientului (17).
3.Înregistrarea tuturor informațiilor experimentate și
parcurse de clienți, în mod cronologic precum și întregul
proces de redactare a acestora, realizând un feedback
pozitiv pentru pacienți, aceștia putând vizualiza evoluția
simptomatologiei precum și date, complete și organizate
privind prognosticul, pentru terapeut (18).
4.Evaluările periodice, precum și modificările apărute în
tabloul clinic al utilizatorilor și vizualizarea favorabilă a
acestuia, crescând complianța prin asociere pozitivă (19).
Din punctul de vedere al clienților ameliorați și
staționari rezultatele sunt diferite. Pentru cabinet, pentru
subiecții fără tratament medicamentos procentele sunt
egale și prezența GS nu a reprezentat semnificativ un
element care să influențeze demersul psihoterapeutic. Se
impune o analiză în viitor care să ne permită să identificăm
elementele care influențează aceste rezultate și să
eficientizăm psihoterapia. Nu același lucru putem spune
pentru GS-S unde procentele de staționari sunt mult mai
reduse în prezența platformei. Simptomatologia s-a redus
în lotul cu acces în GS.
În prezența tratamentului medicamentos, procentele
de ameliorați sunt relativ egale pentru GS-C și Cabinet dar
putem vedea că procentele de staționari sunt mult mai
reduse pentru GS-C. Astfel, combinația de tratament cu
GS și ședințe față în față duce la o îmbunătățire a
simptomatologiei mai mare comparativ cu ședințe la
cabinet clasice. Rezultatele se schimbă pentru comparația
GS-S cu Skype, unde procentele de staționari sunt relativ
egale și procentele de subiecți ameliorați sunt mai mari
pentru Skype. În acest caz sunt mai multe elemente care
pot duce la aceste rezultate: remiterea simptomelor în
prezența tratamentului medicamentos poate duce la
renunțarea la terapie înainte de finalizare. Un alt aspect,
care poate fi implicat în această decizie este cel financiar,
în condițiile în care toate ședințele sunt suportate de
fiecare subiect în parte.
Studiul prezintă o serie de limitări pe care trebuie să le
luăm în considerare. Evaluările nu au fost realizate cu teste
standardizate ceea ce ne împiedică să comparăm unele
date cu literatura de specialitate. De asemenea, ne
împiedică să surprindem elementele de ameliorare ale
simptomatologiei subiecților studiați.
CONCLUZII
Rezultatele noastre ridică o serie de probleme dar
160
și oportunități. Utilizatorii sunt deschiși către noi modele
și forme de aplicare a tratamentului psihoterapeutic,
adiționale celor clasice. Eficiența acestora a fost dovedită
prin numeroase cercetări și analiza practicii uzuale din
lucrarea noastră arată că implementarea se poate face cu
succes. Se observă o prezență importantă în practica
uzuală a metodelor de livrare online, precum și faptul că
eficiența acestora este comparabilă cu metodele clasice.
Este necesară, în viitor, replicarea rezultatelor
obținute prin folosirea unor instrumente de evaluare
standard care să surprindă detalii privind fiecare procedeu
în parte și modul în care acesta influențează prognosticul
pacientului.
Bibliografie
1.http://www.euro.who.int/en/health-topics/noncommunicable-
diseases/mental-health/data-and-statistics
2.https://www.nimh.nih.gov/health/statistics/prevalence/any-mental-
illness-ami-among-us-adults.shtml
3.http://www.mentalhealthamerica.net/issues/mental-health-america-
prevalence-data
4.Silvia Florescu, Marius Ciutan, Georgeta Popovici et al. Studiul
privind sănătatea mentală – România Aspecte principale ale prevalenţei
pe durata vieţii şi utilizării serviciilor în cazul tulburărilor mentale
conform DSM-IV, Management in Health, Vol 13, No 3 (2009)
5. Gerhard Andersson, Internet interventions: Past, present and future,
Internet Interventions 12 (2018) 181–188
6. Titov N, Andrews G, Davies M et al. Internet treatment for depression:
a randomized controlled trial comparing clinician versus technician
assistance. PLoS ONE 5(6): e10939. doi:10.1371/journal.
pone.0010939., 2010
7. Cuijpers P, Marks IM, Van Straten A, Cavanagh K, Gega L, et al.,
Computer-aided psychotherapy for Anxiety Disorders: A meta-analytic
review, Cognitive Behavioral Therapy 38(2): 66–82, 2009
8.Richards D, Richardson T,Computer-based psychological treatments
for depression: a systematic review and meta-analysis, Clinical
P s y c h o l o g i c a l R e v i e w. 2 0 1 2 J u n ; 3 2 ( 4 ) : 3 2 9 - 4 2 . d o i :
10.1016/j.cpr.2012.02.004. Epub, 2012 Feb 28.
9. Andrews, Gavin & Cuijpers et al. Computer Therapy for the Anxiety
and Depressive Disorders Is Effective, Acceptable and Practical Health
Care: A Meta-Analysis, PloS one. 5. e13196.
10.1371/journal.pone.0013196, 2010
10. Dinu Roxana, Online therapy in a structured cognitive behavioral
therapy program with Romanian - born subjects, 5th International
Multidisciplinary Scientific Conference on Social Sciences and Arts
SGEM 2018, SGEM2018 Conference Proceedings, ISBN 978-619-
7408-54-6 / ISSN 2367-5659, 26 August - 1 September, 2018, Vol. 5,
Issue 3.2, 247-254 pp (it will be published).
11. Louise Liddon, Roger Kingerlee and John A. Barry, Gender
differences in preferences for psychological treatment, coping strategies,
and triggers to help-seeking, Clinical, Educational and Health
Psychology, University College London, UK;
12. Community and Mental Health statistics team, Health and Social
Care Information Centre, Psychological Therapies, England: Annual
report on the use of Improving Access to Psychological Therapies
services – 2012/13, Responsible statistician: Claire Thompson, 15
January 2014
13. Steele LS, Dewa CS, Lin E, Lee KLK. Education Level, Income
Level and Mental Health Services Use in Canada: Associations and
Policy Implications. Healthcare Policy. 2007;3(1):96-106.
14. Mental health: facing the challenges, building solutions: report from
the WHO European Ministerial Conference 2005 ISBN 92-890-1377-X;
15. Andersson, G., Cuijpers, P., Carlbring, P., Riper, H., Hedman, E.,
2014. Internet-based vs. face-to-face cognitive behaviour therapy for
psychiatric and somatic disorders: a systematic review and meta-
analysis. World Psychiatry 13, 288–295.
16. Aaron B. Rochlen, Jason S. Zack, Cedric Speyer, Online Therapy:
Review of Relevant Definitions, Debates, and Current Empirical
Support, 2004 Wiley Periodicals, Inc., Journal of Clincal Psychology 60:
269–283, 2004.
17. Suler, J. Psychotherapy in cyberspace: A 5-dimensional model of
online and computermediated psychotherapy, CyberPsychology and
Behavior, 3, 151–160, 2000
18. Murphy, L.J., & Mitchell, D.L. (1998). When writing helps to heal:
E-mail as therapy. British Journal of Guidance and Counseling, 26,
25–32
19. Mohr, D.C., Burns, M.N., Schueller, S.M., Clarke, G., Klinkman, M.,
2013. Behavioral intervention technologies: evidence review and
recommendations for future research in mental health. General Hospital
Psychiatry 35, 332–338.
ARTICOLE ORIGINALE
EVALUAREA PROGRESULUI ȘI REZULTATELOR
INTERVENȚIEI COMPORTAMENTALE TIMPURII
INTENSIVE PENTRU COPIII MICI CU AUTISM
Cristina M Nedelcu1, Lăcrămioara Petre2, Iuliana Dobrescu3
ABSTRACT
Introduction: There is an increase in incidence of autism
among children. The development of comprehensive
therapeutic approaches and techniques for the recovery of
those affected becomes a necessity. Moreover, evaluating
the progress and the results of the therapeutic
interventions, as well as identifying the clinical variables
that can influence the quality of the response to therapy
are just as important.
Objectives: This paper aims to analyze the progress and
results of an early intensive behavioral intervention.
Methods: The current study was conducted in 116 children
aged between 2 and 5 years old with an autism diagnosis.
The developmental domains are evaluated with the ADOS-
G test. We analyzed the variation of ADOS score
consequently to applied therapy, as well as the influence of
comorbidities such as ADHD or intellectual disability on
the patient's progress.
Results: Our results show that after 2 years of EIBI, the
ADOS-G total score decreased on average with 2,98
points, and for 14 children this score was below the
diagnostic threshold. Comorbidities did not have an
influence on the progress. These results certify the
efficiency of EIBI therapies and encourages the start of a
therapeutic program independent of the severity of the
symptoms or associated pathologies.
Keywords: EIBI therapy, ADOS score, behavioral
intervention.
INTRODUCERE
Autismul afectează un număr din ce în ce mai
mare de copii în întreaga lume. În Marea Britanie, în 1997
se estima o prevalență de 7,2/1000 copii cu vârste între 3-
15 ani, iar în 2006, prevalența într-un studiu realizat pe
copii cu vârste între 0-15 ani, era deja de 44,2/10000. (1) În
2014, în Statele Unite ale Americii, Centrul de Control al
Bolilor anunța o prevalență de 1/68 de copii cu vârste de
până la 13 ani (2). Se estimează că 1% din populația
planetei este afectată de autism, în prezent. (3)
Tulburarea de spectru autist este o tulburare de
neurodezvoltare definită prin deficiențe la nivelul
interacțiunilor sociale, comunicare verbală și non-verbală
deficitară și existența unor comportamente restrictive și
repetitive.(4) În realitate, foarte rar autismul vine doar cu
aceste afectări, de obicei fiind asociat cu alte afecțiuni,
1
Autor corespondent Psih. Drd., Cabinet Individual de Psihologie Nedelcu Maria Cristina, București;
Tel.: 0723070844. E-mail: contact@crinanedelcu.ro; Adresa: Str. Distorului nr. 91-95, Corp A, Ap. 1105, Sector 3, București
2
Dr., cerc. gr. III, Institutul de Antropologie al Academiei Române “Francisc Rainer” , Departament Biomedical, București
3
Prof. Univ. Dr., Spitalul Clinic de Psihiatrie „Prof Dr. Al. Obregia”, București; UMF „Carol Davila”, Bucureștit
Primit iunie 3, 2018, revizuit iunie 11, 2018, acceptat iulie 22, 2018
REZUMAT
Introducere: În contextul creșterii progresive a incidenței
autismului în rândul copiilor, dezvoltarea unor tehnici și
abordări comprehensive de terapie pentru recuperarea
celor afectați devine o necesitate. De asemenea, evaluarea
progresului și rezultatelor intervențiilor terapeutice
precum și identificarea unor variabile clinice ce pot
influența calitatea răspunsului la terapia respectivă, sunt
la fel de importante.
Obiective: Lucrarea de față își propune realizarea unei
analize a progresului și rezultatelor obținute în urma unei
intervenții comportamentale timpurii intensive.
Metode: Cercetarea a fost realizată pe un lot de 116 copii
cu diagnostic de autism, cu vârste între 2 și 5 ani.
Evaluarea ariilor de dezvoltare s-a realizat cu testul
ADOS-G. S-a analizat modificarea scorului ADOS în
urma terapiei aplicate, precum și influența
comorbidităților precum ADHD sau întârzierea mintală
asupra progresului pacienților.
Rezultate și concluzii: Rezultatele noastre arată că după 2
ani de EIBI, scorul general ADOS-G a scăzut în medie cu
2,98, iar pentru 14 copii a scăzut sub limita de diagnostic.
Comorbiditățile asociate nu au influențat semnificativ
progresul copiilor, fapt ce susține eficiența terapiilor EIBI
și justifică introducerea într-un program de terapie
indiferent de severitatea patologiei sau de patologiile
asociate.
Cuvinte cheie: terapie EIBI, scor ADOS, interventie
comportamentală
astfel că ariile afectate sunt mult mai multe și de cele mai
multe ori sunt interrcorelate. Charman, în 2012, arată că
55% dintre copiii cu TSA din lotul cercetat aveau un
coeficient de inteligență sub 70 (retard intelectual), 17%
aveau un coeficient de inteligență între 70 și 85, 28% aveau
un IQ mediu iar 3% peste media de IQ general acceptată
(5). Tulburările de comportament alimentar în cazul
copiilor cu autism se estimează a afecta 70-90% dintre
pacienți. (6). Sinzig și colaboratorii, în 2006, arată că 52%
dintre copiii luați în studiu pentru un test de recunoaștere
facială îndeplineau criteriile pentru un diagnostic asociat
de ADHD. (7) Toate aceste arii clinice sau psihologice
afectate în cazul copiilor cu TSA îngreunează
identificarea, evaluarea și intervenția în vederea
recuperării medicale și psihice a copiilor afectați.
În ultimii ani, au fost dezvoltate o serie de
161
Cristina M Nedelcu, Lăcrămioara Petre, Iuliana Dobrescu : Evaluarea progresului și rezultatelor intervenției
comportamentale timpurii intensive pentru copiii mici cu autism

intervenţii comportamentale specifice ce îmbunătăţesc comportamentală intensivă timpurie (EIBI), bazată pe

aria socială, cognitivă, de auto-servire, de limbaj și ABA modernă și alte abordări recomandate de dovezile
comunicare, de auto-control al emoţiilor şi al propriului stiințifice ca eficiente în cazul copiilor cu autism (Pivotal
corp (8). Weitlauf arată că intervențiile intensive și Response Treatment, Incidental teaching, Early Start
timpurii bazate pe analiza comportamentală aplicată aduc Denver Model). Terapia a fost realizată unu la unu, în
îmbunătățiri importante vieții copiilor cu autism, mai ales mediu controlat, cu același coordonator și cu o curriculă
în ariile cognitiv, comunicare, adaptare și comportamente centrată pe copil, înglobând toate ariile de dezvoltare
repetitive. (9) Acest gen de intervenție implică mai mult de specifice.
15 ore pe săptămână de lucru direct cu copilul, în ședințe REZULTATE
unu-la-unu atingând mai multe arii de dezvoltare de la După 2 ani de terapie EIBI, analiza statistică a scorurilor
vârste foarte mici, chiar de la 1,6-2 ani.. Dintre obținute pe testul ADOS-G în întreg lotul, arată o scădere
intervențiile cele mai cunoscute ca fiind eficiente în medie a scorului total de 2, 98, cu o deviație standard de
tratamentul copiilor cu autism în literatura de specialitate 1,588. 97,4% dintre copiii din lotul studiat au înregistrat o
găsim Applied Behavior Analysis, Incidental Teaching, scădere a scorului ADOS total, 1,72% au înregistrat un
Pivotal Response Treatment, Treatment and Education of scor similar și doar 0,86% (1 copil) a înregistrat o creștere
Autistic and Related Communication Handicapped a scorului total (scor total 8 la evaluarea inițială, scor total
Children (TEACCH). La modul general, acestea se 9 la reevaluare după 2 ani). Pentru 14 dintre copii scăderea
reunesc sub numele de EIBI (Early Intensive Behavior scorului total a fost atât de mare încât după reevaluare au
Intervention) (10). ieșit din spectrul autist. Analiza statistică a scorului total
Încercând să înțelegi de ce unii copii se ADOS pentru întreg lotul studiat este redată în Fig. 1.
recuperează și alții nu și care sunt factorii importanți în
evoluția acestora în urma terapiei, Kenworthy în 2010 și
Lopatta în 2012 au luat în considerare în studiile lor vârsta,
severitatea simptomelor TSA, coeficientul de inteligență,
maladiile asociate, capacitatea de adaptare. (11) (12) Hill
consideră că severitatea simptomelor TSA și capacitatea
intelectuală influențează capacitatea de adaptare
(adaptive functioning) la diferite vârste, acesta fiind
indicator predictiv al capacității de a fi independent ca
tânăr adult și al succesului terapeutic. (13)
În lucrarea de față ne propunem realizarea unei
analize a progresului evidențiat prin teste psihologice
standard specifice TSA a unui lot de copiii, ținând cont de
variabilele clinice evidențiate de literatura de specialitate
ca având influență majoră asupra eficienței terapiei în Fig. 1 Scăderea scorului ADOS în lotul studiat
procesul de recuperare a copilului afectat de tulburarea de
spectru autist. În funcție de scorurile obținute și gravitatea
MATERIAL ȘI METODE simptomelor, copiii au fost împărțiți în două grupe, cei
Cercetarea a fost realizată în perioada 2014-2017 care se încadrau pentru tulburarea de spectru autist (TSA)
pe un lot de 116 copii cu vârste între 2 și 5 ani, și cei care se încadrau pentru diagnosticul de autism,
diagnosticați cu autism de către un specialist în psihiatrie conform DSM IV. 37 de copii s-au încadrat în grupul TSA
pediatrică din sistemul public de sănătate. De asemenea, și pentru ei, scăderea medie a scorului ADOS total a fost
alte comorbidități au fost luate în calcul, certificate de 2,81, cu o deviație standard de 1, 561. În grupul autism,
medical de către medici psihiatri (ADHD, tulburare au fost 79 de copii, iar media scăderii scorului total a fost
hiperkinetică, întârziere mentală (IQ mai mic de 70). de 3,06.
Evaluarea simptomelor ASD și a severității În Fig. 2 și Fig. 3 sunt reprezentate scorurile
acestora a fost realizată prin aplicarea testului ADOS-G totale pentru cele două grupuri, în funcție de gravitatea
((Lord C., Rutter M., DiLavore P.C., Risi, S. 1999)– simptomelor TSA și frecvența scăderii acestora.
modul 1 și 2) la momentul zero și după 2 ani de intervenție
terapeutică intensivă. ADOS este o evaluare semi-
structurată care poate fi utilizată pentru a evalua
simptomele de autism, de la copii care nu vorbesc deloc la
adulți care sunt fluenți verbal. ADOS are la baza
operaționalizarea criteriilor diagnostice pentru autism și
pentru tulburări pervazive de dezvoltare din DSM-
IV/ICD-10. Au fost calculate scorurile pentru interacțiune
socială, comunicare și comportamente repetive, și de
asemenea scorurile totale, folosite ca măsurători ale
severității simptomelor TSA. Pe baza acestora au fost
realizate calculele statistice pentru a evidenția progresul
fiecărui copil după 2 ani de terapie, dar și mediile,
deviațiile standard, coeficienții de corelație, etc.
Copiii au primit 15h/săptămână de terapie
Fig. 2 Scăderea scorurilor ADOS în grupul TSA

162

Fig. 3 Scăderea scorurilor ADOS în grupul autism
O variabilă des întâlnită în literatura de
specialitate ca factor ce influențează progresul copilului și
succesul terapeutic este existența altor comorbidități. Cele
mai des întâlnite maladii asociate autismului, la fel ca și în
lotul nostru de studiu, sunt ADHD și tulburarea
hiperkinetică. 54 de copii (46,5% dintre lot) au prezentat
acest tip de comorbidități. Am comparat grupul cu aceste
comorbidități și grupul celor fără maladii asociate
autismului, în ce privește scăderea scorului total ADOS
după 2 ani de terapie EIBI și am observat că nu există
diferențe semnificative din punct de vedere statistic între
acestea (p=0,59). Rezultatele sunt prezentate în Fig 4.
Fig 4. Scăderea scorurilor ADOS în grupul cu ADHD/tulburare
hiperkinetică și cel fără, comparativ
O altă variabilă luată în calcul este capacitatea
intelectuală, evaluată prin IQ. 32 dintre copii (27,6%) au
un diagnostic de întârziere mentală de la un medic
psihiatru din sistemul public de sănătate. Împărțind lotul
studiat în două grupuri, unul format din copiii cu întârziere
mentală și unul din cei cu QI>70, am comparat scorul total
ADOS după 2 ani de terapie și am observat că nu există o
diferență semnificativă din punct de vedere statistic
(p=0,63) între cele două grupuri din acest punct de vedere.
Rezultatele statistice comparative pe cele două grupuri
sunt prezentate în Fig 5.
Fig 5. Scăderea scorurilor ADOS în grupul cu întârziere mentală
și cel fără, comparativ
În ce privește vârsta, grupul de vârstă fiind destul
de restrâns și omogen (2-5 ani), nu s-a identificat o
corelație semnificativă din punct de vedere statistic între
vârsta începerii terapiei și scăderea scorului total ADOS
(p=0,828).
Romanian Journal of Psychiatry, vol. XX, No.3, 2018
DISCUȚII
După 2 ani de terapie comportamentală intensivă
timpurie, 97,4% dintre copiii din lotul studiat au
înregistrat o scădere semnificativă a scorului total ADOS
și doar 2,6% au înregistrat o stagnare sau o creștere a
acestuia. Prezența altor comorbidități ca
ADHD/tulburarea hiperkinetică nu a influențat
semnificativ progresul copiilor în procesul de recuperare.
De asemenea, nici întârzierea mentală sau vârsta nu au fost
asociate cu o diferență semnificativă statistic în progresul
acestor copii. Scăderea scorului total ADOS indiferent de
alte afecțiuni sau de vârstă înseamnă o scădere a severității
simptomelor ASD și o îmbunătățire a stării psihice, pe mai
multe arii de dezvoltare. Lipsa în lotul studiat a influenței
comorbidităților sau a vârstei de începere a terapiei asupra
prognosticului progresului pacientului susține eficiența
terapiilor EIBI și utilitatea introducerii copilului într-un
program terapeutic indiferent de severitatea și asocierile
patologiei.
Ca direcții viitoare de cercetare, pentru o mai
bună înțelegere a variabilelor și factorilor ce influențează
procesul de recuperare prin terapie intensivă a copiilor cu
autism ar fi necesare corelații cu alte scoruri din teste care
să evalueze arii specifice cu importanță în evoluția
cognitivă și socială a copiilor (ABAS pentru evaluarea
functiei adaptative, ASRS, ADI-R, etc)
CERTIFICARE
Autorii articolului de față declară lipsa oricărui conflict de
interese în realizarea acestei cercetări.
BIBLIOGRAFIE
1.Elsabbagh M, Gauri D, Koh Y, et al. Global prevalence of autism and
other pervasive developmental disorders, Autism Res 2012; 5: 160-179.
2.McCarthy M. Autism diagnoses in the US rise by 30%, CDC reports,
BMJ 2014;348
3.De Rubeis S, Buxbaum JD. Recent advanced in the genetics of autism
spectrum disorder, Current neurology and neuroscience reports, 2015,
15(6):1-9.
4.Kim SK. Recent update of autism spectrum disorders, Korean J
Pediatr, 2015, 58 (1): 8-14.
5.Charman T, Pickles A, Simonoff E, Chandler S, Loucas T, Baird G. IQ
in children with autism spectrum disorders: Data from the Special Needs
and Autism Project (SNAP). Psychological Medicine. 2011
doi:10.1017/S003329171000099.
6.Schreck KA, Williams K. Food preferences and factors influencing
food selectivity for children with autism spectrum disorders, Res Dev
Disabil. 2006;27(4):353–363
7.Sinzig J, Dagmar M, Gerd L. Do hyperactivity, impulsivity and
inattention have an impact on the ability of facial affect recognition in
children with autism and ADHD?, European Child & Adolescent
Psychiatry, 2008 (17): 63-72.
8.Ospina MB., Krebs-Seida J, Clark B, et al. Behavioral and
developmental interventions for autism spectrum disorder: a clinical
systematic review. PloS ONE, 2008; 3(11), e3755.
9.Weitlauf A, McPheeters ML, Peteres B, et al. Therapies for children
with autism spectrum disorder: behavioral interventions update,
Comparative effectiveness review. no. 137, AHQR publication no. 14-
EHC036-EF, 2014.
10.Fava L, Vicari S, Valeri G, Délia L, Arima S, Strauss K. Intensive
behavioral intervention for school-aged children with autism: UNA
BRECCIA NEL MURO (UBM)- A comprehensive behavioral model.
Research in autism spectrum disorders, 2012 (6): 1273-1288.
11.Kenworthy L, Case L, Harms MB, Martin A, Wallace GL. Adaptive
behavior ratings correlate with symptomatology and IQ among
individuals with high-functioning autism spectrum disorders. Journal of
Autism and Developmental Disorders. 2010 doi:10.1007/s10803-009-
0911-4.
12.Lopata C, Fox JD, Thomeer ML, et al. ABAS-II ratings and correlates
of adaptive behavior in children with HFASDs. Journal of
Developmental and Physical Disabilities. 2012 doi:10. 1007/s10882-
012-9277-1.
163
Cristina M Nedelcu, Lăcrămioara Petre, Iuliana Dobrescu : Evaluarea progresului și rezultatelor intervenției
comportamentale timpurii intensive pentru copiii mici cu autism

13.Hill Trenesha H, Sarah A. Gray, Jodi L, Kamps R, Varela E, Age and on intellectual functioning and ASD symptoms severity. J Autism Dev
adaptive functioning in children and adolescents with ASD: the effects Disord, 2015, 45(12):4074-4083.

***

164
INSTRUCTIONS FOR AUTHORS
Manuscript Criteria and Information

Manuscripts and all attached files should be submitted in electronic form and on paper.
The electronic form should be submitted, either on compact disk or by e-mail to: aliat@artelecom.net. It is
preferable that three copies of the manuscript, printed on one side of A4 paper format, double-spaced, with 3 cm margins, be
also submitted to the same address.
The manuscript should be accompanied by a cover letter including:
- the statement on authorship,
- the statement on ethical considerations,
- the statement on financial disclosure.
Manuscripts are received with the understanding that they have the approval of each author, are not under
simultaneous consideration by another publication, and have not been published previously in whole or substantial part. This
policy applies to the essential contents, tables, or figures, but does not apply to abstracts. Authors must disclose in their cover
letters if the submitted manuscript contains any data, patient information, or other material or results that have already been
published or are in press, submitted, or nearly submitted.
Accepted manuscripts become the permanent property of the Romanian Journal of Psychiatry. They may not be
republished without permission from the publisher.

Authorship

All named authors should meet the criteria for authorship as stated in the “Uniform Requirements for Manuscripts
Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Publication” issued by the International Committee
of Medical Journal Editors (www.icmje.org): “Authorship credit should be based on 1) substantial contributions to
conception and design, acquisition of data, or analysis and interpretation of data; 2) drafting the article or revising it critically
for important intellectual content; and 3) final approval of the version to be published. Authors should meet conditions 1, 2,
and 3. […]”.
“Acquisition of funding, collection of data, or general supervision of the research group alone does not constitute
authorship”.
“All persons designated as authors should qualify for authorship, and all those who qualify should be listed.”
The Romanian Journal of Psychiatry considers all authors to be responsible for the content of the entire paper.
Authors are requested to describe their individual contributions to a study/ paper in a section that will be signed,
attached to and sent together with the “Authorship Responsibilities” form.
Individuals who gave advice on the manuscript should be acknowledged, but are not considered authors.

Ethical considerations

If the scientific project involves human subjects or experimental animals, authors must state in the manuscript that
the protocol has been approved by the Ethics Committee of the institution within which the research work was undertaken. A
statement of informed consent for human investigation should be made in the text, along with the name of the institutional
review board that approved the study protocol. Authors must ensure that patient confidentiality is in no way breached. Do not
use real names, initials, or disclose information that might identify a particular person without informed consent for
publication. When clinical photographs of patients are submitted, consent by the patient must be obtained prior to
submission of the article and is the responsibility of the author. The editors reserve the right to reject a paper on ethical
grounds. All authors are responsible for adhering to guidelines on good publication practice.

Financial Disclosure

The authors should certify that:

-all financial and material support for this research and work are clearly identified in the manuscript.
-all the affiliations with or financial involvement (e.g., employment, consultancies, honoraria, stock ownership or
options, expert testimony, grants or patents received or pending, royalties) with any organization or entity with a
financial interest in or in financial conflict with the subject matter or materials discussed in the manuscript are
completely disclosed here or in an attachment.
-they have no relevant financial interests in this manuscript.
The absence of funding should also be declared. The statement on conflicts of interest will be published at the end of
the paper. Please submit all requested signed documents by regular mail to the Secretariat. Scanned copies sent
electronically and fax submissions are not acceptable.

Peer Review Process

Submitted manuscripts are screened for completeness and quality of files and will not enter the review process until
all files are satisfactory. The Secretariat will announce the corresponding author about the receipt and the status of the
manuscript.
165
Instructions for authors

A submitted manuscript will be acknowledged and assigned a manuscript number, which is to be used in all further
correspondence. Manuscripts are reviewed and given a priority based on their originality, importance of the findings,
scientific merit and significance for the field, interest to readers, lucidity, and suitability for publication. Manuscripts with
insufficient priority for publication are rejected promptly. Other manuscripts are sent to expert consultants for peer review.
The existence of a manuscript under review is not revealed to anyone other than peer reviewers and editorial staff. Peer
reviewers remain anonymous and are expected to maintain strict confidentiality. After the review process has been
completed, authors will be informed by mail of the Editor's decision.

Corrections

Scientific fraud is rare events; however, they have a very serious impact on the integrity of the scientific
community. If the Editorial Board uncovers possible evidence of such problems it will first contact the corresponding author
in complete confidence, to allow adequate clarification of the situation. If the results of such interactions are not satisfactory,
the Board will contact the appropriate official(s) in the institution(s) from which the manuscript originated. It is then left to
the institution(s) in question to pursue the matter appropriately. Depending on the circumstances, the Romanian Journal of
Psychiatry may also opt to publish errata, corrigenda, or retractions.

Manuscript Preparation

Romanian authors should send both the Romanian and English version of the article, including title, abstract and
key words. Foreign authors should send the English version of the article.
Manuscripts must be prepared in conformity to the “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to
Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Publication” issued by the International Committee of Medical
Journal Editors (www.icmje.org).
Articles must be written in Microsoft Word, Style: Normal + Justify, Font: Times New Roman, size 12. All
manuscripts must be typed double-spaced. Original source files, not PDF files, are required. In text editing, authors should
not use spacing with spacebar, tab or paragraph mark, but use the indentation and spacing options in Format -> Paragraph.
Automatic paging is preferred.
Subheadings of the article should be left-justified, typed with capital letters, Font: Times New Roman, size 12.
The abstracts and Key words must be written in Microsoft Word, Style: Normal + Justify, Font: Times New Roman,
size 11, italics.
Figures must be cited in order in the text using Arabic numerals, (e.g., fig.2). Their width should be 6,5cm (in order
to fit in a column) or 13,5 cm (in order to fit in both columns). The figures have to satisfy the following conditions:
- black and white photographs with good contrast, with recommended sizes;
- scanned photograph with a resolution of 300 dpi and subsequently edited on a computer, original file (*TIF,
*JPG);
- illustrations (drawings, charts) created on a computer, cited in the text, original file (*XLS, *CDR).
Every figure should be accompanied by a title and a legend.
Tables, numbered consecutively with arabic numerals, should have a width of 6,5 cm or 13,5 cm. Every table
should be also accompanied by a title and a legend. The distribution of tables and figures in the text should be balanced.
Please do not import tables or figures into the text document, but only specify their insertion in text (e.g., Table No.3
insertion). They have to be sent in separate files. Files should be labeled with appropriate and descriptive file names.

Manuscript organization

1. First page should include:

Article title: titles should be short, specific, and descriptive, emphasizing the main point of the article. Avoid a 2-
part title, if at all possible. Do not number the title, e.g., I or Part I. Do not make a declarative statement in the title. Title
length, including punctuation and spaces, ideally should be under 100 characters and must not exceed 150 characters.
2. Second page:
a) Author(s). First name, middle initials and surname of the authors, without any scientific, didactic or
military degrees; (e.g., Mircea A Birţ, Aura Vaida, not Birţ M.A., Vaida A.).
b) Footnote that specifies the authors' scientific titles, the name and the address of their workplaces
(institution and department) for each author; contact details of the corresponding author (full address,
telephone number, fax number, e-mail address) and the address of the institution and department where
the study has been carried out. Contact details will be published unless otherwise requested by the author.
3. Third page:
a) Abstracts should have no more than 300 words. For original articles they should consist of five
paragraphs, labeled Background, Objective(s), Method(s), Result(s), and Conclusion(s).
b) Keywords maximum of 6 keywords (minimum of 3), according to Index medicus. Keywords should not
repeat the title of the manuscript.
4. Fourth page and next:
• Original papers organized in:
a) Introduction (no more than 25% of the text), material and methods, results, comments or discussions and
166
 Romanian Journal of Psychiatry, vol. XX, No.3, 2018

acknowledgements.
b) Material and methods have to be described in enough detail to permit reproduction by other teams. The
same product names should be used throughout the text (with the brand name in parenthesis at the first
use).
c) Results should be presented concisely. Tables and figures should not duplicate text.
d) The discussions should set the results in context and set forth the major conclusions of the authors.
Information from the Introduction or Results should not be repeated unless necessary for clarity. The
discussion should also include a comparison among the obtained results and other studies from the
literature, with explanations or hypothesis on the observed differences, comments on the importance of
the study and the actual status of the investigated subject, unsolved problems, questions to be answered
in the future.
e) In addition to the customary recognition of non-authors who have been helpful to the work described, the
acknowledgements section must disclose any substantive conflicts of interest.
f) Abbreviations shall be preceded by the full term at their first apparition in text. A list of all used
abbreviations shall be made at the end of the article.
g) Separate pages: tables, graphics, pictures and schemes will appear on separate pages.
• References should be numbered consecutively in the order in which they are first mentioned in the text. Identify
references in text, tables, and legends by Arabic numerals in parentheses.
- The reference list will include only the references cited in the text (identified by Arabic numerals in
parentheses, not in square brackets and not bold).
- All authors should be listed when six or less; when seven or more, list only the first three and add 'et al'
(Ionescu I, Popescu I, Georegscu I et al).
- The name of the Journals cited in the References should be abbreviated according to ISI Journal Title
Abbreviations.

Examples:
- Reference to a journal publication:
Vraşti R, Matei VMI. The crisis centre in Romania. Eur J Psychiat 2002; 29:305-311.
Reynolds CF, Frank E, Perel JM et al. Treatment of consecutive episodes of major depression in the elderly. Am J
Psychiat 1994; 151(12):1740-3.
- Reference to a book:
Vrasti R. The crisis centre in psychiatry. Toronto, London: Academic Press, 1993, 26-52.
- Reference to a chapter in an edited book:
Schuckit MA. Alcohol-Related Disorders. In: Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P (eds). Comprehensive Textbook of
Psychiatry. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2009, 1268-1287.
The placement of the italics, punctuation and the general aspect of the text format must comply with the rules
mentioned above. This is a mandatory and eliminatory condition.

INSTRUCTIONS FOR MANUSCRIPTS SUBMITTED IN ELECTRONIC FORMAT

The text should be edited in “Word for Windows”.

1. Use as few formatting commands as possible:
- input your text continuously (without breaks);
- do not use different types of fonts to highlight your text;
- any word or phrase that you would like to emphasize should be indicated throughout the text by underlining;
- use only the “Enter” key to indicate the end of the end of paragraphs, headings, lists etc.;
- do not use the “Space Bar” to indicate paragraphs, but only the “Tab” key.
2. Charts and tables should be edited in Word or Excel. Please indicate in the text, the place of the table, specifying
its name.
3. You can scan photographs (using Photostyler, Adobe-Photoshop or any other compatible programs) and save
them as .tif or .jpg files. Please indicate in the text, the place of the photograph, specifying its name.
4. You may use a common compression program: ARJ, RAR or ZIP.
5. Make sure that the text file from CD and the print-out correspond exactly.
6. Make sure that there are no errors on your CD.
7. Make sure your CD is adequately packed.
8. Make sure your CD has no viruses.

VERY IMPORTANT: All manuscripts intended for publication will be subject to peer-review by a committee of
experts which assesses the scientific and statistical correctness of articles submitted. The committee receives the
manuscripts without knowing the authors' name and proposes possible changes, which will be transmitted to the authors by
the medium of Editorial Board. The authors have the obligation to oversee the text in English language with the help of a
professional translator.

167
Instructions for authors

Address to send the manuscripts is:

REVISTA ROMÂNĂ DE PSIHIATRIE

ASOCIAŢIA ROMÂNĂ DE PSIHIATRIE ŞI PSIHOTERAPIE
Prof. Dr. Cătălina Tudose
Clinical Hospital of Psychiatry “Prof. Dr. Alexandru Obregia”
Şos. Berceni 10, sector 4, 041914 Bucureşti
Tel./Fax: +40-21-334.84.06
E-mail: aliat@artelecom.net

Contact: Viorel Roman – web editor

E-mail: aliat@artelecom.net
Tel. +40-21-334.84.06

www.e-psihiatrie.ro/revista - print edition

www.romjpsychiat.ro - online edition

168
 ROMANIAN JOURNAL
OF PSYCHIATRY
REVIEW ARTICLES

& The Impact of Non-pharmacological Treatment on Symptom EDITOR-IN-CHIEF: Cătălina TUDOSE

Reduction and Progression of Mild Cognitive Impairment
CO-EDITORS: Dragoş MARINESCU
to Dementia 93
Aurel NIREŞTEAN
Alexandru N. Pavel, Valentin P. Matei, Cătălina Tudose
ASSOCIATE EDITORS:
& Neuro-inflammation and its Effects on Cognition: a Review
of Literature 100 Doina COZMAN
Liana DEHELEAN
Traian Purnichi, Alina E. Rosca, Ana Giurgiuca, Marieta GABOŞ GRECU
Alexandru N. Pavel, Valentin P. Matei Maria LADEA
Dan PRELIPCEANU
SPECIAL ARTICLES Cristinel ŞTEFĂNESCU

Executive editor: Valentin MATEI

& Prevention and Treatment of Postoperative Delirium in the Elderly,
Non-critically Ill People: A Literature Review 104 STEERING COMMITTEE:
Mihai Grigoras, Ruxandra M. Grigoras, Dan V. Anghelescu,
Georgian L. Iacobescu, Mihnea I.G. Popa, Valentin P. Matei Vasile CHIRIŢĂ (Honorary Member
of the Romanian Academy of
Medical Sciences, Iaşi)
ORIGINAL ARTICLES Michael DAVIDSON (Professor, Sackler
School of Medicine Tel Aviv Univ.,
& Social and Administrative Characteristics of Patients with Alcohol Mount Sinai School of Medicine,
Withdrawal in a Romanian Sample 113 New York)
Alina E. Rosca, Alexandru N. Pavel, Valentin P. Matei, Virgil ENĂTESCU (Member of the Romanian
Academy of Medical Sciences, Satu
Andrei Crasan, Ana Giurgiuca Mare)
Ioana MICLUŢIA (UMF Cluj-Napoca)
& Lipids, Cholesterol and Suicide Risk an a Romanian Şerban IONESCU (Paris VIII Universiy, Trois-
Bipolar Population 117 Rivieres University, Quebec)
Mircea LĂZĂRESCU (Honorary Member of the
Alina E. Rosca, Alexandru N. Pavel, Valentin P. Matei,
Romanian Academy
Ana Giurgiuca of Medical Sciences, Timişoara)
Juan E. MEZZICH (Professor of Psychiatry
& Analysis of an Online Structured Cognitive - Behavioural and Director, Division of Psychiatric
Psychotherapy Program 121 Epidemiology and International
Center for Mental Health, Mount
Roxana Dinu Sinai School of Medicine, New York
University)
& Assessing Progress And Outcome of Early Intensive Behavioral Teodor T. POSTOLACHE, MD (Director,
Intervention for Young Children with Autism 125 Mood and Anxiety Program,
Cristina M. Nedelcu, Lăcrămioara Petre, Iuliana Dobrescu Department of Psychiatry,
University of Maryland School of
Medicine, Baltimore)
INSTRUCTIONS FOR AUTHORS 165 Eliot SOREL (George Washington University,
Washington DC)
Maria GRIGOROIU-ŞERBĂNESCU
(senior researcher)

Romanian Journal of Psychiatry and Psychotherapy is recognized in Romanian National Council

for Scientific Research in Higher Education, starting with January 2010, at B+ category
Ż
Romanian Journal of Psychiatry and Psychotherapy is indexed in the international data base Index
APR Copernicus – Journal Master List, starting with 2009.
Ż
Doctors subscribed to this journal receive 5 CME credits / year.
Scientific articles published in the journal are credited with 80 CME credits / article.

www.romjpsychiat.ro