Sunteți pe pagina 1din 266

E.

Gladun
V, Friptu
N. OQFQlCQVa
6/2

M . Ş t e m h e r g , E . G l a d u n , V. F r i p t u , N . C o r o l c o v a

OBSTETRICĂ FIZIOLOGICĂ

C h işin ă u , 2 0 0 !
D ED IC A Ţ IE

fon datoru lu i şcolii m o ld o v e n e ş ti d e o b stctricien i-g in eco lo g i,


o m u lu i e m e rit în d o m en iu l ştiinţei, p ro feso ru lu i

Aron C ocerghinschi
M. ŞTEMBERG, E. GLADUN, V. FRIPTU, N. COROLCOVA

OBSTETRICĂ FIZIOLOGICĂ

63< ?SJ8

Chişinău, 2001
CZU: 618.2(075.8)
M. Ştcmbcrg, E. Gladun, V. l-'riptu. N. Corolcova, Obstetrică fiziologică - Chişinău, 2001.
p. 265.

Manualul cuprinde date referitoare la apariţia şi evoluţia serviciului obstetrical


în Moldova; sunt descrise anatomia organelor genitale fcmcnine, manipulaţii speciale
de examinare a gestantelor şi parturicntelor. O atenţie deosebită sc acordă fiziologiei
sarcinii, naşterii şi p erio adei po st-p artu m . L ucrarea include inform aţii d esp re
dezvoltarea intrauterină a latului, sistemul feto-placcntar şi despre nou-născut.

R e c e n z e n ţ i : P e f r a c h e V â r t e j - Ş e f C l in i c ă o b s t c t r i c ă - g i n c c o l o g i e a
U n iv e rsită ţii d c M e d ic in ă şi F a rm a c ie “C arol
D avila” Bucureşti, profesor universitar
V la d is la v M oşin - Ş e f al C entrului de reproducere umană,
g e n e ti c ă m e d i c a lă şi p la n if ic a r e f a m ilia lă a
ICŞOSMC, d-r habilitat în ştiinţe.

Descrierea CIP a Camerei Nationale a Cărţii


Obstetrică fiziologică! Marc Ştcmbcrg, Eugen Gladun, Valentin Fripţii. Natalia
Corolcova - Ch.: Rcclama, 2001 - 265 p.
ISBN 9975-900-74-7
618. 2(075,8)

Redactor: Angela Tacu


Design, tehnoredactare computerizată: Lilian Guţu

Bun de tipar 11.09.2001. Coli dc tipar 18.


Format 70x1 (X) 1/16. Comanda 237
Tipografia "Reclama” S. A. str. Alexandru cel Bun, 111

I S B N - 9 9 7 5 -9 0 0 -7 4 -7 ©M. Ştcmbcrg. E. Gladun,


V. Friptu, N. Corolcova
C U P R IN S
P r e f a ţ ă ............................................................................................................................................... 8
P a r t e a 1. G e n e r a l i t ă ţ i ............................................................................................................... 9
C a p ito lu l 1. D ate istorice g e n e ra le p riv in d a p a r i ţ ia şi evo luţia o bstetricii
pe t e rito riu l M o ld o v e i............................................................................................................... 9
C a p ito lu l 2. A n a to m ia clinică a o r g a n e l o r genitale fe m in in e ................................21
2.1. A natom ia bazinului fe m in in ...................................................................................... 21
2.2. Bazinul feminin în aspect o b s te tric a l........................................................................ 23
2.3. Muşchii parietali ai bazinului mic şi muşchii planşeului p elvip erin eal.....28
2.4. Noţiuni generale despre anatom ia sistemului genital f e m i n i n ........................30
2.4.1. O rganele genitale e x t e r n e ....................................................................................30
2.4.2. Organele genitale in te r n e ..................................................................................... 32
2.5. O rganele î n v e c i n a te ......................................................................................................... 39
2.6. Sistemele sangvin, limfatic şi nervos ale organelor g e n ita le ........................... 40
2.7. G landa m a m a r ă ................................................................................................................. 42
C a p ito lu l 3. Fiziologia sistem u lui re p ro d u c tiv fem inin. C iclul m e n s t r u a l . ...45
3.1. Particularităţile organelor genitale feminine în diferite perioade
dc v â r s tă ........................................................................................................................................ 45
3.2. Ciclul m e n s t r u a l ................................................................................................................47
P a r t e a 2. S a rc in a fi z i o l o g i c ă .............................................................................................. 55
C a p ito lu l 4. F e c u n d a ţia (c o ncepţia) şi d e z v o lta re a e m b rio n u lu i. P erio ad e le
critice ale d ezv o ltă rii p ro d u s u lu i dc c o n c e p ţ i e ............................................... 55
4.1. Fecundaţia şi dezvoltarea e m b r i o n u l u i .................................................................... 55
4.2. Perioadele critice dc dezvoltare ale embrionului şi la tu lu i...............................58
4.3. Sexul genetic al l a t u l u i ...................................................................................................62
4.4. Unele noţiuni referitor la dezvoltarea organelor genitale fe m in in e .............. 62
4.5. Anom aliile congenitale ale organelor genitale f e m i n i n e .................................. 63
4.6. Fecundaţia c x tra c o rp o r a lă .............................................................................................66
C ap ito lu l 5. M odificările fiziologice în o rg a n is m u l femeii în p e rio a d a
g e s t a ţ i e i ............................................................................................................................. 71
C a p ito lu l 6. Sistem ul fun c ţio n a l m a m ă - p la c e n tă - fă t
în s a r c i n a fizio lo g ică.........................................................................................................85
6.1. P la c e n ta ................................................................................................................................85
6.2. M em branele fetale, lichidul amniotic, cordonul o m b ilic a l.............................. 94
6.3. Funcţiile p l a c e n te i............................................................................................................96
6.4. Traversarea barierei placentare de către m e d ic a m e n te...................................... 99
6.5. M etabolismul p a r a p la c e n ta r .................................................................................... 103
6.6. Fătul la diverse vârste dc sa rc in ă ........................................................................... 104
C ap ito lu l 7. D iagnosticul de s a r c i n ă ..........................................................................112
7.1. Diagnosticul de sarcina p r e c o c e ............................................................................113
5
7.2. Diagnosticul de sarcină a v a n s a t ă ..........................................................................115
7.3. Diagnosticul dc vârstă a s a rc in ii............................................................................ 116
7.4. C alcularea datei concediului de m a tern itate......................................................118
7.5. Determ inarea datei posibile a n a ş te r ii ................................................................. 119

C ap ito lu l 8. M etode dc e x a m in a r e în o b s te tric ă şi p c r i n a t o l o g i e ................ 121


8.1. In te ro g ato riu l................................................................................................................ 121
8.2. Examenul clinic extern (in s p e c ţia )....................................................................... 121
8.2.1. M ăsurarea a b d o m e n u l u i .................................................................................122
8.2.2. Palparea a b d o m e n u lu i..................................................................................... 124
8.2.3. M ăsurarea bazinului (p e lv im etria)..............................................................127
8.2.4. Auscultaţia cordului f c t a l ............................................................................... 130
8.3. Examenul obstetrical in tern ..................................................................................... 132
8.4. Metode de apreciere antenatală a stării latului în u t e r ..................................135

C apito lul 9. C o n d u ita s a r c in ii fizio lo g ice................................................................ 147


9.1. Estimarea factorilor prenatali de ris c ....................................................................147
9.2. Principiile generale de conduită a sarcin ii......................................................... 150
9.3. Igiena g e s t a n t e i ............................................................................................................151
9.3.1. Igiena personală a g c s ta n tc lo r...................................................................... 152
9.3.2. Igicncna vestimintaţiei g r a v id e i...................................................................153
9.3.3. A lim entarea g r a v i d e i ........................................................................................154
9.4. Pregătirea gravidei pentru n a ş te r e .........................................................................155
P a r te a 3. N a şte re a fiz io lo g ic ă .......................................................................................157

C ap ito lu l 10. C au ze le d e c la n ş ă rii n a ş t e r i i .............................................................. 157


10.1. Cauzele declanşării n aşterii................................................................................... 157
10.2. Prodroamele n a ş t e r i i ................................................................................................ 160
10.3. Metode de estimare a gradului de pregătire al
organism ului feminin pentru n a ş te re ................................................................ 162
C ap ito lu l 11. B iom ecanism ul naşterii în prezentaţiile c r a n i e n e ....................166
11.1. Fătul ca obiect de n a ş t e r e .......................................................................................166
11.2. Biomecanismul naşterii în prezentaţiile craniene flcc tatc..........................168
11.2.1. Biomecanismul naşterii în varietatea occipitoiliacă anterioară
(Prezentaţia occipitală, varietatea a n terio ară)...................................................... 169
11.2.2. Biomecanismul naşterii în varietatea occipitoiliacă posterioară
(varietatea posterioară a prezentaţiei o c c ip ita le )................................................ 172
11.3. Modificările (configuraţia) craniului fetal pe parcursul n aşterii............... 174
11.4. Factorii ce condiţionează biom ecanism ul n a ş t e r ii .......................................176
11.5. Prezentaţiile craniene d e f lc c t a t e ..........................................................................177
11.5.1. Prezentaţia b r e g m a t ic ă .................................................................................. 1 78
11.5.2. Prezentaţia f r o n ta lă ......................................................................................... I 81
11.5.3. Prezentaţia fa c ia lă ........................................................................................... 182
11.6. Algoritmul biom ecanism ului dc naştere în prezentaţiile c r a n i e n e ......... 184

6
C apitolul 12. P erio ad e le n aşterii. E voluţia clinică a n a ş t e r i i .............................185
12.1. Perioadele n a ş te r ii..................................................................................................... I 85
12.1.1. Prima perioadă a n a ş t e r i i ................................................................................ 185
12.1.2. Perioadă a doua de naştere (dc expulzie a fă tu lu i)............................ 188
12.1.3. Perioadă de delivrenţă a p la c e n te i............................................................ 188
12.2. Evoluţia clinică a n a ş t e r ii ................................................ ......................................190
12.2.1. Evoluţia clinică a primei perioade de n a ş te r e .......................................190
12.2.2. Evoluţia clinică a naşterii în perioada a d o u a .......................................191
12.2.3. Evoluţia clinică a perioadei a treia de naştere
(delivrenţă p la c c n te i)........................................................................................................192
12.3. N aşterea p r o g r a m a tă ...................................................................... *........................ 193

C ap ito lu l 13. A sis te n ţa o b s te tric a lă în n a ş t e r e .........................................................195


13.1. Metodele de apreciere a activităţii contractile au t e r u l u i............................... 195
13.2. Conduita perioadei întîi dc n a ş t e r e ............................................................196
13.2.1. P a r t o g r a m a ...........................................................................................................198
13.2.2. Aprecicrca stării fătului în u t e r .....................................................................2 0 0
13.2.3. Regimul p a rtu rie n tei......................................................................................... 201
13.3. Conduita perioadei a doua de n a ş t e r e ..................................................... 202
13.4. Conduita perioadei a treia de naştere (de delivrenţă a p lace n tei)....... 212

C a p ito lu l 14. A nalgczia în n a ş t e r e ................................................................................ 216

P a r te a 4. L ău z ia fiziologică şi p e r io a d a n e o n a t a l ă .............................................. 225

C ap ito lul 15. M odificări în o rg a n is m u l lăuzei. E voluţia clinică şi conduita


perio ad ei de l ă u z i e ................................................................................................... 225
15.1. Modificările în organismul l ă u z e i ........................................................................ 225
15.2. Evoluţia clinică şi conduita perioadei de l ă u z i e .............................................2 2 9

C ap ito lu l 16. Fiziologia p erio a d ei n e o n a t a l e ........................................................... 234


16.1. Particularităţile stării fătului în perioada neonatală p re c o c e .......................234
16.2. Stările tranzitorii ale n o u -n ă sc u tu lu i................................................................... 2 36

P artea 5. Planificarea familiei şi m etode c o n te m p o r a n e de contracep ţie ....238

C apito lul 17. P la n ificarea familiei. C o n t r a c e p ţ i a ................................................. 2 3 8


17.1. Planificarea fa m ilie i...................................................................................................238
17.2. M etodele contem porane de co n tra ccp ţie........................................................... 241
17.2.1. C ontracepţia h o rm o n a lă ................................................................................. 243
17.2.2. Mijloacele anticoncepţionale in tra u te r in e ...............................................249
17.3. Metode tradiţionale de co n tra cep ţic.................................................................... 254
17.3.1. Mijloace anticoncepţionale de b a r i e r ă .....................................................254
17.3.2. M etodele anticoncepţionale b i o l o g i c e .....................................................256
17.4. Sterilizarea ch iru rg ic ală........................................................................................... 263
7
PREFAŢĂ
D intre disciplinele m edicale, cunoaşterea cărora este necesară studenţilor şi
m e d ic ilo r, o b s te tr ic a o c u p ă un ul din lo c u rile c e le m ai im p o rta n te . Ş tiin ţa
obstetricală sc îmbogăţeşte din an în an cu date noi, sc constată evoluţia opiniilor
vis-a-vis dc obstetrica practică. în virtutea acestui fapt, în ultimii ani în Republica
M oldova sc observă o tendinţă pozitivă dc editare a literaturii specializate. Cu
toate acestea, predomină monografiile şi materialele didactice ce reliefează anumite
aspecte ale obstetricii patologice. Totodată, ne ciocnim cu insuficienţa literaturii
didactice contem porane în ccea ce priveşte obstetrica fiziologică, un manual ce
ar p u tea fi r e c o m a n d a t s tu d e n ţ i lo r şi m e d ic ilo r. M e n ţio n ă m , d e ase m e n ea,
importanţa şi necesitatea editării unui manual dc obstetrică fiziologică, care, pe
lângă descrierea principiilor generale ale obstetricii clasicc, ar oglindi ultimele
realizări ale ştiinţei şi practicii domeniului respectiv al medicinci. Lichidarea accstor
lacune a constituit obiectivul editării prezentului manual.
în linii generale, manualul urm ează principiul clasic de predare a materialului
cu detalierea unor co m p artim en te tradiţionale şi includ erea informaţiei noi ce
reflectă nivelul contem poran al cunoştinţelor în dom eniul obstetricii.
La elaborarea manualului autorii s-au condus dc principiul general: studierea
obstetricii fiziologice creează cunoştinţe fundamentale pentru studierea obstetricii
patologice. Obiectivul m ajor al m anualului porneşte anu m e de aici - acordarea
sprijinului pentru studenţi, medici dc familie, obstetricieni-ginecologi în vederea
o b ţin erii c u n o ş t i n ţ e l o r p ro f u n d e ale b a z e lo r o b s te tric ii, а -i în v ă ţa “ raţiu nea
obstetricală” , astfel apropiindu-se dc înţelegerea obstetricii patologice.
Manualul cuprinde nu doar informaţiile literaturii medicale contemporane, dar
şi experienţa clinică generalizată de pc poziţii m etodologice a autorilor vis-a-vis
de toate aspectele obstetricii şi din experienţa didactică îndelungată de predare a
disciplinei respective.
Cititorii vor fi acei care se vor pronunţa în ceea cc priveşte reuşita autorilor de
a realiza scopul propus. Autorii vor fi recunoscători pentru observaţiile critice
constructive în vederea lichidării eventualelor neajunsuri depistate în manual.

я
Partea I

Generalităţi

Capitolul 1

DATE ISTORICE G ENER ALE PRIVIN D APARIŢIA ŞI EVO LUŢIA


OBSTETRICII PE T ER ITO R IU L M O LDO VEI

Obstetrica reprezintă unul din celc mai antice domenii ale medicinei clinice cc
studiază particularităţile şi modificările produse în organismul femeii în legătură
cu concepţia şi gcstaţia, dezvoltarea fătului intrauterin, naşterea, perioada post­
partum, precum şi metodele de profilaxie şi conduită raţională în timpul sarcinii şi
naşterii.
Obstetrica este com partim ent al ginecologiei - ştiinţă ce studiază afecţiunile
sistemului genital feminin; elaborează metodele dc profilaxie, tratament şi diag­
nostic al acestora.
Dorinţa de acordare a asistenţei femeii carc naşte şi uşurarea acestor m om ente
dificile sunt sentimente naturale. în virtutea acestora, începuturile obstetricii vin
din antichitate.
în decursul mileniilor a fost acumulat un bogat volum de cunoştinţe în domeniul
obstetricii, condiţionat nu numai de experienţa practică, dar şi de evoluţia ştiinţei.
Legităţile istorice generale de evoluţie a obstetricii îşi găseau reflectare în
asistenţa naşterii şi pe teritoriul Moldovei, chiar în pofida particularităţilor locale.
Din vechime femeilor Moldovei li sc acorda ajutor în timpul naşterii. Asistenţa
respectivă însă era la un nivel primitiv.
în 1869 în Basarabia au fost create zemstva dc gubernie. în perioada dată s-au
întreprins primele m ăsuri dc organizare a asisitenţei m edicale raţionale pentru
populaţia ţării, un rol important revenindu-i asistenţei obstetricale.
Prima instituţie obstctricală în Basarabia a fost azilul pentru naşteri de pe lângă
spitalul gubemial din Chişinău. Azilul era situat în aripa adaptată a unei clădiri, incluzând
anticamera, 3 saloane pentru gestante şi parturiente, un salon pentru lăuze şi camera
de gardă. Aici lucrau 2 moaşe. în 1871 a fost organizată şcoala de moaşe, iar clădirea
azilului a fost lărgită, iar în 1889 ea devine azil pentru naşteri de zemstvă. in această
perioadă mortinatalitatea şi mortalitatea neonatală erau înalte.
în localităţile rurale nu existau pat-locuri pentru parturiente, sătencile nifiind
asigurate cu asistenţă obstctricală.
în primii ani de zemsevă în Basarabia la fiecare 1200 de parturiente erau doar
câte o moaşă şi o moaşă empirică*. Majoritatea femeilor, mai cu scamă în localităţile
rurale, năşteau acasă fără asistenţă medicală. în această perioadă a fost tăcut primul
pas in pregătirea moaşelor, in 1890 se înregistra o moaşă la o populaţie de 210

•Moaşă empirică - femeie care acorda asistenţă în naşteri, lărâ studii speciale

9
mii. Din martie acclaşi an a fost desfiinţată funcţia de moaşă judeţeană şi în întreaga
gubernie a rămas o singură moaşă. Practic asistenţa obstetricală a rămas în mâinile
moaşelor empirice. Asistenţa medicală în naştere practic sc limita doar la efectuarea
intervenţiilor obstctricalc in cazul naşterilor agravate. în 1895 numărul asistenţelor
obstctricalc atingea cifra doar dc 320. în sate practic întreaga asistenţă obstetricală
era efectuată de moaşe empirice.
O situaţie analogică era şi în oraşe. Astfel. în unicul azil pentru naşteri de zemstv
din Chişinău în 1892 au fost efectuate doar 317 naşteri.
Starea medicinci dc zemstvă, în special a asistenţei obstctricalc, este caracterizată
de urm ătorii indici. în perioada respectivă existau 62 de sectoare medicale. Cu
toate accstca, asistenţa obstetricală era foarte slab dezvoltată. în Chişinău funcţionau
2 aziluri pentru naşteri, în carc în 1903 au fost internate 499 de femei, dintre carc
4 au decedat. Starea nesatisfăcătoare a asistenţei obstctricalc în Basarabia este
indicată dc datele pc judeţul Soroca, unde din cclc 869 dc naşteri asistate în 1901 -
1903 au fost efectuate 343 dc intervenţii obstctricalc. în 1903 numărul total al
naşterilor pe judeţ a constituit 10710, dintre care: asistenţă obstetricală la domiciliu
- 216; în staţionar - 7; intervenţii obstetricele - 82. Sumar asistenţă obstetricală a
fost acordată la 3% din parturiente. Din 82 dc intervenţii obstctricale au fost
cfcctuate: extracţia manuală a placcntei - 27; versiunea podalică - 24; aplicaţie dc
fo rceps - 6; em b rio to m ic - 2; m an ev ra K risteller - 14 etc. Lista intevenţiilor
obstctricalc reflectă că în unele sectoarc medicii erau pregătiţi pentru acordarea
asistenţei obstctricalc dc urgenţă, d ar nu existau condiţiile adecvate de efectuare
a manipulaţiilor. 7 naşteri în staţionar (din totalul de 10710) indică, de fapt, lipsa
asistenţei obstctricalc în staţionar.
In Basarabia femeiile, de regulă, apelau la serviciile moaşelor empirice, şi doar
în cazul în care evoluţia naşterii era patologică se apela la moaşă sau obstetrician,
în această ordine de idei, este ilustrativ următorul exemplu: în 1906 în gubernie
erau 249 dc medici, 211 felceri, 64 felccri-moaşc, iar moaşe cmpiricc erau destule
în orice localitate.
Pregătirea cadrelor m ed icale medii se efectua în m ica şcoală gubernială dc
felceri şi moaşe.
In 1906 în Basarabia existau doar 4 aziluri pentru naşteri: 3 la Chişinău şi 1 la
Bender; numărul total dc locuri în aceste instituţii era dc 32. în acest an în gubernie
s-au născut 95090 copii, dintre carc în azilurile pentru naşteri mai puţin de 1%.
în 1908 în Chişinău este deschis un azil pentru naşteri nou, dar şi după aceasta
asistenţa obstetricală era asigurată doar pentru 2,5% din populaţie. Anual circa
90000 femei năşteau Iară asistenţă medicală. Starea extrem dc ncsatislacătoarc a
asistenţei obstctricalc provoca nelinişte în rândurile medicilor progresişti. Problema
respectivă a fost discutată la Congresele medicilor dc zemstvă din judeţul Soroca.
In 1905 a fost d is c u ta t ra p o rtu l “ P riv ind o rg a n iz a re a a sisten ţei o b stetricalc
p o p u la ţie i rurale în ju d e ţu l S o ro c a ” al m ed icu lu i dc zem stv ă Э . В. Ь о н ч а -
Т о м а ш е в с к и й . Autorul a propus un şir de măsuri pentru îmbunătăţirea asistenţei
osbstctricalc, cum ar fi: organizaţia personalului rural inferior - moaşe empirice
“curate" - prin şcolarizarea a 10 femei din judeţul Soroca din contul zemstvei la
io
şcoala dc moaşe din Chişinău; crearea în câteva sate mari a azilurilor pentru naşteri
sub conducerea m oaşelor empirice şcolarizate şi supravegherea m edicilor; p ro ­
paganda cunoştinţelor dc igienă prin presă şi desfăşurarea lecţiilor; precizarea
datelor statisticc despre natalitate şi volumul asisitenţei obstetricale în judeţ.
Despre starea deplorabilă a asistenţei obstetricale a raportat la Congres medicul de
zemstvă Scutelnic în raportul “Cu privire la organizarea acordări» asistenţei obstetricale
populaţiei din judeţul Soroca”. Autorul a subliniat că asistenţa ginecologică primară sc
află totalmente în mâinile moaşelor empirice, care au un nivel scăzut de cunoştinţe
obstetricale, iar rezultatele acţiunilor acestora sunt tragice.
în vederea îmbunătăţirii asistenţei obstetricale la sate, autorul propune: 1) a
organiza în cadrul spitalelor de sector a şcolarizării de 2 săptăm âni a m oaşelor
em pirice din sate; 2) a propaga în rândul ţărancelor regulile igienei personale
prin interm ediul perm isiunii de a citi lecţii în limba rom ână; 3) a îm bunătăţi
pregătirea felcerilor-moaşe. în ceea cc priveşte m oaşele em pirice, ele trebuie să
fie autorizate de medic pentru activitatea de obstetrică, şi nu de cătrc autorităţile
locale sau de preot.
Toate propunerile de ameliorare a asistenţei obstetricale la sate, cu părere dc
rău, erau obstacolizatc de autorităţi.
Asistenţa obstetricală în alte judeţe era la fel de gravă. Numărul redus dc locuri
în azilurile pentru naşteri, asigurarea insuficientă cu m oaşe sunt cauzele naşterii
femeiilor la domiciliu, fenomenul respectiv fiind caracteristic pentru Bsasarabia
timp îndelungat. Exemplificăm aceasta prin starea lucrurilor în judeţul Chişinău,
în 1912 numărul asistenţei obstetricale la domiciliu a fost de 308, iar în staţionar
11; în 1914 - 579 şi 13, respectiv; în 1916 - 255 şi 12.
Menţionăm şi acel fapt că potrivit dărilor de scamă pentru anul 1914 din 13
parturiente 5 au decedat. Acest fapt indică că erau spitalizate doar parturicntele cu
naşteri agravate şi, de regulă, cu în târziere şi d upă m an ipu lări in e fic ie n te la
domiciliu. Datele relevă lipsa organizării asistenţei obstetricale.
J u d e ţu l C h i ş i n ă u nu era u n ic u l cu o r g a n iz a r e a in s u f i c i e n t ă a a s is te n ţe i
obstetricale. De exemplu, în judeţul Bălţi în 1913 au fost acordate 496 dc asistenţe
obstetricale, dintre carc doar 15 au fost efectuate în instituţii medicale. Asistenţa
de ambulator mamelor, de asemenea, era la un nivel mizerabil. Potrivit datelor de
ambulator pe judeţul Orhei (1913) afecţiunile gestaţionale şi puerperale constituiau
0,7%, iar în staţionar 1,9%. în judeţul Chişinău 0, 44% şi 1,8% respectiv. Aceste
date, incomplete, denotă adresările minime ale femeilor după asistenţă medicală.
în 1911 în azilul pentru naşteri de zem stvă din Chişinău au fost asistate 670
de naşteri, iar în 1914 - 1010. în medic, zilnic, în azil se aflau 15-16 parturiente,
iar durata medie de aflare în maternitate constituia 5,5 zile. Maternitatea deservea
preponderent locuitoarele Chişinăului şi localităţilor din apropiere. în 1911 din
numărul total de naşteri în azil, 15% au fost prem ature, m ortalitatea m aternă a
înregistrat 0,6% , iar m ortinatalitatca 7,8%. C ifrele respective sunt considerate
înalte. M en ţio n ăm carac te ru l a fe c ţiu n ilo r n o u -n ă sc u ţilo r: b le n o re e , s ifilis şi
deseori d is p e p s ie . H clam p sia şi h e m o ra g ia în tim p u l n aş te rii e rau c a u z e l e
principale ale mortalităţii materne.
и
La finele perioadei dc zem stvă pregătirea ca drelor m edicale inferioare era
insuficientă. în 1912, de exemplu, au fost pregătite doar 32 dc persoane: 13 au
absolvit şcoala de felceri şi moaşe, 15 - şcoala de moaşe din Chişinău şi 4 - şcoala
de asistente medicale.
Perioada de zemstvă în istoria medicinci din Moldova a contribuit, desigur, la
îmbunătăţirea asistenţei medicale a populaţiei din ţinut, mai ales a populaţiei rurale.
C u toate acestea, tendinţele progresiste ale medicilor de zemstvă erau curmate dc
reprezen tanţii părţii reacţionare a societăţii şi reprezentanţii puterii. în pofida
acestora, activitatea unui şir de m edici dc zem stv ă a im pulsionat o rganizarea
asistenţei m edicale populaţiei. Medicina de zem stvă însă nu a putut asigura nici
necesităţile m inim e ale populaţiei în domeniul respectiv.
A s i s t e n ţ a o b s t e t r i c a l - g i n e c o l o g i c ă , fiin d p a r te a a c tiv ită ţii m e d i c a le în
a n s a m b lu , a co n s titu it d o a r un pro c en t m iz e r în sistem ul m ăsu rilo r curativ-
s a n i t a r c a le z e m s tv e i.
în perioada anilor 1918-1940 când teritoriul Basarabiei se afla sub jurisdicţia
României, în structurile organizatorice ale asistenţei medicale populaţiei continua
să funcţioneze serviciul sanitar gubemial (numit în ultimul timp “Serviciul popu­
lar al ocrotirii sănătăţii din Basarabia”), precum şi al doilea serviciu independent
“Serviciul sanitar al zemstvei g u b em iale” (după modelul zem stvelor gebernialc
din Rusia). La scurt timp acestea au fost lichidate, şi în 1920 întregul serviciu
sanitar al Basarabiei era subordonat inspectoratului sanitar român.
Basarabia era divizată în 106 circumscripţii medicale, incluse în 9 judeţe. 66
dc circum scripţii dispuneau de spitale, restul aveau d oar am bulatoare. Indicele
asigurării populaţiei cu paturi în staţionar la 1000 de oameni constituia doar 6,8
paturi în oraşe şi 0,4 paturi la sate, deci asigurarea cu paturi în localităţile rurale
era de 17 ori mai redusă în raport cu oraşele. în 1939 numărul paturilor în Basarabia
a c rescu t pân ă la 11%. R eţeaua in stituţiilor m edicale era subo rdo nată parţial
Ministerului Sănătăţii al României, majoritatea instituţiilor fiind private, unele fiind
susţinute din contul binefacerilor. în localităţile rurale existau numai paturi dc
profil general. Secţiile spitalelor erau repartizate pc clase. în funcţie dc mărimea
plăţii, tratamentul şi asistenţa medicală erau diferite.
T ratam entul am bulator al pacienţilor la oraşe, de regulă, se efectua de către
medicii cu practică privată, ei acordând asistenţă în diferite domenii ale medicinci.
Natalitatea în Basarabia era relativ înaltă: în perioada 1933-1937 constituind
36,4 la 1000 dc persoane. Natalitatea la sate era mai înaltă în raport cu acccaşi la
oraşe, fiind de 49 la 1000 dc persoane, in urm a m ortalităţii înalte, populaţia
Basarabiei nu s-a majorat.
în 1920 în Basarabia activau 12 medici-ginecologi şi 49 de moaşe. Din 106
circumscripţii medicale în 57 nu era nici o moaşă, asistenţa obstetricală totalmente
fiind în mâinile moaşelor empirice.
în 1939 doar la 15,7% din femei le-a fost acordată asistenţă medicală în naştere.
A s i s t e n ţ a o b s t e t r i c a lă în s t a ţ i o n a r e p ra c tic nu exista. N u m ă ru l total al
p a tu r ilo r p e n tru p a rtu rie n te în o ra ş e c o n s titu ia 98, din ele în C h işin ă u 68.
D in tre s ta ţio n a re le ce ac o rd au a s iste n ţa o b s tctrica lă în C h işin ă u m enţionăm
12
azilul pentru naşteri al spitalulu i contrai şi azilu l p en tru naşteri al oraşulu i,
î n c ă p e r i l e a c e s t o r i n s t it u ţ i i nu e r a u a m e n a j a t e ; l i p s e a i z o l a t o r u l p e n t r u
p a rtu r ic n te le cu fe b ra şi s a l o a n e l e p en tru n o u - n ă s c u ţi.
în localităţile rurale nu existau paturi pentru parturiente. Doar unele parturiente,
dc regulă cu naşteri patologice, erau spitalizate pc paturile generale ale sectoarelor
medicale. Salonul pentru naşteri era totodată destinat şi lăuzelor, iar deseori şi pentru
alţi pacienţi. Inaccesibilitatea asistenţei medicale păturilor largi ale populaţiei ţărăneşti
era înlocuită dc “medicina populară". în folclor întâlnim obiceiuri şi prejudecăţi
religioase legate de sarcină, naştere şi îngrijirea nou-născutului. De exemplu, pentru
ca copilul să fie sănătos şi sâ trăiască mulţi ani, acesta trebuia să se nască la timp;
pentru prevenirea naşterii premature gestanta nu trebuia să iasă afară, şi să nu fie
deochiată (înregistrat în s. Pugăceni, judeţul Bender); nou-născutului i sc dăruia o
monedă dc cupru de 5 bani pc carc o aplicau pe fruntea copilului; nou-născutului,
dc asemenea, i sc lega fruntea cu aşa-numitul “ frunteraş” pentru ca să fie dreaptă şi
frumoasă (înregistrat în s. Lozova, judeţul Lăpuşna); după naştere nou-născutul era
scăldat în soluţie dc frunze de pin cu adaos de albuş de ou pentru ca copilul să fie
înalt ca pinul şi alb ca albuşul (înregistrat în s. Căpriana, judeţul Lăpuşna). Multe
obiceiuri şi prejudecăţi religioase dăunau sănătatea mamei şi copilului, însă medicii
nu întreprindeau nici un fel de măsuri pentru creşterea culturii sanitare în Basarabia.
Un anumit progres în organizarea asistenţei obstetricale în perioada respectivă
a fost înregistrat în partea stângă a Nistrului. Aceasta era favorizată dc crcştcrca
numărului cadrclor medicale; în perioada 1924-iulie 1940 numărul total al medicilor
a crescut dc 3 ori, iar a personalului medical inferior aproape de 9 ori.
Secţiilc m aternităţilor au început a funcţiona în toate spitalele orăşeneşti şi
raionale. în 1925 aici erau 43 dc paturi pentru parturiente; în 1925-1926 în Tiraspol
şi Balta au fost deschise 2 maternităţi câtc 25 de paturi. în 1934 numărul total dc
paturi pentru parturiente a constituit 140. în localităţile rurale au fost organizate
28 de puncte medicale.
La începutul anului 1940 în localităţile rurale funcţionau 58 de m aternităţi
(paturi colhoznice) Azilurile dc naşteri colhoznice reprezentau un staţionar de
acordare a asistenţei obstetricale, dc regulă dc 3-5 paturi. Aici era un post dc
moaşă care acorda asistenţa în naştere. Maternitatea era susţinută prin mijloacele
colhozului. Asistenţa obstctricală a parturicntelor se îmbunătăţea din an în an. în
1924 asistenţa a fost acordată la 8% din parturiente, în 1934 la 39%, iar în 1940 la
90%. Menţionăm că deja în 1934 în unele sate (de exemplu, în s. Malochiş, raionul
Râbniţa) asistenţa obstetricală a fost acordată la 100% din parturiente.
în maternităţi şi secţiile specializate ale spitalelor, pe lângă parturiente erau spitalizate
şi gestantelc cu diverse patologii obstetricale. în aceste staţionare era acordată asistenţa
obstetricală calificată.
Pentru prima oară au fost create servicii dc consultaţii pentru femei şi pentru
copii. în 1928 au fost deschise 8 servicii de consultaţii pentru copii, inclusiv 2 în
localităţi rurale şi un serviciu de consultaţii pentru femei, numărul lor crescând în
1932 până la 13.
La începutul anului 1940 numărul funcţiilor medicale în serviciile de consultaţii
pentru femei şi copii în oraşe şi orăşele a înregistrat cifra dc 20, iar în localităţile
13
rurale 12. A crescut numărul vizitelor femeilor la serviciile de consultaţii pentru
femei, ceea cc indică creşterea nivelului dc cultura.
A început im p le m e n tare a m etodei de d isp en sar de deservire a gestantelor.
S erviciile de consultaţii pentru femei, pe lângă deservirea gravidelor, acordau
asistenţă şi ginccopatclor.
în perioada anilor 1940-1941, după formarea RSS Moldoveneşti, în domeniul
ocrotirii sănătăţii sc încearcă a reorganiza întregul sistem al asistenţei medicale a
populaţiei din partea dreaptă a Nistrului, bazându-se pc principiile: gratis, accesibil,
asistenţă m edicală calificată.
în localităţile de pe malul drept al Nistrului au fost repartizaţi medici de diferite
specialităţi, precum şi moaşe, felceri, asistente medicale. Gradul de asigurare cu medici
în RSS Moldovenească era de 95%, iar cu cadre medicale inferioare dc 97%.
M a jo rita te a in s titu ţiilo r c u r a tiv -p ro fila c tic e , în p e rio a d a re sp e c tiv ă , erau
am plasate în localităţile de pe malul drept al Nistrului. în republică funcţionau
103 staţionare, inclusiv maternităţi în localităţile de pc malulu drept al Nistrului.
în 1941 în oraşele din RSS M o ldovenească funcţionau XI dc am bulatoare-
policlinici, inclusiv 30 de servicii de consultaţii pentru femei şi pentru copii. Se
d epu neau eforturi considerabile în vederea îmbunătăţirii asistenţei medicale în
mediul rural. în 1940 în satele republicii activau 201 ambulatoare şi alte instituţii
curativ-profilactice.
în plus, în 1941 în RSS Moldovenească funcţionau 58 de maternităţi în cadrul
colhozurilor cu 261 de paturi.
Creşterea reţelei medicale, deschiderea instituţiilor obstetrico-ginecologice, mai
ales amenajarea paturilor pentru parturiente la sate, deschiderea punctelor felcero-
obstetricale, obstetricale şi dc felceri, asigurarea acestora cu cadre medicale au
perm is îm bunătăţirea considerabilă a asistenţei medicale a populaţiei.
Al doilea război m ondial, început în 1941, a întrerupt dezvoltarea ocrotirii
sănătăţii în Moldova. Războiul şi ocuparea temporară a teritoriului Moldovei dc
către hoardele fasciste au afectat grav asistenţa medicală a populaţiei.
Starea asistenţei obstetrico-ginecologice în localităţile rurale în perioada războiului
este caracterizată de dările dc scamă lunare privind activitatea medicilor din judeţul
Soroca pc anul 1943. Potrivit dărilor de seamă, în 18 sate ale judeţului se numărau
215 moaşe empirice, carc în lipsa unei pregătiri adecvate, acordau “ajutor” parturicntelor.
In ianuarie 1943 din 589 de naşteri în aceste sate s-au înregistrat 42 dc mortinatalităţi
(7%). Aici adăugăm şi acel fapt că în timpul ocupaţiei indicele respectiv era, evident,
diminuat în raport cu cifrele efective, datele statistice fiind eronate.
A sistenţa m edicală în naşterile agravate, probabil, nu se acorda. în această
ordine dc idei, este relevant următorul caz. în actul transmiterii inventarului, ce
aparţinea sectorului medical din s. Izvoare, din 24 octombrie 1943 medicul privat
indică că pentru acordarea asistenţei parturicntelor şi ginccopatelor se foloseau
stetoscopul obstetrica), speculul vaginal, cateterul metalic. Evident, cu asemenea
instrum entării! m edicul, ch iar co n tra unei plăţi, nu p utea cfcctua intervenţii
obstetricale. Tratamentul ginccopatelor nu se efectua.
în perioada ocupaţiei fasciste asistenţa medicală a populaţiei Moldovei, inclusiv
asistenţa obstetrico-ginecologică, au fost distruse. în virtutea acestui fapt, nu poate
tl vorba de organizarea acestei asistenţe.
în august 1944 teritoriul RSS Moldoveneşti a fost eliberat de ocupanţii fascişti.
La acest moment pe teritoriul ţinutului activau doar 25 de medici şi 74 de cadre

14
m edicale inferioare. în M oldova au fost repartizaţi 300 dc m edici şi personal
medical inferior; la un medic revenea 4 lucrători medicali inferiori. în republică
activau 44 de medici obstetricieni-ginecologi, 279 de fclccri-moaşe şi moaşe.
în 1945 funcţionau deja 127 de instituţii medicale, 561 de puncte dc felcer,
moaşe şi felccr-moaşe. în oraşe erau 3365 paturi în spitale, inclusiv 43,6% destinate
bolnavilor cu boli infecţioase. în localităţile rurale, In perioada respectivă, a fost
atins nivelul antebelic al num ărului d e paturi; din 1740 d e paturi 82 ,3 % erau
repartizate bolnavilor cu boli infecţioase, aceasta explicând u-se prin lichidarea
focarclor epidemice.
Л început să sc dezvolte reţeaua policlinicelor.
în 1945 în RSS Moldovenească funcţionau 57 dc servicii de consultaţii pentru
femei, 7 maternităţi şi 21 maternităţi în colhozuri; au fost repartizate 80 de paturi
pentru tratamentul ginecopatelor. în perioada anilor 1944 -1945 asig urarea cu
paturi pentru parturiente a constituit la 1000 dc persoane: în oraşe 1,0 paturi, iar
la sate (cu excepţia paturilot maternităţilor colhoznice) - 0,07 paturi. în 1945 în
rcpublică în staţionare au născut 77% din femei.
A crescut numărul cadrelor medicale. Un rol important în pregătirea lor l-a avut
Institutul dc Stat dc Medicină din Chişinău deschis în 1945. Cadrele medicale inferioare
erau completate preponderent cu absolvenţii a 9 şcoli medicale din republică.
în perioada 1945-1969 numărul obstctricicnilor-ginecologi în rcpublică a crescut
de 7,5 ori, iar a moaşelor de 11,2 ori. Gradul de asigurare cu specialişti respectivi în
oraşe a constituit 91%. în 1958 nu existau localităţi rurale unde ar lipsi medicul
obstctrician-ginccolog.
A sistenţa de staţio n a r a p o p u laţiei, din 1945 până în 1969, s-a d e z v o lta t
vertiginos. La finele anului 1956 toate sectoarele medicale din satele republicii au
fost reorganizate în spitale. Ü dată cu mărirea numărului de paturi, se observă
specializarea lor ulterioară.
Asigurarea populaţiei cu paturi pentru gravide şi parturiente în staţionarele
medicale în anii 1945-1969 a crescut pe republică de 2,4 ori, inclusiv în oraşe de
1,3 ori, iar în localităţile rurale dc 3,7 ori. în acccaşi perioadă s-a mărit numărul
maternităţilor colhoznice şi a punctelor de felceri şi moaşe de la 21 în 1945 până
la 496 în 1969, iar numărul de paturi dc la 85 până la 1779. Crearea unei reţele
largi a m aternităţilor colhoznice a influenţat considerabil ap rop ierea asistenţei
obstetricalc staţio nare dc lo cuito are le din sate. în 1945 asis te n ţa o b stetricală
staţionară cuprindea 5,2% din populaţia rurală, iar în 1969 acest indice a crescut
până la 99,7% ; practic toate n a ş terile av e au loc în instituţii o b s te tric a le . în
m aternităţile co lh o zn ic e erau asistate d o a r naşterile fizio lo g ice, iar naşterile
patologice erau asistate în staţionarele medicale. Pe m ăsura îm bunătăţirii stării
materiale şi culturii generale a populaţiei, femeile tindeau să nască în staţionare,
în virtutea acestui fapt, numărul maternităţilor colhoznice treptat sc micşora până
la dispariţia lor treptată. Toate naşterile aveau loc în staţionarele medicale.
în paralel cu dezvoltarea reţelei asistenţei obstetricale staţionare sc dezvolta şi
perfecţiona asistenţa de am bulator şi în policlinici a gestantelor, fară dc care nu

15
p u tem vorbi despre îm bunătăţirea calităţii asistenţei obstctricalc. în republică
funcţionau servicii dc consultaţii pentru femei, ambulatoare medicale, care acordau
asitenţă curativ-profilactică fem eilor gravide, atât în perioada prenatală, cât şi
p ostnatalâ. în oraşe se num ărau 45 dc servicii dc consultaţii pentru femei, în
localităţile rurale 32. în ceea ce priveşte spitalizarea ginccopatelor, menţionăm că
num ărul de paturi în câţiva ani s-a majorat de 10 ori, iar asigurarea la 1000 de
femei la oraşe a constituit 1,0, iar la sate 0,08.
S is t e m a ti c se a c ti v a în d o m e n iu l p e r f e c ţio n ă r ii c u n o ş t i n ţ e l o r m e d ic ilo r
obstetricieni-ginecologi şi personalului medical inferior în spitalele locale, la Catedra
dc obstetrică şi ginecologic şi în Institutele de perfecţionare a medicilor. în vederea
perfecţionării cunoştinţelor cadrelor medicale de pe sectoarele rurale, se organizau
seminare în cadrul staţionarelor obstctricalc din oraşele mai mari. Periodic medicii
şi m oaşele erau atestaţi, obscrvându-sc m ărirea calificării cadrelor medicale. în
republică activa Societatea ştiinţifică a obstetricienilor-ginecologi, fondată în 1950
de către profesorul A. Coccrghinschi. Astfel, în rcpublică a fost crcat sistemul ocrotirii
mamei şi copilului, verigile principale ale căruia erau următoarele.
în v e d e re a aco rd ării asisten ţei m ed ica le fu ncţionau staţio n are le m edicale
(maternităţile). Fie erau de sine stătătoare sau puteau fi diviziune a spitalului orăşenesc,
spitalului raional central. Asistenţa de am bulator gravidelor şi ginccopatelor era
acordată de medicul obstetrician-ginecolog de sector, care activa în cadrul serviciului
de consultaţii pentru femei. Un ajutor substanţial îl acorda moaşa, care împreună cu
m edicul ducea evidenţa de am bulator şi patrona gcstantelc şi lăuzele. Se creau
sectoare unice obstetrieo-terapeuto-pediatrice, scopul corora era acordarea asistenţei
m u ltila te ra le fem eilor. G ra ţie o rg an izării unor ase m e n ea co m p lex e , avea loc
succesiunea asistenţei medicale gestantelor şi nou-născu ţi lor, sc depistau şi sc tratau
afecţiunile extragenitale la gravide, le pregăteau pentru naştere.
O b ie c tiv e le de bază ale serv iciu lui dc co nsultaţii pentru femei constau în
dispensarizarea gravidelor, profilaxia mortalităţii materne şi perinatale, acordarea
asistenţei ginccopatelor, organizarea măsurilor de planificare familială, depistarea
stărilor precanceroasc, profilaxia şi lucrul de iluminare sanitară de propagandă a
unui m od sănătos dc viaţă.
Un compartiment esenţial în activitatea medicului este pregătirea psihoprofilactică
pentru naştere. Astfel, are loc etapa protecţiei perinatale a fătului. După finalizarea
sarcinii şi perioadei puerperale femeia este exclusă dc la evidenţa de dispensar.
Calitatea activităţii serviciilor de consultaţii pentru femei era caracterizată de:
mortalitatea maternă şi perinatală, ponderea avorturilor spontane, naşterii prema­
ture, prezenţa gcstozelor gravidice (incluşi grave, mai ales eclam psii), raportul
sarcinilor finalizate cu avort artificial şi cu naşteri.
Maternitatea include următoarele secţii obstetricale:
1. secţia fiziologică, ce constă din secţia pentru internări şi externări, secţia
pentru naşteri, secţia postnatală, secţia pentru nou-născuţi;
2. secţia dc supraveghere, cc constă din secţia pentru internări şi externări,
secţia pentru naşteri, secţia postnatală, saloane pentru nou-nâscuţi.
în ultimii ani sc practică aflarea comună a lăuzelor şi nou-nâscuţi lor, ceea ce a
m odificat întrucâtva structura sccţiilor respective.
16
3. secţia de patologic obstetricală;
4. sccţia curativ-diagnostică (laborator, roentgen, diagnostic funcţional, cabi­
net dc fizioterapie, cabinet de diagnostic ultrasonor etc.).
în scopul îmbunătăţirii asistenţei specializate mamei şi copilului erau create centre
perinatale utilate cu echipament curativ-profilactic modern pentru evaluarea şi corijarea
stării fătului şi pentru îngrijirea prematurilor, nou-născuţilor imaturi şi bolnavi.
Indicii principali ai activităţii m aternităţii sunt m ortalitatea şi m orbiditatea
m aternă, m ortalitatea perinatală, m o rb iditatea nou-născuţi lor, trau m a tiza rea în
naştere a mamei şi copilului.
Astfel, în republică până la mijlocul anilor ’90 s-a creat un sistem al asistenţei
obstctrico-ginecologicc pentru femei şi pediatrice pentru copii.
în prezent, o dată cu instaurarea independenţei Republicii Moldova şi reforma
administrativ-teritorială, trcccrea la econo m ia de piaţă, în m edicină, inclusiv în
serviciul obstetrico-ginccologic, au loc reform ări. E senţa re fo rm e lo r constă în
implementarea diverselor forme de asistenţă mcdicală: dc stat, prin asigurare şi
privată. Medicina prin asigurare, deocam dată, nu este răspândită pc larg în re­
publica noastră. în prezent lun cţio n caz ă o singură clinică p rivată “ E x tram e d ”
specializată în asistenţa naşterilor, creată în 1998 de V. Friptu. Se creează cabinete
private care deservesc pacicntcle cu afecţiuni ginecologice.
Se dezvoltă asistenţa m c d ic a lă prim ară, figura principală fiind m edicul dc
fam ilie, c a r e c u m u l e a z ă f u n c ţ i i l e t e r a p e u t u l u i dc s e c to r , p e d i a t r u l u i şi
obstctricianului-ginccolog. La fiecare 15000 dc persoane revine un consultant
obstetrician-ginecolog. Pe lângă instituţiile dc asistenţă m ed icală prim ară sunt
crcatc centrc specializate de consultaţii, unde populaţia poate bincficia de asistenţă
pediatrică şi obstetrico-ginecologică.
Pentru locuitoarele din lo c a lităţile rurale au fost in tro d u se patru etap e în
organizarea şi acordarea asistenţei m edicale. La etapa întâi (la sat) s-a creat o
reţea de cabinete ale medicilor de familie. La etapa a doua - dc sector (la nivelul
raionului) - asistenţa m cdicală se acordă în cabinetcle m edicilor dc familie, iar
asistenţa staţionară include 5 profiluri: terapie, chirurgie, boli infecţioase, obstetrică
şi ginecologie şi pediatrie. La etapa a treia - judeţeană - se acordă asistenţă medicală
calificată şi specializată. La etapa a patra - republicană - sc acordă asistenţă mcdicală
înaltcalificată şi înaltspecializată pc baza centrelor ştiinţifico-practicc.
Consultaţiile obstctrico-ginecologicc în oraşe şi sate se fac prin intermediul
venirii consultanţilor din însărcinarea secţiilor aviaţiei sanitare a Spitalului clinic
republican.
în p e rio a d a m o d ern ă o b s te tric a a inclus şi f iz io p a to lo g ia fă tu lu i şi n o u -
născutului apărând, o disciplină nouă - perinatologia - eforturile obstetricicnilor
şi pediatrilor scăzând spectaculos m ortalitatea perinatală. La fel, s-a dezvoltat,
în mod deosebit, latura socială a specialităţii (ocrotirea m am ei, planning famil­
ial, contraccpţia).
în c o n f o rm ita te cu P ro g ra m u l N a ţio n a l de P e rin a to lo g ie , c o o r d o n a t o r -
profesorul P. Stratulat, în Republica Moldova este creată o structură de asistenţă
perinatală, cc include 3 niveluri ’ ’ n (serv iciu l de asiste n ţă m ed ica lă
17
perinatală dc nivelul III - ICŞOSM C), ju deţean (serviciul dc asistenţă medicală
perinatală de nivelul II - spitalul judeţean), sectorial (serviciul dc asistenţă medicală
de nivelul I - spitalul sectorial).
Un centru ştiinţifico-practic performant este Institutul de Cercetări Ştiinţifice în
d o m en iu l O c ro tirii S ănătăţii M am ei şi C opilului (IC Ş O S M C ), num it Centrul
Perinatologie Republican. Iii dispune de un număr total de 1000 dc locuri, inclusiv
275 obstetrico-ginecologice. Existenţa specialiştilor dc calificare înaltă, utilarea
cu echipam ent modern permit acordarea asistenţei medicale calificate gestantelor,
parturicntelor, lăuzelor, ginccopatelor. La un nuvel profesional înalt este asigurata
asistenţa m edicala nou-născuţilor. Prezenţa secţiilor padiatrice spccializatc arc
importanţă pentru tratamentul copiilor cu duversc afecţiuni, inclusiv pacienţilor
ce necesită asisten ţă chirurgicală. în p oliclin ic a C entrului se oferă consultaţii
femcielor şi copiilor din întreaga republică.
C e n tru l in fo rm a ţio n a l-m c to d ic dc p e r in a to lo g ic U N IC E F -IC Ş O S M C este
co ordon ato r al Programului Naţional de Perinatologie în Rcpublica Moldova şi
c o n lu c r e a z ă e f ic ie n t cu o rg a n iz aţiile in te rn a ţio n a le (O rg an iza ţia M ond ială a
Sănătăţii etc.). Rezultatul acestei conclucrări este publicarea ghidurilor cu suportul
material al U NICEF-M oldova.
Subdiviziuni ale ICŞOSMC sunt secţiile dc îngrijire continuă a nou-născuţilor.
Subdiviziune a Institutului de asemenea este şi Centrul de reproducere umană,
genetică medicală şi planificare familială ( ş e f - V. Moşin, doctor habilitat în ştiinţe
m edicale). Aici în 1996-1997 au fost cfcctuate pentru prim a dată în republică
operaţii de fecundare extracorporală cu transferul embrionului în cavitatea uterină
(V. Friptu. V. Moşin).
Un alt centru ştiinţifico-practic marc este clinica municipală nr. I cu un număr
total de 600 paturi, inclusiv 230 dc obstetrică şi ginecologie.
Funcţionează şi maternitatea municipală nr. 2 cu un număr total de 80 paturi
obstctricalc.
Instituţiile m edicale nominalizate ale municipiului Chişinău servesc în calitate
de baze ale catedrelor de obstetrică şi genicologie, neonatologie, pediatrie ale
Universităţii dc M edicină şi Farmacie "N. Testem iţanu”.
Activitatea ştiinţifico-practică dc bază a serviciului obstetrical-ginecologic în
M oldova a evoluat sub egida Catedrei de obstetrică şi ginecologic a Institutului
de Stat dc M ed icin ă din C hişinău (a c tu alm en te U n iversitatea de M edicină şi
Farmacie “ N. Testemiţanu” ) al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova.
Catedra de obstetrică şi ginecologic a fost formată în 1945, prima bază a căreia era
spitalul orăşenesc nr. 4. Primul şef al Catedrei (1945-1947), în perioada dc formare a
Institutului de M edicină a fost profesorul M. M oghiliov, reprezentantul şcolii
leningrădenc a obstetricienilor-ginecologi. La izvoarele formării Catedrei au fost
asistenţii R. Bcleaeva, S. Bilinchis (ulterior docenţi), precum şi docentul B. Dondâş.
Fondatorul şcolii m oldoveneşti a obstetricienilor-ginecologi este considerat
profesorul A. Cocerghinschi, reprezentant al şcolii m oscovite a obstetricienilor-
ginecologi, ş e f al Catedrei în anii 1948-1971. Activitatea lui a coincis cu etapa de
perfecţionare continuă a activităţii Catedrei în ceea cc priveşte mărirea nivelului
proc esu lu i de studii, apariţia şi dezv oltarea ştiinţei o b stetrico -g inecologice şi
asistenţei obstetrieal-ginecologice specializate în Moldova.
18
Profesorul Л. Cocerghinschi a fost un specialist de vază în domeniul obstetricii
şi ginecologici, fiind un “generator” dc idei noi şi participând activ în realizarea
acestora. Pe lângă conducerea Catedrei, A. Cocerghinschi mulţi ani a activat în
funcţia de o b s tc tric ia n - g in c c o lo g c o n s u lta n t la M in iste ru l S ă n ă tă ţii al RSS
Moldoveneşti. In anii conducerii Catedrei de A. Cocerghinschi a fost pus fundamentul
pregătirii orientate a cadrelor calificate de obstetricieni-ginecologi pentru Moldova.
0 atenţie deosebită se acorda organizării şi perfecţionării procesului dc studii. Ca
rezultat, la Institutul dc Medicină din Chişinău, sub conducerea lui A. Cocerghinschi,
a fost creat un sistem stabil dc predare a obstetricii şi ginecologiei.
A. Cocerghinschi stimula iniţiativa colaboratorilor catedrei în toate domeniile,
rezultatele înregistrate fiind excelente. Şcoala Cocerghinschi numără o pleiada întregă
dc savanţi carc ulterior au condus catedrele de obstetrică şi ginecologic într-un şir
de instituţii de învăţământ superior din Leningrad, Minsk, Ivanovo, Zaporojic. Este
esenţial meritul profesorului A. Cocerghinschi în educaţia profesională a vestiţilor
reprezentanţi ai şcolii de obstetrică şi ginecologie cum ar fi Gh. Paladi, academician
al AŞM, doctor habilitat în ştiinţe medicale, om emerit de ştiinţă; E. Gladun, membru
corespondent al AŞM, doctor habilitat în medicină, profesor, activist emerit al şcolii
superioare; Gh. Marcu, doctor în ştiinţe medicale, docent, care au condus ulterior
catedrele dc profil ale Institutului de Medicină din Chişinău. Profesorul Gh. Paladi
a activat timp îndelungat în calitate de obstetrician-ginccolog principal la Ministerul
Sănătăţii al RSS Moldoveneşti. Profesorul E. Gladun continuă să conducă Catedra
dc obstetrică şi ginecologic a facultăţii de perfecţionare a medicilor, este organizatorul
şi primul director al Institutului de Cercctări Ştiinţifice în domeniul Ocrotirii Sănătăţii
Mamei şi Copilului al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova, continuând să-
1 conducă timp de 10 ani.
Colectivul Catedrei create de profesorul A. Cocerghinschi era în permanentă
renovare. C u toate acestea, baza acestui colcctiv era form ată din clinicişti şi
pedagogi experimentaţi.
Bazele pregătirii cadrelor ştiinţifice şi pedagogice pentru Republica M oldova
începute de profesorul A. Cocerghinschi, au fost urmate de succesorii lui: profesorul
Gh. Paladi a educat 26 dc doctori şi 1 doctor habilitat în ştiinţe medicale. Profesorul E.
Gladun şi-a creat propria şcoală de obstetricieni-ginecologi - a educat 7 doctori habilitaţi
şi 2 1 dc doctori în ştiinţe medicale; docentul Gh. Marcu - un doctor în ştiinţe medicale.
în prezent în Republica Moldova sunt 6 obstetricieni-ginecologi doctori habilitaţi
in ştiinţe medicale: V. Friptu, ş e f la Catedra dc obstetrică şi ginecologic, obstctri­
cian-ginccolog principal la Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova; M. Rotam,
profesor universitar, în trccut ş e f de catedră: Ludmila Eţco, şef al departamentului
de obstetrică al ICŞOSMC; A. Serbcnco; Olga Ccmcţcaia - şefa secţiei ştiinţifice
USMF *‘N. Testcmiţanu ’; V. Moşin, ş e f al Centrului de reproducere umană, genetică
mcdicală si planificare familială al ICŞOSM C; P. Roşea, profesor universitar, în
trccut şef de catedră şi doctor în ştiinţe medicale, obstetrician-ginccolog principal
al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova.
în R epublica M oldov a sc d ez v o ltă cu s u cc es un d o m e n iu co n te m p o ra n al
protecţiei nou-născutului - neonatologia. Catedra de nconatologie a fost organizată
în anul 1992 şi condusă până in prezent dc profesorul P. Stratulat.

19
Principalul în activitatea catedrei este procesul dc studii, ce sc perfecţionează
în permanenţă, sc acordă atenţie sporită activităţii de cercetări ştiinţifice. Colectivele
catedrelor şi Institutului de cercetări ştiinţifice dc profil elaborează diferite aspecte
ale aceleaşi probleme - bazele ştiinţifice ale ocrotirii mamei şi copilului.
P reg ă tire a cu su cces a c a d re lo r p ed a g o g ic e ştiinţifice în republică a creat
premisele editării literaturii instructiv-didacticc. Către ccle mai timpurii se referă
u rm ă to a re le lucrări: m o n o g rafia М . Ш т е м б е р г “ У н е л е к е с т и у н ь п р и в и н д
о р г а м и з а р я а с и с т е н ц е й о б с т е т р и к а л с - ж и н е к о л о ж и ч е л а с а т с 'Ч 1 958);
t r a d u c e r e a d in lim b a ru să a m a n u a l e lo r : В. И . Б о д я ж и н а “ М а н у а л л е
о б с т е т р и к э ”(1967) - translatori grupul de medici: Marcovici A., Nacu L., Prodan
Т., Scmcniuc E.; И. Ф . Ж о р д а н и а “ М а н у а л де о б стетр и к э ”(1970) - translatori
Prodan Т., S em cniuc E., N acu L., N. Scorţcscu, Л. Pripa. Primul m anual dc
obstetrică în limba de stat “Obstetrică" pregătit de un colectiv dc autori (Gli. Mancu,
G h. P a la d i, P. R o ş e a , Ia. M ctax a , L. B u c â ta ru , N . B an a ru , O. C o rlă te a n u ,
O. Cerncţclii, I. Dundiuc, Л. Duca, 1. Iliev, M. Moşneaga, Л. Musteaţă, O. Popuşoi,
M. Rotaru) sub redacţia lui Gh. Paladi a fost publicat în 1993. Primul manual în
lim ba d e stat în dom eniul ginecologici “ G inecologie neopcratoric”, pregătit de
un colectiv d c autori (M. Ştembcrg, E. Gladun. M. Rotaru, V. Friptu, V. Moşin,
N. C o ro lco v a), editat în 1996, a fost destins cu Prem iul de Stat al Republicii
M oldov a. A u to rii au d e d ic a t lucrarea m em oriei lui N. T estem iţanu, rector al
In stitu tu lu i de M e d ic in ă din C h işin ă u , ulterio r M in istru al S ănătăţii al RSS
Moldoveneşti, care a avut un aport major în pregătirea obstetricienilor-ginecologi
şi în organizarea sistemului ocrotirii sănătăţii mamei şi copilului.
Manualele nominalizate precum şi altă literatură didactică, elaborate de colaboratorii
ştiinţifici în ultimii ani au contribuit la sporirea nivelului de predare a obstetricii şi
ginecologiei, cât şi se folosesc cu succes de către obstctricienii-ginecologi ai republicii
în practica medicală zi de zi. Particularitatea distinctivă a activităţii ştiinţifice a
colcctivclor catedrelor dc obstetrică şi ginecologie este tendinţa spre crearea unor
contacte ştiinţifice cu catedrele şi instituţiile de profil din spaţiul cx-sovictic. Asemenea
relaţii fac posibile ccrcctările ştiinţifice complexe, discutarea rezultatelor lucrărilor
ştiinţifice, ceea cc se interpretează ca formă progresistă de colaborare ştiinţifică şi
majorare a nivelului lucrărilor efectuate. în Chişinău s-au desfăşurat forumuri ştiinţifice
de diverse nivele, inclusiv două congrese mondiale (XII în a. 1969 şi XIV in a. 1983).
Accst fapt demonstrează recunoaşterea la nivel mondial a realizărilor ştiinşifice ale
savanţilor moldoveni în domeniul obstetricii şi ginecologiei.
Din anul 1998 în republică apare revista dc popularizare a ştiinţei “ Buletin de
perinatologic”, editată cu suportul material al UNICEF-Moldova. Revista este înalt
apreciată de medicii şi savanţii din ţară, cât şi de peste hotare. Până în prezent au
văzut lumina tiparului 14 numere ale revistei. Aici au fost publicate materialele la
cele mai actuale teme ale obstetricii, ginecologiei, nconatologiei. pediatrici, chirurgiei
pcdiatricc. Evident, m aterialele incluse în buletin contribuie la perfecţionarea
cunoştinţelor cadrelor ştiinţifice şi didactice, precum şi medicilor practicieni, iar în
ultimă instanţă la îmbunătăţirea asistenţei medicale a mamei şi copilului.

20
C apitolul 2

ANATOM IA CL IN IC Ă A O R G A N E L O R G E N IT A L E FEM ININE

învăţătura privind structura şi funcţia organelor genitale feminine reprezintă


temelia ştiinţifică a obstetricii şi ginecologiei. Dat fiind aceasta, studierea cursului
dc obstetrică este raţional a începe cu anatom ia şi fiziologia organelor genitale
externe şi interne. Medicul-ginecolog trebuie să cunoască la perfecţie anatom ia
genitalelor feminine, iar obstctricianul, în mod spccial, aşa-numitele căi dc naştere.
Noţiunea “căi dc naştere" include bazinul (pelvisul) osos şi ţesuturile moi ale canalului
de naştere (uterul, vaginul, planşeul pelvi-perineal şi organele genitale externe).
în accst cap ito l vă pro p u n e m o re c a p itu la re referito r la u n ele a s p e c tc ale
anatomiei oaselor bazinului pentru a m em o riza reperele principale, folosite pe
larg în practica o b stetricală şi necesare în procesul de studii. E im portant de
cunoscut nu num ai structura oaselor cc-l formează, ci şi structura articulaţiilor
ce-l consolidează, spre a putea face prognosticul unei naşteri norm ale a fătului
la termen.

2.1. A n a to m ia b a z in u lu i fem en in

Pelvisul, denum ire dată de Andreas Vcsalius pentru forma sa caracteristică, с


constituit din două oase coxalc unite prin sim fiza pubiană, sacru şi coccige din
ce rezultă un cadran osos, care transmite în m od elastic greutatea părţii superioare
a corpului m em brelor inferioare, serveşte ca sprijin al trunchiului şi include un
şir de organe vitale. Pe parcursul sarcinii accastă greutate creşte; deci, bazinului
îi revine şi funcţia dc a susţine greutatea fătului în uter.
Coxaltil (os coxae) este un os plat, voluminos şi neregulat, torsionat pc axul său
asemănător cu o clicc dc vapor. Până la pubertate este format din trei piese distincte:
ilionul, pubisul şi ischionul, carc sc sudează definitiv între 12 şi 16 ani la fete.
Orientare\ Se aşază posterior marginea carc prezintă o mare escavaţie, lateral - faţa
prevăzută cu o cavitate emisfcrică (acetabulul), iar inferior cxcavaţia acestei cavităţi.
Ilionul (os ilium) form ează porţiunea superioară a osului coxal şi reprezintă
mai mult din ju m ătatea lui. Limita inferioară a ilionului este vizibilă la fat şi la
copil, unde sudura lui cu celelalte două piese nu s-a realizat încă. La adult, limita
inferioară este reprezentată dc o linie convenţională ce trece prin treimea superioară
a acetabulului. Ilionul prezintă un corp {corpus ossis ilii) care participă la formarea
acetabulului şi o porţiune superioară, aplatisată, comparată cu o aripă, aripa osului
iliac (ala ossis ilii).
Ischionul (os ischii) cuprinde porţiunea posterioară şi inferioară a coxalului; cl
are un corp şi ramura. Corpul (corpus ossis ischii) participă la formarea acetabulului,
constituind porţiunea postero-inferioară a acestei cavităţi. Corpul se continuă cu
ramura (ramus osis ischii ), ce se îndreaptă anterior, participând la delimitarea găurii
obturate. La limita dintre corp şi ramură se găseşte tuberozitatea ischiatică.
Pubisul (os pubis) reprezintă porţiunea anteroinferioară a coxalului; format
din corp şi două ramuri. Corpul (corpus osis pubis) participă la formarea porţiunii
anteroinferioare a acetabulului. El sc uneşte cu ilionul, iar la locul de unire sc
21
găseşte em inenţia iliopubiană (cminentia iliopubiea). De la corp pleacă anterior
ramura superioară ( ramus superior ossis pubis); ea coteşte în unghi ascuţit (unghiul
pubisului) şi se continuă cu ramura descendentă sau inferioară ( ramus inferior
ossis pubis). Ramura inferioară a pubisului sc uneşte cu ramura ischionului, fomiând
împreună ramura ischio-pubiană care participă la delimitarea găurii obturate.
Marginea anterioara a coxalului (margo anterior). Este formată dintr-o porţiune
verticală cc aparţine ilionului şi o porţiune orizontală cc aparţine pubisului. Cele
două porţiuni determ ină între ele un unghi o b tu z de 140°. Pe această m argine
găsim punctele dc reper folosite în obstetrică:
1. la unirea ei cu m arginea superioară sc află spina iliacă anterosuperioară
(spina iliacă anterior superior); 2. o mică excavaţie (scobitura nenumită ); 3. spina
iliacă anteroinferioară (spina iliaca anterior inferior) pe care se inscră muşchiul
drept femural; 4. la vârful suprafeţei pectinealc sc găseşte tuberculul pubian ;
M arginea posterioară (m argo posterior). Este tot atât dc accidentată ca şi
m a rg in e a a n te r io a ră , de ca rc d iferă totuşi prin d irecţia ei ap ro ap e verticală.
Marginea este formată de ilion şi ischion. Principalele repere:
1. spina iliacă posterosuperioară (spina iliaca posterior superior ); situată la
unirea cu m arginea superioară;
2. o m ică s c o b itu ră ncnu m ită, in terc alată în tre e x tre m itate a p o sterioară a
tuberozităţii iliace şi suprafaţa auriculară;
3. spina iliacă posteroinferioară (spina iliaca posterior inferior); cele două spine
dau inserţie puternicelor ligamente ale articulaţiei sacroiliacc;
4. marca excavaţie sau incizura ischiatică m arc ( incisura ischiatica major).
5. sub precedenta sc găseşte spina ischiatică (spina ischiatica) sau mica spină
sciatică;
6. mai jos, sc află incizura ischiatică mică ( incisura ischiatica minor);
7. sub aceasta se găseşte o proeminenţă voluminoasă, tuberozitatca ischiadică
(tuber ischiadicum) pe care se sprijină omul în poziţie şezândă.
M arginea superioară (m argo su p erio r) sau creasta iliacă (crista iliaca) se
în tin d e d c la s p in a iliacă an te ro s u p e rio a ră la sp in a iliacă p o stero su perio ară.
M arginea aparţine în totalitate osului iliac.
M arginea inferioară (margo inferior) se întinde între tuberozitatca ischiatică
şi unghiul pubisului. La constituirea ei iau parte ram ura ischionului şi ramura
inferioară a pubisului, de unde şi den um irea de ram ură ischiopubiană. Imediat
sub unghiul pubian m arginea prezintă o suprafaţă ovală, faţa pubiană sau faţa
simfizală {facies symphysialis). care se articulează cu suprafaţa similară a osului
coxal pe p artea opusă formând simfiza pubiană.
Simfiza pubiană este o articulaţie cu sem nificaţie deosebită pentru obstetrică.
Rezulta ca urmare a unirii oaselor coxale in partea ventrală, pc linia mediană, încheind
astfel ba/inul. Formându-se ca structură către 5-8 ani, simfiza pubiană se stabilizează
pe parcursul întregii vieţi, fiind supusă unor schimbări individuale în parametri largi.
M ijloacele de unire reprezintă un disc cartilaginos interpubian şi ligamente
periferice. Discul interpubian e constituit din cartilaj hialin la lat şi la copii, iar la
maturi din fibro-cartilaj. in structura lui se deosebesc două porţiuni: una periferică
22
mai densă şi mai rezistentă, şi alta centrala, moale, prevăzută, adesea, cu o cavitate
neregulată, fără sinovie.
in timpul sarcinii, naşterii şi în perioadă menstruală, sub influenţa horm onilor
estrog en i, c lem e n te le c a p s u lo lig a m e n ta re ale pel v isului se îm b ib ă cu lichid
interstiţial şi sc relaxează, deci are loc o infiltraţie scroasă; apare o ram olire a
tu tu ro r f o r m a ţi u n i l o r c o n j u n c t i v e , m o d i f i c ă r i, c a r e se tra d u c prin m ă rire a
amplitudinii mişcărilor şi a d ia metre lor excavaţiei, fapt cc uşurează mecanismul
de naştere a latului.
L ig a m e n te le p e r if e ric e a d e ră s trâ n s la p c r ic o n d ru l d is c u lu i in te rp u b ia n ,
realizează o adevărată capsulă fibroasă ce încorporează joncţiunea ca un manşon
transversal.
Ligam entul p ubian superior (C ooper) e racordat transversal între tuberculii
pubisului.
M arg in e a in ferio a ră a lig am en tu lu i p ub ian arcu at (C a rk a s s o n i) ro tu n je ş te
unghiul subpubian, e puţin ascuţită şi continuă cu fascia diafragmului urogenital,
fiind num ită de obstetricieni “arc pubian” sau ligamentul transvers al perineului.
Pe lângă ligamentele menţionate, se evidenţiază şi ligamentele pubian anterior
şi posterior.
O sul s a c ru (os sacrum ) este format din 5 - 6 vertebre unite strâns între ele,
dimensiunea cărora se m icşorează de sus în jos. Osul sacru are forma unui con
retezat. Baza lată a sacrului este orientată în sus, iar vârful (partea îngustă) - în
jos. Faţa anterioară a sacrului arc formă concavă de sus în jos; pe ea sunt vizibile
locurilc de unire a vertebrelor (articulaţiilor) concrescute. Suprafaţa posterioară a
sacrului este co nvexă, pe linia m ed ian ă a ei d eo se b im ap ofiz clc sp in o ase ale
vertebrelor. Prim a v e rte b ră s a c ra tă c o n s o lid a tă cu cc a de a c in c e a lo m b a ră
formează o proieminenţă - promontoriul (angulaţia coloanei lombo-sacrate), care
avansează în direcţia anterioară a cavităţii bazinului..
Os coccis (os coccygis). în partea inferioară sacrul se articulează cu coecisul,
care este format din 4-5 vertebre.
2.2. B azin ul fe m in in în a s p e c t o b stetr ica l

Pelvisul osos sau bazinu l este format de cele două coxale, sacrum şi coccige.
El este situat cu aproximaţie la mijlocul corpului adultului.
Conformaţie generală. Arc forma unui trunchi de con, cu baza mare superior
şi cu baza mică inferior.
Pelvisul osos prezintă: o circumferinţă superioară şi alta inferioară, o suprafaţă
exterioară (cxopclvină) şi o suprafaţă interioară (endopelvină).
Circum ferinţa superioară sau baza mare a p e l visul ui osos este formată, la
rândul ei de: baza sacrului, creasta iliacă, marginea anterioara a coxalului şi buza
anterioară a marginii superioare a simfizei pubiene. Diametrele care interesează
această circumferinţă sunt următoarele:
I. DiametruI biiliac superior (bispinos anterior), cuprins între spinele iliace
antero superioare; m ăsoară 25 26 cm;

23
2. D iam etrul tra n sversa l m axim (hicrest), situ at în tre p u n c te le c e le mai
îndepărtate ale crestei iliace; m ăsoară 28 -29 cm.
3. Diametru! bitrohantericâ (distantia trohanterica) dintre punctele ccle mai
proem inente ale trohanterilor mari, de circa 32 cm.
4. Conjugata externa - 20 cm de la m arginea superioară a simfizei pubiene
până la apofiza spinoasă a I., (sau fo se ta suprasacratâ).
Aceste diam etre sunt importante pentru obstetrician. Evaluarea lor la femeia
gravidă face parte dintr-o metodă obstctricală cunoscută sub numele de pelvimetrie
externă.
S u p r a f a ţ a e x te r io a ră (exopclvină) prezintă elementele anatomice de pe feţele
laterale ale celor două coxale şi dc pc feţele dorsale ale sacrului şi coccigelui:
- anterior faţa anterioară a simfizei pubiene situată pe linia mediană, lateral
dc care se găsesc unghiurile pubisului şi găurile obturate cu cadrele osoase de
carc ele sunt mărginite;
- p osterio r - feţele dorsale ale sacrului şi coccigelui, precum şi marginile
posterioare ale oaselor coxale; între sacru şi coccigc, pc de o parte, şi marginile
posterioare ale coxalclor, pe de altă parte, se delimitează scobiturile sacroischiatice;
- lateral - feţele laterale ale coxalclor cu faţa glutcală, acetabulul şi tuberozitatca
ischiatică; de ase m e n ea sc g ăse şte şi o parte din excavaţic sacroischiatică ce
aparţine atât feţei dorsale, cât şi feţei laterale a pelvisului osos.
S u p r a f a ţ a i n t e r i o a r ă (e n d o p c lv in ă ) sc caracterizează printr-un re lie f osos
circular numit linia terminală , care delimitează strâmtoarea superioară a pelvisului.
Strâm toarea superioară împarte suprafaţa interioară în două porţiuni: una situată
deasupra şi alta dedesubtul ei.
P o r ţ i u n e a s u p e r i o a r ă sau pelvisul m a r e (pelvis major) aparţine topografic
abdomenului. Ea este formată de cele două fose iliacc ale coxalclor şi dc aripioarele
sacru lu i, fiind m ărg in ită s u p e rio r dc circ u m fe rin ţa superioară, iar inferior dc
strâmtoarea superioară a bazinului. Pelvisul mare prezintă o excavaţic dorsală în
ca rc pătru n d e co lo a n a lom bară şi alta anterioară, închisă de m uşchii peretelui
abd om inal anterior.
C ele două strâmtori şi pelvisul mic au o deosebită importanţă obstctricală.
B azinul mic. Bazinul mic reprezintă partea canalului osos, situată mai jo s de
linia term inală. Pereţii bazinului mic su nt formaţi posterior de către suprafaţa
internă a osului sacru, lateral dc către suprafeţele interne ale oaselor coxale. Forma
şi dim ensiunile bazinului mic au importanţă m ajoră în obstetrica practică.
C avitatea ha/inului mic очЮ ttivi^ntS în urmftlonrole planuri:
- p iu itu l H lrftm lorii s u p e r io a re ;
- p la n u l p o rţiu n ii la te a c a v ită ţii b a / in u lu i m ic ;
- planul porţiunii înguste a cavităţii bazinului mic;
- planul strâmtorii inferioare;

strâmtoarea superioara delimitează împreună cu c im iftw ß iijfţm rl MII


ba/a hi ici a palmului osos (numiţi strâmtoarea inferioară a pelvisului) o
excava ţie cc poartă numele dc pelvis mic sau bazinul obstetrical.

24
S t r â m t o a r e a s u p e r i o a r ă (apertura
p e lv is su p e rio r) a re fo r m a unui o val
neregulat, com parat cu un “as de cupă” ,
ba este d e lim ita tă de linia te rm in a lă ,
alcătuită astfel: posterior de promontoriu
şi m a r g in e a a n t e r i o a r ă a a r ip i o a r e l o r
sacrului; lateral de liniile arcuate ale celor
d ou ă c o x a le , p r e lu n g i t e p rin c r e s te le
p c c ti n c a l e ; a n t e r i o r d e m a r g i n e a
s u p e r io a r ă a s i m f i z e i p u b i e n e c a re
continuă crestele pcctincale. Fig. l. Diametrele bazinului
S trâm toarea sup erio a ră prezin tă mai (vedere superioară):
multe diametre cu importanţa anatomică / - conjugata vera; 2 - diameter
şi obstetricală (fig.I) transversa; 3 - diameter obliqua
1. D iam etrul prom ontosuprapubian sinistra; 4 - diam eter obliqua
(conjugata ana tom ică ) se în tin d e de la dextra.
p ro m o n to riu la m a rg in e a s u p e r io a r ă a s im fiz e i p u b ie n e ; m ă s o a r ă 11,5 cm.
Micşorarea lui patologică devine o piedică importantă în m ecanismul naşterii.
2. Diametrul promontoretropubian (conjugata obstetricală) sau vera se
întinde dc la promontoriu la faţa posterioară superioară a simfizei pubiene; la
acest nivel simfiza pubiană este proeminentă în pelvis. Acest diam etru măsoară
11 cm.
3. D iam etrul tra n sv e rsa l m axim sau ana to m ic u n e ş te p u n c t e l e c c lc m ai
î n d e p ă r t a t e a le lin ie i a r c u a t e şi m ă s o a r ă 13,5 c m ; cl î n t r e t a i e d i a m e t r u l
promontoretropubian la unirea celor două treimi anterioare cu treimea posterioară.
4. D iam etrul tra n sv e rsa l c lin ic , m e d ia n sau o b ste tric a l în tre ta ie pc cel
promonto-rctropubian la mijlocul lui şi măsoară 13 cm. El este utilizat dc ovoidul
letal în timpul naşterii, motiv pentru care se mai numeşte şi diametrul util.
5. Diametrele oblice , în număr de două, se întind de la articulaţia sacroiliacă
dintr-o parte la em in enţa iliop ubiană de p a rte a o p u să; ele m ă s o a ră 12 cm şi
con stitu ie în m a rc a m a jo rita te a c a z u rilo r d ia m e tru l de in trare ( a n g a ja re ) a
ovoidului fetal în bazinul mic.
P a r t e a l a t ă a c a v it ă ţi i b a z in u lu i m ic e s te p o r ţ i u n e a s itu a tă m ai j o s d e
strâmtoarea superioară, mai exact - în spatele planului strâmtorii inferioare. Partea
respectivă ocupă suprafaţa limitată anterior de suprafaţa mediană internă a simfizei,
posterior dc articulaţia vertebrelor sacrale II şi III, lateral de mijlocul planşeului
cavităţilor cotiloidc (lam ina acetabuli).
Linia care u n eşte toate fo rm a ţiu n ile e n u m e ra te , re p re z in tă c irc u m fe rin ţa ,
corespunzătoare planului părţii late a cavităţii bazinului mic. în acest plan se
determină urm ătoarele diametre:
Diametrul anteroposterior - de la marginea superioară a vertebrei sacrale III
până la mijlocul suprafeţei interne a simfizei. in normă diametrul anteroposterior
este egal cu 12,5 cm;

25
2. Diametrul transversal între punctele mediane ale cavităţii cotiloide {linia
acetabili). Diametrul transversal constituie 12,5 cm.
In practica obstctricală d iam etrele oblice în porţiunea respectivă se acceptă
doar convenţional (13 cm).
P a r t e a în g u stă a cavităţii bazinului mic reprezintă spaţiul dintre planul părţii
late a cavităţii bazinului mic şi planul strâmtorii inferioare. Punctele de reper ale
acestei părţi sunt: anterior m arginea inferioară a simfizei pubiene; posterior-
articulaţia sacrococcigiană; lateral spinclc sciatice (spina isc/iii).
L in ia c a r c u n e ş t e f o r m a ţ i u n i l e m e n ţ i o n a t e r e p r e z i n t ă c i r c u m f e r i n ţ a
corespunzătoare planului părţii înguste a cavităţii bazinului mic. Planul respectiv
are urm ătoarele diametre:
1. Diametrul anteroposterior - de la apexul articulaţiei sacrocoecigienc până
la m arginea inferioară a sim fizei pubiene. în norm ă diam etrul anteroposterior
constituie 11,5 cm;
2. D ia m etru l tra n sversa l - linia c a re u n e ş te sp in e le s c iatice . D iam etrul
transversal este egal cu 10,5 cm.
S t r â m t o a r e a in fe r io a ră a pclvisului (apertura pelvis inferior ) sau baza mică
a pelvisului osos (fig. 2) este formată anterior dc marginea inferioară a simfizei
pubiene, posterior de vârful coccisului şi lateral dc cele două tuberozităţi ischiaticc.
T u b erozităţile ischiaticc sunt legate anterior de sim fiza pubiană prin ramurile
ischiopubienc, iar posterior dc sacrum şi coccis, prin ligam entele saerotuberalc
şi sacrospinoase.
C ele două ram u ri isch io p u b ie n e
alcătuiesc împreună un arc osos al cărui
v â r f e s t e s i t u a t la n i v e l u l m a r g in ii
inferioare a simfizei pubiene. Acest arc
sc num eşte arcul pubian (arcuş pubis)
şi delim itează un spaţiu num it unghiul
suhpubian (angulus subpubicus). Atât
arcul pubian, cât şi unghiul subpubian
au o deosebită importanţă obstetricală.
Diametrele strâmtorii inferioare (fig.2):Fig. 2. Diametrele bazinului
1. D ia m e tru l a n te ro p o ste rio r sau (vedere inferioară).
coccisubpubian uneşte vârful coccisului I diameter recta; 2 - diameter
cu marginea inferioară a simfizei pubiene transversa; 3 - os coccygys.
şi m ă s o a ră 9,5 cm , în tim pul naşterii
(expulsiei fătului) el se măreşte, ajungând până la 11,5 cm. Creşterea diametrului
sc datoreşte mobilizării posterioare a coccisului în articulaţia sacrococcigiană.
2. Diametrul transversal sau biischiatic uneşte feţele m ediale ale celor două
tuberozităţi ischiaticc; măsoară 11 cm.
3. Diametrele oblice. în număr dc două, unesc mijlocul ligamentului sacrospinos
cu m ijlocul ramurii ischio-pubiene de partea opusă. Importanţa lor este redusă;
m ăsoară II cm.
Planurile şi diametrele micului bazin vezi tab. I.
26
Tabelul /
P lan urile şi d ia m e tre le m icului bazin
Planurile micului bazin Dimensiunile în cm
Diametrul Diametrul Diametrul
anteroposterior transversal oblic
Strâmtoarea superioară 11 13-13,5 12-12,5
Planul părţii late 12,5 12,5 13
Planul părţii înguste 11-11.5 10,5
Strâmtoarea inferioară 9,5-11,5 11

Pe lângă diam etrele celor patru strâm tori, în


obstetrică sc mai utilizează un diametru al cxcavaţiei
pelviene, ce poate fi măsurat pe viu (la femeie):
este diametrul promontosubpubian ce se întinde
de la promontoriu la marginea inferioară a simfizei
pubiene. A c e st d ia m e tru se m ă s o a r ă p rin tact
vaginal şi are în condiţii normale 13 cm.
Pe faţa posterioară a pelvisului se poate delimita
rombul lombosacral posterior Michaelis, care permite
să se aprecieze simetria şi dezvoltarea dimensională
a bazinului. R om bul este delim itat su perior dc
procesul spinos a celei de a cincea vertebre lombare,
inferior de extremitatea superioară a pliului interfesicr,
iar lateral dc două puncte simetrice reprezentate de
spinele iliace posterosuperioare. Diametrul transversal
împarte rombul în două triunghiuri: superior, cu _• ^î .• • . • , •
» xu . . . . . ., . , . _ Fig. 3 înclinaţia pelvisului
înălţim ea d e 4 cm şi in lc n o r cu înălţim ea d e 7 cm .
î n c l i n a ţ i a p e lv is u lu i ( inclinatio pelvis). în
ortostatism pelvisul mic apare foarte înclinat faţă dc coloana vertebrală, deoarece
planul strâmtorii superioare este orientat posteroanterior şi superinferior trecând
prin promotoriu şi marginea superioară a simfizei pubiene. Promotoriul este situat
la 9 -1 0 cm deasupra simfizei pubiene. în ortostatism planul strâmtorii formează un
unghi de 60° cu orizontala ce trcce prin marginea inferioară a simfizei, numit unghiul
de înclinaţie al pelvisului (fig.3).
în d c c u b it dorsal unghiul dc înclin aţie sc re d u cc la 45°. P lanul strâm torii
inferioare trece prin vârful coccisului şi m arginea inferioară a simfizei pubiene.
Este oblic, ca şi planul strâmtorii superioare, dar formează cu orizontala un unghi
de numai 10°. Acest unghi se anulează în dccubit dorsal.
Datorită înclinaţiei pelvisului şi strâmtorii lui, axele teoretice care indică direcţia
de progresie a capului fctal în timpul naşterii prezintă unele particularităţi:
axul s trâ m to rii s u p e r io a r e e s te p e r p e n d i c u l a r în c e n tr u l p la n u lu i
strâmtorii; el este oblic inferior şi posterior, unind ombilicul cu coccisul.
ax u l s t r â m t o r i i i n f e r io a r e e s t e p e r p e n d i c u l a r în c e n tr u l p l a n u l u i
strâmtorii; este aproape vertical, unind prima vertebra sacrală cu un punct situat
puţin an terior anusului.
27
Fig. 4. Planurile clasice (şi diametrele Fig. 5. Planurile paralele ale
sagitale) ale bazinului mic: / - conju­ bazinului (conform Godji):
gata vera; 2 - planul (şi diametrul sagital) 1-planul terminal; 2 - planul princi­
părţii late a bazinului mic; 3 - planul (şi pal; 3 - planul interspinal; 4 - planul
diametrul sagital) părţii înguste a ieşirii; a-b - axul pelvian.
bazinului mic; 4 planul (şi diametrul
sagital) strâmtorii inferiare a bazinului
mic; a b - axul obstetrical.

axul pelvisului mic (axis p elvis ) uneşte centrul planurilor cclor două
strâmtori, rămânând în tot traiectul lui la egală distanţă dc pereţii excavaţiei; axul
este curb şi paralel cu co ncavitatea feţei anterioare a sacrum ului, îm brăţişând
astfel sim fiza pubiană în concavitatea lui (Jig.4).
C o m p a ra re a d ia m e trc lo r bazinului mic în diverse planuri evidenţiază că în
planul strâmtorii superioare a bazinului mic maxime sunt diametrele transversale,
în partea lată a bazinului mic diam etrele antcroposterioarc şi transversale sunt
eg ale, iar în p artea îng ustă a cavităţii şi în strâm to area inferioară diam etrele
antcroposterioarc sunt mai lungi com parativ cu diam etrele transversale.
în obstetrică într-un şir de cazuri sc foloseşte sistemul planurilor Godji (fig. 5).
Planul întâi, sau superior, - terminal trece prin marginea superioară a simfizei şi linia
terminală. Al doilea plan paralel - principal - trccc prin marginea inferioară a simfizei
paralel cu planul întâi. Capul fetal, transversând acest plan, nu întâmpină în continuare
obstacole considerabile, deoarece a trecut deja inelul osos compact. Al treilea plan -
paralel - spinal - trccc paralel cu ccle două precedente prin spinelc sciatice. Al patrulea
plan - planul strâmtorii inferioare - trece paralel cu primele trei prin apexul coccisului.

2.3. M u ş c h i i p a r i e t a l i a i b a z i n u l u i m ic şi m u ş c h i i p l a n ş e u l u i p e l v i p e r in e a l

Ţesuturile moi ale bazinului mic, căptuşind canalul de naştere, nu micşorează


dimensiunile acestuia. Muşchii bazinului creează condiţii pentru înaintarea capului
fctal in timpul naşterii.

28
Fig. 6. Muşchii planşeului
pelviperineal. Vedere dc sus: Fig. 7. Muşchii planşeului pelvi- perineal. Vedere
I - urethtra; 2 - vagina; 3 - din jos:
1 - m. bulbocavem osus; 2 ni. ischiocaverno­
foramen obturatorium; 4 - rec­
sus; 3 - m. transversus perinei superficialis; 4 - m.
tum; 5 - arcus tendinous m. leva­
tor ani; 6 m. coccygeus; 7 - sphincter ani externus; 5 - m . transversus perinei
profundus; 6 m. levator ani; 7 - glans clitoridis; 8
lig. sacro-coccigeum ani; 8 - m.
- fascia lata; 9 - orificium urethre ext.; 10 - fascia
piriformis.
perinei superficialis; 11 orificium vaginae; 12 -
fascia d ia p h ra g m atis p elv is in ferio r; 13 - fascia
g lu te a ; 14 - lig . a n o c o c c y g e u m ; 15 - lig .
sacrospinosum ; 16 - m. gluteus m axim us; 17 - lig.
sacrotuberale; 18 - anus; 19 - fascia daphragm atis
u ro g en italis sup erio r; 20 - fasc ia d ia p h ra g m a tis
urogenitalis inferior.

Planul strâmtorii superioare a bazinului mic este partial acopcrit din flancuri
cu m.Hiopsos. Pereţii laterali ai bazinului mic sunt căptuşiţi de muşchiul obturator
{m.obturator ius) şi muşchiul piriform (m.piriformis). Pc muşchii nominalizaţi trec
vasele şi nervii. Fosa sacrală este acoperită de rect. în spatele simfiziei pubiene
este localizată vezica urinară, înconjurată dc ţesut celular lax.
Perineul (perineum ) (Jig. 6, 7) reprezintă sectorul dintre com isura posterioară
şi coccis. Deosebim perineul anterior - regiunea dintre com isura posterioară şi
orificiul anal şi p o s te rio r - re g iu n e a d in tre orificiul anal şi coccis. P erineul
reprezintă suprafaţa exterioară a diafragm ului pelvian şi este alcătuit din piele,
ţesut celular subcutanat, fascii şi trei straturi de muşchi situaţi între ele.
Primul strat, exterior include muşchiul orbicular impar, cc constrictă orificiul
an a l (m. sp h in c te r ani e x te r n u s ), m u ş c h i u l b u l b o c a v e r n o s p a r
(m.bulbucavernosus), muşchiul transvers superficial al perineului (m. transversus
perinei superficialis) şi muşchiul ischiocavem os (m. ischiocavernosus). Al doilea
strat, mijlociu, include muşchiul transvers profund al perineului (m. transversus
p erin ei p ro fu n d u s ), c e fo r m e a z ă , îm p re u n ă cu la m e le fa s c ia le , d ia f r a g m u l
urogenital prin carc anterior trece canalul uretral, iar posterior vaginul. Al treilea

29
s t r a t , p r o f u n d , a p r e c i a t ca d i a f r a g m u l
I
bazinului, include m uşchii dintre ischion,
coccis şi pubococcis, cc ridică orificiul anal
(m. levator ani).
D ia f ra g m u l p e lv ia n şi cel u ro g e n ita l,
sfinctcrul extern şi muşchiul bulbocavernos,
u n i n d u - s e c u t e r m i n a ţ i i l e t e n d i n o a s e în
r e g i u n e a p e r i n e u l u i , f o r m e a z ă c e n tr u l
t e n d i n o s ( c e n tru m te n d in e u m ). F u n d u l
bazinului (d iafragm ul p elv ian , diafragm ul
u r o g e n i t a l ) j o a c ă un rol i m p o r t a n t în
s u s ţ in e r e a p o z iţie i n o r m a l e a o r g a n e l o r
genitale.

2.4. N o ţiu n i g e n e r a le d e s p r e a n a to m ia Fig. 8. Organele genitale externe ale


s is te m u lu i gen ital fem inin femeii:
1 - Muntele Venus; 2 - comisura
O rganele genitale feminine sc împart în
anterioară; 3 - clitoris; 4 labia mică;
e x t e r n e şi in te rn e . H o ta r u l d i n t r e e le îl 5 himenul; 6 - comisura posterioară;
fo r m e a z ă m e m b r a n a h im e n a lă . O rg a n e le 7 - rateul perineal; 8 - anus; 9 - labia
genitale externe sc deosebesc dc cele interne mare; 10 - orificiul extern al uretrei;
nu n u m a i p rin p o z iţie şi f u n c ţie , d ar şi 11 - frenul clitorisului.
e m b rio g e n e z ă .
2.4.1. O r g a n e l e g e n ita le e x te rn e
Dintre organele genitale externe (vulva, genitalia externa) fac parte muntele
Venus, labiilc genitale mari şi mici, clitorisul, orificiul vaginal (fig. ti).
M u n te le V enus (mons pubis) reprezintă partea inferioară a peretelui anterior
al abdomenului, care devine proeminent o dată cu dezvoltarea stratului subcutanat
adipos.
La fem eia adultă pielea muntelui Venus с acoperită cu pilozitate, care spre
bătrâneţe se răreşte. Pilozitatea “dc tip feminin” arc unele particularităţi deosebite
“de tipul masculin": la femei limita superioară coincide cu linia orizontală, la bărbaţi
- pilozitatea se ridică în formă dc triunghi în direcţia ombilicului. Dc la muntele
Venus în jo s şi posterior sunt situate labiilc mari, iar din am bele părţi - plicile
inghinale.
Lahiile genitale m ari (labia majora pudendi) reprezintă două cute longitudinale
groase acoperite pe partea externă cu păr. Pielea labiilor genitale mari conţine glande
sebacee şi sudoripare. Stratul adipos este bine dezvoltat şi conţine un număr mare
de v ase veno a se. Pe sup rafaţa internă pilozitatea lipseşte, pielea la înfăţişare
asemănându-se cu m ucoasa - acoperită cu epiteliu pavimentos pluristratificat. La
baza labiilor mari sunt situate glandele Bartholin, dimensiunile cărora se încadrează
în limitele: lungimea 10 15 mm, lăţimea 6 -8 mm. Glanda are o structură alveolară
tubulară şi produce o secreţie vâscoasă de culoare gri cu miros specific.
Labiilc genitale mari, unindu-se prin com isura labială anterioară (comissura
30
lahiorum anterior) şi comisura labial;» posterioară (comissura fabiorum posterior ),
formează fisura vulvară.
L abiilc g e n ita le mici [labia minoră pudendi) co nstituie a doua p ereche de
pliuri cutanate, situate simetric între labiile mari cu lungimea 25 30 mm. Labiilc
genitale mici nu conţin strat adipos, glande sudoriparc şi nu sunt acoperite cu
păr. Pielea labiilor genitale mici e gingaşă, amintind o m ucoasă, bogată în ţesut
elastic, glande sebacee şi o reţea venoasă bine dezvoltată. Sunt acoperite cu epiteliu
pluristratificat. Partea anterioară a fiecărei labii genitale mici se îm parte în două
pediculc: medial şi lateral. Pediculele laterale form ează ce v a a se m ă n ăto r unui
gulcraş, prepuţul clitorisului (praeputium clitoridis), iar perechea medială - frenul
clitorisului (frenulum clitoridis). Posterior labiile mici se termină în mod diferit,
deseori îm preun ă cu labiile genitale m ari, form ând c o m is u ra p o sterio ară. La
nivelul treimii mijlocii a labiilor genitale mici se deschide duetul glandei Bartholin.
C litorisul (clitoris), fiind din punct dc vedere anatomic şi funcţional analogul
org a n u lu i g en ita l m a s c u lin , este c o m p u s din d o u ă p e d ic u le , b a z a c ă r o r a o
constituie co rp u rile cavern o a se, care în cep dc la oase le p ubiene. U n in d u -se ,
corpurile cavernoase formează corpul şi glandul clitorisului, ultimul fiind acoperit,
pe partea superioară şi partea inferioară, cu plică cutanată ce se form ează din
contul perechii laterale dc pedicule ale labiilor genitale mici. în partea inferioară
a clitorisului e situat frenul (frenulum clitoridis), ce trecc în pediculul labiilor
genitale mici.
Clitorisul с acopcrit cu aceeaşi membrană ca şi labiilc genitale mici şi conţine,
un n u m ă r m arc dc glan d e sebacee, ce elim in ă sm eg m ă. P ielea clitorisului şi
învelişurile sale sunt extrem de bogate în terminaţii nervoase şi vase sangvine.
Din punct de vedere funcţional, clitorisul reprezintă un organ al simţului sexual.
Vestibulul v ag inu lui (vestibulum vaginae) constituie spaţiul situat între labiile
genitale mici şi m em b ra n a him enală (din partea vaginului). Este ac o p c rit cu
epiteliu p avim entos. Pc to ată sup ra faţa lui sunt îm p răştiate glan de m ici, aşa-
numitele glande mici ale vestibulului vaginal (glandulae vestibularis minores).
în partea posterioară a vestibulului e situată o adâncitură delimitată dc com isura
p o sterioară şi m e m b ra n a h im e n a lă (foss navicularis). în v estibul se d e s c h id
ducturile g lan d elo r mari şi m ici, descrise mai sus, secreţia cărora u m e c tc a z ă
permanent vestibulul vaginal. Aici se deschide, dc asemenea, orificiul canalului
uretral (orificium uretrae externum ). Vestibulul con ţine plexuri venoase, care
formează bulbul vestibular (bulbi cavernozi).
M e m b r a n a h i m e n a l ă (h ym en ) r e p r e z i n t ă o m e m b r a n ă c o n j u n c t i v ă ,
circumplcxă orificiului anal. în ţesutul conjunctiv se găsesc elemente musculare,
fibre elastice, vase. M em brana h im en ală este deosebit de sensibilă, acest fapt
cxplicându-sc prin m ulţim ea de term inaţii nervoase pc carc Ic conţine. Părţile
e x te r n ă şi i n te r n ă ( v a g in a lă ) ale m e m b r a n e i s u n t a c o p e r i t e cu e p i t e l i u
pluristratificat. în centru membrana himenală are unul sau câtcva orificii dc diferite
forme. La primul raport sexual are loc ruperea membranei himenale şi rămăşiţele
ei capătă formă dc papile (carunculae hymenal es), care după naştere sc distrug şi
nu rămân decât nişte lambouri separate (carunculae myrtiformes). însă în unele
31
cazuri m em brana him enalä, fiind deosebit dc flexibilă, rămâne intactă nu numai
după primul raport sexual, ci chiar şi după naştere.
Fizi ologi a o r g a n e l o r genitale e x t e r n e e dublă. Ele
au funcţia de protejare a orga n elo r genitale interne dc acţiunea nefavorabilă a
mediului ambiant în cazurile de lezare a vulvei. A doua funcţic - percepţia simţului
sexual, faptul e x p licâ n d u -se prin prezenţa în organele genitale externe a unui
în sem n at num ăr de nervi şi corpusculi nervoşi sensibili. Excitaţiile psihice şi
tactile adm it supraum plerea plexurilor venoase cu sânge, fapt cc duce la erecţia
clitorisului, labiilor genitale, constricţia m uşchilo r bulbocavcrnoşi, însoţită de
eliminarea secreţiei din glandele vestibuläre mari şi mici. Umcctarca survenită şi
dilatarea vestibulului vaginal uşurează săvârşirea raportului sexual.
2.4.2. O r g a n e l e g e n itale in te r n e
O rganele genitale interne (Genitalia
interna) includ: vaginul, uterul, trompele
uterine, ovarele. (fig. 9).
Vaginul ( vagina, s. colpos) reprezintă
un conduct musculo-mcmbranos, elastic,
e x te n s ib il cu lu n g im e a dc 7 - 1 0 cm ,
aplatizat anteroposterior, care începe de la
vulvă, imediat după membrana himenală,
şi sc term in ă în re g iunea de inserţie a
Fig. 9. O rganele genitale interne ale
co lului uterin. Intrarea în vagin с mai femeii (secţiune frontală):
îngustă, iar regiunea posterosuperioară с / - v ag in u l; 2 - p o rţiu n ea vaginală a
mai lată şi sc termină cu fomixul vaginal colului uterin; 3 - canalul cervical; 4 -
(fo r n ix e v a g in a le ), ce în c o n jo a r ă istm ul; 5 cavitatea uterină; 6 - fundul
porţiunea vaginală a colului uterin (porlio uterin ; 7 - peretele uterin; fi - trompa
vaginalis colli uteri). Bolta posterioară a u te rin ă ; 9 - o v a ru l; 10 - p o rţiu n e a
vaginului (fundul de sac vaginal posterior) interstiţială a tro m p ei; I I - porţiunea
is tm ic ă a tr o m p e i; 12 - p o rţiu n e a
с mai ad â n că şi serveşte în calitate de
a m p u la ră a tro m p e i; 13 - fim b riile
re zerv o r p entru a c u m u la re a lichidului
trom pei; 14 - ligam entele sacrouterine;
seminal în timpul raportului sexual. 15 - ligam entul propriu al ovarului; /6
V a g in u l e s t e s i t u a t în c a v i t a t e a - lig am en tu l in fu n d ib u lo p e lv ic ; 17 -
b a z in u lu i m ic în tre v e z ic a u rin a ră şi ligam entul lat; Ifi - ligam entul rotund;
u re trâ a n t e r i o r şi rect p osterio r. între 19 - o v aru l (s e c ţiu n e ) cu fo lic u li şi
o r g a n e l e m e n ţ i o n a t e în v a g in sc află corpul galben; 20 parovarium .
ţe s u t c e l u l a r lax, c e c o n ţ i n e v a s e
s a n g v in e, lim fatice, fibre n e rv o ase. Vaginul trece prin d iafragm ul pelvian şi
urogenital. Vaginul e separat de pereţii bazinului prin muşchi şi ţesut celular lax.
Pereţii vaginului sunt constituiţi din trei straturi. Mucoasa vaginală e acoperită
cu epiteliu pluristratificat şi, deşi nu conţine glande, e umectată de transsudatul
lichidului intcrtisular. Ea se uneşte nemijlocit cu straturile musculare adiacente
(straturile longitudinal extern şi circular intern). Exterior vaginul e acoperit cu o
tunică conjunctivă.

32
D atorită fibrelor elastice tunica m u co asă vaginală fo rm e ază pliuri ce au o
direcţie transversală {columna rugat uni). în structura epitcliului mucoasei vaginale
sc observă schimbări determinate dc vârstă: la fetiţe epiteliul vaginal e inferior,
deseori unistratificat, în perioada maturităţii sexuale, sub influenţa vieţii sexuale
şi naşterilor, epiteliul se înăspreşte, devine pluristratificat, scade rigiditatea lui; la
bătrâneţe mucoasa vaginală se reduce, devenind netedă şi fragilă.
în decursul ciclului menstrual epiteliul vaginal se transformă. Aceasta depinde
de funcţia ovarelor, în spccial dc variaţiile nivelului dc hormoni estrogeni ce se
co nţin în organism. A stfel, tra n sfo rm ă rile ep iteliu lu i v aginal pot servi drept
indicatori ai stării fun cţio nale a gonadei fem inine. Pc aceste date se baz eaz ă
metoda citologică dc ccrcctarc a frotiului vaginal: în funcţie de caracterul celulelor
dcscuam antc se ap re c ia z ă e c h ilib ru l h o rm o n a l. în stra tu rile s u p e r fic ia le ale
epitcliului mucoasei vaginale se găseşte într-o cantitate m are glicogcnul.
Cantitatea totală a conţinutului vaginal nu depăşeşte 1 g. La femeile practic
sănătoase în perioada maturităţii sexuale în vagin e localizat bacilul acidolactic
Döderlein. Acidul lactic se form ează din glicogen, cantitatea căruia variază în
funcţie de transformările hormonale, ce au loc în decursul ciclului menstrual.
în timpul menstruaţiei aciditatea sc aproprie dc 7, în celelalte zile ale ciclului
variază în limitele 4 4,8. în condiţiile unei acidităţi înalte în vagin nu se dezvoltă
alte microorganisme. Datorită acestei capacităţi de uautopurificare" a vaginului,
pătrunderea m icrobilor în uter şi în cavitatea abdom inală с dificilă. Dependent
dc tabloul citologic şi bacteriologic al frotiului vaginal, se evidenţiază patru grade
de puritate a conţinutului vaginal.
Vaginul îndeplineşte următoarele funcţii: participă la raporturile sexuale şi la
procesul fccundaţiei în funcţie dc cjacularea spermei în fundul de sac vaginal
posterior, de unde ea nimereşte în uter; participă la actul naşterii, servind drept
canal dc trecere a fătului; îndeplineşte rolul dc barieră în calea pătrunderii microbilor,
ce se datorează reacţiei acide a conţinutului vaginal. Totodată, prin intermediul
examenului citologic, putem trage concluzii despre funcţia hormonală a ovarelor.
Uterul ( uterus, s. histera) este un organ cavitar, piriform cu lungimea de 7 9
cm şi cu dimensiunile antcro-posterioarc până la 2 3,5 cm. Uterul negravid are
greutatea de 5 0 - 6 0 g. D im en siun ile şi form ele lui sunt p re dispu se la variaţii
considerabile, ce depind de particularităţile constituţionale ale femeii, de vârstă
şi dc numărul naşterilor prcccdcntc. Uterul se formează din contopirea canalelor
Müller. în cazul dereglării embriogenezii pot apărea vicii în dezvoltarea uterului,
cc reflectă diferite grade dc contopire incompletă. Uterul с situat în partea medic
a bazinului mic, între vezica urinară şi rect, axul lui longitudinal coincide cu axul
bazinului.
Uterul nu este omogen din punct dc vedere al structurii, fapt ce se explică prin
importanţa funcţională diferită a fiecărei părţi componente. Distingem următoarele
părţi: corpul (corpus), colul (collum) şi istmul uterin ( istthmus ).
Corpul uterin constituie porţiunea cu cel mai dezvoltat strat muscular, ţesut
conjunctiv ceva mai sărac şi cu o dezvoltată reţea vasculară. Partea superioară a
corpului uterin, cupola, este num ită fundul uterului {fundus uteri). Pc lângă
33
structurile musculare, colul uterin conţine o cantitate însemnată dc fibre elastice
şi, comparativ cu corpul uterului, are o reţea vasculară mai săracă. Istmul conţine
mai puţine fibre m usculare şi mai multe fibre elastice. Din am bele cornuri ale
uterului pornesc trom pele, anterior şi inferior - ligamentele rotunde ale uterului
(ligam entum teres), posterior, la acelaşi nivel, se află ligam entele proprii ale
o v arelo r (lig. ovarii proprium ). Colul uterin al nulip are lo r are formă conică,
îngustându-sc în regiunea orificiului extern şi cilindrică la pluriparc. în corelaţiile
normale dimensiunile corpului uterin sunt dc două ori mai mari decât ale colului
u te rin . R a p o rtu l in v e rs e c a r a c te r i s t ic fe m e ilo r in fa n tile . C o lu l u te rin are
urm ătoarele părţi: supravaginală (pars supravaginalis colli uteri) sau cndocolul,
porţiunea care vine în vagin (portio vaginalis) sau exocolul, iar între ele este
situată porţiunea medială (pars media). Prin centrul colului uterin trccc un canal
(canalis cervicalis), ce se prelungeşte în cavitatea uterului (cavum uteri ) în formă
de triunghi. Vârful triungiului e orientat în jos. baza e aşezată în fundul uterului
între unghiurile tubare, care se prelungesc în trompele uterine. Datorită accstui
canal cavitatea uterului co m u nică cu vaginul. Canalul colului uterin are aspect
fusiform, dilatat la mijloc şi îngustat în porţiunile interioară şi superioară. Strictura
superioară corespunde orificiului intern (orificium internum uteri). în extremitatea
distală a porţiunii vaginale a colului uterin e situat orificiul extern, ce corcspundc
stricturiI inferioare şi care se deschide In vagin (orificium externum uteri).
La nulipare forma orificiului extern al colului uterin este punctiformă sau circulară,
iar la multipare transversală, în formă de fantă. în regiunea orificiului extern la multipare
sc pot observa rupturi laterale, din care cauză el pare cicatrizat, bcant.
Istmul este un sector mic al uterului, fiind, mai curând, o noţiune morfologică.
El diferă d e corp şi col prin structura anatomică şi adaptare funcţională. Regiunea
istmului constituie cel mai îngust loc intern în canalul cervical şi cavitatea uterului.
în mod normal uterul este situat anterior faţă de axul vaginului, la intersecţia
axului uterin cu cel al vaginului se formează un unghi deschis anterior, dc 90-
100°, deci uterul este anteroversat.
în raport cu colul, corpul uterului este uşor anterofleetat pe col. Axul corpului
face un unghi de aproxim ativ 100-170°, deschis anterior, cu axul colului uterin.
în raport cu bazinul, corpul uterului este situat median.
în m od o b iş n u it colul fo rm e a z ă cu corpul uterin un unghi o b tu z deschis
anterior, iar orificiul său extern este orientat înspre peretele vaginal posterior.
M ai rar în tâln im tu lb u ră ri de sta tic ă , cu m ar fi: u ter rectilin (în poziţie
intermediară), uter retroversat (când este situat posterior faţă de axul vaginului),
retroflectat (cînd unghiul dintre corp şi col este deschis posterior), laterodeviat
spre stânga sau dreapta (în raport cu planul mcdio-sagital al excavaţiei).
U terul este form at din 3 straturi: tu n ica m u co asă (endom etrium ), stratul
m uscular (myometrium) şi învelişul seros (perim etrium ).
Cavitatea uterului este acoperită cu o tunică mucoasă cu grosimea de până la
I mm, cc se prezintă în col şi corp printr-un epiteliu cilindric unistratifeat. Regiunea
orificiului extern serveşte drept hotar între m ucoasa canalului cervical (epiteliu
c ilin d ric ) şi m u coasa porţiunii v aginale a colului uterin (epiteliu pavim entos
34
pluristratificat). Sub epiteliu с situată stroma conjunctivă cc conţine glande, vase,
nervi. Mucoasa canalului cervical formează pliuri, iar a corpului uterin e netedă.
Glandele colului uterin produc o secreţie densă, iar glandele corpului uterin -
l ic h id ă şi a p o a s ă . S e c r e ţ i a g l a n d e l o r c a n a l u l u i .c e rv ic a l, g l e r a c e r v i c a l ă
acum ulându-se în canal, form ează aşa-num itul dop Kristeller. A c eastă secreţie
arc proprietăţi bactcricidc şi în condiţii anatomice normale apără cavitatea uterului
de pătrunderea microorganismelor. Acest “dop" constituie, de fapt, un sept natural
între cavitatea abdom inală şi vagin.
Tunica mucoasă a istmului reprezintă o m argine îngustă cu celule bogate în
strom ă şi cu un n u m ă r n e â n s e m n a t de g lan d e, in tunica m u co asă a u terulu i,
conform particularităţilor morfologice şi fiziologice, sc deosebesc două straturi:
funcţional sau spongios şi bazai sau com pact. în timpul ciclului m enstrual cele
mai multe schimbări le suportă stratul spongios. Forma glandelor plasate în acest
strat şi parţial în cel co m pact este diferită, fiind determ in a tă dc faza ciclului
menstrual: în faza întâi sunt tubulare, în a doua - helicoidal sinuoase.
Grosimea şi particularităţile morfologice ale mucoasei uterine la femeile fertile
depind de faza ciclului menstrual şi, dc asemenea, dc prezenţa sau lipsa sarcinii.
Stratul m ediu al peretelui e cel mai puternic şi e c o m p u s din plexuri d ese de
e l e m e n te m u s c u l a r e , cu un a m e s t e c de ţe s u t c o n j u n c t i v şi f ib re e l a s t i c e .
Musculatura netedă sc situează în direcţii diferite: longitudinală, circulară şi oblică.
Aceste trei straturi sunt atât în corpul, cât şi în colul uterin, însă stratul circular în
corpul uterului с dezvoltat mai bine. în colul uterin m ai pronunţat este stratul
longitudinal. Aici stratul m u scu lar e m ai slab pronunţat, pre d o m in â n d fibrele
c o n j u n c t i v e şi e la s tic e , f a s c ic u le le m u s c u l a r e sc s i t u e a z ă e x te r n şi in te rn
longitudinal, fiind despărţite printr-un strat mic de muşchi circulari.
în corpul uterin cel mai puternic este stratul mijlociu, legat în vase (el e numit
şi vascular). Acest strat e alcătuit din fascicule musculare, ce înconjoară unghiurile
tubulare, plasându-se perpendicular în raport cu axul tro m p elo r şi indirect cu
linia mediană a uterului, iar în direcţie inferioară ocupă o poziţie tot mai orizontală.
In acest strat circular se îm pletesc fasciculele fibrelor m usculare, ce constituie
prelungirea musculaturii ovaricne, a ligam entelor rotunde şi sacrouterine.
Celulele musculare în formă de buză, amestecate cu fibre argirofile îndeplinesc
rolul de carcasă şi participă activ la activitatea contractilă. în regiunea orificiului
intern, stratul circular formează sfincterul uterin (sfincter uteri).
Datorită plexului intim al tuturor straturilor, contractându-se, uterul devine dur.
Stratul extern al uterului este acelaşi peritoneu, care acoperă toate organele cavităţii
abdominale şi ale bazinului mic. Din partea peretelui anterior, peritoneul, inferior, trece
pc vezica urinară, apoi pe peretele anterior, fundul şi peretele posterior al bazinului mic.
Anterior, între vezica urinară şi uter se formează o fosă nu prea adâncă (ела va tio
vezicouterinâ). In ac e s t loc p e r ito n e u l с m obil şi fo rm e a z ă un pliu (plica
vesicouterina). Coborând pe peretele posterior uterin şi trecând pc rect, peritoneul
form ează o a d â n citu ră (exavatio rectouterina D ooglasi). în a c e a s tă re g iu n e ,
peritoneul este separat dc fundul de sac vaginal doar printr-un strat intermediar
subţire dc ţesut celular lax. Unindu-se din ambele părţi ale uterului, foile anterioare
35
şi posterioare ale peritoncului formează un ligament lat, apoi trec în peritoneul
parietal al bazinului mic. învelişul seros e unit rigid cu stratul muscular al uterului,
cu excepţia locului trecerii peritoncului pe vezica urinară şi parţial pe rect.
T ro m p e le u te r in e sau sal pingele, tro m p e le Fallopius (tubae uterinae Fallopii
salpinges) reprezintă d ou ă canale parc, cc pleacă dc la fundul uterului în afară
spre partea mijlocie a ovarului.
T ro m p ele se pierd în p artea su perioară a lig am en telo r u terine late. Partea
ligamentului uterin lat situată sub trompele uterine care conţine vase se numeşte
m ezosalpinx ( m eso-salpinx ). Fiecare trom pă, ieşind din m iom etru, arc direcţie
orizontală, ajungând până la ovare, le înconjoară şi îm preună cu mczosalpinxul
le în c h id . T ro m p a are d o u ă o rific ii: u nul larg, cc se d e s c h id e în ca v ita te a
abdominală, şi unul îngust, deschis în cavitatea uterului. Lungimea trompei с dc
10-12 cm, uneori cu variaţii individuale de la 6 până la 20 cm.
Distingem patru părţi ale trompei: intcrstiţială sau uterină (pars intersticialis,
s. intram uralis tubae), ca re este cea m ai în g u stă p arte (diam e trul lum enului
1 mm) şi trece prin peretele uterului; istmul (pars istmica tubae) - sectorul trompei
situat la ieşirea din uter (diametrul lumenului 1-3 mm) - ampula (pars ampullaris
tubae) cu diametrul lumenului 5-8 m m , carc trece în partea cea mai lată a trompei
- pavilionul trompei uterine (infundibulum tubae), ce conţinc orificiul trompei şi
с înconjurat de excrescenţe - fimbriile trompei uterine (fimbriae). Cca mai mare
fimbrie e îndreptată spre ovar şi se numeşte ovariană {fimbria ovarica).
în s tru c tu ra trom pei d isting em trei straturi: intern m ucozitar, m ijlociu
muscular, extern - seros.
Stroma tunicii mucoase a trompei reprezintă un ţesut conjunctiv, alcătuit dintr-
o reţea d e fibre clastice. M ucoasa este acopcrită cu epiteliu unistratificat, şi nu
conţine glande. în secţiune transversală sc observă plicacitatca mucoasei, ce este
mai pronunţată în secţiunea amputară.
T u n ic a m uscu lară a trom pei constă din trei straturi: extern - longitudinal,
mijlociu - circular şi intern - longitudinal. Toate straturile musculare ale trompelor
uterin e trec direct în straturile c o r e s p u n z ă to a re ale uterului. S eroasa trompei
reprezintă o parte a peritoncului ligamentului uterin lat.
F u ncţia p rin c ip a lă a tro m p elo r c o n s tă în faptul că în lum enul lor arc loc
co n to p ire a s p e rm a to z o iz ilo r şi ovulului şi trecerea ovulului fecundat în uter.
T ro m p e le fac m işcări peristaltice, an tipcristaltice, oscilan te şi turbulente. Ele
depind dc faza ciclului menstrual. în faza a doua aceste contracţii au un caracter
ritmic şi undele sunt îndreptate preponderent spre uter.
O v a r e l e (ovarium ) reprezintă glan da sexu ală fem inină. Este un organ par.
Am bele ovare sunt situate In regiunea foilor ligamentelor late, din ambele părţi
ale uterului, aproap e de unghiurile lui. între foile ligamentului lat se găseşte o
porţiune mică a ovarelor, cea mai mare parte situându-se în cavitatea abdominală.
Aceasta din urmă nu este acoperită de peritoneu. Ovarele se susţin prin intermediul
mezoului (mezovarium) şi a două ligamente, cc tree în grosimea ligamentului lat.
Ligamentul ovarian propriu {lig. ovarioram propria) uneşte marginea internă cu

36
suprafaţa posterioară a uterului, în apropiere de locul inserţiei trompelor, iar ligamentul
infundibulopelvic (lig. suspensoria ova riorum, s. infundibulo-pelivica) - marginea
externă cu peretele lateral al bazinului. Marginea ovarelor, prin care el este unit cu
mezoul, sc numeşte hil ovarian (hilus ovarii). Prin acest sector în ovar trec vasele şi
nervii. Ovarele sunt acoperite cu epiteliu cubic embrionar unistratificat, cc formează
primul strat al ovarelor. Sub epiteliul embrionar sc află baza sa alcătuită din ţesut
subţire conjunctiv (tunica albuginea), după ca, interior, stratul cortical, iar apoi medular.
S tr u c tu ra o v a r e lo r şi m a n i f e s t a r e a f ie c ă ru ia d i n t r e s tra tu ri are a n u m ite
particularităţi dependente de vârstă: la vârsta infantilă stratul cortical с mult mai
g ro s. iar la b ă t r â n e ţ e - in v e rs . P a r c n c h i m u l s t r a t u l u i c o r ti c a l e a l c ă t u i t ,
preponderent, din foliculi, ce se află la diferite etape dc dezvoltare. La fetiţe sc
găsesc circa ju m ătate de m ilion de foliculi în stare dc repaus (prim ordiali), ce
reprezintă material em brionar - celulele ovulare (ovulum ) înconjurate de celule
gra n u lo a se. Sc p re s u p u n e că m a te ria lu l e m b r io n a r sc fo rm e a z ă în p e rio a d a
dezvoltării embrionare, iar după naşterea fătului nu se mai completează. începând
cu perioada pubertăţii au loc procesele de maturizare a unor foliculi şi dc atrczic
a altor. O dată cu maturizarea sexuală cclulclc granuloase localizate în foliculul
primordial, încep să se înmulţească, căpătând formă cilindrică şi formând în accsta
o cavitate dc lichid. Periodic, celu lele g ra n u lo a se se a d u n ă la periferie şi sc
aranjează în 1-2 straturi, formând tuberculul ovifor (culmus oophorus). în centrul
tuberculului sc află ovulul (ovum ), în con jurat de m e m ra n e strălucitoare (zona
pe Üucid a) şi ce lu lc g ra n u lo a se in fo rm ă de ra ze dre p te ( corona radiata). In
interiorul o vu lului distin g e m : în g ră m ă d ire a g ălb e n u ş u lu i, nucleul, n u cleo lu l,
reţeaua de cromatină. Foliculul, cc conţine ovul, celule granuloase şi lichid, poartă
d e n u m i r e a d c fo lic u l d c G r a a f ( fo lic u lu s o o p h o ru s G ra a fî), ce a rc tu n ic i
conjunctive internă şi externă. Tunica internă (theca interna) с alcătuită din celule
poligonale mari, cea externă ( theca externa) reprezintă o parte din stromă ovarului,
în cazul când foliculul este supus dezvoltării inverse, atreziei, în locul lui rămâne
corpul atrczic hialinizat (corpus st re tic ton).
Foliculul m aturat şi perforat se transform ă într-o gland ă endocrină - corpul
galben (corpus luteum ). Accst proces înccpc o dată cu rup erea foliculului de
unde iese ovulul. Momentul ruperii foliculului cu expulzarea ovulului se numeşte
ovulaţie (ovulaţia), şi este însoţit de microhemoragic.
Corpul galben, ce se dezvoltă în locul ruperii foliculului, trece în evoluţia sa
prin urm ătoarele etape:
a) etapa de proliferaţie sau hiperemic, caracterizată prin hipertrofia celulelor
tunicii granulare;
b) etapa de vascularizaţie, când se evidenţiază o reţea deasă de vase sangvine,
ce pleacă d e la tunica co nju nctivă internă spre corpul galben; celulele tunicii
granulate se dezvoltă activ şi capătă formă rotundă sau poligonală, protoplasma
conţine o incluzie lipoidică;
c) etapa dc înflorire este etapa culm in an tă în d ez v o lta rea corpului galben,
când dimensiunile lui depăşesc dimensiunile foliculului din care se dezvoltă;

37
d) etapa dezvoltării inverse sau atrofia corpului galben înccpe o data cu dispariţia
ovulului. La această etapă au loc transformări degenerative ale celulelor lutcine, în
urma cărora corpul galben se fibrozează şi sc hialinizează, lăsând după sine corpul
alb (corpus albicans); secreţia internă a corpului galben încetează. Fenomenele
regresive, cc se dezvoltă în corpul galben, nu se încadrează în ciclul ovarian.
Transformările menţionate în evoluţia corpului galben au loc în decursul a 13-
15 zile, iar în cazul survenirii sarcinii, sc dezvoltă corpul galben al sarcinii, ce
există 13-15 săptămâni.
Ţ esu tu l celular al bazinului mic este situat sub învelişul peritoneal, căptuşând
spaţiul dintre diferite organe (uter, vezica urinară, rect) şi pereţii bazinului. Ţesutul
celular (o reţea laxă, aţoasă cu ţesut adipos) reprezintă o formaţiune complexă, cu
fasciculi induraţi, uneori cu elem en te m usculare netede, ce servcsc bază pentru
structura aparatului ligamentar al ovarelor şi uterului. în ţesutul celular al bazinului sc
găseşte o reţea bogată de plexuri nervoase, ganglioni limfatici şi vase sangvine. O
trăsătură distinctivă a vaselor bazinului este permeabilitatea mare, ce face posibilă
dezvoltarea exsudativă în cazul apariţiei afecţiunilor inflamatorii. Fiind o formaţiune
unitară, ţesutul celular al bazinului mic se împarte, convenţional, în următoarele
sectoare: parametral (în jurul uterului), paravczical (în jurul vezicii urinare), paracervical
(în jurul colului uterin), pararccUil (în jurul rectului), paravaginal (în jurul vaginului).
Pc lângă acestea, se evidenţiază încă un sector dc ţesut celular dens - ligamentele
cardinale (lig. cardinalia) - situat în jurul uterului la nivelul orificiului intern.
în regiunea ligamentelor late, a vezicii urinare şi a rectului, ţesutul celular al
bazinului comunică cu ţesutul celular pararenal, al inelului inghinal, al ligamentelor
in ghinale şi al feselor. Pornind de la aceste particularităţi anatom ice, în cazul
afecţiunilor inflamatorii din ţesutul celular al bazinului, procesul sc poate extinde
şi în alte formaţiuni.
Poziţia co rectă a ovarelor şi trom pelor în cavitatea bazinului este asigurată
prin aparatele de susţinere, d c consolidare şi ligamentar. Aparatul dc susţinere
re p re z in tă fo rm a ţiu n ile m u s c u lo fa s c ia lc ale p la n ş e u lu i p c lv ip e rin e a l; cel de
consolidare filamente dc ţesut conjunctiv, ce se îndreaptă spre vezica urinară şi
simfiză, spre pereţii laterali şi posteriori ai bazinului; cel ligamentar uneşte uterul,
tr o m p e l e şi o v a re le cu pereţii b a z in u lu i şi p arţia l, unul cu a ltu l, in clu zân d
u r m ă t o a r e l e lig am en te:
a) Ligamentul lat uterin (lig. latum uteri) se formează de duplicatura peritoncului
transversal situată în bazinul mic împrejmuind compact uterul (perimetrul uterului)
şi trece de la suprafaţa lui la pereţii laterali ai uterului, unde se prelungeşte în
peritoneul parietal, îm prejm uind pereţii bazinului. D eosebim ligam entele late:
drept şi stâng. Două foiţe ale marginii superioare a ligamentelor late, ce înconjoară
uterul formează mezoul ei ( mesosalpinx ). între foiţele ligamentului lat se găsesc:
ţesut p a ram etral, v ase s an g v in e u terine, g ang lio n ii lim fatici, nervi. Pc partea
inferioară a foii posterioare trec uretcrele.
în legătură cu lipsa fasciculelor ţesutului conjunctiv şi muscular în foiţele ligamentelor
late, ele nu joacă un rol esenţial în menţinerea uterului în poziţie fiziologică.
b) Ligamentul rotund al uterului (lig. rotimdum uteri) este alcătuit din fascicule
38
dc musculatură netedă, împletite cu fibre de ţesut conjunctiv. Ligamentele rotunde
sunt. de asemenea, pare: drept şi stâng. Pornind din regiunea unghiurilor dc pe
suprafaţa anterioară a uterului, direct din locul plecării trompelor, ligamentul rotund
se îndreaptă înainte şi în exterior spre canalul inghinal, trece prin el, o parte
ramificându-se in formă de evantai in grosim ea labiilor genitale mari, iar altul
unindu-se cu periostul ramurii orizontale a oaselor pubiene.
c) Ligam entul infundibulopclvic (lig. infundibulopelvici ) este un organ par,
alcătuind partea externă a ligamentelor late ale uterului şi care trece în peritoneul
peretelui lateral al bazinului. LI menţine segmentul peritoneal al trompei împreună
cu ovarul în stare de suspendare. în ligam entul in-fundibulopelvian sc găsesc
arterele şi venele ovariene, ce contribuie la durabilitatea relativă a acestui ligament.
d) Ligamentul sacroutcrin (lig. sacroulerinum ), de asem enea, este un organ
par. LI pleacă dc la suprafaţa posterioară a uterului, apro x im a tiv din regiunea
orificiului intern, şi se îndreaptă lateral în jos şi posterior, cuprinzând arcuat rectul;
se termină unindu-se în periostul osului sacral. L igam en tele fixează uterul în
cavitatea bazinului mic.
e) Ligamentul propriu al ovarelor (lig. ovarii propria) este ligament par destul
dc rezistent, ce uneşte uterul cu ovarele. Prin intermediul ligamentului propriu al
ovarelor în mczovaru intră ramurile ovariene ale arterei şi venei uterine. Ligamentul
e inclus în grosimea foiţei posterioare a ligamentului lat.
2.5. O r g a n e le în v e c in a te
in strânsă legătură cu organele sferei genitale se găsesc segm entele inferioare
ale căilor excretoare de urină şi ale rectului.
U reteru l (urelher) este un organ tubular par, care începe de la bazinetul renal,
trece posterior de peritoneu, pe lângă peretele vezicii urinare şi intră în ea. De-a
lungul său ureterul este înconjurat dc ţesut celular lax şi numai în locul intersecţiei
cu artera uterină (la 1-2 cm de la colul uterin) legătura cu ţesutul celular e mai
rezistentă, deoarece aici ureterul e înconjurat cu ţesut conjunctiv compact. Pereţii
ureterului sunt formaţi din trei straturi: mucozitar, m uscular şi ţesut conjunctiv.
Ureterul are câteva stricturi fiziologice în care ureterul este dilatat fusiform. în secţiune
transversală ureterul are aspect stelat. Lungimea fiecărui ureter e de circa 30 cm.
Vezica u r i n a r ă ( vesica urinaria) reprezintă un organ cavitar muscular, în stare
golita având forma unui glob turtit şi care este situat intre suprafaţa posterioară a
simfizei şi suprafaţa anterioară a uterului. Volumul, de regulă, e de 200-300 ml,
la extindere însă poate să se m ărească până la 1-2 I. în vezica urinară deosebim
trei părţi slab delimitate una de alta: vârful, corpul şi fundul vezicii. Partea centrală
a fundului vezicii se numeşte triunghiul vezicii urinare. în unghiurile superioare
ale triunghiului sc deschid orificiile ureterului, iar unghiul inferior se prelungeşte
in canalul urctral.
Peretele vezicii urinare este format din trei straturi: tunica m ucoasă cu stratul
submucos, tunica musculară şi cea seroasă.
C a n alu l u rc tra l (u re th ra ) feminin reprezintă un miotub, cu diametrul 8 mm
şi lungimea 3-4 cm. Datorită lungim ii nu prea mari şi extensibilităţii înalte a

39
c a n alu lu i, flora m icrobiană patogenă nu se retine aici m ult timp, d eoarece se
spală repede cu jetul de urină. Orificiul intern al canalului uretral se află în vezica
urinară, canalul terminându-se sub glandul clitorisului cu un orificiu extern fisurai.
Din am bele părţi ale canalului uretral, de-a lungul lungimii lui, se vizualizează
orificiile glandelelor paraurctralc skene - loc favorabil pentru infecţii.
R ectul (rectum) reprezintă porţiunea terminală a intestinului, fiind o prelungire
a intestinului gros şi având lungimea 12-15 cm. Trecând diafragmul pelvian rectul
se deschide extern prin orificiul anal (anus). în rect distingem partea superioară
(pars pelvina recti) şi inferioară (pars perinealis recti). Partea superioară constă
din ampula rectală (ampula recti) şi porţiunea subampularâ. în locul unde începe
partea perineală, se formează sfinctcrul intern, iar orificiul anal e înconjurat dc
sfinctcrul extern. P artea sup erio a ră a rectului с aco perită în exc lu sivitate dc
peritoneul pelvian; partea inferioară с situată în afara peritoneului.
Prin porţiunea superioară a suprafeţei externe rectul se învecinează cu uterul şi peretele
posterior al vaginului, despărţindu-se de ultimul printr-un strat dc ţesut intermediar.
Peretele rectului este format din trei tunici: musculară, submucoasă şi mucoasă.

2.6. S is t e m e le sa n g v in , lim fa tic şi n e r v o s


ale o r g a n e lo r g e n ita le

P rin cip alele vase s a n g v in e c a re


aprovizionează cu sânge organele genitale, sunt
trei artere: hipogastrică (a. hipogastrica, s.a.
iliaca interna ), spermatică internă sau ovariană
(a. ovarica, s.a. sperm atica) şi ruşinoasă (a.
pudenda) (Jig. 10).
în urm a diviziunii arterei iliace com une (a.
ilia c a c o m u n u s) se f o r m e a z ă a r te ra ilia c ă
externă şi internă, sau hipogastrică, ce coboară
în b a z in u l m ic a p r o v i z i o n â n d o r g a n e l e
acestuia. în regiunea marii găuri sciatice artera Fig 10. Vascularizarea organelor
hipogastrică iese din bazinul mic, ramificându- 8enitale interne:
se. Una din ram urile arterei hipogastrice este 1 ulcrul> ^ - trompa uterină; J
• * , .4 . . V ovarul; 4 -artera ovanană; .5-artera
artera uterină (a. u ten n a ), carc v a c u la n z e a z ă ... x . . . ... . . .. ,
, . . . . „ iliacă in tern a (h ip o g astrică); 6 -
uterul, partea superioară a vaginului şi participă artcra uterină
la alimentaţia ovarelor şi trompelor.
Artera uterină, intrând în grosimea ligamentului lat, sc îndreaptă spre coasta uterului.
La 2 cm de la uter, ca întretaie ureterul anterior, iar apoi, ajungând pe coasta uterului
la nivelul orificiului intern, sc ramifică în două părţi. Una din ele este artera uterină
propriu-zisă cc se ridică pe partea laterală a uterului, având multe ramuri, şi ajunge
până la ligamentul propriu al ovarului. Aici ea sc împarte în trei ramuri:
a) tu b ară , de la care; la rândul său, se separă o ră m urică spre ovar, face
anastom oza cu artera ovariană;
b) care pleacă spre ligamentul rotund;
c) care face anastomoză cu artera epigastrică (a. epigastrica inferior profunde).
40
A doua ramură a arterei uterine, mai mică, intră în colul uterin, se lasă în jos,
irigând regiunea colului uterin şi treimea superioară a vaginului. Treimea mijlocie
şi cea inferioară a vaginului este vascularizată de artera proprie, care pleacă de la
artera hipogastrică, m erge în jos, posterior de ureter şi se ram ifică în treimile
inferioare ale vaginului, o ramură trecând spre vezica urinară.
Artera sperm atică (ovariană) porneşte dc la p orţiunea abd om in ală a aortei,
uneori d e la a r te r a r e n a l ă , c o b o r â n d şi în b a z in , in t r â n d în li g a m e n t u l
infundibulopelvian, ajunge la m arginea externă a ovarului şi se ramifică, făcând
anastomoză cu ramura ovariană a arterei uterine.
A rtera ru şin o asă , luân d u -şi încep u tu l de la a rte ra h ip o g a s tric ă , co b o a ră,
deasupra fundului bazinului lasă o ramură pentru treimea superioară a vaginului
şi, ajungând în regiunea fosei ischiorectale,
se împarte în câteva ramuri, ce irigă clitorisul,
vulva, perineul, rectul. Venele regiunii pclvice
şi ale organelor genitale sunt dezvoltate foarte
b in e şi f o r m e a z ă c â te v a p l e x u r i în j u r u l
triunghiurilor arteriale corespunzătoare: plexul
pampiniform, plexul uterin, plexul vaginal.
S iste m u l lim fatic al o r g a n e l o r g e n itale
fe m in in e , de a s e m e n e a e b in e d e z v o lta t.
Sistemul limfatic al bazinului mic este unitar
datorită numărului marc de anastomoze.
Circulaţia limfatică eferentă de la organele
g e n ita le e x te r n e se p r o d u c e în g a n g lio n ii
inghinali; de la treimea superioară a vaginului
şi colul uterin spre ganglionii situaţi de-a lungul
v aselor hipo g astrice şi iliace; de la corpul
uterin, trompe şi ovare spre ganglionii situaţi
pe aortă şi vena cavă inferioară. Răspândirea
infecţiei sau a procesului ncoplazic arc loc, în
primul rând prin limfa. De aceea, din punct de Fig. I I . Sistemul nervos al
v e d e re c lin ic , c u n o a ş te r e a to p o g ra f ie i organelor genitale feminine:
/ - lanţul simpatic paraverte­
ganglionilor limfatici şi a sistemului de reflux
bral, 2 - plexul hypogastric su­
din diferite porţiuni ale sistemului genital arc o
perior (plexus uterinus magnus);
mare importanţă. 3 - ganglion mesenteric inferior;
Organele genitale feminine sunt asigurate 4 - înălţimea promontoriumului;
cu inervaţie vastă, diferită ca formă, incluzând 5 - pi. hypogastric drept; 6 - nn.
p o rţiu n ile v eg etativ ă şi m e d u lară {fig. / I). pelvieni (din plexus saeralis),
O r g a n e l e g e n i t a l e e x t e r n e au a c e l e a ş i parasimpatici; 7 - p l . uterovagi­
terminaţii senzitive ca şi învelişurile cutanate nal; 8 - pi. pelvic (Franchen-
ale altor sectoare ale co rpu lui. în a fa ră de giezer)/ 9 n. perineal (n. lahialis
aceasta, aici sunt form aţiuni specifice (aşa- posterior^; 10 - n. dorsal al
clitorisului; П - n. ruşinos.
num iţii corpi D oghel). In c rv a ţia o rg a n elo r
g e n i t a l e e x t e r n e şi a tre i m i i i n f e r io a r e a
41
vaginului sc re alizea ză prin intermediul ram urilor nervului ruşinos extern (n.
pudendus). P orn in d din seg m e n te le 1-3 sacral şi aju n g ân d în re g iu n e a fosei
ischiorcctale, acest nerv se ramifică spre clitoris, labiile genitale mari şi mici,
perineu, sfinctcrul extern al rectului. Pe lângă aceasta, muntele Venus şi labiile
genitale mari primesc inervaţic senzitivă datorită n. ileoinguinalis.
Plexul hipogastric superior, carc sc formează din plexurile aortic şi solar, are
fibre simpatice spre organele genitale. Din el se formează două plexuri inferioare,
ce dau plexuri utcrovaginalc, situate lateral de uter, spre ţesutul celular parametral,
în el sunt prezente şi fibre din nervul pelvian parasimpatic. Din plexul hipogastric
spre organele genitale sc îndreaptă fibre nervoase: spre corpul uterin îndeosebi
simpatice, spre colul uterin - parasimpatice; spre ovare - simpatice şi parasimpatice
din plexul aortal şi cel renal, formând aşa-numitul plex ovarian.
în grosimea organelor genitale interne se formează o mulţime de plexuri, de la
care pornesc fibrele nervoase subţiri, cc sc termină cu receptori. De la ci nervii
senzitivi ai vaginului, ai colului uterin şi ai corpului uterin, ai anexelor uterului şi
ai aparatului ligam entar, în com ponenţa nervilor hipogastrici şi pclvieni, ies în
ganglio n ii intcrv ertcbrali, iar apoi prin interm ediul rădăcinilor posterioare se
întreţes în m ăduva spinării. R idicându-se, trec form aţiunile subcorticalc şi, în
sfârşit, ating em isferele encefalului.

2.7. G l a n d a m a m a r ă

G landa m am ară este o parte com ponentă a sistemului reproductiv al femeii.


Ţ e s u t u r i l e g la n d e i m a m a re s u n t ţin te p e n tru h o rm o n ii steroizi ai ov arelo r,
prolactină, hormonii placentari şi indirect pentru hormonii altor glande endocrine.
D e z v o lta re a şi funcţia g la n d e lo r m am are sunt strân s legate de activ itatea
horm onală a ovarelor şi de funcţia gonadotropă a hipofizei. Dereglarea funcţiei
hipo fize i şi o v arelo r deseori este un m o m ent esenţial în apariţia afecţiu n ilo r
d is h o rm o n a le ale g landelor m am are. A c eastă pato log ie se asociază m iom ului
uterin, endometriozei, hemoragiilor uterine disfuncţionale, proceselor hiperplastice
ale e n d o m e tr u lu i şi a lto r m aladii, în geneza cărora un rol principal îl jo a c ă
dereglările funcţiei ovariene.
Ci landa m a m a r ă (g la n d u la m a m m a ria ) re p re z in tă un o rg an g la n d u la r al
mamiferelor, care produce lapte în perioada post-partum la indivizii dc sex feminin.
Glanda mamară este situată pc suprafaţa anterioară a cutiei toracice, la nivelul
coastei a IIl-a până la a V l-a sau a VIl-a. Forma, dimensiunile depind de vârsta
fem eii, grad ul de d e z v o lta re a o r g a n e lo r g en itale, p e rio a d a sarcinii şi ciclul
m enstrual, având particularităţi individuale. în afara perioadei de lactaţie, mai
răspândite sunt două tipuri de forme ale glandelor mamare: sferică şi conică. în
m are măsură aspectul lor depinde de numărul aglomerărilor lipidice şi repartizarea
acestora în jurul ţesutului glandular. Pielea din jurul glandei mamare şi ţesutul lin
ccluloadipos sunt bine accentuate, formând capsula adipoasă a glandei (capsula
adiposa mammae).
în glanda mamară deosebim: formaţiunea glandulară propriu-zisă, parenchimul
(p a re n c h im a g ia n d u la e m a m m a ria e) şi s t r o m a c o n j u n c t i v ă (strom a gl.
42
mammariae). Glanda mamară a femeii
sexual m ature constă din 15-25 lobi
(lo b u s gl. m a m m a r a e ) , f i e c a re
c o n s t i t u in d un g a n g l i o n a l v e o l a r
complex cu câte un canal galactofor
lobular {ductus lactiferi lobar is) ce se
deschide în vârful mamelonului (papila
mammae). Până la ieşirea pe mamelon
canalclc sc dilată, formând sinusurile
galactofore (sinus lactiferi), în care sc
adună laptele produs în alveole. între lobi
se situează un strat intermediar de ţesut
conjunctiv fibros lax cu nervi şi vase
Ш 12).
Lobii sunt constituiţi din lobuli (iobuli
gl. m am mariae) ce sunt formaţi din
canale galactofore multiramificate. în
lipsa lactaţiei, canalele galactofore ale
lobulilor se termină cu tuburi închise -
c a n aliculele a lv eo la re g a lac to fo re
(ductuli alveolares lactiferi ), carc în
perioada lactaţiei d ezv oltă alveolele
(alveoli gl. mammariae). Lobul ii sunt separaţi prin septuri interlobulare conjunctive.
Pereţii alveolari sunt căptuşiţi cu epiteliu unistratificat cubic.
în perioada lactaţiei, celulele e p ite lia le sc m o d ifică în ce lu le sccretorii -
lactocite, ce au formă prismatică cu vârful orientat în lumcnul alveolar. Citoplasma
acestor celule este bogată în m itocondrii filiforme, în vârful celulelor se adună
picături de grăsime, granule protcicc şi vacuole. Lactaţia sc face după tip apocrin
prin diviziunea vârfurilor celulelor împreună cu incluziunile adunate. în cavitatea
alveolei are loc formarea ulterioară a laptelui.
Ramurile mici ale canalelor galactofore sunt căptu şite cu epiteliu prism atic
sau cubic. în canalele mari el devine pluristratificat.
După încheierea lactaţiei g lan d a m am ară este su pusă involuţiei. La vârsta
senilităţii are loc micşorarea glandei m am are ca urmare a dispariţiei alveolelor,
colabării canalelor galactofore şi a zbârcirii lobulilor glandulari, ţesutul glandular
este înlocuit cu ţesut fibros şi ccluloadipos.
Mamelonul glandei m am are reprezintă o proem inenţă din piele cu epiderm ă
foarte pigmentată. Derma mamelonului şi a areolei mamare se înfundă în epidermă
prin papile ramificate; ca este bogată în terminaţii nervoase. Celulele musculaturii
netede se grupează la baza m am elonului, formând un sfinctcr în jurul orificiilor
canalelor galactofore, celulele situate radial, în timpul contracţiei, contribuie la
proeminenţa mamelonului. In areola m am ară sunt înşirate tuberozităţi la nivelul
cărora se deschid canalele excretoare ale glandelor sebacee şi sudoripare ale areolei.
Arterele glandei mamare reprezintă ramuri laterale ale arterei toracice, ale arterei
43
interne toracice şi ale arterelor 3-7 intercostale posterioare.
Venele sunt reprezentate prin vene superficiale şi adânci. Vasele limfatice sc
caracterizează printr-o reţea de capilare limfatice ale pielii, ale parenchimului şi
ale capsulei glandulare şi printr-un plex de vase limfatice. Gradul de dezvoltare
a capilarelor şi vaselor limfatice depinde dc vârstă şi este legat dc ciclul menstrual,
de perioada sarcinii şi lactaţiei.
In e r v a ţ i a g la n d e i m a m a r e sc fa ce p rin ra m u r ile a n t e r i o a r e ale n e r v ilo r
intercostali (de la al 2-lea până la al 7-lea), carc formează pe suprafaţa posterioară
a glandei un plex. De la acesta vin ramuri ce trec în adâncul glandei, mergând
prin straturile intermediare conjunctive. Pielea din regiunea glandei mamare este
inervată dc ramurile anterioare ale nervilor 2-6 intercostali. Arcola şi mamelonul
sunt inervate cu preponderenţă dc la ramura laterală a 4-a, mai rar a 5-a şi a 6-a
a nervilor intercostali.
F i z i o l o g i a g l a n d e i m a m a r e . Funcţia esenţială a glandei mamare
este sinteza şi secreţia laptelui.
In decursul vieţii femeii, glanda mamară suferă modificări în legătură cu ciclul
m e n s tru a l, sarcin a, n aşterea, lactaţia, p ro c csclc in v o lu tiv e dc vârstă. Aceste
m o d ific ă r i su nt c o n d i ţ i o n a t e d e fu n c ţia o r g a n e lo r en d o c rin e : o v are, glande
suprarenale, hipofiză, tiroidă. Interacţiunea acestor organe este reglată de regiunea
hipotalamică şi de cortexul cerebral. L.a vârsta de 10-12 ani, la fetiţe începe secreţia
activă dc către adenohipofiză a hormonului foliculostimulant şi a celui luteinizant,
h orm on i ce c o n d iţio n eaz ă tran sfo rm are a foliculilor prim ordiali ai ovarelor în
foliculi maturi, secretori de estrogeni. Sub influenţa estrogenilor începe creşterea
intensă şi maturarea organelor genitale şi a glandelor mamare.
O dată cu survenirea ciclului menstrual se include în proccs şi alt hormon:
progcsteronul corpului galben. H orm onii sexuali, secretaţi în decursul ciclului
m enstrual, reglează procesele hiperplaziei şi rcgrcsici form aţiunilor glandulare
în glandele mamare, cc au loc lunar în perioada reproductivă a vieţii femeii.
în cazul sarcinii, glandele m am are sunt influenţate dc hormonii secretaţi de
p lacentă: g o n a d o tro p in a c o re a lă , p rolac tina , precum şi dc horm onii corpului
g alb en . în a c e a s tă p e rio a d ă , s in te z a h o rm o n ilo r hipo fizari este scăzută. Sub
influenţa horm onilor placcntari în glandele mamare are loc hipcrplazia lobulilor
glandulari în contul canalelor şi a alveolelor terminale.
In perioada p ost-partum şi după elim inarea placcntei se intensifică acţiunea
h o r m o n ilo r g o n a d o tro p i ai a d e n o h ip o f iz e i a su p ra g la n d e lo r m am are. în cepe
lactaţia: sub influenţa prolactinei se secretă laptele, în acest proccs un rol important
avândul hormonul lobului posterior al hipofizei - ocitocină.
în perioada climacterică, o dată cu stingerea funcţiei ovarelor, se micşorează
nivelul h orm onilor estrogeni şi com pensator, se m ăreşte producţia hormonului
f o l ic u lo s tim u la n t al h ip o fiz e i. R e s tru c tu ra re a e n d o c rin ă legată dc vârstă în
organismul feminin, treptat, determină involuţia formaţiunilor glandulare mamare.
Lobulii glandulari şi canalele se obliterează, se atrofiază şi sunt substituite de
ţesut glandular şi ccluloadipos.

44
Capitolul 3

FIZIOLOGIA SISTEMULUI R E PRO DUC TIV FEM ININ. C IC L U L M E N ­


STRUAL

Perioada reproductivă sc caracterizează prin capacitatea organismului feminin


dc a reproduce urmaşi; durata perioadei respective este d e la 17-18 până la 45-47
ani. Perioada de reproducere este precedată dc următoarele etape din viaţa femeii:
intrauterină; infantilă şi prepubertară (până la 9-10 ani); pubertară (până la 15
ani); a d o le sc e n ţă (p â n ă la 18 ani). P e rio a d a re p ro d u c tiv ă trecc în p e r io a d a
tranzitorie sau climactcrică (dc la 41 până la 50 ani); bătrâneţii, sencscenţei sau
postm enopauzei.
Fiecare perioadă este caracterizată prin anum ite particularităţi funcţionale de
vârstă ale sistemului genital.

3.1. P artic u la r ită ţile o r g a n e lo r g en ita le f e n i m i n e î n d iferite p e r io a d e d e


vârstă

P erio ad a in t r a u t e r in ă sc caractcrizcază prin apariţia şi dezvoltarea organelor


genitale. Prin stu d ie re a o v a re lo r fetale s-a stabilit că la eta p e le p re c o c c ale
embriogenezei, în rudimentele viitoarelor ovare apar celule prim ordiale genitale
(ovogonii). Pe măsura progresării sarcinii, ovogoniile se diferenţiază în ovocitc,
mai târziu în foliculi primordiali, numărul cărora atinge câteva milioane. Maturarea
funcţională a ovarelor arc loc treprat în decursul vieţii intrauterine. în momentul
naşterii fetiţei numărul foliculilor prim ordiali sc m icşorează până la 500 000.
Evoluţia com plicată a sarcinii ducc la o heterogenie funcţională n eob işnuită a
gonadei la una şi aceeaşi etapă a evoluţiei intrauterine.
P erio a d a infantilă şi p r e p u b e r t a r ă se caracterizează printr-o linişte relativă a
sistemului genital. Uneori, în primele zile după naştere, este posibilă manifestarea
semnelor aşa-numitei crizci sexuale (secreţii sangvinolente din vagin, tumefierea
glandelor mamare), ca urmare a încetării influenţei hormonilor steroizi placentari.
Lungimea vaginului la nou-născută este dc 25 -35 mm. Colul uterin este mai
voluminos decât corpul uterin. Raportul corp uteri n/col este de 1/3. în perioada copilăriei
organele sistemului genital se dezvoltă treptat, păstrând particularităţile specifice acestei
perioade: labiile genitale mari nu acoperă intrarea în vagin, ultimul puţin deosebându-
se dc vaginul nou-născutci, dimensiunile colului uterin predomină asupra dimensiunilor
corpului uterin, în ovar lipscsc foliculii maturi etc.; lipsesc caracterele sexuale secundare.
Pe parcursul primului an dc viaţă dimensiunile uterului sc micşorează (greutatea
la I an este dc 2,3 g, lungimea 2,5 cm), apoi creşte treptat.
Lungimea vaginului la 1 an este aproximativ dc 3 cm, la 5 ani 4 cm; la 10 ani
de 5 cm. La fetiţele de I an raportul dintre dimensiunile corpului uterin şi col este
de 1/2. Trompele sunt scurte, torsionate. Ovarele sunt mici (mărimea sâmburii de
măslină). La 6 ani uterul cântăreşte 4,0 g. La 8 ani raportul corp uterin/col este de
1/1,4. Sistemul hipotalamo-hipofizar este imatur.
P u b e rta te a (între 10 şi 15 ani) şi în continuare adolescenţa (până la 18 ani)
este o perioadă de tranziţie între copilărie şi perioada adultă.
Semnele succesive ale pubertăţii:
1. accelerarea creşterii (rata de creştere anuală sc dublează);
2. dezvoltarea sânilor şi mamcloanelor - telarhc (Intre 12-13 ani);
45
3. creşterea părului pubian - pubarhe (între 12-13 ani);
4. creşterea părului axilar are loc mai târziu cu I - 2 ani;
5. apariţia primei menstruaţii - menarhc (între 12,5-13 ani, uneori mai târziu),
în funcţie dc latitudinea climato-geografică sc observă unele variaţii: la sud prima
m enstruaţie apare mai timpuriu, la nord - m a i târziu.
Pubertatea se caracterizează prin evoluţia rapidă a organelor genitale. Labiile
mari cresc în volum, acoperă vestibulul vaginal. La pubertate lungimea vaginului
atinge dim ensiunile adultei: 7 - 8 cm, peretele vaginal posterior este mai lung.
C o rp u l u te ru lu i c r e ş te în p u b e r ta te m ai ra p id d e c â t c o lu l. R ap ortu l d in tre
dimensiunile corpului uterin şi col este de 1/1 (la femeile adulte acest raport este
supraunitar, iar la multipare - până la 3*1). Trompele eresc progresiv. Se modifică
m icroflora vaginală, apar lactobacili.
O varele, m ărindu-se în dim ensiuni, devin netede şi dure In urma dezvoltării
ţesutului conjunctiv, în stratul cortical apar foliculi în curs de maturare. La finele
perioadei apar şi foliculi maturi, corpul galben şi cel fibros (corpul albicans). Arc
loc sex u a liz a re a som atică, scheletul, d ez vo ltâ nd u-se, devine de “tip fem inin”,
ev olu ează ţesutul celuloadipos subcutanat.
T ra n s fo rm a r e a fetiţei în fa tă şi sch im b ă rile chip ulu i ei, legate de această
transform are, depind de activitatea ncuroendocrină mai intensă a organismului,
mai ales a ovarelor. Arc loc “înflorirea" funcţiilor organelor genitale.
C o n tin u ă procesul dc maturizare a structurilor hipotalamice, sporeşte sinteza
gonadotrofînelor, este stimulată sinteza estrogenilor în ovare, creşte numărul receptorilor
sensibili faţă dc hormonii steroizi în toate organele sistemului reproduetiv.
în adolescenţă sc finalizează maturizarea structurilor hipotalamice, sc instalează
ritmul orar dc secreţie a releasing factorului hipotalamic, creşte secreţia hormonilor
foliculostim ulant şi luteinizant dc către adenohipofiză. Ciclul menstrual devine
ovulator, regulat.
P e r i o a d a r e p r o d u c t i v ă se ca ra c te riz e a z ă prin cicluri m en stru ale regulate
(m a tu ra re a foliculului, o vu laţia, d ez v o lta re a corpului galben). în organism ul
feminin se formează condiţiile necesare pentru instalarea sarcinii şi declanşarea
naşterii. Perioada reproductivă este perioada cea mai îndelungată în viaţa femeii.
P e r i o a d a c lim a c te r ic ă t r a n z i to r ie ( p r e m e n o p a u z a ). Schimbările în organele
genitale în perioada clim acterică constituie o trecere de la perioada maturităţii
s e x u a le la m e n o p a u z ă şi b ătrâ n eţe. A c e a s tă p e r io a d ă sc c a ra c te riz e a z ă prin
apariţia diferitelor dereglări ale funcţiei m enstruale, determinate de modificările
în m ecanism ele centrale, dc care depinde reglarea funcţiilor organelor genitale;
deseori a p a r tulburări n eurovasculare, deşi la fem eile echilibrate şi sănătoase
ele pot lipsi.
P e rio a d a b ă trâ n e ţii (scnescenţă) se manifestă o dată cu survenirea menopauzei,
cu dezvoltarea proceselor de atrofiere în sistemul genital, cu îmbătrânirea generală
a organism ului feminin. Din momentul survenirii menopauzei până la bătrâneţe,
dc obicei, trece o perioadă destul de îndelungată.
Procesele regresive în organele genitale se manifestă variat de la transformări
slab pronunţate până la degenerarea masivă a ţesuturilor.
In d ife r ite p e r io a d e ale vieţii femeii, p a r ti c u la r i tă ţ il e anatom o-fiziologice
ale organismului feminin determină specificul apariţiei diferitelor forme nozologiee
ale afecţiunilor ginecologicc.
în p e r io a d a tt&M n a t a l ă (e m b r io f e ta lă ) a p a r m a lfo rm a ţiile (a n o m a liile de
dezvoltare ale organelor genitale) şi tulburările diferenţierii sexuale.

46
în perioada copilăriei sunt posibile vulvovaginitele (ţesuturile şi organele sunt
fine, gingaşe, lipseşte capacitatea de autoapărare).
Perioada pubertară poate să aducă surprize neplăcute: hem oragii juv en ile cu
sângerări mari, carc pot provoca starea dc şoc hemoragie; sau sângerări moderate
(sau mici) dar care durează timp îndelungat şi sc soldează cu anemizarca organismului.
Pot fi anomalii de instalare a pubertăţii: pubertate precoce (până la 8 ani),
pubertate întârziată (după 15 ani) şi im pub ertism e (Ia 18 ani lipsesc sem nele
sexuale secundare şi menstruaţia).
în perioada reproductivă predomină procesele inflamatorii (infecţii nespecifice şi
specifice ale genitalelor). întâlnim şi alte patologii: tulburări ale ciclului menstrual
(hemoragii disfuncţionale, amenoree primară sau secundară, sarcină ectopică, sterilitate,
chisturi ovariene, fibrom uterin etc.). La femeile peste 40 de ani (în ultimul timp şi
mai devreme) există riscul cancerului mamar.
Perioada climacterică este însoţită deseori de hemoragii disfuncţionale, stări
precanceroase ale genitalelor.
în perioada de menopauză şi senescenţă pe fondalul proceselor de atrofiere şi
d e g e n e r e s c e n t ă a o r g a n e l o r g e n i t a l e , cu ţ e s u t u r i l e f r a g i le ne c i o c n i m cu
vulvovaginite, colpite ulceroase; creşte frecvenţa cancerului genital; sunt frecvente
tulburările de statică pelviană.
3.2. C ic lu l m e n s t r u a l
Ciclul menstrual reprezintă un proces biologic complex ritmic şi ciclic cc pregăteşte
organismul feminin pentru sarcină. în timpul ciclului menstrual în organismul feminin
au loc modificări periodice legate de ovulaţie care finalizează cu sângerare din uter.
Sângerările lunare ciclice din uter sunt numite menstruaţie (de la lat. menstruarum -
lunar). Apariţia hemoragiei menstruale indică finalizarea procesclor fiziologice ce
pregătesc organismul feminin pentru gestaţie şi moartea ovulului în absenţa fecundaţiei.
Menstruaţia reprezintă dcscuamarea stratului funcţional al mucoasei uterine.
Funcţia menstruală reflectă particularităţile ciclurilor menstruale într-o anumită
perioadă a vieţii femeii - perioada fertilă, sau dc reproducere.
Modificările m enstruale ciclice încep în organism ului fetiţei la pubertate în
perioada maturizării sexuale (de la 7-8 până la 17-18 ani). în perioada respectivă
arc loc m aturizarea sistem ului dc re p ro d u ce re (se x u al), creştere a corp u lu i în
lungime, osificarea zonelor de crcştcrc a oaselor tubularc; sc formează constituţia
şi arc loc repartizarea ţesutului adipos şi m uscular după tipul fem inin. Prim a
menstruaţie (menarhe) apare, dc regulă, la vârsta de 12-14 ani. Proccscle ciclicc
şi sângerările menstruale durează până la vârsta de 45-50 ani.
Dat fiind faptul că menstruaţia este semnul exterior manifest al ciclului m en­
strual, durata acesteia este determinată convenţional din prima zi a menstruaţiei
precedente până în prima zi a cclci viitoare.
Semnele ciclului menstrual fiziologic sunt: ciclul menstrual bifazic (ovulator),
durata minimă dc 2i de zile şi cea maximă de 35 dc zile (la 60% din femei - 28 de
zile); ciclicitate, durata ciclului fiind constantă; durata m en struaţiei 2-7 zile;
sângerarea m enstruală în volum de 50-150 ml; absenţa m anifestărilor algice şi
dereglărilor stării generale a organismului.
Sistemul reproductiv este un sistem funcţional, reprezentând o formaţiune complexă
ce include lanţurile central şi periferic, “ lucrează” după legea legăturii inverse, aşa-
47
m e d iu a m b ia n t

H ip o t a l a m u s

G la n d a m a m a r ă

A n d ro g e n i In h ib ă R e la x in ă P rogesteron

F a/a: fo ltc u la r ă o v u la ţia luteinică

Esterogeni

P ro g e ste ro n

37 X
Tem peratura
Im/ulii
зв^Г
Fig. 13. Reglarea ciclului menstrual (după t . Айламазян)
48
numinil “feed back” negativ sau pozitiv (aprecierea permanentă a efectului final).
Funcţionarea sistemului rcproductiv arc drept scop final reproducerea. Sistemul
reproductiv funcţionează după tipul ierarhic la care participă 5 lanţuri - cortexul cere­
bral, hipotalamusul, hipofiza, ovarele şi uterul (fig. 13).
între elementele sistemului sus-m enţionat există un echilibru fiziologic co m ­
plex, iar reglarea la anumite etape sa efectuează conform principiului legăturii in­
verse. La rândul său, între anumite verigii ale acestui sistem există legătură inversă
internă: între hipotalamus şi hipofiză, hipotalamus şi ovare, hipofiză şi ovare, cortexul
cerebral şi ovare. Pornind de la aceasta, menţionăm că caracterul ciclului menstrual
depinde, în mare măsură, de starea funcţională a organelor menţionate.
Ciclul menstrual este reglat prin două căi: neurogenă şi umorală.
Reglarea neurogenă a ciclului menstrual sc efectuează de cătrc cortexul ccrc-
bral şi sistem ul nervos vegetativ. Prin interm ed iul cortexului cerebral m ediul
ambiant influenţează segmentele inferioare ale sistemului nervos. Faptul localizării
centrelor de reglare a ciclului m enstrual în cortexul ccrcbral nu este determ inat
cxact. C u to ate a c e s te a , a v e m d a te d e s p r e p a r tic ip a r e a la re g la re a fun cţiei
menstruale a nucleelor amigdaloide şi a sistemului limbic. Primul nivel în reglarea
ciclului menstrual sunt structurile suprahipotalam ice cerebrale.
Influenţa segm entelor superioare ale sistem ului nervos asupra ciclului m e n ­
strual poate fi efectuată nu numai prin intermediul hipofizei. dar şi prin intermediul
conductorilor nervoşi. Este vorba dc calea transhipofizară şi cea parahipofizară.
Structurile ccrebrale extrahipotalam icc recepţionează im pulsurile din mediul
a m b i a n t şi d e la i n t e r o r e c c p t o r i , t r a n s m i ţ â n d u - l e , p rin i n t e r m e d i u l
neurotransmiţătorilor (sistemul conductorilor im pulsurilor nervoase), în nucleele
ncurosecretorii ale hipotalamusului. Dintre neurotransmiţători fac parte dofamina,
n o ra d rc n a lin a , s e ro to n in a , in do lul şi o c la s ă n ouă de n e u r o p e p tid e o p io id e :
endorfine, cncefalinc, donorfine.
N iv e lu l a l doilea al s is te m u lu i re p r o d u c t i v e s te z o n a h i p o f i z o t r o p ă a
hipotalamusului. Aceasta este o verigă importantă în sistemul dc reglare a ciclului
menstrual, având rolul de mecanism declanşator. Aglomerarea neuronilor formează
nuclee hipotalamice, care produc hormoni hipofizotropi - gonadotropin-releasing-
hormoni (GnRH) ce guvernează secreţia hipofizară de gonadotropi (FSH şi LH).
Rcleasing-hormonii se divizează în două grupe: liberini - stimulatori ai secreţiei
horm onilor gonadotropi şi statini carc inhibă sccreţia accstora. în prezent sunt
cun oscuţi 7 liberini R -horm oni: m elan o -, co rtico-, Iu-, tireo-, so m ato-, foii-,
prolacto-, melanoliberini şi 3 statini R-hormoni: prolacto-, melano-, somatostatini.
Celulele de reccpţic ale hipotalamusului recepţionează schimbările homeostazei
şi posedă capacitatea de a transform a m odificările um orale ale mediului intern
într-un proccs nervos.
H i p o t a l a m u s u l , d e c i, i n t e g r e a z ă f u n c ţ i i l e v e g e t a t i v e şi c n d o c r i n c a le
o rg a n is m u lu i. R ele a sin g -h o rm o n ii (fo lib e rin a , lu lib e rin a, p ro la c to lib c r in a şi
prolactostatina) coordonează funcţia gonadotropă a hipofizei.
R e lc a s in g - h o r m o n u l (R H ) h o rm o n u lu i lu tc in iz a n t al h i p o fiz e i ( L H - R H ,
luliberina) este izolat, sintetizat şi descris detaliat; relcasing-hormonul hormonului
foliculostimulant (FSH-RH) nu a fost sintetizat deocamdată. A fost demonstrat că
LH-RH şi analogii sintetici ai acestuia provoacă producerea dc către hipofiză atât

49
a LH-RH, cât şi FSH. în virtutea accstui fapt, liberinclc hipotalamicc gonadotropc
poartă denu m irea co m un ă de GnRH.
Relcasing-hormonii, prin aparatul circulator specific (circulaţic porta hipofizară),
ajung în lobul anterior al hipofizei. Particularitatea sistemului respectiv constă în
p o s ib ilita te a trecerii flu xului sangv in în am bele d irecţii, astfel re alizând u-se
m ecanism ul legăturii inverse.
Nivelul al treilea al reglării ciclului menstrual este ccl mai complex, structural
şi funcţional - glanda endocrină, com pusă din adenohipofiză (lobul anterior) şi
ncurohipofiză (lobul posterior). Importanţă majoră are adenohipofiza, ca sccretând
h orm on i gonadotropi: lutropină (ho rm o n lutcinizant, LH ), folitropină (hormon
foliculostimulant, FSH), prolactină (PrL); alţi hormoni tropici: somatotropină (STH),
corticotropină (A C T H ), tirotropină (ТГ Н ), m elanotropină (M S H ) şi lipotropină
(L P H ). Primii trei horm oni d in cei nom inalizaţi sunt gonadotropi, ce reglează
funcţia ovariană şi mamară.
Ciclul hipofizar cuprinde două faze funcţionale: foliculară, cu predominarea
secreţiei FSH, şi Iuţeală, cu secreţia predominantă dc LH şi PrL.
H o rm o n u l f o l ic u lo s tim u la n t s tim u le a z ă c r e ş te re a , d e z v o lta re a , m aturarea
fo licu lu lu i în ovar. S ub in flu en ţa h o rm o n u lu i lutcinizant foliculul începe să
funcţioneze - să sintetizeze estrogeni; în lipsa LH nu are loc ovulaţia şi formarea
corp ulu i galben. PrL şi LH stim ulează sinteza progesteronului dc către corpul
galben; rolul biologic principal al PrL constă în creşterea şi dezvoltarea glandelor
m am are şi reglarea lactaţici. Majorarea nivelului dc prolactină inhibă dezvoltarea
foliculilor şi steroidogeneza în ovare.
C o n ţin u tu l g o n a d o tro p in c lo r în ad e n o h ip o fiz ă variază în decursul ciclului
m enstrual: nivelul m axim FSH corespunde zilei a 7-a, iar al LH zilei a 14-a a
ciclului menstrual (picul mcdiociclic al LH). Centrele hipotalamo-hipofizare care
controlează steroidogeneza gonadică sunt cunoscute sub denumirea de gonadostat.
Nivelul al patrulea al sistemului rcproductiv - ovarul este o glandă endocrină
autonom ă, un orologiu biologic în organismului femeii ce realizează mecanismul
legăturii inverse.
F izio lo g ia ovarelor se reduce, de fapt, la funcţiile vegetativă şi genctativă.
F u n c ţia v e g e ta tiv ă in c lu d e etapele: v c g e to g e n ita lâ (a c ţiu n ea o v arelo r asupra
dezvoltării, creşterii şi susţinerii organelor sferei genitale în starea necesară pentru
viaţa sexuală normală: fccundaţie, pătrunderea şi dezvoltarea oului fecundat), şi
v ege to so m a tică (acţiunea ovarelor asupra dezvoltării individuale în organismul
feminin cu caractere specifice în raport cu particularităţile morfologice - caractcrelc
sexuale secundare şi în raport cu metabolismul).
Procesul foliculogenezci are loc în ovare înccpând cu perioadă antenatală şi
finalizând in postmenopauză. în acest caz 90% din foliculi sunt atreziaţi şi doar
un n um ăr foarte mic trece întregul ciclu dc dezvoltare dc la etapa dc folicul pri­
mordial până la maturare, ovulaţie şi formarea corpului galben.
La naşterea fetiţei în ovarele ci sunt circa 500 min. foliculi primordiali. Către
perioadă ju v en ilă, in urma atreziei, num ărul lor se m icşorează de două ori. Pe
parcursul perioadei reproductive sc matureazâ doar aproxim ativ 400 foliculi.
Ciclul ovarian include două faze: foliculinică, sau cstrogcnică şi luteinică sau
progcsteronică. Faza foliculinică începe o dată cu încetarea sângerării menstruale,

50
finalizând cu ovulaţia; faza lutcinică începe după ovulaţie şi se încheie cu apariţia
menstruaţiei.
Dc regulă, o dată cu începutul ciclului menstrual, până în ziua a 7-a, în ovar
începe maturarea simultană a câţiva foliculi. Din ziua a 7-a unul dintre aceştia
progresează mai rapid. Accsta este aşa-numitul folicul dominant. în prim ele zile
ale ciclului menstrual el are în diametru 2 mm, către ziua ovulaţiei dimensiunile
lui cresc, având un diametru de până la 21 mm. El conţine ovulul, cavitatea lui
este umplută cu lichid folicular. M ncţionăm că foliculul ce conţine ovul, celule
granuloasc şi lichid poartă denumirea dc folicul dc Graaf. La momentul ovulaţiei
volumul lichidului folicular sc măreşte dc 100 de ori, sc majorează considerabil
co nţin u tu l c s tr a d io lu lu i (f r a c ţ i u n e a m a x im a c tiv ă a e s t r o g e n u lu i ) , c e e a ce
stimulează sintetizarea LH de către hipofiză şi ovulaţia.
Foliculul se dezvoltă în prima faza a ciclului menstrual (Vezi “Anatomia clinică
a organelor genitale feminine. Ovarele"), aceasta durând, în medie, până în ziua
a 14-a, iar apoi arc loc ruperea foliculului matur cu expulzarea ovulului - ovulaţia.
în timpul ovulaţiei, prin orificiul foliculului rupt, sc scurgc lichidul folicular cu
ieşirea oocitului înconjurat dc celulele coroanei radiate. Ovulul nefecundat moare
peste 12-24 orc. După ovulaţie cavitatea foliculului este rapid invadată dc capilarele
formate; celulele granuloase sunt supuse luteinizării - se formează corpul galben,
celulele căruia secretă progesteron. în lipsa sarcinii, stadiul de înflorire a corpului
galben menstrual durează 10-12 zile, apoi arc loc regresul lui - dezvoltarea inversă.
Theaca internă, celulele granuloase ale foliculului, corpul galben produc, sub
influenţa hormonilor hipofizari, steroizi sexuali - estrogeni, gestageni, androgeni.
Estrogenii includ 3 fracţii clasice (estronă, estradiol, estriol) şi contribuie la
apariţia caractcrclor sexuale sccundarc, regenerarea şi dezvoltarea endom etrului
uterin, pregătirea endometrului pentru acţiunea progesteronului; stimulează secreţia
glerei cervicale, activitatea contractilă a m usculaturii netede a căilo r genitale;
modifică toate felurile dc m etabolism cu p re d o m in a rea p roccselo r catabolice;
micşorează tem peratura corpului.
Progesteronul este sintetizat în ovar în cantităţi neesenţiale în faza foliculinică,
m ajorându-sc considerabil în faza lutcinică. El pregăteşte cndom ctrul şi uterul
pentru implantarea ovulului fecundat şi sarcină, iar glandele mamare pentru lactaţie,
inhibă e x c ita b ilita te a m io m e tr u lu i. P ro g e ste ro n u l p o s e d ă a c ţiu n e an a b o lic ă ,
condiţionând astfel majorarea temperaturii bazale.
în celulele granuloase ale foliculului se formează, de asemenea, homionul proteic,
inhibina, cc inhibă secreţia FSH dc către hipofiză, şi substanţele proteicc cu acţiune
locală, ocitocină şi relaxina. Ocitocină contribuie la regresul corpului galben.
in ovare se formează, pe lângă cele sus-menţionate, prostaglandinele ce participă
la ovulaţie.
Axul hipotalamo-hipofizo-ovarian este un sistem universal, cu autoreglare, ce
există pe seama m ecanism ului legăturii inverse (fced-back pozitiv sau negativ,
lung, scurt sau ultrascurt).
Mecanismul legăturii inverse este principiul de bază al funcţionării sistemului endocrin.
Practic întotdeauna în decursul ciclului menstrual lucrează mecanismul “ feed-
51
b ac k " negativ, potrivit căruia o cantitate nu prea m arc dc hormoni la periferie
(ovar) p rovo acă secreţia unor doze mari dc horm oni gonadotropi, iar în urma
m ajorării concentraţii acestora în sângele periferic se m icşorează stimulii de la
hipotalam us şi hipofiză.
M ecanismul pozitiv al legăturii inverse are drept scop asigurarea picului ovulator
al LII, p ro c e s cc p r o v o a c ă ru p e re a fo lic u lu lu i m a tu ra t. Picul o v u la to r este
condiţionat dc concentraţia înaltă a estradiolului produs dc către foliculul dom i­
nant. La m o m entul când foliculul este pregătit pentru rupere, hipofiza secretă
simultan în sânge o cantitate sporită dc LH.
Principiul legăturii inverse sc efectuează pc verigă lungă - feed-back cu bucla lungă
- (ovar-hipofiză), scurtă (hipofiză-hipotalamus) şi ultrascurtă (hipofiză-hipofiză şi
hipotalamus- hipotalamus).
Nivelul al cincilea - ţesuturile-ţintă, celulele cărora conţin receptori sensibili la
hormonii sexuali. Uterul reprezintă organul-ţintă principal, iar cele mai accentu­
ate modificări ciclice se produc în endometru.
F iziolo gia uterului se reduce la funcţia de reproducere. Funcţia m enstruală
constituie, în fond. o parte a funcţiei de bază, dcoarece с îndreptată spre pregătirea
uterului pentru implantaţia ovulului fecundat. Chestiunea despre funcţia endocrină
a uterului nu este definitiv soluţionată. Funcţia menstruală depinde de schimbările
ritmice în ovare.
D acă îndată du p ă m e n stru aţie ar fi ex a m in a tă m u co asa uterului (în ciclul
menstrual de 2H de zile), s-ar observa că aceasta e deosebit de subţire, iar glandele
situate în ea sunt înguste şi lipsite d c conţinut. Stroma mucoasei с alcătuită din
cclulclc mici ce formează o reţea fină.
D e sp rinderea (d cscuam aţia) endom etrului se com bină cu regenerarea lui şi
de a c u m în a 4-5 zi survine epitelizarea totală a suprafeţei plăgii. Epitclizarca
decurge din contul proliferării epiteliului glandelor profunde, ce rămân în stratul
com pact (bazai). Aşadar, imediat după dcscuam aţie înccpc faza de proliferare.
Aproxim ativ la a 5-a zi stratul funcţional atinge o grosim e de 4-5 ori mai mare
decât cea a stratului bazai. în acelaşi tim p sc m ăreşte lungim ea glandelor. Ele
însă, d eo c am d ată, nu funcţionează şi rămân lipsite de secrcţie. Durata acestei
faze с de 12-14 zile. După expirarea accstui termen începe a doua fază sccretorie.
Endom etrul trece în stare de activitate. Acest proccs constă în aceea că epiteliul
g lan d elo r tubulare începe să producă o secrcţie bogata în m ucinâ, glicogen şi
an um ite săruri.
A c u m u la r e a sec reţiei g la n d e lo r tu b u la re d u c e la d ila ta re a lor, pereţii lor se
bom bează şi glandele capătă formă dinţată.
Faza sccretorie durează 10-12 zile. în acelaşi timp se schimbă substanţial caracterul
mucoasei: celulele mici şi sărace în protoplasma se transformă in poligonale mari,
având un nucleu vezicular, aşa-num itelc celule deciduale. Prezenţa lor imprimă
stratului funcţional o înfăţişare mai compactă. în această fază, în stratul funcţional
sc d c o s c b e s c d o ua părţi: s u p e rio a ra - c o m p a c tă , ce este alcă tu ită din celule
d ec id u a le şi inferioară - spongioasă, b o g ată în g lan d e ram ificate. O astfel de
stare a m u c o a se i po ate fi c a rac te rizată ca pregravidarâ, ea fiind gata pentru
implantare. Dacă fecundaţia nu are loc, atunci, la hotar cu stratul bazai, mucoasa

52
suferă transform area m enstruală şi se d esc u am ează. A ceastă fază a ciclului sc
nu m eşte d e s c u a m a ţie . N e c ro z a şi d e s c u a m a ţ i a s tr a tu lu i fu n c ţio n a l d u c e la
d e s c h id e r e a v a s e lo r s t r a t u l u i b a z a i şi î n c c p c h e m o r a g i a sau m e n s t r u a ţ i a .
Descuamarea stratului funcţional este legata de capacităţile glandelor de a dizolva
ţesuturile (fermentul protcolitic) şi dc a fagocita leucocitelc care pătrund în stratul
funcţional în orele premcnstrualc.
M ajoritatea ce rcetătorilor con sid eră că h e m o ra g ia este rezultatul sch im bărilor
ciclice în arteriolele cndometriului care duc în zilele din preajma menstruaţiei la
co n stric ţia v a s e lo r, a p o i la d ila ta re a lor. S p a s m u l î n d e l u n g a t tu lb u ră b ru s c
alimentaţia endometrului şi a vaselor şi, în urma ischemiei, dilatarea şi pareza lor
din cauza schim bărilor degenerative, pot cauza rupturi ale vaselor, desprinderi
ale m u c o a s e i, h e m o ra g ii externe. D u pă c o m p o z iţia sa sâ n g e le m enstru al se
deosebeşte de sângele carc circulă prin vase. La ccl menstrual se amcstccă secreţia
glandelor endom etrului şi elementele m ucoasei ce sc descuam ează. Acest sânge
с mai întunecat, arc reacţie alcalină, se coagulează cu greu. In medie, cantitatea
sângelui pierdut într-o menstruaţie atinge 150 ml. O dată cu terminarea menstruaţiei
înccpe un nou proces dc regenerare. Transformările menţionate au loc, dc fapt, în
endometru, dar se observă şi în tunica mucoasă a colului uterin. Epiteliul cilindric
al colului uterin se îngroaşă, glandele situate în m ucoasă se măresc, iar celulele
epitelialc elimină o secreţie mucozitară. însem nătatea biologică a acestui proces
constă în faptul că secreţia mucozitară uşurează mişcarea spermatozoizilor înspre
ovul. Eliminarea sporită a secreţiei din glandele colului duce la formarea dopului
mucozitar, deosebit de pronunţat chiar înaintea ovulaţiei.
în funcţie dc faza ciclului m enstrual; tonusul uterului se schim bă: în faza dc
proliferate, tonusul este ridicat şi uterul devine ramolit, puţin mărit datorită îmbibaţiei
cu elemente celulare. Unda contracţiilor poate fi peristaltică spre trompele uterine
(în faza întâi) şi antiperistaltică, îndreptată spre vagin (în faza a doua ). Studierea
acestor procese a dat posibilitatea de a evid enţia m g rosim ea pereţilor uterini
formaţiuni funcţionale - sllnctcrii trompelor uterine. Contracţia lor sc micşorează
considerabil în timpul ovulaţiei şi în faza secrctoric.
Faza de p ro liferare e ste d e te rm in a tă de FSH şi estro g e n ii o v aric n i. Faza
secretorie este d e te r m in a tă de a c ţiu n e a L H , p ro la c tin c i şi p ro g e s te r o n u lu i.
M odificările din ac castă fază se fac în aş te p ta re a unei p o s ib ile im plan tări a
produsului de concepţie şi sunt cunoscute sub denum irea de stare pregravidară.
Dacă ovulul este fecundat, ciclurile menstruale nu mai apar pe parcursul a 39-
40 săptămâni de sarcină, perioadei dc lăuzie şi unui timp individual- variabil din
perioada de alăptare.
D acă în ciclul m e n s tru a l re s p e c tiv nu a s u r v e n it s a rc in a , c o rp u l g a lb e n
regreresează, ceea ce duce la diminuarea nivelului estrogcnului şi progesteronului.
A par h em o ra g ii în e n d o m e tr u , a c esta se n e c r o t i z e a z ă , stratul fu n c ţio n a l sc
descuamează, adică survine m enstruaţia următoare.
Aşadar, în cursul fazei foliculare au loc creşterea, dezvoltarea şi maturizarea
foliculară. Secreţia ovariană este reprezentată cu predominanţă dc către estrogeni.
Concomitent, endometrul trccc prin faza proliferaţi vă. în ziua a 14 (a ciclului men­
strual de 2X zile) are loc ovulaţia. în ovare începe faza luteinică cu formarea corpului
galben menstrual şi secreţie estro-progesteronică (predomină secreţia progesteronului
53
dc călrc corpul galben). hndom etrul parcurge faza sccrctoric (se instalează starea
pregravidară; totul este pregătit pentru implantarea produsului de concepţie).
Sub influenţa hormonilor sexuali au loc procese ciclice şi în alte organe-ţintă.
la care, în afara uterului, se referă trom pele uterine, vaginul, organele genitale
externe, glandele mamare, foliculii piloşi, pielea, oasele, ţesutul adipos. Celulele
organelor nom inalizate conţin rcccptori ai horm onilor sexuali. Aceşti receptori
sunt depistaţi în toate structurile sistemului reproductiv, în particular, în ovare - în
celulele granuloase ale foliculului în proccs de maturare. Ei determină sensibilitatea
ovarelor cătrc gonadotropinclc hipofizei.
în ţe s u tu rile g lan d ei m a m a r e sc află re ccp to rii la estra d io l, p ro g esteron ,
prolactină, care, în ultim ă instanţă, reglează secreţia laptelui.
Reglarea ciclului menstrual este efectuată nu doar de cătrc hormonii sexuali,
dar şi de alţi compuşi biologici activi - prostaglandinc, amine biogene, fermenţi,
este influenţată, de asemenea, dc glandele tiroidă şi suprarenale.
Pc lângă modificările ciclice în axul hipotalamo-hipofizo-ovarian şi în organcle-
ţintă, în decursul ciclului menstrual au loc modificări ciclice în starea funcţională a
diverselor sisteme ale organismului; aceste modificări ciclice se încadrează la femeile
sănătoase în limitele normelor fiziologice.
Ciclurilc menstruale bifazicc sunt indiciu al funcţionării normale a sistemului
reproductiv al femeii.

54
Partса 2
Sarcina fiziologică

C apitolul 4

FE CUND AŢ IA (C O N C E P Ţ IA ) ŞI D E Z VO LT AR EA E M B R IO N U L U I.
PERIO ADELE C R IT IC E ALE DEZVO LTĂRII P R O D U S U L U I DE
C O N C E P Ţ IE

4.1. Fecundaţia şi dezvoltarea embrionului


Fecundaţia este procesul de contopire a celulelor sexuale m ature m asculine
(sperm atozoid) şi fem inine (ovul), în u rm a căru ia se fo rm e ază o ce lu lă nouă
(zigotul), care dă naştere unui nou organism.
Una din condiţiile fecundaţiei este întâlnirea şi contopirea ovulului cu unul
d in tre s p e r m a to z o iz ii, cc p ă tru n d d in v ag in în c a v ita te a u te rin ă şi tro m p e.
Spermatozoizii pot fi depistaţi în cavitatea uterină deja peste 3 minute după raportul
sexual. înaintarea lor prin căile genitale este favorizată de un şir de factori: mişcările
proprii ale sperm atozoizilor, activitatea m u scu lară a aparatului genital, reacţia
alcalină a glerei cerv icale etc. Contopirea ovulului cu spermatozoidul are loc în
segmentul am pular al trompei uterine, unde sc acum ulează un num ăr m axim de
sperm atozoizi. Totodată, im portanţă m ajoră se acordă caracterului şi direcţiei
peristaltismului trompei uterine, stării ovulului şi conţinutului în spermatozoizi a
fermenţilor ce contribuie la dizolvarea m em branelor ovulului.
Ovulul arc capacitate de a fi fecundat doar în primele 24 orc. La rândul lor,
spermatozoizii, pătrunzând în genitalele feminine, de asemenea îşi păstreză capacitatea
de fecundare acccaşi perioadă de timp. în virtutea acestui fapt, pentru fecundare este
foarte important ca ovulul şi spermatozoidul să se contopească în timp util.
I n v e s t i g a ţ i i l e m i c r o s c o p i c e a le s t r u c t u r i i n u c l e a r e a c e l u l e l o r s e x u a le
demonstrează că atât celula sexuală masculină, cât şi cea feminină sunt gata pentru
contopire d up ă cc sunt su puse proc esulu i co m p lex de reducţie - procesul de
maturare a ovulului şi spermatozoidului. Procesul dc reducţie m icşorează dublu
numărul cromozomilor ovulului matur şi spermatozoidului matur, iar prin procesul
ulterior al fecundării - contopirea a două sem inuclee - se restabileşte numărul
normal de cromozomi.
Procesul de sperm atogeneză finalizează în perioada maturităţii sexu ale prin
formarea spermatozoizilor, celule m asculine m ature cu capacitate de fecundare.
Spermatozoizii, secretaţi din celulcle tubilor sem inifere ale testiculului, unde
aceştia sc formează, sunt practic imobili şi nu posedă capacităţi de fecundare.
Această capacitate spermatozoizii o obţin după ce se află câteva zile în canaliculele
epididimului, migrând pasiv dc la porţiunea caudală spre cea cranială a acestuia,
în acelaşi timp, spermatozoizii m aturizându-se, devin mobili.
Spermatozoidul matur (fig. 14) arc 5 0 -6 0 m km în lungime şi este format din
gland, col şi coadă. Glandul este oval, puţin aplatisat, lateral conţine porţiunea
55
cea mai m are a sperm ato z o id u lu i - nucleul, înco n ju ra t cu un strat subţire de
protoplasmă, el conţine centrosomul modificat, care contribuie la divizarea ovulului
fecundat. Coada este formată din protoplasmă şi serveşte pentru mişcări active în
mediul lichid. Spermatozoizii capătă mobilitate după pătrunderea lor în mucusul
sperm atic şi al prostatei. A m estecul sperm atozoizilor cu mucusul spermatic, al
prostatei şi al glandei bulbouretrale sc numeşte lichid seminal (spermă).
Procesul dezvoltării ovulelor este legat de
i crcşterca şi dezvoltarea foliculilor primari,
aflaţi în stratul cortical al ovarelor. Foliculul
prim ar (prim ordial) este format din ovulul
im a tu r, î n c o n j u r a t d e un stra t de c e lu le
epiteliale şi ţesut conjunctiv.
In perioada ovulaţiei ovulul um an (Jig.
15), înconjurat de m em brana transparentă,
c o r o a n a r a d ia t ă , n i m e r i n d în c a v it a te a
a b d o m i n a l ă nu a r c m o b i li t a t e de sin e
stătătoare. Ovulele pătrund în trompele uter­
ine datorită mişcărilor peristaltice aspiratoare
ale trom pelor şi franjului tubar, ce creează
un flux al lichidului de la pavilionul trompei
spre porţiunea uterină a trompei.
în timpul coitului 3 -5 ml dc spermă, ce
c o n ţ i n e 300 -5 0 0 m in d e s p e r m a to z o iz i,
Fig. 15. Ovulul uman.
pătru n d e în vag inu l fem eii. Sub acţiunea
I nucleu; 2 - protoplasm ă
(vitellus); 3 - membrana transpa­ m e d i u l u i a c id al v a g i n u l u i o p a r te din
rentă (zona pelucida); 4 - coroana spermatozoizi pier, o parte pătrunde prin cer­
radiată vix în lu m e n u l uterin . A ici m e d iu l este
a l c a l i n , el c o n t r i b u i n d la m e n ţ i n e r e a
m obilităţii sperm atozo izilo r. La contactul

56
acestora cu celulele trom pei uterine şi ale uterului ei cap ătă proprietatea dc a
pătrunde prin membrane în ovul (procesul de capacitaţie). Potrivit interpretărilor
contemporane procesul capacitării spermei este condiţionat de un anumit raport
hormonal în organismul feminin, în particular în aparatul genital. M enţionăm în
această ordine de idei că rolul principal lc revine estrogenilor.
După ovulaţie ovulul, pe lângă coroana radiată, este înconjurat dc câteva straturi
dc celule ale tuberculului ovifor. Pentru trecerea acestei bariere spermatozoidul este
în z estra t cu un o rg a n o id s p e c if ic - a c ro z o m . A c e s ta r e p r e z in tă o v e z ic u lă
m em branoasă situată în vârful glandului. R eacţia a c ro so m ic ă este indusă prin
contactul cu c e lu le le tu b erc u lu lu i ovifor. în acest ca z se e lim in ă con ţin u tu l
acrozomului, format din diverse enzime cc contribuie la migrarea spermatozoidului
prin membranele circum plcxc ale ovulului. După traversarea dc către sperm ato­
zoid a coroanei radiate are loc contopirea gârneţilor, proccs ce durează câteva minute.
Pentru fecundarea ovulului este suficien t un sin g u r sperm atozo id. în cazul
pătrunderii în ovul a “surp lusulu i” de sperm atozoizi sc dereglează dezvoltarea
normală, iar embrionul moare. în normă după pătrunderea în ovul a unui singur
spermatozoid apare o “barieră" împotriva pătrunderii altor spermatozoizi. Un rol
primordial în formarea acesteia îi revine secretului granulelor corticale. Accsta sc
lipeşte de materialul membranelor ovulului, modificând proprietăţile ei. Ca rezultat,
membrana ovulului devine impermeabilă pentru alţi spermatozoizi.
Un factor auxiliar cc rcducc eventualitatea pătrunderii mai multor spermatozoizi
în ovul este cantitatea limitată a acestora ce pătrunde în acea porţiune a trompei
uterine unde sc produce fecundaţia.
C ontopirea celulelor sexuale nu este d oar un proces de sum are, ci unul de
asimilare a materialului nuclear al celulelor sexuale, în urma căruia sc formează
nucleul unic al zigotului. M enţionăm aici că ereditatea m asculină a nucleului
spermatozoidului (genele aliate în cromozomi), se uneşte cu ereditatea feminină
atât la nivel de nucleu, cât şi dc citoplasmă. Zigotul capătă proprietatea de înmulţire
activă şi diferenţiere; aici are loc intensificarea considerabilă a m etabolism ului,
ceea cc determină dezvoltarea rapidă. Spermatozoizii care nu au pătruns în ovul
pier. se discompun şi sunt absorbiţi dc mucoasa trompelor uterine. Din momentul
fecundării în c e p e g e s ta ţia , iar u lte rio r în c e p e s e g m e n t a r e a z ig o tu lu i. D up ă
segmentarea primară se formează două celule fiice - blastomere.
La etapele timpurii dc dezvoltare blastom crclc sunt polipotente şi embrionii
posedă capacităţi regulatorii înalte: fiecare din primele două sau patru blastomere,
în cazul în care nu sunt izolate, poate deveni embrion. După diviziunea a treia au
loc procese cc d eterm in ă căilc de diferen ţiere a blastom crclor. Ca rezultat al
următoarelor diviziuni se formează morula {fig. 16), ce reprezintă un conglomerat
globular de blastociste.
Pentru stadiul următor (blastocist) este caracteristic formarea cavităţii umplute cu
lichidul secretat de blastomere. La preschimbarea morulei în blastocist (veziculă
embrionară) are loc reorganizarea blastomcrclor. Ele se împart în două subpopulaţii:
internă şi externă. Celulele interne formează masa celulară internă, din care ulterior se
dezvoltă cmbrioblastul, mezenchimul embrionar, amnionul şi sacul vitelin, iar din
57
celulele externe - trofoblastul necesar pentru implantare.
In perioada diviziunii em brionul înaintează prin
trompa uterină spre uter. Migrarea durează 6 - 7 zile;
în continuare embrionul pătrunde în cavitatea uterină
şi sc încorporează în mucoasă. Procesul respectiv sc
n um eşte im plantare. înainte dc im plan tare are loc
ieşirea blastocistului din coroana radiată, care este
le g a t a tâ t d e a c ţ i u n i l e m e c a n i c e ale p u ls a ţie i
blastocistului însuşi, precum şi de faptul că uterul
produce un şir de factori ce provoacă liza coroanei.
D u p ă ieşirea d in c o r o a n a ra d ia tă b la sto cistu l se
Fig. 16. Schema
orientează în cavitatea uterină, ceea ce este im por­ diviziunii ovulului şi
tant atât pentru procesul de implantare, cât şi pentru formarea morulei.
dezvoltarea ulterioară a embrionului. în procesul de 1 - membrana transparentă;
im plantare arc loc m odificarea proprietăţilor fizice 2 - blastomcre; 3 - stadiul
şi b i o c h i m ic e a le s u p ra fe ţe i t r o fc c to d e rm u lu i şi morulei.
epitcliului uterin, care aderă intim.

4.2. Perioadele critice de dezvoltare ale embrionului şi fătului

în cursul dezvoltării intrauterine din ovulul fecundat se dezvoltă fătul matur.


Dezvoltarea intrauterină este divizată convenţional în 2 perioade: embrionară şi fetală.
Perioada embrionara (primele 8-10 săptămâni) este împărţită în: preimplantare (de la
fecundarea ovulului până la nidarea lui în stadiul blastocistului înmucoasa uterină);
implantare; organo- sau embriogeneză (până la 8 săptămâni dc gestaţie); placentaţie
(finalizează la 12-13 săptămâni - perioada de formare a placentei). Corespunzător
perioadelor de dezvoltare deosebim stadiile critice, când embrionul arc sensibilitate
înaltă la acţiunea factorilor nocivi ai mediului. în perioadele respective embrionul este
maxim sensibil la factorii nocivi ai organismului matern (intoxicare, regim inadecvat de
alimentaţie şi de muncă, hipoxic, infecţie) şi ai mediului ambiant (hiper-, hipotermie,
radiaţie ionizantă), la noxele profesionale, preparatele farmaceutice. Acţiunea factorilor
lezanţi ai mediului în prima şi a doua perioade critice duce, de regulă, la moartea
embrionului la etapele timpurii de dezvoltare (efectul cmbriotoxic). Afectarea embrionului
în organogeneză şi placcntaţic provoacă apariţia malformaţiilor (efectul teratogen), în
aceste perioade acţiunea embriotoxică se constată mai rar. La diverse organe perioadele
critice nu coincid în timp, de aceea acţiunile de scurtă durată asupra fătului pot provoca
modificări anormale nu în tot organismul în dezvoltare, ci doar în organele care la
momentul respectiv sc află în stadiul diferenţierii celulare şi tisulare intense.
Perioada fetală începe la finele lunii a 11-a - începutul cclci de-a 111-a de gestaţie
şi se încheie cu naşterea fătului. în această perioadă arc loc creşterea rapidă a
fătului, diferenţierea ţesuturilor, dezvoltarea organelor şi sistemelor aflate în stare
em brionară, stabilirea sistem elor funcţionale ce asigură dezvoltarea ulterioară şi
existenţa intrauterină a latului.
în baza studierii specificului constituirii structural-fiziologice şi biochimice a

58
organelor, ţesuturilor şi sistemelor, particularităţilor reacţiei lor la factorii mediului
ambiant In diferite etape ale dezvoltării intrauterine, analizei num eroaselor date,
care există de fapt în embriologie, morfologie şi fiziologic, T. Furdui şi al. (1998) au
evidenţiat următoarele perioade vulnerabile în dezvoltarea intrauterină a fătului.
1. Perioada gametogenezei. Durata ci - dc la primordiu până la maturizarea
ovulelor şi spermatozoizilor. Se consideră că în timpul gametogenezei orice fac­
tor distructogcn poate să provoace un efect m u tag en, însă date co nv ing ăto are
sunt numai referitor la razele Roentgen şi ultraviolete, la unele substanţe chimice
(iprit, formaldchidă, derivaţii acidului folie - aminopurină, colchicină etc.), factori
termici ş.a. Aceşti factori pot provoca m utaţii în celulele sexuale ale părinţilor
viitorului copil la nivel de genă şi cromozom, care duc la sterilitate sexuală, avorturi
spontane, dereglări în dezvoltarea intrauterină, vicii congenitale, boli creditare.
Faza c ritică , când ce lu le le s e x u a le su nt m ai s e n s ib ile la ac ţiu n e a m e d iu lu i
înconjurător, este perioada maturizării şi diviziunii reductive.
în scopul micşorării formării gametopatiilor e necesar de atras atenţia viitorilor
părinţi la n ecesitatea evitării ac ţiu n ilo r factorilor stre s o g e n i, d istru c to g e n i şi
mutageni cu 80 de zile la bărbaţi şi 30 dc zile la femei până la conccpţia copilului.
2. Perioada formării setului diploid de cromozom i. Această perioadă poate fi
apreciată ca critică, deoarece în timpul meiozei II şi restabilirii numărului diploid
de cromozomi e posibilă formarea gârneţilor şi zigoţilor cu un num ăr anormal de
cromozomi. Anomaliile cromozomiale pot să se manifeste prin absenţa ori surplusul
unor cromozomi sau cromozomi cu segm ente duplicate sau rearanjate.
3. Perioada totipotenţei zigotului. După fuzionarea pronucleului feminin şi
pronuclcului m asculin şi form area unui singur zigot diploid 2n, în timp cc cl
traversează oviductul pentru a ajunge în uter în ziua 5, suferă o serie de diviziuni
celulare mitotice. în primele 24-30 ore după fertilizare are loc prima diviziune, a
doua la 40 orc de la fertilizare, care produce 4 blastom ere egale. D upă 3 zile
zigotul este alcătuit din 6-12 cclulc egale.
Această perioadă este clasată ca critică, deoarece evoluarea a doi sau a mai
multor gemeni univitclini dintr-un ovocit fertilizat este predeterminată în perioada
segm entării zigotului. Dc obicei 2 celule fiice, ca rezultat al prim ei diviziuni
meiotice a zigotului, sunt ataşate şi împreună participă la dezvoltarea ulterioară a
embrionului. Uneori primele 4 celule sc separă şi aceasta finalizează cu naşterea
a 4 gem eni identici. în cazuri rare pot să se nască 5 gem eni identici, ceea ce
indică că în primele 3 diviziuni ale celulei, ele sunt totipotente, capabile să dezvolte
aproximativ orice tip de celulă a organismului. Dezvoltarea lor depinde de locul
către carc migrează în embrion.
4. Perioada diferenţierii biochimice a celulelor şi ţesuturilor. Durata cuprinde
perioada de la a 3 zi după formarea zigotului până Ia primordiul morfologic al organelor.
Diferenţierea biochimică precede localizaţici morfologice a grupelor de celule.
I)c la înccputul dezvoltării zigotului substanţele citoplasm ei distribuite mai
mult sau mai puţin uniform încep să se concentreze în unele regiuni ale zigotului
sub influenţa forţei de atracţie şi respingere. Simultan începe segmentarea zigotului
şi c re ştere a c e lu le lo r fiice, care are loc n cu n ifo rm şi ca rezultat d is trib u ire a
59
d if e r e n ţia tă a s u b s ta n ţe lo r c ito p la s m a tic e în tre c e lu le le fiice sc intensifică.
Concentrarea substanţelor citoplasmatice în unele celule creează condiţii favorabile
pentru desfăşurarea în ele a rcacţiilor chimice sau sinteza noilor substanţe.
C ătre m om en tul im plantării m ucoasa uterină se află în faza d e secreţie; ea
conţine toate substanţele necesare pentru alimentaţia embrionului. Celulele stromei
suprafeţei superficiale a stratului funcţional se transformă în celule deciduale. Ele
au dim ensiuni însem nate şi conţin un nucleu mare.
După încorporarea blastocistului în mucoasa uterină epiteliul protector al mucoasei
este distrus în urma acţiunii trofoblastului şi embrionul înaintează treptat în grosimea
stratului funcţional al endometrului. Procesul de incapsularc a embrionului finalizează
cu restabilirea mucoasei deasupra locului de inserţie. După implantare stratul funcţional
al mucoasei sc îngroaşă; glandele se umplu cu secret. Celulele stromale sc măresc,
creşte cantitatea de glicogen în ele. Celulele respective sc numesc celule deciduale de
sarcină. După nidarea (implantarea) oului începe placentaţia (vezi detaliat “Sistemul
funcţional mama-placcnta-lătul în sarcina fiziologică").
în procesul implantării se produce proliferarea trofoblastului şi formarea corionului.
carc are vilozităţi cc pătrund în grosimea stratului funcţional al endometrului. Acestca
distrug reţeaua superficială dc capilare endometrialc, ceea ce duce la revărsarea sângelui
şi formarea lacunelor. Cordoanele trofoblastului ce separă lacunele se numesc vilozităţi
primare. Odată cu apariţia lor, blastocistul este numit pungă amniotică. în cavitatea
blastocistului (punga amniotică) proliferează mezenchimul extraembrionar. Acesta
căptuşeşte trofoblastul şi împreună cu acesta formeaza placa corională. Pătrunderea
ţesutului conjunctiv (mezodermului) în vilozităţile primare duce la transformarea lor
în vilozităţi secundare. Baza conjunctivă a acestor vilozităţi este stroma lor, iar
trofoblastul - epiteliul. La vârsta precoce a sarcinii epiteliul trofoblastic este format
din două straturi. Celulele stratului intern sunt alcătuite din celule globulare Langhans
şi se numesc citotrofoblast (pătura Langhans). Celulele stratului extern reprezintă un
sinciţiu lipsit dc elemente celulare, fiind un strat dc citoplasmă polinuclcar. în termene
precoce de gcsuiţic sineiţiul formează o excrescenţă citoplasmatică, mai târziu - gan­
glion sinciţial (porţiuni îngroşate de citoplasmă cu aglomeraţie de nuclee). Implantarea
sc încheie în zilele 12-13 de gestaţie.
Concom itent cu trofoblastul sc dezvoltă şi cmbrioblastul. în paralel cu procesul
de im plantare din celulele cmbrioblastului sc formează veziculele ectoblastică şi
e n to b la s tic ă , în c o n ju ra te de m ezo blast. U lterio r din v e z ic u la c c to b la stică se
form ează cav itatea am niotică şi peretele ei - m em brana am niotică (amnionul).
Vezicula entoblastică se transformă în punga vitclină. Din celulele ectoblastului,
m e z o b la s tu lu i şi e n to b la s tu lu i se fo rm e ază 3 foiţe e m b rio n a re (e cto d crm u l,
m ezoderm ul şi endodermul). Din acestea se formează toate ţesuturile şi organele
fătului. O dată cu creşterea cavităţii amniotice, vezicula vitclină se atrofiază. Din
s e g m e n t u l p o s t e r i o r al in te s tin u lu i p r im itiv al e m b rio n u lu i sc fo rm e a z ă o
excrescenţă - alantoida, prin care în continuare trec vasele din corpul embrionului
spre vilozităţile coriale.
D u p ă fin a liz a re a im pla ntă rii în j u ru l e m b rio n u lu i se fo rm ează m em b ran a
dcciduală. Ea reprezintă stratul funcţional al mucoasei uterine modificat în urma
60
gestaţiei. M e m b ra n a d e c id u a l ă este c o m p u s ă din
urm ătoarele seg m e n te {fig. /7): decidua basalis -
p o r ţ i u n e a d in tre e m b r i o n şi m i o m e tr u , d e c id u a
ca p su la ris - p o r ţ i u n e a m e m b r a n e i ce a c o p e r ă
embrionul şi decidua parietalis - porţiunea rămasă a
m em branei. P rogresarea dezvoltării tran sfo rm ă d e­
cidua basalis în porţiunea m aternă a placentei.
Celulele, care la în cep u t se aflau la o a n u m ită
distanţă una de alta, în urma diferenţierii biochimicc
capătă proprietăţi chimice şi fizice relativ diferite, ceea
ce d u c e la m i g r a ţ i i m o r f o g e n e t i c e şi la c r e a r e a
legăturilor funcţionale şi topografice. Aceste legături
intensifică procesul b ioch im ic de diferenţiere, care
este însoţit dc o activitate nouă a genei.
5. Perioada diferenţierii precoce a ţesuturilor şi Fig. 17. Segmentele
primordiului organelor. Este cuprinsă între sfârşitul membranei deciduale
săptămânii a doua şi a noua. La începutul săptămânii 1 - decidua parietalis;
a doua b lasto cistu l este fo rm a t din e m b rio b la s t şi 2 - decidua capsularis;
trofoblast, iar cmbrioblastul se împarte în 2 straturi: 3 - decidua basalis;
4 - chorion frondosum ;
epiblastul, sau cctodermul primar, şi hipoblastul, sau
5 - chorion laeve; 6 - amnion
cndodermul primar, care restant constituie un disc ger­
minai bilaminar.
în săptămâna a 3-a dc dezvoltare arc loc gastrulaţia, formarea discului germ i­
nai trilaminar, dezvoltarea iniţială a somitclor şi a tubului neural. Gastrulaţia dă
naştere la populaţii celulare, carc interacţioncază prin inducţie pentru a produce
precursorii ţesuturilor, carc dau naştere la sistem ele organism ului som itele şi
placa neurală. Somitele sunt precursorii coloanei vertebrale, musculaturii scheletare
şi dermei, iar placa neurală - sistemului nervos central.
6. P erio ad a co n s titu ir ii fu n c ţiilo r sp e c ific e ale o r g a n e lo r şi în c e p u t u l
interacţiunii lor. Durata ei este dc la sfârşitul diferenţierii organelor corespunzătoare
până la maturizarea funcţiilor lor. Expunerea fătului la acţiunea factorilor stresogeni
şi distructogeni produce dereglări fiziologice, îndeosebi retarduri mintale.
7. Perioada independenţei relative a dezvoltării fătului de funcţia hormonala
a sistemului hipofiză-ovar şi de alte sisteme endocrine ale mamei şi dependenţei
de funcţia hormonală a placentei şi sistemului hormonal propriu. Are loc între
a XO-a şi a 100-a zi după fecundare. în această perioadă с posibilă dezvoltarea
h ipo - sau h i p e r g a l a c ţ i e i la m a m ă şi r e ta rd u l m a s e i d i f e r i t e l o r o r g a n e sau
organismului în întregime la lat.
8. Perioada aptitudinii latului la reacţia inflamatorie şi debutului funcţionării
parţiale a sistemului imun. Se m anifestă după a 140-160-a zi de la fertilizare.
Acţiunea factorilor infecţioşi asupra mamei în această perioadă poate să inducă
dezvoltarea abundentă a ţesutului conjunctiv, cicatricei con junctive, strângerii
cicatriciale, “comisurii” ce deformează structura organelor şi dereglarea funcţiilor.
Are loc inhibiţia maturizării ţesuturilor.
9. Perioada sporirii intense a masei generale a fătului şi retenţiei masei
organelor vitale. Sc evidenţiază între a 196-a şi a 224-a zi după fertilizare. în caz
de naştere în această perioadă se dezvoltă o stare dc stres excesiv a organelor
6i
vitale, cc reduce viabilitatea organism ului. Ca rezultat, copiii născuţi în această
perioadă în cclc mai multe cazuri decedează.
10. Perioada stresului fetal şi expulsia fătului din uter. Această perioadă se
manifestă cu 7-10 ore până la şi în timpul naşterii. Duce la asfixie, traumatisme
obstetricale, infectarea fătului cu conţinutul contaminat al căilor dc naştere.
D c o a r c c c d e z v o l t a r e a in t r a u t e r in ă e s t e r e z u lta t al p r o c e s e l o r g e n e tic e ,
biochimice, structurale şi fiziologice, delimitarea perioadelor, desigur, este relativ
convenţională; unele din aceste perioade un timp oarecare decurg concomitent,
s u p ra p u n â n d u -s c .
Sistemul periodizării permite a prognostica patologiile posibile, condiţionate de
influenţa nefavorabilă asupra organismului a diferiţilor factori. Cunoscând perioada
dc dezvoltare a embrionului/fătului, factorii cc influenţează asupra organismului
matern, starea fiziologică şi psihică a gravidei, se pot prognoza dereglările posibile
ale nou-născutului, precum şi întreprinde măsuri speciale întru profilaxia lor.
4.3. Sexul genetic al fătului

R esponsabil pentru sexul genetic al viitorului fät este sperm atozoidul, carc
fe c u n d e a z ă o vulul fe m in in . In form aţia re fe rito r la sex sc tra n s m ite chiar în
m om entul fecundării.
S e ş t i e c ă o v u l u l p o s e d ă n u m a i c r o m o s o m u l X. în a c e a s t ă p riv in ţă
spermatozoizii, care sunt implicaţi în procesul fecundării sc divid în două categorii;
unii sunt purtători de cromosomul Y, alţii - numai de X. Dacă ovulul este fecundat
de sperm atozoidul purtător de XY (androsperm atozoid), atunci sexul gcnctic al
viitorului copil va fi masculin (46 XY).
în c a z c ă s p e r m a t o z o i d u l c e f e c u n d e a z ă o v u lu l e s te p u r t ă t o r d e XX
(ginespermatozoid) - sexul genetic al viitorului copil va fi feminin (46 XX).
în prezent e stabilit că ovulul nu este pasiv, în unele situaţii el manifestă o afinitate
selectivă în a fi fecundat de andro- sau de ginespermatozoid. Explorările de laborator
indică că în condiţii nefavorabile ovulul arc şanse mai mari de a fi fecundat de un
androspermatozoid. Menţionăm că diferenţierea sexuală, cu dezvoltarea caractcrelor
morfologice tipice masculine sau feminine arc loc cu mult mai târziu, începând cu
săptămâna a 7 a embriogenezei. Până atunci, din punct dc vedere structural, organele
genitale la embrioni sunt identice (stadiul indiferent).
4.4. Unele noţiuni referitor la dezvoltarea organelor genitale feminine.
Ovarele se dezvoltă din:
1. Epiteliul m c z o d e rm a l sau m ezotcliu l ce ac o p e ră p eretele po sterio r al
cavităţii celomului;
2. M ezenchim ul subiacent acestui epiteliu;
3. Celulele germ inate primordiale.
Dezvoltarea viitoarei gonade (ovulului) poate fi observată din săptămâna a 5 (pe
faţa medială a mezodermului apare creasta gonadică). în săptămâna a 6 gonocitele
prim ordiale determ ină formarea cordoanelor sexuale; gonadele sc află în stadiu
indiferent, au un strat m ed ular şi sunt acopcritc cu cortex. La viitoarele fetiţe
(cariotipul 46 XX) cortexul se va diferenţia în ovare, iar stratul medular dispare.

62
La băieţei (cariotipul 46 XY), dincontra, stratul m edu lar sc va diferenţia în
testicul, iar cel cortical regresează. Deci, anume prezenţa sau absenţa cromosomului
Y este factorul principal ce determină diferenţierea gonadei în testicul sau în ovar.
începând cu săptămâna a 10 au loc procese complicate de structurare a ovarului,
in săptăm âna a 16 se form ează foliculii prim ordiali. M en ţio n ăm că num ai pc
parcursul vieţii fetale au loc procese intense dc mitoză a ovogoniilor (perioada de
multiplicare), după naşterea fetiţei ovogoniile nu sc mai formează. La naştere în
ovarele fetiţei sc găsesc circa 400-500 mii de foliculi primari (din cele 2 milioane
care au fost iniţial). Foliculul primordial este înconjurat dc un strat dc celule şi
ţesut conjunctiv - teaca foliculară.
Căile genitale. Rolul principal în dezvoltarea căilor genitale feminine aparţine
duetelor param ezoncfrale Müller, iar a cclor m asculine - d u etelor m czonefrale
Wolflf. în stadiul indiferent sunt prezente ambele canale. în stadiul de diferenţiere
sexuală, la fetiţe din duetele M üller sc form ează cca mai m are parte din căilc
genitale, iar duetele W olf d isp ar treptat (unele canalicu lc ru dim entare persistă,
cum ar fi duetul Garthner, din carc la femei sc dezvoltă chisturile Garthner).
Trompele uterine sc formează din segmentele nefuzionate craniale şi mijlocii
ale duetelor Müller.
Uterul şi partea superioară a vaginului sc dezvoltă din segmentele caudalc ale
duetelor Müller, care au fuzionat într-un canal uterovaginal, despărţit în două
părţi prin septul sagital uterovaginal. Miometrul şi stratul muscular al vaginului se
formează din m czcnchim uf adiacent canalului uterovaginal. M em brana himenală
desparte lumenul vaginal de sinusul urogenital.
Partea medie şi inferioară a vaginului şi himenul se dezvoltă din sinusul uro­
genital.
Organele genitale externe (clitorisul, labiilc mari şi m ici) se află în stadiul
indiferent până în s ă p tă m â n a a 9, d upă ce, pân ă în s ă p tă m â n a a 12 arc loc
diferenţierea sexuală. Clitorisul se diferenţiează din tuberculul genital (care dă
naştere şi phallusului încă din săptămâna a 4).
Din c u te le u r o g e n it a le se fo r m e a z ă la b iilc m ici cu fr e n u lu m în p a rte a
posterioară. l.abiile mari, comisura labială posterioară se formează din eminenţele
iabioscrotale. Vestibulul vaginal are la originea sa şanţul urogenital.
Perioadele critice în dezvoltarea organelor genitale sunt aceleaşi, factorii nocivi
sunt periculoşi cu preponderenţă începând cu 8-12 săptămâni dc gestaţie.
4.5. Anomaliile congenitale ale organelor genitale feminine
Cauzele patologici cmbrionalc nu sunt suficient cunoscute. Factorii ce provoacă
abateri de la dezvoltarea norm ală a organelor sunt m ultipli. Au însem nătate şi
m odificarea condiţiilor de dezvoltare intrauterină a fătului, particularităţile de
nutriţie a lui, matabolismul gazos etc. Să nu uităm şi dc factorii ereditari şi de
noxele la care este expus organismul gravidei.
Anomaliile congenitale sau m alform aţiile au la bază o dereglare a structurii
anatomice. M alformaţiile m ajore sc asociază cu dereglarea totală sau parţială a
funcţiei organului. Anomaliile se formează în perioada de embrio- şi organogeneză.
După cum ştim, pe parcursul embriogenezei structurile iniţiale, din care se vor
dezvolta canalele Müller, sunt supuse procesului dc tunclizare. Necanalizarea acestor
63
structuri, dc cele mai multe ori, sc soldează cu diverse anomalii congenitale. Orice
deviere dc la procesele de fuzionare a duetelor paramezonefrale, recanalizarea lor,
formarea sinusului urogenital, diferenţierea incorectă a gonadelor, - este urmată de
dezvoltarea anormală a organului sau structurii respective. în practica ginecologică
întâlnim diverse anomalii congenitale: aplazii, hipoplazii, fuziuni, atrzeii, duplicaturi,
hipertrofii etc. Anomaliile genitale se asociază frecvent cu anomaliile altor organe
şi structuri: ale aparatului urinar, rectului, glandelor mamare, scheletului etc.
Se evedenţiază următoarele anomalii congenitale: agenezia - absenţa completă
sau parţială a o rganului; aplazia - absenţa unei părţi a organului; hipoplazia -
dezvoltarea insuficientă a organului; disrrafia - absenţa reunirii diferitelor părţi
ale organului; multiplicarea - creşterea numerică a organului sau ale părţilor lui
componcntc; hetero (sau ectopia) - dezvoltarea organului sau a ţesuturilor în locuri
atipice; atrezia - proces secundar, cc provoacă închiderea unui orificiu; ginatrczic
- obliterarea părţii inferioare a genitalelor - mebranei himenalc - (imperforaţia ei)
sau a vaginului, părţii medii (canalul cervical, cavitatea uterului).
Anomaliile congenitale ale organelor genitale externe
sunt întâlnite cu mult mai rar decât ale celor interne.
S e x u l - masculin sau feminin - este determinat de către gonade. Dacă structura
g o n a d e l o r nu c o r e s p u n d e s tru c tu rii g e n i t a l e l o r e x te rn e - v o rb im d esp re
h e r m a f r o d i t i s m , c a r e p o a te fi: a) v eridic s a u b) p seu d o h erm a fro d itism . în
hermafroditismul vcridic una şi aceeaşi persoană este posesoare a două tipuri de
gonade (fem inină şi m asculină) carc funcţionează. Pseudohcrmafroditismul este
divizat în masculin şi feminin, în funcţie dc prezenţa testiculului sau ovarului.
Se mai întâlnesc: hipospadia - absenţa totală sau parţială a uretrei (ca urmare a
dezvoltării insuficiente a părţii inferioare a sinusului urogenital) cu incontinenţă
de urină; epispadia - cu fisurarea totală sau parţială a clitorisului şi peretelui ante­
rior al uretrei.
Hipo- şi epispadia se asociază cu defo rm area vulvei. O anom alie foarte rar
întâlnită este anus vestibularis, când rectul sc deschide în vestibulul vaginal, în
jo s de himen; şi anus vaginalis, când rectul se deschide în vagin.
A trezia sau aplazia vestib u lu lu i v a g in al se po ate as o c ia cu im perforaţia
him enului.
A c eastă an o m alie se dep istează o dată cu instalarea m enstruaţiilor. Fetiţa,
p urtătoare dc această patologie, va prezenta dureri în regiunea hipogastrică, la
e x a m e n u l e x t e r n v o m o b s e r v a t o a t e t r a n s f o r m ă r i l e p u b e r tä r e în a b s e n ţa
hem o ra g iei m enstruale.
S â n g e le c a r c sc a c u m u le a z ă d e a s u p ra m e m b ra n e i h im e n a le im p e rfo ra te ,
fo rm e ază iniţial h e m a to c o lp o s , apoi h e m ato m etra şi hem ato sa lp in x (deci, se
va a c u m u la în vagin, uter şi tro m p ele uterine). Inspecţia g en italelo r externe,
e v i d e n ţ i a z ă un h i m e n n e p e r f o r a t , c a r e b o m b e a z ă . P a t o l o g i a n e c e s i t ă o
in te rv e n ţie ch iru rg ic a lă . -
A n o m a l i i l e c o n g e n i t a l e a l e v a g i n u l u i pot fi de tipul ageneziei,
aplaziei sau atreziei.

64
Septurile vaginale longitudinale au o dispoziţie mediosagitală, pot fi complete -
de la fornixul vaginal până la him en sau parţiale. Ele sunt urm area persistenţei
parţiale a pereţilor mediali ai canalelor Müller. Septurile transversale se întâlnesc
rar. Ele pot fi complete sau incomplete (în formă inelară sau în arc) şi sc localizează
la hotarul treimii superioare şi medii a vaginului.
în caz de sept complet, în perioada pubertară, sângele menstrual se va acumula
deasupra septului, va forma hem atocolpos, hematometra, hematosalpinx, ceea ce
necesită o intervenţie chirurgicală. în naştere septurile prezintă un obstacol pentru
progresarea părţii prezentate fetale.
A g e n e z i a ( a b s e n ţ a ) v a g i n u l u i poate fi totală sau parţială. Absenţa
totală este întâlnită rar. Agenezia com pletă sc asociază, de regulă, şi cu absenţa
uterului. A gen ezia porţiunii s u p erio a re a v aginului este legată de d e re g lare a
dezvoltării părţii inferioare a canalelor Müller. Concomitent, uterul, trompele uterine
şi ovarele prezintă semne dc dezvoltare insuficientă. Porţiunea inferioară a vaginului
poate fi rudimentară (ea provine din sinusul urogenital de origine cloacală), în
forma unei depresiuni de cel mult câţiva centimetri lungime.
In caz de agcnezic vaginală este necesară o intervenţie chirurgicală complicată -
operaţie plastică dc colpogeneză - crearea unui nou vagin. Purtătoarele acestei patologii
nu pot avea copii.
A n o m a l i i l e c o n g e n i t a l e u t e r i n e sunt diverse şi se întâlnesc destul
de frecvent. în caz de agcnezic în locul uterului găsim un cordon (o bandeletă)
rudimentar. Dacă canalele Müller nu sc dezvoltă complet, lipsesc nu numai uterul,
dar şi trompele şi cea mai m arc parte din vagin.
Duplicaturile o rg a n ic e a p a r în ab se n ţa fuziunii sau fu z iu n ii in co m p lete a
canalelor Müller. Cele mai frecvente forme de duplicaturi sunt (Jig. 18):
Uterus didelphus: două utere separate, fiecare din ele având câte o trompă
şi un ovar; două coluri uterine, două vagine. între ambele utere se plasează vezica
urinară şi rectul.
Uterus duplex, vagina duplex: două utere carc aderă pe o porţiune oarecare,
dc cele mai multe ori la nivelul colului. Această anom alie sc asociază cu altele:
dezvoltarea incompletă a trompelor uterine, obliterarea cavităţii uterine, a vaginului.
Uterus bicornis bicollis: două corpuri uterine şi două coluri uterine aderă
strâns între ele. Dacă două corpuri uterine au un sin g u r col,- acesta este uter
bicorn unicol. Vaginul în cazul dat nu prezintă modificări sau are un sept incomlet
(vagin a s ubsepta ).
Uterus arcuatus: două utere care aderă pc toată lungim ea (cu formarea
septului median) cu o depresiune (depresiune fundică).
Cornul rudimentar uterin se formează în urma dezvoltării parţiale a unui singur
duet Müller. Cornul rudimentar poate să comunice sau să nu com unice cu cavitatea
uterului normal. De cele mai multe ori el este format numai din stratul muscular,
trompa respectivă este hipoplazică. Uneori poate avea şi o mică cavitate acoperită
cu endometru, care funcţionează. Dacă cavităţile cornului şi uterului com unică
(printr-un canal), atunci sângele menstrual din corn sc scurge în uterul normal; în
caz contrar sângele sc acumulează treptat în cornul rudimentar. în cornul rudimentar
65
Fig. Ifi. Anomaliile dc dezvoltare ale uterului
a - uterus didelphus; b - uterus duplex et vagina duplex; с - uterus bicornis bicollis; d - uterus
bicomis unicollis; e - uterus arcuatus; f - uterus septus duplex; g - uterus subseptus; j - uterus
unicornis; h - uterus bicomis rudimentarius.

poate să sc implanteze şi oul fctal. Ca şi în cazul sarcinii tubarc, sarcina în cornul


ru d im en tar poate să provo ace o ruptură a cornului, cu hem oragie abdom inală,
şoc hemoragie, ccca ce ncccsită o intervenţie chirurgicală urgentă.
A n o m a l i i l e c o n g e n i t a l e a l e t r o m p e l o r u t e r i n e . Aplazia
completă sau parţială a trompelor, duplicarea lor, trompe accesorii sunt întâlnite rar.
Mai frecvent întâlnim trom pe infantile, hipoplazicc, sinusoidale. Anomaliile
trom pelor pot fi cauza sterilităţii feminine şi a sarcinii tubarc. Trompele infantile
şi hipoplazicc se asociază cu infantilism general.
A n o m a l i i l e c o n g e n i t a l e a l e o v a r e l o r . în procesul dezvoltării
antenatale a fătului poate avea loc o dezvoltare asimetrică a ovarelor (mai frecvent,
este mai dezvoltat şi funcţionează mai activ ovarul drept). Ovarele anomale pot fi
plasate într-un loc atipic, cum ar fi canalul inghinal etc. A gcnczia ovarelor se
întâlneşte rar. în accst caz în locul ovarelor sc găsesc doar nişte cordoane fibroase.
Disgenczia gonadică este o involuţie congenitală, parţială sau totală, a gonadelor.
Sunt cunoscute sindromul clasic Turner (cariotip 45 X sau 45X/46XX, disgenezie
gonadică, malformaţii multiple, hipotrofie staturală); disgeneziile gonadicc mixte
(mozaic 45X/46XY, este prezent un testicul disgcnetic şi un cordon fibros în locul
ovarului); disgenezie pură (fără malformaţii).
4.6. Fccundaţia e x tr a co r p o r a li

O problemă de mare actualitate a medicinci noastre este in fertilitatea cuplurilor


fa m ilia le . Inferti 1itatca (s te r ilita te a ) e s te in c a p a c ita te a unui c u p lu d c vâstră
re p ro d u c tiv ă dc a procrea la ex p ira re a term en ului dc un an dc v iaţă sexuală
regulată, fără folosirea m ijloacelor anticoncepţioanle.
66
în ultimele decenii practica clinică s-a completat cu noi metode de reproducere
asistată, ccca cc a făcut posibilă obţinerea sarcinii şi în caz dc infcrtilitate absolută.
F ie care d in tre m e to d e le d e r e p r o d u c e r e a s i s t a t ă sc b a z e a z ă pc a n u m ite
p a rtic u la rită ţi i n d iv id u a le e x p r im a te p rin d i v e r s e m o d i f i c ă r i a n a to m i c e şi
funcţionale ale sistemului de reproducere. Astfel. în afară dc inseminarea artificială
(introducerea instrumentală a lichidului seminal în uter), se foloseşte larg varianta
“clasică" a fecundaţiei extracorporale (IVF). Esenţa ei constă în obţinerea dc oocite
preovulatorii, fe cund area lor in vitro cu s p e rm a to z o iz ii s o ţu lu i şi tran sferul
embrionilor obţinuţi în uter.
Primul comunicat privind sarcina survenită în urma fecundaţiei extracorporale
la o femeie cu ciclu menstrual natural aparţine lui P. Steptoe et R. Edwards. Sarcina
s-a dovedit a fi cctopică. După 2 ani, în 1978, în acccaşi clinică Born Holl s-a
născut primul copil “din eprubetă" la o femeie cu salpingcctomie. Drept urmare
metoda a căpătat o mai largă răspândire.
In d ic a ţiile p e n t r u e f e c t u a r e a t r a t a m e n tu l u i p rin m e t o d a f e c u n d a ţie i
extracorporale sunt următoarele:
- sterilitatea tubară absolută (după înlăturarea am belor trom pe uterine);
- sterilitatea persistentă tubară şi tuboperinatală (im perm eabilitatea tom pelor
legată dc procese adercnţialc în cavitatea abdominală);
- forme grave ale sterilităţii endocrine cc nu pot fi corectate în 6 luni de tratament
şi mai mult;
- sterilitate c o n d iţio n a tă de en d o m e trio z a o r g a n e lo r p e lv ic n c , in e fic ie n ţa
tratamentului accstora timp dc doi ani şi mai mult;
- infertilitatate condiţionată de factorul masculin;
- în caz dc infertilitatc idiopatică gravă ce durează mai mult de doi ani şi carc a
fost stabilită prin metode de investigaţie;
- în caz dc asociere a câtorva dintre formele dc infertilitatc enumerate.
Metoda “clasică ", standard dc efectuare a fecundaţiei extracoporale constă în
câteva etape.
Selectarea pacientelor pentru intervenţie se bazează pc conceptul că metoda în
cauză nu este un panaceu al tratamentului infcrtilităţii şi că ea sc va aplica doar în
cazurile când nu se poate obţine ca femeia să procreeze prin alte metode. Aceasta,
în pofida faptului că mulţi consideră că fecundarca extracoporală poate fi eficientă
în toate formele de infertilitatc.
Printre contradicţiile aplicării m etodei fecundaţiei ex tracopo ralc sc num ără
bolile somatice şi infecţioase grave care îm piedică educarea unor copii, precum
şi stările (inclusiv în anamneză) cc au tangenţe cu bolile maligne.
Obiectivul principal al programului de fccundaţie extracorporală şi transfer al
embrionului este obţinerea unui număr marc de oocite preovulatorii mature viabile,
în acest scop sc efectuează stimularea ovulaţiei. Eficienţa IVF în ciclurile stimu­
late este suficient de mare şi constiuie 20-30% sarcini duse la termen.
Hiperstimularea se poate obţine prin administrarea unor preparate cu efect spe­
cific sau intermediat. Dintre aceasta o mai largă răspândire au căpătat preparatele
nesteroide antiestrogene sintetice - clomidele (citratul de elomifen, clostilbcghitul).
67
Sc folosesc preparate cc conţin FSH şi LII (pergonal, humegon, menogon), precum
şi mijloace ce conţin exclusiv FSH: metrodin, urofolitropinâ.
Administrarea lor intensifică procesul de foliculogeneză, dacă stimularea ovulaţiei
survine în faza foliculinică precoce. în prezent, este preferată schema de stimulare
a ovulaţiei cu а -GnRH (agonişti ai hormonului gonadotropin-relizing).
Monitoringul USG şi hormonal permite evaluarea ovogenezei şi procesului de
tratament. Prin aceasta devine posibil dc a aprecia maturitatea funcţională a foliculilor
şi oocitelor, precum şi precizarea momentului de administrare a dozei rezolutive
(ovulatorii) a HCG (profazei, prcgnil). în conform itate cu datele monitoringului
ultrasonor aplicat pentru supravegherea creşterii foliculilor şi a endometrului în
dinamică, acestui m om ent îi corespunde un diametru al foliculului dom inant nu
mai puţin de 18-19 m m şi o grosime a endometrului egală cu 9-10 mm.
P u n c ţia tran sv a g in a lă a fo liculilor şi obţin ere a o o c ite lo r preovulatorii sub
co n tro lu l U SG e ste o etapă im po rtan tă ca rc se efec tu e a z ă la 3 5-36 ore după
introducerea HCG.
Principiile fundamentale ale tehnologiei dc aplicare a programului IVF în etapa
preem brionară sunt următoarele:
- Obţinerea lichidului folicular ce conţine oocitc;
- Izolarea complexului oocit-cclulă al folieului extras prin puncţic şi tansferul
lui în mediul nutritiv;
- C o n tro lu l m icro sco p ic al stadiului d e m a tu rita te a o o c ite lo r după starea
celulelor de cumulus.
- S eparare a fracţiei m obile a s p e rm a to z o izilo r din ejaculat prin m etoda de
centrifugare.
- Inscminarea oocitelor prin introducerea în mediu a 50-100 mii de spermatozoizi
la 1 oocit.
- înlăturarea cu o baghetă de sticlă a epiteliului folicular de pe suprafaţa zigoţilor,
după 8 orc.
- Controlul fecundării după prezenţa a 2 pronuclee într-un oocit.
- Cultivarea embrionilor timp de 48 dc ore.
- Selectarea embrionilor cu morfologia cea mai bună, în starea de segmentare
cea mai avansată.
- Transferul em brionilor cu ajutorul cateterului în cavitatea uterină.
Transferul e m b rio n ilo r (T E ) în uter se efectuează transcervical cu ajutorul
catetcrului la 2-3 zile după obţinerea oocitelor.
Un moment esenţial al IVF este susţinerea fazei lutcinicc. Defectul fazei luteinice
care se exp rim ă prin scăderea producţiei de estradiol şi progesteron din cauza
insufucienţei corpului galben, poate apărea după extragerea conţinutului folicular
ca urmare a aspiraţiei concomitente şi a celulelor granulozci. în cazul producerii
a c e s t u i f e m o n e n sc i m p u n e c o r e c t a r e a p rin a d m i n i s t r a r e a de h o rm o n i
corespunzători (preparatelor HC cu efect de stimulare a funcţiei endocrine a corpului
galben (progesteron, gravibinon).
Diagnosticul sarcinii apărute se poate efectua la termenele precoce prin metode
de laborator începând cu zilele 12-14 din momentul transferului embrionului. La
3 săptămâni după transfer este posibil diagnosticul ecografic al embrionului.
68
Astfel, tehnologia tratam entului prin m etoda fecundării cx tracorp oralc este
relativ com plexă. A c e a s ta im p u n e n e c e s ita te a a le g e rii cât m ai j u d i c i o a s e a
pacientelor pentru a li se aplica metoda în cauză, corectări oportune a programului
în timpul tratamentului, precum şi necesitatea prognozării rezultatelor.
în Republica Moldova, în tratamentul infertilităţii, pe lângă metoda inseminării
artificiale, a început să sc aplice şi fecundaţia extraeorporală în varianta “clasică”.
Primele rezultate pozitive în acest dom eniu le-au obţinut în 1996 V. Friptu, V.
Moşin în clinica Institutului de Cercetări Ştiinţifice in Domeniul Ocrotirii Sănătăţii
Mamei şi Copilului. în perioada ce s-a scurs d e atunci s-au înregistrat 40 dc sarcini
ce s-au terminat cu naşterea unor copii vii sănătoşi.
Varianta “clasică” (propusă iniţial de P. Steptoc şi R. Edwards), care constă din
obţinerea oocitelor, fecundarea lor cu spermatozoizii soţului şi introducerea lor în
uter, a suferit cu timpul mai multe modificări. Din ele fac parte: transferul gârneţilor
(oocitelor şi spermatozoizilor) în trompele uterine dacă cel puţin una din trompe
este sănătoasă, transferul zigoţilor, a preem brionilor apăruţi în urm a fecundării
oocitelor in vitro în trompele uterine; programul bazat pe metoda IVF cu oocite
de donatoare şi transferul intrauterin al embrionilor femeii carc va naşte copilul în
caz de patologii grave ale ovarelor. M etodele reproducerii asistate includ şi un
program special în cadrul căruia em brionul părinţilor genetici este im plantat în
uterul altei femei care va purta sarcina (în caz dc patologii grave).
Transferul gârneţilor în trom pele uterine. Primele relatări privind operaţia de
transfer al gârneţilor au apărut la începutul anilor ’80, când Asch a efectuat-o prin
abord laparoscopic îm bin ând p ro ced ura cu e fectu area p rim elo r etape ale IVF
“clasică”. Priorităţile acestei metode constau în faptul că sc om ite faza cultivării
zigoţilor şi embrionilor, latura negativă a ci с că nu se poate stabili cu certitudine
dacă s-a produs fecundarea şi există riscul teoretic că p oate surveni o sarcină
ectopică. în 1987, R. Janson a propus pentru prima dată ca gârneţii să fie introduşi
transcervical după catetcrizarca trom pelor uterine în partea dinspre uter.
Indicaţii pentru tratamentul prin metoda transferului intrauterin al gârneţilor:
- sterilitate dc etiologic neclară;
- sterilitate condiţionată de endom etrioza organelor pelvienc;
- sterilitate legată de factorul cervical în caz de ineficicnţă a tratamentului cu
ajutorul inseminării uterine cu sperma soţului în 4-6 cicluri.
Esenţa metodei transferului de zigoţi în trom pele uterine constă în faptul că
sunt introduşi preembrionii apăruţi după fecundarea oocitelor in vitro.
Tehnica transferului tubar al gârneţilor şi zigoţilor îşi are specificul său, şi anume
catetcrizarca transcervicală a trompelor sub controlul ultrasonografic transabdomi-
nal. Este o metodă folosită relativ rar, deoarece există un num ăr mic dc paciente
cu trompe uterine nemodificate.
O altă metodă dc reproducere asistată este programul cu oocite de donatoare.
Se foloseşte în cazul când nu este posibilă obţinerea ovulelor dc la pacientă. Este
cazul b o ln a v e lo r cu d is fu n c ţii o v a r ie n e sau al c e lo r cu a g e n e z ie o v a ria n ă .
Particularităţile acestui program constituie, pe de o parte, necesitatea inducerii
proceselor ce au loc în uterul unei femei sănătoase de vârstă reproductivă, pe de

69
altă parte, sincronizarea fazei de dezvoltare a embrionilor formaţi după fecundarea
o o c i t e l o r de d o n a t o a r e cu s p e r m a to z o iz ii s o ţu lu i cu o rg a n is m u l p a c ic n tc i-
recipicntc. S o luţionarea prim ei problem e se obţine prin adm inistrarea terapiei
hormonale de substituire, iar drept critcrii pentru rezolvarea celei dc-a doua servcsc
datele USG ale endometrului şi rezultatele monitoringului hormonal al recipientei.
“ M am a recipientă" este o metodă de reproducere ce permite femeilor ftiră uter
şi celor cu patologii somatice grave să aibă copii. Cu acest termen sunt denumite
femeile care nasc un copil pentru cuplurile sterile care sunt părinţii lui genetici.
In a n u l 1992, P alerm o şi Van S te irte g h e m au c o m u n ic a t d esp re crcşterea
frecvenţei sarcinilor în tratamentul sterilităţii masculine cu ajutorul microinjectării
sp e r m a to z o id u lu i în c ito p la s m a o ocitului. în p rezen t m eto d a resp ectiv ă este
considerată un procedeu important datorită căruia pot fi soluţionate majoritatea
problem elor legate de sterilitatea masculină, în special în caz dc:
- tulburări grave ale spermatogenezei;
- ejaculare retrogradă în caz dc tulburări ale cailtăţii şi cantităţii spermatozoizilor;
- anticorpi antispermali;
- eşec al procedurii “clasice" de fecundaţie extracorporală efectuată repetat.
ICSI este realizată standartizat: spermatozoizii sunt mai întâi imobilizaţi, apoi
sunt imobilizate oocitele; acul de injectare este introdus în citoplasmă şi sc injectează
s p e r m a to z o i d u l în c e n tru l o o c itu lu i. P ro c e d u ra ICSI ca re in c lu d e as p ira re a
citoplstnei, prezintă un anumit risc genetic legat dc tulburarea proceselor de meioză,
fapt ce poate condiţiona o frecvenţă mai mare a viciilor embrionilor obţinuţi după
ICSI, comparativ cu metoda “clasică" de fecundaţie in vitro. Ţinând cont dc faptul
că numărul de copii născuţi cu anomalii cromozomiale la soţii in fertili este de 10
ori mai marc decât în populaţie, unde acesta este egal cu 0,6%, în cazul sarcinelor
survenite prin ISCI se recomandă diagnosticul genetic prenatal.

70
C apitolul 5

M O DIFICĂ RILE FIZ IO L O G ICE ÎN O R G A N IS M U L FEMEII ÎN


PERIOADA GESTAŢIEI

în perioada gestaţiei organismul feminin este supus unor restructurări m ajore


în activitatea organelor şi sistemelor vitale, ccca cc contribuie la dezvoltarea corectă
a fătului, pregătirea organismului gestantei către naştere şi alăptarea nou-născutului.
Sarcina este o stare deosebită, când femeia poartă în organismul său produsul
de concepţie. Această stare este atât de specifică şi diferită dc starea negravidă,
încât încă din antichitate suscita atenţia raţiunii umane şi era obiectul unor studii
speciale. O dată cu gestaţia în întreg organismul şi în fiecare organ în parte au loc
anum ite s c h im b ă ri, ele fiind p u r fiz io lo g ic e şi su nt c a u z a te d e m a tu riz a re a
progresiv ă a ovulului fecu ndat. P rod usu l de c o n c e p ţie , nidat în uter, având
dim ensiuni n eîn sem nate, p ro v o a că m od ificări b io ch im ic e şi n e u ro u m o ra lc în
organismul gestantei.
La etapa iniţială a dezvoltării produsul de co nc ep ţie se nu treşte pe contul
v ez ic u lei vitei ine, iar o dată cu fo r m a re a c irc u la ţie i p la c e n ta re - pe sc a m a
su b sta n ţe lo r n u tritiv e din sân g e le m atern , ele fiind re p re z e n ta te prin solu ţii
coloidale dc proteine, grăsimi, glucide, vitamine, gaze şi săruri minerale.
Tot spectrul de substanţe nutritive din organismul matern este utilizat dc către
tät cu ajutorul unui organ complex, carc face legătura între organismul matern şi
cel fetal - placcnta.
Din placentă fătul ia toate substanţele necesare pentru formarea org an elo r şi
ulterior le supune unor transformări fizico-chimicc. în placentă au loc reacţii dc
oxidare, care le completează pe celc de reducere, ele fiind esenţa dezvoltării fătului.
De la bun început produsul dc concepţie este un organism aparte, diferit dc cel
matern, cu sistem propriu de circulaţie şi metabolism. Fătul excretă produşii finali
ai m etabolism ului în lichidul am nio tic şi în placentă, de unde ci nim eresc în
organismul matern, acesta fiind pentru lat mediu extern, iar apoi prin organele de
excreţie ale mamei - în mediul extern propriu-zis. Astfel, în organismul gestantei
circulă şi se acumulează un şir de substanţe, nccesare fătului pentru dezvoltare şi
produşii finali ai m etabolism ului lui. Evident, aceasta duce, pe lângă creşterea
fătului, la sch im bări m ctabo licc. M o d ificări au loc în toate o rg a n ele interne
parenchimatoase, în glandele endocrine, în sistemul nervos, în psihic, în aparatul
locomotor şi în toate celelalte sisteme, care reglează schimbul de substanţe.
Organele şi ţesuturile gravidei sunt supuse acţiunii neuroumoralc a produşilor
metabolici necaractcristici până la sarcină, ccca ce necesită o acomodare efectivă
la noile condiţii de existenţă. De aceea este argumentată părerea că sarcina este o
funcţic nu numai a sferei genitale feminine, ci şi a întregului organism.
Graţie modificărilor în sistemul nervos central (SNC) şi în glandele endocrine
ale gestantei au loc m o dificări esenţiale în schim bul de su b s ta n ţe în d irecţia
amplificării tuturor funcţiilor organism ului, cu prcvalenţa reacţiilor fermentative
şi diminuarea cclor de oxidare. Are loc utilizarea substanţelor nutritive, consumate

71
din mediul extern - proces prin carc organismul îşi asigură activitatea biologică.
C on com iten t se produce elim inarea substanţelor reziduale. In ansamblu, ascete
procese constituie esenţa metabolismului.
în procesul gestaţiei predomină asimilarea produselor, de aceea se creează un
raport “ p ozitiv " al m etab o lism u lu i, în timp cc în stare negravid ă la o fem eie
sănătoasă trebuie să existe un echilibru fiziologic al metabolismului.
Sistem u l nervos. în prim ele şi ultim ele luni dc gestaţie arc loc dim inuarea
excitabilităţii cortexului cerebral, procesul m anifestându-se m axim la momentul
naşterii. Totodată se intensifică excitabilitatea formaţiunii reticularc a trunchiului ce­
rebral şi a m ă d u v e i s p in ării. în accea şi p e rio a d ă sc m ajo re ază con sid erab il
excitabilitatea segmentelor subcorticale ale măduvei spinării şi a receptorilor uterului
gravid. în ultimă instanţă modificările respective iniţiază procesul naşterii.
în decursul întregii gestaţii excitabilitatea măduvei spinării şi a receptorilor
uterini este scăzută, ceea ce condiţionează inertitatea uterină şi evoluţia normală a
sarcinii. în ceea ce p riv eşte m o d ificările prod use în sistem ul neurovegetativ,
m enţionăm că iniţial ele sunt de natură vagotonică, prin aceasta explicându-sc
greaţa, v o m a, sia lo re c a , co nstipaţiile, p re d isp o z iţia c ă tre vertij uri. în ultimul
trimestru de sarcină predom ină simpaticotonia.
S istem u l en docrin. In perioada gestaţiei sc produc m odificări esenţiale în
activitatea glandelor endocrine, acestea favorizând progresarea sarcinii şi evoluţia
normală a naşterii.
H i p o f i z a , fiind o parte com ponentă a sferei sexuale feminine, suportă în
timpul sarcinii modificări esenţiale atât morfologice, cât şi funcţionale.
în primul rând are loc o hipertrofie vădită a acestui organ şi dublarea greutăţii
sale. în glandă apar noi structuri celulare, carc dispar după naştere. Accste noi
clem en te celulare ale lobului anterior se num esc “celule dc sarcină". Acţiunea
hipofizei asupra întregului organism în timpul sarcinii este cunoscută, deoarece
sim ptom ele de acrom egalic uneori sunt destul de pronunţate: îngroşarea oaselor
şi vulgarizarea trăsăturilor feţei, membrelor, depuneri osoase în regiunea pelvisului
etc. De funcţia hipofizei este legată şi acumularea dc grăsimi şi proteine în organ­
ism, este influenţat nu numai scheletul matern, ci şi cel fctal.
G l a n (Ia t i r o i d ă . A ceastă g lan d ă sintetizează un secret ca re sporeşte
procesele metabolice în organism. în timpul sarcinii glanda se măreşte în dimensiuni
cu 35-40%. Această mărire a tiroidei a fost remarcată încă în antichitate. Arc loc o
hipertrofie gravidică a tiroidei, uneori pc fondai de hipofuncţie, alteori pc Ibndal
de hiperfuncţic.
în primele luni de sarcină poate fi constatată hipcrfuncţia tiroidei, iar în a doua
jum ătate, uneori, are loc hipofuneţia acesteia.
G I a n d c l e p a r a t i r o i d e . Corpusculii epiteliali ai paratiroidelor reglează
m etabolism ul calciului, care la gravide deviază în direcţia hipocalciemici, cauză
a excitabilităţii sporite a sistemului nervos. Consumarea din exterior a sărurilor de
calciu co m pensează sim ptom ele patologice.
S u p r a r e n a l e l e în sarcină suferă modificări serioase. Se amplifică sinteza
şi elim inarea glucocorticoizilor (hidrocortizon, corticosteron). care participă la
72
reglarea metabolismului glucidic şi protcic, şi a mineralcorticoizilor, carc reglează
m e tab o lism u l elec tro litic . în să a c e a s ta nu e ste a c o m p a n ia t dc fe n o m e n e de
hipercorticism, deoarece are loc şi o crcştcrc a transcortinei - globulina specifică
cu carc interacţionează hidrocortizonul. Dc activitatea su p ra re n a le lo r d ep in d e
acumularea lipidelor în sângele gravidelor şi pigm entarea pielii acestora. Incretul
complex al suprarenalelor, în particular corticosteroizii şi adrenalina, exercită o
acţiune tonizantâ asupra sistemului nervos, provocând creşterea tensiunii arteriale
şi constricţia vaselor periferice.
îr. o v a r e au loc modificări esenţiale: sc stopează maturizarea de noi foliculi,
adică este inhibată ovulaţia. în locul ultimului folicul dc G ra a f are loc formarea
corpului galben gestativ (corpus luteum graviditatis ), cu apogeul dezvoltării spre
sfârşitul trim estrului 1 de sarcină. A ceastă form aţiune este o glan dă endo crină
veridică şi diferă de corpul galben menstrual nu numai prin durata persistenţei şi
dimensiune, dar şi prin funcţia hormonului progesteron, carc asigură pentru uter,
datorită influenţei asupra SNC, o relaxare prin inhibarea contacţiilor. Corpul galben
funcţionează până la 16 săptămâni de sarcină, iar apoi suportă o regresie treptată
în trimestrul II de sarcină, lăsând o urmă cicatriceală (corpul albicans graviditatis).
Acţiunea progesteronului este mai pron unţată în trim estrul I de sarcină. Pc
lângă procesele dc rcgrcsic ce au loc în placentă spre sfârşitul sarcinii, în organ­
ism din nou sc a c u m u le a z ă e s tro g e n ii, ca re s e n s ib iliz e a z ă uterul în v ed e re a
declanşării travaliului.
P l a c e n t a este o glandă endocrină nou-form ată, rolul ei este co m p lex şi
variat. Modificările fiziologice, constante în sarcină, se datorează în marc măsură
sintezei şi eliminării gonadotrofinci corialc (MCG), lactogenului placentar (LP),
estro genilo r şi p ro g e s te ro n u lu i. Prim ii doi h o rm o n i s u n t dc n a tu ră pro teic ă
(protcohormoni), fiind sintezaţi în placentă. Estrogenii şi progesteronul (hormoni
steroizi) se fo rm e ază în p lace n tă şi alte o rg a n e. în s in te z a şi m e ta b o lis m u l
estrogenilor participă sistemul endocrin fctal (com plexul fctoplacentar). Există
relatări despre eliminarea din placentă a horm onilor adrenocorticotrop, tireotrop,
a cortizolului şi altor hormoni, dar sinteza lor în placentă nu este demonstrată.
Placenta produce oxitocină, vazopresină şi alte substanţe biologic active. MCG
începe a fi secretată de trofoblast îndată după implantare. Ea stimulează sinteza
p r o g e s te r o n u l u i în c o r p u l g a lb e n de s a r c i n ă , i n f l u e n ţ e a z ă d e z v o l t a r e a
suprarenalelor şi a glandelor sexuale fetale, acţioncază asupra m etabolism ului
s tero izilo r în p la c e n tă . D c o a rc c e n iv elu l cx c rc ţie i H C G re fle c tă a c tiv ita te a
funcţională a horm onului, acest indice poate fi folosit în scopuri diagnostice.
Rezultate pozitive se constată din zilele 18-21 de sarcină.
Sistemul imun. Dat fiind crcştcrca în perioada dc gestaţie a nivelului cortizolului,
estrogenilor, progesteronului, MCG are loc d im in uarea im unităţii celulare - se
instalează starea de im unodepresie fiziologică. R educerea reacţiilor im une ale
fem eii pc fo n d a lu l s i s te m u lu i a n tig e n fetal im a t u r şi în p r e z e n ţ a b a r ie re i
imunologicc, rolul căreia este efectuat de placentă, m em branele fetale şi lichidul
amniotic, previn expulzarea embrionului. Accsta poate tl interpretat ca heterotrans-
plant în organismul femeii.
73
Metabolismul. în timpul sarcinii metabolismul suferă modificări esenţiale, ceca
ce este condiţionat dc restructurarea funcţiei sistemului nervos şi glandelor endo­
crine. M etabolism ul este preponderent de asim ilare. Totodată creşte cantitatea
p ro d u ş ilo r m etab o lici ce nec esită elim inare din o rg a n ism . C e rc etare a tuturor
felurilor de m etabolism a dem on strat că în procesul m etabolismului la g estanti
creşte cantitatea enzim elor şi se intensifică activitatea sistemelor fermentative pe
seama dim inuării proceselor de oxidare.
M e t a b o l i s m u l b a z a i . Metabolismul bazai şi consum ul oxigenului în
perioada de gestaţie se intensifică, mai ales în trimestrul II de sarcină şi în naştere.
N ecesitatea crescân dă în oxigen este com pensată din contul m ăririi frecvenţei
respiratorii, ventilaţiei pulm onare, permeabilităţii bronhiilor.
M e t a b o l i s m u l p r o t e i c . Proteinele sunt substanţe organice cu structură
polipcptidică cu rol primordial în structura organelor şi ţesuturilor organismului.
M o lecu le le dc proteine sunt foarte com p lexe şi variate. în co m ponenţa lor
intră: carbonul, hidrogenul, oxigenul, azotul, sulful, uneori fosforul, fierul şi alte
elemente. Proteinele jo acă un rol complex în organismul uman. Funcţiile pe carc
le exercită sunt într-un fel unicale, dcoarece nu sunt proprii altor biopolimeri.
Pentru o sarcină fiziologică este caracteristic un raport proteic pozitiv, adică
prevalarea sintezei asupra dezintegrării.
A m inoacizii asim ilaţi suportă unele transform ări, preponderent în ficat prin
elim inarea grupului aminic şi transformarea în amoniac, uree şi acid urcic.
Spre sfârşitul sarcinii în ţesuturile materne şi în sânge arc loc creşterea nivelului
de azot, mai ales în caz de gestoze tardive (nefropatie gravă, preeclampsie).
A zotu l re sta n t în sân g e , în m ed ie, nu d ep ă şeşte 0 ,0 2 % (0 ,0 9 % în ca z de
nefropatie).
Schimbul gazos influenţează şi el metabolismul proteic. La un exces dc oxigen
scindarca proteinelor are loc definitiv, însă la gestante acest metabolism este scăzut,
dc aceea şi ureea este excretată în cantităti mai mici.
Intensitatea metabolismului proteic în timpul gestaţiei creşte cu unele variaţii
în funcţie de vârsta sarcinii.
în trimestrul I poate fi constatat chiar un raport negativ al metabolismului proteic,
în special, la diminuarea apetitului, în caz dc greţuri, vomă; în ju m ătatea a II de
sarcină metabolismul proteic este permanent pozitiv cu acumularea de proteine, care
sunt necesare pentru dezvoltarea Ritului în crcştcrc, a placentei şi pentru mărirea uterului
gravid. Spre finele gestaţiei acumularea de azot este maximă, ccea ce este necesar
pentru procesele fiziologice ulterioare, în special pentru lactaţie. O rezervă de azot
este necesară şi pentru compensarea pierderii de sânge în travaliu.
Studierea metabolismului proteic, mai ales în trimestrul II de sarcină, a relevat
o creştere re la tiv ă a p ro d u ş ilo r in term ed iari şi o sc ă d e re a ureei. A sim ilarea
s u b sta n ţe lo r azotice în timpul sarcinii este sporită în timp cc scindarea lor şi
schimbul azotic sunt scăzute, aceasta se referă şi la proccscle dc oxidare.
în plus, un şir de funcţii specifice ale organism ului gestantei sunt legate de
metabolismul proteic. Este vorba de: funcţia catalitică, funcţia nutritivă (dc rezervă),
funcţia de transport (transportul oxigenului), funcţia de protecţie (sistemul imun),
74
f u n c ţia s t r u c t u r a l ă , fu n c ţia h o r m o n a l ă şi f u n c ţi a c o n t r a c t i l ă ( c o m p l e x u l
actom iozinic).
M e t a h о I i s m u i g I и e i d i с . Glucidele, de rând cu proteinele şi lipidele, sunt
substanţe foarte importante. în organismul uman glucidele exercită funcţii importante:
energetică, de structură, dc protecţie. De asemenea, glucidele participă la sinteza acizilor
nucleici (ribozâ, dezoxiriboză), ele sunt părţi componente ale cofennenţilor nucleotidici
cu un rol deosebit în procesele de metabolism.
Excesul dc glucidc în sânge uneori po ate fi nivelat prin excreţia cu urina,
manifestându-se prin glucozurie, fenomen deloc rar la gravide. Multe femei sănătoase
în sarcină încep a manifesta glucozurie. La o sarjarc glucidică a organismului gravid
excreţia glucozei cu urina creşte considerabil, ceea ce poate servi în calitate de reacţie
diagnostică relativă de sarcină. Glucozuria gravidică nu depinde de lezarea ficatului
sau pancreasului, ci este urmare a permeabilităţii sporite a parenchimului renal pentru
zaharide, fapt demonstrat de glicemia care rămâne la un nivel normal. Glucozuria
fiziologică (10 % ) a gravidelor, dc obicei, dispare Iară urme după naştere. în linii
generale, constatăm o creştere evidentă a metabolismului glucidic în timpul sarcinii.
M e t a h o l i s m u l l i p i d i e . Lipidele sunt foarte variate ca structură chimică.
Rle joacă un rol im portant în p ro cesele vitale, f i i n d co m po n en tu l de bază al
biomembranclor cclulare, lipidele influenţează permeabilitatea lor, participă la transmisia
impulsului nervos, la formarea fuziunilor intercclulare. Alte funcţii ale lipidelor sânt
formarea rezervei energetice, straturilor protectoare hidrofob şi termoizolator, protecţia
organelor şi ţesuturilor dc actuinilc m ecanice externe. A num e aceasta este cauza
depunerilor lipidice la femeile gravide în anumite regiuni: pe peretele abdominal ante­
rior, în regiunea bazinului mic, ce contribuie la o mai bună protecţie a lojei fetale.
în timpul sarcinii cantitatea de grăsimi în sunge este permanent sporită, ceea ce
este fiziologic, deoarece o marc parte de lipide este utilizată pentru neccsiUiţile fătului
în creştere. Totodată, uneori, organismul nu face faţă cerinţelor crescânde, având loc
dereglarea m etabolism ului lipidic. în ase m e n ea caz în urină apreciem produşi
intermediari ai metabolismului lipidic (la excesul de grăsimi organismul reacţionează
prin excreţia sporită a produşi lor metabolismului lipidic incomplet).
M e t a b o l i s m u l e l e c t r o l i t i c . Raportul de electroliţi la o sarcină fiziologică
nu suferă schimbări esenţiale. C oncentraţia dc Na, Ca, M g scade puţin, creşte
neînsemnat cantitatea de K, dar aceste devieri au loc în limitele normei. Sc constată o
diminuare a bicarbonatului de sodiu şi a PCO, (alcoloză respiratorie compensată).
în timpul sarcinii o mare parte de Ca este utilizată pentru construirea scheletului
fetal. în cursul gestaţiei Ca este consum at din produsele alimentare, se reţine în
organism, iar cxccsul de Ca se depune sub formă dc calcinate: osteofiţi, calcinate
în placentă etc. Sărurile de calciu influenţează sistemul nervos central, activizându-
I la o diminuare a lor (fenomenul de spasmofilic) şi inhibându-1 în caz de creştere.
Metabolismul dc Ca este complex şi în prezent nu există un concept unitar asupra
problemei, deoarece acest metabolism este reglat de mai mulţi factori: sistemul nervos,
rinichi, glandele endocrine şi alte organe. Dc obicei, nivelul de Ca în trimestrul II de
sarcină scade. Această diminuare explică şi numărul sporit de carii dentare, fragilitatea
unghiilor şi excitabilitatea sporită a gravidelor.
75
Clorura dc sodiu consumata din sarea dc bucătărie, la fel ca şi Ca, este necesară
pentru asigurarea funcţiei normale a protoplasmei cclulare. Retenţia în organism a
clorurii de Na şi К contribuie la acumularea apei în ţesuturi, adică între aceste două
procese există o relaţie direct proporţională.
F ie ru l in tră în c o m p o n c n ţ a h e m o g l o b i n e i , e r it r o c i te lo r , iar l l b fctal se
acum u le ază în h em atiile fetale, dat fiind descom pu nerea eritrocitclor materne.
Rezervele de Fc din organismul fetal sunt însemnate în perioada lactaţiei, dcoarece
laptele m atern nu c o n ţin e Fc. în caz dc insuficienţă alim entară dc Fc are loc
retardarca fătului, uneori până la moarte intrauterină.
M e t a b o l i s m u l h i d r i c . A pa, fiind dizolvant pentru săruri şi gaze, este
strict necesară pentru proccscle biochimice cc au loc în organism. A fost constatat
că în sarcină arc loc o creştere a cantităţii lichidului cxtracelular, intravascular
(plasmei) şi în ţesutul conjunctiv. Creşterea accstui volum de lichid, în mare măsură,
se datorează rctenţiei Na în lichidul cxtracelular. Aceasta are loc pe fondalul unui
raport normal de elcctroliţi (K, Na) în sânge şi urină. Accastă tendinţă dc reţinere
a apei este mai pronunţată în ultimele luni dc sarcină şi sc manifestă clinic printr-
o păstozitate nepronunţată a ţesuturilor, mai ales în regiunea gleznelor.
O caracteristică importantă a plasmei sangvine este alcalinitatea, necesară pentru
neutralizarea acidităţii produşilor metabolici. Acest echilibru acidobazic este reglat de
funcţiile plămânilor, ficatului şi rinichilor. O acidoză neînsemnată, aşa-numita “acidoză
fiziologică”, provoacă, în primul rând, dereglarea metabolismului hidric. Metabolismul
hidric este legat de funcţia glandei tiroide şi lobului posterior al hipofizei.
întreg sistemul endocrin, corelaţiile strânse între diferite verigi ale lui suportă
modificări esenţiale chiar dacă funcţiile glandelor endocrine sunt foarte bine concordate,
modificările în una din glande se răsfrâng imediat asupra funcţiei cclorlaltc.
S t a r e a c o l o i d o - o s m o t i c ă : o caracteristică biochim ică detaliată a
metabolismului hidro-electrolitic şi proteic, precum şi osmorcglare a funcţiei renale
este starea coloido-osm otică a sângelui. După cum sc observă din tabelul 2, pe
măsura modificării procesclor metabolice în perioada dc gestaţie, au loc modificări
considerabile în starea coloido-osmotică sangvină.
Vitaminele. în perioada gestaţiei sc constată o creştere excesivă a necesităţii
organismului în vitamine (vitamina С de 2-3 ori). Vitamina A participă la creşterea
latului; B, - în procesele fermentative şi formarea sistemului nervos; vitamina D
este ncccsară pentru dezvoltarea scheletului fctal. Carenţa vitaminei E provoacă
m odificări necro tice ale placentei şi m oartea fătului. Este înaltă ncccsitatca în
vitaminele K. PP.
în cazul alim e n ta ţie i insu ficien te a g ravidei, surv ine carenţa de vitam ine,
ce ea ce poate afecta p ro cesele fiziologice. în h ip o v ita m in o z ă este perturbată
dezvoltarea placentei. în virtutea accstui fapt, este esenţială indicarea profilactică
a v itam in e lo r (m ai ales în perioada de iam ă-prim ă v ară ), acesta contribuind la
evoluţia no rm ală a sarcinii.
Sistemul cardiovascular. Dat fiind formarea sistemului al treilea dc circulaţie
s a n g v in ă (u te ro p la c e n ta r), arc loc m ărirea reţelei v ascu lare uterine şi a altor
se g m e n te ale sistem ului genital. în perioada de gestaţie volumul sangvin total
76
Tabelul 2
Starea coloido-osmotică a sângelui în timpul sarcinii

negravide
Femeile gravide

Femeile
Indici (trimestrul)
I II III

Osmolaritatea, mosm/kg 291.0 285,0 283,0 279.0


Natriu, mmol/l 142,0 139,0 137,0 134.0
Kaliu. mmol/l 4.8 4.9 4,8 4,0
Clor. mmol/l 107,0 102,0 98.0 99,0
Calciu, mmol/l 4,9 4,5 4,1 4,1
Magneziu, mmol/l 2,2 2,0 1,7 1,4
Fosfor, mmol/l 2.0 1.57 1,53 1,47
Creatinină, mmol/l 73,0 65,0 51,0 47,0
Proteina totală, g/l 71,0 66,0 64,0 62,0
Albumina, g/l 34,0 32,0 28,0 25,6
Globuline, g/l:
alfa-1 0,36 0,40 0,44 0,51
alfa-2 0,68 0,7 0,77 0,87
I)Cta 1.01 0,96 1,2 1,4
gama 0.97 0,73 0,69 0,68
Coeficientul albumină/globulină 1.32 1,26 1,06 0,84
Presiunea coloido-oncotică, mmHg 29.8 27,2 25.3 24,1

(VST) se măreşte cu 35-40%. Aceasta intensifică solicitarea sistemului cardiovas­


cular. Are loc hipertrofia fiziologică a ventriculului stâng, creşterea progresivă a
debitului cardiac, intensificarea tonusului vascular şi pulsului (până la 80-95 bătăi/
min.). Din cauza ascensionalii diafragmului dc către uterul gravid, în trimestrul
III dc sarcină cordul este localizat ceva mai orizontal şi mai aproape de torace;
hotarere lui se lărgesc, iar şocul apexian cardiac deviază spre exterior. Torsionările
vaselor m agistrale pot provoca apariţia suflurilor sistolice de etiologic neclară.
Modificările descrise sunt fiziologice şi dispar Iară urmă după naştere.
Aşadar, în perioada gestaţiei apar devieri hem odinam icc, cele mai importante
dintre care sunt:
- m arirea fluxului c a rd ia c cu 30-40% . Nivelul m a x im csle în reg istra t în
săptămânile 24-32 de sarcină. Creşte ejecţia sistolică, frecvenţa contracţiilor
cardiace cu 10-15 bătăi/minut. Sporeşte activitatea ventriculului stâng (cu
40-50% în săptămânile 26-28 dc sarcină);
- sc măreşte cu 40 - 50% masa totală a sângelui către vârsta sarcinii de 32 de
s ă p tăm â n i. A cest lucru a re loc pe se a m a c re ş te rii v o lu m u lu i p la s m e i
(hidrem ie cu h e m o d ilu ţie ) cu re d u cerea h c m a to c ritu lu i, e ritro c ite lo r şi
hemoglobinei (aşa-numita anemie fiziologică de sarcină prin hipervolcmic);
- mărirea timpului şi vitezei circulaţiei sangvine. Indicii respectivi înregistrează
limita maximă înainte de naştere;
- d im in u a re a re z is te n ţe i v a s e lo r p e r if e r ic e cu 3 0 - 3 5 % , cu a c c e n t u a r e a

77
procesului la 24-32 săptăm ân i, creşterea permeabilităţii capilare. Aceasta
reduce posibilităţile d e adaptare ale aparatului circulator, provacă apariţia
edemelor, insuficienţei cardiace acute la gestantelc cu ste n o /ă mitrală;
- crcşterea presiunii v eno ase în m em b re le inferioare în urm a com prim ării
venei cave inferioare de către uterul gravid;
- majorarea presiunii diastolicc finale în ventriculul drept. Fenomenul respectiv
este unul secu nd ar, p ro dus în urma creşterii presiunii venoase. în lipsa
sindrom ului clinic al insuficienţei cardiace ventriculare dreapta, nu va fi
interpretat ca un simptom veritabil al acesteia;
- modificarea fazelor ciclului cardiac este manifestată maxim In săptămânile
26-32 de sarcină: mărirea perioadei de tensionare presistolică şi scurtarea
fazei de ex p u lsie . Sc c o n s id c r ă că a c estc d evieri sunt c o n d iţio n a te de
reducerea rezistenţei periferice generale, creşterea suprasolicitării în urma
hipervolem iei;
- se m ă r e s c v i t e z a de c o n t r a c ţ i e a f i b r e lo r c i r c u l a r e ale m io c a r d u lu i,
amplitudinea mişcării peretelui posterior al ventriculului stâng, fracţia fluxului
(conform metodei ccoeardiografice), ceea ce indică contractibilitatc sporită
a miocardului (acţiunea inotropă pozitivă a estrogenilor).
In naştere, în timpul contracţiilor spastice, în urma creştcrii refluxului venos,
volumul sistolic se măreşte cu 250-500 ml, cresc tensiunea arterială şi cea venoască.
Devierile respcctivc sunt m axim e în travaliu.
în perioada puerperală indicii hemodinamici revin la normal în dccurs dc 1-2
săptămâni. Sim ptom ele obiective condiţionate de devierile hemodinamicc apar la
gestante înccpând cu vârsta sarcinii de 12-14 săptămâni şi se menţin până la finele
gestaţiei. Sem nele respective includ: respiraţie frecvcntă şi superficială în urma
poziţiei înalte a diafragmului; edemul gambei cauzat de comprimarea colectoarelor
venei cave inferioare de către uterul mărit; raluri umede sau crepitaţic în segmentele
inferioare ale plămânilor, condiţionate de comprimarea plămânilor de poziţia înaltă
a diafragmei. Ralurile şi crcpitaţia dispar după expcctoraţie, respiraţie adâncă.
Din punct dc vedere pcrcurtor şi rocntgenologic hotarul stâng al cordului este
deplasat spre stânga. Acest fenomen este, de asemenea, cauzat de poziţia înaltă a
diafragmului. Prin aceeaşi cauză sc explică deplasarea axului electric al cordului în
stânga şi mărirea arcadei arterei pulmonare.
Prin auscultare la gravide sc constată intensificarea zgomotul diastolic deasupra
arterei p u lm onare, d edu blarea zg om otului sistolic deasupra apexului cordului,
zgomot ventricular, suflu sistolic deasupra apexului cordului, arterei pulmonare, în
regiunea Botkin. Fenomenele auditive nominalizate sunt legate dc mărirea fluxului
sistolic, volumului sangvin total, modificarea proprietăţilor rcologice ale sângelui.
în cazuri unicc pe artera pulmonară poate fi auscultat suflul diastolic, provocat
de dilatarea fiziologică a vasului respectiv în perioada de gestaţie. Deasupra bazei
cordului la nivelul coastelor 2-3-4 poate fi auscultat murm urul sistolodiastolic,
care dispare la com prim area cu stetoscopul. Murmurul sc explică prin creşterea
(luxului sangvin în artera toracică internă.
Uneori, chiar în evoluţia fiziologică a gestaţiei, pot apărea sincope.
78
Potrivit datelor ECG, sunt posibile negativismul undelor T v l,, extrasistole unice.
S â n g e le . H em ato po ieza în tim pul sarcinii sc in te n s ific ă ese n ţia l, volum ul
hem atiilor circulante creşte cu 15-20% luând în calcul hipovolem ia fiziologică,
num ărul eritrocitelor în sânge periodic scade, hem oglobina este dim inuată până
la 110-120 g/l, h e m a to c r itu l p â n ă la 0 .3 0 - 0 .3 5 l/l. M a j o r i t a t e a g r a v id e l o r
înregistrează leucocitoză pe scama neutrofilelor, sporeşte VSH până la 20-30 mm/
h (tab.3).
Tabelul 3
Indici hematologici normali în perioada de gestaţie

Femei Femei gravide (trimestrul)


Indici
negravide I II III
Hemoglobina, g'l 139 131 120 112
(115-160) (112-165) (108-144) (110-140)
Hematocrit, l/l sânge venos 0,40 0,36 0.33 0,32
lîritrocite. x 10‘Vl 4,2-5,4 4,2-5,4 3,5-4.8 3,7-5,0
Leucocite, x lÖVl 7.4 10,2 10,5 10.4
Ncutrofile, % 55 66 69 69,6
Bazofile, % 0,5 0,2 0,2 0,1
Eozinofile 2.0 1,7 1,5 1.5
Limfocite,% 38,0 27,9 25.2 25,3
Monocite. % 4.0 3,9 4,0 4,5
VSH, mm/h 22 24 45 52
La gestante are loc ac tiv a rea sistem ului dc co a g u la rc a sân g e lu i. C resc
considerabil valorile factorului dc coagulare VIII şi fibrinogenului, într-o măsură
mai mică a factorilor XI şi XIII. Creşterea fibrinogenului poate alcătui 65% în raport
cu femeile negravide şi gestantele în trimestrul I de sarcină. Totodată sc reduce activitatea
fibrinolitică a sângelui. Modificările date provoacă hipercoagulabilitatca sangvină
caracteristică sarcinii, ceea cc sporeşte riscul apariţiei trombozei venoase. începând
cu luna a cincea de gestaţie se constată hipercoagularca şi ihibiţia fibrinolizei, ele
contribuind la stoparea hemoragiei după dezlipirea placentei în naştere şi în perioada
postnatală.
Hemostaza. Se cunoaşte faptul că în caz dc sarcină fiziologică, are loc o majorare
a p o ten ţialu lu i de co a g u la re al sâng e lu i şi o r e d u c e r e o a r e c a rc a ac tiv ită ţii
anticoagulaţionalc şi fibrinolitice. Aceste fenom ene sc consideră fiziologice, de
adaptare, îndreptate spre a pregăti organism ul pentru hem o rag ie inevitabilă în
timpul naşterii şi stoparea hemoragiei uterine după decolarea placentei (tab. 4).
Sistem ul respirator. In plăm âni şi bronhii în tim pul sarcinii au loc unele
schimbări, cc au ca scop ameliorarea metabolismului gazos pentru (at, în particu­
lar, t r a n s p o r tu l unei mai m ari c a n ti t ă ţ i de o x ig e n . C a r ă s p u n s la a c e a s tă
suprasolicitare apar reacţii co m pensatorii cu im plicarea fu n c ţiilo r p u lm o n are ,
sistemului cardiovascular şi sistemului sangvin. N ecesitatea în oxigen a femeii
gravide sporeşte cu 20%, iar în perioada prenatală cu 30-40%. Creşterea necesităţii
dc oxigen duce la intensificarea activităţii plămânilor cu hiperventilaţie, sc măreşte
m inut-volum ul cardiac, creştc ra nd am entu l utilizării o x ig e n u lu i, m em b ra n ele

79
Tabelul 4
Sistemul de heinostază pe parsursul sarcinii

Femei Gravide
Indicii
negrav ide Trimestrul I Trimestrul 11 Trimestrul III

Fibrinogen, g/l 3,0 2,98 3,1 4,95

Indicele protrombinic, % 85,5 89,3 95,4 108,8


Produşi ai degradării
Până la 2,0 Până la 2,0 Până la 2,0 5,7
fibrinogenului, mcg/ml
Timpul de liză a 215.4 228,3 258,4 330,4
cheagului englobulinic, s.

Plasminogen, g/l 0,118 0,12 0,14 0,15

Antitrombinä III, g/l 0,25 0,222 0,175 0,15

Trombocite, xlOVl 295 302 288 250

Adczivitatea trombocitclor.
45,5 49,9 52,9 60.1
%
Agregarea trombocitelor la 38,5 39.6 41,5 44,8
colagen, %

pulmonare devin mai permeabile. Importanţa accslci acomodări este atât de mare,
încât asigurarea m etabolismului gazos m atern şi fetal într-o sarcină normală are
loc fără eforturi respiratorii adăugătoare, care s-ar transpune în manifestări
clinice. Frecvenţa respiraţiei rămâne aceeaşi (16-18 pe minut) sau puţin creşte în
ultimele luni. Apariţia unor sim ptom e de dispnee cu tahipnee poate Fi legată de
ascensiunea diafragmului (fat macrosom, polihidroamnios, sarcină gemelară etc.),
în rest este sem n de decoinpensare cardiovasculară. Volumul de respiraţie creşte
de la 8 l/minut la 12 săptămâni până la II l/minut la 39-40 săptămâni.
A scensiunea diafragmului este urm ată de creşterea circumferinţei toracelui şi
lărgirea unghiului substernal. Uneori se înregistrează fenomene de stază în laringe
şi m ucoasa bronhiilor, ccea cc sensibilizează organismul gravidei la infecţii.
Aparatul digestiv. în perioada dc gestaţie la multe femei (mai cu seamă în
perioada precoce a sarcinii) se constată m odificarea senzaţiilor gustative, apar
capricii alim entare, poate creşte apetitul, feno m en ele respective m enţinându-se
prin modificarea funcţiilor sistemului nervos şi digestiv. Uneori are loc ptialismul
îndelungat. Dereglările din partea sistemului nervos pot fi explicate prin insuficienţa
sărurilor în urm a stărilor nominalizate. Secreţia glandelor gastrice şi intestinale nu
suferă modificări, doar uneori poate fi diminuată aciditatea sucului gastric. Uterul
în c re ş te re d e p la s e a z ă s to m acu l şi intestin ul; u n ele femei prezintă sem ne de
hipotonie a porţiunii inferioare a intestinului.

HO
Funcţia normală a ficatului este foarte im portantă pentru gravidă, dcoarccc
disfuncţia de sarcină a ficatului provoacă toxicoze cu dereglări severe în schimbul
de substanţe. în caz de acidoză ficatul o poate neutraliza prin eliminarea în sânge
a bazelor neutralizante.
Aparatul excretor. Modificările sistemului excretor urinar induse de gestaţie au
loc atât în rinichi, cât şi în căilc urinare. Are loc hipotonia musculaturii urcterelor;
uterul gravid compresează segmentele tractului urinar provocând ectazia şi dilataţia
uretcro-pielo-caliceală cu staza urinară în continuare şi creşterea riscului infecţiilor
urinare. De accea, pe parcursul sarcinii sunt destul dc frecvente pielonefritele
gcstaţionale. creşte frecvenţa acutizării proccselor renale cronice.
în sarcină creşte diureza (până la 1500-1800 ml/24 ore), scadc densitatea urinei;
creşte filtrarea glomerulară (dc la 150 la 180 ml/minut) în primele două trimestre
dc sarcină, co ncom itent creşte şi fluxul plasm atic renal (de la 500 la 800 m l/
minut); în trimestrul III filtrarea glomerulară nu mai creşte.
P ro d u şii in te rm e d ia r i ai m e t a b o l i s m u lu i nu p ot a c ţi o n a n e g a ti v a s u p r a
parcnchimului renal. La o sarcină fiziologică nu întâlnim sem ne dc insuficienţă
renală, totodată în unele cazuri funcţia renală poate fi totuşi dereglată. Drept
exemplu poate servi permeabilitatea sporită a rinichilor pentru zahăr. Uneori rinichii
devin permeabili şi pentru proteine, carc sc depistează (în mai mult de 80 % ) în
urina gravidelor. Cantitatea lor uneori este foarte mică: de la urm e neînsem nate
până la 0,03%, ceea cc constituic “proteinuric fiziologică” .
Tegumentele. în timpul sarcinii pielea suferă modificări specifice. Atrage atenţie
modificarea pigmentaţiei. Hiperpigmentarea este legată, pe de o parte, de creşterea
nivelului hormonului melanocitostimulator, iar pc dc altă parte, de sensibilitatea
sporită a u n o r porţiuni ale pielii la ac ţiu n e a h o rm o n ilo r sex u a li. De re g u lă ,
pigmentul sc depozitează pe pielea mamcloanelor, areolelc mamare, linia albă a
abdomenului şi organele genitale externe. De asemenea, sc intensifică pigmentarea
nevilor (inclusiv congenitali) şi a cicatricclor proaspete.
Cloasma gravidică (aşa-numită mască a gravidelor) constă în hiperpigmentarea
pielii feţei în formă de pete simetrice de nuanţă brună. Cloasma este înregistrată la 65-
75% din numărul gcstantelor. Patogenia acesteia include creşterea fiziologică a nivelului
estrogenilor şi progesteronului.
în sarcină se măreşte durata de creştere a părului (anagen), ceea ce poate provoca
hirsutism, carc dispare după naştere.
Unele modificări suferă şi vasele pielii. Din punct de vedere clinic acest fenomen
se manifestă prin hiperemia palmelor, locală sau difuză, care dispare după naştere
de sine stătător.
Uneori se constată hem angiom ul stelat (steluţă vasculară), care reprezintă o
pată roşie localizată pe faţă, corp şi mâini. în 20-50% din cazuri afecţiunile re­
spective apărute in perioada dc gestaţie rămân pentru toată viaţa.
Vergeturile se întâlnesc suficient de frecvent, având un grad divers dc manifestare.
De regulă, sc localizează pe glandele mamare, suprafeţele laterale ale coapselor şi
pe abdomen. Patogenia constă în creşterea nivelului hormonilor steroizi în sângele
gravidei. Se produc prin destinderea şi ruperea fibrelor elastice din denn.
81
Aparatul locomotor. Sub influenţa rclaxinei formată în placentă arc loc imbibiţia
s e r o a s ă şi d is fu n c ţia lig am en telo r, c a rtila je lo r şi m e m b ra n e lo r sin o v ialc ale
articulaţiei pubiene şi sacroiliacă. în urma modificărilor survenite în aparatul lo­
c o m o to r sc p ro d u c e diastaz a sim fizei pub ien e cu 0 ,5-0,6 cm, şira spinării sc
îndreaptă, umerii şi occiputul sc ridică, se măreşte flexura spinală (mersul “mândru”
al gravidelor). Modificările fiziologice în oasele pelviene duc la mărirea relativă a
unghiului strâmtorii superioare a bazinului, aceasta favorizând evoluţia normală
a naşterii (factor dc adaptare).
G la n d ele m a m are pe parcursul sarcinii sunt supuse unui şir dc modificări
c a ra c te ris tic e în se n s u l h ip e rtro fici cu p ro life ra re a ţesutu lui g la n d u la r, care
evoluează rapid cu formarea paralelă a unei reţele adecvate de vase sangvine şi
limfatice. Ţ esutul adip os se d epune cu p reponderenţă în glandele m am are, în
spaţiul glandular interstiţial. Pc măsura măririi ţesutului glandular, glandele mamare
încep a funcţiona, sintetizând un secret extern: în timpul sarcinii - colostru, iar
după naştere - lapte m atern. însă, pe lângă sccrcţia externă, glandele m am are
cxcrcită şi secreţie internă, formând un incret, carc sc numeşte mamin.
D ezvoltarea şi funcţia glandelor m am are depinde dc activitatea endocrină a
o v a r e l o r şi p la c e n te i. O d a tă cu p r o g r e s a r e a s a r c in ii, g l a n d e l e m a m a r e sc
pigmentează mai mult sau mai puţin, mai ales în regiunea areolei şi mamelonului.
La suprafaţa areolei se observă nişte noduli, aşa-num itele glande Montgomery,
carc reprezintă rudim ente glandulare.
O rganele genitale. într-o sarcină în evoluţie uterul îşi modifică fundamental
atât structura anatomică şi histologică, cât şi capacităţile funcţionale.
U t e r u l . Dimensiunile uterului sc măresc pe toată durata gestaţiei pe seama
hipcrtrofiei şi hiperplaziei fibrelor m usculare şi a elementelor musculare noi. La
finele sarcinii uterul ocupă aproape toată cavitatea abdominală. Lungimea uterului
negravid constituie 7-8 cm, iar la finele sarcinii - 37-38 cm. Diametrul transversal
se măreşte de la 4-5 cm până la 25-26 cm, diametrul anteroposterior până la 24 cm.
Greutatea uterului sporeşte de la 50-100 g până la 1000-1200 g la finele sarcinii
(fără ITit). Volumul cavităţii uterine sc măreşte de 500 dc ori. Fiecare fibră musculară
se lungeşte dc 10-12 ori şi se îngroaşă de 4-5 ori. La sfârşitul trimestrului I de
sarcină are loc îngroşarea maximă a pereţilor uterini (până la 3-4 cm). în trimestrul
II de sarcină creşterea uterului se produce pe seama dilatării pereţilor de către lat,
placentă, lichidul amniotic. Pc măsura creşterii dimensiunilor uterului, se modifică
şi poziţia acestuia (anteflexia uterină progresivă la începutul gestaţiei ulterior dispare),
în continuare se constată laterovcrsiune uterină dreapta şi rotaţia uterului cu marginea
stângă în direcţie anterioară.
De asemenea, se schimbă şi consistenţa uterului: devine ramolit, mai plastic şi
mai elastic. Acest fapt se explică prin proliferarea şi disocicrea ţesutului conjunctiv
şi prin mărirea numărului fibrelor elastice. Modificarea numărului şi structurii fibrelor
musculare este un proces paralel cu îngroşarea şi lungirea arterelor, venelor ^i vaselor
limfatice, precum şi formarea structurilor noi.
C o n co m ite n t sc m ăreşte num ărul elem entelor n ervoase ale uterului, sc pro­
duce hipertrofia receptorilor vechi şi formarea de receptori sensibili noi (fig. 19).

82
în primele luni de sarcină excitabilitatea uterului
este redusă, majorându-se pe parcurs, fiind maximă
c ă tr e m o m e n tu l n a ş t e r ii . C o n t r a c ţ i i l e u te r in e
nereg u lare (su b p ra g a le ) c o n trib u ie la c irc u la ţia
sangvină în sistemul spaţiilo r intervilozitare şi în
uter.
Procesele de hipertrofie şi hipcrplazie în istmul
uterin se manifestă mai atenuat în raport cu corpul
uterin . Ţ esu tu l c o n j u n c t i v d i s o c i a z ă , s p o re ş te
numărul fibrelor elastice. Dat fiind lăsarea polului
inferior al fătului în istm în luna a IV de sarcină,
acesta se dilată.
în colul uterin proccselc de hipertrofie a fibrelor
musculare sunt mai slabe, aici elementele musculare
sunt în num ăr mai mic. în legătură cu disocierea
ţesutului conjunctiv şi m ajorarea reţelei vasculare, Fig. 19. Vasele sangvine ale
colul uterin aminteşte un ţesut spongios. Dat fiind uterului gravid,
m ărirea reţelei v e n o a se şi fe n o m e n e le dc stază,
colul uterin devine cianotic.
M o dificările m eta b o lic e c o n s id e ra b ile pro d u se la niv elu l u teru lu i creea ză
premise pentru ducerea sarcinii la termen şi pentru evoluţia normală a naşterii. E
v o rb a , în p rim u l râ n d , d e m a j o r a r e a f o s fo r u lu i to tal cu 7 1 ,5 % , fo s fo ru lu i
ac id o so lu b il cu 10 3,8% , p r o te in ic cu 16%; a c u m u l a r e a c r c a tin f o s f a tu lu i şi
glicogenului, substanţelor biologic active (catccolaminc, scrotonină). Conţinutul
m axim de scrotonină (antagonist al progestcronului şi sinergist al h o rm onilor
estrogeni) în uter şi placentă se constată la momentul naşterii.
L i g a m e n t e l e u t e r i n e se lungesc şi se îngroaşă. într-un grad m ajor se
hipcrtrofiază ligamentele rotunde şi sacrouterine, ceea cc contribuie la menţinerea
uterului în poziţie corectă în timpul naşterii. Ligam entele rotunde pot fi palpate
prin peretele abdominal sub formă dc bride. în funcţie dc locul inserţiei placentei,
se m odifică localizarea ligam entelor rotunde (în cazul localizării placentei pe
peretele anterior al uterului, ligamentele rotunde merg paralel sau diverg inferior;
în cazul inserţiei placentei pe peretele uterin posterior, ligamentele rotunde sunt
orientate inferior şi converg).
în tim pul sarcin ii trom pele uterine se în g ro a ş ă , d e v in m u s to a s e în u rm a
hiperemiei şi imbibiţici seroase a ţesuturilor. Pe măsura progresării sarcinii ele sc
lasă de-a lungul suprafeţelor laterale ale uterului.
O v a r e l e se m ăresc puţin în dim ensiuni, devin ramolite. O vulaţia în ovare
încetează, iar în unul din o v are e ste localizat corpul galb en gestativ. S uferă
modificări localizarea ovarelor, explicată prin m ărirea uterului, urm are a cărui
fapt ovarele ies din bazinul m ic în cav ita te a abdom inală.
în perioada gestaţiei (esutul celular pelvian devine lax, mustos, uşor extensibil.
V a g i n u l . Irigarea pereţilor vaginului se intensifică esenţial, are loc imbibiţia
seroasă a tuturor straturilor vaginale. Astfel pereţii vaginali capătă o structură
laxă, sunt mustoşi şi extensibili. M ucoasa d ev in e cianotică. în sarcină are loc
hiperplazia şi hipertrofia elementelor musculare şi conjunctive ale vaginului. Ca

83
rezultat, vaginul sc lungeşte şi se lărgeşte, devin mai accentuate plicele mucoasei.
In urm a modificărilor menţionate creşte capacitatea de absorbţie a mucoasei. De
aceea, în timpul sarcinii sunt periculoase spălăturile vaginale cu substanţe toxice.
Cantitatea conţinutului vaginal sc măreşte, cl incluzând celule ale epitcliului vaginal
plat, o cantitatc diversă de leucocite, secreţii ale glandelor ccrvicalc, precum şi
microorganisme. în conţinutul vaginal al gravidelor sănătoase predomină bacilii
vaginali; reacţia mediului este acidă.
O r g a n e l e g e n i t a l e e x t e r n e ale gravidelor sunt laxe, sc măresc vasele
pielii acestora, iar uneori formează noduli varicoşi; mucoasa orificiului vaginal
devine cianotică.
Aşadar, o dată cu survenirea sarcinii în toate organele şi sistemele organismului
femeii au loc modificări importante, caracterizate prin complexitate şi varietate.
Ele poartă un caracter adaptaţional, asigurând cerinţele înaintate de embrionul în
crcştcrc faţă dc organismului matern.

84
C apitolul 6

SISTEM UL FU N C ŢIO N A L M A M Л-P L A C E N T Â -FÂ T


ÎN SARCINA FIZIOLO G ICĂ

Sistemul unic m a m ä -p la c e n tä -ß t este un sistem funcţional. C onform teoriei


renumitului savant neuro-flziolog П. К. А н ох и н, sistemul funcţional reprezintă o
formaţiune dinamică a structurilor şi proceselor fiziologice din organism, care in­
clude diferiţi componenţi, indiferent dc geneza lor, dar care sunt antrenaţi pentru a
obţine un scop final bine determinat. Sistemul funcţional are o structură integrală,
bine organ izată, cu co m p o n e n ţi central şi p e rife ric , c a re a c tiv e a z ă c o n fo rm
principiului cibcrnctic dc legătură inversă. Spre deosebire de alte sisteme funcţionale,
care activează pc parcursul întregii vieţi, sistemul funcţional mamă-placentă-făt sc
formează o dată cu sarcina şi îşi încheie activitatea după naşterea copilului. Scopul
final al activităţii acestui sistem este asigurarea condiţiilor optime necesare pentru
dezvoltarea şi crcştcrea fătului în uter până la naşterea lui la termenul stabilit.
Anume pentru a obţine un produs final calitativ - un fiit sănătos şi viabil - acest
sistem activează în regim “non-stop” pe parcursul a 40 de săptămâni de sarcină.
Activitatea acestui sistem a fost studiată parţial dc mai mulţi savanţi. Erau
abordate şi studiate unele aspecte şi com partim en te izolate ale acestui sistem,
cum ar fi: starea organismului matern şi procesele de adaptare la sarcină; structura
şi funcţiile placcntei; procesele de creştere şi dezvoltare fetală etc., însă viziunea
integrală a acestui sistem nu putea fi obţinută. Numai în ultimul timp, cu implicarea
u t i la ju l u i m o d e rn în m e t o d e l e c o n t e m p o r a n e d c d i a g n o s t i c ( c c o g r a f i a ,
dopplcrom ctria cu studierea circulaţiei sangv ine în vase le uterine, placentare,
ombilicale şi fetale; dozările hormonale; scintigrafia dinamică etc.) şi perfecţionarea
m etodelor m orfo-histologicc de diagnostic, a fost posibilă cunoaşterea etapelor
principale de formare şi principiile de funcţionare ale sistemului unic funcţional
mamă-placentă-Rit (numit prescurtat sistem fetoplacentar: SFP).
Particularităţile de form are şi funcţionare a acestui sistem sunt strâns legate
de particularităţile formării organismului provizoriu în organismul femeii gravide
- a placentei.

6.1. P l a c e n t a

Varietatea funcţiilor placentei este determinată de structura ei la diferite etape


de dezvoltare (implantare, placcntaţic şi fetalizaţie), fiecărei dintre acestea fiindu-
i caracteristică o structură mai complexă, în funcţie dc necesităţile embrionului în
creştere. Funcţia de bază a placentei este asigurarea contactului nemijlocit dintre
sângele matern şi corion (//£. 20).
Evoluţia placcntei trece prin urm ătoarele stadii: I) diferenţierea şi formarea
placentei, care are ioc concomitent cu em briogeneza; 2) creşterea placentei; 3)
maturizarea ei; 4) regresia fiziologică (procese de senescenţă sau îmbătrânire).
între 22-36 de săptămâni greutatea fătului creşte paralel cu creşterea placentei.
La 36 de săptămâni placenta este funcţional şi morfologic matură. Mai departe
creşterea placentei nu este semnificativă, iar creşterea greutăţii fătului nu depinde
de creşterea placentei.
85
Fig. 20. Schema circulaţiei Fig. 21. Schema placentei (după Moore K. L.)
uteroplaccntare. 1 - vena ombilicală; 2 - arterele ombilicale; 3 -
1- artera uterina; 2 - artera membrana corială; 4 - amnionul; 5 - corionul neted;
arcuată; 3 - artera spiralată; 4 - 6 - membrana bazală; 7 - cotiledonul; 8 - spaţiul
spaţiul intervilos; 5 - vasele intervilos; 9 - vilozitatea tronculară; 10 - septul
placentare; 6 - vasele ombilicale placcntar; II - artera spiralată; 12 - vena
endometrială; 13- miometrul
La 39-40 dc săptămâni de gestaţie sau cu 2-3 săpătămâni înainte de naştere în
placentă încep procesele fiziologice dc scnesccnţă.
Placenta este delimitată de două plăci (lamine) - corională şi bazală. între ele
se situ eaz ă v ilozităţiIc co ria le şi sp aţiu l intervilos. în procesu l de form are a
corionului se disting trei perioade dc bază: previloasă, dc formare a vilozităţilor şi
de formare a cotiledoanelor.
Etapele placentogenezei: 1) perioada previloasă: a) etap a prclacunară (zilele
7-8), când se formează cito- şi sinciţiotrofoblastul; b) etapa lacunară (zilele 9-12),
când sc formează lacunele trofoblastice; 2) perioada viloasă: a) etapa de formare
a placentei între ziua a 13-a şi sfârşitul lunii a IV-a (citotrofoblastul erodează
a rte rio lelc s p iralate şi v e n e le din decidua, p ro lcfcrâ n d rapid; sângele m atern
pătrunde în spaţiile lacunare şi formează spaţii interviloase; b) după luna a IV-a şi
până la sfârşitul sarcinii are loc creşterea masei placentare, mărirea în volum a
cotiledoanelor.
în structura m icroscopică a placentei deosebim: 1) placenta feta lă , carc este
com pusă din urm ătoarele clem ente structurale {fig. 21): a) m em brana amniotică
sau amniosul, format de o membrană acoperită cu epiteliu unistratiflcat; b) corionul,
sau placa corială, format din ţesut conjunctiv acoperit de stratul epitelial Langhans
şi din sinciţiu. A rterele şi venele om bilicale, care vin dc la inserţia cordonului
om b ilic a l, străbat accst ţesut con ju nctiv , u n de sc ram ifică, ajung ând până în
prelungirile corionului - trunchiurile viloasc în num ăr de 15-30.
Dc la placa corială spre spaţiul intervilos derivă trunchiul (pediculul) vilos,
care sc divizează şi formează vilozităţile de gradul 1, II şi vilozităţile terminale.
Prin peretele vilozităţilor arc loc schimbul de substanţe între mamă şi făt. Vilozitatea
este compusă din înveliş epitelial (trofoblast), o axă vasculară şi stromă conjunctivă.
O dată cu ramificarea vilozităţilor, diametrul vaselor sc micşorează, în vilozităţile

86
terminale fiind reprezentate doar dc capilare. în procesul joncţiunii reţelei vaselor
om bilicale cu reţeaua uterină se instalează circulaţia fe toplacen tară. Sinciţiul
vilozităţilor este irigat de sângele matern, care sc revarsă în spaţiul intervilos în
procesul deschiderii arterelor spiralate ale endom etrului (începutul săptăm ânii a
6-a dc gestaţie). Spre finele săptămânii a 8-a dc sarcină o parte din vilozităţi ce
pătrund în decidua capsularis încetează creşterea şi treptat se atrofiază. O altă
parte a acestora ce pătrund în decidua bazalis formează porţiunea fetală a placentei.
O dată cu instalarea circulaţiei fctoplaccntarc, la finele săptămânii a 13-a dc sarcină
perioada dc placentaţie sc încheie. Către această perioadă (finele trimestrului 1)
structurile principale ale placcntei sunt deja formate. К vorba dc: placa corională
împreună cu fibrinoidul adiacent (pătura Langhans), corionul vilozitar, spaţiul
intervilos şi placa bazală formată din ţesut decidual matern, citotrofoblast şi regiunea
de necrotizare sau dunga Nitabuch.
Cotiledonul reprezintă unitatea m orfologică esenţială a placentei. HI este for­
mat din trunchiul vilozitar dc ordinul I (pedieul vilozitar) şi ramificaţiile ce conţin
vase fetale. O placentă formată conţine 10-12 cotiledoane mari şi 40-50 cotiledoane
mici. Ele sunt separate prin septuri incomplete, acestea pornind de la m embrana
bazalâ. Cunoaşterea detaliată a structurii şi funcţiilor complexe ale cotiledoanelor
(c entrale, p erife ric e , d is ta le ) f a c ilite a z ă a p r e c ie r e a c o r e c tă a m o d i f i c ă r il o r
morfologice produse în placentă.
Cotiledonul se fixează de m em brana corială, iar porţiunea distală se orientează
spre endometru, vilozităţi le se unesc cu m em brana dcciduală. Baza m em branei
coriale este formată de ţesutul conjunctiv în care se dezvoltă vasele ombilicale. Din
exterior membrana corială este acoperită de amnion, iar din interior de trofoblast.
Porţiunea centrală a cotiledonului este reprezentată de o cavitate înconjurată de
vilozităţi de gradul II, III, aici nu se constată prea multe vilozităţi terminale, ele nu
sunt mari, cu stromă laxă. l.a periferia cotilcdonului se situează vilozităţilc mari, acestea
formând multiple ramificaţii mărunte.
Noţiunea dc cotiledon este com pletată de noţiunea “placentom ", carc include
partea fetală, cotiledonul şi spaţiile sangvine m aterne interviloasc îm preună cu
septurile.
2) Placenta materna este compusă din : a) caduca scrotină (placa bazală), cu o
grosime de 0,5 - I mm, care acoperă faţa uterină a placentei. Din placa bazală în
direcţia cotiledoanelor pornesc septurile, carc pătrund în şanţurile dintre cotiledoane,
despărţind astfel un cotiledon de altul. în zona centrală aceste septuri nu ajung până la
membrana corială, ccca ce contribuie la formarea marilor lacuni sangvine; b) spaţiile
sangvine (partea spongioasă) sau spaţiile interviloasc sunt nişte excavaţii în grosimea
serotinei, delimitate de corionul ovular cu vilozităţilc sale şi de caduca bazală cu
septurile ei, ce formează un sistem de bazine (loje), în care se scaldă în sângele matern
vilozităţilc coriale. Membrana vilozitară separă sângele fetal de cel matern.
B ariera p lace n tară este fo rm a tă din ţesu turi de g e n e z ă fetală (tro fo b la st,
m embrană fetală a trofoblastului, strom ă conjunctivă a vilozităţilor, m em brană
bazală a endoteliului capilarelor şi celule endoteliale).
în jumătatea a doua a sarcinii are loc subţierea barierei placentare, fenomenul
oferind posibilitatea apropierii m axim e a patului circulator m atern cu cel fetal.
87
Procesul respectiv este condiţionat de dispariţia Placa corială
celulelor citotrofoblastului, care reprezintă sursa
f o r m ă r i i s i n c i ţ i u l u i , r c d u c c r c a n u m ă ru lu i
elem entelor celulare ale strom ei vilozităţilor şi
deplasarea capilarelor spre periferia vilozităţilor
(în zon a subsincitotrofoblastică).
F o r m a r e a c o m p o n e n t e l o r p r i n c i p a l e ale
placentei se încheie la finele trim estrului 1 de
sarcină, placenta însă este deocam dată imatură
din punct de vedere tnorfofuncţional.
Trimestrul II dc gestaţie se caracterizează prin
creşterea şi diferenţierea patului fctal al circulaţiei
s a n g v i n e ( “ f e t a l i z a r e a ” p l a c e n t e i ) . I)e ac e s t
Fig. 22. Circulaţia utero-
placentară (schemă)
proccs sunt strâns legate modificarea stromei şi
1 - arterele radiale; 2 - arterele
trofoblastului corionului vilos. M odificările re­ arcuate ale uterului; 3-
s p e c t i v e m ai s în t n u m i t e “ d i f e r e n ţ i e r e colcctoarele venoase; 4 - fixarea
funcţională" a placentei, dat fiind faptul că ele vilozităţilor arcuate; 5 - arterele
sunt orientate la satisfacerea cerinţelor fătului în uteroplacentarc.
creştere în oxigen şi substanţe nutritive necesare.
în accastâ perioadă transform ările m orfofuncţionale ale placentei se manifestă
prin apropierea circulaţiilor m aternă şi fetală şi majorarea structurilor superficiale
care participă la contactul direct dintre ele.
în calitate de component funcţional major putem menţiona vilozităţile terminale şi
spaţiul intervilos, umplut cu sânge din arterele spiralate, carc pc parcursul perioadei
de gestaţie sînt supuse unor modificări considerabile.
Circulaţia sangvina placentară include două sistem e circulatorii:
1.Sistemul circulator matern uteroplacentar (sau intervilos deschis).
2. Sistemul circulator fetoplaccntar (sau intervilos închis).
Volumul spaţiului intervilos este dc circa 250 m m 5. Debitul sangvin în spaţiul
intervilos este de 100-140 ml/min. în cazul reducerii vitezei de circulaţie până la
60 m l/m in ./100 g are loc dereglarea nutriţiei fetale şi a metabolismului gazos.
în p lan funcţional c o m p lcx u l u te ro p la cen tar (C U P ) se îm p arte în 3 verigi
reciproce, dar care anatomic se referă Ia diferite componente ale sistemului mamă
- zonă utcroplaccntarâ - placentă (fig. 22).
1. Veriga arteriala - sistemul arterial al uterului, carc include şi porţiunile
periferice ale arterelor uteroplacentarc.
2. Veriga c a p ila ră - p o r ţ i u n e a m a r e a s p a ţ i u l u i in t e r v i l o s : c e n tr e l e
cotiledoanelor, reţeaua deasă a vilozităţilor de la periferia lor, zona subcorială,
ad ic ă un n o u pat v asc u la r, u nde v in e sâ n g e le arterial al m am ei din arterele
uteroplaccntare; conform acestui semn funcţional spaţiul intervilos se consideră
condiţionat reţea capilară.
3. Veriga venosă - o parte mică a spaţiului intervilos situat lângă sinusurile
m arginale şi septurile orificiilor colectoarelor venoase; adună sângele în sistemul
venos al uterului.
88
Gradientul presiunii sistolice a sângelui: 100 m m Hg - în arterele arcuate; 40
mm Hg - la ieşirea din orificiul arterei uteroplacentare; 2 0 -1 0 mm Mg - In centrul
cotilcdonului şi zona subcorială; 6 mm Hg - la intrarea în colectorul venos.
în tim pu l s a r c in ii arc loc d i l a t a r e a şi a l u n g i r c a v a s e l o r u t e r i n e .
Angioarhitectonica în regiunea locului de inserţie a placentei sc deosebeşte mult
de alte segmente uterine. Astfel, în spaţiul intervilos se adună sângele din arterele
uterine terminale şi ovaricnc, ramificate ele formînd arterele uteroplacentare. Din
spaţiul intervilos sângele se întoarce prin venele uteroplacentare în sistemul venos
al uterului, situat la periferia placentei.
Needleman (19X6) sc bazează pe datele dopplerografici ultrasonore, propunând
schema circulaţiei uteroplacentare: artera uterină se împarte în artere arcuate, apoi
radiale, bazale şi spiralate care pătrund în spaţiile interviloasc {fig. 23). Vasele
placcntarc se clasifică în: trunchiularc, terţiare, trunchiul principal, ramuri ale arterelor
şi venei ombilicale, arterele şi vena ombilicalc.
în circulaţia fctoplaccntară, dc asemenea, sunt incluse arterele şi venele cc tree
în placa corială şi unesc vasele ombilicalc (două artere şi o venă) cu vasele periferice
ale corionului, complexul dc artere şi vene cc se situează în trunchiurile principale
ale vilozităţilor, ramificaţiile acestor vase cc unesc vasele magistrale ale placentei
cu sistemul capilar al corionului, care, la rândul lui, drenează stratul subepitelial
al vilozităţilor. Sistemul vascular al placentei arc structură segmentară.
Veriga arterială a circulaţiei uteroplacentare (CUP) este formată din arterele beante
din componenţa endometrului şi parţial a miometrului în locul fixării placentei. Potrivit
datelor diferitor autori, numărul arterelor uteroplacentare (fostele arterii spiralate) variază
de la 50 la 320. Fiind studiate o seric dc secţiuni ale patului placentar (15 histcrcctomii
în sarcină normală), au fost evaluate în medie 100-120 artere (1. Brosens, 1988). Unele
din ele mergeau orizontal spre suprafaţa decidua basalis şi se deschideau cu câteva
orificii. Menţionăm că majoritatea orificiilor acestor artere se proiectau nu în ccntrul
cotilcdonului, dar la baza septurilor, fiecare cotiledon având 3-5 septuri.

Fig. 23. Circulaţia sangvină în placentă (schemă)


1 - trofoblast; 2 - membrana deciduală bazală: 3 - membrana bazală;
4 - porţiunea intcrcapilară a spaţiului intervilos; 5 - platou corionic;
6 - artera uterină; 7 - vena uterină
89
în sarcina fiziologică arterele spiralate se dezvoltă alât de intens, încât sunt în
stare să menţină o circulaţie sangvină, care depăşeşte dc 10 ori volumul necesar
pentru asigurarea necesităţilor fătului şi placentei. Diametrul lor spre sfârşitul sarcinii
atinge 1000 m km şi mai mult.
S tructura neobişnu ită a arterelor uteroplacentare с co nfirm ată de pe poziţii
hem odinam ice. în arterele arcuate şi radiale ale uterului se d eterm ină tensiune
obişnuită a sângelui (110/80 m m Hg), ca în orice alt sector al circulaţiei mari a
mamei. în acelaşi timp, în spaţiul intervilos, de exemplu în centrul cotiledonului,
tensiunea sistolică este mult mai joasă (aproximativ 20-10 m m Mg). De accea în
arterele uteroplacentare, în primul rând, e necesar să sc micşoreze rapid presiunea
sistolică de la 110 până la 40 m m Hg pc o distanţă scurtă dc la arterele radiale
până la arterele uteroplacentare; aceasta e posibil datorită spiralării şi lărgirii lor
considerabile; în al d oilea rând, rigiditatea pereţilor arte relo r uteroplacentare,
în lo c u ite c o m p le t de fib rin o id , a sig u ră a u to n o m ia şi p e r m a n e n ţa circulaţiei
utcroplaccntare. A fost demonstrat că în orificiile acestor artere lipsesc sfincterii
reglanţi, iar aparatul incrvaţional este distrus şi înlocuit cu fibrinoid. Apare o situaţie
neobişnuită în angiopatologie: o dată cu progresarea schim bărilor destructive în
pereţii arterelor uteroplacentarc, se amplifică reconstruirea lor gestaţională şi sc
creează condiţii mult mai favorabile pentru creşterea afluxului sangvin în placentă.
Veriga capilară a CUP, de asemenea arc un şir de particularităţi structurale. Ha
este unicul exemplu, cînd în organismul uman sângele părăseşte sistemul arterial,
nimereşte într-un nou circuit enorm de 10-12 n r ş i irigă o suprafaţă străină în ceea
cc priveşte relaţiile antigenice ale vilozităţilor (fig. 24).
Eritrocitcle şi tro m b o citele m am ei vin în contact cu stratul supracelular al
e p i t c l i u l u i - g l i c o c a l i x u l - c a r e a c o p c r ă m u l ti p l e l e m i c r o v i l o z i t ă ţ i ale
sinciţiotrofoblastului.
în p o fid a e n o rm e i s u p ra fe ţe de co n tac t a sângelui m atern cu glicocalixul
vilozitar. el nu se coagulează. Coagularea este împiedicată de acţiunea echilibrată

Fig. 24. Schema contactului


sângelui matern şi epiteliului vilozitar
I - stratul de glicocalix pe vilozităţile
sinciţiotrofoblastului; 2 - marginea
periată; 3- stratul bazai epitelial din
colagen IV; 4 - locul de distrugere a
citoplasmei şi “golirea" stratului
bazai.
Agenţii coagulanţi: TXA2 -
tromboxana, FT - factor tisular.
Agenţii anticoagulanţi: AnV -
anoxina V. FVM - fracţii ale
veziculelor membranoase, NO - peptid
natriuretic, PG12 - prostaglandine, EM
- eritrocite materne, T - trombocite

90
a factorilor coagulanţi şi anticoagulanţi pc suprafaţa vilozităţilor. Rolul principal
îi revine tromboxanei (T X A ;) şi factorului tisular FT (J.H. Rand ct al., 1991), dar
şi receptorilor trombinici pe m em branele apicale ale sinciţiotrofoblastului, care
favorizează transformarea fibrinei materne în bride fibrinoase (J. Libcga, 1990).
Un factor ponderent al trombogenezei în spaţiul intervilos este destrucţia localizată
şi moartea sinciţiotrofoblastului cu “dezg olirea” m em branei bazale a epiteliului
formată din colagen IV, laminină.
Factorilor favorizanţi ai coagulabilităţii i sc contrapune sistemul pluricomponent
anticoagulant al placentei, care include:
1. P roteina a n tic o a g u la n tă - ano xin a V - pe s u p ra faţa m ic ro v ilo z ită ţilo r
sinciţiotrofoblastului.
2. F rac ţiile v e z ic u le lo r m e m b ra n o a s e din m a rg in e a p eria tă, c a re inhibă
producerea tromboxanei dc către trombocitelc mamei.
3. Peptidul natriuretic, cu efect vasodilatator, suprimă şi trombocitelc materne.
4. Echilibrul p ro staciclină - tro m b o x an ă , d eo arece pro stac ic lin a şi unele
prostaglandine ( P G l2, P G E 2) inhibă trom bogeneza.
Veriga venosă al CUP (72-170 vene, care comunică atât cu venele uterului, cât
şi cu spaţiul intervilos) este format din două părţi funcţionale:
1) Spaţiul intervilos de la periferia cotiledoanelor în apropierea septurilor şi
în sinusurile marginale ale placentei.
2) Orificiile vaselor venoase care trec în sistemul venos al uterului.
în cazul naşterii la termen orificiile venoase şi colectorii păstrează căptuşeala
endotelială şi unele celule m usculare netede.
Hemodinam ica uteroplaccntară este asigurată de pulsaţiile sistolice puternice
ale sângelui din num eroasele orificii ale arterelor uteroplacentare. T ensiunea la
ieşire constituie 40 m m Hg, iar în centrul cotilcdonului aproape 20-10 m m Hg,
adică diferenţa pulsatilă este de 30-20 m m Hg. Având acest gradient hidrostatic
sângele arterial al m am ei trecc veriga c a p ila ră a C U P şi în c e tin e ş te la p laca
corională, în sinusurile marginale, păstrând un gradient mic al tensiunii (4-6 inm
Hg) pentru afluxul de sânge venos în orificiile colectorilor de reflux. Apropierea
topografică a orificiilor arterelor şi venelor uteroplacentare confirmă că diferenţa
sistolodiastolică cardiacă constituie baza cinetică a circulaţiei uteroplacentare: în
m om entul sistolei ventriculului stâng centrul cotilcdonului se dilată şi sân gele
care vine spre el parcă ar împinge sângele acumulat deja spre septurile şi sinusurile
marginale, în timpul diastolei sângele sc îndreaptă în orificiile venoase.
Reglarea CUP nu este studiată suficient. în locul părerilor învechite despre rolul
unor sfincterc în orificiile arterelor uteroplacentare, au apărut argumente ferme despre
CUP ca un sistem autoreglam de circulaţie cu o rezistenţă joasă curentului sangvin,
care nu răspunde la stimulenţii neuroumorali obişnuiţi. Acest mecanism are o valoare
biologică incontestabilă, deoarece lipsa unei angioreglări obişnuite, contribuie la
afluxul continuu al sângelui m am ei în placentă, chiar şi în condiţii extrem e (dc
exemplu, în cazul unui stres emoţional). Se poate vorbi doar despre m ecanism e
permanente de reglare a CUP din partea organismului matren şi factorilor locali.
Pc parcursul sarcinii volumul afluxului sangvin către uter creşte dc 17-20 ori şi
91
ajunge la 750 ml/min. M iomctrul primeşte 15% din acest volum , celelalte 85%
asigură circulaţia utcro-placcntară. Capacitatea spaţiilor intcrviloase este dc 170-
300 ml, iar viteza de circulaţie este de 140 ml/min. la 100 ml volum.
Modificările circulaţiei uteroplacentare se explică prin implicarea diferitor factori:
activitatea horm onală, hipervolemie, presiune intra vasculară, scăderea rezistenţei
vaselor periferice, formarea spaţiului intervilos. Fluctuaţiile modificărilor în spaţiul
intervilos se află în funcţie de presiunea în vasele materne şi fetale, dc presiunea în
punga amniotică şi activitatea contractilă a uterului. Contracţiile uterine şi hipertonusul
uterin sc soldează cu diminuarea fluxului uteroplacentar.
C onstanţa circulaţiei intervilozitare este asigurată de un sistem com plcx dc
m ecanism e regulatoare, inclusiv: creşterea vaselor uteroplacentare, sistem ul dc
autoreglare a circulaţiei organice, hcmodinamica reciproc-conjugată pc părţile maternă
şi fetală ale placentei, prezenţa sistemelor de şunturi şi bufcrc (inclusiv reţeaua vasculară
a placentei şi cordonului ombilical, duetul arterial, reţeaua de vase pulmonare fetale).
Reglarea circulaţiei în partea maternă este în funcţic de curentul sangvin şi contracţiile
uterine; în partea fetală - dc pulsaţiile ritmice, active ale capilarelor corionului în urma
contracţiilor cordului fetal şi golirii periodice a spaţiului intervilos. Are însemnătate
intensificarea mişcărilor fetale şi creşterea presiunii arteriale. Dezvoltarea fätului şi
o x ig e n a r e a lui d e p in d în m u lte de fu n c ţio n a re a a d e c v a tă atât a circulaţiei
uteroplacentare, cât şi a cei fctoplacentare.
în procesul de creştere a latului volumul sângelui în circulaţie şi presiunea arterială
sistemică se află în crcştcrc permanentă, rezistenţa vasculară scade, iar presiunea în
vena ombilicală rămâne relativ joasă - 10-12 mm Mg. Tensiunea arterială creşte de
la 40/20 m m Hg la 20 săptămâni până la 70/45 m m Hg către sfârşitul sarcinii.
Specific pentru artera ombilicală este circulaţia sângelui atât în faza sistolei, cât şi în
diastolă. Componentul diastolic în aceste vase este înregistrat de la 14 săptămâni,
iar de la 16 săptămâni devine permanent. între intensitatea fluxului sangvin uterin
şi cel ombilical există un raport direct proporţional. Circulaţiei sangvine ombilicalc
îi revine circa 50-60% din ejecţia totală a cordului fetal. Circulaţia ombilicală se află
în funcţic de procesele fiziologice - mişcările respiratorii şi activitatea motrică fetală.
Procesele de senescenfă in placentă in sarcina fiziologică sc dezvoltă treptat.
Are loc rcducerea stromei vilozitarc, producerea excesivă de fibrină şi depunerea
ei în ţesutul placen tar şi în spaţiile intcrviloase. Se formează zone d e necroză,
multe vilozităţi nu mai funcţionează, vasele sunt supuse proccselor de fibroză şi
s c lero ză, sc fo rm e a z ă infarcte h em o ra g ice, carc mai târziu sunt aco perite cu
dep uneri ca lc a ro a s c ; su pra faţa funcţională a placentei sc reduce considerabil.
A ccstc m odificări sc o b servă b ine în caz de o sarcină purtată peste 41-42 de
s ăp tă m â n i (s a rc in a s u p ra m a tu ra tă ). în a c cstc co nd iţii tran s fe ru l su b stan ţelo r
necesare dc la m am ă la făt şi invers nu mai este posibil, în cosecinţă apare suferinţa
hipoxică fetală. Procesele de senescenţă şi gradele de dezvoltare ale placentei pot
fi depistate la ecografic (4 grade dc maturizare ale placentci conform Grannum).
Placenta la termen (Jig. 25) este o formaţiune cărnoasă, discoidală, rotundă sau
ovală cu diametrul mediu de 20 cm, cu grosimea la centru de 2-3 cm şi la margini
de 5-6 mm, cu greutatea 500-600 g (sau 1/6 din greutatea fătului).
92
D ensitatea m edie a placentei este de
1,02 g/cm 3, cu extrem e între 0,924-1,280
g/cm3, iar suprafaţa dc 248 cm 2. Suprafaţa
placentei se modifică foarte puţin în cursul
ultimelor cinci luni dc sarcină şi este mai
m arc pentru feţii m as c u lin i faţă dc cci
feminini. Grosimea placentei atinge limita
maximă între 4 şi 7 luni. Nu s-a observat
o c r e ş tc rc s e m n i f i c a t i v ă a s u p ra fe ţe i
placcntei după 28 de săptămâni de gestaţie
sau a greutăţii ei după 36 de săptămâni.
Dc c c lc m ai m u lte ori p l a c c n t a sc
prezintă ca o m asă unică, uneori însă, sc
observă şi lobi adăugători (care în perioada dc delivrenţă se reţin în uter, fiind
sursa hemoragiilor). Există şi alte forme ale placentei, dar ele nu sc întâlnesc atât
dc frecvent (placcnta bilobulată, placcnta m em branoasă, placcnta fenestrată, pla­
centa circumvollatta etc.).
Placcnta arc d o uă feţe şi o circum ferinţă. Faţa m a te rn ă (sau u terin ă) este
ac o perită dc c a d u c ă de c u lo a re ro şie în ch isă şi este fo rm a tă din mai m ulte
cotiledoane separate prin şanţuri şi septurile venite din caduca serotină.
Faţa fetală este netedă, acoperită de m em brana am n io tică transparentă, prin
care se văd ramificaţiile vaselor cordonului ombilical. Pe faţa fetală se înserează
cordonul om bilical.
Există o anumită corelaţie între greutatea placcntei şi a fătului. Astfel, raportul
greutate fetală/greutate placentară creşte în cursul sarcinii, în timp ce raportul
greutate placentară/greutate fetală, adică indicele placentar, scade. Rezultă că în
cursul gestaţiei creşterea ponderală a placentei şi respectiv a fătului nu urm ează
curbe paralele. în cazul feţilor cu retardarea creşterii intrauterine, raportul greutate
fetală/greutate placentară este pentru aceeaşi vârstă a sarcinii în limite normale.
Cel mai frecvent (C .H . Д а в ы д о в et al., 1983) placcnta este localizată în corpul
uterin (75%), urmând fundul uterin (19%) şi mai rar în segmentul uterin inferior (6%).
în cazul localizării placentei în corpul uterin, de regulă, aceasta se situează pc
peretele posterior (32%) sau pe unul din pereţii laterali (34% - drept; 24% - stâng)
şi uneori pe peretele uterin anterior (10%).
Analiza duratei medii a naşterii la gcstantclc cu diverse localizări ale placentei
demonstrează că: cu cât placenta în uter este localizată mai “sus” (convenţional
considerând punctul extrem de sus al uterului fundul uterin), cu atât naşterea este
mai îndelungată. Acest lucru sc referă atât la nulipare, cât şi la multipare.
La parturicntele cu localizarea placentei pe fundul uterin mai rar se constată
naştere accelerată, dimpotrivă, frecvenţa naşterii prelungite fiind mult mai m are
în raport cu aceeaşi la parturicntele cu localizarea placentei în corpul uterin sau în
regiunea segmentului uterin inferior; deosebirea este vădită la nulipare.
Prelungirea naşterii în cazul localizării placentei pc fundul uterin poate fi
explicată pornind de la teoria “ blocajului progesteronic" A.Csapo, potrivit căreia
93
segm entele subplacentare nu participă la contracţia activă a uterului în naştere.
Evident, în cazul în carc placenta este localizată pe fundul uterin, din procesul
activ cc asigură forţa contracţiilor şi presiunea intramuscular«! este exclusă cea
mai importantă porţiune m usculară a uterului.
Prin investigaţii exhaustive a fost constatat că în cazul localizării placentei pe
fu nd ul uterin are loc d e r e g la r e a g r a d ie n tu lu i triplu d e s c e n d e n t, d im in u a re a
nivelului general al presiunii intrauterine în contracţii, perturbarea coordonării
(sincronizării) contracţiilor diverselor segmente uterine.
Ponderea maximă a copiilor prematuri este înregistrată la femeile cu localizarea
placentei în segm entul uterin inferior (14,09% ), iar m inim ă la cele cu placenta
situată pe fundul uterin (2,89%). La cele din urmă mai des s-a consemnat moartea
fetală intranatală, incidenţa sfârşitului letal la copii fiind mai înaltă în raport cu
contingentul femeilor cu localizarea placentei în corpul uterin sau segmentul uterin
inferior (C .H . Д а в ы д о в et al., 1983).
Frecvenţa naşterii copiilor cu hipoxic severă (5,42%) şi hipoxic medie (17,33%) a
fost mai mare la parturicntcle cu placcnta localizată pc fundul uterin, ceea ce depăşeşte
esenţial patologia similară la nou-născuţii femeilor cu placcnta situată în corpul uterin
sau segmentul uterin inferior. Şi viceversa, în localizarea placentei pe fundul uterin
copii în stare satisfăcătoare au fost născuţi mult mai rar (75,45%) comparativ cu femeile
cu placentă în corpul uterin şi în regiunea segmentului uterin inferior.

6.2. M e m b r a n e l e fetale, lich id u l a m n io tic , c o r d o n u l o m b ilic a l

C on com itent cu form area şi dezvoltarea placcntci sc form ează m em branele


fetale. Ele a p a r la stadiile preco ce ale em briogenezei şi se m odifică în timpul
gestaţiei, asigurând condiţii optim e pentru dezvoltarea fătului.
M em branele fetale îm preună cu placenta formează punga amniotică, umplută
cu lichid amniotic, în carc sc află fătul. La membranele fetale se referă amnionul,
corionul neted şi endometrul, transformat în cursul gestaţiei în membrană deciduală.
Sim plitatea relativă a structurii m em branelor fetale este aparentă. Rezultatul
i n v e s t i g a ţ i il o r h is to lo g ic e , h is to c h im ic e , e le c tro n ic e şi m ic ro s c o p ic e indică
complexitatea microstructurii lor.
Am nionul (m em brana amniotică) reprezintă m em brana internă, orientată spre
făt. El că p tuşcşte p lace n ta şi trece pe cordonul om bilical. La nivelul inelului
om bilical am nionul sc uneşte cu tegum entele fetale. El reprezintă o m embrană
sem itransparentă subţire.
în procesul embriogenezei amnionul sc formează din porţiunea extraembrionară
a pungii amniotice. Din ectoderm sc formează epiteliul amnionului, din mezoderm
- platoul conjunctiv al acestuia. Structura şi funcţiile amnionului în cursul perioadei
de gestaţie se modifică. în sarcina la termen amnionul include 5 straturi: epiteliul
am niotic, m em brana bazală, stratul com pact, stratul com pus din fibroblasturi şi
stratul sp on gios. Unii autori n e a g ă existenţa stratului spongios, d eo seb ind în
grosimea amnionului 3 straturi: celule epitcliale, placa fibroasă avasculară şi m em­
brana bazală.

94
Corionul reprezintă o membrană de geneză fetală. El apare la etapa precoce a
em briogenezei din trofoblast şi m ezoderm . In prim ele 2 luni ale perioadei de
gestaţie este bogat în vilozităţi cc marginează oul fetal. La finele acestei perioade
vilozităţilc coriale din regiunea capsulară se atrofiază treptat şi dispar, corionul în
acest loc devenind neted.
Corionul neted se localizează între m em brana am niotică şi cea deciduală. Ы
este format din 4 straturi: celular, reticular, pseudobazal şi trofoblast.
Membrana deciduală este partea endometrului situată între corion şi muşchii
uterului. Porţiunea extraplacentară a membranei deciduale se formează din ţesutul
decidual capsular şi parietal. în sarcina la termen în m em brana deciduală deosebim
zonele conjunctivă, avasculară, lojele capilară şi lacunară.
Structura m em branelor fetale este com plexă, fiind condiţion ată de un şir de
funcţii pentru asigurarea vitalităţii latului.
M em brana decidu ală deţine rolul prim ordial în m e tab o lism u l şi circularca
lichidului în sistemul mamă-fât.
Lichidul amniotic reprezintă mediul biologic activ în care se află fătul. El este
intermediar între lat şi organismul matern, având în procesul gestaţiei şi naşterii
diverse funcţii.
în funcţie de vârsta sarcinii, lichidul amniotic se formează din diferite surse. în
perioada embriotrofică lichidul amniotic reprezintă transsudatul trofoblastului, în
perioada vitelină - transsudatul vilozităţilor coriale. în săptămâna a 8-a dc gestaţie
apare sacul amniotic, umplut cu lichid, compoziţia căruia este similară lichidului
extracelular. Ulterior lichidul am niotic reprezintă ultrafiltratul plasmei sângelui
matern (Б. А ндреев, 1970). A fost demonstrat că în jum ătatea a doua şi până la
finele sarcinii sursă a lichidului am niotic, pe lângă filtratului plasm ei sângelui
matern, este secretul membranei am niotice şi cordonului ombilical (A.E. Seeds,
1980), iar după 20 de săptămâni de sarcină - produsul activităţii rinichilor latului
(P. Pelikan et al., 1970), precum şi secretul parenchimului pulm onar fetal.
Volumul lichidului amniotic depinde de masa fătului şi dimensiunile placentei.
La 8 săptămâni el este de 5-10 ml, la 10 săptămâni - 30 ml. La o vârstă precoce a
sarcinii volumul lichidului creşte cu 25 ml, iar între 16 şi 28 de săptămâni - cu 50
ml săptămânal. Către săptăm ânile 30-37 de gestaţie acesta constituic 500-1000
ml, volumul maxim (1-1,5 I) înrcgistrându-sc la vârsta sarcinii de 38 de săptămâni.
La finele perioadei de gestaţie volumul lichidului am niotic sc poate reduce pînă
la 600 ml, micşorându-se cu 145 ml în fiecare săptămână.
Cantitatea lichidului amniotic sub 600 ml se consideră oligoam nios, iar peste
1500 ml, potrivit majorităţii autorilor, polihidramnios.
în sarcina supramaturată continuă procesul dc micşorare a volumului lichidului
amniotic. Către săptăm âna a 43-a dc gestaţie cantitatea lichidului am niotic poate
constitui 100-500 ml.
La începutul sarcinii lichidul amniotic este transparent, incolor, iar în cursul gestaţiei
îşi modifică aspectul şi proprietăţile, devenind opalescent, dat fiind pătrunderea în cl
a secreţiilor glandelor sebacee ale tegumentelor fetale, ale lanugourilor, scuamclor
cpidcrmale. produşilor cpitcliului amnionului, inclusiv picăturilor de grăsime. Cantitatea
95
şi calitatca particulelor suspendate în lichidul amniotic depind de vârsta gestaţională a
flitului. Pe datele respective sc bazează studierea mărimii sedimentului lichidului
amniotic (indicele amniocritic), precum şi citologiei lui, care, la rândul lor, sunt folosite
în diagnosticul gradului de maturitate a fătului.
C o rd o n u l o m b ilic a l e s te o f o r m a ţi u n e d e o s e b it ă , c a r e a s ig u ră leg ă tu ra
perm anentă dintre m am ă şi făt.
C ordonul om bilical se formează din cordonul mezenchimal (pedunculul am ­
niotic), în carc eoncreştc allantoisul, cc poartă vasele ombilicale. Arterele ombilicale
iau naştere din arterele hipogastricc; concom itcnt cu celc două artere la etapele
e m b rio g e n e z e i p re c o c c sc form ează şi do u ă vene, carc, ulterior, fuzionează,
formând o singură venă ombilicală.
C o rdo nul este c o m p u s din: 1) vase om bilicale: două artere, care transportă
sângele venos (neoxigenat) dc la fat spre m am ă şi o venă centrală de 2-3 ori mai
largă decât arterele, carc transportă sânge arterial (oxigenat) de la mamă spre flit.
Vasele cordonului sunt răsucite (în acest mod cordonul devine mai rezistent), din
a c eastă c a u z ă co rd o n u l şi el este răsucit în ju ru l axului longitudinal; 2) axul
conjunctiv, format din gelatina Wharton (ţesut mucos) şi 3) membrana amniotică,
care înveleşte vasele şi ţesutul conjunctiv.
C o rd o n u l om bilical este în form ă de funie (şnur) neregulată, cu o lungime
m edic dc 50 - 60 cm (poate varia între 25 şi 150 cm), grosimea de 1-2 cm şi o
c uloare albă-lucioasă. Lungim ea cordonului om bilical poate influenţa starea şi
chiar viaţa flitului. Cordonul anatomic scurt poate duce la o dezlipire prematură a
placentei normal inserate. Cordonul lung, în timpul mişcărilor fetale, poate duce
la formarea circularelor în jurul corpului, m em brelor şi gâtului. Astfel, circulaţia
în v asele o m bilicale devine dcficilă, fätul suferă de hipoxic. în timpul naşterii
suferinţa fetală creştc şi poate fi cauza morţii lui.
Inserţia cordonului pe faţa fetală a placentei poate fi: centrală (în centrul placcntei),
marginală (aproape de marginile placcntei), laterală, membranoasă sau vilamentoasă
(pe m em branele placentei). Inserţia vilamentoasă prezintă un pericol pentru viaţa
fătului (dacă în timpul naşterii membranele se rup la acest nivel).
6.3 . F u n c ţiile p lacen tei
Funcţiile principale ale placentei includ:
1) Asigurarea creşterii latului şi metabolismul lui;
2) Secreţia horm onală
3) Protecţia latului de diferite agresiuni.
C on form viziunii clasice placenta asigură:
■ m etabolism ul gazos (funcţie respiratorie);
■ transportul substanţelor nutritive din sistemul sangvin matern spre cel fctal
(funcţie nutritivă);
■ e lim in a r e a p ro d u ş ilo r m e ta b o lis m u lu i fetal în sân g e le m atern (funcţie
excretorie);
■ m odificarea sau adaptarea m etabolismului matern la necesităţile fătului la
diferite vârste de sarcină (funcţic metabolică);
■ protecţia centrilor nervoşi şi organismului fetal integral de acţiunea factorilor

96
nocivi (funcţie dc protecţie);
■ formarea statutului hormonal al fătului (funcţie endocrină);
■ placcnta, formând un com plex unic cu lichidul am niotic şi m em branele
fetale, posedă proprietăţi antigene şi imune (funcţie imună).
Esenţa funcţiei hormonale a placentei derivă în păstrarea sarcinii şi contribuirea
la evoluţia ei fiziologică.
Placenta este sursa principală de hormoni steroizi, sintetizaţi parţial dc pla­
centa însăşi în sinciţio- şi citotrofoblast şi ţesutul decidual. O parte din hormoni
sunt metaboliţii predecesorilor ce pătrund în placentă din organism ele matern şi
fetal. Л fost demonstrată secreţia precursorilor dc androgeni în organismul fătului,
care, pătrunzând în placentă, se transformă în estrogeni. Legătura directă dintre
aceste procese cxplică apariţia noţiunii «sistem fetoplacentar». Placenta sintetizează
g o n a d o tro f in ă c o r ia l ă , la c to g e n p l a c c n t a r , p r o l a c t in a , h o r m o n alfa -
melanocitostimulant, predecesor al AC TH , gestageni şi estrogeni.
în sin ciţio tro fob last se sin tetiz eaz ă g o n a d o tro fin a co ria lă (H C G ), ac easta
referindu-sc la glicoproteidele cu masa moleculară dc 36000-40000, după structura
şi acţiunea biologică fiind similară cu hormonul luteinizant. Hormonul este format
din 2 subunităţi: a - şi ß- monomeri.
în s în g cle g c s ta n te lo r g o n a d o tro f in a co ria lă este d e p is ta tă im e d ia t d up ă
implantarea oului fetal. Concentraţia maximă în sânge se înregistrează la sfârşitul
lunii a П-a de gestaţie (8-10 săptămâni), atingând 60-100 Ul/ml. în continuare
valoarea acestui hormon sc stabileşte la un nivel .relativ nu prea înalt (cca 10 UI/
ml). E xcreţia g o n a d o tro f in c i c o r ia lc cu u rin a î n c e p e din s ă p tă m â n a a 2-a.
Concentraţia ei în urină corelează cu aceeaşi în sânge. Testele de sarcină se bazează
pe determinarea HCG în sânge.
Gonadotrofina corială stimulează steroidogeneza la vârsta prccoce a sarcinii
în corpul galben al ovarului, iar în j u m ă ta te a a d oua a gestaţiei - sinteza de
estrogeni în placentă. Pe lângă aceasta, se consideră că g onadotrofin a corială
stim ulează steroidogeneza în cortexul suprarenal al fătului, inhibă activitatea
contractilă a miometrului.
Estrogenii (estradiol, estronă, cstriol) sunt hormonii steroizi ai placenetei. Ei se
dcoscbesc după compoziţie şi activitate biologică. La o vârstă precoce dc sarcină
cantitatea principală dc estrogeni este produsă de suprarenalele mamei şi dc corpul
galben al ovarelor. La începutul trimestrului al Il-lea, o dată cu majorarea masei
trofoblastului p rodu c ere a e s tro g e n ilo r se m ă re şte co n sid e ra b il, dintre fracţii
prevalând cstriolul.
După 20 de săptămâni formarea estrogenilor are loc preponderent în placentă
cu participarea activă a fătului: deci estrogenii pe drept cuvânt, se referă la hormonii
com plexului fetoplacentar.
Estrogenii acţionează asupra proceselor metabolice în placentă şi asupra creşterii
ei. producând hipertrofia şi hipcrplazia endo- şi miometrului şi participând activ la
progresarea actului de naştere. Se presupune că estrogenii contribuie la creşterea fătului.
Un rol esenţial în evoluţia sarcinii îi revine progesteronului. El este sintetizat de
celulele trofoblastului din vârsta mică a gestaţiei. Progesteronul este un hormon ste-

97
roid dc geneză placentară, sintetizat din colesterina din sângele matern. Acţiune majoră
are, dc asemenea şi asupra organismului matem, concentraţia lui cu evoluţia sarcinii
majorându-sc. Rolul progcstcronului în perioada de gestaţie este multilateral. Pe lângă
acţiunea legată dc dezvoltarea şi creşterea miometrului, micşorarea excitabilităţii uterului,
menţine tonusul segmentului istmicocervical. Influenţează, de asemenea, stimularea
creşterii şi dezvoltării glandelor mamare, dim inuarea reacţiilor imunologicc ale
ţesuturilor prin intermediul limfocitclor T. Progestcronul posedă efect vasodilatator
manifest şi inhibă acţiunea aldostcronului, neutralizând transportul tubular al sodiului.
Lactogenul placentar este un hormon de geneză proteică cu acţiune lactotropă.
som atotropă şi lutcotropă. Acesta este secretat de sinciţiotrofoblastul placentei.
Cea mai m are parte este secretată în sângele gestantei, iar circa 10% în lichidul
am niotic spre fat. Lactogenul placentar reglează procesele m etabolice materne
întru asigurarea creşterii şi dezvoltării latului. Rolul biologic major al lactogcnului
pacentar constă în reglarea metabolismului glucidic şi lipidic, intensificarea sintezei
proteinelor în organismul fetal, fenomen de carc, într-o anumită măsură, depinde
greutatea corpului acestuia. în cazul sarcinii fiziologice există o dependenţă directă
între n ivelul lactogenu lui p la c e n ta r şi m asa fătului. L actogenul p lace ntar se
determină în sîngele gravidei din săptămâna 5-6 de sarcină, dispărând după naştere
din serul femeii.
Aşadar, funcţia hormonală a placentei determină interacţiunea dintre organismul
m atem şi cel fetal.
Transportul proteinelor, lipidelor, glucidelor f i altor substanţe nutritive aflate
perm anent în sângele m amei este reglat de m ecanism ele ce apar în placentă în
procesul filo- si ontogenezei (fig. 26).
Multe substanţe traversează cu uşurinţă bariera placentară: drogurile, alcoolul,
nicotină, preparatele m ed icam entoase, ele, în m ajoritatea cazurilor, exercitând

PROTEINE LIPIDE
,MAM* g lu co za
(n im e id e ) (acvi griţi b b w i)

TMfc T«fa МйЫлк

minoida мпмжЫ т ,п0ка1 ЯМШ


PLACENTA 2Ш ПЛС n t* n rw u iri „ .t/j fU O D fT A JU 4 f n m tt
FA.TUWi ettackUcu «*cn|l»lie» ;gUimel ССДОЮЛСК.' «i»irtikptnV»»i

Fig. 26. Rolul placentei în reglarea aportului substanţelor nutri­


tive către lat (după Greasy şi Resnic, 1994)
98
acţiune nefavorabilă asu pra fătului. Placcnta înd eplin eşte funcţia co m p lex ă a
metabolismului gazos şi de transport al substanţelor nutritive.
Transportul transplacental• al substanţelor este realizat prin diverse mecanisme
(unul sau câteva):
- difuziunea simplă (oxigen, СО,; protoxid de azot şi alţi anestezici inhalanfi);
- difuziunea facilitata de vectori (glucoza);
- transport activ (aminoacizi, ftoruracil).
( U ltim e le d o u ă m e c a n i s m e s u n t dc b a z ă p e n tru t r a n s p o r tu l m a jo rită ţii
substanţelor ce realizează migrarea transplaccntară).
- endocitoza m ediată dc receptor (transportul im unoglobulinelor G);
- efracţie în circulaţia fetală.
Schimbările placentare au loc datorită unor factori fizici:
- suprafaţa funcţională a placentei este de circa 14 m2;
- lungimea totală a reţelei capilare sangvine din vilozităţile corialc este de
până la 50 km
- presiunea hidrostatică în arterele uteroplacentarc este de 60-70 m m Hg, iar
în capilarele fetale este dc 30 mm Hg;
- difuziunea are loc de la presiunea mai mare la cea mai mică;
- substanţele m icrom olecularc trec uşor prin bariera placentară.
Funcţia de transport a placentei şi trecerea substanţelor de la m am ă la föt poate fi
realizată fără cheltuieli energetice, în baza deosebirilor potenţialului de conccntraţie
sau e l e c tr o c h im ie ( t r a n s p o r t u l p a s i v ) sau cu c o n s u m e n e r g e t i c al a c id u lu i
adenozintrifosfat indiferent de gradienţii nominalizaţi (transportul activ). Un rol
important în realizarea schimbului dc substanţe revine şi sistem elor fermentative
ale placentei.
Practic m ajoritatea substanţelo r din circulaţia sangvină m aternă pot, intr-o
măsură sau alta, să traverseze bariera placentară. Gradul transportului transplacentar
şi echilibrarea concentraţiilor de substanţe în sângele m atern şi fetal depind de:
masa moleculară a substanţei; liposolubilitatea substanţelor neionizate; ionizarc
(depinde de pH-ul mediului); gradul de fixare a substanţelor cu proteinele serului
sangvin matern şi fctal; intensitatea fluxului sangvin uteroplacentar şi fetoplacentar.
A fost stabilit că bariera p lacentară este traversată cu uşurinţă de su bstanţele
liposolubile cu masa moleculară mai mică de 1000.
Un factor esenţial cc determină transportul transplacentar al substanţelor este
maturitatea morfofuncţională a placentei. O dată cu progresarea gestaţiei se produc
modificări vizibile ale structurii placentei. Stratul tisular dintre reţeaua capilară
fetală şi circulaţia maternă sc subţiază de la 25 mk în perioada precoce de sarcină
până la 2 mk la finele gestaţiei.

6.4. T ra v er sa rea b a rierei p la c e n ta r e d e c ă tr e m e d ic a m e n te

De p articularităţile funcţiei de transport a p lacentei sunt legate nu num ai


a lim e n ta ţia fătulu i, e x c re ţia m e ta b o liţilo r f e ta li, m e ta b o lis m u l g a z o s , ci şi
farmacocinetica m edicamentelor adm inistrate gravidelor.
Transportul transplacentar reprezintă unul dintre factorii majori cc determină
caracterul şi gradul acţiunii dirccte a preparatelor m edicamentoase asupra fătului.
99
Trcccrca medicamentelor prin suprafaţa externă a sinciţiotrofoblastului vilozităţilor
coriale se deosebeşte considerabil de transportul prin alte bariere histohematice.
Structurile sinciţio- şi citotrofoblastului ce formează temelia barierei placentare
sunt alcătuite preponderent de fosfolipide şi lipoprotcine. în plus, accstc straturi
posedă sarcină superficială, dc accca prin ele pătrund liber preparatele farmaceutice
liposolubile ncionizate (substanţe cu coeficient înalt al repartizării lipide/apă).
D intre acestea, com puşii m acrom oleculari cu sarcină electrică pe extrem ităţile
lanţurilor (de exemplu, heparina), precum şi remediile cu grad înalt de ionizare şi
Iiposolubi 1itate redusă (dc exemplu, substanţe curarinasemănătoare dc felul alfa-
tubocurarinei) traversează bariera placentară cu dificultate. Fac excepţie cazurile în
carc preparatele medicamentoase în circulaţia maternă sunt în concentraţii maxime.
In placentă au loc oxigenarea fermentativă şi transformarea metabolică a unui
şir de substanţe farmaceutice şi xenobiotice.
Trebuie să fim conşticnţi dc faptul că în epoca actuală numai 20% dintre femei
nasc norm al; în peste 5 0% din cazuri sarcina evoluează pe fondalul patologici
cxtragenitale materne, iar în 10-20% din cazuri sarcina este complicată de gestoze.
în orice patologie gravida ia diverse m edicam ente pe parcursul sarcinii, iar în
cazul bolilor cxtragenitale chiar şi concepţia are loc pe un fondai medicamentos.
în funcţic de perioada administrării, m edicamentele au acţiune: gametotoxică
(influenţează negativ celulele sexuale ale viitorilor părinţi), embriotoxică (acţiune
nefavorabilă cc determ ină moartea produsului de concepţie), teratogenă (acţiune
nefavorabilă în perioada organogenezei, ccca cc sc soldează cu efect teratogen:
m alformaţii solitare sau m ultiple ale diverselor organe; malformaţii compatibile
sau incompatibile cu viaţă), fctotoxicâ (acţiune nefavorabilă asupra latului, cc se
soldează cu diminuarea vitalităţii lui prin afectarea funcţionării diverselor sisteme).
R eferitor la acţiunea teratogenă există o clasificare a medicamentelor:
■ medicamente cu efect teratogen cunoscut ( pe parcursul sarcinii sunt co n ­
traindicate);
■ medicamente cu cfcct teratogen demonstrat cxpirimental şi necunoscut clinic
(prezintă un risc mare în sarcină);
■ în mod cxpirimental efectul teratogen nu s-a observat, efectul clinic nu este
cunoscut (există un risc real în sarcină);
■ efectul teratogen nu este confirmat experim ental şi clinic (riscul nu este
exclus).
R eiese că adm inistrarea rem ed iilo r m edicam entoase pc parcursul sarcinii nu
exclu d e efectul negativ asupra fătului. Practic, majoritatea m edicam entelor trec
liber bariera placentară. Din accst punct dc vedere, fătul se află într-o situaţie cu
m ult m ai d e fav o ra b ilă dccât m am a. Ficatul lui nu posedă încă proprietăţi de
deto x ica re, iar lichidul a m n io tic sc tran sform ă într-un ac um ulator de remedii
farmaceutice, carc traversează liber pielea fătului şi trec în organele lui; pe care
fătul le înghite îm preună cu lichidul amniotic.
M e d ic a m e n te le se g ăsesc şi in laptele m atern. C o n secin ţele de durată ale
preparatelor (primite prin laptele matern) asupra organismului nou născutului nu
sunt în că cu n o s c u te .D e m e n ţio n a t că p re p aratele m e d ic a m e n to a s e excrcită o
100
a c ţiu n e nefav o ra b ilă asup ra fătului pe parcu rsu l sarcin ii (tra v e rsâ n d b arie ra
placentară) şi în perioada neonatală - prin laptele mamei.
Deci, ar trebui să funcţioneze următoarea schemă:
■ hotărându-se să aibă un copil (sarcină planificată) viitorii pacienţi vor ex­
c lu d e factorii n ocivi cu a c ţiu n e n e f a v o r a b il ă a s u p ra fă tu lu i, in c lu s iv
medicamentele;
■ toate bolile sistcmice vor fi tratate până la sarcină;
■ pe parcursul sarcinii orice m e d ica m e n t v a fi folosit num ai cu acordul
medicului, care va alege medicamentul strict necesar cc nu prezintă un risc
mare pentru lat;
■ polipragmazîa în sarcină şi perioada de alăptare este interzisă; preparatele
vor fi administrate strict la indicaţii, timp ncîndclungat;
■ în cazuri necesare în sarcină sc va folosi fitoterapia (plante neabortive) şi
metode nemedicamentoase (acupunctura, clcctroanalgezia, baroterapia etc.).
Dintre medicamentele administrate în perioada de gestaţie un loc deosebit îl au
antibioticele. Aceasta este condiţionat de complicarea relativ frccventă a gestaţiei
cu afecţiuni in fec ţio a se, infecţii in tra u te rin e fetale dc e tio lo g ic s p e c if ic ă şi
ncspccifică, precum şi de insuficienţa placentară cronică în infecţiile bactcricnc
şi/sau virale.
O mare importanţă arc fixarea preparatelor antibactericne de către proteinele
sân g e lu i, d co a rcc e d ifu z e a z ă d o a r p a rte a lor liberă (n e fix ată). Dc e x e m p lu ,
antibioticul ampicilina care este fixat într-o proporţie m ică (circa 20% ) pătrunde
prin placentă mai bine decât dicloxacilina (90% dc fixare) ş.a.m.d.
Difuziunea antibioticelor prin placentă depinde de grosimea ei, carc se modifică
în funcţie de vârsta dc gestaţie. în trimestrul 1 placenta are o grosim e mai mare
comparativ cu dimensiunile fetale. Aceasta contribuie la sporirea permeabilităţii
placentei pentru preparatele m edicamentoase în trimestrul III de sarcină.
Distribuţia preparatelor în placentă (partea fetală), în sângele şi organele fătului
d e p in d e d e h c m o d i n a m i c a fe ta lă. în c a z u l d e r e g l ă r i l o r de h c m o d i n a m i c ă
preparatele antibactcricnc sc pot acum ula în ţesuturile placcntei, în sân g e le şi
ţesuturile fetale. în hipoxia latului condiţionată dc insuficienţa placentară cronică
scade funcţia metabolică a ficatului şi funcţia excretorie a rinichilor. Aceasta se
poate solda cu o creştere a concentraţiei preparatelor în cauză în sângele şi ţesuturile
fătului cu efect embrio- şi fetotoxic.
Spre sfârşitul sarcinii permeabilitatea placentei creşte.
Rolul Imunologic al placcntei constă în sinteza de imunoglobuline placentare
şi participarea la menţinerea echilibrului imunoglobulinclor în sângele fetal. Sinteza
de imunoglobuline placentare şi funcţia de barieră a placentei reprezintă factori
histerospecifici de protecţie.
Evoluţia fiziologică a sarcinii este asigurată de un com plex de m eca n ism e
imunologicc şi dc protecţie. Dereglarea acestor m ecanisme generează interacţiuni
patologice în sistemul mamä-fät.
Rolul protector al placentei este limitat. Placcnta reprezintă un filtru cc împiedică
treccrca agenţilor patogeni (m icrobi, virusuri), toxinelor, anticorpilor spre făt.
101
Totodată, în placentă sc formează anticorpii placeman, ei fiind reacţie de răspuns
la diverse antigene.
in tr-u n şir de c a z u ri p la c e n ta nu a s ig u ră p ro te c ţia s u f ic ie n tă îm p o triv a
pătrunderii microbilor. Permeabilitatea barierei placentare pentru microorganisme
d ep in d e de mai m ulţi factori: p rezen ţa a n tig en e lo r şi ac tiv ita te a fagocitară a
limfocitelor sângelui matern în spaţiul intervilos; leziunea vilozităţilor; activitatea
invazivă a m icroo rganism ulu i însuşi. Invazia transplaccntară este facilitată de
h i p e r a c t i v it a te a fe rm e n ta tiv ă şi c ito litic ă a a g e n ţilo r p a to g e n i ce p rovo acă
microlcziuni ale epiteliului vilozitar, cmbol bactcrian cu dezvoltarea ulterioară a
micro infarcte lor în ţesutul placcntar.
O axiomă a obstctricienilor este lipsa paralelismului între gravitatea procesului
infccţios la m am ă şi la făt. O infccţie uşoară cu simptome puţin manifeste sau care
evoluează asimptomatic la gravidă poate cauza insuficienţă placentară de un grad
avansat, inclusiv moartea sau invalidizarea gravă a copilului. Fenomenul în cauză
este condiţionat în m are m ăsură dc tropismul agenţilor patogeni (îndeosebi, al
celor virali) faţă de unele ţesuturi embrionale, prccum şi prin faptul că celulele
fătului, cu metabolismul şi energetica lor extrem de înalte, constituie un mediu
ideal pentru înmulţirea microorganismelor. Aceasta este cauza asemănării dintre
embrio- şi fetopatiile provocatc de diverşi agenţi infecţioşi.
De asemenea, bariera placentară nu asigură protecţia maximă faţă de anticorpii
ce circulă în sângele matern. în unele cazuri are loc trecerea pasivă a acestora. Pe
de o parte, aceasta duce la apariţia la făt, iar în viitor la nou-născut a imunităţii
pasive faţă de unele infecţii, ce dispare peste câteva luni după naştere. Pe de altă
parte, pătrunderea anticorpilor duce la dezvoltarea afecţiunilor specifice fetale
(de exemplu, boala hemolitică).
Imunoglobulincle G pot traversa bariera placentară, iar lgA şi IgM nu posedă
asemenea proprietate. Din prima jum ătate de sarcină flitul produce imunoglobulinc
proprii, formând profilul său imunologic cc reacţionează la pătrunderea antigenelor.
Placenta nu este perfect impermeabilă pentru critrocite, leucocite, trombocite,
proteine plasmaticc. Pătrunderea acestor elemente in cantităţi minime are loc în
am bele direcţii.
Transportul substanţelor diverse din punct de vedere structural sc produce variat:
substanţele cu o structură simplă şi masă moleculară joasă trec pe calea ultrafiltrării,
difuziunii sim ple şi com puse prin m em branele cclularc şi tisulare. Compuşii cu
masă molcculară m are se transformă activ contra gradientului dc concentraţie.
Metabolismul gazos în placentă are loe prin pătrunderea oxigenului spre lat şi
elim inarea bioxidului de carbon în organismul matern. Dat fiind că placenta nu
posedă proprietatea de a acumula oxigenul şi bioxidul dc carbon, transportul lor
prin placentă se m enţine la acelaşi nivel. în funcţie de necesităţile latului. Prin
arterele om bilicale în placentă vine sân gele cu concentraţie sporită de С О , şi
lactaţi carc prin m em brana placentară trec în spaţiul intervilos. După cc СО, şi
a c iz ii c o m b in a ţi ies d in s â n g e le fetal, n iv elu l p N -u lu i c r e ş te şi se m ăreşte
posibilitatea trecerii oxigenului în sângele fetal din spaţiului intervilos. Concomitent
în sângele matern sporirea concentraţiei С О , şi acizilor duce la diminuarea pH-
102
ului. Aceasta duce la eliberarea oxigenului şi contribuie la treccrca lui prin m em ­
brana placentară.
T ransportul o xigenului şi b io x id u lu i d e carbon are loc an a lo g ic celui din
plăm âni. M etabolism ul g a / o s nu se p roduce d up ă m odelul difuziun ii simple.
Suprafaţa totală activa a placcntei este de 3*3,5 ori mai m are în raport cu cea
pulm onară. în procesul transportului O , şi C O „ pe lângă starea e le m e n te lo r
structurale ale membranei placentare, au importanţă grosimea placentei şi reacţiile
de adaptare ale organismului fetal: debitul cardiac mare, prezenţa hemoglobinei
fetale în sânge, policitemia, predominarea proceselor metabolice anaerobe. Foarte
important este şi gradul de disociere a oxigenului în sîngele m atem şi fetal.
Alimentafia fătului se produce pe calea transportului produşilor metabolismului
prin placentă. Transportul proteinelor, lipidelor şi g lucid elo r are loc în urma
proceselor com plexe de scindare fermentativă şi de sinteză. Enzim clc au un rol
major în asigurarea latului cu substanţe nutritive şi produşi metabolici.
P la ccn ta este în c a d r a tă , de a s e m e n e a , în a s ig u ra re a fă tu lu i cu v ita m in e ,
posedând capacitatea de cum ularc a lor, reglează pătrunderea accstor substanţe
în organismul fetal.
Funcţiile desc rise re p re z in tă fu n cţiile dc baza ale p la c c n te i, ca re asig u ră
dezvoltarea fiziologică a fătului şi evoluţia normală a sarcinii.
Un important rol în relaţia mamă-făt aparţine mecanismelor compensator-adap­
tive ale placentei. în normă evoluţia m ecanism elor arc loc treptat pe parcursul
perioadei de maturare a placentei, fiecărei perioade fiindu-i caracteristice anumite
reacţii, ce asigură condiţiile optime pentru dezvoltarea fătului. Lipsa sau insuficienţa
m ecanism elor com pensatorii şi de ad aptare la nivel ce lu la r şi tisular produce
dereglarea funcţiei placentei.
în sistemul funcţional mamă - regiune uteroplacentară - placenta - lichid am ni­
otic - cordon ombilical - lat o importanţă deosebită au legăturile hemodinamice
dintre com ponenţii acestui sistem , în special circulaţia uteroplacentară (C L P ),
care uneşte segmentele terminale ale sistemului arterial uterin, spaţiul placentei şi
căile refluxului venos în ciulo- şi miometru.
Apărând că rezultat al unor valuri dc invazie consecutive ale citotrofobjastului
e x t r a v i l o z i t a r şi al d e s c h id e r i i lu m e n u lu i a r t e r e l o r s p i r a l a t e în re g iu n e a
uteroplacentară, C UP (eu com ponentul principal al unităţii m orfofuncţionale a
placentei - cotiledonul) asigură trecerea continuă a sângelui arterial matern către
bariera placentară a vilozităţilor.

6.5. M e ta b o lism u l p a r a p la c e n ta r

într-o măsură mare, arc loc în procesul secreţiei şi resorbţiei lichidului am ni­
otic şi este condiţionat de structura membranelor letale şi compoziţia substanţelor
fizico-chimicc ce pătrund dc la mamă spre lTit şi viceversa. Funcţia de formare a
lichidului amniotic aparţine, întâi de toate, membranelor fetale şi este realizată in
urma secreţiei cpitcliului amniotic şi transsudatului din vasele membranei deciduale.
Apa, partea principală a lichidului amniotic, traversează membranele mult mai
repede decât elem e n te le d iz o lv ate în ea. A fost d e m o n s tra tă trav ersarea prin
103
amnionul şi corionul neted a aminoacizilor, glucozei, urcci, creatininei, calciului,
natriului, cuprului, etanolului, iodului şi altor substanţe organice şi neorganicc.
Gradul şi viteza dc permeabilitate a m embranelor fetale sunt influenţate dc masa
m oleculară a substanţei. Substanţele cu masă m oleculară cc nu depăşeşte 8000
traversează membranele mai uşor şi mai repede. Transportul substanţelor depinde
de c o n ţin u tu l lip id e lo r în e p ite liu l a m n io n u lu i şi a c tiv ita te a b io c lc c tric ă a
membranelor. Resorbţia lichidului arc loc prin epiteliul amnionului. HI pătrunde
în stratul spongios şi este înlăturat prin sistemul tubular al coriotrofoblastului în
m em brana dcciduaiă bine vascularizată, iar dc aici în sistemul venos al uterului.
M em b ra n a d ecid u a lă deţine rolul prim ordial în m etabolism ul şi circularca
lichidului în sistemul tnamă-fat.
Prin m e m b r a n e l e f e ta le a re loc m e t a b o l i s m u l g a z o s . D eja în p e r io a d a
em b riog en ezei ele sunt sursă dc asig urare cu oxigen şi substanţe nutritive. în
ţesuturile m em bra n elo r fetale a fost constatată activitatea carbonhidrazei, carc
participă la metabolismul bioxidului dc carbon.
C orio nul neted d eţin e locul de frunte în ccca cc priveşte funcţiile trofică,
excretoric, respiratorie şi dc protecţie. Un rol important au, de asemenea, proceselc
b io chim ic e prod use în m em b ra n e şi ultrastructurile cito plasm elor celularc ale
amnionului şi corionului neted, fapt demonstrat de activitatea intensă a cnzimclor
c ic lu lu i a c iz i lo r t r ic a rb o n ic i ( m a l a t- , f u m a r a t-, iz o c itra t- şi mai cu seam ă
lactatdchidrogcnazci). în acelaşi timp, în membranele fetale s-a constatat activitatea
j o a s ă a tra n s a m in a z e i, c e e a cc d e n o tă m a n ife sta re a re d u să a p ro c e s e lo r de
transaminarc.

6.6. Fătu l la d iv e r s e v â r s te d e s a rc in ă

Creşterea latului sc produce în m od diferit la diverse vârste de gestaţie: prin


h ip c rp la z ic (specific p entru em b rio n la vârsta m ică a g e sta ţie i) cu creşterea
numerică a celulelor; prin hipcrplazic lentă cu predominarea hipertrofiei, deci cu
creşterea dim ensiunilor celulare (specific pentru făt) şi hipertrofie predominantă
la o vârstă avansată dc sarcină.
Pe parcursul gestaţiei creşterea Ritului nu este uniformă. O dată cu progresarea
sarcinii, tempurile de creştcrc a greutăţii latului sc majorează de la 4 g pe zi la
finele trimestrului I până la 35g pe zi la 35-36 săptămâni dc sarcină. La sfârşitul
gestaţiei fiziologice accst indice scadc, iar în sarcina supram aturată nu are loc
creşterea greutăţii corpului fctal sau chiar aceasta scade. Concomitent, creşterea
relativă sau procentuală a greutăţii (greutatea la moment în raport cu greutatea în
intervalul precedent dc timp) înregistrează indici maximi în trimestrul I şi sc re­
duce lent o dată cu majorarea vârstei gcstaţionalc.
Fiecare termen al dezvoltării intrauterine a fătului are anum ite particularităţi.
Cu progresarea gestaţiei sc modifică proporţiile corpului fetal, dat fiind micşorarea
tem purilor creşterii craniului şi majorarea tempurilor dc crcştcrc a trunchiului. în
plus, dacă creşterea lungimii corpului pe parcursul sarcinii este relativ lentă, apoi
în trimestrul III are loc creşterea rapidă a greutăţii corpului (după 30 dc săptămâni
fătul adaugă o jum ătate din greutatea înregistrată la naştere).

104
în in te rv a le nu p re a m ari de tim p e m b rio n u l şi la tu l s u fe ră m o d ific ă ri
co n sid erab ile structurale şi funcţionale. în fig . 27 su n t prezen tate m odificările
externe som atice care au loc la fat o data cu progresarea gestaţiei.
în cu rsu l prim ei luni are loc d iv iz iu n e a z ig o tu lu i, im p la n ta re a , fo rm a re a
embrionului, primordiilor principalelor organe şi m em branelor germinative. La finele
lunii a ll-a lungim ea fătului constituie 3-3,5 cm , corpul lui este form at. Avem
prim ordii ale ex trem ităţilo r, craniul este egal cu lungim ea tru n ch iu lu i, se văd
prim ordiile ochilor, nasului, gurii, începe form area genitalelor.
La finele lunii a IlI-a lungimea latului are 8-9 cm, greutatea 20-25 g, capul este
mare, se evidenţiază deosebiri în structura organelor genitale, extremităţile cfcctucazâ
mişcări, sc vizualizează degetele mâinilor şi picioarelor, în cartilajele scheletului apar
primele puncte dc osificare.
La IV luni lungimea latului e de 16 cm, greutatea 110-120 g, se form ează faţa,
are loc osificarca craniului, practic se încheie form area sistem ului m uscular, sexul
fătului se vizualizează eu claritate, extrem ităţile sunt activ mobile, dar, de regulă,
m am a încă nu desluşeşte m işcările.
în luna a V-a lu n gim ea fătului co n stitu ic 2 5 -2 6 cm , g re u ta tea 2 8 0 -3 0 0 g.
T egum entele su n t ro şii, aco p critc cu puf. G lan d ele sebacee încep a elim in a o
substanţă grăsoasă ce se am estecă cu scuam clc epiderm ale şi form ează sm egm a
em brionară (vernix caseosa). în intestin se form ează m econiu. G estanta sim te
m işcările fătului. Prin auscultaţii sunt desluşite bătăile cordului fctal.
La finele lunii a VI-a lungimea fătului este dc circa 30 cm, greutatea 600-650
g, m işcările energice, apare ţesutul ccluloadipos subcutanat. Fătul poate fi născut
viu, însă de cele mai multe ori prognosticul de supravieţuire este nefavorabil.

Fig. 27. Aspectul fătului în diverse perioade dc gestaţie (reprodus după V. Ancăr, 1996)
La VII luni lungim ea latului constituie 35 cm, greutatea 1000-1200 g. Ţesutul
adipos este slab dezvoltat, pielea este zbârcită, acoperită cu sm egm ă em brionară,
corpul este acoperit cu lanugo. C artilajele urechilor şi nasului sunt moi, unghiile
nu acoperă extrem ităţile degetelor. La băieţi testiculele sunt necoborâte, la fetiţe
labiile genitale mici nu sunt acoperite dc cele mari. Fătul se naşte viu. M işcările
extrem ităţilor sunt active, strigătul este slab.
La finele lunii a V llI-a lungim ea este de 40-42 cm , greutatea 1500-1800 g.
Fătul născu t în aceasta perioada necesită supraveghere atentă.
La IX luni lu n g im e a e ste d e 4 5 -4 8 cm , g re u ta te a 2 4 0 0 -2 5 0 0 g. S tratu l
ccluloadipos subcutanat este suficient dezvoltat, tegum entele netede, roze. Părul
pe cap creşte, ca n titatea pufului sc reduce. Fătul născut la acest term en strigă
p u tern ic, d esch id e ochii, sc m anifestă reflexul de sugere.
La finele lunii a X-a ß tu l devine m atur, la termen. Lungim ea atinge 50-53 cm,
g reutatea m edic 3400 g.
Prim ordiul sistem ului nervos (tubul neural, vezicula cerebrală) sc formează de
foarte timpuriu - în primele săptămâni ale perioadei intrauterine. Elementele arcului
reflex sc constată în luna a 11-a de gestaţie, iar la finele ei se Înregistrează reflexele
m otorii. în luna a IIl-a (din săptăm âna 10) încep a funcţiona arcurile reflexe de
sem nalizare - apar reflexe ale excitaţiei cutanate în segm entele inervate dc nervii
spinali. în săptăm ânile 20-22 arc loc formarea sistem elor funcţionale.
M ăduva spinării Ritului se form ează în luna a V-a de sarcină. în acccaşi perioadă
îşi m anifestă funcţiile cortexul şi subcortexul cerebral (apar primele electropotenţialc
ale creierului). La finele dezvoltării intrauterine se încheie diferenţierea cortexului
creierului m are, se form ează toate şanţurile şi circum voluţiile. Cu toate acestea,
funcţiile cortexului sc dezvoltă în principal după naşterea fătului.
în perioada dezvoltării intrauterine enccfalul are două faze dc creştere accelerată:
faza întâi - la 12-18 săptăm âni, datorită proliferării neuroblasticc; faza a doua -
după 25 de săptăm âni, în urm a proliferătii gliale. în plus, în faza a doua au loc
m iclinizarca activă, arborizarea dendritică, form area sinapselor (D obbing, 1970).
D ezvoltarea cerebelului are loc după 30 de săptăm âni de gestaţie. Cu toate că
în cepe mai târziu , tem pul de dezvoltare este mai rapid în raport cu em isferele
cerebrale, procesul finalizând la finele prim ului an d c viaţă.
Im p o rtan ţă d e o se b ită arc d ereg lare a d ez v o ltă rii siste m u lu i n erv o s cen tral.
C u n o scu t este faptul că form area unui num ăr insuficient de neuroni în peroada
antenatală nu se restabileşte după naştere, e posibilă doar o reabilitare funcţională,
care adesea este nesatisfăcătoare. Spre deosebire de altele organe, a căror perioadă
critică dc dezvoltare se încheie în prim ele 2 luni de gestaţie, dezvoltarea creierului
în întregim e durează de-a lungul întregii vieţi intrauterine şi continuă în prim ele
luni după naştere, constatându-sc mai m ulte perioade critice în procesul maturizării
lui. A fectarea creierului şi urm ările ei depind de influenţa noxelor în diferite vârste
de sarcină şi în timpul naşterii, inclusiv a stresului din naştere. Afecţiunile perinatale
ale creierului, inclusiv apărute în urm a hipoxiei intrauterine a latului, favorizează
p a to lo g ia c re ie ru lu i la n o u -n ă sc u ţi. în 6 0 -7 0 % c a z u ri m a la d iile so m atice şi
n europsihice la copii şi adulţi sunt urm ări ale patologiei perinatale.
106
in ultim ii ani tot mai m ultă im portanţă în patogcncza dereglărilor neurologice
perinatale se atribuie factorului hem odinam ic. A cesta sc referă, în primul rând, la
en cefalopatia h ip o x ic-ischem ică şi hem oragiile p eriv cn tricu lare, a căror verigă
principală în patogeneză este afectarea (inclusiv pierderea totală) a autoreglării
perfuziei creierului (care cuprinde şi reglarea presiunii arteriale), chiar în urm a
unui grad uşor de hipoxie (H. Lon, 1989).
Conform datelor Е.Л. Голубева (1971), ccle mai excitabile la mişcările respiratorii
ale fătului şi la alte reacţii dc adaptare sînt structurile m czoencefalului. C aracterul
m işcărilor respiratorii ale latului depinde de nivelul de excitare (sau inhibiţie) al
formaţiunii reticulare a mezoencefalului, cât şi al întregului trunchi al creierului.
Prim ordiul h ip o fizei, ovarelor, suprarenalelor, tiro id ei, pan creasu lu i şi alto r
glande endocrine se form ează în prim ele 2 luni ale dezvoltării intrauterine. Deja
în prima jum ătate de sarcină m ajoritatea glandelor îşi m anifestă activitatea.
Sistemul hipotalam o-hipollzar se dezvoltă la o vârstă precoce. Lobul anterior al
hipofizei sc observă deja la un embrion dc 2-3 mm, iar cel posterior - la un embrion
de 7 mm lungime. Ambii lobi sunt uniţi la em brionul de 12 m m lungime. Sinteza
h o rm o n a lă de că tre a d e n o h ip o fiz ă în c e p e de a se m e n e a d ev rem e. H o rm o n u l
adrcnocorticotrop este găsit în hipofiza Ritului dc la 9 săptămâni.
M aturizarea suprarenalelor şi form area funcţiei corticosuprarenalelor au loc în
p rim a ju m ă ta te a d ez v o ltă rii p re n a ta le a fă tu lu i. La 4 să p tă m â n i d c g e sta ţie
suprarenalele cm brionale depăşesc dim ensiunile rinichilor, cu tim pul tcm pul de
creştere scade, astfel, încât la naştere dim ensiunile lor sunt egale cu a treia parte
din cele ale rinichilor. Cortexului, care dispare la o lună după naştere, îi revin 3/4
din suprarenala fetală.în cortexul suprarenal sc găsesc ferm enţi, care participă la
sintczarca şi m etabolism ul steroizilor.
A denohipofiză fetală secretă horm oni gonadotropi, care sunt necesari în procesul
diferenţicrei sexuale. H ipotalam usul, hipofiza şi gonadele se form ează ca un sistem
cu retro co n tro l. D upă dezvoltarea gonadelor, reglarea horm onală h ipofizară nu
mai este identică pentru am bele sexe. Stim ularea gonadotropă la fetiţe începe cu
2-3 săptăm âni mai devrem e decât la băieţi (în luna a treia dc gestaţie) şi este mai
p ro n u n ţată.
D iferen ţierea sex u a lă la fetiţe nu necesită un co n tro l din partea gonadelor.
G o n a d a m a s c u lin ă d e v in e a c tiv ă şi e s te im p lic a tă d ire c t în p ro c e s u l d e
m a s c u lin iz a re . F o rm a re a fo lic u lilo r în o v a re le fe ta le a re loc sub in flu e n ţa
e s tro g e n ilo r m a te rn i d u p ă 16 s ă p tă m â n i. D ife re n ţie re a s e x u a lă h o rm o n a l-
d ependentă are loc între 16-28 de săptăm âni de g estaţie. P erio ad ele c ritice în
dezvoltarea centrelor sexuale se plasează între lunile IV şi VII de gestaţie.
Tiroida fetală se dezvoltă precoce. La 4 săptămâni ea poate sintetiza tireoglobina.
Foliculii tiroidei se dezvoltă începând cu 6 săptăm âni, iar acum ularea iodului în
glandă este posibilă de la 11-12 săptăm âni. începând cu 12 săptăm âni dc gestaţie
tiroida produce triiodtironină şi tiroxină.
Hormonul tireotrop al hipofizei se indentifică între 8 şi 12 săptămâni, intensitatea
secreţiei lui sporeşte către 19-22 săptămâni ceea ce coincide cu maturizarea sistemului
h ip o ta la m o -h ip o fiz a r. H orm onii g lan d ei tiro id e in flu e n ţe a z ă în m are m ăsu ră
107
— t
Placenta

Fig. 28. Schema circulaţiei fetale


Fig. 29. Schema circulaţiei nou-născutului
d ezv o ltarea en cefalu lu i. Insuficienţa lor sc soldează cu in suficienţa form ării şi
dezvoltării neuronilor, sc dereglează sinapsogcncza, creşterea dendritelor, este afectat
procesul de vascularizarc, de m igraţie celulară etc.
P an creasu l: d ife re n ţie re a celu la ră arc loc în luna a treia de gestaţie; la 12
săp tăm ân i din pancreasul fctal poate tl extrasă insulina. C ătre sfârşitul sarcinii
fătul reacţio n ează la glucozcm ie prin m ajorarea secreţiei insulinei, însă reacţia
aceasta este încă slab pronunţată; în cazul m am ei bolnave de diabet zaharat, ea
dev in e m ai accentuată.
F u n cţia re sp ira to rie în p erio a d a d ezv o ltării in tra u te rin e se re a liz e a z ă prin
placentă. Plăm ânii în această perioadă nu funcţionează. Primordiul aparatului res­
p irato r se co n stată la finele săptăm ânii a 4-a, în continuare arc loc dezvoltarea
rapidă a arborelui bronşic şi reţelei vasculare; cu mult mai târziu se deferenţiează
d u cturile alveolare şi alveolele.
In stare intrauterină fătul efectuează mişcări respiratorii, ccca ce sc interpretează
ca o pregătire a respiraţiei cxtrautcrinc.
Ficatul fetal, deja din luna IV-a de dezvoltare, sintetizează glicogcn şi secretă
bila. în intestinul fătului se form ează m econiu; glandele digestive secretă enzime.
D e zv o lta rea rin ic h ilo r p arcurgc un şir dc etape (p ro n efro s-m e zo n efro s sau
corpul W olff-rinichi). M ctanefrosurile (rinichii perm anenţi) se form ează din 2
prim ordii situ ate pe traiectul coloanei v ertebrale. R inichii încep a funcţiona în
luna IV-a de gestaţie. Urina form ată se cxcrctă în lichidul am niotic.
H em atopoicza la em brion debutează după im plantarea în pereţii sacului vitelin.
Din săptăm âna a 5-a începe hem atopoicza în ficat, accsta fiind organul central al
hem atopoiezei în lunile II-III dc dezvoltare a em brionului. M ăduva spinării începe
funcţia h em ato p o ietică la finele lunii a IIl-a, splina din a IV-a. în sângele fctal
eritrocitcle se depistează în săptăm ânile 7-8 de dezvoltare, celulele seriei mieloide
în cea de-a 12 -a săptăm ână, lim focitelc în a 16-a. O dată cu creşterea şi dezvoltarea
fătu lu i sp o re şte c a n tita tc a e le m e n te lo r fig u ra te ale sân g elu i şi hem o g lo b in ei.
H em oglobina fetală este asem eni oxigenului, ccca cc contribuie la asigurarea cu
cl a organelor şi ţesuturilor.
Form area sistemului circulator fetal parcurge 3 etape: vitclină, alantoidă şi
placentară. Primordiul cordului embrionului se formează în săptămâna a 2-a, formarea
organului finalizând în luna a II-a de gestaţie. La finele acestei luni se încheie formarea
vaselor magistrale. O particularitate anatom ică a sistemului cardiovascular al fătului
constă în prezenţa unui orificiu oval între atriul drept şi cel stâng şi canalului arterial
(Botallo) ce uneşte artera pulmonară cu aorta.
F ătu l p rim e ş te o x ig e n u l şi s u b sta n ţe le n u tritiv e d in sâ n g e le m atern prin
interm ediul placcntei. Dat fiind aceasta, circulaţia fetală are anum ite particularităţi.
S ângele îm b o g ăţit în placentă cu oxigen şi substanţe nutritive vine în organism
prin vena om bilicală. Trecând prin inelul om bilical în cavitatea abdom inală fetală,
vena om bilicală vine spre ficat, sc ram ifică spre acesta, în continuare sc îndreaptă
spre vena cavă inferioară unde se revarsă sângele arterial. în vena cavă inferioară
sângele arterial se am estecă cu sângele venos ce vine din jum ătatea inferioară a
corpului şi organele interne ale fătului. Segm entul venei om bilicale {fig. 2X) cuprins
110
între inelul om bilical şi vena cavă inferioară se num eşte duetul venos (canalul
A rantius).
Din vena cavă inferioară sângele vine în atriul drept, aici vărsându-se şi sângele
venos din vena cavă su p erio a ră. în tre pu n tea v e n e lo r ca v ă in ferio a ră şi cavă
superioară se află val vuia venei cave inferioare (val vuia Eustachio), ca îm piedicând
am estecul sângelui din aceste două vene. V alvula o rien te ază fluxul sangvin al
venei cave inferioare din atriul drept în cel stâng prin foram cnul oval situat între
am bele atriuri; din atriul stâng sângele trece în ventriculul stâng, din ventricul în
aortă. Din aorta ascendentă sângele cu un conţinut sporit de oxigen trece în vasele
ce alim entează eu sânge capul şi partea superioară a corpului.
Sângele venos din atriul drept adus de vena cavă superioară trece în ventriculul
drept, iar de aici in arterele pulm onare. Din arterele pulm onare doar o parte nu
prea m are de sânge trece în plăm înii nefuncţionali; m asa principală a sângelui din
artera pulm onară trcce prin duetul arterial (canalul Botallo) în aorta descendentă.
A o rta d e s c e n d e n tă (în c a re sc a f lă o c a n tita te e s e n ţia lă dc sâ n g e v e n o s )
vascularizează partea inferioară a corpului şi extrem ităţile inferioare. Sângele fe­
tal, sărac în oxigen, trece în arterele om bilicale (ram urile arterelor iliace), iar de
aici în placentă. în placentă sângele este îm bogăţit cu oxigen şi substanţe nutri­
tive, aici se elim ină bioxidul de carbon şi produşii m etabolici. în continuare sângele
se întoarce în organism ul fetal prin vena om bilicală, procesul fiind reluat.
Aşadar, la fat sângele arterial pur sc conţinc doar în vena om bilicală, în duetul
venos şi ram ificaţiile spre ficat; în vena cavă inferioară şi în aorta ascendentă
sân g ele este m ixt, d ar cu un co n ţin u t m ai m are de o x ig en în raport cu aorta
d escen d en tă. Dat fiind aceste p artic u la rită ţi de circ u laţie , ficatul şi ju m ă ta te a
superioară a corpului fetal sunt alim entate cu sânge arterial mai bine com parativ
cu jum ătatea inferioară a corpului. în consecinţă, în prim a ju m ă ta te dc gestaţie
ficatul fetal atinge dim ensiuni m ari, capul şi jum ătatea superioară a corpului se
dezvoltă mai repede decât partea inferioară a corpului.
O dată cu dezvoltarea fătului are loc îngustarea foram enului oval şi m icşorarea
v a lv u le i v en ei ca v e in fe rio a re . în v irtu te a a c e stu i fa p t, s â n g e le a rte ria l se
repartizează mai uniform prin organism ul fetal* astfel egalându-se în dezvoltare
jum ătatea inferioară a corpului.
Im ediat după naştere fătul face prim a inspiraţie. Din acest m om ent debutează
respiraţia pulm onară şi apare circulaţia extrauterină (fig 29). La prim a inspiraţie
are loc expansiunea alveolelor pulm onare şi începe afluxul sangvin spre plăm âni.
Sângele din artera pulm onară trece acum în plăm îni, ducturile arterial şi venos
co lab cază.
S ângele n o u -născutului, îm bogăţit cu oxigen în plăm âni, trcce prin arterele
pulm onare în atriul stâng, apoi în ventriculul stâng şi aortă; foram enul oval între
a triu ri sc în c h id e . A s tfe l, la n o u -n ă s c u t sc in s ta le a z ă c ir c u la ţia s a n g v in ă
ex trauterină.
C apitolul 7

D IA G N O S T IC U L l)K S A R C IN Ă
In procesul diagnosticării sarcinii urm ează a fi soluţionate un şir de întrebări
im portante. în prim ul rând, se constată însăşi prezenţa sarcinii. Apoi se stabileşte
vârsta sarcinii, term enul de acordare a concediului de m aternitate şi data probabilă
a naşterii.
D iagnosticul sarcinii sc bazează pe folosirea m etodelor sim ple de examinare
(interogatoriul şi culcgcrea anam nezei, inspecţia, palpaţia, auscultaţia) şi aplicarea
unora mai com plicate (de laborator, instrum entale şi folosirea aparatelor). Metode
clinice: in tero gatoriul şi cu leg erea anam nezei, inspecţia (generală, a sânilor, a
ab d o m e n u lu i, o rg a n e lo r g e n ita le e x te rn e ), p a lp a ţia (sâ n ilo r, ab d o m en u lu i) ,
exam enul o rg an elo r gen itale cu valvele, exam enul vaginal digital com binat cu
palpaţia abdom inală (tuşeul vaginal), auscultaţia bătăilor cordului fetal (după 18-
20 săptăm âni dc sarcină).
C o n co m iten t cu sarcina ap a r unele sem ne (su b iectiv e şi obiective), care ne
ajută la stabilirea diagnosticului clinic pozitiv de sarcină, (tab.5)

Tabelul 5
S em nele c a re ne a ju tă să stabilim
d iag n o sticu l de sarcin ă

Grupe de semne Concrelizarea grupei Caracteristici


1 2 3

Prczumptive: Greaţă, vomă, sialoree. modificări dc gust. Neajunsuri:


a)subiective intoleranţă faţa dc anumite mirosuri, nepermanente,
pirozis. pierderea poftei de m&ncare sau, nespecifice,
dimpotrivă, bulimic. Depresie, preponderent
irascitabilitate, astenie, somnolenţă, subiective.
insomnie, cefalee, intensificarea temporară Caracteristici
a libidoului. pozitive: cele mai
timpurii dintre
semnele clinice
b) obiective Rotunjirea siluetei, creşterea abdomenului,
pre/.en)a stria gravidarum, pigmentarea
feţei, areolci mameloanelor, liniei albe a
abdomenului.
Probabile: Incetarca menstruaţiei; mărirea şi Neajunsuri: variază
a) clinice tumcfierea glandelor mamare şi apariţia individual, nu suni
colostrului; coloraţia violacee (cianoza) a strict specifice, au
mucoasei genitalelor externe. Modificările valoare doar în
dimensiunilor, topografiei, formei şi totalitate şi sunt
consistenţei uterului, carc se evidenţiază la determinabile in
examenul vaginal digital combinat cu dinamică. Avantaje:
112
Continuarea Tabelului 5
1 2 3
palparea abdominală sau la examenul recto- apar relativ precocc:
abdorninal. de la 2-5 săptămâni
de sarcină; cele de
laborator-din
primele zile.
b) de laborator Determinarea în lichidele biologice a
gonadotrofinci coriale, prolactinei, alfa-
feioproteinei, "proteinelor dc sarcină” in
spectrul proteinogramei, hipercoagulării.
înregistrarea prin lcrmografie a
modificărilor glandelor mamare etc.

Sigure (numai Palparea prin metodele obstetricale externe Este suficient doar
înce-pând cu a părţilor fetale mari şi mici (palparea unul din semne
Leopold în patru timpi). Ascultarea şi pentru diagnosticul
trimestrul II al
înregistrarea bătăilor cordului fetal. corect
sarcinii) Constatarea mişcărilor fetale de către
medic. Confirmarea scheletului fetal pe
radiograma dc ansamblu a abdomenului.
Depistarea oului fetal şi fătului prin
investigaţii cu ultrasunet.

7.1. D ia g n o s tic u l d e s a rc in ă p rec o cc


Diagnosticul clinic pozitiv în primele 12 săptămâni sc b a/cază pe evidenţierea
m odificărilor induse de sarcină în organism ul matern.
Interogatoriul oferă posibilitate să obţinem inform aţii despre m odificările la
nivelul sistem ului nervos şi neurovegetativ (som nolenţă, insom nie, iraseitabilitate,
apatie, m odificări ale gustului şi m irosului etc.), aparatului genital (am cnorcc
secundară), aparatului digestiv (greţuri, vom ă, pirozis), aparatului urinar (disurie,
micţiuni mai frecvente, uneori uşor dureroase).
Inspecţia: la nivelul sân ilo r se co n stată o p ig m en tare a areolelor, prezen ţa
tuberculilor M ontgomcri. La nivelul abdom enului sc constată o pigm entare a liniei
mediane. La nivelul genitalelor externe sc observă pastozitate uşoară, pigm entarea
tegum entelor vulvare şi coloraţie lividă (cianotică) a m ucoaselor.
Palpafia: la nivelul sânilor sc constată o turgescenţă a glandelor mamare, prezenţa
colostrului. Palpaţia abdom enului la o sarcină precocc nu ne poate da un răspuns
afirm ativ. Num ai când sarcina depăşeşte 12 săptăm âni deasupra sim fizei putem
palpa uterul ca o form aţiune sferică.
Examenul cu valvele: se o b serv ă c o lo ra ţia lividă a m u co ase lo r vag in ale şi
cervicale.

113
E x a m e n u l va g in a l d ig ita l
c o m b in at cu p alp aţia ab d o m in ală
(tu ş e u l v a g in a l): sc e v id e n ţia z ă
m o d ific ă rile an a to m ice induse de
sarcină. Colul uterin este puţin m ărit
în v o lu m , ra m o lit în re g iu n e a
istm ului uterin. C orpul uterin este
păstos, globulos şi m ărit in volum ,
în raport cu vârsta sarcinii.
In baza diverselor m odificări ale
fo rm e i şi c o n s is te n ţe i u te ru lu i,
m u lţi a u to ri au d e s c ris s e m n e le
p ro b a b ile d e s a r c in ă , c a re su n t
cunoscute prin num ele lor. Sem nele respective se stabilesc prin tuşeul vaginal.
Semnul Dickinson constă în m ărirea dim ensiunii anteroposterioare a uterului.
P alpator se depistează un uter cc şi-a m odificat forma din aplatisată în sferică.
Semnul Gorvif-Hegar constă în ram olirca uterului, preponderent în segmentul
istm ic, astfel încât la exam inare (degetele din vagin sunt plasate în fundul de sac
vaginal posterior, iar m âna care palpează abdom enul - pc faţă anterioară a istmului)
degetele obstetricianului par a converge, despărţind corpul uterin ramolit de partea
mai dură - porţiunea vaginală a colului uterin (fig. 30a).
Semnul Снегирев sc determ ină la palparea uterului. Când uterul ramolit devine
dur.
Sem nul Piskacek co n stă în asim etria uterului gravid, în urm a im plantării şi
dezvoltării ulterioare a oului fetal în unul din unghiurile cavităţii uterine. Astfel,
în locul de inserţie a oului se determ ină o bom bare şi ram olire a peretelui uterin
(fig. 30b).
Semnul Геншер constă în determ inarea unuia din sem nele sarcinii precoce: pc
suprafaţa anterioară a uterului se află o proeminenţă crestată, ce se întinde strict de-
a lungul medianei uterului. Aceasta creastă longitudinală nu sc extinde nici pc fundul
uterin, nici pe suprafaţa posterioară, nici pe col. Acest semn se întâlneşte la o vârstă
mică a sarcinii, la întârzierea menstruaţici cu 2,5 luni nu mai reuşim să-l depistăm.
Sem nul Haus constă în deplasarea uşoară a colului uterin în toate direcţiile,
corpul uterin răm ânând intact.
M e t o d e l e d c l a b o r a t o r dc diagnostic al sarcinii perm it a evidenţia
s e m n e le p ro b a b ile d e s a r c in ă . A c e s te a in c lu d : e x a m e n u l c o lp o c ito lo g ic ,
id en tificarea şi d o zarea în seru l san g v in sau în urină a g o n ad o tro fin ei coriale
(H C G ) sau a ^-subunităţilor ei (ß-H CG ).
Examenul colpocitologic presupune studierea com ponenţei celulare a frotiurilor.
prelev ate din fornixul lateral al vaginului. După 8-9 săptăm âni dc sarcină, sub
influenţa progesteronului, se form ează tipul navicular al frotiurilor, caracteristic
pentru perioada de gestaţie. A cest tip conţine celule interm ediare şi ale seriilor
profunde din stratul superficial. M etoda este relativă, deoarece poate fi utilizată
doar în cazul gradelor I sau II de puritate a conţinutului vaginal.
114
Actualmente o însem nătate m are pentru diagnosticul de sarcină are determ inarea
HCG. S p ecificitate şi sen sib ilita te în altă posedă m etoda ra d io im u n o lo g icâ de
identificare şi dozare a ß-H C G în serul sangvin (la 5-7 zile dupâ concepţie) şi
cxpres-m etodele im unocnzim atice dc determ inare a HGG sau ß-H C G în urină,
carc perm it a d ia g n o stic a sa rc in a la 1-2 să p tă m â n i du p ă c o n c e p ţie . T estele
imunoenzimatice sc bazează pc m odificarea culorii reactivului în prezenţa reacţiei
pozitive dc antigen-antieorp. Sarcina poate fi diagnosticată cu ajutorul m etodelor
serologice, bazate, dc asem enea, pc reacţia antigen-antieorp. M etoda arc la bază
inhibiţia reacţici dc hem oaglutinare cu gonadrofm ă corială um ană, ce se conţine
în urina gravidei. Sensibilitatea m etodei respective este destul de înaltă, ceea cc
facc posibil diagnosticul sarcinii din ziua a 8 -a dc întârziere a nienstruaţiei. Pentru
efectuarea reacţiilor sunt folosite un şir dc seruri: gravim un, gravidiagnosticum
etc. in prezent există d iverse seturi (sistem e-test) pentru expres diagnosticul dc
sarcină. Ele pot fi utilizate cu uşurinţă dc femeia însăşi.
M etodele biologice dc id en tificare a HCG şi-au pierdut rolul prim ordial de
odinioară.
M enţionăm că în trim estrul 1 dc sarcină nu există nici un sem n de certitudine.
Sem ne im portante de m arc probabilitate sunt am enoreea secundară fiziologică şi
creşterea progresivă în volum a corpului uterin. D iagnosticul d e certitudine este
posibil prin vizualizarea oului fetal în uter la ccografie.

7.2. D iag n o sticu l dc sa rc in ă a v a n sa tă

Diagnosticul clinic pozitiv al sarcinii avansate include


Interogatoriul: oferă inform aţii referitor la m odificările de la nivelul aparatului
genital: am enorcc secundară cu o durată cc corespunde vârstei probabile a sarcinii,
sesizarea m işc ă rilo r fe ta le (d u p ă 18-20 d e să p tă m â n i de g e s ta ţie ), c re şte re a
progresivă în volum a abdom enului.
Inspecţia: la nivelul sân ilo r sc observă o p ig m en taţie accen tu ată, tuberculii
M ontgom cri sunt mai p ronunţaţi. A bdom enul este m ărit în volum în raport cu
vârsta sarcinii, linia m ediană este pigm entată.
La nivelul g en italelo r externe se observă o h ip erp ig m en tare a tegum entelor
vulvarc, poate fi o dilatare a venelor superficiale, o păstozitate a organelor (im bibiţie
edem aţioasă) şi o coloraţie lividă a m ucoaselor.
P a lp a fia : la nivelul sân ilo r sc ev id en ţiază prezenţa colostrului. A bdom enul
este m ărit din contul uterului gravid. P alpaţia Leopold în 4 tim pi (după 30 dc
săptămâni dc gestaţie) precizează prezenţa fătului în uter, situaţia lui în raport cu
axul longitudinal al uterului, poziţia, varietatea şi partea prezentată. La palpaţie
medicul poate percepe şi m işcările fetale.
Auscultafia: după 18-20 dc săptăm âni de sarcină bătăile cordului fetal pot fi
percepute cu stetoscopul obstetrical, iar în prezent şi cu ajutorul diferitelor aparate.
Se constată frecvenţa (în m od normal între 120 şi 160 bătăi/m inut. în m edie 130-
140 bătăi/m inut), sonoritatea, claritatea, ritm icitatea lor.
Examenul cu valvele în sarcina avansată se foloseşte num ai pentru a exclude
patologia colului uterin. C ea mai folosită m etodă d c diagnostic cu aparatul este
115
e x a m e n u l u ltra so n o r (e c o g r a f ia ) . în r e g is tr a r e a b ă tă ilo r c o rd u lu i fe ta l
( c a r d io to c o g r a f ia , c lc c tr o c a r d io g r a f ia , f o n o c a rd io g ra fia fe ta lă ), c o n firm a
viabilitatea şi starea latului în uter.
E c o g r a fia e s te ce a m ai s ig u ră m e to d ă , fo lo s ită larg p e n tru s ta b ilir e a
diagnosticului dc sarcină. Ea perm ite vizualizarea oului fetal în cavitatea uterului
începând cu săptăm âna a 2-3 dc gestaţie.
A şadar, d iag n o sticu l p o zitiv de sarcină la o vîrstă preco ce se pune în baza
analizei în ansam blu a sem nelor probabile, testelor im unologice bazate pc prezenţa
ß -g o n ad o tro finei coriale, iar în cazuri nesigure - prin exam enul ecografic.
D iagnosticul pozitiv dc sarcină avansată sc ba/cază pc depistarea sem nelor de
ce rtitu d in e (p rezenţa p ărţilo r fetale m ari şi m ici la palpaţia Leopold în 4 tim pi,
auscultarea şi înregistrarea bătăilor cordului fetal, perceperea mişcărilor fetale de cătrc
medic), com pletate cu examenul ecografic şi alte m etode necesare în unele cazuri.

7.3. D ia g n o s tic u l d e v â r s tă a sarcin ii

în d e te rm in a re a v â rste i sa rc in ii v o r fi lu ate în ca lc u l d a te le an a m n c stic e


(întârzierea m enstruaţiei, data prim ei m işcări a Ritului) şi datele examenului obiectiv
(m ărim ea uterului, d im ensiunile Ritului).
Dat fiind faptul că survenirea sarcinii este posibilă doar după ovulaţie (în ciclul
m enstrual dc 28 dc zile - între zilele 12-16), în vederea excluderii erorilor, vom
calcula v ârsta sarcinii după calendar peste 2 săptăm âni de la prim a zi a ultimei
m enstruaţii. în jum ătatea a doua a perioadei de gestaţie diagnosticul de vârstă al
sarcinii se bazează pc data primei mişcări a Ritului. Sc ştie că primiparele sesizează
m işcarea latului începând cu 2 0 săptămâni de sarcină, iar multiparclc - la 18 săptămâni
de sarcină. Sc va lua în considerare şi vârsta sarcinii stabilită la serviciul de consultaţii
pentru femei, in cazul adresării timpurii la m edic (pînă la 10-12 săptămâni).
în trimestrul I determ inarea obiectivă de vârstă a sarcinii este posibilă prin tuşeu
vaginal, deoarece atunci uterul este situat în bazinul mic. Cea mai precoce vârstă a
sarcinii, determ inată prin tuşeu vaginal în baza dim ensiunilor uterului constituie 5
săptăm âni. C ătre acest tim p uterul este ceva mărit (ca o m andarină), devine păstos
şi g lo b u lo s. La v ârsta sa rc in ii d e 8 săp tăm â n i m ărim ea uteru lu i co resp u n d e
d im e n siu n ilo r unui ou dc gâscă, sau a unei p o rto ca le; la 12 săptăm âni atinge
dim ensiunile unui pumn, sau a unui grapefruit, dispare asimetria lui, uterul cuprinde
partea superioară a cavităţii m icului bazin, fundul uterin ajunge până la m arginea
superioară a sim fizei pubiene. Ulterior uterul poate fi palpat prin peretele abdomi­
nal anterior, iar vârsta sarcinii este determ inată în baza înălţim ii fundului uterin
deasupra m arginii superioare a sim fizei pubiene (/ ig .3 I ) şi după poziţia fundului
uterin faţă de alte puncte de reper: ombilic, procesul xifoid.
în ălţim e a fu n d u lu i uterin d ea su p ra sim fizei p u b ien e se m ăso ară cu banda
centim etrică. La vârsta sarcinii de 16 săptăm âni fundul uterin se situează la mijlocul
distanţei dintre om bilic şi m arginea superioară a sim fizei pubiene (cu 6 cm mai
sus de m untele Venus). La 20 de săptăm âni fundul uterin este cu 4 cm mai jos dc
om bilic şi cu 12 cm mai sus de sim fiză: se observă bom barea peretelui abdominal
anterior. La 24 de săptăm âni fundul uterin sc află la nivelul om bilicului. La 28 de
116
săptăm âni fundul uterin se palpează cu 24-26
cm mai sus dc sim fiză. La 32 d c săp tăm ân i
fundul uterin sc află la jum ătatea distanţei dintre
om bilic şi procesul x ifo id . O m bilicul dev in e
şters. C irc u m fe rin ţa a b d o m en u lu i la n iv elu l
ombilicului este dc 80-85 cm , diam etrul capului
fctal 9-10 cm. La 36 dc săptăm âni fundul uterin
sc rid ică până la n iv elu l procesului x ifo id şi
reb o rd u l co stal - n iv e lu l m axim al în ă lţim ii
fu n d u lu i u te rin . C irc u m fe rin ţa ab d o m en u lu i
constituie 90 cm , om bilicul este nivelat. La 40
dc săp tăm â n i fu n d u l u te rin co b o a ră p ân ă la
nivelul dc 32 de săptăm âni dc sarcină, adică
până la m ijlo c u l d is ta n ţe i d in tre o m b ilic şi ‘8 înălţim ea lundului
procesul xifoid. în ălţim ea fundului uterin este uterului la diferite vârste gestationale
egală cu 34-36 cm , om bilicul este proem inent.
C ircum ferinţa abdom enului constituie mai m ult de 90 cm.
La primiparelc şi multiparele cu sarcină la termen sc constată deosebiri in înălţimea
fundului uterin. Astfel, la primipare peretele uterin elastic şi puţin mobil opune rezistenţă
uterului şi previne antcrovcrsiunca uterină. Creşte presiunea intrauterină, se formează
segm entul uterin inferior, capul prezentat sc fixează în strâm toarea superioară a
bazinului mic sau este angajat cu segmentul mic în ca. La multipare peretele abdomi­
nal nu opune rezistenţă uterului în creştcre. Are loc anteroversiunea uterină, uterul
extinzând peretele abdominal. în virtutea accstui
fapt, partea prezentată îşi m enţine m obilitatea
deasupra planului strâmtorii superioare a bazinului
mic. Abdomenul proeminează anterior şi inferior.
înălţimea fundului uterului la diferite femei cu
aceeaşi vârstă gestaţională variază în limitele 2-4
cm. Din această cauză acest indice are o valoare
relativă. D eterm inarea lungim ii fătului în uter
permite să apreciem vârsta de gestaţie mai corect. Fig.32. Măsurarea lungimii
Vârsta sarcinii poate 11 stabilită după lungimea fătului în uter cu pelvimetrul
fătului (fig. 32). Se ştie că distanţa dintre polul
in fe rio r al c ra n iu lu i fctal p re z e n ta t p ân ă la
extrem itatea pelviană constituie o jum ătate din
lungimea latului (dc la tâmplă până la călcâi). Dc
a c eea m ă rim e a o b jin u fă p rin m ă s u ra re a cu
pelvimetrul a distanţei de la polul inferior al capului
până la fese sc înmulţeşte cu 2 .
Din indicele obţinut scădem 3-5 cm, în funcţie
de grosimea pereţilor abdominali. Calculând astfel
lungim ea fătului, îm părţim aceasta cifră la 5 şi Fig.33. Măsiirarea diametrului
obţinem vârsta de gestaţie. frontooccipital cu pelvimetrul
M ăsurarea diam etrului frontooccipital al fătului facilitează calcularea vârstei
tardive dc gestaţie (fig,33). Diametrul frontooccipital al latului la 32 de săptămâni
de sarcină este egal cu 9,5 cm , iar la 35-36 de săptăm âni de sarcină - cu II cm.
Pentru determ inarea vârstei sarcinii sunt propuse şi calcule ceva mai complexe
(în baza form ulelor).
Form ula И .Ф .Ж о р л а н и а :
X= L+ С
unde X - vârsta sarcinii (în săptăm âni);
L - lungim ea fătului intrauterin, m ăsurată cu pelvim etrul;
С - diam etrul frontooccipital (în cm ), m ăsurat cu pelvim etrul.
Form ula M .A . С к у л ь ск и й :
(L X 2) - 5
X = ------------------------ ,
5
unde X - vârsta sarcinii (în săptămâni);
L - lungimea Ritului intrauterin, măsurată cu pelvimetrul şi înmulţită cu 2;
cifra 5 la num ărător corcspundc grosim ii pereţilor uterini, cifra 5 la num itor - cocllcicn tu lu i Gaasc.

O m eto d ă au x iliară, d ar foarte exactă d e determ in are a vârstei sarcinii este


ex am in area ultrasonoră.

7.4. C a lc u la r e a d a te i c o n c e d iu lu i d e m a te r n ita te

Pentru acordarea conccdiului dc m aternitate la vârsta sarcinii de 30 de săptăm âni,


se iau în calcul datele anam nezei şi ale exam enului obiectiv. Sc stabileşte: prima
zi a ultimei m enstruaţii, data prim ei mişcări a fătului, vârsta sarcinii la ziua primei
adresări la serviciul de consultaţii pentru femei; înălţim ea fundului uterin deasupra
sim fizei pubiene, circum ferinţa abdom enului la nivelul om bilicului şi rezultatele
supravegherii în dinam ică a evoluţiei perioadei de gestatie (tab.6).
Tabelul 6
S em nele sa rc in ii d e 30 de să p tă m â n i

Criteriile înălţim ea 160 cm l’ână la I65cm 165-170 cm I70cm


Masa 55 kg 65 kg HO kg 55 kg 75 kg 90 kg
lnăl|imca
fundului uterin
(cm)
medie 28 29 30 29 29 30

variaţii 27-29 28-30 29-31 28-30 28-31 29-32


Lungim ea
circumferinţei
abdomenului
(cm)
medie 87 91 98 88 98 102

variaţii 83-90 88-94 95-103 85-91 94-102 98-106

118
C oncediul prenatal este acordat în săptăm âna a 30-a de gestaţie concom itent
cu cel postnatal pe o perioadă de 126 de zile.*
M etoda scanării ultrasonore m ajorează ex actitatea stab ilirii v ârstei sarcinii.
Pentru determ inarea săptăm ânii a 30-a de sarcină este folosit program ul bazat pe
măsurarea dim ensiunilor capului, lungimii femurului şi circum ferinţei abdom inale
(tab. 7).
Tabelul 7
Datele fetometriei ultrasonice

V â r s ta sarcinii D ia m e tre
30 să p tă m â n i Diametrul biparietal Diametrul frontooccipital Diametrul mediu
Medie 7,5 9,8 8.6
variaţii 8.3-6.7 10,8-8,8 9,5-7-7
diametrul abdomenului lungimea femurului lu ngim ea tălpii
.Vlcdic 8.0 5.6 5.6
variaţii 9,1-6,8 6.3-4.7 6,4-4,8

7.5. D e te r m in a r e a d a tei p o sib ile a n aşterii

D eterm inarea vârstei veridice a sarcinii este dificilă, dat fiind faptul că este
greu a stabili data ex actă a o v u laţiei, durata m igrării sp erm a to z o izilo r şi data
fccundaţiei. Deci, este natural că există dificultăţi şi în ceea ce priveşte calcularea
datei exacte a naşterii pentru ficcarc caz în parte, in vederea soluţionării acestei
problem e, urm ează a fi utilizate un com plex dc date.
în majoritatea cazurilor o sarcină normală durează 280 de zile. 10 luni obstctricalc
(câtc 28 de zile fiecare) sau 40 de săptămâni dc la prima zi a ultimei menstruaţii. în
pofida acestora, la unele femei perioada de gestaţie poate fi mai scurtă sau mai
lungă (variaţiile dc 2 săptămâni se consideră a fi în limitele normei). Data probabilă
a naşterii poate fi calculată prin sum arca la prima zi a ultimei m enstruaţii a 280 de
zile. Pentru sim plificare sc practică num ărarea inversă dc la prim a zi a ultim ei
menstruaţii a 3 luni calendaristice, la carc urm ează a fi adăugate 7 zile.
Data probabilă a naşterii poate fi calculată conform datei primei m işcări a fătului:
în cazul prim iparelor la data prim ei m işcări a Ritului sc adaugă 5 luni obstctricalc
(20 de săptăm âni) sau 140 dc zile; în cazul m ultiparelor - 5,5 luni obstctricalc (22
de săptămâni) sau 145 de zile. Vom reţine că acest sem n are im portanţă auxiliară.
Importanţă practică arc calcularea datei probabile a naşterii după vârsta sarcinii,
stabilită la m omentul prim ei adresări a gestantei la serviciul de consultaţii pentru
femei. Eventuala eroare este m inim ă în cazul în care femeia s-a adresat la m edic
în decursul prim elor 12 săptăm âni gestaţionalc.
în vederea determ inării rapide şi exacte a vârstei de sarcină şi datei probabile a
naşterii după prim a zi a ultim ei m enstruaţii şi după prim a m işcare a fătului este
folosit un calendar obstetrical special.
Va fi luată în considerare şi data acordării concediului dc m aternitate, aceasta
începând la vârsta sarcinii dc 30 de săptăm âni; la data respectivă se sum ează 10
săptăm âni.
119
în fin e , c a lc u la re a d atei p ro b a b ile a n a şte rii e ste u şu ra tă prin fo lo sirea
p osib ilităţilo r scanării ultrasonore.
M enţionăm că data probabilă a naşterii poate fi precizată doar în cazul când
toate datele obţinute variază nesemnificativ. C hiar şi în aceste circum stanţe există
o eroare legată dc faptul că calculele sc bazează pe o durată a gestaţiei de 280 zile
sau 40 de săptăm âni. în acelaşi tim p naşterea poate surveni în intervalul 38-42
săptăm âni, ceea ce m ajorează incidenţa erorilor dc determ inare a datei probabile
dc naştere.

120
C apitolul 8

M ETODE DE E X A M IN A R E ÎIN O B S T E T R I C Ă Ş I
P E R IN A T O L O G IE

D in tre m e to d e le p rin c ip a le d e e x a m in a re o b s te tric a lă a g ra v id e lo r şi a


p a rtu ric n tc lo r m en ţio n ăm : in te ro g a to riu l, in s p e c ţia , p a lp a re a şi a u s c u lta rc a
abdom enului (fătului intrauterin), m ăsurările, exam enul cu valvele, tuşeul vagi­
nal, exam inarea instrum entală şi horm onală.

8.1. In terogatoriul

Interogarea g estan tei preced e în to td e au n a exam en u l o b stetrica! specializat.


A nam neza trebuie să fie com pletă, dar în acclaşi tim p laconică. P entru accasta,
interogarea sc va desfăşura conform unui plan bine determ inat. Se va acorda o
atenţie sporită vârstei fem eilor exam inate. în cazul fem eilor tinere (sub 19 ani) şi
al c e lo r trccu tc dc 30 d e ani, co m p lic a ţiile sarcin ii şi n a şte rii su n t m ult m ai
frecvente.
Nu va fi su b e stim a tă im p o rta n ţa in flu e n ţe i fa c to rilo r p ro fe sio n a li asupra
organism ului m atern, asupra evoluţiei sarcinii, naşterii şi perioadei de lăuzie. în
acest scop se va clarifica care este profesia gravidei, precizându-se în detaliu cu cc
sc ocupă concret femeia la locul dc lucru.
O influenţă extrem de negativă asupra evoluţiei sarcinii şi dezvoltării fătului în
uter au şi deprinderile vicioase: consum ul de alcool, fum atul, folosirea drogurilor.
Informaţia cu privire la funcţia menstruală arc legătură directă cu funcţia aparatului
genital. Ea permite să depistăm prezenţa unor afecţiuni ginecologice, să stabilim vârsta
sarcinii. în acclaşi timp, datele privind funcţia reproductivă fac posibilă prognozarca
complicaţiilor sarcinii curentc. permit a întreprinde măsuri profilactice menite să prevină
com plicaţiile respective. Im portanţă esenţială pentru m edicul obstetrician prezintă
informaţia despre ereditatea gravidei şi soţului acesteia.
Sc va acorda o mare atenţie acuzelor femeii vizavi de starea ci. Sc vor culege
date cu privire la m aladiile preexistente sarcinii, dcoarccc unele consecinţe ale
acesto ra pot co m p lica n aşterea. De exem plu, ra h itism u l su p o rta t în p erio a d a
copilăriei este, uneori, cauza deform ării oaselor bazinului. Datele despre afccţiunilc
cxtragenitale sunt necesarc pentru aprecierea stării integrale a sănătăţii gestantei.
liste n e c e s a r a c u le g e in fo rm a ţii d e ta lia te v iz a v i d c e v o lu ţia s a r c in ilo r
preced en te, d esp re m odul cum s-au d esfăşu rat n aşterile, p erio a d ele de lăuzie,
starea copiilor, cât şi referitoare la sarcina curentă, infecţiile virale şi bacteriene
contactate pe parcursul sarcinii pol afecta grav fătul (infectarea în uter a fätului,
diverse m alform aţii), sporind m orbiditatea şi m ortalitatea perinatală. Se vor preciza
datele referitor hi alte com plicaţii ale sarcinii actuale.

8.2. E x a m e n u l clinic extern (in sp e cţia )

Examinarea gravidei sau a parturientei va debuta cu inspecţia generală care, în


m ajoritatea cazurilor, permite a obţine date im portante în vederea diagnosticării şi
pro g n o zării n aşterii. E xam enul va în cep e cu d eterm in a rea în ălţim ii şi tipului
121
constituţional, som atic al fem eii. Se ştie că la femeile
s c u n d e (su b 150 cm ) sc o b s e rv ă se m n e d e bazin
strâm tat, infantilism , iar la ccle înalte (peste 170 cm),
atletice, bazinul poate fi dc tip m asculin.
în procesul inspecţiei pot fi depistate semne dc infanti­
lism, precum şi deformarea membrelor, coloanei vertebrale,
semne de rahitism, alte patologii ale sistemului osos.
F olosind criteriul Brok (m asa corpului este egală
cu înălţim ea, în centim etri, m inus 100 ), se va aprccia
g reu tatea co rp u lu i g rav id ei. în cazul fem eilor obeze
c o m p lic a ţiile s a r c in ii ( g e s to z ă ta rd iv ă , sa rc in ă
prelungită) şi naşterii (patologia contracţiilor uterine,
Fig.34. Rombul Michae­
h em o rag ii în p erio a d ele de d eliv re n ţă şi puerperală
lis
precoce) sunt m ai frecvente. 1. a p o f i z a s p i n o a s ă a
Se acordă o atenţie deosebită la inspecţia sânilor în vertebrei a V-a lombare;
vederea alaptării ulterioare. 2. crista osului iliac;
O a n u m ită im p o rta n ţă d ia g n o s tic ă are form a 3. spina iliaeft postero-
a b d o m e n u lu i: fo rm a o v o id ă e s te în re g is tra tă în superioară;
prezentaţia longitudinală a fătului, forma «în obuzier» - 4. v â r f u l s a c r u l u i sau
în caz dc bazin strâmtat. în situs transvers sau oblic al extremitatea superioară a
pliului interfesicr
fotului abdom enul este extins în direcţiile respective.
în continuare sc exam inează starea tegum entelor şi
m ucoasclor vizibile. Sc va acorda o atenţie sporită pilozităţii pc m untele Venus,
pc linia albă a abdom enului, pc picioare. P ilozitatea excesivă poate fi legată de
unele tulburări horm onale ale organism ului; la femeile în cauză sporeşte riscul dc
întrerupere intem pestivă a sarcinii, dc producere a com plicaţiilor în naştere.
Apoi se examinează rombul lombosacral posterior (rombul Michaelis) (fig. 34), a
cărui formă, împreună cu alte date, permit să apreciem conformaţia bazinului. Studierea
dim ensiunilor şi formelor rombului contribuie la evaluarea dimensiunii osului sacral
şi poate fi un indiciu al uneia din lonnele bazinului strâmtat.
D im ensiunile rom bului sc m ăsoară cu banda centim ctrică sau cu pelvim etrul:
diam etrul vertical între apofiza spinoasă a vertebrei a V-a lom bare şi extrem itatea
s u p e r io a r ă a p liu lu i in te r f e s ic r , d ia m e tru l tra n s v e rs în tre s p in e le ilia c e
p o stero su p e rio are .
in c a z u l u nui b a z in n o rm a l, fo rm a ro m b u lu i e ste ap ro a p e p ă tra tă , având
urm ătoarele dim ensiuni: diam etrul orizontal - 10 cm , diam etrul vertical - II cm.
Uneori diam etrele sunt egale.
în bazinul plat diam etrul orizontal este mai lung, iar cel vertical mai scurt. în
bazinul asim etric strâm tat jum ătăţile dreaptă şi stângă sunt asim etrice.
E x a m i n a r e a o r g a n e l o r i n t e r n e . D upă e x a m e n u l e x te rn se e fe c tu e a z ă
e x a m in a re a sis te m u lu i ca rd io v a sc u la r, re sp irato r, d ig e stiv etc., după m etoda
ob işn u ită.
8.2.1. M ăsurarea abdom enului cu banda centim etrică se foloseşte, mai întâi
de toate, pentru d eterm inarea înălţim ii fundului uterin deasupra m untelui Venus
122
i

Fig. 35. Măsurarea abdomenului cu banda centimctrică (înălţimea fundului uterului)


şi circu m ferin ţei ab d om enului. In acest scop banda c e n tim e tric ă se a p lic ă pe
traiectul liniei albe a abdom enului femeii aflată în decubit dorsal. Astfel se măsoară
distanţa dintre m arginea superioară a sim fizei pubiene şi fundul uterin {fig. 35).
La finele sarcinii înălţim ea fundului uterin nu depăşeşte 32-34 cm. C ircum ferinţa
abdom inală {fig. 36) sc m ăsoară la nivelul o m b ilicu lu i, la o g reu tate m ed ie a
fătului aceasta nu depăşeşte 100 cm . C om parând m ărim ile date, o b stetricianul
p oate d eterm in a cu ap ro x im a ţie v ârsta sa rc in ii, g re u ta tea fătului. în p ro cesu l
analizei datelor antropom etrice im portanţă m ajoră are înalţim ea fundului uterin,
care depinde de dim ensiunile craniului fetal. O dată cu creşterea dim ensiunilor şi
masei latului se m ăreşte şi înălţim ea fundului uterin. Raportul dintre circum fercnţa
abdom enului şi înălţim ea fundului uetrin, potrivit propunerilor M .B . Г о р б у н о в
(1980), form ează aşa-num itul “ indice de n aştere” . Din grupul de risc înalt fac
parte fem eile cu indicele G orbunov 2,4 şi mai m ic, cu m asa fătului ce depăşeşte
3000 g, supram aturitatea sarcinii şi dereglările m etabolism ului lipidic.
A u fost propuse un şir dc m etode de calculare a greutăţii probabile a fătului,
cum ar fi form ula Я кубов:

X 100 ,

unde M este masa fătului.

. V

Fig. 36. Măsurarea circumferinţei abdomenului


123
O alta m etodă este m etoda Б уб л и ч ен ко: greutatea fotului constituie 1/20 din
greutatea corpului gravidelor. Mai frecvent se utilizează indiccle Д . Р удаков. L*1
se calculează prin înm ulţirea înălţim ii fundului uterin (în cm ) la 1/2 din perimetrul
uterului (în cm ), m ăsurat la nivelul om bilicului.
In cazul părţii prezentate m obile, una din extrem ităţile benzii centim etrice sc
aplică pc punctul inferior al accsteia, iar cealaltă - pe fundul uterin. G reutatea
fă tu lu i p o a te fi c a lc u la tă în m u lţin d în ă lţim e a fu n d u lu i u te rin (în cm ) cu
c irc u m fe rin ţa a b d o m e n u lu i (m e to d a И .Ж о р д а н и а ) . De ex e m p lu , în ă lţim e a
fundului uterin este egală cu 36 cm , circum ferinţa abdom enului cu 96 cm. M=36
x 96 = 3456 g.
G reutatea probabilă a fotului poate 11 calculată prin aplicarca formulei Jons:
M - (înălţim ea fundului uterin - 11) x 155,
unde .VI - m asa R itului. 11 este un coeficient convenţional la o greutate a
gestantei sub 90 kg. în cazul în carc greutatea gravidei este mai m are de 90 kg,
accst coeficient este egal cu 12; 155 este un indice special.
8 .2 .2 . P a l p a r e a a b d o m e n u l u i e ste o m e to d ă im p o rta n tă de e x a m in a re
ob stctricală externă. Ua se efectuează cu blândeţe în poziţia gravidei în decubit
d o rs a l, p e o b a n c h e tă ta re . M e d ic u l se a flă în d re a p ta g ra v id e i. P a lp a re a
ab d o m en u lu i p erm ite a ap recia starea peretelui ab d o m in al, m uşchiului rect al
abdom enului, cica tricelo r postoperatorii.
Pentru a preciza situaţia latului în uter se utilizează urm ătoarele noţiuni:
A titudinea fotului în uter ( habitus ) este raportul m em brelor şi capului fetal faţă
de trunchi. în cazul atitudinii normale, fotul este situat astfel. încât să ocupe un volum
cât mai mic, având formă ovoidă ce corespunde formei cavităţii uterine, capul flectat,
cu bărbia lipita de trunchi (fig. 37). Spatele formează un arc, membrele superioare,
fleetate în articulaţiile cotului, sunt încrucişate pe piept. M em brele inferioare sunt

а д f
'у / Т П г 'J
\ y \ /

' L m s
V ' —V

Fig. 37. Prezentaţie Fig. 3X. Prezentaţie Fig. 39. Prezentaţie Fig. 40. Prezentaţie
cran ian ă (o c c i­ craniană (o cci­ craniană (o c ci­ craniană (occi­
pitală). Poziţia I. pitală). Poziţia II, pitală). Poziţia I, pitală). Poziţia II,
varietate anterioară varietate anterioară varietate posterioară varietate posterioară

124
\x. г р !’■
'„ 7
Fig. 42. Situs oblic, Fig. 43. Situs oblic, Fig. 44. Situs trans­
poziţia I, varietate poziţia I. varietate vers, poziţia II,
posterioară anterioară varietate posterioară

llcctate în articulaţiile coxofemuralc şi aduse spre hipogastru. între membrele superioare


şi cele inferioare se află, de regulă, câteva circulare de cordon.
Situs - prin acest termen se subânţelege situarea axului longitudinal al latului în
raport cu axul longitudinal al uterului. Dacă axele respective coincid, fătul este în
situs longitudinal {fig. 37-41). în cazul în carc axul latului intersectează axul uterin.
formând un unghi drept, fătul este în situs transvers (fig. 44), dacă unghiul format
este ascuţit - fătul este în situs oblic (fig. 42-43). în m area m ajoritate acazurilor
(99,5 %) latul se află în situs longitudinal, şi doar în 0,5 % - transvers sau oblic.
Prezentaţia fătului (praesentatio) este apreciată prin raportul uneia din părţile
mari ale fătului (craniul sau extremitatea pelviană) faţă dc planul strâmtorii superioare
a bazinului mic. în cazul, în carc spre planul strâmtorii superioare a bazinului mic este
orientat capul, prezentaţia fătului este craniană, iar dacă pel visul - pelviană (fig. 41).
Poziţia fătului (positio) este apreciată prin raportul spatelui fătului cu pereţii uterini
la te ra li. D acă s p a te le e ste o rie n ta t sp re
peretele uterin stâng, e vorba despre poziţia
întâi, iar dacă spre cel drept - poziţia a doua.
în cazul fătului situat transvers, apreciem
poziţia lui după localizarea capului: când
cap u l este situ at în p arte a s tâ n g ă , avem
poziţia întâi, iar dacă e situat în partea dreaptă
- poziţia a doua.
Varietatea (vfsus) este raportul spatelui fe­
lal faţă de peretele anterior sau cel posterior
al uterului. Deosebim varietăţile anterioară
(sp atele e in an tero p o ziţie) şi posterioară
(spatele с în postpoziţic).
E x am e n u l o b s te tric a l e x te rn in c lu d e
palparea m etodică a abdom enului gravidei
sau a parturientei. M etoda palpării constă
din anum ite m anevre consccutive aplicate л
r> hig. 41. Prezentaţie pelviana, varietate
s tric t in a n u m ite p u n c te . Dc re g u la , sc postcrioarâ

125
foloseşte p a lp a re a L eo p o ld în 4 tim pi,
c e p e r m ite d e te r m in a r e a a titu d in ii
fă tu lu i, s itu s u lu i, p o z iţie i, v a r ie tă ţii
părţii prezentate şi locarizarea acesteia
în rap o rt cu strâm to area su p e rio a ră a
b azinului m ic (fig. 45).
M anevra l-i e ste fo lo s ită p e n tru
a p re c ie re a în ă lţim ii fu n d u lu i u te rin
g ra v id . O b stc tric ia n u l ap lică p a lm e le
a m b e lo r m âini pe p arte a su p erio a ră a
abdom enului gravidei şi determ ină fundul
uterin şi hotarele lui. M anevra respectivă
se efectucază, de regulă, färä dificultăţi,
d ar din punctul de vedere al exactităţii
datelor este inferioară măsurării lungimii
u teru lu i cu banda cc n tim ctric ă sau cu
pelvim etrul. C oncom itent se precizează
şi polul fetal aflat în fundul uterului.
Manevra a ll-a perm ite determ inarea
poziţiei şi varietăţii fătului prin localizarea
spatelui şi a părţilor mici letale.
A c estă m anevră perm ite aprecierea Fig. 45. Examenul obstetrical extern,
tonusului şi excitabilităţii uterului, palparea a - manevra I; b - manevra II;
с - manevra III: d - manevra IV
ligamentelor rotunde. în vederea efectuării
(palparea Leopold în 4 timpi)
m an ev rei a Il-a p alm ele şi deg etele
medicului se aplică pe părţile laterale ale uterului la nivelul ombilicului. Dintr-o parte
m âna obstetricianului palpează spatele fetal, determ inându -1 ca o formaţiune dură şi
elastică. Din parta opusă sc palpează părţile mărunte ale fătului, ce se constată datorită
mişcărilor active, precum şi rezistenţei mai slabe din partea uterului la palpaţic.
Manevra a IIl-a este folosită pentru determ inarea părţii prezentate a fătului. La
se efectuează cu o singură m ână (dreapta), în poziţia obstetricianului cu faţa spre
gravidă. M âna desfăcută palpează cu atenţie segm entul inferior al uterului pentru
a aprecia partea prezentată (prezentaţia craniană sau pelviană). Craniul se palpează
ca un co rp rotund şi dur, ad e sea m obil, ca rc b a lo te a z ă sau carc este fixat la
strâm toarea superioară a bazinului mic.
în cazul p rezen taţiei pclv ien e se d eterm ină o fo rm aţiu n e m ai volum inoasă,
moale, care are o formă neregulată; sim ptom ul balotării lipseşte. Această manevră
perm ite obstetricianului să stabilească, cu aproxim aţie, dim ensiunile craniului fetal,
în situs transvers şi oblic partea prezentată nu se palpează.
Manevra a IV-a este o continuare şi completare a manevrei precedente. La serveşte
pentru precizarea părţii prezentate şi a nivelului acesteia. Spre deosebire de manevra a
IIl-a însă, aceasta sc efectuează bimanual. Obstctricianul, cu faţa la picioarele gravidei,
palpează cu vârfurile degetelor am belor mâini partea prezentată. M âinile converg
deasupra planului strâmtorii superioare a bazinului mic.
126
Prin această m anevră putem determ ina atât partea prezentată a fătului, cât şi
gradul de angajare în strâm toarea superioară a bazinului. în procesul naşterii este
im portant a stabili raportul părţii prezentate faţă de planurile bazinului m ic şi a
d eterm in a în carc dintre acestea sc află craniul fetal. în funcţie de lo calizarea
craniului, el este considerat m obil, angajat sau fixat la strâm toarea superioară a
bazinului. în continuarc, în capitolul 13, vom vorbi detaliat despre sem nele dis­
tinctive ale raportului capului faţă de planurile bazinului mic. A ici m enţionăm
doar unele particularităţi de ordin general.
Efectuând m anevra a IV-a, m âinile exam inatorului înaintează în adâncim e în
direcţia cavităţii abdom inale şi lunecă în sus pc cap. Dacă în acest m om ent m âinile
converg, capul este angajat cu segm entul m are în strâm toarea superioară sau a
coborât m ai jo s . D acă d eg e te le nu co n v e rg , cran iu l este fixat în strâm to area
superioară cu segm entul mic. în cazul în care capul sc află în cavitatea pelviană,
el nu poate fi d eterm in at prin m an ev re externe. D acă craniul fetal este m obil
exam inatorul poate aplica degetele sub el.
în funcţie de m obilitatea capului, putem vorbi de cantitatea lichidului am n i­
otic. în cazul polihidram niosului, partea prezentată sc determ ină cu dificultate.
Dimensiunile craniului fe la l sc stabilesc prin m ăsurări instrum entale. C raniul
e ste m ăsu ra t prin p e re te le ab d o m in a l a n te rio r. în acest s c o p , e x tre m ită ţile
pelvim etrului se aplică pe punctele extrem e ale capului. Din m ărim ea obţinută sc
scad 1,5-2 cm (cocficientul de corecţie al grosimii peretelui abdom inal), obţinând
astfel diametrul anteroposterior al craniului. Dacă diam etrul rcspectiv nu depăşeşte
11,5 cm, dimensiunile craniului se încadrează în limitele normei; dacă acest indice
este egal cu 12,5-13 cm şi mai mult. dim ensiunile craniului depăşesc valorile normale.

H.2.3. M ă s u ra re a b az in u lu i (p e lv im e tria )
Exam inarea bazinului este o procedură esenţială din punct de vedere obstetri­
cal. dat fiind faptul că structura şi dim ensiunile bazinului influenţează esenţial
evoluţia şi rezultatul naşterii.
Examinarea externă a bazinului, acoperit cu ţesuturi moi şi tegum ente, perm ite
obţinerea informaţiilor preliminare vizavi de forma şi dimensiunile acestuia. Aprecierea
m ai exactă a d im en siu n ilo r b azin u lu i se v a face prin p elv im etrie. M ajoritatea
dimensiunilor interne ale bazinului sunt inacccsibilc pentru măsurare. în virtutea accstui
fapt, sunt măsurate dimensiunile externe ale bazinului, după care pot 11 calculatc orientativ
dimensiunile interne şi apreciată forma bazinului. Obstetricianul va determina obligatoriu
dimensiunile externe ale bazinului, în special trei diametre transversale şi unul antero­
posterior. Bazinul este măsurat cu ajutorul pelvimetrului Martin, care reprezintă un in­
strument asemenea compasului, având diviziuni dc 0,5 şi 1 cm (fig. 46).
Diametrele transversale măsurate sunt:
I. D istantia spinarum , sau d iam etru l b isp in o s an te ro su p e rio r, re p rez in tă
distanţa dintre spinele iliace anterosuperioare, egală, de regulă, cu 25-26 cm;
2. Distantia cristarum, sau diametrul bicrest reprezintă distanţa dintre cele mai
divergente puncte ale crestei oaselor iliace, egală cu 28-29 cm;
3. Distanţa trochanterică, sau diam etrul bitrohanterian, reprezintă distanţa
127
Fig. 46. Pelvimetria externă Fig. 47. M ăsurarea conjugatei
1- distanta spinanim ; cxlcrne cu pelvimetrul
2- distanţa cristarum;
3 - distanţa trohanterieă

dintre cele mai îndepărtate puncte ale trochanterclor mari, egală cu 30-31 cm.
în cazul în carc femeia arc bazinul normal dezvoltat, diferenţa dintre diametrele
transversale ale bazinului constituie 3 cm. O diferenţă mai mică indică uncie anomalii
dc dezvoltare ale bazinului.
4. Conjugata externa (fig. 47) reprezintă diametrul anteroposterior, carc se măsoară
în poziţia fem eii în decubit lateral stâng cu piciorul stâng flectat în articulaţiile
g en u n ch iu lu i şi coxofem urală, iar piciorul drept în poziţie anatom ică. Una din
extrem ităţile pelvim etrului sc va aplica la m ijlocul m arginii superioare externe a
simfizei, iar cealaltă extremitate sc va lipi de foseta suprasacrală (corespunde cu unghiul
superior al rombului M ichaelis). în norm ă conjugata externă măsoară 20-21 cm. în
baza dim ensiunii conjugatei externe putem calcula uşor conjugata obstctricală sau
conjugata vera. Pentru aceasta, din valoarea conjugatei externe vom scădea 9 cm.
La fem eile cu bazin norm al co n ju g ata vera sau diam etrul anteroposterior al
strâm torii superioare a bazinului mic este egal cu 11 cm.
C onjugata vera poate fi calculată mai corect după conjugata diagonalis.
Conjugata diagonalis, sau diam etrul prom onto-subpubian, reprezintă distanţa
dc ia m a rg in e a in fe rio a ră a sim fiz e i p â n ă la p u n ctu l cel m ai p ro e m in e n t al
prom ontoriului. Ea se m ăsoară în tim pul tuşeului vaginal (vezi Exam enul obstet­
rical intern).
C onjugata diagonală a unui bazin normal este de 12,5-13 cm. Pentru a deduce
conjugata vera se sgade din lungim ea conjugatei diagonale 1,5-2 cm.
C onjugata diagonală nu poate fi întotdeauna m ăsurată, deoarece prom ontoriul
în tr-u n b azin norm al deseori nu este accesibil. D acă prom ontoriul nu poate fi
atins cu vârful degetului, atunci capacitatea bazinului exam inat trebuie considerată
norm ală sau aproape norm ală.
D iam etrele tran sv ersale a le b azin u lu i şi co n ju g ata externă se m ăsoară fără
ex cepţie la toate gravidele şi parturicntele.
în practica obstctricală prezintă importanţă clinică şi conjugata lateralis, mai ales în

128
cazul bazinului asim etric strâm tat.
Conjugata lateralis sc măsoară dc la
spina iliacă antcrosuperioară până la
spina iliacă postcrosuperioară din
partea respectivă; în mod normal ca
este egala cu 14-15 cm.
C onjugatele o b lic e (sa u
Fig. 48. Măsurarea strâmtorii inferioare a bazinului
d ia m c n trc le o b lic c e x te rn e ale
mic: a - măsurarea diametrului antero-posterior;
b a z in u lu i, c a re p e rm it să b - măsurarea diametrului transversal.
co n firm ăm sau să e x c lu d e m un
bazin asim etric strâm tat se m ăsoară astfel:
1) de la spina ilică anterosupterioarâ până la spina iliaca posterosuperioară
contralatcrală;
2 ) dc la m ijlo cu l m a rg in ii s u p e rio a re a sim fiz e i p ân ă la s p in e le ilia c e
posterosuperioarc dreaptă şi stângă;
3) de la foseta suprasarcală până la spinele iliace anterosuperioare dreaptă şi
stângă.
Diam etrele oblicc sunt com parate din am bele părţi respectiv. în forma norm ală
a bazinului m ărim ile o b licelo r perechi sunt egale. D iferenţa ce depăşeşte 1-1,5
cm indică asim etrie pclviană.
Dc asemenea, urmează a fi măsurat diametrul anteroposterior al strâmtorii inferioare
a bazinului mic (sau diametrul cocci-subpubian), între mijlocul marginii inferioare a
simfizei pubiene şi apexul coccisului. Măsurarea sc efectuează cu pelvimetrul în poziţie
ginecologică. Diametrul obţinut (11 cm ) este mai marc decât cel real, dc accca, din
mărimea obţinută se vor scădea 1,5 cm (coeficientul dc corecţie a grosimii ţesutului);
el este egal cu 9,5 cm.
Diametrul transversal a I strâm torii inferioare a bazinului mic sau diam etrul
biischiatic (fig. 48). El sc m ăsoară în poziţie ginecologică cu banda centim etrică
sau cu pelvim etrul între cele două tuberozitaţi ischiaticc. într-un bazin normal cl
este egal cu 11 cm.
Importanţă clinică arc, de asem enea, determ inarea form ei unghiului pubian (în
normă 90-100°). Micşorarea sau mărirea acestui unghi indică anomalii în configuraţia
bazinului. însemnătate deosebită are unghiul de înclinaţie al bazinului, care poate fi
măsurat cu ajutorul aparatelor speciale şi manual. La poziţionarea femeii în decubit
dorsal pe o cuşetă tare, medicul aşază palm a sub lordoza lombosacrală. Dacă mâna
trcce liber - unghiul dc înclinare a bazinului este marc (peste 45°). Dacă mâna nu
trccc unghiul dc înclinare este m ic (norma - nu mai puţin dc 45°).
La m ăsurarea bazinului sc va ţine cont de grosim ea oaselor. G rosim ea oaselor
bazinului poate fi d eterm in ată conform m ărim ii artic u la ţie i rad io c arp ien e . La
femeile cu constituţie norm ală aceasta constituie 14-15 cm . Indicele respectiv a
fost e la b o ra t dc Ф . С о л о в ь е в , fiin d u tiliz a t în p ra c tic a o b s tc tric a lă p en tru
determ inarea grosim ii o aselor bazinului feminin: cu cât indicele С о л о в ь е в este
mai mic, cu atât oasele sunt mai subţiri, iar cavitatea pclviană deci va fi mai mare.
în cazul în care circum ferinţa carpului depăşeşte 15 cm , se instalează o disproporţie
129
fcto p elv ian ă carc nu perm ite n aşterea copilului
p e r vias n a tu ra lis. C irc u m fe rin ţa c a rp u lu i se
măsoară cu banda centim ctrică, la nivelul am belor
condiluri ale antebraţului.

8.2.4. A u sc u lta ţia c o rd u lu i fetal


4 ^
E xam enul ex tern al g ra v id e i fin alize ază cu
auscultaţia b ătăilor cordului fctal (Jig. 49).
A u sc u lta ţia p e rm ite p e rc e p e re a z g o m o telo r
cardiace ale fötului începând cu jum ătatea a doua
de sarcin ă (la 18-20 d e săp tăm â n i) şi serveşte
Fig. 49. Localizarea focarelor
pentru a determ ina doi factori incontestabili: 1)
acustice cardiace fetale în diverse
prezenţa unei sarcini avansate; 2 ) tat viabil. prezentaţii.
în secolul al XlX-lca a fost elaborat stetoscopul l-in prezentaţie craniană, poziţia
o bstetrical m onoauricular, cu ajutorul căruia sc I a n te r io a r ă ; 2-în p r e z e n ta ţie
determ ină activitatea cardiacă a latului. Faptul dat craniană, poziţia I posterioară; 3-
a c o n stitu it un p ro g res, cu to ate că au scu ltaţia în prezentaţie craniană, poziţia II
propriu-zisă nu este o m etodă sigură de diagnos­ a n t e r i o a r ă ; 4- în p r e z e n t a ţ i e
tic a stării fătului în uter. în pofida acestora, metoda craniană, poziţia II posterioară; 5-
a u s c u lta ţic i arc ră s p â n d ire la rg ă în p ra c tic a în prezentaţie pelviană, poziţia I
a n t e r i o a r ă ; 6- în p r e z e n t a ţ i e
obstctricală până în prezent. Stetoscopul obstetri­
pelviană, poziţia I posterioară;
cal se deosebeşte dc cel obişnuit printr-o pâlnie
7-în prezentaţie pelviană, poziţia
mai largă, cc se aplică pe acea parte a abdomenului II anterioară; 8- în prezentaţie
nud. unde se presupune aflarea celor mai desluşite pelviană, poziţia II posterioară
bătăi ale cordului fctal.
în poziţia norm ală a latului bătăile cordului fctal sc auscultă mai desluşit din
partea spatelui, carc aderă mai intim la peretele uterin şi din partea craniului fetal.
Din p artea stern u lu i b ătăile co rd u lu i fctal sunt au sc u lta te cu claritate doar în
p re z e n ta ţiile in d efle x iu n c. E x istă an u m ite « p u n cte» - focare de p ercep e re a
intensităţii m axim e a bătăilor cordului fetal, a căror localizare depinde de poziţia,
p rezentaţia şi varietatea fătului. D eplasarea fătului provoacă schim barea locului
de au scu ltare d esluşită a b ătăilo r cordului. Locul dc auscultare clară a bătăilor
co rd u lu i fetal este p re cizat prin ex a m in a re ex tern ă. în varietatea an terioară a
p rezen taţiilo r zg om otele cardiace fetale se auscultă cel mai bine pc suprafeţele
anterioare stângă sau dreaptă ale abdom enului; în varietatea posterioară - lateral,
pe linia axilarâ anterioară.
L ocul au sc u lta ţic i c la re a z g o m o te lo r c a rd ia c e d e p in d e , d c asem en ea, de
adâncim ea angajării părţii prezentate. în prezentaţii craniene şi pclviene nivelul
au sc u lta ţic i d eslu şite este divers: în p re zen taţiile cran ien e b ătăile card iace se
auscultă inferior dc om bilic; în prezentaţiile pelviene - la nivelul sau superior de
om b ilic, in p rezin taţii tran sv erse bătăile card iace se auscultă lateral la nivelul
om b ilicu lu i.
La naştere, când capul coboară în cavitatea pelviană, bătăile cordului fetal pot tl
auscultate deasupra simfizei, in apropierea medianei. în ca/ul sarcinii multiple, uneori,

130
pot II apreciate două sau mai multe focare sonore cu zgom ote cardiace distinctc.
Frecvenţa bătăilor cordului fetal constituie 120-160 bătăi/m inut. La evaluarea
frccvcnţei contracţiilor cardiace (FCC) se va lua în calcul vârsta sarcinii (bradicardie
în trimestrul 1, tahicardie în al ll-lca şi norm ocardie în trimestrul al lll-lea). Claritatea
(tonalitatea), frecvenţa şi ritmul bătăilor cordului fctal indică starea fătului. Variaţia
frecvenţei zg o m o telo r c a rd ia c e în tre 120 şi 160 b ă tă i/m in u t este fizio lo g ică;
bradicardia sub 120 bătăi/minut, tahicardia peste 160 bătăi/minut şi atenuarea acestora
în primele 20-30 secundc după contracţia uterină sunt indici ai pericolului pentru
viaţa fătului (im inenţă de hipoxie). în plus, accelerarea bătăilor cordului fetal este
apreciată drept fenomen mai puţin periculos în raport cu bradicardia persistentă.
B radicardia până la 110 bătăi/m inut indică stare gravă a fătului, iar sub 100
bătăi/m inut indică pericol m ortal.
Bătăile cordului fetal vor fi auscultate în pauzele dintre contracţiile uterine, dat
fiind faptul că ele se m o d ifică nu d o a r în m o m entul c o n tra c ţie i, d ar şi sunt
n ereg u late im ed iat d u p ă c o n tra c ţie . în tim p u l c o n tra c ţie i m u şch iu l u te rin sc
contractă, com prim ând vasele, în cât accesul sângelui m atern spre placentă este
dificil sau ch iar este suspendat. în funcţie de m o d ificarea circ u laţie i sangvine
uteroplacentare, bătăile cordului fetal la început sc accclcrează, iar apoi sc răresc,
în perioada de v â rf a contracţiei bătăile cordului fctal sunt neclare sau nu pot fi
auscultate în genere.
D upă în ceta rea c o n tra c ţie i u terin e b ătăile co rd u lu i fetal se n o rm a liz e a z ă ,
înregistrând valorile de până la contracţie în tim p dc m axim un m inut. în cazul în
carc bătăile cordului fetal nu se restabilesc în pauza dintre co n tracţiile uterine,
aceasta denotă hipoxie fetală. F rccvcnţa bătăilor cordului fctal se m ăsoară tim p
de 30 secunde. Pentru a preciza aritm ia sau m odificările sonorităţii bătăilor cordului
fctal este necesar de cel puţin un m inut.
Un volum m arc dc lichid am niotic (p o lih id ro m n io s) p ro d u c e p ertu rb ări dc
c o n d u c tib ilita te a c u s tic ă , ia r s c u r g e rc a lic h id u lu i a m n io tic , d im p o tr iv ă ,
favorizează au scu ltarea b ă tă ilo r cordului fetal.
în cazu l unui tra v a liu fiz io lo g ic fătul nu su fe ră dc h ip o x ie în m o m en tu l
contracţiilor, datorită proccsclor com pensatorii. Naşterea este testul cxcelent pentru
aprecierea stării latului, dat fiind faptul că reacţia frccvcnţei contracţiilor cardiace
ca răspuns la co n tracţia uterină este un indiciu al p o sib ilităţilo r com pensatorii
fetale.
Sc va face deosebire între bătăile cordului fctal şi suflul vaselor placentare carc
coincide cu pulsul matern. Acest suflu indică locul probabil dc inserţie a placentei,
în situs longitudinal al fătului suflul v ase lo r placen tare sc aude, dc regulă, în
partea opusă spatelui fătului. La auscultaţia abdom enului parturientei uneori putem
auzi garguim cntul intestinal, dependent de peristaltism ul intestinului.
Pulsaţia ombilicului se auscultă ca un suflu aspirativ, ce corespunde în tim p cu
bătăile cordului fetal. Acelaşi caracter al suflului aspirativ au bătăile cordului fetal
in cazul unor cardiopatii ale acestuia.
în vederea aprccicrii obiective a stării fătului, în practica obstctricală. pe lângă
auseultaţie, sc utilizează fonocardiografia (FCG), electrocardiografia (ECG). Pentru
131
studierea m inuţioasă a activităţii cardiace a fătului acestea se folosesc concomitent,
in ultim ii ani în naştere se m onitorizează bătăile cordului fctal cu analiza ulterioară
a datelor obţinute. De asem enea, a căpătat răspândire largă cardiotocografia (CTG)
- în reg istra rea activităţii cordului letal concom itent cu contracţiile uterine şi a
tonusului uterin.
8.3. E x a m e n u l o b s te tr ic a l intern
Pe lângă exam inarea externă, în obstetrică se utilizează exam enul vaginal cu
v a lv e şi m eto d a tu şe u lu i v a g in a l, a v â n d im p o rta n ţă p rin c ip ia lă în dom eniul
respectiv al m edicinii. Exam enul cu valve şi tuşcul vaginal sc efectucază obligatoriu
în m ănuşi, prelucrând preventiv m âinile în conform itate cu regulile asepsici, cu
resp ectarea u rm ăto arelor cerinţe:
a) gravida sau parturienta sc va afla în decubit dorsal (cu picioarele flectate
în articu laţiile genunchiului şi coxofem urală, desfăcute lateral);
b) bazinul gravidei, după posibilităţi, va fi ridicat;
c) vezica urinară şi rectul vor fi golite;
d) sc vor rcspccta m inuţios regulile asepsici şi antisepsiei: înainte de examinare
organele genitale externe ale gravidei vor fi dezinfectate.
E xam inarea căilor genitale va începc cu inspecţia organelor genitale externe,
a p r e c iin d u - s e g ra d u l lo r d c d e z v o lta re , p re z e n ţa u n o r p ro c e se p a to lo g ic e
(cx u lc cra ţii, co n d ilo am e etc.); sc d eterm in ă în ălţim ea perineului (înalt, m ediu,
jo s ) , p re z e n ţa c ic a tric c lo r p o sttra u m a tic e din n a şte rile a n terio are, se o b serv ă
c o lo ra ţia te g u m e n te lo r şi m u co ase lo r. P e n tru a d e s c h id e o rific iu l ex tern al
vag inului, cu policele şi indexul m âinii stângi sc desfac labiilc genitale m ari şi
mici. Apoi cu un tampon dc vată, îm bibat cu una din soluţiile dezinfectante, sc va
badijona orificiul extern al uretcrului şi vestibulul vaginului.
Exam enul vaginal cu valvele se efectuează la prim a adresare la medic, în sarcina
precoce, pentru a evita sau a exclude patologia vaginului şi colului uterin. Valvele
vor fi introduse pe rând, cu atenţie (prim a - pc peretele vaginal posterior, a doua
- pc ccl anterior). Se va lărgi cu grijă lum enul vaginal, pentru vizualizarea liberă
a părţii vaginale a colului uterin. La inspecţie sc va prcciza: situaţia, forma, volumul
colu lu i, co lo raţia m ucoasei cxocolului, form a orificiului extern (circulară sau în
fan tă tra n s v e rs a lă , în ch is, d e sc h is), se va ex c lu d e p ato lo g ia co lu lu i (ru p tu ri,
deform ări, m alform aţii, eroziuni etc.). La inspecţia vaginului se va observa aspectul
şi co loraţia m ucoasei vaginale, caracterul fiziologic sau patologic al secreţiilor.
în continuare, cu m axim ă atenţie, indexul şi m ediusul mâinii drepte se introduc
în vagin, fTiră a atinge organele genitale externe, mai ales pielea perineului. Mâna
stângă nu m ai ţine deschis orificiul vaginal. D egetele introduse în vagin pătrund,
încet şi blând, fără forţări. în interior până la m om entul în care policele atinge
m arginea inferioară a sim fizei pubiene.
Se ex a m in e ază , de ase m e n ea, in trarea în vagin (la m u ltip are, n ulipare), se
ap reciază gradul dc deschidere a lum cnului orificiului, extensibilitatea pereţilor
v a g in u lu i, p re z e n ţa pe ci a c ic a tric e lo r, e x u lc e ra ţiilo r e tc ., sta re a m u şch ilo r
p lan şeu lu i pclv ip crineal.

132
Examenul vaginal îşi are specificul, în funcţie dc vârsta sarcinii. în trim estrul
intâi dc sarcină el are ca scop stabilirea formei, dim ensiunilor şi consistenţei uterului.
In jum ătatea a doua de sarcină, mai cu scamă cu puţin înainte de naştere, prin
tuşeu vaginal se ap reciază starea părţii vag in ale a co lu lu i uterin (c o n sisten ţa ,
lungimea, poziţia în raport cu axul bazinului, perm eabilitatea canalului cervical,
starea segm entului uterin inferior).
în timpul naşterii palparea părţii vaginale a colului uterin perm ite determ inarea
gradului de pregătire a căilor pentru naştere: ştergerea sau scurtarea colului uterin,
gradul de deschidere a orificiului. Totodată, se atrage atenţie la caracterul marginilor
orificiului: subţiri; îngroşate, rigide, elastice. Gradul dc deschidere a colului uterin
se măsoară prin numărul degetelor ce pot fi introduse transversal în lumcnul orificiului.
Dilatarea colului uterin cu un diam etru transversal al degetului corespunde cu 2
cm; lăţimea palm ei (1 0 cm) indică deschiderea com pletă a colului uterin.
O dată cu deschiderea orificiului, cu degetul exam inator este necesar a determ ina
in teg ritatea pungii am n io tic e, a palpa m em b ran ele, carc la m om entul fiecărei
contracţii uterine, tensionîndu-se, schiţează conturul pungii am niotice în cazul în
care aceasta este integrală. Form a pungii am niotice poate fi d iversă (globulară,
plată), în funcţie de c a n titatea ap e lo r an terio are (re la tiv m ică), carc provoacă
tensionarea pungii am niotice în tim pul contracţiei uterine. D eseori form a pungii
am niotice contribuie la diagnosticarea unor com plicaţii. în pauzele dintre contracţii,
când punga am niotică este relaxată, с posibil a determ ina patea prezentată: craniană
sau pclviană. In situs oblic sau transvers, partea prezentată nu poate fi palpată, sc
determ ină doar um erii fătului.
în vederea determ inării părţii prezentate, degetele aflate în vagin sc introduc,
în prezenţa colului form at, în fornixul anterior. C oncom itent, cu cealaltă m ână,
aplicată pe peretele abdom inal, sc apasă uşor fundul uterin. în cazul în carc uterul
este relaxat, iar colul suficient dilatat, degetul exam inatorului v a atinge craniul
letal. Craniul este dur. proporţional rotunjit. Structura craniului îi perm ite a trece
cu diam etrul favorabil prin căile de naştere. Cu toate acestea, în procesul coborârii
prin canalul dc naştere, capul fctal întâm pină rezistentă din partea bazinului osos.
Ca rezultat, au loc unele sau altele m odificări ale formei craniului (configuraţie),
în urm a cărora putem trage anum ite concluzii referitoare la m ecanism ul naşterii.
Capul fetal este protejat de com prim are prin integritatea pungii am niotice. O
dată cu scurgerea lichidului am niotic, acest scut de protecţie a craniului dispare.
C o m prim area cap u lu i în că ile de n aştere p ro v o acă a p a riţia tu m efierilor. D upă
scurgerca lichidului am niotic, pe ţesu tu rile moi ale craniului sc form ează aşa-
num ita bosă serosangvină, carc face dificil diagnosticul suturilor şi fontanelclor.
In acelaşi tim p arc loc configuraţia craniului, ceea ce, la rândul ei, intensifică
procesul de m odificare a form ei capului fetal.
Poziţia capului fetal în raport cu planul strâmtorii superioare a bazinului mic şi
cavitatea lui este diversă: craniul poate 11 m obil deasupra strâm torii superioare a
bazinului mic, poate lî aplicat la strâm toarea superioară (m obilitate lim itată), să se
angajeze în strâm toarea superioară a bazinului m ic cu unul din segm ente (m ic
sau m are) şi. în fine, să fie coborât în ca v ita te sau în strâm toarea inferioară a
bazinului mic.
133
T uşcul vaginal este m etoda ce com pletează
şi p re c iz e a z ă d a te le e x a m e n u lu i e x tern . între
a c e s te d o u ă m e to d e tre b u ie să e x is te o
c o n c o rd a n ţă d e p lin ă . D u p ă e x a m in a re a
m etic u lo a să a v ag in u lu i, stării co lu lu i uterin.
pungii am niotice, părţii prezentate, se trece la
p a lp a r e a s u p ra fe ţe i in te rio a r e a b a z in u lu i,
p ro c e d u ră d e o s e b it dc im p o rta n tă în c a z u l
patologiilor bazinului. C u vârfurile degetelor sc
palpează suprafaţa internă accesibilă a ba/inului.
La exam inarea prin tuşeu vaginal a bazinului
m ic sc apreciază sim etria ju m ătăţilo r dreaptă şi
stân g ă ale lui, form a pro m o n to riu lu i, prezenţa
prom ontoriului d u b lu , a ev en tu alelo r exostoze; /r/g 50 Măsurarea conjugatei
sc m ă s o a ră d ia m e tr e le a n te r o p o s te r io r şi diagonale
transvers ale strâm torii inferioare a bazinului.
în bazinul norm al planul strâm torii superioare deasupra linca innominata pel­
vis poate fi atins liber doar în segm entul anterior, alături de sim fiza pubiană. Pc
p o rţiu n ea p o sterioară a sim fizei putem palpa m arginea superioară a cartilajului
acesteia. In p artea d o rsală a bazinului degetul atinge liber coccisul; dc regulă,
este im posibil a ajunge până la m ijlocul fosei sacrale. în bazinul rahitic plat degetul
ex am in ato ru lu i p alpeză d o ar pro m o n to riu l; suprafaţa sacrului în partea largă a
cavităţii, dc regulă, 1111 este accesibilă.
La examinarea pereţilor laterali ai bazinului mic e necesar a atrage atenţie la spinae
ischii: dacă spinele sunt esenţial deplasate în interior, acesta este un indiciu alstrâmtorării
transversale a bazinului.
Palparea bazinului permite a se depista deform ările oaselor (exostoze, aplatisarea
osului sacral, anchilozarea articulaţiei sacrococcigiene etc.) şi a determina dimensiunile
bazinului. în celc din urmă sc măsoară conjugata diagonala, care reprezintă distanţa
dintre m arginea inferioară a simfizei pubiene şi punctul proeminent al promontoriului
(Jig. 50). Cu acest scop cotul mâinii drepte sc lasă în jos, indexul şi mediusul introduse
în vagin se orientează spre sacru, încercând să atingem prom ontoriul cu mediusul.
Când indexul atinge m arginea inferioară a simfizici, însem năm nivelul până la care
indexul pătrunde Î11 vagin (cu unghia mâinii opuse pe m âna exam inatoare). După
extragerea degetelor din vagin se va măsura cu banda centimetrică sau cu pelvimetrul
distanţa dinte vârful mediusului şi semnul dc pe mână.
în bazinul norm al conjugata diagonală constituie 13 cm. Prom ontoriul poate fi
palpat la o lungim e a conjugatei diagonale de 12,5 cm şi mai puţin. în cazul în
carc prom ontoriul se palpează uşor, aceasta înseam nă că dim ensiunea conjugatei
diagonale s-a m icşorat. C onjugata vera se obţine scăzând din lungimea conjugatei
diagonale 1.5-2 cm. Cu cât prom ontoriul este situat mai sus de sim fiză sau cu cât
este m ai p ro em in en t ligam entul arcuat al pubisului. cu atât se vor scădea mai
m ulţi centim etri.
M ăsu rarea co n ju g ate i d iag o n ale prin tuşeu vaginal are valoare o rientativă,
134
deoarece numeroşi factori, în fiecare caz concret, pot influenţa lungim ea ei. Metoda
este avantajoasa dat fiind sim p litatea teh n icii, care poate fi e fectu ată de o rice
obstetrician cât de cât experim entat.
8.4. M e to d e de a p r e c ie r e a n te n a ta lă a stării fătu lu i în uter
Indicaţii pentru aplicarea m etodelor descrise mai jos vor fi argum entate în baza
analizei datelor anam nezei şi a rezultatelor obţinute prin exam inarea gravidei.
Ultrasonografia (ecografia), sau exam enul ultrasonor, reprezintă o m etodă de
diagnostic foarte inform ativă, accesibilă şi, totodată, inofensivă, folosită în timpul
sarcinii.
în practica obstctricală se utilizează scanarea transabdom inală şi transvaginală.
A legerea felului de scanare depinde de vârsta sarcinii şi de obiectivul cercetării.
D eosebim :
1) Ecografia de rutină , carc nu cere o specializare perfectă şi este justificată
în trim estrul intâi de sarcină: se depistează prezenţa sarcinii, se clarifică dacă fătul
e viu sau mort; in sarcina avansată se precizează prezentaţia fetală; sc efectuează
fetobiom etria, se depistează unele m alform aţii fetale, m alform aţii congenitale ale
uterului, prezenţa nodulilor m iom atoşi.
2) Ecografia selectiva cere prezenţa unui ccografist de înaltă calificare, se
efectuează la anum ite indicaţii, estim ează im ediat starea fătului, starea uterului,
colului uterin, apreciază starea placentei şi gradul ei dc m aturizare.
Oul fctal este vizualizat în uter de la 2-3 săptăm âni, em brionul - dc 4-5 săptăm âni,
craniul - de la 8-9 săptăm âni, pulsaţia tubului cardiac la 4-5 săptăm âni, m işcările
fetale - de la 7-8 săptăm âni; m işcările respiratorii fetale - de la 32 de săptăm âni
devin regulate şi se înregistrează cu frecvenţa de 30-70 m işcări/m inut. Sexul fătului
poate fi determ inat la ecografic începând cu 18-20 săptăm âni de sarcină.
Ecografia poate stabili diagnosticul de sarcină m ultiplă prin vizualizarea mai
m ultor saci ovulari sau em brioni; la ecografic se exclude anem brionia, se pune
d iag n o sticu l de sarcin ă ccto p ică, se o b serv ă creştere a d in am ică a la tu lu i, se
precizează retardul de creştere intrauterină a fătului, sc determ ină vitalitatea fătului,
se evaluează volumul lichidului am niotic, sc exclude im inenţa întreruperii sarcinii,
se stabileşte sexul fătului.
începând cu trimestrul doi dc sarcină se efectuează fetobiometria cu troneometrie,
craniom etrie, cu m ăsurarea obligatorie a diam etrului biparietal, diam etrului mediu
toracic şi abdominal, lungimii femurului, sc calculează greutatea probabilă a fătului
la vârsta respectivă a sarcinii; spre sfârşitul sarcinii se face testarea prenatală a auzului
fctal (care se identifică de la 16 săptăm âni de gestaţie) (tab. <V).
M enţionăm că cu echipam entul ultrasonor m odern este posibilă şi stu d ierea
m orfostructurii interne a organelor vitale, inclusiv a structurilor intracranicne şi
ale cordului fetal.
Pe parcursul sarcinii exam enul ultrasonor se recom andă a efectua de trei ori:
■ la prim a vizită a fem eii la m edic - pentru co n firm area sau ex c lu d e rea
sarcinii, determ inarea locului de im plantare a em brionului, aprecierea dezvoltării
acestuia, precum şi pentru cercetarea formei uterului;

135
Tabelul 8
Indicii principali ai fctomctrici ultrasonorc în funcţic dc vârsta sarcinii
(după A.N. Сгрнжакон н соли r., 1990; F. Iladlock et al., 1983)

Vârsta Diametrul Circumferinţa Diametrul Circumferinţa Lungimea


sarcinii, biparietal, craniului, mm abdominal, abdomenului. femurului,
săpt. mm mm mm mm

25 62 232 64 208 46
26 65 242 67 219 49
27 67 252 70 229 51
28 70 262 74 240 53
29 72 271 77 250 55
30 75 280 80 260 57
31 77 289 83 270 59
32 79 297 86 280 61
33 81 304 89 290 63
34 83 312 92 300 65
35 86 318 95 309 67
36 88 325 98 318 69
37 90 330 100 327 71
38 92 336 103 336 73
39 93 341 106 345 74
40 95 345 109 354 76

■ la vârsta sarcinii dc 16-18 săptăm âni - pentru stabilirea ritmului de creştere


a latului, gradului corespunderii lui cu vârsta de gestaţie, depistarea unor eventuale
anom alii şi planificarea conduitei ulterioare a sarcinii;
■ la vârsta sarcinii de 32-35 de săptăm âni - în vederea determ inării stării,
localizării placentei şi gradului dc dezvoltare a latului în raport cu vârsta sarcinii;
aprecierii atitudinii fătului în uter înainte de naştere; stabilirii greutăţii probabile
a fătului.
Im portanţă excepţională în m edicina perinatală are evaluarea stării funcţionale
a fătului. în acest scop în clinică se folosesc diverse m etode de investigaţie. în
ultim ii ani răspândire largă capătă evaluarea aşa-num itului profil biofizic fetal
(PB F), care se apreciază de la 28 de săptăm âni de gestaţie. A cesta include aprecierea
com plexă prin ultrasonografic a m işcărilor respiratorii, activităţii motorii şi tonusului
m uscular fctal, precum şi volum ului lichidului am niotic, iar prin cardiotocografie
- datele testului “non-stres" {tab.9 ).
Potrivit părerii mai m ultor autori, evaluarea com plexă a profilului biofizic fctal
p erm ite o b ţin erea in fo rm aţiei m axim v erid ice priv in d v italitatea fătului. Este
d em o n strat că valoarea prognostică a rezultatului pozitiv al evaluării profilului
biofizic constituie 90%. F. M anning et al. (1981) au elaborat un sistem special de
136
Tabelul 9
E v a lu a re a p ro filu lu i biofizic fetal
(d u p ă F. M an n in g ct al., 1981; A. V inlzileos, 1984)
Indici K v a lu a r e a , p u n c tc
2 1 0
Reactivi- 5 şi m ai m ulte acceleraţii cu 2 -4 acceleraţii cu 1 acceleraţie sau
tatea BCF am p litu dine a m in im ă de 15 a m p litu dine a m in im ă dc absenţa lor tim p de
(test "non- bătăi şi durata de 15 sec. 15 bătăi cu durata 2 0 m in .
stres ") concom itent cu m işcările m in im ă dc 15 sec. legate
fătului pe parcursul a 20 m in . dc m işcările latului pc
dc înregistrare parcursul a 20 inin. de
înregistrare
Activitatea M in im 3 episoade dc m işcări 1-2 m işcări tim p de 30 I.ipsa m iş că rilo r
motorie m otorii m ari (tru n ch i şi m in. tim p de 30 m in.
(m işcă rile extrem ită ţi) tim p de 30 m in.
fetale) M iş c ă rile con com itcntc ale
extrem ită ţilor şi trunch iu lu i
sunt considerate o singură
mişcare.
M işcările M in im 1 episod de m işcări M in im 1 episod de L ip s a m işc ă rilo r
respiratorii respiratorii cu durata de 60 m işcări respiratorii cu tim p de 30 m in . sau
sec. tim p dc 3 0 m in. durata de 3 0 -6 0 sec. durata lo r mai m ică
tim p de 3 0 m in. dc 30 sec.

M in im câte 1 episod dc M in im câte 1 episod de Absenţa m işcă rilo r,


Tonusul extensie activă cu revenirea la trecere a e x tre m ită ţilo r şi sau extensii latente
muscular flexia corpulu i şi a m em brelor, coloanei vertebrale din cu revenire a la
fle.xia şi deflexia palm elor stare dcflcctatâ în stare flexic parţială a
tlcctată. m em b re lo r pe
fondai de extensie
totală a c o rp u lu i.

Volumul L ic h id u l este clar determ inat în D ia m e tru l vertical al L o ca liza re com pactă
lichidului cavitatea uterină. D ia m e tru l zonei libere a lic h id u lu i a p ă rţilo r m ărunte
amniotic vertical al zonei libere constituie m in im 2 cm . ale fătului. D ia m e t­
constituie 2 cm şi mai m ult. d a r m ai m are de 1 cm . ru l vertical al celei
m ai m ari zone libere
m ai m ic de 1 cm .
M aturitatea Pe peretele posterior,
placentei placenta este d e te rm i­
G ra d u l III
G ra d u l 0. 1 sau II
conform nată cu dificultate
Grannum

puncte pentru evaluarea acestui indice. A. V intzileos com pletează scara dată cu
indicele stării placentei (gradul de m aturare Grannum ).
Determinarea concomitentă a activităţii respiratorii şi motorii a fătului, activităţii
cardiace şi tonusului muscular, adică a indicilor reglaţi de sistemul nervos central al
fătului, reflectă cu veridicitate maximă starea lui funcţională. In accst caz sc rcduce
frecvenţa rezultatelor pseudopozitive şi pseudonegative în raport cu aceleaşi în cazul
folosirii izolate a metodelor nominalizate. Dat fiind faptul că sistemul nervos fetal este
foarte sensibil la hipoxie, prezenţa indicilor biofizici normativi, de regulă, indică lipsa
afectării hipoxiee a sistemului nervos central (SNC).
Totodată dim inuarea sau lipsa activităţii fetale deseori este dificil de interpretat
in leg ătu ră cu im p o sib ilita tea ex c lu d e rii fazei de som n. F rec v en ţa fin a lu rilo r
137
nefavorabile ale gestaţiei pentru făt creşte o dată cu m ărirea num ărului parametrilor
patologici ai profilului biofizic.
Cu toate că, spre deosebire de alţi param etri, volum ul lichidului am niotic nu
reflectă starea funcţională a sistem ului nervos central fetal, el influenţează direct
fin a lu l g e s ta ţie i. L eg ă tu ra d in tre re d u cerea lich id u lu i a m n io tic cu re zu ltatu l
patologic al sarcinii pentru făt poate fi explicată aşa cum urm ează. în primul rând,
d im in u a rea ca n tităţii dc lichid am n io tic poate fi u rm are a hipoxiei cronice şi
red u cerea “ ap o rtu lu i“ fătului în producerea lichidului am n io tic , în consecinţa
hipoxiei. în al doilea rând, pc m ăsura m icşorării volum ului lichidului am niotic se
m ajorează pericolul com presiunii cordonului om bilical.
E laborarea şi im plim cntarea echipam entului ultrasonor dc diagnostic bazat pc
efectul D oppler, a făcut posibilă m ăsurarea neinvazivă a vitezei circulaţiei sangvine
în v ase le c e re b ra le (fig. 51) fetale, arte ria ca ro tis in tern ă, în ao rtă, în vasele
om bilicale {fig. 52) şi în artera uterină, ceea ce perm ite a stabili gradul de suferinţă
hipoxică a fătului.
Din anul 1986 în obstetrică şi perinatologie se foloseşte o metodă nouă de diag­
nostic, bazată pe efectul cartografierii Doppler color (Л . К овал ева. М. М едведев,
1992). Dat fiind c a p acitatea rezu ltativ ă în altă, m etoda perm ite vizualizarea şi
identificarea celor mai mici vase. inclusiv ale patului microcirculator, ceea ce este
fo a rte p ersp ic ace d in p u n ctu l de ved ere al ev a lu ă rii o b ie c tiv e a d e re g lă rilo r
hem odinam icii utcroplacentarc. Circulaţia sangvină fctoplaccntară poate fi apreciată
m orfologic după naştere (retrospectiv), iar datele obţinute urm ează a ti folosite în
vederea prognozării evoluţiei perioadei neonatale precoce şi stării nou-născutului.
Ecografia pune la dispoziţia m edicului o inform aţie valoroasă vizavi de apariţia
hem oragiilor, atât pe parcursul perioadei de gestaţie, cât şi în timpul naşterii: permite
a stabili localizarea patologică a placentei, dezlipirea prem atură a placentei nor­
mal inserate.
Exam enul ultrasonor este foarte eficient în aprecierea stării cicatricci pe uter în
urm a operaţiei cezariene. El perm ite vizualizarea cu un grad înalt dc precizie a
cordonului om bilical şi, în uncie cazuri, a stabili circulara de cordon şi nodul real
al om bilicului.
E c o g ra fia , de a se m e n e a , p e rm ite su p ra v e g h e re a p ro c e su lu i de d e ta şa re a
placentei şi diagnosticul la tim p al încarcerării acesteia in colul uterin, depistarea
retenţiei resturilor ţesutului placcntar în uter.
A p recierea u ltrasonoră a stării placcntci şi a circulaţiei sangvine placentare
p resu p u n e d eterm in area lo calizării şi structurii p lacen tei, precum şi efectuarea
p lace n to m e triei (d e te rm in are a g ro sim ii, su p rafeţei şi volum ului placentei). în
jum ătatea a ll-a a gestaţiei fiziologice grosim ea placentei, determ inată prin metode
u ltra s o n o re (în m m ), tre b u ie să c o re sp u n d ă v â rste i sa rc in ii (în săp tăm ân i).
L ocalizarea placentei nu influenţează esenţial dezvoltarea fătului. V izualizarea
structurii ţesutului placcntar, evaluarea m odificărilor patologice în placentă sunt
foarte importante. Procesul m odificărilor involutiv-distrofice în pacentâ în trimestrul
11-111 de g estaţie are un tablou u ltrasonor sp ecific, ceea ce perm ite a clasifica
m aturitatea (sau “îm bătrânirea”) placentei în 4 grade (mb. 10 ).
138
iar :з щ
VJ- : :4 îi -•)
5 **
■ V ; 3SCS3 ш
-Г P4
\ I Sjftfl’.»
„U4DC

i
6 .3 8

M — •E X Z
шН - - >юг»:« un
Ka J -«ji t.g î
l S .w * : 1 5 « s , c . î* » - *

e 'W W iW
L r i ■ ■ _
Wr”. «. % Iт*-г? 4*'г!: !
.. jv i:; •
l»VГч•* I I 'й' ' ,*
iSK. '•
•5 p q ir t E 1 SS- Ь и Э И - î . i . « С: : 1Я *15 I . « T i t Э .8 г п а . Ч i*

Fi^. 51. Circulaţia cerebrală fetală in sarcina fiziologică


(Colecţia B. Şişcanu)

Fig. 52. Circlulaţia ombilicală în sarcina fiziologică


(Colecţia B. Şişcanu)

139
Tabelul 10
G radul maturităţii ecografice a placentei
(după P. Grannuni et al., 1979)

Gradul
maturităţii Membrana corială Parenchimul Stratul bazai
placentei
1) Dreaptă, neteda Omogen Neiden ti ficat
1 Puţin ondulată Câteva zone Neidentificat
ecografice
11 Cu adâncituri ce Induraţii ecografice Localizare liniară a
ajung până la nivelul liniare (în formă de zonelor ecogene nu
stratului ba/.al virgulă) prea mari (linie
punctată bazală)
III Cu adâncituri ce Induraţii rotunde în Zone ecografice
ajung până la nivelul centru; induraţii mari mari. pe alocuri
stratului ba/.al neregulate cu confluente, cu
opacitate acustică opacitate acustică

Starea fătului în sarcină şi în naştere este reflectată optim de activitatea cardiacă


a acestuia. De aceea auscultarca bătăilor cordului fetal ocupă un loc im portant
printre m etodele de exam inare obstctricală. A uscultarca perm ite a num ăra frecvenţa
b ă tă ilo r co rd u lu i fetal, a d eterm in a ritm ul şi c larita te a zg o m o telo r card iace, a
ausculta pulsul vaselor uterine şi sulful funicular.
în p o fid a im portanţei esenţiale a auscultaţiei pentru practica obstctricală, in
calitate de m etodă de exam inare aceasta este foarte subiectivă.
în vederea lărgirii posibilităţilor diagnostice pentru depistarea sem nelor precoce
ale suferinţei fetale vor fi folosite metodele instrumentale: electrocardiografe (ECO),
fo n o card io g rafia (F C G ), clcctrocncefalografia (EEG ), reoencefalografia (R EG ),
cardiotocografia (C TG ) şi supravegherea ultrasonoră cu ajutorul ccocardiografiei.
Electrocardiograful perm ite a înregistra bătăile cordului fetal din săptăm ânile
16-18 de sarcină. Sunt utilizate două m etode de ECG letală: indirectă (abdom inală),
folosită în timpul sarcinii, şi directă (intrauterină), adică înregistrarea în naştere dc
pe partea prezentată a latului {fig. 53). în im inenţă de hipoxic fetală sc m odifică
s tr u c tu r a e le c tr o c a r d io g r a m e i, ea re fle c tâ n d d e r e g la r e a c a p a c ită ţii de
conductibilitatc şi contractibilitate a m iocardului. Uneori, este depistată starea de
blocaj cardiac total sau parţial.
Fonocardiografia reprezintă înregistrarea fenom enelor sonore ale cordului fetal.
Este o m etodă mai exactă, fmă şi obiectivă com parativ cu auscultarca, dat fiind
faptul că FCG indică nu num ai frecvenţa contracţiilor cardiace şi aritm ia, ci şi
c a r a c te r is tic e le z g o m o te lo r c a rd ia c e (a m p litu d in e a , d u ra ta , o m o g e n ita te a ),
depistează fenom enele sonore: dedublarea zgom otelor cardiace, zgom ote şi sufluri
c a rd iace su p raad ău g ate (sisto lice şi diastolicc). D intre m o dificările precoce pc
fo n o c ard io g ra m ă în h ip o x ia fetală m enţionăm v ariaţia am p litu d in ii şi duratei
140
zgom otelor, dedublarea acestora, uneori apariţia suflului sistolic.
în vederea aprecierii stării latului şi gradului de hipoxic al acestuia poate fi
folosită analiza fizică a activităţii cardiace. D ereglarea activităţii cardiace a talului
în hipoxie este indicată dc m odificarea duratei fazei contracţiei asincronice (în
norm ă 0,03-0,05 sec.), a coeficientului sistolico-diastolic (în norm ă 1,0-1,3 sec.)
şi devierea duratei sistolci m ecanice dc la norm ă m ai m ult dc 0 ,0 2 sec.
C riterii precoce şi certe ale hipoxici latului la analiza ECG sunt: deform area
com plexului QRS, m ărirea duratei lui mai m ult de 0,07 sec., m ărirea intervalului
PQ până la 0,12 sec.
Cardiomonitoringul este una dintre m etodele p rin cip ale dc evalu are a stării
latului în naştere. M etoda respectivă perm ite diagnosticarea stărilor im inente ale
fătului. M onitoringul dc durată (cel puţin 40 m in.) perm ite înregistarea oscilaţiilor
norm ale ale FCC între 120 şi 160 bătăi/m in. Ritm ul cardiac m onoton sem nifică
risc pentru fat.
S u fe r in ţa fe ta lă p o a te fi d ia g n o s tic a tă , d e a s e m e n e a , cu a ju to r u l
electroencefalografiei prin aplicarea electrozilor pe peretele abdom inal m atern în
regiunea localizării capului fetal sau direct pe capul prezentat, transvaginal.
Cardiotocografia (CTG) reprezintă m etoda, care perm ite înregistrarea continuă
şi concom itentă a b ătăilor cardiace ale latului şi a tonusului uterin cu reflectarea
grafică a sem nelor fiziologice pe bandă gradată. M etoda respectivă poate fi utilizată
atât în sarcină, cât şi în naştere.
Dat fiind faptul că hipoxia creieru lu i este o c o m p lic a ţie sta b ilă şi po ate fi
com pensată doar parţial în decursul evoluţiei patologiei, hipoxia fetală necesită
un diagnostic cât mai precoce, la ideal - până la apariţia consecinţelor nedorite.
C ardiotocografia este m etoda care face posibil acest lucru.
D eosebim două ca teg o rii dc ca rd io to co g rafic: in d irectă (ex tern ă) şi d ircctă
(internă).
C ardiotocografia indirectă sc utilizează în sarcină şi în tim pul naşterii (în prezenţa
pungii am niotice integrale). Frecvenţa contracţiilor cordului fetal sc înregistrează
cu ajutorul unui traductor ultrasonor, ce funcţionează pe baza efectului Dopplcr.
A ctivitatea uterină este înregistrată cu ajutorul a două traductoare tcnsom etrice,
care se aplică pc peretele abdom inal anterior: unul în regiunea unde se percep
contracţii cardiace stabile, iar celălalt - în regiunea fundului uterin.
C ardiotocografia directă este folosită doar în cazul ruperii pungii am niotice. Ha
constă in fixarea unui electrod spiralat pc partea prezentată a fătului şi perm ite nu
numai înregistrarea frecvenţei contracţiilor cardiace, dar şi înregistrarea EEG. Pentru
141
înregistrarea presiunii intrauterine, în cavitatea uterină se introduce un catetcr special,
cuplat la sistemul de m ăsurare a presiunii.
Investigaţia sc efectuează la vârsta sarcinii de peste 34 de săptăm âni, deoarece
către această v ârstă se form ează m ecanism ele de reglare veg etativ ă centrală a
funcţiei card iace şi a altor sistem e funcţionale şi, ca urm are, apar m odificări dc
ritm card iac, ca răspuns la intensificarea activităţii m otorii a fătului, la acţiunea
sunetului sau aritm ii ale cordului fetal.
înregistrarea cardiotocogram ei sc realizează pe parcursul a 30-60 m inute în di­
verse stări: de calm şi dc activitate a fătului, dat fiind faptul că durata m edie a etapei
dc «calm » a fătului este dc 20-30 minute. Analiza înregistrărilor CTG poate fi făcută
num ai în faza când fătul este «activ».
A precierea corecta a CTG este posibilă dacă sc va ţine cont de următorii indici:
frecventa m edie a ritm urilor cardiace - ritm ul bazai (b/m in), frecvenţa şi am plituda
oscilaţiilo r/m in ., acceleraţiile şi dcccleraţiilc.
Pentru determ inarea reactivităţii şi posibilităţilor dc com pensare ale fătului se
vor efcctua pw b ele funcţionale. Iestele funcţionale cardiotochografice se divizează
în 2 catcgorii: I) contractile (în cazul lor m odificările activităţii cardiace fetale sc
studiază ca răspuns la contracţiile uterului - proba cu ocitocină şi testul m am ar) şi
2 ) n e c o n tra c tilc (n e stresan te) din am ica c o n tra c ţiilo r cardiace sc cercetează ca
răsp u n s la m işcările fetale, stim ularea m ecanică, fizică (sunet, lum ină, căldură,
efortul fizic m atern, efortul respirator, m edicam ente).
Cel mai sim plu şi cel mai recom andat este testul cardiom onitoringului nestresant
“ non-stres” care se bazează pe “reflexul m io c a rd ia f - m ărirea sincronă a frecvenţei
co n tracţiilo r cardiace ca răspuns la m işcările fătului {fig. 54 a, b). în cazul când
starea fătului este satisfăcătoare, frecvenţa bătăilor cordului fetal creşte cu 15-35
bătăi ca răspuns la m işcările proprii (test reactiv nestresant). în caz de hipoxie
fetală, ap are b ra d ic ard ia carc sc d eterm in ă prin m icşorarea frecvenţei bătăilor
cârdului fetal cu 20-40 bătăi/m in. faţă de frecvenţa d c bază (uneori atingând 90
b ătăi/m in.), înregistrată timp de I minut.
Probele term ice constau în ex c ita rea term ică a pielii abdom enului gravidei
tim p de 3 minute. în norm ă în proba la rece (punga cu gheaţă) sc constată reducerea
frecvcnţci contracţiilorilor cardiace cu 8 -1 0 bătăi/m in., iar în cazul probei la cald
(term ofor) frecvenţa contracţiilor cardiace sporeşte cu 13-15 bătăi/m in.
Proba cu efort fizic (genuflexiuni, ridicarea unor greutăţi mici etc.) m ăreşte
frecvenţa co n tracţiilor cardiace fetale cu 10-12 bătăi/m in.
în hipoxia fetală reacţia dc răspuns la acţiunile m enţionate este sau denaturată,
sau lipseşte în genere.
Sunt propuse probele cu atropină şi ocitocină în calitate de m etode sigure de
ev a lu a re a stării com p lex u lu i feto p la ccn tar şi dc determ in are a prognosticului
naşterii pentru fat.
Proba cu atropină constă în urm ătoarele. Sc adm inistrează i/v 0,0015-0,002 g
de sulfat dc atropină în 10 ml soluţie glucoză de 5%. în norm ă la 4-10 min. după
adm inistrarea preparatului are loc accelerarea bătăilor cordului fctal în m edic cu
20-30 bătăi/m in. în hipoxia fetală reacţia respectivă apare doar peste 20-30 min.
142
1
1 « . п . IU *.1 10 / • 4 «• • •
r -00» J

• -

1
r*
\

0 —
s ...
и

VГ К
,A

too 1»

1 w »
1 Л-. n
H ' f "
OtMOO'
r ■ , V

II 1 n i 9 T« Uf —-
1 »»• M D
"
-000

-ICO - - -

1
1
-I«
Uv u . • V '- os V V . ..

- — —

KO — ICO — • ■ -

к — —
— — —
l-l L'
i ; J .- -
— V— 4 L ..Л

Fig. 54. (a, b). Variante de test nestresant pozitiv în trimestrul III de gestaţie in ca/ul stării
satisfăcătoare a fătului in uter

Uneori se co nstată o reacţie paradoxală (bradicardie), ceea ce indică dereglarea


funcţiei p lacen tei şi tu lb u ra re a stării fătului. în ultim u l tim p în lite ratu ra dc
specialitate efectuarea probei nom inalizate este controversată. A tropină pătrunde
uşor prin bariera placentară şi provoacă rapid pierderi de glicogen din m iocard,
ceea ce este foarte im portant în cazul bradicardiei fetale, când p osibilităţile de
rezervă ale fătului sunt reduse considerabil.
Proba sonoră este bazată pe schim bările FCC fătului în cazul acţiunii directe
asupra lui cu sunetul. în calitate de excitant sonor poate fi folosit sem nalul tonal
cu frecvenţa de 3 kHz cu o durată de 5 sec. Intensitatea sem nalului sonor constituie
95-100 dB . in cazul sarcinii cu evoluţie fiziologică acţiunea excitantului so n o r
asupra fătului provoaca modificări ale FCC în lim itele de 15-20 bâtăi/m in. Lipsa
m odificărilor FCC sau accelerarea ei cu nu mai m ult de 8-10 bâtăi/m in. indică
hipoxie fetală.
Testele contractile sunt bazate pe m odificarea frecvenţei contracţiilor cardiace
143
fetale ca răspuns la contracţia reflectorie a uterului în urm a adm inistrării ocitocinei
(proba cu ocitocină), care este indicată în caz dc declanşare artificială a travaliului
şi în cazul excitaţiei m am eloanelor glandelor m am are (testul mam ar).
Testul cu ocitocină . propus dc C.N .Sm it în anul 1954, permite aprecierea gradului
de excitabilitate a uterului. lisenţa probei constă în următoarele. Proba sc efectuează
în decubit dorsal. Gravidei i sc asigură repaus em oţional şi fizic tim p dc 15 min.,
(sc ex clu d e p o sib ilitatea c o n tra c ţiilo r uterine ca răspuns la acţiunea diferiţilo r
factori). Soluţia dc ocitocină sc prepară respectând raportul de 0,01 UI ocitocină
la 1 ml dc soluţie izotonică dc clorură de sodiu. în seringă sc iau 10 ml de soluţie.
Se face venepuncţia şi, convingându-se că aceasta nu a provocat contracţii uter­
ine, efectuăm adm inistrarea intravenoasă a ocitocinei în regim sacadat câtc 1 ml
cu interval de 1 m inut. Se adm inistrează m axim 5 ml de soluţie. A dm inistrarea
soluţiei este încetată la apariţia contracţiilor uterine înregistrate palpator sau prin
h istero g rafic. P roba este co n sid erată p o zitiv ă dacă co n tra cţiile uterine ap ar în
d ec u rsu l p rim e lo r 3 m in. de la în c e p u tu l ad m in istră rii so lu ţie i de ocitocină.
C .N .Sm it с dc părerea că testul pozitiv cu ocitocină indică posibilitatea debutului
spontane a naştcrci pc parcursul urm ătoarelo r 1-2 zile. în efectuarea probei cu
ocito cin ă este p o sibilă apariţia hipertonusului uterin, hipertensiunii arteriale la
gravidă şi hipoxiei fetale.
Testul nemedicamentos mamar este bazat pc elim inarea ocitocinei endogene ca
răspuns la excitarca m am elonului şi arcolci glandei mamare. Ocitocină sc elimină
din lobul posterior al hipofizei. Pc calc nervoasă şi umorală impulsurile de la glanda
m am ară ajung la uter şi provoacă contracţia acestuia. în scopul efectuării testului,
gravida se află pe banchetă. în decursul a 15 min. cu ajutorul cardiotocografului
sunt înregistrate activitatea uterină şi activitatea cordului fetal. în continuare se excită
m ecan ic m am elo n u l şi re g iu n e a are o la ră a g lan d ei m am are până la apariţia
contracţiilor uterine adecvate (3 contracţii timp de 10 min). Testul m am ar se consideră
pozitiv în cazul în care contracţiile uterine au apărut în dccursul a 3 m in. de la
începutul procedurii şi se constată 3 contrcaţii cu o durată dc aproximativ 40 sec. în
decursul a 10 min. Absenţa contracţiilor uterine indică rezultat negativ al testului.
In formativ itatea testului m am ar este analoagă probei cu ocitocină.
Proba cu ocitocină şi testul m am ar vor 11 folosite cu precauţie în c a / de cicatrice
pe uter, placcnta praevia, gestoză gravă.
Se ştie că reducerea considerabilă a activităţii m otorii a fătului este un semn de
pericol. Valoare inform ativă au senzaţiile m işcării fetale sim ţite de gravida insăşi.
C oincidenţa senzaţiilor subicctivc cu datele exam enelor obiective este constatată
în 80-90 % din cazuri. Num ărarea de către gravidă a m işcărilor fătului timp de 30
min. perm ite a stabili care este starea lui (5 şi mai m ulte mişcări denotă starea Iui
satisfăcăto are).
Biopsia corionului are ca scop diagnosticul prenatal al afecţiunilor ereditare şi
congenitale. în trimestrul I dc sarcină sc aplică biopsia prin aspiraţie transcervical^
sau transabdominală a corionului (placentei). Procedura sc execută cu ghidaj ecografic
şi respectarea regulilor de asepsie. D eoarece este o m etodă invazivă cu posibile
complicaţii, sc va efectua numai in unităţi medicale specializate strict la indicaţii.
144
Aninioscopia este o m etodă ее perm ite, cu
ajutorul am n io sco p u lu i (d isp o z itiv u lu i e n d o ­
scopic), introdus în canalul cervical, a vizualiza
polul in terio r al fă tu lu i (m em b ra n ele fetale,
lichidul amniotic şi partea prezentată a latului) {fig.
55). Prin amnioscopie sc apreciază transparenţa
culoarca, circulaţia, volum ul lichidului amniotic.
Reducerea cantităţii de lichid amniotic şi depistarea
în el a m eco n iu lu i su n t sem n e d ia g n o stic e
nefavorabile. Prin am nioscopie se poate evalua, 55 Aminoscopia
dc a se m e n ea, in te g rita te a p u n g ii a m n io tic e ,
caracterul membranelor fetale, determ ina prezentaţia cordonului ombilical.
Investigaţia respectivă poate fi efectuată cu condiţia perm eabilităţii canalului
ccrvical pentru un tub cu d iam etru m inim . A m nioscopia este co n train d icată în
caz dc sim ptom e dc infecţie (colpită, ccrvicită, corioam nionită), în placcnta praevia
sau suspiciunea accsteia. în am nioscopie sunt posibile urm ătoarele com plicaţii:
ruperea m em b ran elo r fe ta le, h e m o ra g ii, infecţii, im in en ţa ac esto ra însă fiind
m inim ă.
Fetoscopia - vizualizarea directă a latului în uter cu scop dc a evidenţia patologia
congenitală şi ereditară. A ceastă m etodă perm ite dc a exam ina părţile fetale prin
intermediul unui endoscop subţire introdus în cavitatea am nională şi de a preleva
sânge fetal, celule cpiderm ale.
Amniocenteza (metodă invazivă) constă în puncţia cavităţii am niotice în vederea
aspirării lichidului amniotic. M anevra va li efectuată sub ghidaj ccografic prin acccs
transabdominal strict la indicaţii. în procesul amnioccntczci se iau măsurile dc rigoare
pentru a exclude traum atizarca fătului, cordonului om bilical şi placentei. Scopul
investigaţiei constă în diagnosticarea afecţiunilor ereditare şi congenitale ale fătului,
gradului de dezvoltare a plămânilor.
Cordocenteza (m etodă invazivă) este puncţia vaselor cordonului om bilical în
vederea p relev ării şi ex am in ării sân g elu i letal. P ro ced u ra, de asem enea, va fi
efectuată transabdominal sub ghidaj ecografic în trim estrele 11 şi III de sarcină în
scopuri diagnostice şi curativc (strict la indicaţii).
M etodele: am niocenteza, cordocenteza. fetoscopia şi biopsia corionului au o
însem nătate deosebită în cadrul exam enului genetic.
M etodele de investigaţie descrise sporesc esenţial posibilităţile diagnostice în
sarcină şi in naştere.
D o zarea a lfa-fetoproteinei. A c e a stă in v e stig a ţie are ca scop e v id e n ţie re a
gravidelor cu risc sporii al com plicaţţilor de gestaţie, depistarea afecţiunilor ereditare
şi congenitale ale fătului (m alform aţii ale tubului neural). Investigaţia se efectuează
la vârstă sarcinii de 15-18 săptăm âni. în cazul abaterilor nivelului alfa-fetoproteinei
de la valorile norm ale, gravida va fi spitalizată in C entrul m edical perinatal în
vederea efectuării exam inărilor d e rigoare.
Dozările hormonale şi enzimatice (în serul sangvin m atern, urina gravidei şi
lichidul amniotic prelevat prin am nioccntcză) sunt indicate la gravidele din grupul
145
dc risc sporit pentru a diagnostica stările de suferinţă fetală şi insuficienţa placentară.
Pentru p recizarea funcţiei placentare sem nificative sunt lactogenul placcntar şi
progesteronul, iar pentru făt - estriolul şi alfa-fetoproteina. Funcţia horm onală a
trofoblastului ia etapele precoce ale perioadei de gestaţie este indicată dc excreţia
g o n a d o tr o f in e i c o r ia le . în trim e s tru l I d e s a rc in ă e s te ra ţio n a lă d o z a re a
p ro g e ste ro n u lu i.
Coriogonadotrofina sc identifică în serul sangvin al gravidelor im ediat după
im p lan taţia oului fetal, concentraţia m axim ală se observă la 8 -1 0 săptăm âni de
gestaţie. în trim estrul II valorile coriogonadotrofinei se menţin la un nivel jos, iar
în trim estrul III - cresc puţin.
L a cto g en u l p la ce n ta r se e v id e n ţia z ă în sâ n g e le m atern în cep â n d cu 5-6
săptăm âni de sarcină. Se observă o corelaţie directă pozitivă între valoarea accstui
horm on şi m asa fâtului şi placcntei.
D ozarea lactogcnului placentar în serul sangvin m atern şi în lichidul am niotic
perm ite să precizăm starea fätului şi a placentei.
D e o a re c e s e c re ţia e s tr io lu lu i e s te le g a tă dc p re c u rs o rii a n d ro g e n i din
suprarenalele fetale, dozarea lui indică nu numai starea placcntei, dar şi a fătului.
Pe parcursul sarcinii se determ ină şi activ itatea fosfatazei tennostabile - fer­
m ent specific al placcntci (pentru a diagnostica disfuncţiile placentare).
în u n ele cazu ri sc in d ică şi d o za rea cn zim elo r: o cito cin az ei, fosfokinazei,
hialuronidazei, etc.

146
C apitolul 9

C O N D U IT A S A R C I N I I F I Z I O L O G I C E

9.1. E stim a re a fa c to r ilo r p re n a ta li d e risc

După stabilirea diagnosticului dc sarcină m edicul urm ează să aprcciczc gradul


dc risc al naşterii pentru m am ă şi pentru făt.
Gradul I de risc (m inim ) se referă la m ultiparelc, având în anam neză până la 3
naşteri norm ale, prim igestele fără com plicaţii obstetricale şi afecţiuni extragenitale,
precum şi prim iparcle cu un singur avort neagravat în anam neză.
Gradul II de risc este propriu gestantelor cu afecţiuni extragenitale în fază de
rem isie şi dc co m pensare, cu v ârsta după 30 de ani, cu an am n eză o b stetrica lă
ag rav ată (p re m a tu rita te , m o rtin a ta lita te , c ic a tric e pe uter, a v o rtu ri frecv en te,
hem oragii, gestoze) şi cu un şir de com plicaţii obstetricale (gestoze, anem ie, făt
macrosom, poziţie incorectă a latului, bazin anatom ic strâm tat, placenta praevia).
Gradul III de risc (m axim ) este caracteristic gravidelor cu patologie extragenitală
şi cu pericol de decolare a placentei normal inserate, şoc şi colaps în naştere, pre-
şi eclam psie).
în vederea estim ării factorilor prenatali de risc se Utilizează o scară specială
cu evaluarea factorilor sociobiologici de risc, anam nezei obstetrico-ginccologice,
afecţiunilor cxtragcnitalc la naştere, agravării gestaţici cu luarea în calcul a stării
nitului intrauterin. în grupul de risc m inim sunt incluse gravidele cu punctajul
de până la 4 puncte, risc m ediu - 5-9 puncte, risc sporit - 10 şi mai m ulte puncte
[tab. II).
După prim a exam inare gravida urm ează unele investigaţii suplim entare. A doua
exam inare arc loc peste 7-10 zile, pentru a estim a gradul dc risc şi posibilitatea
prelungirii sarcinii. în continuare în trim estrul I gravida se va prezenta la m edic o
dată în lună, în trim estrul II - dc 2 ori pc lună, după 30 de săptăm âni de gestaţie -
o dată la 7-10 zile.
La prim a vizită la m edic se culege anam neza obstetricală, se precizează vârsta
sa rc in ii, se m ăso ară în ă lţim e a şi g re u ta te a co rp u lu i g e sta n te i, sc e fe c tu e a z ă
p e lv im etria, tu şeu l v ag in al co m b in at cu p a lp area a b d o m en u lu i, se ap reciaz ă
ca p a c ia ta te a b az in u lu i m ic, se m ăso ară co n ju g ata d ia g o n a lă şi d im e n siu n ile
strâm torii inferioare a bazinului mic.
Pe p a rc u rs u l e x a m in ă rii sc e v id e n ţia z ă s e m n e le s a r c in ilo r şi n a ş te r ilo r
precedente: stria g rav id aru m , h ipotonia peretelui abdom inal a n terio r (m ai ales
după n aşteri re p etate) ru p tu ri pro fu n d e ale m em branei h im en ale (c aru n c u la e
m irtiform es), cicatrice vechi pe perineu în locul fostelor rupturi, fanta genitală
deschisă, vagin m ărit în volum , cu pliuri vaginale mai puţin evidenţiate decât în
cazul nuliparelor. Un semn esenţial este form a orificiului extern al canalului cer­
vical: p u n ctifo rm sau c irc u lar la n u lip are şi în form ă de fantă tran sv ersala la
m ulipare. Pc col pot 11 observate rupturi vechi.

147
Tabelul И
E s tim a re a fa c to rilo r p re n a ta li dc risc
(după О . И . Л и Нева ct al., 2000)

Nr. Factori dc risc Puncte


I. Sociobioloţ>ici
1. Vârsta mamei:
până la 20 de ani 2
30-34 de ani 2
35-39 de ani 3
peste 40 de ani 4
2. Vârsta tatălui peste 40 de ani 2
3. Noxe profesionale:
la mamă 3
la tată 3
4. Deprinderi dăunătoare la mamă:
fumatul (1 pachet de ţigări pe zi) I
consum abuziv de alcool
a) dc către gravidă 2
b) de către tatăl viitorului copil 2
5. Eforturi psihice I
6. înălţimea şi indicii ponderali materni:
înălţimea 150 cm şi mai puţin 2
greutatea cu 25% mai joasă de normă 2
Punctaj
II. Anamneza obstctrico-ginecologică
1. Paritetul:
4 -7 1
8 şi mai multe naşteri 2
2. Avort înainte de prima naştere:
1 avort 2
2 avorturi 3
3 şi mai multe 4
3. Avort înainte de următoarele naşteri sau după ultima naştere:
3 şi mai multe 2
4. MortinatalUate:
1 3
2 şi mai multe 8
5. Moarte în perioada neonatală:
I 2
2 şi mai multe 7

148
Continuarea tabelului II
6. Anomalii de dezvoltare la copii 3
7. Dereglări neurologice 2

8. Greutatea copiilor la termen până la 2500 g şi peste 4000 g 2

9. Sterilitate:
2 - 4 ani 2
5 ani şi mai mult 4

10. Cicatrice postoperatorie pe uter 3


11. Tumori uterine şi ovariene 2

12. Insuficienţă istmicoccrvicală 2

13. Vicii de dezvoltare a utcrlui 3


. Punctaj
III. Afecţiuni cxtragenitalc m aterne
1. Cardiovasculare:
a) viciu cardiac fără perturbarea circulaţiei sangvine 3
b) viciu cardiac cu perturbarea circulaţiei sangvine 10
c) boală hipcrtonică de gradele I - II - III 2 -8-12
d) distonie vegetovasculară 2

2. Afecţiuni renale:
a) până la sarcină 3
b) acutizareîn timpul sarcinii 4
3. Endocrinopatii:
a) diabet 10
b) diabet la rude 1
c) afecţiuni ale suprarenalelor 7
4. Anemie:
H b (g % )9 - 10-11 4-2-1
5. Coagulopatii. 2

6. Miopie şi alte afecţiuni ale ochilor 2

7. Infecţii cronice specifice (tuberculoză, bruceloză, sifilis, 3


toxoplasmoză, etc.)
8. Infecţii acute în sarcină 2

Punctaj
IV. Patologic obstetricală în sarcina prezentă

1. Gestoză precoce severă 2

2. Gestoză tardivă:
a) edem gravidic 2
b) nefropatie I - II - III 3-5-10

149
Continuarea tabelului П
c) eclampsie 12
d) preeclamp&ie II
3. Hemoragii în simestrelc 1 şi II dc sarcină 3-5
4. Rh şi AHO izosensibilitatc 5-10
5. Hidramnios 4
6. Oligoamnios 3
7. Pre/entaţic pelviană a fätului 3
8. Sarcină multiplă 3
9. Sarcină supramaturată 3
10. Poziţie incorectă a lutului (transversă, oblică) 3
Punctaj
V. Aprecierea stării fătului
1. llipotroile letală 10
2. Hipoxie fetală 4
3. Valoarea estriolului în urina nictimerală 4,9 mg/24 ore la 30 săpt. 34
12,0 mg/24 orc la 40 de săptămâni 15
4. Modificarea coloraţiei şi transparenţei lichidului amniotic la 8
amnioscopie
Punctaj

9 .2 . P r in c ip iile g e n e r a le d e c o n d u ită a s a r c in ii
D eterm inarea vârstei de sarcină porneşte de la datele ultim ei m enstruaţii (din
prim a zi a ultim ei m enstruaţii gestaţia durează 280 de zile), presupusa ovulaţie
(d u rata g estaţiei în aeest caz co n stitu ie 266-270 dc zile) şi d e la dim ensiunile
uterului.
T erm enele optim e de prezentare la m edic pentru supravegherea sarcinii sunt:
până la 12 săptăm âni, la 16-18, la 22-24, la 28-30, la 35-36, ultim a vizită 38-40
săptăm âni de gestaţie.
La fiecare vizită la m edic gestantei i sc m ăsoară presiunea arterială (TA) la
am bele m âini, şi greutatea corporală, sc efectuează exam inarea obstetricalft externă,
se determ ină prezentaţia, poziţia, varietatea, se auscultă zgom otele cardiace fetale
(în norm ă 120 - 160 bătăi/m in.), se m ăsoară frecvenţa m işcărilor fetale (3 mişcări
tim p de 30 m in.). A daosul în greutate pe parcursul sarcinii nu va depăşi II kg:
până la 17 săptăm âni nu mai mult de 2.3 kg, între 18-23 săptăm âni - 1,5 kg, între
24-27 sătăm âni - 1,9 kg. între 28-31 săptăm âni - 2 kg, între 32-35 săptămâni - 2
kg. în tre 36-40 săptăm âni - 1,2 kg. Pentru a determ ina adaosul ponderal optim
pentru fiecare gravidă putem folosi scorul adaosului fiziologic ponderal mediu.
Surplusul ponderal săptăm ânal nu trebuie să depăşească 22 gram e la fiecare 10

150
cm ai taliei (înălţim ii) sau 55 gram e la fiecare 10 kg ale greutăţii iniţiale a gravidei.
A naliza clinică a sângelui urm ează a sc efectua la prim a vizită a gravidei la
medic, la 22 şi la 32 de săptăm âni dc gestaţie, analiza clinică a urinei - la fiecare
examinare (14-15 ori), reacţia W assermann - la prim a vizită şi la 32 de săptăm âni
dc gestaţie: Rh şi grupa sangvină sc vor determina la evidenţierea gravidei; investigarea
bacterioscopică a secreţiei vaginale (gradul de puritate, frotiu la gonococi, tricomonas,
fungi) - la prima vizită şi la 32 de săptămâni de sarcină. După indicaţii - investigaţie
adăugătoare: glicem ia; în caz de R h-ncgativ-titrul de an tico rp i; p rotrom bina şi
fibrinogenul în sânge; consultaţia stom atologului, ORI., oculistului etc.
G ravida va fi consultată vis-a-vis de regim ul dc m uncă, odihnă şi alim entar,
raporturi sexuale.

9.3. Ig ie n a g e s ta n te i

în p e rio a d a dc g e s ta ţie cu e v o lu ţie n o rm ală în o rg a n ism u l fem eii au loc


m odificări fiziologice, acestea fiind reacţii d c adaptare a organism ului gravidei
către noile condiţii de existenţă, dat fiind cerinţele fătului în creştere.
O bservaţiile relevă că unele femei fiziologic slăbite poartă cu uşurinţă sarcina,
iar altele, inclusiv dezvoltate satisfăcător din punct de vedere lizilogic, pot avea
incomodităţi în perioada de gestaţie, sarcina evoluând cu unele sau alte com plicaţii,
în virtutea acestui caz, fem eia gravidă necesită supraveghere individuală şi un
anum it regim ch iar din prim ele zile de sarcină. în acest com plex se în scrie şi
stricta respectare a clem entelor de igienă.
în cazul în care modul dc viaţă al femeii până la sarcină a fost unul corect, nu
sunt necesare anum ite modificări în regimul gravidei. în evoluţia norm ală a gestaţiei
fe m e ia în d e p lin e ş te lu cru l c o tid ia n o b iş n u it, d e o a re c e a c tiv ita te a fiz ic ă şi
intelectuală raţională nu afectează sănătatea, ci, dim potrivă, are acţiune pozitivă
asupra funcţionării tu turor sistem elor organism ului. Cu toate acestea, în tim pul
sarcinii este contraindicată m unca fizică grea, suprasolicitarea intelectuală.
L egislaţia in terzice g ra v id e lo r lucrul în tura de noapte, de la 4 luni lucrul
supranormativ, de la 20 de săptăm âni m unca în condiţii nocive (zgomot, vibraţie,
iar lucrul cu substanţe chim ice nocive - din m om entul diagnosticării sarcinii). în
virtutea acestui fapt, din primele săptămâni dc sarcină gravida va activa în condiţii
adecvate de muncă. M enţionăm că, cu toate că organismul gravidei posedă capacităţi
sporite de adaptare şi reacţii com pensatorii, în cazul acţiunii îndelungate a factorilor
nefavorabili poate fi, totuşi, afectat. Gravida trebuie să se afle mult timp la aer curat,
să se plimbe, aceasta având influenţă benefică asupra stării fiziologice şi psihologice
a g estan tei: in ten sifică m e tab o lism u l, p ro cesele de o x id o re d u c c re , p recu m şi
acţionează pozitiv asupra asigurării organism ului fetal cu oxigen.
în perioada de gestaţie somnul va dura minim 8 ore. înainte de somn sc recomandă
plimbări la aer liber şi aerisirea încăperilor. G ravida va dorm i într-un pat com od,
acesta însă nu va fi prea moale.
în ceea ce priveşte igiena relaţiilor sexuale, femeii i se va recom anda abţinerea
raţională de la raporturile sexuale în decursul sarcinii. Ele sunt nedorite în primele 2

151
luni când em brionul nu arc un corion bine dezvoltat; raportul sexual în acest caz
poate provoca dezlipirea oului fetal şi expulzarea lui. C ontraindicata respectivă este
cu atât mai strictă în cazul femeilor din grupul de risc sporit al întreruperii sarcinii.
In ultim ele 2 luni de gestaţie raporturile sexuale sunt contraindicate cu stricteţe
tuturor gravidelor, deoarece în procesul raportulu sexual poate avea loc infectarea
căilo r genitale; nu este exclusă posibilitatea ruperii pungii fetale.
în timpul sarcinii sunt contraindicate băuturile alcoolice şi fumatul, care afectează
nu num ai starea sănătăţii femeii, dar şi dezvoltarea latului intrauterin.
liste im portant a exclude posibilitatea infectării gravidei, mai ales la finele sarcinii,
dat fiind riscul m ajor pentru organism ul m atern şi cel al fătului intrauterin.
9.3.1. Ig iena p e rs o n a lă a Restantelor (în cel mai îngust sens) presupune, în
primul rând, igiena corpului, m enţinerea lui în curăţenie. Pentru gravide curăţenia
corpului este un elem ent excepţional: în primul rând, pentru că în pielea gestantei
se intensifică secreţia, în legătură cu care fapt arc loc obturarea glandelor sebacee
şi apar mici abcese, în secreţia cărora sc conţine o cantitatc sporită de supuraţie.
A stfel, în cazul pielii m urdare sunt create condiţii pentru apariţia autoinfecţiei în
perioada postnatală; în al doilea rând, pentru că pielea este un organ excrctor, ce
uşurează funcţia rinichilor, iar aceştia din urm ă sunt suprasolicitaţi în perioada de
g estaţie, dat fiind ex creţia pro d u şilo r m etabolici nu num ai ai gravidei, ci şi ai
fătului; în al treilea rând, curăţenia pielii intensifică respiraţia cutanată.
Pornind de la ccle expuse, fem eia gravidă urm ează să rcspecte igiena generală
a corpului. în aceste scopuri se va face duş sau baie minim o dată pc săptămână,
excluzând supraîncălzirea corpului. Baia nu este contraindicată în timpul sarcinii
cu cxcepţia ultim elor 2-3 luni, deoarece apa m urdară conţine organism e patogene
care pot p ătru n d e în vagin. G ravidele cu avorturi habituale, naştere prem atură
sau hem oragii în anam neză nu vor face băi, mai ales în zilele corespunzătoare
m enstruaţii lor. Aceste femei vor face duş. Scăldatul în m are sau în râu este permis
gravidelor care au făcut accasta şi până la sarcină; timpul trebuie să fie cald, băile
vor fi de scurtă durată. G ravidelor sănătoase li sc recom andă băi de aer şi solare.
Băile de aer încep cu 5 m inute, timpul m ajorându-sc treptat până la 20 m inute la
tem peratura acrului de 20-22°C. Băile solare sunt indicate cu luarea în calcul a
stării sistem ului nervos, cardiovascular etc. în perioada toam nă-iam ă băile solare
vor 11 substituite cu iradierea cu raze ultraviolete.
P rocedurile hidroterapeuticc (duş, hidrom asaj) sunt com binate cu gim nastică
igcicnică, cu băile de aer şi solare.
in timpul sarcinii este im portantă îngrijirea cavităţii bucale şi sanarca ei.
O a te n ţie s p o rită în tim p u l s a rc in ii n e c e s ită ig ie n a o rg a n e lo r g e n ita le .
M u ltitu d in ea g landelor seb a cec în regiunea vulvei co n trib u ie la form area unei
cantităţi considerabile de secreţie, care se reţine şi se descompune, reducând gradul
dc puritate al organelor genitale ale gestantei. A ceasta creează condiţii favorabile
pentru înm ulţirea agenţilor patogeni şi apariţia afecţiunilor inflamatorii ale organelor
genitale externe, ceea ce poate provoca com plicaţii severe în naştere şi in perioada
p u e rp e ra lă - sc fo rm ează co n d iţii p entru ră sp ân d irea infecţiei în seg m en tele
superioare ale aparatului genital.
152
în vederea m enţinerii curăţeniei organelor genitale, gestanta se va spăla cu apă
caldă şi săpun sau soluţie dczinfectantă slabă nu mai rar de 1-2 ori pe zi. O ptim ă
este sp ălarea o rg an elo r gen itale după defecare şi pe noapte, spălând preventiv
bine m âinile. Toaleta intim ă se face din pirostrii, m işcările fiind orientate de la
sim fiză spre anus şi nicidecum invers. Irigaţiile vaginale în timpul gestaţiei sunt
interzise. în cazul existenţei procesului inflam ator (colpită, endoccrvicită) va fi
efectuat tratam entul corespunzător.
D intre p ro c e d u rile ig ien ice re co m a n d a b ile fe m e ilo r g ra v id e facc p a rte şi
bărbieritul părului în fosele axilare şi spălarea zilnică a lor cu apă caldă (de regulă
dim ineaţa). A cest lucru este necesar, deoarece pe lângă form ele nepatogene de
bacterii şi fungi, ce provoacă descom punerea transpiraţiei şi mirosul neplăcut, în
fosele axilare poate să sc afle fungi de genul C andida, ce provoacă candidoza la
copii. în cazul n ercspectării igienei g lan d elo r m am are C andida poate provoca
anum ite afecţiuni ale m am cloanelor in perioada post-partum (fisura m am clonară,
ulceraţii, etc.), iar la copil - afectarea specifică a cavităţii bucale.
La unele lăuze fisurile m am clonare se form ează foarte uşor. A ceasta se observă
mai cu scam ă în cazul m am cloanelor plate, când copilul suge cu dificultate. Ca
rezultat, epiteliul m am elonar se descuam ează, aceasta provocând apariţia fisurilor.
Fisurile m am elonare apar, dc asem enea, la lăuzele cu epiderm ul m am elonar subţire,
g in g aş, fenom enul în rcg istrâ n d u -sc m ai fe rev e n t la fem eile b lo n d e cu p ielea
gingaşă şi puţin pigm entată.
în virtutea acestui fapt, este foarte im portantă pregătirea specială a m am cloanelor
pentru alăptare. în primul rând, se cere respectarea riguroasă a igienei personale:
glanda m amară, şi mai ales m am eloanclc, urm ează a fi spălate zilnic cu apă caldă
şi să p u n , cu fric ţiu n c a u lte rio a ră cu un p ro so p . în al d o ile a râ n d , în ca zu l
m am cloanelor om bilicate sau plate, gravida în ultim ele săptăm âni d c sarcină va
efectua m asarea glandelor m am are (cu m âinile curatc). Este eficientă urm ătoarea
procedură zilnică: după spălarea g landelor m am are ele sc fricţioncază tim p de
1 m inut cu un prosop, după aceasta se unge m am elonul cu vaselină şi, blând, sc
trage m am elonul în exterior cu indexul şi policele, procedura durând 3-4 m inute
de 2-3 ori pe zi. M anevrele respective contribuie la pregătirea glandelor m am are
pentru lactaţie şi ajută în prevenirea fisurilor şi mastitei. Femeia va purta un sutien
com od care nu va com prim a puternic sânii. Poziţia ridicată a glandelor m am are
previne apariţia fenom enelor de stază.
9 .3 .2 . Ig ien a v e s t im e n t a ţ i e i g r a v i d e i . C e rin ţa p rin c ip a lă v is - a - v is de
îm brăcăm intea gravidei - ea trebuie să fie com odă, să nu com prim e toracele şi
abdom enul. A cestea sunt cu atât m ai esenţiale în ju m ătatea a II de sarcină, dat
fiind creşterea uterului. Purtarea de centuri, ştram pi, tricouri, sutiene strânse este
contraindicată. Este necesară schim barea frecventă a lenjeriei de corp, deoarece
curăţenia corpului este indiscutabilă în timpul sarcinii.
Uterul în creştere extinde peretele abdom inal. La unele gravide se înregistrează
g rade ex cesiv e de d ilatare , ceea ce u lterio r c o n d iţio n e a z ă ab d o m en u l pto zat,
aceasta ducând la perturbarea funcţiilor organelor cavităţii abdom inale. în scopul

1S3
prevenirii fenom enului respectiv, orice gestantă, începând cu vârsta sarcinii 7-8
luni urm ează să poarte un bandaj special. B andajul se îm bracă dim ineaţa din
poziţie culcată, iar pc noapte se scoate.
G ra v id a va p u rta în c ă lţă m in te cu to cu l jo s . în c ă lţă m in te a cu to cu l înalt
deplasează centrul dc greutate spre anterior, astfel cauzând şi intensificând lordoza,
tensionarea m uşchilor spinali şi m em brelor inferioare şi provocând senzaţii dolore,
în plus, tocurile înalte pot fi cauza traum atism elor, mai ales în perioada de iarnă,
acestea fiind periculoase pentru evoluţia sarcinii.
9.3.3. A lim en taţia g rav id ei. A lim entaţia raţională a femeilor gravide, pe lângă
alţi factori nu mai puţin im portanţi, este una din condiţiile esenţiale a evoluţiei şi
re zu ltatu lu i g estaţiei, n aşterii, d ez v o ltă rii norm ale a fătului şi nou-născutului.
A lim entaţia neraţională a gravidelor este cauza apariţiei diferitelor perturbări atât
în starea sănătăţii m am ei, cât şi a copilului.
E ste b in e c u n o sc u t faptul că m o d ific ă rile s u rv e n ite o dată cu g estaţia în
organism ul feminin sănătos poartă un caracter fiziologic; aceste m odificări reflectă
adaptarea organism ului gestantei la noile condiţii de existenţă.
Regimul alim entar sc bazează pe m odificările fiziologice ce au loc în organismul
gestantei; necesitatea asigurării organism ului m atern şi a celui fetal cu proteine,
glu cid e, grăsim i, săruri şi vitam ine. în această ordine de idei, m enţionăm că la
diverse vârste ale gestaţiei alim entaţia gravidei este diferită. La începutul gestaţiei
fem eia nu arc restricţii. Ea va consum a produsele obişnuite pentru ea. Cu toate
acestea, m edicul urm ează să stabilească raţia alim entară a gravidei pentru a estima
ca n titatea dc p roteine, glucide, grăsim i, vitam ine. în trim estrul I dc sarcină se
form ează pritnordiile principalelor organe ale fătului (perioada de organogeneză),
d e a c e e a o c o n d iţie im p o rtan tă e ste p ă tru n d e re a în o rg a n ism a su b sta n ţe lo r
alim entare nom inalizate în anum ite condiţii optim e. M edicul, dc asem enea, se va
strădui să afle dacă gestanta nu are anum ite capricii alim entare (sărat, acru, pipărat).
De reg u lă, acestea sunt caracteristice prim elor 3 luni de sarcină, în continuare
dispar. în cazul vom ei matinale, putem recom anda consumul alim entelor dimineaţa
în poziţie culcată, şi num ai apoi gravida se va scula.
A lim entaţia gravidelor în jum ătatea a II de sarcină, m ai ales în ultim ele 2 luni
e ste sp ec ific ă. A ceasta este legat de creştere a rapidă a fătu lu i, in ten sificarea
solicitării funcţionale asupra tuturor organelor vitale ale gestantei. în virtutea acestui
fapt, alim entaţia ei va fi dietetică, luând în calcul particularităţile fiziologice ale
o rg a n is m e lo r m atern şi fe ta l. A lim c ta ţia g ra v id e i u rm e a z ă a fi ra ţio n a lă şi
individualizată, în funcţie de obişnuinţă, tradiţiile bucătăriei şi de particularităţile
org an ism u lu i gestantei.
în jum ătatea a II de sarcină gestanta va consum a 120 g dc proteine, 85-100 g
de grăsim i, 400-500 g glucide (2800-3000 kcal). Raţia alim entară va include mai
puţine supe din cam e, ouă, caşcaval; carnea sc recom andă de 3-4 ori pe săptămână;
gravida va consum a suficiente produse lactate, legum e, fructe, ulei. Dc asemenea,
g rav id a v a red u ce consum ul de lichide până la 1,0-1.2 I pc zi, iar în ultim ele
săptăm âni de sarcină - până la 0,7-0 ,8 I pe zi; sarea de bucătărie nu va depăşi 5-
8 g pe zi.

154
Pornind dc la necesitatea m ajoră în vitam ine, sc recom andă poli vitam inele în
serii de 10-14 zile. mai ales în perioada de iamă-primâvară. Suni indicate vitaminele
(C, E, D, A, B „ B2 Bf ), deoarccc în timpul sarcinii organismul necesită biocatalizatori
ce reglează funcţiile multor organe vitale în procesul de metabolism.
în scopuri profilactice gestantei i se vor prcscric speciile de plante medicinalc ce
am eliorează funcţia digestivă, diuretică, m ctabolică; cu acţiune sedativă, tonizante
(m ăceş, păducel, merişor, sorbus dom estica, pojarniţă, coada-calului, talpa-gâştei,
coacăză, coada-şoarecelui, urzică, valcriană). Speciile vor fi consumate câtc 100 ml
dc 3 ori pe zi în serii dc câte 2 luni cu pauză de 15 zile.
9.4. P reg ătirea gra v id ei p en tru n aşter e.
In procesul supravegherii urm ează a pregăti gravida către naştere din punct de
vedere fizic şi psihologic. Sistemul m ăsurilor respective este orientat la excluderea
emoţiilor negative şi crearea unor reflexe condiţionale pozitive, suprimarea fricii faţă
dc naştere şi durerile facerii, implicarea activă în naştere. Pregătirea fiziopsihologică
include urm ătoarele componente: iradierea cu raze ultraviolete, gim nastica curativă
cu exerciţii elaborate pentru fiecare trimestru de gestaţie, lecţii speciale.
Lecţiile speciale sunt 6 -8 la num ăr cu discuţii individuale cu privire la dietă,
particularităţile fiziologice şi anatom ice ale organelor genitale fem inine, structura
oului fetal, perioadele dc naştere, com portam entul corect în naştere, m etode de
analgczie a naşterii.
M ăsurile profilacticc în perioada gestaţiei ce includ aerul, apa, soarele şi exerciţiile
fizice se răsfrâng benefic asupra gravidei şi fătului. în ceea ce priveşte pregătirea
fizică a gravidei, m enţionăm că aspectul respectiv a fost studiat suficient. A u fost
elaborate exerciţii speciale şi m etodologia acestora. Prin exerciţii fizice regulate
se îm b u n ă tă ţe ş te s ta re a p sih o c m o ţio n a lă a fe m e ii, p recu m şi se in te n s ific ă
oxigenarea gestantei şi fătului, sc m ajorează tonusul general al organism ului; este
posibilă corectarea poziţiei incorecte a fătului. G ravida pregătită pentru naştere şi
po st-partum îşi p o ate d irija respiraţia şi presa abdom inală, ceea ce este foarte
im portant pentru perioada de expulsie a fătului. D atorită aplicării factorilor fizici,
m ai ales iradierii cu raze ultraviolete, sunt fortificate funcţiile de protecţie ale
gravidei îm potriva infecţiilor, aceasta fiind un factor m ajor vis-a-vis dc prognosticul
sarcinii şi naşterii.
Concom itent cu pregătirea gravidei pentru naştere, în prezent se acordă o atenţie
deosebită pregătirii unui m em bru al familiei - persoanei de încredere (de susţinere),
care va fi alături de parturienta în naştere. A ceastă pregătire se face la cursurile
antenatale “V reau să devin m am ă” . La acestc cursuri persoana, care va asigura
sisţinerea în naştere va însuşi pas cu pas ce trebuie să facă ca parturienta să fie
calm ă şi sigură că naşterea va finaliza cu bine:
să fie alături de parturienta, să fie calmă, să o susţină moral şi fizic (când trebuie,
să sprijine capul sau umerii), să menţină contactul cu privirea, să o ajute la coordonarea
respiraţiilor (după modelul: “Respiră îm preună cu mine. Corect", “Totul va fi bine”,
“Acum relaxează-te" etc.), să discute în pauza dintre contracţii, să o convingă că dânsa
a procedat corect. Persoana de încredere trebuie să fie răbdătoare, fiindcă la un moment

155
dat parturienta începe să se plângă d i nu mai poate, că nu mai rezistă. în aceste cazuri
trebuie de spus că este greu, dar nu şi imposibil. Persoana de susţinere trebuie să fie în
contact direct cu moaşa şi să hotărască împreună cum vor proceda în continuare.
Persoana dc susţinere va fixa timpul contracţiilor, durata şi frecvenţa lor, în pauză
îi va propune apă, ceai, sucuri. Parturientei i sc vor propune diferite poziţii pentru a
se simţi mai com od; i se vor îndeplini dorinţele (de exemplu masajul spatelui, mâinilor,
picioarelor, com presă rece sau caldă, duş etc.). Persoana de încredcre va ajuta la
îndeplinirea m anevrelor pentru analgezia naşterii.

156
Partea 3
N a şterea fizio lo g ică

Capitolul 10
CAUZELE D E C L A N ŞĂ R II N A ŞT E R II

Naşterea este un proces fiziologic de cxpulsic a latului din uter după ce acesta
a atins un anum it grad dc capacităţi vitale. N aşterea la term en include perioada
între 38-42 de săptăm âni.
Naşterea până la 37 săptăm âni este prem atură, iar după 42 de săptăm âni de
gestaţie este întârziată. întreruperea spontană a sarcinii până la 22 de săptăm âni
gestaţionale se num eşte avort spontan tardiv (există şi avort artificial).
Hotarul între avortul spontan tardiv şi naşterea prem atură este foarte vag. In
prezent sc consideră că e vorba de 20-24 de săptăm âni de sarcină.
Procesul naşterii este caracterizat prin contracţii uterine, ritm icitatea cărora
progresează concom itent cu creştcrca duratei lor şi creşterea tonusului uterin.
10.1. C a u z e le d e c la n ş ă r ii naşterii
în opinia unor savanţi, nucleul sistem ului funcţional ce reglează procesul naşterii
este situ at în reg iu n ea stru c tu rilo r profunde ale en cefalu lu i: în hip o talam u s şi
sistem ul lim bic. Veriga efecto arc finală în realizarea funcţiei m iom ctrului este
celula m usculară, care posedă capacitate co ntractilă spontană. A ceste contracţii
sunt datorate m odificărilor fizico-chim ice ale celulei.
D istin g em u rm ă to rii fa c to ri c e c o n trib u ie la d c c la n ş a rc a şi m e n ţin e re a
contracţiilor uterine active: neurorcflcctori, horm onali, neuroum orali, bioenergetici,
m etabolici şi trofici, precum şi factori mecanici.
Investigaţiile sistem ului nervos central au dem onstrat că o condiţie ncccsară
p en tru d e c la n şa re a c o n tra c ţiilo r u terin e şi e v o lu ţia fiz io lo g ic ă a a c e s to ra în
co n tin u are e ste re d u c e re a c o n sid e ra b ilă la s fâ rş itu l sa rc in ii a e x c ita b ilită ţii
cortexului cerebral şi creştcrca concom itentă a ex cita b ilităţii m ăduvei spinării,
ceea ce duce la am p lificarea reflex elo r m edulare, in ten sificarea ex cita b ilităţii
reflecto rii şi m u scu lare a u teru lu i. C o n co m iten t, în c o rte x u l cereb ral arc loc
form area dom inantei de naştere ce încheagă într-un sistem dinam ic atât centrele
nervoase superioare, cât şi organele efectoarc, în primul rând cele genitale. Astfel,
uterul din rezervor fetal se transform ă în organ de expulsie.
D om inanta rep rezintă sistem ul reflecto r p ro v izo riu , un sistem fiziologic ce
orientează activitatea cen trilo r nervoşi într-un anum it interval dc tim p. Focarul
dom inantei poate fi localizat în m ăduva spinării, în structurile subcorticale sau în
cortexul cerebral.
în virtutea acestui fapt, în funcţie dc focarul prim ar, deo seb im dom inanta:
m edulară, subcorticală şi corticală.
în sincronizarea proceselor ritm ice ale activităţii funcţionale a m ecanism elor
de inducere a naşterii, începutul, evoluţia, finalul naşterii un rol im portant revine

157
şi ep i fi zei, care împreună cu hipotalamusul este un “orologiu biologic" specific.
C u aju to ru l h o rm o n u lu i sinteza! d e ep ifiz ă - m e la n o to n in e i (g o n a d o sta tin e i
h i p o t c t i c c h i p o t a l a m i c e ) a re loc in h ib a re a u n o r h o rm o n i h ip o fiz a ri -
gonadotrofinelor (Iu- şi folitropinei) - şi stimularea altora (prolactinei). în plus,
epifiza, prin acţiune asupra hipotalamusului realizează controlul nivelului maturităţii
so m atice şi im unologice a fătului, diferenţierii elem entelor celulare, maturităţii
SNC şi centrilor vegetativi, asigură debutul perioadei prenatale. Astfel, sistemul
nervos central efectuează funcţia superioară de control în dezvoltarea şi progresarea
procesului dc naştere.
Un rol însem nat în formarea dom inantei de naştere arc acţiunea hormonilor
sexuali. La sfârşitul sarcinii au loc modificări în raportul hormonilor steroizi şi de
altă natură cu acţiune majoră asupra excitabilităţii şi capacităţii contractile a uterului.
Sc majorează producerea de către celulele sinciţiului placentei a estrogenilor, ce au
o acţiune poli funcţională asupra aparatului neuromuscular al uterului. Totodată creşte
excitabilitatea, conductibilitatca şi reactivitatea miometrului faţă dc substanţele bio­
logic active: ocitocină, prostaglandină, acctilcolină, scrotonină, catccolamine şi alte
substanţe cu acţiune ocitocică. Schimbarea raportului dintre estrogeni şi progesteron
în direcţia măririi cantităţii dc estrogeni, mai cu scam ă de estradiol, provoacă
excluderea blocului progcstcronic al miometrului, precum şi amendarea proprietăţilor
anticontractile ale progesteronului. A fost demonstrat, de asemenea, că catecol-
estrogenii - mctaboliţii principali ai cstradiolului, sporesc sinteza prostaglandinelor
în uter mai mult în raport cu compusul iniţial.
La sfârşitul sarcinii se constată majorarea nivelului de corticostcroizi în sânge.
Aceştia sunt în interacţiune eu estrogenii, fiind necesari pentru asigurarea activităţii
contractile a uterului. Concomitent, sub influenţa estrogenilor au loc procese de
maturizare a colului uterin.
în declanşarea naşterii un rol esenţial îl arc complexul fctoplacentar. Potrivit
d a te lo r u n o r autori (A .S e rn b u lle , I.C hird , 1985; О . З а х а р о в а et a., 1986) în
pre gătirea uterului pentru naştere e im portantă activizarea funcţiei sistem ului
h ip o ta la m o -h ip o fizo -su p rarc n al al fătului. S inteza vaso presinei în organism ul
fătului este însoţită dc producerea ocitocinei, acţiunea căreia este analoagă cu
a c ţi u n e a o c i t o c i c ă a o r g a n i s m u l u i m a te rn . Sc ş tie că o c i t o c i n ă e x c ită
a d re n o re c e p to rii u teru lui, in ten sifică e x c ita b ilitatea m e m b ra n e lo r celulare, a
celulelor miometrului, inhibă ocitocinaza, deci contribuie la declanşarea şi evoluţia
naşterii. Creşterea valorilor corticotropinci şi cortizolului este însoţită de stimularea
sintezei prostaglandinelor şi estrogenilor, reducerea activităţii blocului progester-
onic şi majorarea concomitentă a excitabilităţii miometrului.
Ocitocină, de asem enea, majorează considerabil sinteza prostaglandinelor în
ţesutul decidual şi miometru. Ea stimulează producerea prostaglandinelor în uterul
gravid, în cazul în care acesta este sensibil la ocitocină; prostagl and inele, la rândul
lor, intensifică activitatea ocitocinei, provoacă contracţia miometrului şi dilatarea
colului uterin.
La finele sarcinii şi în cep u tu l naşterii se c o n s ta tă in te n s ific a re a sintezei
ocitocinei, serotoninei, prostaglandinelor, catecolaminelor, acetilcolinei, chininelor
158
şi reducerea considerabilă a activităţii enzimelor ce degradează aceste substanţe:
o c ito c in a z c i, c o lin e s te r a z e i, m o n o a m in o x id a z e i, c h i n i n a z e i , p r o s t a g l a n d i n -
dehidrogenazei etc.
Sc m odifică sensibilitatea m io m e tru lu i faţă de su b stan ţele b io log ic active
(creşterea sensibilităţii .v-rcceptorilor şi scăderea activităţii ^-receptorilor).
Sub influenţa estrogenilor în timpul sarcinii are loc hiperplazia şi hipertrofia
celulelor musculare ale miometrului. în urma acestui fapt creşte greutatea uterului,
astfel c r e â n d u - sc c o n d iţii fa v o ra b ile p e n tru e v o lu ţia n o r m a lă a s a r c in ii şi
declanşarea naşterii.
Un factor important în declanşarea naşterii este cel bioenergetic, ce determină
la sfârşitul sarcinii gradul de pregătire al uterului pentru activitatea contractilă. E
vorba de sinteza m axim ă în această perioadă a actomiozinei (proteinei contrac­
tile), glicogcnului, ATF si altor compuşi fosforici, electroliţilor (calciu, natriu, kaliu),
microclementelor de cobalt, fier, zinc. Asemenea acumulare a resurselor cncrgeticc
în miometru sub influenţa estrogenilor asigură activitatea contractilă a uterului în
timpul travaliului.
Un anumit rol în apariţia contracţiilor uterine îl joacă factorii metabolici şi trofici.
Se acumulcază anumiţi produşi ai metabolismului (acidoza com pensată a fătului
provoacă intensificarea m işcărilor acestuia); se constată m anifestarea m axim ă a
p ro c e s e lo r g e n e rativ e c e au loc în p lace n ta m atu ră ; d e z v o lta re a c o m p le tă a
clem entelor m usculare, a fibrelor elastice, conjunctive, rcticularc ale uterului;
m a tu rita te a fu n c ţio n a lă a s is te m u lu i c o n tra c til al m io m e tr u lu i ( m io f ib r ilă ,
actomiozină); activitatea funcţională maximă a proteinelor sacroplasmei celulelor
muscularc şi a structurilor subclinicc ale accstora (mitocondrii, ribozomi), iar pe
acest fundal creşterea Considerabilă a intensităţii şi eficacităţii energetice a proceselor
de oxidare.
Un anum it rol în decla n şare a travaliului îl are sistem ul callicrein-chininic.
Activitatea sistemului callicrein-chininic creşte în gestaţia normală, fiind un fac­
tor esenţial al apariţiei contracţiilor uterine în timpul naşterii.
D eclanşarea co n tra cţiilo r u terine este influenţată şi d c ac ţiu n e a factorilor
mecanici. Dintre aceştia fac parte: încetarea extensiei libere a uterului ca urmare a
micşorării funcţiei progesteronul ui; creşterea şi maturizarea completă a fătului şi
intensificarea activităţii motorii a accstuia; reducerea cantităţii dc lichid amniotic
şi coborârea părţii prezentate a fătului, ceea ce, de asemenea, provoacă o excitare
mecanică a receptorilor uterini sensibilizaţi de estrogeni.
Mulţimea de elemente musculare ale uterului asigură capacitatea lui de autoreglare.
Activitatea musculară a miometrului este asigurată prin activitatea energetică spontană
a celulelor musculare (aşa-numiţii conductori de ritm) prin mecanismul structurilor
cclulare proteice. Dc la accstea excitaţia sc transmite pc calc intercelulară. Sursa de
excitaţie este grupul dc celule musculare situate, de regulă, în unghiul tubar drept al
uterului. De aici unda de excitaţie se propagă de la un corn uterin la celălalt (mai
des dc la dreptul spre stângul). în continuare, în regiunea corpului şi segmentului
uterin inferior unda sc stinge, în urma cărui fapt fundul şi corpul uterului în procesul
naşterii sc alia în stare dc contractare, iar segmentele de mai jo s sunt relaxate. Aici
159
arc loc aşa-numitul fenomen gradient triplu descendent (H. Alvares, R. Caldeyro-
Barcia. 1952), esenţa căruia constă în: propagarea stimulilor contracţiei şi undei de
contracţie de la corpul spre colul uterin; reducerea duratei contracţiilor de la segmentul
inferior al uterului până la colul uterin; slăbirea intensităţii contracţiilor dc sus în jos.
Aşadar, la m om entul declanşării naşterii sc constată creşterea excitabilităţii
uterului, precum şi am plificarea excitanţilor m ecanici şi chimici ai receptorilor
uterini. în plus, m enţionăm multitudinea cauzelor ce determină excitabilitatea şi
provoacă activitatea contractilă a uterului.
în acel m om ent când excitabilitatea uterului şi gradul de excitaţie ating o
a n u m ită lim ită, d e b u te a z ă c o n tra c ţiile uterine. D in tre v arie tatea ca u zelo r ce
d e te r m in ă d e c la n ş a r e a n aşterii, rolul p rin cip a l Ic re v in e a c te lo r reflectorii.
Contracţiile uterine spontane sunt constatate în decursul întregii perioade de sarcină,
însă pentru apariţia travaliului şi evoluţia normală a acestuia un rol deosebit are
gradul dc pregătire al organism ului feminin pentru naştere, maturitatea colului
uterin, excitabilitatea uterului faţă de acţiunea substanţelor contractile.
10.2. P r o d r o a m e le naşterii

Proccselc dc pregătire a organismului pentru naştere se intensifică în ultimele


zile de sarcină.
De aici, distingem perioada dc pregătire (p ro dro am ele naşterii). în această
p erioadă în o rg a n is m creşte cantitatea dc estrogeni, rclaxină, substanţelor ce
sensibilizează şi intensifică activitatea contractilă a uterului (ocitocină, acctilcolină
etc.), se amplifică semnele de maturizare a colului uterin şi apar alţi prevestitori ai
naşterii.
Travaliul este precedat de un şir dc manifestări, carc se încadrează în denumirea
de “ p rod ro am ele naşterii” . A ceste sem ne indică faptul că organism ul gravidei
este pregătit pentru naştere. Se observă:
■ deplasarea centrului de greutate a gravidei înspre anterior, capul şi umerii
sunt îndreptaţi posterior (“ţinuta mândră a gravidei”);
■ “ ptozarea abdom enului": segm entul inferior al uterului este supraextins,
craniul fetal prezentat sc angajează în strâmtoarea superioară, fundul uterului este
înclinat spre anterior şi coborât accentuat; respiaraţia devine mai liberă (de regulă
cu 1,5-2 săptămâni până la naştere);
■ proeminarea ombilicului;
■ senzaţii noi, neobişnuite până în prezent: sensibilitate crescută, nervozitate,
sau d in co n tra , ap a tie , ca u rm are a m o d ificărilo r sistem ului nervos central şi
sistemului ncurovegetativ (sc observă cu câteva zile până la naştere).
■ reducerea greutăţii corporalc a gravidei cu 1-2 kg (cu 2-3 zile până la naştere);
■ reducerea activităţii motrice fetale;
■ apariţia durerilor surde lombosacrate, apoi şi a contracţiilor neregulate;
■ eliminarea din vagin a dopului gelatinos Kristcller, posibil cu mici eliminări
san gvinolentc.
■ colul uterin se “ maturizează” (se coace).

160
Tabelul 12
A p rc c ic r c a m a tu r ită ţ ii colului u te r i n ( d u p ă Г. Г. Х е ч и н аш в и л и )

G ra d u l d c maturitate al c o lu lu i uterin
Seninele
Im atur C o l în Curs d c m aturi/are Insuficient m atur M a tu r
Consistenţa C o l rig id sau răm olit la periferic N u este totalm ente ră m o lit, pe C o l răm olit. cu excepţia orificiului C o l com p let ram olit ( “ co l copt” )
colului uterin traseul c ra n iu lu i c e r v ic a l se intern
palpează şi ţesut rig id

L u n g im e a e x o - C o l ncm odifica t. pu ţin scurtat sau lu n g Partea va gm a lă a c o lu lu i este Partea v a g m a lă a c o lu lu i este Partea vag inală a c o lu lu i este scurtată
C o lu lu i (p ă r ţ ii (4 c m şi m ai lu n g) puţin scurtată (lu n g im e a între 4 scurtată (lu ngim ea între 3 şi 2 c m ); v i z i b i l ( l u n g i m e a p â n ă la 2 c m ) ;
vagianle a colului şi 3 c m ); canalul ce rvica l este canalul ccrv ical este mai lung decât lungim ea canalului cervical coincide cu
şi canalului cerv i­ mai lung dccât in рапса vagi na lă in partea vaginală c u m ai m ult de 1 cea a părţii vaginale sau o întrece c u cel
cali c u m ai m u ltd c 1 c m . cm m u lt 0.5 c m . sau co l "şters” .

P erm eabilita tea C o l în c h is ; sau o r if ic iu l extern este La prim parc o rificiu l extern este C a n a lu l ce rv ic a l este perm eabil D e ge tu l trece liber p rin can alul c c r v i-
(dilatarea) cana­ p erm ea bil pentru un \ â rf d c deget p e r m e a b il p e n tru vâ rfu l p e n tru u n d e g e t, in c lu s iv p rin c a l. in c lu s iv d u p ă o r if ic iu l in te rn .
lului c e rv ic a l şi degetului (un eori este permeabil o rificiu l intern. N u sc observă o C a n a lu l c c rvic a l trece lin în segm entul
forma lui până la o rificiu l in te rn ) canalul trecere bruscă a canalului cervical inferior.
oerv ical trece brusc în segmentul în segm entul inferior
inferior
G r o s i m e a
pereţilor exteriori 2 cm 1.5 c m 1 cm 0,5 cm

S t a r e a P r m fo m ix parura prezentată nu poate fi l*rin fo m ix partea prezentată nu Partea prezentată poate fi palpată Partea prezentată poate fi palpată uşor
seşemntului infe- palpată se palpea/ă desluşit p rin fo m ix (în s ă n u orientirele) p rin fo m ix in c lu s iv şi orientirele
nor

Raportul c o lu lu i C o l u l este situai excentric (m a i frecvent C o l situai excentric. O r if ic iu l S c a p r o p ie d e a x u l b a z in u lu i. C o l ccntrat (coincide cu axul ba/inului).
faţă dc axul extern se a llă la n iv e lu l m arginii O r if ic iu l extern se află la n iv e lu l O r if ic iu l extern se palpează la n iv e lu l
rctroversat. mai rar - anteroversai); orificiul
bi/mului inferioare a sim fizei pubiene sau m a r g in c i in fe rio a re a s im fiz e i spinclor sciatice.
e x te rn se află la m ijlocul distanţei dintre
ceva m ai sus pubiene. uneori ce va m ai jos.
m a rg in e a superioară şi cea inferioară a
191

s im fiz e i pubiene
Din ca u za rcabsorbţici lic h id u lu i a m n io tic , arc loc m ic ş o ra re a volum ului
uterului. Creşte activitatea intrauterină a latului. Respiraţia gravidei devine mai
uşoară, dat fiind faptul că uterul şi diafragmul coboară. Ombilicul procminează.
La nulipare craniul se fixează în strâmtoarea superioară a bazinului mic. Creşte
reactivitatea uterului faţă de excitanţii mecanici.

10.3. M e to d e dc es tim a r e a gra d u lu i de pregătire al o rg a n ism u lu i feminin


p en tru n aştere

Pentru aprecierea modificărilor ce au loc în cazul gradului mai mult sau mai puţin
complet de pregătire a organismului feminin pentru naştere, stabilirea excitabilităţii
uterului, o răspândire largă au următoarele metode: determinarea maturităţii colului
uterin, proba cu ocitocină, testul mamar, măsurarea coeficientului de rezistenţă a colului
uterin faţă dc curentul electric, colpocitologia hormonală, studierea modificărilor fizice
şi biochimice ale glerei cervicale, testul “non-stres” .
Determ inarea maturităţii colului uterin este cel mai sigur şi mai uşor test dc
stabilire a gradului de pregătire a organismului feminin pentru naştere. Deosebim
trei grade de pregătire a colului uterin pentru naştere: matur , (“copt”), insuficient
matur şi imatur. în vederea clasificării gradului de pregătire a colului uterin sc iau
în consideraţie consistenţa şi lungim ea colului, permeabilitatea canalului cervi­
cal, localizarea în bazinul mic în raport cu axul.
î n cazul co lului uterin m atur p artea p rezentată este fixată în strâm toarea
superioară a bazinului mic, ceea ce indică dezvoltarea segmentului inferior uterin.
Suficient de informativă este schema (Г.Г. Х е ч и н а ш в ш ж ), unde sunt folosite 4
semne. (tab. 12). Starea colului uterin se apreciază prin palpare, notând consistenţa
lui, gradul de scurtare, gradul de permeabilitate a canalului cervical, situaţia colului
uterin în cavitatea micului bazin, starea segmentului inferior. în baza acestor semne
se a p reciaz ă gradul de p re g ătire al colului uterin pen tru n aştere, aşa-num ita
maturitate a colului uterin.
Existii o schemă mai simplă (Е.Г. Би ш оп ), fiecare semn apreciindu-sc în puncte
de la 0 la 2. Dacă suma punctelor sc încadrează în 0-2 colul uterin este imatur , 3-
4 -insuficient m atur , 5-8 pu n cte şi mai mult - matur. Pentru colul m atur este
caracteristică eliminarea dopului gelatinos cervical Kristcller (tab. 13).
Pentru aprecierea pregătirii organismului gravidei pentru naştere sc folosesc:
proba cu ocitocină, testul nem cdicam entos m am ar (Capitolul VIII).
Rezistocervicometria. Testul reprezintă o m etodă instrumentală de stabilire a
gradului dc pregătire a organismului gravidei pentru naştere, bazată pe determinarea
coeficientului de rezistenţă a colului uterin faţă dc curentul electric alternativ cu
fre c v e n ţa de 2 k H z (cu aju to ru l unui c le c tro d -c le m ă b ip o la r situat pe labia
posterioară a colului uterin). A fost stabilit că coeficientul egal cu 100-240 Ohmi
corespunde colului uterin matur (copt), mai mare dc 270 Ohmi - imatur , 240-270
Ohmi - insuficient matur. Valorile rezistenţei faţă de curent pot fi influenţate de
forţa com prim ării electrodului pc colul uterin, procesul inflam ator al colului,
cantitatea glerei cervicale. Pentru a exclu d e erorile teh nice este recom andată
utilizarea metodei dc m ăsurare a rezistenţei specifice a colului uterin.
162
Tabelul 13
Gradul de maturitate al colului uterin
(după Е.Г. Бишоп)

Puncte
Semne
0 1 2
Ramolit la periferie,
Consistenta colului
Col rigid rigid în regiunea Ramolit
uterin
orificiului intern
Lungimea colului Mai mica de 1 cm
Mai mare de 2 cm 1-2 cm
uterin sau şters
Orificiul este închis
Permeabilitatea de 2 Permeabil pentru l-
Permeabilitatea sau permeabil
cm, se ajunge până la 2 degete, inclusiv
canalului cervical pentru vârful
orificiul intern orificiul intern
degetului
Poziţia colului
Excentric, Excentric, retro- sau Centrat pe axul
uterin în raport cu
retroversat anteroversat bazinului.
axul bazinului

Testul colpocitologic. Colpocitologia hormonala indică echilibrul hormonal al


femeii în timpul sarcinii, mai cu seam ă înainte de naştere. Deosebim 4 catcgorii
dc frotiuri specifice pentru ultimele două săptămâni de sarcină cu evoluţie normală:
• ca teg o ria I ( “ v â r s tă ta r d iv ă a s a r c i n i i " ) . în fr o tiu se c o n s t a t ă cu
preponderenţă celule scafoide şi in term ediare în raport de 3:1. în cazul unui
asemenea frotiu naşterea are loc peste 10 zile.
• categoria a 2-a (“puţin înainte de naştere” ). Frotiul se caracterizează prin
prezenţa celulelor stratului intermediar. Celulele scafoide sunt mai puţine sau în
raport cu cclc intermediare de 1:1. Se constată, dc asemenea, celule superficiale,
în accst caz naşterea survine peste 4-8 zile.
• categoria a 3-a ( “ ajun ul n a ş te r ii" ). Se c o n s ta tă p re p o n d e re n t c e lu le
intermediare. Raportul cu cele scafoide este dc 3:1. Ponderea celulelor superficiale
este dc 25-35 %. De regulă, în prezenţa acestui frotiu naşterea se declanşează
peste 1-5 zile.
• categoria a 4-a ( “ p e r io a d a s ig u ră a n a ş t e r i i ” ). E ste tip ic ă p r e z e n ţ a
preponderentă a celulelor superficiale (40-80%). Se constată un număr neînsemnat
de celule in term ediare, iar c c lc s c a fo id e lipsesc. N aşterea se d e c la n ş e a z ă în
decursul a 2-3 zile.
Primele două catcgorii de frotiuri indică că din punct de vedere “ b iolo gic”
gravida nu este gata pentru naştere. Prezenţa frotiuri lor de categoriile 3 şi 4 denotă
disponibilitatea organismului pentru naştere.

163
Unul din indicii gradului dc pregătire al organismului feminin pentru naştere
este m odificarea unor proprietăţi fizice şi biochim ice ale secreţiilor glandelor
cervicale. Astfel, la vârsta sarcinii dc 32-36 de săptămâni, în prezenţa colului in
proces de maturare, în canalul cervical se constată secreţii minime, ce se aspiră cu
dificultate. Secreţiile nu sunt transparente şi nu se cristalizează la uscare (semnul
ferigii este negativ). în plus, la vârsta respectivă a gestaţiei în raport cu perioadele
m ai tardive, glera cervicală conţine o cantitatc relativ mică de proteină totală şi
p ână la 3 fracţii p roteice: alb u m in ă, tran sferin ă, im u nog lob ulin ă. Pe m ăsura
apropierii de m om entul naşterii şi o dată cu creşterea gradului de maturizare a
colului uterin. are loc mărirea cantităţii şi transparenţei glerei cervicale. La fiecare
a treia gravidă, cu 1-2 zile înainte de naştere se constată cristalizarea glerei cervicale,
în sarcina la termen şi col uterin matur, înccpând cu 38-39 săptămâni de gestaţie,
în glera cervicală se m ăreşte cantitatea proteinei totale şi a fracţiilor proteice
(numărul lor sc încadrcază în limita de 8-10 fracţii).
Aşadar, în proccsul maturării colului au loc modificări importante în funcţia
g lan delor cervicale. Ele pot fi folosite în calitate de probă auxiliară în cadrul
estimării gradului de pregătire al organsimului feminin pentru naştere.
Testul “ n o n -s tr e s ”. Testul c o n trib u ie nu d oar la a p recierea stării fătului,
posibilităţilor de rezervă ale acestuia, ci poate fi folosit şi pentru aprecierea gradului
de pregătire a organismului feminin pentru naştere. Timp dc 40-60 dc minute cu
aju torul c a rd io to co g rafu lu i se înreg istre ază activ itatea spo ntană a uterului şi
c a r d i o t o c o g r a m a fă tu lu i. D a c ă o r g a n is m u l este g a ta p e n t r u n a ş te r e , pe
cardioto cog ram ă se înregistrează reacţia fătului la contracţiile uterine, ceea ce
caracterizează starea lui.
Fiecarc dintre testele m enţionate mai sus este suficient de informativ şi este
folosit în obstctrica practică.
Un rol important au aprecierea stării latului şi gradului dc maturitate al acestuia.
Accstc date le putem obţine la ecografic şi amnioscopie.
Rezultatele examinării com plcxe cu folosirea metodelor nominalizate necesită
com parare cu datele clinice privind gradul de pregătire al organismului feminin
pentru naştere. Pe lângă acestea, trebuie luate în consideraţie eliminarea dopului
Kristeller şi durerile în regiunile hipogastrică şi lombară, mai cu scamă în imediata
a p ro p ie re de d ec la n şare a naşterii. Se form e ază d o m in a n ta dc naştere, ce se
m anifestă prin som nolenţa gravidei, scăderea greutăţii corpului cu 800-1000 g
timp de o săptămână, formarea segmentului inferior şi maturizarea colului uterin,
precum şi prin dezlipirea treptată a pungii amniotice de ţesuturile prezentate. Craniul
fetal se fixează in strâmtoarea superioară a bazinului mic.
Perioada pregătitoare trece în perioada preliminară, iar aceasta, la rândul ei. în
naştere.
Drept început al travaliului se consideră momentul apariţiei contracţiilor uterine
regulate cu interval dc 10-15 min., scurtarea şi ştergerea colului uterin şi începutul
dilatării orificiului uterin, eliminarea dopului mucos din canalul cervical, formarea
pungii amniotice.

164
Proccsul naşterii este divizat in 3 perioade: perioada dilatării colului uterin,
perioada expulsiei fătului si perioada de delivrentă a placentei. M enţionam că
durata naşterii este în raport direct cu greutatea fătului, vârsta de sarcină, masa
corporală a g ravid ei p ână la sarcină, ad a o su l pon deral pe parcursul sarcinii.
Fiecare 100 grame din adaosul ponderal supranorm ativ contribuie la prelungirea
duratei naşterii cu 3 minute. Are însemnătate fiecare kilogram al masei ponderale.
Astfel, fiecare kilogram acumulat pană la sarcină va asigura o lungire a duratei
naşterii cu 1 minut; fiecare kilogram din m asa totală la naştere duce la lungirea
timpului dc naştere cu 2 minute. Fiecare săptăm ână în plus dc sarcină lungeşte
travaliul cu I minut. O corelaţie invers proporţională este observată între durata
naşterii şi talia gravidei. F em eile mai înalte au o d ura tă mai m ică a naşterii:
fiecare 10 cm, în plus scurtează timpul naşterii cu 36 dc minute.

165
C apitolul 11

B I O M E C A N I S M U L N A Ş T E R I I ÎN P R E Z E N T A Ţ I I L E C R A N I E N E

Expulsia fătului clin cavitatea uterină prin căile de naştere arc loc în perioada a
doua dc naştere (perioada de expulsie). Totalitatea mişcărilor fătului în procesul
înaintării prin canalul dc naştere (bazinul mic şi segm entele moi ale căilor de
naştere) fom ează biomecanismul naşterii.

1 1 .1 . F ă t u l c a o b i e c t d e n a ş t e r e

Dintre toate părţile Ritului m atur (craniul, umerii şi pelvisul) în obstetrică o


im p o r ta n ţă m a jo ră arc s t u d ie r e a c a p u lu i. F iind p a rte a cca mai d u ră şi mai
volum inoasă, înaintând, în m ajoritatea absolută a cazurilor, primul prin canalul
de naştere, capul întâmpină cele mai mari dificultăţi. Capacitatea capului dc a-şi
modifica forma (configuraţia, modelarea) depinde, în primul rând, de mobilitatea
şi g radul dc d uritate a oase lo r craniene. Astfel, adap tân du-se la dim ensiunile
bazinului, capul învinge obstacolele apărute în procesul înaintării.
D im ensiunile capului, m obilitatea şi duritatea oaselor craniene influenţează
gradul de traumatizarc a căilor moi de naştere şi apariţia traumei intraeraniene la
fät. în fine, suturile şi fontanelclc capului fetal formează punctele de reper pentru
evaluarea caracterului angajării şi poziţiei lui în bazinul mic, acestea fiind precizate
prin tuşeu vaginal.
Pe cap u l n o u -n ă sc u tu lu i d is tin g e m d o u ă p o rţiuni inegale: cran iu l facial,
com parativ mic, şi porţiunea voluminoasă - craniul cerebral.
C raniul este format din d o uă o ase frontale, două oase parietale, două oase
temporale şi câte unul occipital, sfenoid şi etmoid. Toate oasele craniului cerebral
fac joncţiune prin plăci fibrinoase, numite suturi. Graţie
su tu rilo r, o a s e le cra n ie n e d e v in re c ip ro c m o bile. în
obstetrică au importanţă următoarele suturi (fig. 56):
S u tu r a s a g i t a l ă (s u tu r a s a g ita lis ), s i tu a tă în tre
m arginile am belor oase parietale, este cca mai lungă,
are direcţie anteroposterioară, ocupând poziţie mediană
şi aflându-se între ambele fontanele: marc şi mică
Sutura frontală (sutura frontalis) desparte ambele oase
frontale, are poziţie m ediană, este continuare a suturii
sagitalc, derivând din fontanela mare.
Sutura lam bdoidă (sutura lambdoidea) este situată
Fig. 56. Fontanelelc
între marginile posterioare ale oaselor parietale şi osul mare şi mică şi sutura
occipital. C onfluarea cu sutura sagitală sc prezintă în sagitală intre ele:
fo rm ă de litera g re a c ă “ l a m b d a ” , de aici provenind 1 diametrul biparietal
denum irea suturii respective. (transvers mare); 2
Sutura co ron ariană (sutura coronalis) este situată diametrul bitemporal
transversal, fiind plasată între oasele parietale şi frontale. (transvers mic)

166
în regiunea joncţiunii suturilor sc află fontanelele (spaţiu liber de ţesut osos).
Importanţă practică au fontanelele mare şi mică.
F o n ta n e la m arc (fo n tic u lu s a n te rio r) sau b r e g m a r e p r e z in t ă o p l a c ă
fibromembranoasă în formă de romb. situată în spaţiul dintre oasele frontale şi
parietale pc traiectul suturii sagitale. Fontanela mare este locul dc joncţiune a 4
suturi: sagitală, frontală, coronariană dreaptă şi coronariană stângă.
Fontanela m ică (fonticulus posterior) este situată în regiunea o ccip itală a
craniului, fiind locul dc joncţiune a trei suturi: sagitală, lambdoidă dreaptă şi stângă.
Sutura sagitală situată între două fontanele prezintă un marc interes diagnostic
în practica obstetricală. în funcţie de direcţia suturii sagitale şi situarea fontanelelor,
putem determina varianta de angajare şi mecanismul trcccrii capului prin căile dc
naştere.
Sutura sagitală finalizează, pe dc o parte, cu fontanela mare, pe de altă parte, -
cu cea mică.
De asemenea, ncccsită a fi cunoscute următoarele tuberozităţi pc capul fetal:
occipitală, două parietale şi două frontale. Tuberozităţile parietale sunt reprezentate
prin cclc mai proeminente puncte ale oaselor parietale.
Obstctricianul trebuie să cunoască la perfecţie diametrele capului unui fat matur,
acestea servind în calitate dc diametre dc angajare şi având următoarele dimensiuni
m J7):
Diametrul drept sau anteroposterior (diameter
fronto-occipitalis recta) - dc la glabella până la
protuberanţa occipitală - este egal cu 12 cm.
C irc u m fe rin ţa capu lui la n iv elu l d ia m e tru lu i
frontooccipital este egală cu 34 cm.
Diametrul oblic marc (diameter mento-occipi-
talis) - dc la vârful bărbiei până la protuberanta
o ccip ita lă - e s te ega l cu 1 3 -13 ,5 cm .
C ircum ferinţa capului co resp und e diam etru lui
mcntooccipital - 38-42 cm.
D ia m e tru l v e r tic a l (d ia m ete r su b m e n to -
bregmaticus) - dc la vârful regiunii parietale până Fig. 57. Circum ferinţele
la regiunea sublingvală - este egal cu 9,5-10 cm. craniului nou-născutului (care
Circumferinţa capului la acest nivel este egală trec prin diametrele respective):
1. diametrul frontooccipital
cu 32 cm.
(diametrul anteroposterior); 2 .
Diametrul oblic mic (diam eter suboccipito-
diametrul m entoocipital
bregmaticus) - de la fosa suboccipitală până la
(diametrul oblic mare); 3.
unghiul anterior al fontanelei mari - este egal cu diametrul submentobregmatic
9.5 cm. Circumferinţa capului la nivelul accstui (diametrul vertical); 4.diametrul
diametru este egală cu 32 cm. suboecipitobregm atic (dia-
D ia m e tru l ob lic m ijlo c iu (d ia m e te r metrul oblic mic)
suboccipito-frontalis) - dc la fosa suboccipitală
până la limita părţii păroase a frunţii- este egal cu 10 cm. Circumferinţa capului la
accst nivel este egală cu 33 cm.
167
Diametrul transversal m are (diameter biparietalis) - distanţa dintre cele două
tuberozităţi parietale - egal cu 9.5 cm.
D iam etrul transversal mic (diam eter bitemporaiis) reprezintă distanta dintre
cele mai îndepărtate puncte ale suturii coronare - este egal cu 8 cm.
Dimensiunile trunchiului: diametrul transversal al centurii scapulare (diameter
biacromialis) este egal cu 12 cm; circumferinţa centurii scapulare este egală cu 35
cm; diametrul transversal al feselor (diameter bisilliacus) este egal cu 9-9.5 cm;
circumferinţa - 28 cm.
Dimensiunile menţionate ale fătului sunt necesare a fi luate in consideraţie în
procesul naşterii.

11.2. B io m e c a n is m u l naşterii în p r e z e n ta ţiile c r a n ie n e flectate

Prezentaţiile craniene pot fi în flexiune sau în deflexiune. Varianta prezentaţiei craniene


flectată sau deflcctată - se formează ca un moment suplimentar în timpul angajării.
Prezentaţiile craniene flectate sunt specifice pentru o naştere fiziologică, deci şi frecvenţa
lor în 95% din naşteri este justificata.
în momentul flexici craniului se formează prezentaţia occipitală (capul fătului
este flectat pe trunchi, bărbia se aprop ie de stern). în 2/3 de naşteri occipitul
fătului este orientat anterior (în direcţia simfizei) şi lateral înspre osul iliac stâng
al bazinului.
într-o naştere fiziologică întâlnim:
1) prezenta(ia occipitoiliacă stângă anterioară, prescurtat OISA (sau, după
term inologia veche: prezentaţie occipitală, poziţia I, varietatea anterioară); cu o
incidenţă de circa 60%;
2) p rezen taţia occip itoiliacă dreap tă anterioară, prescurtat Ol DA (sau
prezentaţie occipitală, poziţia II, varietate anterioară) se întâlneşte în aproximativ
1% din naşterile în prezentaţiile craniene.
Pentru a înţelege mecanismul de naştere, m enţionăm câ fătul este un obiect
biologic viu, care este nevoit să se acomodeze la condiile mediului în care se află.
(De aici rezultă şi denumirea dc biomecanism şi nu simplu mecanism de naştere).
Tim p de 39-40 de săptăm âni el s-a acom o dat la param etrii spaţiului uterin
restrâns, - de aici şi atitudinea specifică flexorie, cu convcxitate dorsală şi ovoidul
tipic fetal.
O dată cu debutul contracţiilor situaţia fătului se schimbă brusc. Uterul se contractă,
forţele de p rop ulsie îm ping fătul în jo s , unde el în tâln eşte prim ul obstacol -
s trâ m to a r e a su perio a ră. B io m e can ism u l naşterii începe an u m e din m om entul
contactului craniului fetal cu inelul osos al bazinului mic. La primipare acest con­
tact are loc cu 2-4, uneori şi 6 săptăm âni până la naştere. La multipare asta se
întâmplă o dată cu travaliul sau după scurgerea lichidului amniotic.
Este important să reţinem că în procesul de acomodare, coborând prin bazinul
osos, care nu este deloc uniform, prezentaţia fetală va trece prin dimensiunea cea
mai favorabilă a unui sau altui plan al bazinului mic.
Dacă analizăm atent forma bazinului observăm, că din partea simfizei pubiene
el este mai scurt, mai neted, pe când partea sacrală este mai lungă, ncuniformă,

168
însă cxcavaţia marc formează un spaţiu adâugâtor. Dacă analizăm din profil forma
craniului flectat observăm că cea mai voluminoasă parte o prezintă craniul facial,
care este neregulat; occipitul este mai puţin voluminos, este neted. De aceea, în
caz de flexie accentuată latul se angajează la strâmtoarea superioară cu occipitul
orientat spre partea anterio ară a bazinului, astfel, încât partea vo lu m in o a să a
craniului facial va ocupa mai târziu cxcavaţia sacrată.
Angajare se numeşte un mecanism, care permite prezentaţici să se fixeze şi să
treacă în modul ccl mai convenabil prin strâmtoarea superioară a micului bazin. In
prezentaţia craniană flectată capul se angajează cu un segment al său. care corespunde
circumferinţei diametrului suboccipito-frontal. Acesta este diametrul de angajare.
Totodată se arc în vedere că modul dc angajare va permite trecerea liberă a diametrului
biparietal (transversal mare) prin strâmtoarea superioară.
Punct de reper num im un punct de pc partea prezentată, carc va fi cel mai
înaintat (mai decliv), va coborî şi sc va naşte primul.
în prezentaţia craniană flectată punctul de reper va fi occipitul, cu fontanela
mică în occipito-iliaca anterioară, cu mijlocul dintre fontanela mică şi bregma în
occipitoiliacă posterioară.
în procesul ontogenezei fătul a fost “prog ram at” pentru a trece obstacolele
fixe ale bazinului osos. O dată cu începerea travaliului toate funcţiile fetale vor 11
suprasolicitate. Hipofiza, suprarenalele fetale sunt implicate pe deplin în procesul
dc naştere. Craniul fetal pe parcursul sarcinii a fost protejat de către lichidul am ­
niotic. Acum însă craniul fetal vine în contact direct cu obstacolele dure, el este
supus com presiei, devine imobil. C ontracţiile uterine provoacă, chiar şi într-o
naştere fiziologică, stări hipoxice cu m odificarea circulaţiei ccrebrale. Fătul se
află într-o stare de şoc. Până la urmă, nu ficcarc lat va 11 în stare să treacă cu bine
aceste bariere naturale. Deci, pentru fat perioada de cxpulsie este o grea înccrcarc,
e s te o lu p tă p e n t r u v ia ţă , iar m i ş c ă r i l e pc c a r e Ic fa c c fă tu l în tim p u l
biomecanismului dc naştere nu sunt deloc nişte simple mişcări pur mccanicc. Dc
alegerea corectă a direcţiei mişcării depinde viaţa lui. Direcţia m işcărilor fetale
este tot “programată”. în prezentaţia occipitală, ß t u l oricărci femei dc pc Terra va
înainta astfel, încât întotdeuna sutura sagitală va coincide în strâmtoarea superioară
cu diametrul oblic sau transvers (carc au 12 şi 13 cm , cel anteroposterior are
numai II cm); în cavitatea bazinului mic cu diametrul oblic (de 12,5 cm), iar în
strâmtoarea inferioară în mod obligator va coincide cu diametrul anteroposterior
al ei (carc arc doar 9,5 cm). însă accasta este direcţia rezistenţei minime, deoarece
coccisul este mobil şi în momentul, când capul ajunge la acest nivel, diametrul
are posibilitatea să se mărească până la 11 cm, deplasându-se posterior.

11.2.1. Biomecanismul naşterii în varietatea occipitoiliacă anterioară


(prezentaţia occipitală, varietatea anterioară)

Primul timp - angajarea craniului fetal şi acccntuarca flexiei lui ( f l e x i o


capitis).
Arc loc în strâmtoarea superioară a micului bazin. în momentul angajării şi

169
formării prczcntaţici occipitale, capul este llectat moderat, iar diametrul cu care el
este aplicat în strâm toarea superioară este d. suboccipitofrontal (oblic mediu),
egal cu 10,5 cm. Forţele de propulsie, transmise de la fundul uterului spre craniu
prin intermediul coloanei vertebrale fetale, dintr-o parte, şi forţa contrapresiunii
canalului osos dur, din altă parte, se întâlnesc în regiunea articulaţiei atlanto-
occipitale.
Ca urmare arc loc accentuarea flexiei craniene. Diametrul de angajare devine
d. suboccipito-bregmatic (oblic mic), egal cu 9,5 cm. Sutura sagitală coincide cu
diam etrul oblic (în prezentaţia O ISA - cu d. oblic drept, în O ID A - cu d. oblic
stâng ) sau cel transversal al strâm torii superioare. Fontanela m ică (punctul de
reper) se palpează: în OISA la stânga anterior, în OIDA la dreapta anterior (fig.
58):
T im p u l doi - coborârea şi rotaţia internă a craniului ( r o t a i i o interna
c a p i t i s ) cu occipitul în sens anterior*

/ ö 2

1 c 2
Fix. 58. Biomecanismul naşterii în varietatea occipitoiliacă anterioară (prezentaţia occipitală
varietatea anterioară), a - primul timp: I - flexia capului; 2 - vedere dinspre strâmtoarea
inferioară (sutura sagitală coincide cu diametrul transversal); b - timpul doi: 1 - rotaţia internă
a capului; 2 - vedere dinspre strâmtoarea inferioară (sutura sagitală coincide cu diametrul
oblic drept al bazinului); с - timpul doi este finalizat: 1 - rotaţia internă este finalizată; 2
vedere dinspre bazin (sutura sagitală coincide cu diametrul anteroposterior)

170
După anagajare capul fătului trebuie să coboare treptat, trecând succesiv din
planul strâmtorii superioare în planul părţii largi a micului bazin (unde nu întâlneşte
rezisetenţă, deoarece diam etrele acestui plan sunt dc 12,5 cm, iar diametrul de
angajare al capului - 9,5 -10,5 cm ), în planul părţii înguste (unde întâlneşte o
rezistenţă serioasă, dcoarccc diam etrele acestui plan sunt de numai 10,5 cm -
transversal şi 11 cm anteroposterior) şi, în sfârşit, în planul strâmtorii inferioare,
adică în planul ieşirii din micul bazin.
C on com iten t cu coborârea arc loc şi rotaţia internă a capului, carc devine
accentuată la trecerea în planul părţii înguste.
Obstacolul din partea spinelor sciatice îl obligă pe fat să sc rotească în căutarea
diametrului convenabil, carc este cel anteroposterior. în acest plan capul se roteşte
cu 45° în sens anterior astfel, încât occipitul este orientat spre simfiza pubiană, iar
partea voluminoasă - craniul facial - ocupă cxcavaţia sacrată {fig. 58, b ):
S utura sagitală sc aprop ie, d a r nu co in cid e cu
d ia m e tru l a n t e r o p o s te r i o r (m ai e x a c t se a flă în
diametrul oblic acccntuat) al planului părţii înguste
al m icului bazin; iar fontanela m ică se găseşte la
stânga anterior. Rotaţia internă a capului finalizează
în planul strâmtorii inferioare (ieşirii din micul bazin),
când fosa suboccipitală ajunge la marginea simfizei
pubienc, sutura sagitală coincide cu diam etrul an ­
te ro p o s te rio r al a c estu i plan , iar fo n ta n e la m ică
(situată până acum excentric) devine centrată.
T im p u l trei - extensia (sau deflexiunea mare a
e x tre m ită ţii c c f a lic c ) şi d e g a ja r e a ca p u lu i
(deflexio capitis) .
D upă finalizarea rotaţiei interne şi co borâre a
capului astfel, încât fontanela m ică se află cu cel
puţin 7 cm mai jo s de sim fiza p u b ian ă, iar fosa
suboccipitală ajunge la marginea inferioară a simfizei,
formând aici un punct fix , - începe deflexiunea şi Fig. 59. Timpul trei al
degajarea progresivă a capului. biomecanismului de naştere
Strâmtoarea inferioară va fi depăşită succesiv de a ' începutul deflexiunii
către bolta craniului, frunte, faţă şi bărbie {fig. 59). craniului feta,; b “ Deflexiunea
C o n c o m ite n t cu d a g a ja r e a c r a n i u l u i a re loc ^ an,u Ul încheiată
.. .• . , .. • , ч (dagajarea craniului),
angajarea umerilor cu diametrul biacromial (12 cm)
în d. oblic al strâmtorii superioare.
T im pul p a tru - rotaţia internă a trunchiului şi rotaţia externă (dc 90") a craniului
fetal ( r o t a t i o t r u n c i i n t e r n a e t r o t a ţ i o c a p i t i s e x t e r n a ) .
După angajarea umerilor urmează coborârea şi rotaţia internă de 45° a lor, cu
înclinarea umărului anterior înainte şi în jos.
Diametrul biacromial trece prin diametrele oblice ale bazinului. Rotaţia internă
a umerilor finalizează în planul strâmtorii inferioare unde d. biacromial coincide

171
cu d. anteroposterior al acestui plan, iar sub
simfiza pubiană se fixează umărul anterior
(fig-60).
Rotaţia internă a u m erilor sc transm ite
capului deja născut. în OISA occipitul fctal
se roteşte în sens orar spre stânga, în OIDA
spre dreapta, contra sensului orar.
T im p u l c i n c i - deg a ja rea um erilor,
expulsia totală a fătului ( e x p и I s i o t г и п с i Fig. 60 Timpul patru al
e t с o r p o r is t o t a l i s ) . biomecanismului de naştere (rotaţia
Umărul anterior se fixează sub simfiză, internă a trunchiului şi externă a capului),
trunchiul pivo tează (se c u rb eaz ă) în jurul
simfizei; umărul posterior se înclină înainte
şi în sus, alu necă pc sup ra faţa excavaţici
sacrate, trece de vârful coccisului şi comisura
posterioară.
Deci, în primul rând sc vor degaja şi naşte
umărul posterior şi m âna posterioară, apoi
umărul anterior şi mâna anterioară, iar apoi,
förä dificultate se nasc extremitatea pclviană
şi m em brele inferioare.
T r e c e r e a f ă tu lu i ( p r o g r e s i u n e a ) prin 6!. Trecerea succesivă a ßtului
can alu l de n aştere în p r o c e s u l Pr'n canalul de naştere.
biomecanismului de naştere este reprezentată !' an8 aj arca craniului fctal,
în fi 61 rotaţia internă a capului;
3. deflexiunea şi degajarea capului.

11.2.2. B io m eca n ism u l naşterii în varietatea o cc ip itoiliacă p osterioară


(varietatea posterioară a prezentaţiei occipitale)

Dacă spatele fctal este orientat spre peretele posterior al uterului şi nu-şi schimbă
poziţia în timpul travaliului, asemenea naştere se numeşte în varietate posterioară.
Cauzele situării fătului în varietatea posterioară nu se cunosc, dar. dat fiind că în 33
% din cazuri ale prezentaţiei craniene fătul sc situează în poziţia a doua, varietatea
posterioară, şi numai în 1,5 % în varietatea anterioară, putem evidenţia însemnătatea
poziţiei a doua.
De regulă, în procesul naşterii capul trece din varietatea posterioară în varietatea
anterioară, rotindu-se, în accst caz, la 135°. Numai în circa 4% din cazuri această
trecere nu are loc şi naşterea evoluează în varietatea posterioară.
Diagnosticul varietăţii posterioare se stabileşte in baza examenului obstetrical
intern: fontanela mică şi occipitul sc vor situa posterior.
Varianta OI DP (occipitoiliacă dreaptă posterioară) se întâlneşte în 30 %, iar
O IS P (occipitoiliacă stângă posterioară) - în 6 % din naşterile în prezentaţiile
craniene flectatc.
B io m c can ism u l naşterii în varia n ta
oc c ip ito ilia c ă p o s te rio a ră c o n s tă din
următoarele momente:
P r i m u l t i m p - a n g a j a r e a şi
flexiunea moderată a craniului
f e t a l are loc în strâm to area su perioară.
D iam etrul dc an g a ja re este d iam etru l
suboccipito-frontal (diametrul oblic mediu),
egal cu 10,5 cm. Punctul dc reper este situat la
m ijlocul distanţei dintre fontanela m ică şi
bregmă. Sutura sagitală coincidc cu diametrul
oblic sau. mai rar. cu cel transversal al acestui Fig 62 Na5'erea în var'e,f a P°ster,oar*
. „ y . a prezentaţia occipitale (rotaţia internă
plan. Fontanela mtcă sc găseşte in OIDP - la . . . * . . . .
* , . . a capului cu occipitul spre posterior)
dreapta posterior, în OISP - la stânga posterior.
T i m p u l d o i - c o b o r â r e a şi r o t a ţ i a i n t e r n ă a c a p u l u i (fig.
62).
Rotaţia internă a craniului fetal poate avea loc în două variante:
a) concomitent cu coborârea capul face o rotaţie mică dc 45°, astfel că în planul
strâmtorii inferioare occipitul se va afla pe sacru (rotaţie cu occipitul spre posterior, iar
cu faţa spre anterior);
b) concomitent cu coborârea capul face o rotaţie marc dc 135°, sutura sagitală
trece succesiv din diametrul oblic în transversal, apoi în diametrul oblic contralateral,
transformându-sc în prezentare occipitoiliacă anterioară (cu occipitul spre simfiză).
în această variantă mecanismul dc mai
departe al naşterii arc loc după m odelul
v a r ie tă ţii a n t e r i o a r e a p r e z e n t a ţ i e i
occipitale.
T im p u l trei - flexiunea
accentuată (suplimentară) a
c a p u l u i f с t a 1(fig- 63).
După ce în planul strâmtorii inferioare
s-a terminat rotaţia internă mică (de 45°) a
capului şi occipitul s-a deplasat pc sacru,
fruntea alunecă sub simfiză şi formează un rig 63. Flcxia suplimentară a capului
punct fix, (unghiul anterior al bregmei sau
hotarul pilozităţii frunţii se fixează de m arginea inferioară a sim fizei) în jurul
căruia arc loc o flexiune suplimentară, accentuată a craniului fetal. Flexia continuă
până când fosa suboccipitală ajunge la vârful coccisului, formând aici alt punct
fix. în jurul acestui punct are loc următorul moment:
T im pu l patru - d e f l e x i u n e a c r a n i u l u i f e t a l şi d e g a j a r e a l u i î n
o c c i p i t o s a e r a t ă (fig. 64).
în urm a flexiunii capului prin fanta genitală apar tuberozităţile parietale şi
occipitul. Deflexiunea este urmată de apariţia părţii anterioare a oaselor parietale,
frunţii şi feţei. Arc loc degajarea şi naşterea capului în occipitosacrată.
173
Fig 64. Deflexiunea capului
T im p u l cinci - r o t a ţ i a internă Fig65 Trecerea succcsivâ a capului
a umerilor şi e x t e r n ă a prjn canalul de naştere în varietatea
capului. posterioară
şi 1 - angajarea capului; 2 - rotaţia internă
T im p u l şase - degajarea a capului; 3 - flexiunea suplimentară a
umerilor, expulsia totală a capului; 4 - deflexiunea capului fctal
f ă t u 1u i ,
practic nu sc deosebesc de cele în prezentaţia occipitoiliacă anterioară,
în varietatea posterioară a prezentaţiei occipitale înaintarea capului în cavitatea
bazinului mic este un proces mai îndelungat în raport cu acelaşi din varietatea
anterioară a prezentaţiei occipitale. Sc lungeşte mai ales perioada de expulsie,
dcoarecc pentru o flexiune suficientă a capului este necesar un travaliu mai intens.
Trecerea succesivă a capului prin canalul dc naştere este reprezentată în fig. 65.

1 1 .3 . M o d ific ă r ile (c o n fig u r a ţia ) c r a n iu lu i fetal pe p a r c u r s u l naşterii

în procesul progresiunii prin canalul dc naştere (dur şi moale) fătul este obligat
să depăşească 3 obstacole:
1 ) segmentul inferior al uterului şi regiunea istmică a canalului cervical. Acest
obstacol este temporar, el dispare o dată cu dilatarea colului uterin;
2) bazinul osos cu toate formaţiunile lui. Dimensiunile micului bazin sunt
stabile şi nu întotdeauna corespund cu dimensiunile craniului fetal;
3) planşeul pelvipcrineal.
Fiind strâns în regiunea istmico-cervicală de către peretele extins al canalului
cervical, capul este divizat prin inelul dc contact în două părţi; fiecare dintre ele
fiind ex pusă la diferite grade de presiune (mai ales după scurgerea lichidului
am niotic).
Segmentul cranian, care se găseşte mai jo s de inelul de contact, este orientat
spre cavitatea bazinului şi este supus unei presiuni mai mici (se egalează cu cea
atmosferică), decât segmentul de sus, care, împreună cu trunchiul, se află deasupra
inelului de contact şi este supus unor presiuni mai mari, inclusiv ale forţelor de
expulsie. D iferenţa dintre aceste presiuni îm p in g e fătul în direcţia rezistenţei
minime. Prin aceasta sc explică apariţia bosei serosangvine pe partea prezentată a
craniului fctal. care este îndreptată spre cavitatea canalului de naştere.
în prezentaţiile occipitale bosa serosangvină sc află în regiunea fontanelei mici, în

174
poziţia I - preponderent în partea dreaptă, în
po z iţia II - la stânga. P lasare a bosei
serosangvine permite să precizăm la nou-
născut varianta prezentaţiei (fig.67)
D im e n s iu n ile b o sei s e r o s a n g v i n e
depind de forţa şi durata contracţiilor, dar
şi dc d u ra ta tim p u lu i d e la r u p e r e a
m em branelor şi scurgerea lichidului am- Fig 66. Configuraţia craniului fctal:
niotic până la naşterea copilului. Cu cât a. în varietatea occipitoiliacă
este mai marc perioada alichidiană, cu atât anterioară; b. în varietatea occipito-
este mai voluminoasă şi bosa serosangvină. iliacă posterioară.
în t r a v a l ii l e p r e lu n g i t e cu c o n t r a c ţ i i
puternice şi col rigid se poate forma o bosă
s e r o s a n g v i n ă e x tre m d e v o l u m i n o a s ă ,
astfel, încât polul ci inferior sc poate palpa
pe planşeul p elv iperineal, pe când capul
e s te n u m ai a n g a ja t în s t r â m t o a r e a
superioară.
B osa s e r o s a n g v i n ă e ste, de fa p t, un
e d e m s u b c u ta n a t, pe a lo c u r i cu m ic i Fig 67. Secţiunea craniului fetal
hemoragii. prin bosa serosangvină.
E d e m u l tre c e lib e r p e s te s u t u r i şi I- dura mater; 2 - os; 3 - periost; 4 -
f o n t a n e l e , d e a c e e a în d e c u b it la te ra l galea; 5 - tegument; 6 - edem celular.
lic h id u l s u b c u t a n a t , c o n f o r m legii
gravitaţiei, se deplasează în locurile situate mai jos. Dacă craniul fctal a suportat o
presiune îndelungată, atunci pe teg um entele ce ac o p e ră bosa sero sa n g v in ă se
observă o cianoză, pielea sc dcscuam ează. în m od norm al, bosa serosangvină
dispare timp de 2-3 zile, deoarece lichidul subcutanat se reabsoarbe.
Craniul fetal suportă diverse modificări de formă şi în urma configuraţiei, adică
a modelării Iui în procesul de acomodare la dimensiunile bazinului. Oasele craniului
fetal nu sunt ferm unite, ele sunt despărţite de suturi şi fontanele, care permit deplasarea
reciprocă a oaselor craniene (fig. 66).
în urma acestor mişcări are loc un grad mai mic sau mai marc de modelare cu
suprapunerea oaselor şi micşorarea unor diametre craniene. Mai frecvent se observă
încălecarea unui os parietal în regiunea suturii sagitale (preponderent a celui an­
terior) pe celălat.
Marginile oaselor occipitale sunt împinse sub m arginile oaselor parietale; mai
rar se întâmplă aceste mişcări cu oasele frontale.
Prin modelare, diametrele suboccipito-bregmatic şi biparietal pot fi micşorate
cu 0,5-1 cm.
in procesul mecanismului de naştere un os parietal (de exemplu, cel posterior)
poate f i reţinut dc obstacolul întâlnit (promontoriu); în acest caz osul parietal ante­
rior încalecă pe cel posterior, sutura sagitală sc plasează mai aproape dc promontoriu
(asinclitism anterior), diametrul biparietal astfel se diminuează şi capul coboară în
175
următorul plan: primul va coborî în acest
caz osul parietal anterior, după el lunccă dc
pc promontoriu şi cel posterior.
M ai rar, pc capul n o u -n ă scu tu lu i
observăm o formaţiune, carc la prima vedere
se aseamnă cu bosa serosangvină. Este vorba
despre ccfalohem atom , carc diferă mult dc
edemul subcutanat, deoarece se formează în
urma unei hemoragii sub periost, hemoragii F ig 68. C c f a lo h c m a t o m . S e c ţiu n e
transversalii a crcicrului.
din vasele lezate ale periostului (fig.68). 1. - dura mater; 2 - os; 3 - ţesut celuloadipos
Din a c e a s tă ca u z ă v o lu m u l ci po ate subcutanat: 4 - periostul dezlipit; 5 - tegument;
creşte după naştere, pe când edem ul 6 - hem atom ; 7 - extravazare şi galca.

s u b c u t a n a t d i s p a r e r e p e d e . C e fa lo -
hem atom ul sc palpează în limitele osului respectiv (mai frccvcnt parietal), este
mai mic şi nu trcce peste suturi şi fontanelc.

1 1 .4 . F a cto rii c e c o n d iţ io n e a z ă b io m c c a n is n iu l naşterii

Fătul, înaintând prin canalul dc naştere, efcctucază mişcări dc progresiune -


angajare, coborâre şi rotaţie complexe, carc includ flexiunea şi deflexiunea capului
în plan orizontal, rotaţia internă în jurul axului vertical, înclinarea laterală a capului
(asinclitică), mişcarea pendulară şi oscilantă a capului cu deplasarea suturii sagitale
dc la axul bazinului. Legătură directă cu asinclitism ul arc configuraţia capului
fetal: suprapunerea oaselor craniene.
Э .К . А й л а м а з я н (1997) deosebeşte complcxul dc factori anatomostatici şi
anatom odinam ici, cc condiţionează mişcările respective ale fătului.
Factorii anatomostatici nu se modifică în procesul naşterii: 1) forma şi dimensiunile
bazinului; 2 ) vemix cazeoza - smegma embrionară (o cantitate suficientă de smcgrnâ
micşorcază eficient coeficicntul dc frecare în procesul dc înaintare a fătului); 3)
prezenţa unei cantităţi suficiente dc lichid amniotic, carc este un amortizator spe­
cific dc protecţie a latului; 4) forma şi dimensiunile capului fetal.
Factorii anato m o d in am ici includ: activitatea co ntractilă a uterului, care sc
caracterizcază prin mişcări dc propulsie spre făt. în calitate dc factori suplimentari
cc contribuie la activitatea uterină sunt ligamentele uterine. Ligamentele uterine
ro tun de a s c c n s io n e a z ă fundul uterin în anterior, iar ligam entele sacroutcrinc
împiedică devierea considerabilă a acestuia, fixând uterul de suprafaţa superioară
a osului sacru. Dintre factorii anatomodinamici menţionăm musculatura şi aparatul
ligamcntar al bazinului marc şi al bazinului mic.
Până la etapa actuală aspectul dat al procesului de naştere nu a fost suficient
elu cidat. E xistă un şir dc teorii care ex plică d oar unele m om en te izolate ale
biom ecanism ului naşterii.
Primul timp al biomecanismului naşterii (flexiunea capului) sc explică prin faptul că
presiunea intrauterină şi Torţa cc acţioncază dc la fundul uterin se propagă pe coloana
vertebrală, iar dc aici - pc capul prezentat. Dat fiind faptul că coloana vertebrală este
unită cu craniul mai aproape de occipit, potrivit legii pârghiei inegale cu două braţe,

176
forţele dc expulsie acţionează preponderent asupra occipitului (braţul scurt al pârghiei),
coborând, braţul lung (frontal) al pârghiei întârzie în mişcare. în consecinţă, capul sc
roteşte în jurul axului transversal (frontal), totodată efectuând flexiunea.
Timpul al doilea al biom ecanism ului naşterii (rotaţia internă a capului) este
explicat în diverse moduri. în primul rând, se atrage atenţie la adaptarea craniului
la dimensiunile bazinului. Potrivit altei teorii, peretele anterior al bazinului este
mai scurt comparativ cu peretele posterior (osul sacru), opunând rezistenţă mai
mică capului. Astfel occipitul sc întoarce în direcţie anterioară. Rotaţia capului
este explicată, de asemenea, prin faptul că planşcul pelvian reprezintă un plan
înclinat, contribiund la rotaţia anterioară a occipitului.
Un rol principial Ic revine contracţiilor m uşchilor planşeului pelvian, ci fiind
influenţaţi de acţiunea excitantă a capului ce coboară în cavitatea pclviană şi sc
apropie dc strâmtoarea inferioară a bazinului.
în viziunea lui Д . И. М и х н о в , capul sc aseamănă cu un corp riniform bipolar:
occipitul şi bărbia. Imaginar, ambele poluri se unesc prin “ linia curburii craniene”
arciformă, cu proeminenţe spre regiunea fontanelci mari. La rândul său, canalul
de naştere, de asemenea, este arciform. proeminenţa fiind orientată posterior. în
cazul în care curbura craniană şi cca pclviană coincid, capul trece fără dificultate
prin vagin. în procesul de ad a p ta re a curburii cran ien e la d im en siu n ile celei
pclviene, sc produce rotaţia internă.
Potrivit teoriei lui H .H . Б у р д ен ко în biomecanismul naşterii rolul esenţial îi
aparţine activităţii motorii a fătului. Fătul efectuează mişcări spontane analoage
excitaţiei generale şi reacţiilor reflectorii. Teoria lui H .H . Б у рд ен ко este o primă
tentativă de explicaţie a biomecanismului naşterii de pe poziţiile mişcărilor reflectorii
ale fătului. Ca şi alte teorii ca exclude importanţa altor factori ce contribuie la efectuarea
mişcărilor de translaţie şi rotaţie ale capului.
Timpul al treilea al biomecanismului naşterii (deflexiunea capului) este explicat
prin acţiunea a două forţe opuse. Sub influenţa contracţiilor şi forţelor expulsive
capul este expulzat în direcţia osului sacral, iar muşchii planşeului pclvipcrineal
opun rezistenţă acestui proces. Ca rezultat al interacţiunii forţelor respective capul
este deflcctat.
Timpul al patrulea al biomecanismului naşterii se explică în felul următor: rotaţia
internă a corpului (umerilor), efectuată sub influenţa forţelor expulsive, contribuie la
rotaţia externă a capului.
Obstetricianul trebuie să cunoască în detalii atât biomecanismul naşterii normale,
cât şi al celei patologice, în vederea acordării unei asistenţe obstetricale raţionale
în cazuri periculoase pentru sănătatea mamei şi copilului.
Fiecare prezentaţie îşi are b iom ecanism ul strict determ inat. în prezentaţiile
craniene fiecare variantă de angajare a capului arc biomecanismul ei specific.

II. 5. P rezentaţiile c r a n ie n e d cflec ta tc

Se întâlnesc cu mult mai rar decât cele flectate: bregmatică cu o incidenţă de


0.\% , frontală - 0.05% şi facială 0,25% din totalul de naşteri (fig. 69).
Prezentaţiile craniene dcflectatc nu sunt specifice unei naşteri normale, însă
\77
>f^ h\
4 J U p ţs -
W l %.■>. j P

a b с
Fig. 69. Prezentaţiile craniene deflectate:
a - bregmatică; b - frontală; с- facială.

mecanismul lor este dcscris aici, dcoarccc vorbim despre modalitatea prezentaţii lor
craniene.
Cauzele, carc împiedică craniul fătului să sc angajeze în flexiune sunt diverse:
d i s p r o p o r ţ i e f e to p e lv ia n ă , h ip o to n ia m u s c u la tu rii a b d o m in a le la m ultipare,
po lih idram nios, sarcină m u ltip lă, deform area scheletului m atern, abateri de la
atitudinea norm ală a fătului în uter (ridicarca m âinilor fctalc după gât), tumori
fetale în regiunea gâtului, uneori circulare multiple dc cordon, cordon ombilical
scurt, malformaţii vertebrale etc.
M odalitatea prezentaţiei sc află în funcţic dc gradul d e deflexiune a capului
fetal. Gradul I de deflexiune a craniului este prezentaţia bregmatică, gradul II
prezentaţia frontală şi gradul III - prezentaţia facială. Diagnosticul prezentaţiei sc
face la tuşeul vaginal în naştere; tot atunci poate fi precizat la ccografic.
11. 5. I. Prezentaţia b reg m a tică . La prim a vedere craniul, în prezentaţie
bregmatică, sc găseşte într-o situaţie intermediară, între flexiune şi deflexiune; dc
fapt se afla în primul grad dc deflexiune.
Cauzele carc pot favoriza prezentaţia brcgmatica pot fl divizate în materne şi ovulare.
Cauzele materne sunt: multiparitatea (musculatura abdominală hipotonică impiedică
menţinerea normală a uterului, uterul sc deplasează lateral, mai frecvent la dreapta,
axul longitudinal al fătului nu mai coincide cu cel al uterului; capul sc deplasează,
bărbia fătului se depărtează de la toracc şi sc formează o prezentaţie deflectată); tumori
abdominale sau pclvienc; bazin anatomic strâmtat etc. Cauzele ovulare: fat macrosom
(dimensiunile fätului sunt mai mari decât cele ale bazinului mic), fat mic, tumori
ccrvicale. placenta praevia, cordon ombilical scurt sau multiple circulare de cordon
în jurul gâtului fetal. Toate aceste cauze impiedică flexiunea normală a craniului fetal
la intrarea în contact cu strâmtoarea superioară a micului bazin.
Diagnosticul prezentaţiei brcgmatice este mai dificil în timpul sarcinii. Un medic
experimentat, folosind manevrele Leopold, va palpa deasupra strâmtorii superioare
a bazinului mic craniul fetal cu două proeminenţe - occipitul şi fruntea; între
spate şi craniu se va palpa o mica depresiune. Diametrul craniului, măsurat prin
peretele abdominal cu pelvimetnil (între proeminenţele frontală şi occipitală) va
fi de 12-12,5 cm la o sarcină de 39-40 de săptămâni.

178
în timpul naşterii, la o dilatare a colului de 5-6 cm prin tuşeul vaginal se va
palpa craniul fctal cu fontanela mare (bregma) bine conturată, care sc deosebeşte
dc cca mică prin dimensiunile sale şi forma de romb, ce se prelungeşte în suturi în
patru direcţii (rom b “d e s c h is ” în p atru părţi). Fon tanela m ică, în p rezen taţia
bregmatică, se găseşte cu dificultate, are dimensiuni mai mici. formă triunghiulară
(triunghi "deschis” în trei direcţii). Sc palpează clar şi sutura sagitală între cele
două fontanele. Fontanela m are este punctul de reper.
Diametrul de angajare în prezentaţia bregmatică este diametrul frontooccipital
(anteroposterior) de 12-12,5 cm. Să ne amintim că dimensiunile strâmtorii superioare
sunt de 11-12-13 cm; planului părţii înguste - 11 şi 10,5 cm; strâmtorii inferioare - 11
şi 9,5 cm -11 cm. Deci, naşterea pe căi naturale va fl posibilă, numai dacă dimensiunile
craniului fetal vor fi mai mici, dacă Ritul nu va fi supramatur (fontanelele devin mai
mici, suturile mai înguste; ceea ce va diminua posibilităţile de modelare ale craniului),
daca îşi păstrează capacităţile de configuraţie şi de acomodare.
Evoluţia posibilă a prezentaţei: în unele cazuri craniul, care nu arc dimensiuni
mari, va coborî în micul bazin, producându-sc următoarele situaţii: 1) capul sc va
flecta uşor, rotindu-se cu occipitul în sens anterior (spre simfiză), transformându-
se în prezentaţie occipitală - anterioara (situaţia cea mai favorabila; aceasta însă,
se întâmplă mai rar); 2 ) capul se va flecta uşor, rotindu-sc cu occipitul în sens
p o sterio r; sp re sac ru , tr a n s f o r m â n d u - s e în p re z e n ta ţie o c c ip ita lă , v a rie ta te
posterioară;
3) capul rămâne în starea iniţială, se formează o disproporţie cranio-pelviană
şi prezentaţia se anelavează (Ritul rămâne blocat), ceea ce se întâmplă mai frecvent
(în acest caz este necesară embriotomia).
4) capul sc deflectează mai mult şi se transformă în prezentaţie frontală (naşterea
devine imposibilă)
Conduita: medicul va lua decizia despre posibilitatea naşterii latului numai după o
analiză detaliată a tuturor factorilor (materni, fetali, caracterul travaliului, durata
perioadei alichidiene etc.) şi excluderii disproporţiei cranio-pelvine. La intervenţia
complicaţiilor (făt macrosom, suferinţă fetală, Rit supramatur etc.) se va lua decizia
despre operaţia cezariană în favoarea fătului.
Deci, prezentaţiile bregmatice sunt potenţial distocicc. Pe căile naturale sc pot
naşte numai copiii cu dimensiunile mai mici decât ale celui la termen. Naşterea
are o durată mai mare, sc soldează cu traumatism sporit matern şi fetal, deseori
este necesară intervenţia operatorie. Prognosticul fetal este rezervat.
Biomecanismul naşterii

Primul timp- angajarea craniului fctal la strâmtoarea superioară a micului bazin


şi deflexiunea lui moderată.
Diametrul de angajare este d. frontooccipital, egal cu 12 cm 12,5 cm (capul
se alia în gradul I de deflexiune). Sutura sagitală coincide cu diametrul transver­
sal (mai rar - oblic) al strâmtorii superioare.
Ca urmare a deflexiunii craniene punctul cel mai decliv (de reper) devine bregma
(fontanela mare). Angajarea se realizează în mod dificil.

179
C o n c o m ite n t în c e p e p ro c e s u l dc c o n f ig u r a ţie
( m o d e l a r e ) a c r a n iu lu i, c a r e p e r m ite d im in u a r e a
diam etrelor transversale (prin încălecări dc suturi şi
fontanele, prin suprapunerea oaselor). Acest proces va
continua parţial şi în timpul doi al mecanismului. Forma
craniului sc va asemăna cu “ un turn” sau un cilindru,
cu fontanela mare în vârf (configuraţie brahicefalică).
T im p u l doi - coborârea craniului configurat şi rotaţia
lui internă cu occipitul înspre sacru şi rădăcina nasului
sp re s im fiz a p u b ian ă. Din s trâ m to a r e a s u p erio a ră
craniul coboară forţat. Osul parietal posterior este oprit
de către promontoriu, dc aceea primul va coborî osul
parietal anterior (încălecat sub m arginea celui poste­
rior), după aceasta urmează osul posterior şi. în sfârşit, Fig. 70. Biomecanismul
tot craniul coboară în partea largă a micului bazin. naşterii în prezentaţia
în procesul modelării oasele frontale şi occipitale bregmatică.
pot fi deplasate parţial sub cele parietale. Coborând, a ' flexiunea craniului,
craniul întâlneşte obstacolul osos al părţii înguste a Prnnul punct fix - regiunea
m icului bazin, ceea ce îl d e te rm in ă să facă rotaţia rădăcinii nî*su,ui <Slabela> *!
internă cu fruntea şi fontanela m are spre simfiză. marginea in erioară a sim r/ti
„ V . .. . . . - i x pubiene; b - deflexiunea
Daca d im en siu n ile craniului nu sunt mari, dacă ...
. . , y _ . . . craniului: cel de al doilea punct
bazm ul nu este stram tat. d acă configuraţia Iu, este f l x . i n l r c r e g j u n e a 0 c c i p i u i | ă ş i
efectiva (dimensiunile în urma m o delăm diminuează coccjs
a s t f e l, î n c â t c a p u l d e f o r m a t va p u te a tre c e prin
dimensiunile mici ale planului părţii înguste), dacă direcţia rotirii a fost corectă,
dacă forţele dc expulsie sunt destul de puternice, - cl poate să ajungă în planul
strâmtorii inferioare. Dacă aceste condiţii nu sunt îndeplinite, capul va fi blocat în
cxcavaţia sacrată.
Timpul trei - flexiunea craniului fetal.
Craniul fetal coboară, rotindu-se concomitent, până când nu ajunge în strâmtoarea
inferioară, astfel, încât sub simfiză sc instalează fruntea cu glabela, care formează
un punct fix cu marginea inferioară a simfizei. în junii acestui prim punct fix are loc
flexiunea craniului. Această flexiune coincide clinic cu degajarea craniului. în urma
flexiunii se vor degaja cu greu bregma şi occipitul fetal (Jig. 70. a).
rimpul patru - deflexiunea craniului fetal şi degajarea lui în occipito-sacrată.
D e fle x iu n e a u rm e a z ă d u p ă fo rm a re a celu i de al d o ile a punct fix: occipitul
(tuberozitas occipitalis) se fixează de vârful coccisului; în jurul accstui punct arc
loc d e fle x iu n e a cran iu lu i cu d eg a ja re a treptată a frunţii, feţei şi m cntonului.
Diametrul de degajare este frontooccipital d c 12 cm, circumferinţa dc degajare
este dc 34 cm, capul sc naşte în varietate posterioară {fig. 70. h).
Timpul cinci - rotaţia internă a trunchiului şi externă a craniului
Şi
Timpul şase - cxpulsia trunchiului şi naşterea fătului - nu se deosebesc esenţial
de celelalte biomecanisme (vezi “Biomecanismul naşterii în prezentaţiile craniene
flectate").
180
După naşterea copilului so observă configuraţia specifică brahiccfalică (cap în
formă de “turn"), bosa serosangvină sc palpează în regiunea bregmei.
11. 5. 2. Prezentaţia frontală se formează în procesul naşterii în urma deflexiunii
craniului de gradul II.
Deasupra strâmtorii superioare sc va găsi fruntea latului. Cauzele ce favorizează
formarea prezentaţiei frontale sunt sim ilare prezentaţiei brcgmaticc. Prezentaţia
frontală primitivă (dc la bun început) este foarte rar întâlnită. Dc cele mai multe
ori ea este secundară, sc formează pc parcursul travaliului.
Diagnosticul va fi pus exclusiv în naştere. La examenul vaginal digital (la o
dilatare a colului de 5-6 cm ) sc vor evidenţia elem entele specifice prezentaţiei
frontale: rădăcina nasului, globii oculari, arcadele orbitelor, fruntea, unghiul a n ­
terior al fontanelei mari; poate fi palpată sutura frontală.
DiametruI de angajare în prezentaţia frontală este diametrul mcntooccipital (oblic
mare), egal cu 13,5 cm. Conduita: prezentaţia dată este distocică: naşterea unui Rit
matur pc căile naturale nu este posibilă. La stabilirea diagnosticului sc ia decizia: la
un Rit viu - operaţie cezariană, iar în cazul latului mort - embriotomie. în uncie
cazuri prezentaţia frontală se poate transforma în prezentaţie facială, cu condiţia câ
craniul nu este angajat şi lichidul amniotic nu s-a scurs. După scurgerea lichidului
amniotic şi angajarea craniului prezentaţia nu se mai schimbă.
B i o m e c a n i s m u l n a ş t e r i i (pentru cazurile, în care naşterea pc căi natu­
rale este posibilă).
Primul timp - angajarea şi d eflexiunea craniului (dc gradul II) are loc în
strâm toarea superioară astfel, încât diam etrul d c angajare va II cel oblic mare
(mentooccipital), egal cu 13-13,5 cm, circumferinţa dc angajare 38-40 cm. Sutura
frontală coincide cu diametrul transversal (cel mai m are - 13 cm ) al strâmtorii
superioare. După cum a fost deja m enţionat, accasta este o ang ajare distocică,
deci fătul la termen nu poate coborî în alt plan al bazinului.
Dacă fătul este cu mult mai mic, imatur, biomecanismul poate continua.
Timpul doi - coborârea şi rotaţia internă a craniului cu occipitul spre osul sacru
şi maxilarul spre simfiza pulbiană. Capul se roteşte cu 90°, sutura frontală trece din
diametrul transversal (în strâmtoarea superioară) în diametrul oblic (în cavitatea
bazinului). Rotaţia sc termină în momentul, când sutura frontală coincide cu diametrul
anteroposterior al strâmtorii inferioare. Nasul este orientat spre simfiză.
Timpul trei flexiunea craniului fetal.
începe când maxilarul superior formează primul punct fix cu marginea inferioară
a simfizei. în jurul acestui punct capul se flcctcază. Ca urmare a flexiunii craniul
sc degajă până la tubcrozitatca occipitală, care formează un al doilea punct fix cu
vârful coccisului.
Timpul patru - deflexiunea craniului are loc în jurul celui de al doilea punct
fix, ceea ce permite degajarea maxilarului superior, apoi celui inferior, capul se
naşte în varietate posterioară. C ircum ferinţa de degajare: m axilo-parictală 35
cm, diametrul 12,5-13 cm.
Timpul cinei - rotaţia internă a trunchiului şi externă a craniului
Şi
Timpul şase - expulsia trunchiului şi naşterea fătului

181
nu diferă mult de aceiaşi timpi în alte m eca n ism e dc
naştere.
DiametruI de degajare al aqndui este cel oblic mare
- 13 - 13,5 cm.
Bosa serosangvină este plasată pc frunte, ajunge până
la ochi şi unghiul anterior al bregmei. Din profil, forma
capului este triunghiulară, cu vârful pc frunte {fig. 71).
11. 5. 3. P re z e n ta t ia facială. în prezentaţia facială
craniul fetal, în urma deflexiunii excesive dc gradul III
ocupă o poziţie anormală: occipitul fetal vine în contact
dircct cu spatele său. în această situaţie deasupra intrării
în strâmtoarea superioară se găseşte faţa fătului, iar mai ^ig. 71. Configuraţia
sus - trunchiul cu bolta craniului deflcctat pc cl. craniului în prezentaţia
Cauzele carc duc la formarea prezentaţiei faciale sunt fronla,A <cu 0 linic este
__. ■ * . .• * л • I- • I • indicată forma normală a
aceleaşi carc îm p ied ică flexiunea norm ala a craniului ...
. . . - . a ii , I capului fetal),
fetal (cauze m aterne şi ovulare). Abdom enul ptoz.at al
m u ltip a rc lo r, cu m u s c u la tu ra hip o to n ic ă fa v o rizea ză
fo rm a rea p rc z e n ta ţiilo r c r a n ie n e d eflectate. Să nu uităm însă şi d e faptul că
prezentaţiile deflectate se instalează în urm a disproporţiei cranio-pclvinc: bazin
cu dimensiuni mai mari dccât cele ale craniului fetal (făt mic, imatur); bazin cu
d im en siu n i m ai mici dccât cele ale craniului letal la term en (bazin anatom ic
s trâ m ta t, bazin d isto c ic , b azin d e fo rm a t); Rit m a c ţo s o m (sau h idro ccfal) cu
dimensiunile craniului mai mari decât cele ale bazinului normal. Polihidramniosul,
oligoam niosul, tum orile abdom inale sau formaţiuni tumorale situate în regiunea
gâtului fctal, circularelc multiple de cordon, cordonul ombilical scurt, - toate accstea
îm piedică flexiunea capului fetal.
Diagnosticul. La sfârşitul sarcinii sau pc parcursul naşterii, folosind manevrele
Leopold de palpare a abdomenului, medicul poate suspccta prezenţa unui craniu
defleetat. Astfel, în prezentaţia facială, între craniul fctal şi spatele său sc palpează
o depresiune ca un şanţ (cunoscut sub denum irea dc “lovitură dc sccurc”).
Diagnosticul final sc pune prin tuşcul vaginal In o dilatare suficientă a colului
uterin şi, mai ales, după scurgerea lichidului amniotic.
în aceste condiţii se palpează faţa fătului cu elementele tipice accstei prezentaţii:
nasul (piramida nazală) în centru, arcadele dure ale orbitelor şi punctul dc reper -
mentonul (bărbia).
In prezenţa bosei serosangvine (carc sc formează după scurgcrca lichidului
a m n io tic ) fa ţa este e d e m a ţia tă , d e f o rm a tă şi uneori po ate fi c o n fu n d a tă cu
prezentaţia fesieră (prezentaţia pelviană, modul feselor).
Diametrul de angajare în prezentaţia facială este diametrul vertical (submento-
brcgmatic), egal cu 9,5 cm. Deci, dim ensiunea este acccaşi ca şi în prezentaţia
occipitală. Naşterea însă va fi posibilă pc cale naturală numai dacă axul (curbura)
cranian va coincide cu cel al bazinului mic. A ceastă coincidenţă este posibilă
doar în cazul orientării mcntonului (în urma rotaţiei interne) în direcţia anterioară,

182
spre simfiza pubiană. Dacă mcntonul rotează posterior,
craniul fetal se va inclava, sc va bloca în excavaţia sac rată.
Naşterea. în acest caz. nu va fl posibilă (fig. 72, c).
Conduita: medicul care asistă naşterea trebuie să fie foarte
atent, sâ pună diagnosticul corect, să observe la timp direcţia
orientării mentonului. Dacă mentonul este orientat poste­
rior (în direcţia osului sacru) se va lua decizia referitor la
operaţia cezariană (în cazul unui lat viu). în cazul în care
craniul fetal este inclavat în excavaţie, operaţia cezariană
este imposibilă (este indicată embriotomia).
Biomecanismul naşterii.
Prim ul tim p - a n g a ja re a c ra n iu lu i şi d e fle x iu n e a
m ax im ă a lui (de g ra d u l H I) (fig. 72, a) arc loc în
strâmtoarea superioară astfel. încât diametrul dc angajare
este cel vertical (submento-bregmatic), egal cu 9,5 cm;
faţa va traversa prima acest plan; linia facială coincide
cu diametrul transversal sau oblic al acestci strâmtori.
Punctul dc reper este mcntonul.
Timpul doi - coborârea şi rotaţia internă a craniului
cu m entonul în dreptul sim fizei p u b ien e (Jig. 72, b).
Fig. 72. Biomecanis­
Rotaţia capului cu mentonul obligatoriu spre anterior este mul naşterii în prezentaţia
o c o n d iţie s tric t n e c e s a r ă p e n tru c o n t i n u a r e a facială.
mecanismului naşterii. Dacă asta nu se întâmplă, naşterea a - timpul I (deflexţiunea
pe calea vaginalâ nu mai este posibilă. Rotaţia internă se maximă a capului fetal);
încheie în strâmtoarea inferioară, când linia facială coin­ b - timpul II (coborârea şi
cide cu diametrul anteroposterior al acestui plan. rotaţia internă cu mctonul
Timpul trei - flexiunea craniului fetal are loc când în dreptul simfizei
mcntonul a ieşit de sub simfiză, iar regiunea submentoniană pubiene); с - rotaţia în
prezentaţia mento-
(osul sublingval) ia punct fix cu m arginea inferioară a
posterioară (cu mentonul
simfizei. Ca urmare a flexiunii în jurul acestui punct fix,
în dreptul sacrului).
are loc degajarea progresivă a feţei, boselor parietale, Naştere imposibilă.
occ ip itu lu i. C apu l se n a şte în v a rie ta te p o s te rio a ră .
Circumferinţa de degajare: submento- bregmatică 32 cm, diametrul 9,5-10 cm.
Timpul patru - rotaţia internă a trunchiului şi externă a craniului
Şi
Timpul cinei - expulsia trunchiului şi naşterea latului
nu diferă de aceiaşi timpi ai altor biomecanisme de naştere.
Configuraţia craniului este dolihocefalică accentuată. Bosa serosangvină se
plasează pe partea feţei, care a fost orientată spre anterior: buze, menton.
Naşterile în varietatea posterioară, prezentaţia facială decurg satisfăcător: multe
din ele finalizează cu succes.
Naşterea în mcnto-sacrată nu este posibilă (Jig. 72, c).
Algoritmul biomecanismului naşterii în prezentaţii le craniane (variantele flectatc
şi deflectate) este expus în tabelul 14.
183
Tabelul 14
1 1 . 6 . A l g o r i t m u l b i o m e c a n i s m u l u i d e n a ş t e r e în p r e z e n t a ţ ii le c r a n i e n e

. Tim pul m ecanism ului naşterii Punctul de Punctul de sprijin Circumferinţa ţ i Bosa
Prczcntafii
reper !p unctul fix ) diam etrul de serosanguină
/ II /// IV V n
degajare
P re zen taţia A n g ajarea C o b o r â r e a şi D e f le x iu n e a R o t a ţ i a D eg ajarea F o n ta n e la Fasa suboccipilală se C i r c u m f e r i n ţ a In regiunea
oc cipitoiliacă cran iu lu i ro iatia internă şi d eg ajarea in t e r n ă a u m e rilo r, m ici f ix ează de m argin ea s u h o c c i p i t o - b reg - fo n tan clei
a n terio ara letal şi a craniului fc­ capului felal trunchiului şi expulsia in terio a ră a sim fizei m aticâ 32 (9 ,5 ) cm mici
( V* ( p r e z e n t a t i e a c c e n ­ tal (cu in o c c i p i t o - r o t a ţ i a lo ială a pubiene
o c c i p i t a l . 1!, t u a r e a o c c i p i t u l spre pubiană externă a latului
i 1 flexiunii lui
• Ы varietate sim fiză) capului fctal
anterioară)
it
P re z e n la tia A ngajarea C o b o r â r e a şi Flexiunea Deflexiunea R o taţia D e g a j a r e a M i j l o c i i i l: H o t a r u l părţii Circumferinţa i n t r e
occipitoiliacă şi flexiunea ro taţia internă c r a n i u l u i şi in ternă a u m e r i l o r , d i s t a n ţ e i p i l o a s e a f ru n ţii sc suboccipilo fontanela
li p o s t e r i o a r ă m o d e r a ta a a capului felal
a cce n tu a tă
degajarea lui umerilor şi expulsia d i n t r e fixează de m arginea f r o n t a l ă 3 3 ( 10 - m a r c şi cea
: O (suplimentară)
(p re z e n ia lie c r a n i u l u i (c u o c c i p i t u l a capului fe­ in poziţia ex tern ă a to tală a f o n t a n e l a inferioară a simfizei 10.5) cm m ică
p u b i e n e ; II: Fosa
o c c i p i t a l ă . letal spre sacru) lal о с с i p i 1o - capului fctal fătului mică şi cea
subo c cip ita lă sc
varietate s a c ra tă m ar e f i x e a z ă d e v â r fu l
p osterio ară» coecisului
Coborâr ea cra­ Flexiunea D e f le x iu n e a R o taţia D e g a ja re a F ontanela 1: (ila bela sc fixează Circumferinţa în r e g i u n e a
P re zen taţia A n g ajarea
niului c o n f i­ craniului f e­ cr aniului fe­ internă a u m e r i lor, m a r e dc m arginea fronlo- o ccip itală fontanclei
hreg m atică craniului
gurat şi rotaţia tal tal şi d e g a ­ umerilor şi e x p u l s i a (b reg m a) inferioară a simfizei: 34 (12 ) cm m ici
( g r a d u l 1 dc fctal şi dc-
lui i n t e r n ă cu j a r e a lui in externă a totală a I I: T u b erozitatca
d eflexiunc a flcx iunca
glabela spre poziţia occi- capului fctal fătului occipitală sc fixează
craniului lui m o d e ­
s i m f i z a p i t o -s a c r a l ă d e coccis
fetal) ra tă
i1 îZJ pubiană (cu
o c c i p i t u l spre
ii sacru)
с P re zen taţie A n g ajarea C o b o r â r e a şi F l e x i u n e a D e f le x iu n e a Rotaţia D eg ajarea F run te a 1: Maxilarul superior C i r c u m f e r i n ţ a Pc f ru n te
Г3
f г и n 1 а 1ă şi dcflc- rotaţia in ternă cr aniului f e­ cr aniului fe­ internă a u m e r i 1o r . se fixează de m a x i l o - parietală
( g ra d u l II dc X i и n с a a capului felal tal tal şi degaja­ um erilo r şi expulsia marginea inferioară a 35 ( 1 2 . 5 -1 3 ) cm
deflexiunc a craniului de cu m a x i l a r u l r e a lui în externă a to tală a simfizei: II: Tubcro-
craniului gradul U spre sim fiza poziţia occi- capului fctal flitului z i t a t c a o c c i p i t a l ă sc
fctal) pubiană o i l o -s a c r a t â fixează dc coccis
P re zen taţie A n g ajarea C o b o r â r e a şi Flexiunea R o t a ţ i a R o taţia M enlonul R e g iu n e a sub- C i r c u m f e r i n ţ a In regiunea
f a c i a l ă şi dcflc- ro ta ţia internă cr aniului f e­ internă a internă a (bărbia) inenloniană ( o su l s u b m e n t o - ( t r a h c l o ) felci
(gradul 111 dc Xi u n с a a c r a n i u l u i cu tal u m e r i l o r şi umerilor şi sublingval) şi margi­ breg matică
deflexiunc a craniului dc m c n to n u l spre exlernâ a e x tern ă a nea inferioară a 32 (9 .5 -1 0 ) cm
craniului g r a d u l III s i m f i z a capului fctal capului fctal simfizei pubiene
[ felal) (d c flc x iu n c pubiană I
m axim ă)
C apitolul 12

PERIOADELE NAŞTERII. EVOLUŢIA CLINICĂ A NAŞTERII.


Apariţia contracţiilor uterine regulate indică începutul naşterii. Dc la începutul
naşterii şi până la sfârşitul ci gravida este numită parturientă.

12.1. P erioad ele n aş te rii


în practica obstctricală sunt cunoscute trei perioade ale naşterii: I - perioada
de dilatare; II perioada de expulzic; III - perioada dc dclivcrenţă a placentei.
12.1.1. P rim a p e r io a d ă a n a ş te r ii - perioada dc dilatare a colului uterin -
începe o dată cu debutul contracţiilor uterine regulate şi finalizează cu deschiderea
completă a colului uterin.
C o n tracţiile u terin e re p rez in tă contracţii sp ontane ale m u ş c h ilo r uterului.
Intervalul dintre contracţiile uterine se num eşte pauză. Perioada dilatării colului
uterin arc loc, în principal, datorită contracţiilor şi rctracţiilor fibrelor musculare
ale corpului şi fundului uterin în raport unele faţă de altele, precum şi pc contul
extensiunii m uşchilor colului uterin şi parţial a segm entului inferior al uterului.
Dat fiind acest fapt, pereţii uterului se îngroaşă, iar pereţii segmentului inferior şi
ai colului uterin sc subţiază.
în norm ă, după cum am m enţionat mai sus, co n tracţiile în ccp în regiunea
fundului uterin, în continuare se p rop ag ă în jo s până la segm entul inferior al
uterului. Ambele jum ătăţi ale uterului, dreapta şi stângă, sc contractă, în normă,
concom itent şi coordonat. în acest caz creşte tensiunea intrauterină. în scopul
înregistrării activităţii contractile a uterului se foloseşte histerografia externă. La
palpare e dificil a judeca despre intensitatea contracţiilor uterine şi tonusul uterin,
cu toate că această metodă este foarte răspândită în practica curentă.
Activitatea contractilă a uterului în naştere se caracterizează prin următorii
indici de bază: tonusul uterin, intensitatea contracţiei, durata acesteia, intervalul
dintre contracţii, ritmicitatea, frecvenţa, iar în perioadă a ll-a de naştere şi prin
prezenţa contracţiilor expulsive (eforturilor dc scrcamăt).
Intensitatea (forţa) con tracţiilor creşte o dată cu evoluţia naşterii, în prim a
perioadă variind în normă între 30 si 50 mm Hg. între contracţii cu unele variaţii,
sc menţine la cifra de 10 mm llg. Durata contracţiilor uterine creşte o dată cu
progresarea lor dc la 30 până la 100 dc sec. Pauza dintre contracţiile uterine se
m icşorează pe măsura progresării procesului dc naştere, constituind la sfârşitul
perioadei I a naşterii aproxim ativ 60 sec. Pentru aprecierea contracţiilor uterine
sunt folosite unităţile Montevideo, carc sc calculează prin înmulţirea forţei con ­
tractile a uterului (în mm Hg) cu numărul dc contracţii timp de 10 minute. Activitatea
contractilă a uterului creşte progresiv concomitent cu evoluţia naşterii dc la 120 -
150 până la 200-250 UM (unităţi Montevideo).
Pentru caracterizarea activităţii contractile a uterului sc foloseşte coeficientul
asimetrici. Diminuarea lui se asociază cu creşterea forţei contracţiilor uterine. Acest
coeficient sc calculează prin două modalităţi: I) raportul dintre durata fazei de
contracţie şi durata fazei de relaxare; 2) raportul dintre durata fazei dc contracţie
185
şi durata contracţiei. Coeficientul dc asimetrie in perioada I dc naştere este de 0,4-
0,45, iar în perioada II - 0,35.
In timpul fiecărei contracţii şi creşterii tensiunii intrauterine conţinutul uterului
( m e m b r a n e l e fe ta le , ap e le a m n io tic e , fătu l) e s te ten sio n at. în urm a accstei
tensionări, în conform itate cu legile hidraulicii, apele amniotice sc orientează in
d irec ţia rezistenţei m inim e - orificiul intern al canalului cervical, tensionând
m em branele (m em branele încep să bombeze spre vagin).
P u nga a m n io tic ă arc un a n u m it rol în fizio lo g ia naşterii. Ea tensio n ea ză
suprafaţa internă a colului uterin, unde sunt localizaţi numeroşi receptori şi, ca
u rm a r e a e x c ită r ii a c e s to ra se in te n s ific ă c o n t r a c ţ i a s p o n ta n ă a uteru lu i şi
progresează dilatarea colului uterin.
Datorită angajării craniului în planul strâmtorii superioare a bazinului mic sc
formează centura internă de aderare, - inelul dc contact (fig. 73) când segmentul
uterin inferior este circum plex părţii prezentate a fătului ca un inel compact, ca
rezultat, apele amniotice sunt divizate în anterioare şi posterioare.
în cazul contactului compact al pereţilor pclvicni cu segmentul uterin inferior
cc cu p rin d e partea prezentată, se form ează ce ntu ra extern ă de contact. Fiind
influ enţată d e propria tensiune, punga am nio tică îm p in g e sângele din spaţiile
cavernoase ale colului uterin, colul se subţiază şi concomitent se şterge, iar orificiul
se deschide (proces de ştergere, nivelare a colului).
Ştergerea colului uterin şi dilatarea orificiului uterin la nulipare şi multipare
decurge în mod divers. La nulipare iniţial are loc procesul de ştergere, iar apoi de
dilatare a colului uterin.
La multipare am bele procese decurg in paralel (Jig. 74-79).
în m om entul deschiderii com plete sau aproape com plete a colului uterin se
rupe punga am niotică. Aşadar, prim a perioadă - perioada de dilatare a colului
u terin -în c cp e o data cu apariţia con tracţiilor u terine regulate, este însoţită de
ştergerea şi dilatarea colului uterin şi se încheie cu deschiderea completă a acestuia
şi scurgerea lichidului amniotic.

Fig. 73. I n e lu l d e c o n t a c t c e d i v i z e a z ă a p e l e a m n i o t i c e in a n t e r i o a r e şi p o s t e r i o a r e (a);


a b s e n ţ a i n e l u l u i d e c o n t a c t (b).

186
Fig. 74. D e b u t u l p e r i o a d e i d e Fig. 75. D e b u t u l p e r i o a d e i de
d i l a t a r e la p r i m i p a r e ( ş t e r g e r e a d i l a t a r e la m u l t i p a r e ( s c u r t a r e a
c o l u l u i u terin ). c olului uterin)
I - lo cu l c a r e c o r e s p u n d e orificiului I - o r i f ic i u l in te r n ; 2 - o r i f i c i u l e x ­
intern; 2 - orificiul exte rn în c h is . t e r n d e s c h i s la 1,5 -2 c m .

Fig. 76. P e r i o a d a I d e n a ş t e r e la Fig. 77. D e s c h i d e r e a o r i f i c i u l u i i n te r n şi


p r i m i p a r e ( ş t e r g e r e a c o lu l u i u te r in ) . d e s c h id e r e a c o n c o m i t e n t ă a o rific iu lu i e x te r n al
1 - lo c u l c a r e c o r e s p u n d e o r i f i c i u l u i c o l u l u i u t e r i n la m u l t i p a r e . 1 - l o c u l c a r e
in te rn ; 2 - o ri f ic i u l e x te r n . c o r e s p u n d e o r if ic iu lu i in te r n ; 2 - o rif ic iu l ex­
tern.

Fig. 78. î n c h e i e r e a p e r i o a d e i I d e
n a ş t e r e la p r i m i p a r e ( d e s c h i d e r e a Fig. 79. D e s c h i d e r e a c o m p l e t ă a c o l u l u i
c o m p l e t ă a c o l u l u i u terin ). u t e ri n la m u lt i p a r e .
I - locul c a r e c o r e s p u n d e o r if ic iu lu i 1 - lo cu l c a r e c o r e s p u n d e o r i f i c i u l u i i n ­
i n te r n : 2 m a r g i n e a o r i f ic i u lu i e x te rn . t e rn ; 2 - o r i f ic i u l e x te r n .

187
12. I. 2. P erio a d a 21 d o u a de naştere (dc ex p u l/ie a latului

Perioada dc expulsie a latului este intervalul dc timp din momentul dilatării


c o m p le te a colului uterin până la naşterea fătului. La deschiderea com pletă a
c o lu lu i u te rin şi s c u r g e re a lichid ului am n iotic, v o lu m u l c a v ita ţii uterine sc
micşorează în mod neesenţial, pereţii uterini sunt în contact cu fătul. Segmentul
uterin inferior extensionat şi colul şters cu orificiul deschis formează împreună cu
vagin u l can alu l d e naştere, care în m od norm al co re sp u n d e cu d im ensiun ile
craniului şi corpului fetal (jig. 80).
La contracţiile uterine sc asociază sincronic contracţiile musculaturii striate a
presei ab d o m in a le (peretele abdom inal, diafragm ul şi planşcul pelvi-pcrineal).
Au loc eforturile de screamăt, carc nu sunt altceva dccât contracţii uterine sincronice
ale uterului şi m uşchilor presei abdominale.
în perioada a doua de naştere intensitatea contracţiilor uterine scade, dar având în
vedere asocierea contracţiilor muşchilor striaţi, ea constituie 90-100 mm Mg. Durata
contracţiilor în perioada a doua de naştere este egală aproximativ cu 90 dc scc., iar
pauza dintre contracţii constituie circa 40 see. Ca urmare a intensificării contracţiilor
expulsive, sc majorează şi mai mult, în comparaţic cu perioada de dilatare a colului
uterin, tensiunea intrauterină, ceea ce contribuie la deplasarea fătului în direcţia rezistenţei
minime, adică la coborârea lui în bazinul mic (arc loc biomecanismul naşterii).
Intensificarea contracţiilor expulsive se explică prin faptul că craniul dur excită
mai p u te rn ic te rm in a ţiile n ervo ase în c o m p araţie cu pun g a am niotică. Fătul,
efectuând un şir de mişcări complexe, sc apropie cu capul dc planşcul pclvipcrineal
şi-l tensionează progresiv.
Contracţiile reflectorii ale presei abdominale, provoacă şi amplifică senzaţiile
parturientei la scrcmcte carc devin tot mai frecvente cu un interval iniţial 5, apoi 4
şi 3 minute. în accst moment capul fătului extinde fanta genitală şi sc naşte.
12. 1. 3. P e rio a d a de deliv re nţă a placentei
O dată cu naşterea fătului începe perioada a treia de naştere (perioada de delivrenţă
a placentei). Perioada dc delivrenţă reprezintă intervalul dc timp de la naşterea fătului
până la expulsia placentei.
în prim ele secund e sau chiar m inute după
naşterea copilului partea maternă a placentei sc
află în legătura intimă cu uterul, cu toate că uterul
s-a micşorat considerabil in volum şi fundul lui
sc află la nivelul ombilicului.
M icşorarea uterului este urm are a retracţiei
fibrelor m usculare, ce au fost în hiperextensie
la sfârşitul sarcinii. Menţionăm că retracţiei este
supusă doar partea uterului care a fost în c o n ­
tact cu m e m b ra n e le fetale. Partea uterului cc
aderă la suprafaţa m aternă a placentei nu este
retractată. Această parte de ţesut m uscular are
grosimea de 0,5-0,9 cm, aceeaşi grosime pe care ’ пл „ , , . .
big. SO. F o r m a c a n a l u l u i d e n a şte re .

188
o arc uterul la sfârşitul sarcinii. Grosimea peretelui muscular al părţii retractate a
uterului constituie 4-4.5 cm. adică este aceeaşi ca şi la 4,5 luni dc sarcină. Se ştie
că la această vârstă dc sarcină gradul dc hipcrplazie a miometrului este maxim;
mai târziu uterul doar sc extinde dc către latul în creştere, iar grosimea pereţilor
lui sc reduce până la I cm.
Studierea contractibilităţii uterului în perioada a III a evidenţiat următoarele:
uterul se contractă ritmic şi în continuare, însă frecvenţa contracţiilor este mai
joasă decât în perioada a II, iar intensitatea lor este mai marc.
Conform datelor radiotelemctrici, sunt descrise 3 faze: I fază începe cu naşterea
copilului şi durează până la apariţia primelor semne clinice şi radiotelcmetrice dc
dezlipire a placentei; faza a 11 continuă până la dezlipirea totală a placentei de la
peretele uterin; faza III - de la detaşarea completă a placentei şi până la naşterea ci.
Tonusul uterin până la decolarea placentei este aproxim ativ acelaşi ca şi în
perioada I d e naştere, iar după decolarea placcntei creşte aproxim ativ de 2 ori.
Intensitatea contracţiilor în perioada a III este mai m are decât în prim ele două
perioade. Metoda dc radiotclemetric oferă posibilitatea de prognozare a volumului
sângerării în perioada de delivrenţă a placentei şi în perioada de lăuzie precoce.
Creşterea tonusului uterin prognozează o sângerare minimă; dacă tonusul uterin
scade, posibilitatea unei hemoragii creşte.
în perioada de delivrenţă are loc contracţia uterului şi în regiunea lojei placentare.
Potrivit datelor H .Jl. Г а р м а ш е в а (1978), regiunea respectivă a uterului se află
sub “blocul progesteronic” şi este inertă în primele două perioade de naştere, dat
fiind faptul că pe această parte se depozitează o cantitate esenţială de progesteron,
care, după cum ştim, reduce sensibilitatea uterului faţă de substanţele tonomotorii.
D u pă n a ş te re a fătului re g iu n e a lojei p l a c e n t a r e nu m ai e s te i n f lu e n ţa tă de
p ro gesteron . R eg iu n ea re sp e c tiv ă a u terulu i în c e p e să se c o n tra cte, c e e a ce
provoacă ruperea sep turilor interfibrilare. Placenta nu are c a p a c ita te de a se
contracta, iar loja placentară sc contractă (în timpul contracţiilor uterine) şi se
m icşorează considerabil în dim ensiuni. în virtutea acestui fapt, sc d eregleaz ă
legătura dintre placentă şi peretele uterin şi arc loc ruperea vaselor uteroplacentare.
S ân g ele re v ă rs a t fo rm e ază h e m a to m u l r e tr o p la c e n ta r (fig. 81). A c u m u la r e a
sângelui contribuie la dezlipirea în continuare a placentei, care proemincază din
cc în ce mai mult în direcţia cavităţii uterine.
Contracţia uterului şi mărirea hematomului retroplacentar, plus forţa de greutate
a placcntei, cc o trage în jos, produc dezlipirea com pletă a placcntei de la loja
acesteia. Placenta dezlipită şi membranele coboară în strâmtoarea inferioară şi la
o contracţie expulsivă uşoară se naşte eu suprafaţa fetală în exterior; membranele
sunt întoarse pe dos (membrana amniotică se află în exterior, iar cea deciduală în
interior). M em branele inversate sunt localizate pe partea m aternă a suprafeţei
placentei.
Această modalitate de dezlipire a placentei de uter se numeşte de tip central.
Calea respectivă de decolare şi naştere a placentei este cca mai frecventă, fiind
descrisă detaliat de Şultz. în acest caz nu are loc sângerare externă. Hematomul
retroplacentar se naşte concomitent cu placenta.
189
Fig. fii. Tipurile şi etapele de dezlipire şi decolare a placentei
a - tipul Şultz; b - tipul Duncan

în cazul în carc dezlipirea începe de la periferia placentei, dc regulă, de la


extremitatea inferioară (tip Duncan), sângele revărsat din vasele utcroplacentare
nu formează hcmatomul retroplacentar, ci sc scurge printre peretele uterin şi mem­
brane. Cu fiecare contracţic nouă a uterului - sc dczlipesc porţiuni noi, localizate
mai sus, ale placcntei. Pc toată perioada de dezlipire a placentei de la periferie sc
constată sângerare vaginală.
V o l u m u l s â n g e r a r i i f i z i o l o g i c e n u d e p ă ş e ş t e 4 0 0 ml.

12. 2. E v o l u ţ i a c l i n i c ă a n a ş t e r ii .

12. 2.1. Evoluţia clinică a p rim ei p e rio a d e de naştere.


Perioada naşterii cu cca mai lungă durată este prim a perioadă - perioda de
dilataţie a colului uterin, carc la primipare este de 10-11 ore, iar la multipare - 6 -
7 ore (se explică prin mecanismele diferite dc dilataţie a colului uterin). La unele
g r a v i d e n a ş t e r e a e s te p r e c e d a t ă dc p r o d r o a m c l c t r a v a l i u l u i . C o n t r a c ţ i i l e
musculaturii uterine sc asociază la unele parturiente cu senzaţii de dureri puternice.
La majoritatea, însă, durerile sunt moderate şi uşor suportabile.
în dinam ica perioadei I a naşterii fiziologice, în baza estimării contracţiilor
uterine, procesului deschiderii colului uterin şi înaintării părţii prezentate a fătului
prin canalul dc naştere, sunt clasificate 3 faze (E. Friedman, 1982).
Faza ! (faza dc latenţă) perioada de pregătire după E. Friedman, - începe o
dată cu apariţia contracţiilor uterine regulate şi se încheie cu ştrcgerca colului
uterin şi deschiderea lui cu 4 cm. Faza respectivă durează la primipare în medie,
6,5 ore, la m ultipare - 5 ore; viteza deschiderii constituie 0,35 cm/oră. Durata
fazei depinde de gradul dc pregătire a căilor dc naştere;
Faza II (activă) se caracterizează printr-un travaliu intens, deschiderea colului
de la 4 până la 8 cm (viteza de deschidere 1,5-2 cm/oră la primipare şi 2-2,5 cm /
oră la multipare) şi prin scurgerea lichidului amniotic;
Faza III este caracterizată printr-un temp mai lent al naşterii; faza durează 1-2

190
oră, începe la deschiderea colului uterin mai mult de 8 cm şi finalizează cu deschiderea
completă a orificiului uterin.
Tempul deschiderii colului uterin depinde în direct de capacitatea contractilă a
miometrului, rezistenta colului uterin şi combinarea acestor factori.
Punga amniotică se rupe, de regulă, în vârful unei contracţii In prezenţa colului
deschis complet (sau aproape complet); se scurg 100-200 ml de lichid amniotic.
Sc înregistrează mai rar, ca o complicaţie a naşterii, scurgerea prematură, precoce
sau tardivă a lichidului. Scurgerea prematură a lichidului amniotic are loc în cazul
ruperii pungii până la momentul debutului contracţiilor uterine regulate. Scurgerea
lichidului am niotic este precoce până la deschiderea colului uterin d c 7-8 cm.
Dacă punga fetală este intactă la d esc hid erea com pletă a colului - scu rg erea
lichidului amniotic va fi tardivă.
Perioada I a travaliului durează, în medie, 10-11 ore (la primipare) şi 6-7 ore
(la multipare).
M enţionăm că în perioada I au loc procese dc pregătire a căilor de naştere
pentru trecerea prin ele a latului şi clementelor fetale.
12.2.2. Evoluţia clinică a naşterii în p e rio a d a a d oua
După deschiderea completă a colului uterin (fig. 78, fig. 79 ), începe perioada a
doua dc naştere - dc expulsie a fătului.
Expulsia latului se produce datorită fenomenelor carc au loc în această perioadă:
contracţiilor musculaturii uterine şi celor ale peretelui abdominal, biomecanismului
de naştere al latului, dilataţiei perineului, dilataţiei orificiului vulvar, eforturilor
de screamăt care apar reflex în m om entul când partea prezentată ia contact cu
planşeul pelvipcrincal. Eforturile exptilzive sunt involuntare şi pot fi dirijate de
către m edic în colaborare cu parturienta. în m om entul când p arturienta sim te
necesitatea efortului dc screamăt, ea face o inspiraţie profundă, nu permite aerului
să iasă pe gură sau pe nas, timp de 10-15 secunde sc sceme (acest efort împinge
fătul prin canalul de naştere spre ieşire). Urmează o expiraţie scurtă, apoi iarăşi
un nou efort de scream ăt. în timpul unei contracţii parturienta va efectu a 2-3
eforturi expulzive. Iile apar la fiecare 2-3 minute cu o durată de 45-60 secunde.
Menţionăm, că la eforturile de screamăt participă practic toată musculatura corpului
şi m em brelor. în pau za d in tre c o n tra cţii întrea g a m u s c u la tu ră sc re la x eaz ă,
respiraţia devine ritmică şi profundă. După câteva scremete perineul posterior se
dilată treptal, el bombează, distanţa dintre anus şi coccis se măreşte din cc în ce
m ai m ult, anusul se d es c h id e . F iind c o m p re sio n a t de p a rte a p re z e n ta tă (în
prezentaţia craniană - capul fetal) se dilată şi bombează şi perineul anterior, distanţa
ano-vulvară se m ăseşte progresiv până la 8-10 cm. U rm ează dilataţia inelului
vulvar. în timpul eforturilor expulzive capul apare în fanta vulvară din ce în ce
mai mult, iniţial retrăgându-sc în intervalul dintre contracţii (fig. 82). Cu timpul,
capul nu se mai retrage din fanta vulvară, deci el s-a degajat din canalul dur.
Urmează degajarea din canalul moale (Jîg. 83), carc este dirijată de către moaşă
prin intermediul manevrelor obstetricale. Capul se naşte prin extensie progresivă
(fig. 84). M arginea perineului este d epăşită su cc esiv de c ă tre occip it, partea
bregmatică, fruntea, nasul, gura şi bărbia fetală. Imediat după naşterea sa, capul,
dacă nu este susţinut, cade înspre anusul matern.
191
E x te n s ia fantei v ulv are dc c ă tre prezen taţie d uce la apariţia, degajarea şi
naşterea capului.

Fig. 82. P e r i o a d a d e Fig. S3. P e r i o a d a d e Fig. S4. P e r i o a d a d e e x p u ls ie .


ex p u lsie. A p a riţia cap u lu i ex p u lsie . D e g aja rea c a p u lu i D e g a j a r e a a fin a l i z a t cu
fe ta l. fetal. n a ş t e r e a c a p u l u i fctal.

Urmează rotaţia externă a capului cauzată dc rotaţia internă a umerilor. Direcţia


rotaţiei depinde dc poziţie: dacă occipitul a fost iniţial orientat spre stânga (poziţia
I), atunci occipitul va roti spre stânga (cu faţa cătrc coapsa dreaptă a mamei); în
poziţia a II occipitul va roti spre dreapta (fig.85). C ând rotaţia internă a trunchiului
fctal este finalizată, umărul anterior sc afşă în spatele simfizei, iar cel posterior -
pc perineu, pc carc îl extinde (fig. 8 6 ). Primul sc va naşte umărul posterior, apoi
ccl anterior (fig.87). Corpul şi membrele inferioare sunt expulzate rapid.

Fig. 85. P e r i o a d a d e Fig. 86. P e r i o a d a d e e x p u l s i e . Fig. 87. P e r io a d a de expulsie.


e x p u lsie . R otaţia e x te rn ă a U m ă r u l a n t e r i o r e s t e f i x a t la N a ş t e r e a u m ă r u l u i posterior.
c a p u l u i ( î n p o z i ţ i a I). m a r g in e a in ferio ară a sim fiziei
pubiene.

Copilul născut începe să respire, strigă puternic, îşi mişcă activ membrele,
tegu m en tele devin roze.
Parturienta este istovită, însă îşi revine treptat după suprasolicitările impuse dc
expulsia latului. Respiraţia este regulată. Pulsul, accelcrat în perioada a doua a naşterii,
sc normalizează. După naşterea copilului pot să apară frisoane, uneori puternice,
carc sc cxplică prin pierderile mari caloricc în timpul eforturilor dc screamăt.
Durata perioadei de expulsie este de 1-2 ore la primipare şi de la 15 minute
până la I oră la multipare.
12.2.3. Evoluţia clinică a perioadei a treia de naştere (delivrenţă placentei).

Dezlipirea placentei dc peretele uterin sc efectuează în exclusivitate prin forţa


contracţiilor uterine, însă până la apariţia acestora, uterul un anumit timp se află

192
in repaus. Durata perioad ei de re pau s este diversă
p en tru fie c a re n a ş te r e : cu cât n a ş t e r e a e s t e mai
îndelungată, cu atât mai mult tim p necesita uterul
pentru odihnă şi restabilirea energiei musculare.
Contracţiile uterine din perioada de delivrenţă sunt,
de regulă, nedureroase, mai cu seam ă la prim ipare.
Multiparele le simt foarte clar. Potrivit opiniei lui Fabr,
pentru decolarea placentei sunt necesare 8-20 contracţii
uterine, iar uneori şi mai multe, în special dacă uterul a
fost extenuat în urma naşterii prelungite. Imediat după
naşterea copilului, fundul uterin sc găseşte la nivelul
ombilicului. în timpul fiecărei contracţii uterul devine
mai dur, mai îngust, se aplatizează treptat, iar fundul
uterin se palpează mai sus de ombilic şi se deplasează Fig. 88. înălţimea şi forma
la dreapta lateral. Aceasta ne indică că placcnta s-a uterului în perioada de
dezlipit de la loja placcntară a uterului. delivrenţă a placentei. I
Dacă placenta co b o a ră din cav ita te a uterului în după naşterea fătului; II - după
dccolarca placentei; III - după
s e g m e n tu l i n fe r io r , a t u n c i d e a s u p r a s i m f i z e i se
eliminarea placentei
palpează o b om bare a lui. în unele cazuri placenta
este expulzată în vagin. înălţimea şi forma uterului în perioada a treia vezi fig . 88.
Coborârea placentei este urmată de excitaţia terminaţiunilor nervoase a plexului
sacral şi apariţia efortului de screamăt, care duc la eliminarea placentei decolate.
Concomitent se observă o sângerare care este mai voluminoasă în cazul dezlipirii
placentei de la periferie (tipul Duncan).
Volumul dc sânge pierdut în perioada de delivrenţă este în medie dc 250 ml,
şi nu trebuie să depăşească 400 ml (0,5% din masa corpului parturientei). Această
hemoragie este fiziologică şi nu influenţează negativ organismul feminin. Durata
perioadei de delivrenţă fiziologică este de 10-15 min. şi nu va depăşi 30 de min.
După naşterea placentei în condiţii fiziologice sângerarea încetează. La aceasta
contribuie contracţia şi refracţia m uşchilor uterini; structura spiralată a vaselor
provoacă torsionarea specifică a acestora în tim pul contractării şi în final, în
regiunea lojei placentare arc loc formarea locală de trombi. Dereglarea proccsului
norm al d e d e z lip ir e , d e c o la r c şi e x p u l s i e a p l a c e n te i p r o v o a c ă h e m o ra g ii
patologice.
După expulsia placentei femeia sc află în perioada post-partum (de lăuzie). în
această perioadă femeia se numeşte lăuză.

1 2 .3 . N a ş te r e a p r o g r a m a tă

Declanşarea artificială a naşterii efectuată la termen Iară indicaţii medicale, cu


condiţia că latul a ajuns la maturitate deplină, iar semnele naşterii spontane lipsesc,
sc numeşte naştere programată. Naşterea programată în termen optim, cu final pozitiv
pentru mamă şi lüt reprezintă un compartiment nou in obstetrica contemporană.
Declanşarea programată a naşterii la termen se face la circa 10-15% clin totalul
gestantelor. în această ordine de idei, remarcăm că din an în an rezultatele metodei
193
respective sunt din ce în cc mai favorabile atât pentru mamă, cât şi pentru lat, în raport
cu tactica expectativă a naşterii spontane.
C ondiţia esenţială a succesului naşterii program ate, constă în determ inarea
exactă a vârstei sarcinii, stării fătului şi gradului de pregătire a organismului matern
pentru naştere.
A v a n ta je le naşterii p ro g ra m a te : p re g ă tire a m a m e i, sta re a ci p siho lo gică
s a t i s f ă c ă t o a r e ; n a ş t e r e a în t im p u l z ile i, în p r e z e n ţ a p e r s o n a l u lu i m edical
experimentat şi bine odihnit, supravegherea permanentă din momentul debutului
travaliului; scurtarea duratei naşterii.
M om entele negative ale naşterii program ate includ următoarele: împovărarea
m am ei cu manevrele de stimulare a naşterii; anomalii mai frecvente dc angajare a
capului fetal; perturbarea contractibiIităţii uterului; hipotonie uterină în post-partum.
Cu toate acestea, complicaţiile menţionate sunt rare şi in majoritatea cazurilor
se e x p lic ă prin ev a lu a re a in s u fic ie n tă a situaţiei o b s tetrica le în p erioada de
pregătire a naşterii.
C o ndiţiile necesare pentru n aşterea program ată sunt: prezentaţia craniană a
fătului; sarcina la termen; greutatea fătului (conform datelor examenului ultrasonor)
nu m ai m ică de 3000 gra m e ; capul fetal angajat la s trâm to area superioară a
bazinului mic; disponibilitatea uterului pentru declanşarea contracţiilor uterine
regulate (conform datelor cardiotocograficc).
Respectarea acestor exigenţe este foarte importantă în cazul primiparclor.
Există diferite m etode de program are a naşterii cu utilizarea amniotomiei şi
uterotonicelor.
în naştere sunt indicate cardiotocografia, analgezia, anestezia pudendală. Nu
este exclusă raţionalitatea amniotomiei în cazul colului dilatat cu 3 cm.
Naşterea programată urmează a fi efectuată în zilele şi orele lucrătoare, aceasta
dim inu ân d frecvenţa naşterii prelungite, îm bunătăţind rezultatul naşterii pentru
m am ă şi făt, mai cu seamă la primipare.
Savanţii consideră că tactica activă în conduita naşterii este indicată în sarcina
la t e rm e n n e a g r a v a tă în s c o p u l m ic ş o ră r ii p i e r d e r i l o r p e rin a ta lc . N aşterea
p ro g ra m a tă în calitate dc p ro filax ie a s u p ra m a tu rării, se efectuează la 39 de
săptămâni, în prezenţa fătului matur şi col uterin pregătit; ora debutului travaliului
urmează a fi aleasă arbitrar, carc va fi optimă atât pentru gestantă, cât şi pentru
p e rs o n a lu l m ed ica l. P rocesu l d e b u te a z ă cu a m n io to m ie efe c tu a tă dim in eaţa
devrem e după un somn suficient. La apariţia contracţiilor uterine regulate care,
de r e g u lă se in s ta le a z ă p e s te 2-3 ore, ele s u n t m o n ito r iz a te p e rm a n e n t, se
monitorizează starea parturientei şi fătului intrauterin.
Este necesară efcctuarca unei analgezii adecvate şi luarea măsurilor necesare
de profilaxie a com plicaţiilor în naştere. Durata naşterii programate, în evoluţia
fiziologică a gestaţiei, este de 6 -1 2 ore.
întreruperea gestaţiei fiziologice într-un termen favorabil, inclusiv în ultima
săptămână, până la apariţia travaliului spontan, in scopul obţinerii copilului viabil,
este considerată o direcţie progresistă ce se soldează cu rezultate bune pentru
m am ă şi copil.
194
Capitolul 13
ASISTENŢA OBSTETR1CALÄ ÎN NAŞTERE
Finalul favorabil al naşterii pentru m am ă şi fat depinde de evoluţia naşterii şi
asistenţa obstetricală corectă, bazată pc o conduită atentă şi rezonabilă, care ar
minimaliza numărul intervenţiilor obstctricale prin profilaxia şi excluderea la timp
a complicaţiilor şi devierilor de la evoluţia fiziologică a naşterii. Dat fiind accst
fapt, vom examina principiile de bază ale conduitei raţionale în naştere.

13.1. M e to d e le de a p r e c ie r e a activităţii c o n tr a c tile a u terulu i

A ctiv itatea con tra ctilă a uterului în n a ştere este ca ra c te riz a tă prin tonus,
intensitatea contracţiei, ritmicitate.
in vederea evaluării activităţii contractile a uterului în timpul actului de naştere
se fo lo seşte e x a m in a re a p a lp a to ric o b iş n u ită şi în re g is tra re a o b ie c tiv ă ale
contracţiilor uterine cu ajutorul aparatajului special.
Prin examinarea palpatoric cu mâna aflată în regiunea segmentelor superioare
ale uterului se apreciază durata, intensitatea şi frecvenţa contracţiilor. Pentru
obţinerea imaginii vis-a-vis de coordonarea contracţiilor jum ătăţilo r dreaptă şi
stângă ale uterului este necesară palparea concomitentă a sectoarelor uterine re­
spective cu ambele mâini. Palparea fundului, corpului şi segmentului uterin infe­
rior permite aprecierea contracţiilor mai intense şi lungi ale corpului şi fundului
uterin în raport cu segmentul uterin inferior.
Dintre metodele dc înregistrare ale contracţiilor uterine sc cvidenţiează metodele
de histerografic (tocografie) externă şi internă.
Histerografia externă (tocografia) sc cfcctuează cu folosirea traductorilor dc
înregistrare a activităţii m ecanice (pneum atice, hidraulice, aparate m ecano- şi
fotoclectrice) şi cu folosirea transmiţătorilor electrici (clcctrohisterografia indirectă
de pe peretele abdominal anterior, reohisterografia). Aceste metode sunt aseptice
şi inofensive. însă, indicii histerografiei externe pot fi influenţaţi dc grosim ea
stratului subcutanat, contracţia musculaturii abdominale, de aplicarea traductorilor
(corectă sau incorectă).
Histerografia internă (tocografia) se efectuează cu folosirea traductorilor de
înregistrare a presiunii (radiotelemetria, balonometria, măsurarea presiunii în vasele
ombilicale în perioada a III a naşterii etc.), cu folosirea transmiţătorilor electrici.
G ra d u l de d ila ta re al c o lu lu i u te r in p o a te fi în r e g i s t r a t în d i n a m i c ă p rin
cervieodilatometrie.
Histerografia internă poate 11 transcervicală sau transabdomitială. Histerografia
internă oferă date mai precise referitor la presiunea sumară in cavitatea uterină, în
baza cărora putem aprecia tonusul uterin şi caracterul contracţiilor. Această metodă
poate 11 periculoasă în privinţa infectării uterului şi ruperea m em branelor fctale.
Pe parcursul histerografiei parturienta este lipsită de libertatea mişcărilor.
M e to d a de r a d io t e lc m c t r i e e s t e m ai fa v o r a b ilă , d e o a r e c c î n r e g i s t r a r e a
contracţiilor se face de la distanţă prin telecomandă,deci parturienta are o libertate
deplină a mişcărilor. în cavitatea uterului sc introduce o miniradiostaţie prin canalul
195
ccrvical (extraam nional - în cazul pungii integrale şi intraamnional - în cazul
scurgcrii lichidului amniotic). Radiotclemetria este folosită în scopuri ştiinţifice.
Pentru aprecierea activităţii contractile a uterului în prezent sunt larg folosite
unităţile M ontev ideo (U M ), propuse de către M .A Ivares şi R .Caldeyro-Barcia
(1952), UM se calculează prin înmulţirea forţei contractile a uterului (în mm Mg)
cu numărul de contracţii timp de 10 minute.

13.2. C o n d u ita p e r io a d e i întâ i d e n a ştere

Parturienta, de regulă, este adusă la maternitate în momentul instalării unui travaliu


regulat. Femeile sunt internate având fişa gravidei, completată de obstetricianul-
ginecolog al serviciului de consultaţii pentru femei sau de medicul dc familie. Fişele
includ particularităţile evoluţiei perioadei de gestaţie, investigaţiile necesare.
La in te rn a re m ed icu l c u le g e a n a m n e z a , m ăsoară tem p e ra tu ra corpului şi
tensiunea arterială, determină greutatea şi talia parturientei, cfectucază examenul
general al organelor şi sistem elor (acordând o atenţie deosebită acelor organe,
p a t o l o g i a c ă r o r a e s te in d ic a tă în a n a m n e z ă ) , e x a m e n u l o b s te tric a l ex tern ,
exam inarea colului uterin cu valvele. De asemenea, sc efectuează analiza urinei
p en tru e v id e n ţie r e a şi d o z a re a p ro tein elo r. D acă sc su sp ec tă v reo patologic
oarecare, parturienta va 11 supusă unor examinări suplimentare (examen bacterio­
logic pentru depistarea gonococilor, chlamidiilor; coagulograma etc.). După lavajul
intestinal, parturienta este supusă prelucrării sanitare, fiind transferată în salonul
de naştere (însoţită de o persoană de încredere), utilat cu echipamentul necesar
pentru naştere şi perioada dc lăuzie precoce.
In salonu l de travaliu, prin interm ediul m an evrelor externe, se efectuează
e x a m e n u l o b s te tric a l in teg ra l şi p e lv im e tria . Se a p r e c ia z ă sta re a fătului şi
dim ensiunile acestuia. Sc determ ină caracterul travaliului. La finele examinării
parturientei i se va efectua tuşeul vaginal. Examenul obstetrical intern se va face
în condiţii aseptice. La inspecţia genitalelor externe şi perineului se atrage atenţie
la prezenţa erupţiilor hcrpetice, dilatării varicoase a venelor, condiloam elor şi
cicatricclor. Prin tuşeu vaginal se va determina starea vaginului (îngust, voluminos,
modificări cicatricealc), colului uterin (lungimea, consistenţa, dilatarea orificiului
extern şi intern). în mod obligatoriu sc va examina starea canalului dur de naştere;
prezenţa sau absenţa pungii amniotice şi caracteristica ci (plată, bombată, tensionată
etc.). în continuare va fi diagnosticată partea prezentată şi poziţia ei în raport cu
planurile micului bazin. La o dilatare a colului dc 6-7 cm sc vor palpa şi reperele
dc pe craniul fctal.
Pentru a descrie corect relaţiile dintre craniul fctal şi bazinul mic folosim punctele
de reper ale părţii prezentate şi ale bazinului (partea anterioară, posterioară, părţile
laterale ale coxalului).
Reperele strâmtorii superioare sunt: punctul sacrat (S); punctul iliac drept pos­
terior (I.D.P.) situat pe articulaţia sacroiliacă dreaptă; punctul iliac drept transvers
(I.D.T.) situat la dreapta, pc mijlocul liniei arcuate; punctul iliac drept anterior
situat pe eminenţa ilcopcctinea dreaptă; punctul pubian (P) situat la nivelul simfizei
pubiene; punctul iliac stâng anterior (I.S.A.) situat pe eminenţa ilcopcctinea stângă;
196
punctul iliac stâng transvers (I.S.T.) situat la stânga, pe mijlocul liniei arcuate;
punctul iliac stâng posterior (I.S.P.) situat la nivelul articulaţiei sacroiliace stângi,
în funcţie de apropierea punctului de reper de pe craniul fetal dc unul sau altul
dintre orientirele numite ale coxalului. deosebim diferite varietăţi de poziţie:
OI DA (occipito-iliacă dreaptă anterioară): fontanela m ică va fi orientată la
dreapta, anterior (se palpează la dreapta, mai aproape dc simfiza pubiană);
Ol DP (occipito-iliacă dreaptă posterioară): fontanela mică este orientată la dreapta
posterior (mai aproape dc sacru);
O ID T (occipito-iliacă d reaptă transversală): fontanela m ică se p alp e a z ă la
dreapta, lateral;
01SA(occipito-iliacă stângă anterioară): fontanela mică este orientată la stânga
anterior;
OISP (occipito-iliacă stângă posterioară): fontanela mică este orientată la stânga
posterior;
OIST (occipito-iliacă stângă transversală) fontanela mică este orientată spre stânga,
transversal.
Sutura sagitală poate să coincidă cu diametrele planului respectiv al micului
bazin. în planul strâmtorii superioare, la o angajare corectă a capului sutura sagitală
va coincide cu diametrul oblic sau transversal.
în OISA (poziţia I, varietate anterioară) sutura sagitală va coincide cu diametrul
oblic drept, în Ol DA (poziţia II, varietate anterioară) cu cel stâng.
în OISP (poziţia I, varietate posterioară) - cu diametrul oblic stâng; iar în OIDP
(poziţia II, varietate posterioară) - cu cel drept.
Aşadar, dacă prin tuşeu vaginal găsim craniul fetal (pol fetal dur, pe care putem
palpa fontanele şi suturi), iar pc craniu palpăm liber fontanela mică (o gropiţă mică
de formă triunghiulară, care are prelungiri prin suturi în 3 direcţii), fontanela mare
nu o putem găsi (sau o găsim cu greu, situată mai sus, în formă de romb, care se
prelungeşte în 4 direcţii prin suturi), vorbim despre prezentaţie occipitală, cu punctul
dc reper fontanela mică. Dacă fontanela mică se palpează la stânga anterior, iar
sutura sagitală (care se palpează în formă dc un “şanţ" îngust între fontanela mică şi
cea mare) coincide cu diametrul oblic drept al strâmtorii superioare, diagnosticăm
OISA.
în urm a analizei datelor examenului extern şi tuşeului vaginal, se stabileşte
diagnosticul clinic, care este înscris în foaia de observaţie obstetricală.
Diagnosticul va reliefa următoarele: vârsta sarcinii (calculată după toţi indicii
cunoscuţi) şi termenul naşterii (prematură, la termen, întârziată); paritatea (numărul
naşterilor), perioada de naştere, prezentaţia, poziţia, v a rie tatea, com plicaţiile
perioadei de gestaţie şi naşterii, afecţiunile extragenitale. Se va calcula greutatea
probabilă a fătului, se va exclude disproporţia fetopelviană, se va estima gradul
de risc pentru m am ă şi făt la etapa respectivă a naşterii. în urm a sistematizării
datelor obţinute, se va face prognosticul naşterii şi se va alcătui un plan de conduită
a naşterii. Se vor da recomandări referitor la examinările şi m anevrele medicale
necesare ulterior.
R eferito r la c o n d u ita n aşterii, m edicul va lua în c o n s id e r a re şi d o rin ţe le
197
parturientei. Menţionăm, totuşi, ca medicul nu va admite ca cerinţele parturientei
sâ vină în contrazicere cu principiul obstetrical: “de a nu pune viaţa mamei şi a
copilului în pericol".
în procesul naşterii femeia este supravegheată permanent; se apreciază starea
generala, sc determină pulsul, tensiunea arterială la am bele mâini; se efectuează
exam inarea obstetricală externă repetată. Se auscultă sau sc înregistrează bătăile
c o r d u lu i fetal. în cazu l e v o lu ţiei n o rm a le a n a ş te rii, în foaia d c o b servaţie
obstetricală se fac înscrieri la fiecare 2 ore.
O a te n ţie d e o s e b ită se ac o rd ă e v a lu ă rii ca ra c te ru lu i co n tra c ţiilo r u terin e
(frecvenţa, intensitatea, durata), în baza observaţiilor asupra parturientei în decursul
a 3-4 ore. Viteza dilatării colului uterin se amplifică spre finele perioadei întâi de
naştere. Gradul de deschidere a colului uterin este indicat dc înălţimea inelului dc
c o n t r a c ţ i e d e a s u p ra m arg in ii s u p e r io a r e a s im fiz e i p u b ie n e (s e m n u l Shatz-
Untcrberger). Semnul respectiv este apreciat în travaliu, când inelul dc contracţie
d e v in e mai accentuat. La sfârşitul p erio ad ei de dilatare înălţim ea inelului dc
contracţie este egală cu 10 cm, ceea ce corespunde cu dilatarea completă a colului
uterin. Date mai exacte referitor la eficacitatea contracţiilor uterine pot fi obţinute
în urma tuşeului vaginal. în perioada întâi de naştere acesta va fi efectuat dc două
ori: la internarea parturientei în sala de travaliu şi după scurgerea lichidului amni­
otic. Dacă spre finele perioadei întâi de naştere lichidul amniotic încă nu s-a scurs,
tuşcul vaginal se efectuează cu ruperea m em branelor amniotice. Tuşeul vaginal
repetat sc va efectua la indicaţii strid e (modificarea contracţiilor, suferinţă fetală
etc.). Fiecare tuşeu vaginal va fi strict argumentat.
13.2.1. P a r t o g r a m a . Un m o m ent im portant în co nduita prim ei perioade a
naşterii este înregistrarea corcctă a dinamicii dilatării colului uterin, monitorizând
concomitent starea parturientei şi fătului în uter.
L.A. Friedman (1954) a descris modelul dilatării normale a colului uterin în formă
dc curbă, model ce a servit drept bază a unor variante de partograme apărute în 1970
în diferite ţări. Experţii Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) au elaborat un model
standard de partogramă, care poate fi recomandat spre utilizare în practica obstetricală.
Modelul OM S al partogramei reprezintă un compromis sintetizat şi simplificat, ce
include cele mai bune prevederi ale câtorva feluri dc partograme. Elemente esenţiale
ale partogramei sunt 2 linii: linia de alertă şi linia de acţiune.
Partograma este reprezentarea grafică a dilatării colului uterin în raport cu durata
travaliului, evaluarea stării fătului şi a mamei pc parcursul naşterii.
Trebuie menţionat faptul că partograma poate fi completată atât de mediei cât
şi de moaşă. Scopul principal al partogramei este evitarea naşterilor prelungite,
profilaxia consecinţelor lor, micşorarea mortalităţii şi morbidităţii materne şi fetale.
Partograma este un procedeu de dirijare a naşterii, de aceea până la completarea
ei, în fiecare caz concret, se impune a aprecia situaţia obstetricală pentru a ex­
clude complicaţiile travaliului ce necesită alte intervenţii. Prezentăm mai jo s părţile
com ponente ale partogramei O M S (fig . 89).
1. Informaţiile despre pacientă se completează în partea de sus a partogramei.
2. S tarea fătului se reflectă sub datele de paşaport şi cu p rin d e următorii
parametri:

198
Nunele. рнчишИо. . N>uс III»____ Nilflcn . . i'i ţ .i nuvliCiiMk nr

О л и «I о гл m tc n u ii i i . . S c u ig m M lichutiih.ii n n u u u lic . i 'i .i

I» . ,

îIftO
"LLL v .: \- U
I ■
lunii li
no
MO
c i« > b iliti I ii.ti
1301 I i 1*
IJO
110
II» RTF ..J L L
4-4~ Ш Ш ± t i - r r Я

Kig. 89! Partognima

199
frecvenţa bătăilor cordului felal
membranele şi lichidul amniotic
angajarea craniului fetal şi configurarea lui
3. Partea centrală a partogramei include date privind evoluţia naşterii:
dilatarea colului uterin
angajarea şi coborârea capului fetal
4. Contracţiile uterine:
frecvenţa contracţiilor uterine timp dc 10 minute
durata contracţiei
5. Regimul ocitocinic şi alte medicamente administrate.
6. Starea parturientei:
tensiunea arterială
tem peratura corpului
determinarea proteinei şi corpilor cetonici în urină, diureza.

Până la com pletarea partogramei trebuie să ne convingem că contracţiile sunt


adevărate (diferenţierea de contracţiile preliminare).
S up rav e g h ere a ac tiv ă a parturientei arată că: dacă parturienta a frecventat
cursurile dc pregătire fiziopsihoprofilactică pentru naştere, dacă i s-a efectuat
analgczia adecvată la deschiderea colului uterin dc 3-4 cm, dilatarea colului va
e v o lu a cu dureri m o d e ra te sau slabe, în unele cazu ri c h ia r indolor. C au zele
p rin cip a le ale d u re rilo r tren an te pe parcursul perioadei întâi de naştere sunt:
rigiditatea colului uterin, încarcerarea labiei anterioare a colului uterin, m em ­
brane dure sau pungă am nio tică plată, supradistensia segm entului uterin infe­
rior. D urerile tren an te sunt indicaţie pentru efectuarea tuşeului vaginal şi, în
funcţie de cauză, luarea m ăsurilor dc rigoare.

13.2.2. A p re cierea s tării fătului în u ter

Starea latului necesită o supraveghere atentă prin aprecierea bătăilor cordului


fetal (auscultarca zgomotelor cardiace la fiecare 15-20 minute în prezenţa integrităţii
membranelor fetale, iar după scurgerea lichidului amniotic la fiecare 5-10 minute).
Hipoxia fetală este indicată de bradicardic 120 bătăi/minut şi mai puţin sau tahicardie
160 bătăi/minut şi mai mult. Aprecierea stării fătului, în caz dc necesitate, se efectuează
cu ajutorul aparatelor sau prin metode de laborator.
Supravegherea concomitentă a bătăilor cordului fetal şi inregistrarea activităţii
contractile a uterului poate fi efectuată prin intermediul cardiomonitoarclor (vezi
Capitolul VIII).
Vom prezenta schem a Fischer (1976), una dintre cele mai com ode aprecicri
ale stării nitului în uter pe parcursul travaliului (tab. 15). Conform acestei scheme
starea satisfăcătoare a fătului coincide cu 8 -1 0 puncte, începutul suferinţei fetale
cu 7 puncte şi mai puţin.
Această apreciere a stării flitului o putem utiliza şi în timpul sarcinii. Cercetarea
va dura minim 30 de minute. Conform celor prezentate, drept criterii de bază ale
a p re c ie rii stării fătu lui v o r servi: fre c v e n ţa b az ală a c o n tra c ţiilo r cardiace,
am plitudinea oscilaţiilor, oscilaţiile lente (numărul modificărilor contracţiilor pe
200
Tobel и I /5
Schema aprecierii stării latului în uter pe parcursul
travaliului conform Fisher (1976)

P aram etrc A p re c ie re a (p u n ctaj)

0 I 2

F r e c v e n ţ a b a z a lS a M a i p u ţ i n d e 100 100-120
120-160
b ă t ă i l o r c o r d u l u i fetal M a i m u l t d e 180 160-180

A m p litu d in ea

m a x im ă a oscilaţiilor 5-10
M ai puţin de 5 1 0 -3 0
f re c v e n ţe i b ă t ă i l o r M ai m ult de 30

c o r d u l u i fetal

N um ărul

m o d i f i c ă r i l o r b ă tă i lo r

c o r d u l u i fetal în M ai pu ţin d e 2 2-6 M ai m u lt de 6

r a p o r t c u fr e c v e n ţa

b a z a lă

M o d i f i c ă r i l e fre c v e n ţe i b ă t ă i l o r c o r d u l u i fetal

B radicardie T a r d iv ă sa u v a ria b ilă V ariabilă A b s en ţă sau apare

( d e c e lc r a t i c ) cu se m n ific aţie sporadic, m ai

negativă p u ţ i n d e 3 0 sec.

T ahicardie A b s e n ţ ă ( i n c l u s i v in P e r i o d i c ă ( a p a r e în

(acceleraţie) m o m e n tu l m işcărilo r leg ă tu ră cu Sporadică

fe ta le ) contracţiile uterului)

minut), precum şi modificările ritmului cardiac - tahicardia, bradicardia, ce pot fi


sporadice şi periodice. Acceleraţiile şi decclcraţiilc sporadice reflectă posibilităţile
compensatorii de adaptare ale latului şi apar în timpul mişcărilor fătului, tuşcului
vaginal; cele periodice prezintă reacţiile de răspuns ale latului la contracţiile uter­
ine.
în ca/uri necesare este indicată profilaxia hipoxiei fetale: parturienta va inhala
periodic oxigen umezit timp de 10 15 minute, se va administra i/v sau i/m: sol.
Sigetină 1% - 2-4 ml. sol. Glucosac S % -100,0 ml i/v, cu viteza de 3-5 ml/min.
(in fu/ia durează 2-3 ore).
Ü importanţă m are are regimul parturientei. în prezenţa integrităţii pungii
am niotice şi capului fixat în strâm toarea superioară a bazinului, regim ul va fi
201
liber. In c a z u l c a p u lu i m o b il e s te in d ic a t re p a u s la pat, în d e c u b it lateral
c o resp u n ză to r occipitului fetal (în poziţia întâi - pe partea stângă, în poziţia a
doua - pe partea dreaptă), acest fapt favorizând angajarea capului. în continuare poziţia
parturientei este arbitrară. La finele perioadei I de naştere cea mai fiziologică poziţie a
parturientei este în decubit dorsal cu partea superioară a corpului ridicată. în acest caz
axul fetal şi axul longitudinal al uterului coincid, aflându-se perpendicular în raport
cu strâmtoarea superioară a bazinului, aceasta facilitând maxim evoluţia naşterii.
Naşterea este însoţită de pierderi considerabile de energie, de aceea parturienta necesită
alimentaţie adecvată, care include produse alimentare lichide şi scmilichidc, uşor
asimilabile şi calorice (cremă gelatinoasă de fructe, bulion, terci din griş, produse lac­
tate, ceai sau cafea dulce, sucuri, iaurt).
N e c e s i t ă s u p r a v e g h e r e fu ncţia in te s tin a lă şi ce a u rin ară. S u p ra u m p le re a
orga nelo r îm piedică evoluţia norm ală a naşterii. Supraum plerea vezicii urinare
poate fi urm are a atoniei ei, femeia neavând senzaţii de micţiunc, precum şi din
cauza comprimării de către capul fetal a uretrei (de simfiza pubiană). în vederea
excluderii supraumplerii vezicii urinare, parturienta va urina la fiecare 2-3 orc. în
cazul în care femeia nu poate urina independent, se va efectua cateterizarca vezicii
urinare. Este importantă golirea rectului. Dacă perioada de dilataţie depăşeşte 12
orc, sc va efectua lavajul intestinal. în vederea profilaxiei eventualei infectări
ascendente, în perioada de dilataţie este foarte importantă respectarea regulilor
sanitare şi de igienă.
Perioada de dilatare este cea mai lungă din toate cele trei perioade ale naşterii, fiind
însoţită deseori de senzaţii algice. în virtutea acestui fapt, este indicată analgcz.ia naşterii
(vezi capitolul respectiv). Preparatele respective sunt indicate atunci când dominanta
naşterii este deja formată (colul uterin şters şi dilatat cu 3-4 cm). Administrarea
analgezicelor se poate repeta la fiecare 3-4 ore. Principiul dat de administrare a
analgezicelor este bazat pe faptul că ele normalizează funcţia contractilă a uterului,
creează condiţii favorabile pentru interacţiunea dintre corpul şi segmentul inferior al
uterului, aceasta asigurând dilatarea mai rapidă a colului uterin.

13.3. C o n d u it a p e r io a d e i a d o u a de n a ştere

Perioada de expulsie înccpc o dată cu dilatarea com pletă a colului uterin şi


finalizează cu expulsia fătului.
Perioada a ll-a va fi condusă de o echipă care va include un obstetrician, un
neonatolog, o moaşă, asistentă medicală pentru copii şi anestiziolog-reanimatolog.
O m are importanţă arc contactul cu familia parturientei pentru susţinerea acesteia
(la dorinţa femeii). în prezent se revede implicarea m etodelor strict aseptice în
m aternitate.
în p e r i o a d a d e e x p u l s i e to a te s i s t e m e l e o r g a n is m u l u i fe m in in su nt
suprasolicitate. F vorba, în primul rând, de sistemele cardiovascular, respirator,
nervos, m uscular etc.
în perioada a doua de naştere se va supraveghea starea generală a parturientei.
coloraţia tegum entelor şi m ucoaselor accesibile, frecvenţa şi caracterul pulsului,
tensiunea arterială, caracterul travaliului, frecvenţa, intensitatea, durata contracţiilor

202
expulsive. Prin palparc sc va determ ina forţa contracţiilor uterine şi relaxarea
uterului în pauză, tensionarea ligamentelor rotunde, înălţimea inelului de contracţie.
Sc atrage atenţie la starea segmentului uterin inferior (dacă nu este supraextins şi
dureros). Se apreciază, de asemenea, starea organelor genitale externe şi aspectul
lichidului amniotic: coloraţia cu mcconiu indică hipoxic fetală; apariţia secreţiilor
sangvinolente poate fi indiciu al traumatizării căilor de naştere, începutul detaşării
placentei; secreţiile purulente din vagin denota prezenţa procesului inflamator.
în cazul în carc perioada de cxpulsie este prelungită, contracţiile uterine sunt
frecvente şi intense, poate să sc deregleze circulaţia utcroplaccntară, instalându-
se hipoxia fetală. Uneori se înregistrează semne de preeclam psie, si m p tom e ale
bazinului clinic strâmtat şi alte patologii obstetricele. în virtutea acestui fapt, va fi
intensificată supravegherea parturientei.
în perioada de expulsic sc cfectuează exam enul obstetrical extern în scopul
determinării gradului de coborâre a părţii prezentate în canalul de naştere. Prin
manevrele trei şi patru Leopold se stabileşte raportul dintre capul fetal şi planurile
bazinului mic. La m anevrele externe sc referă, de asem enea, semnul Piscacck,
care permite a determina capul coborât în bazin cu segmentul m arc sau aflat în
cavitatea bazinului. Metoda respectivă este utilizată în cazurile, când determinarea
capului fetal prin manevre externe este dificilă, dat fiind tensionarea sau grosimea
considerabilă a peretelui abdominal. Un dezavantaj al metodei date este posibilitatea
erorii diagnostice în cazul prezenţei bosei serosangvine de dimensiuni mari, care
sc formează în naşterea prelungită şi perioadă alichidiană de lungă durată. Tehnica
manevrei constă în următoarele. Cu indicele şi mediusul (sau numai cu indicele),
înfăşurat cu un tifon steril, sc ating m arginile labiei genitale mari (în porţiunea
m ediană) şi sc înfundă intern în paralel cu canalul vaginal, până la atingerea
capului; se interzice introducerea degetelor în lumenul vaginal. Cu cât sc ajunge
mai repede la capul fctal, cu atât mai aproape este acesta de strâmtoarea inferioară
a bazinului. Capul, angajat cu segmentul mic în strâmtoarea inferioară a bazinului,
nu este accesibil prin metoda Piscacck.
Raportul dintre capul fetal şi planurile bazinului mic sc precizează şi prin truşeul
vaginal. La tactul vaginal gradul de coborâre al craniului fetal se apreciază prin
palparca polului inferior al capului şi localizarea lui faţă dc punctele de reper ale
oaselor bazinului mic. Deosebim urm ătoarele etape de coborâre a capului prin
canalul de naştere. (Jig. 90-95)
Prin noţiunea “capul mobil deasupra strâmtorii superioare a bazinului m ic”
sau capul “ jbşlotcază" e s te s u b î n ţ e l e s fe n o m e n u l c â n d la p a lp a rc c a p u l se
deplasează liber in direcţii laterale (m anevra Leopold - momentul trei şi patru),
între cap şi m arginea superioară a ramurilor orizontale ale o aselor pubiene pot
trece cu uşurinţă degetele am b elo r m âini. în timpul tuşeului vaginal întreaga
cavitate a b azin ulu i mic este liberă; polul in ferior al capului se palp ea ză cu
dificultate (fig. 91).
Capul este “ fixat" la strâmtoarea superioară a bazinului mic, fiind privat dc
mişcări libere: capul poate fi deplasat în direcţie superioară doar depunând eforturi
considerabile. Degetele m âin ilo r pot fi trecute sub cap d o a r d upă d eplasarea
203
Fig. 90. R aportul diiure capul fetal şi planurile ba zinului m ic
a - capul este m o b il deasupra strâm torii superioare;
b - capul este aplicat la aria strâm torii superioare;
с - capu l este fixat in strâmtoarea superioară cu segm entul m ic ;
d - capul este angajat cu segm entul m arc;
e - capul este coborât în planul părţii înguste a cavităţii ba zinului m ic;
g - c a p u l se află în strâmtoarea inferioară ;i ba zinului m ic.

acestcuia. Prin tuşeu vaginal se constată că cavitatea bazinului mic rămâne liberă.
Plan ul s trâ m to rii s u p e r io a r e a b a z in u lu i m ic a fost tra v e rs a t de o p orţiun e
neînsem nată a capului; în acelaşi timp, polul inferior al capului poate fi palpat;
dar, fiind împins cu degetul medicului, capul sc deplasează în sus.
Atunci, când capul se află “cu segm entul mic în strâm toarea superioară” a
bazinului mic, la e x a m e n u l extern deasupra planului strâm torii superioare se
palpează cea mai mare parte a capului, iar degetele examinatorului diverg pe cap.
Prin tuşeu vaginal capul este palpat cu uşurinţă. Excavaţia sacrală este liberă,
promontoriul nu este acccsibil. intr-un bazin strâmtat promontoriul poate fi uşor
palpat cu degetul flectat. Liniile arcuate sunt parţial ocupate dc cap, iar marginea
sup erio ară a sim lizei p ubicnc este închisă com pletam ente. S pinclc sciatice se
palpează cu uşurinţă (fig. 92).
U rm ă to a re a lo c a liz a r e a c a p u lu i - a n g a ja re a cu “s e g m e n tu l m a rc " . Sub
term enul “segm entul m are” num im convenţional circum ferinţa celei mai mari
părţi cu care craniul fetal se va angaja în strâmtoarea superioară şi va coborî în
cavitatea bazinului mic.

204
Fig. 91. C a p u l “ b a l o t e a z ă " - e s t e
Fig. 92. C a p u l e s t e f i x a t c u
m o b il d e a s u p r a s t r â m t o r i i s u p e r i o a r e
seg m en tu l m ic în strâ m to a re a
a m icu lu i b a zin (vârfurile d e g etelo r
su p e rio a ra (o c c ip itu l se p a lp e a z ă
p ă t r u n d î n tr e c a p şi p e reţii b a z i n u l u i) .
p a r ţi a l , p a r t e a f a c i a l a - i n t c g r a l ) .

în prezentaţia occipitală (craniul fetal este flectat), cea mai mare circumferinţă
de angajare este cea ce corespunde diametrului suboccipito-bregm atic.
în ca z u l, în ca rc capul este “ a n g a ja t" cu s e g m en tu l m arc în s trâ m to a r e a
superioară a bazinului mic (capul se află în planul părţii largi a cavităţii bazinului
mic) deasupra strâmtorii superioare a bazinului se palpează un segment al lui mai
mic. Degetele examinatorului se apropie cu uşurinţă. Capul poate f i palpat prin
manevra Piscacek. Tuşeul vaginal indică că 2/3 din curba sacrală este ocupată dc
cap. Promontoriul nu este accesibil, degetele examinatorului însă pot palpa ultimele
vertebre sacrale, articulaţia sacrococcigiană şi coccisul. Lateral pot fi palpate spinclc
sciatice, iar din anterior se poate palpa marginea inferioară a simfizei pubiene şi
suprafaţa internă a acesteia, aproximativ până la jumătate. Polul inferior al capului
sc află la nivelul liniei intcrspinalc (fig. 93).
Capul se află “în planul părţii înguste a
b a z in u lu i m i c ” . în acest ca z d e a s u p r a
planului strâmtorii superioare capul nu se
d e te r m in ă . Se p a lp e a z ă d o a r r e g iu n e a
cervicobrahială (şanţul dintre gât şi umeri)
a fă tu lu i. C ap u l p o a te fi p a lp a t d u p ă
m etoda Piscacek. Prin tuşeu vaginal se
s ta b ile ş te că capul o c u p ă în în tre g im e
cavitatea sacrală. Polul inferior al capului
se află la nivelul ap ex ului sacru lui sau
ceva mai jos. Simfiza şi spinele sciatice
nu pot fi palpate (fig. 94).
în d e fle x iu n e a craniului de g radul I
(prezentaţia brcgmatică) segm entul m arc F ig. 93. C a p u l e s t e a n g a j a t c u
c o r e s p u n d e c irc u m fe rin ţe i d ia m e tru lu i s e g m e n t u l m a r e ( o c c i p i t u l n u se
fronto-occipital. d e p iste az ă , p a rte a facială se p a lp e az ă ).

S e g m e n tu l m a rc în d e f le x i u n e a
205
F ig. 94. C a p u l a c o b o r â t în Fig. 95. C a p u l fe ta l a c o b o r â t
cav itatea m icului b a zin (deasupra pe p lan scu l pelvip erin eal.
s trâm to rii su p e rio a re s c p a lp e a z ă
d o ar m entonul).

craniului dc gradul II (prczcntaţia frontală) corcspu nd c circum ferinţei cc trccc


prin diam etrul mento-occipital.
în dcflcxiunea craniului dc gradul III (prezentaţia facială) segmentul marc co-
incidc cu circum ferinţa ce trcce prin diametrul submento-brcgmatic.
în cazul în care capul sc află în planul strâmtorii inferioare a bazinului mic, cl
nu poate fi palpat deasupra strâmtorii superioare, dar poate fi palpat după metoda
Piscacek. Prin tuşeu vaginal vertebrele coccigicnc se palpează cu dificultate. în
tim pul c o n tra c ţiilo r ex p u lsiv e capul se degajează, din fanta genitală apărând
porţiunea piloasă a capului.
în cazul evoluţiei normale a naşterii, sc constată avansarea consecutivă a capului
prin căile dc naştere. Capul fătului nu trebuie să sc reţină în unul şi acclaşi plan al
bazinului mic mai mult de 2 ore, deoarece întreaga perioadă de expulsie nu va
depăşi 2 ore pentru primiparc şi o oră pentru niultipare. Staţionarea îndelungată a
capului în unul din planurile bazinului mic indică apariţia unor obstacole pentru
cxpulsia fătului sau insuficienţa travaliului. Reţinerea îndelungată a capului în
unul şi acelaşi plan provoacă comprimarea ţesuturilor moi ale canalului dc naştere,
peretelui vczicii urinare cu dereglarea ulterioară a circulaţiei sangvine şi formarea
eventuală a fistulelor vezicovaginale, rectovaginale, utcrovaginalc.
Pentru cxcluderca disproprţiei dimensionale dintre capul prezentat al fătului şi
bazinul osos matern sc foloseşte proccdeul Ţanghcnmeister: sc măsoară distanţa
d in tre u n g h iu l s u p e r io r al ro m b u lu i M ic h a e lis până la p ro e m in e n ţa capului
prezentat. M ăsurarea sc efectuează cu pclvimctrul în poziţia fixă a capului fetal,
în decubit dorsal al gravidei. Dimensiunea obţinută în mod normal trebuie să fie
mai m ică decât conjugata externă.
P ro ccd eul H enk el-W astcn: d eg e te le ex a m in a to ru lu i alunecă de pe sim fiza
pubiană în sus pe orizontală spre ombilic (sc determină unghiul dintre simfiză şi
capul fătului). Dacă degetele alunecă dc pe sim fiză în jos (în adânc) pe capul
fătului, atunci naşterea va fi posibilă. Dacă capul se găseşte la acelaşi nivel cu
simfiza, prognosticul naşterii este rezervat. Dacă capul se găseşte la un nivel su-

206
pcrior sim fizei (prezentaţia d eb o rd eaz ă sim fiza), ex istă o disprop orţie feto-
pelviană, deci naşterea nu va II posibilă.
Acest procedeu poate fi relaizat şi prin alta m odalitate: suprafaţa palm ară a
degetelor mâinii drepte se aplică pe simfiza pubiană, iar celei stângi pe capul
fătului. Dacă planul simfizei este mai sus decât cel al capului, atunci disproporţia
feto-pelviană se exclude.
în perioada a doua de naştere zgomotele cardiace ale fătului se auscultă după
fiecare efort de screamăt, dat fiind faptul că pericolul hipoxiei fetale în perioada
respectivă este mult mai mare în raport cu perioada de dilataţie, până la momentul
scurgerii lichidului amniotic. în procesul auscultării se va atrage atenţie la frecvenţa,
ritmul şi sonoritatea bătăilor cordului fetal.
în perioada a doua de naştere se prelungeşte completarea partogramei, în care
sc reflectă coborârea capului fetal, se înscrie informaţia despre bătăile cordului
fetal, sc notează datele referitor la hemodinamica parturientei (Ps, TA).
Pregătirea pentru a primi copilul la primipare începe din momentul degajării
capului, iar la multiparc de la deschiderea completă a colului uterin. Parturienta
este transferată în salonul de travaliu, unde se pregăteşte aparatu ra necesară,
materialul steril şi scutecele pentru copil.
Cea mai convenabilă poziţie pentru parturienta este asigurată de patul special:
în decubit dorsal, puţin înclinat pe stânga lateral (pentru a preveni compresiunea
aortei şi venei cave inferioare de către uterul gravid). Această poziţie îi asigură
obstetricianului câmp liber de acţiune în regiunea perincului. Acest pat este mai
înalt, montat din 3 părţi. Partea craniană poate fi ridicată sau coborâtă. Patul are
suporturi speciale pentru picioare şi mâini. Parturienta se află în decubit dorsal,
picioarele flcctate în articulaţii şi desfăcute lateral, cu tălpile pe suport, cu mâinile
întinse fixând “hăţurile’ de metal. Ridicând partea craniană a capului obţinem o
poză mai confortabilă pentru parturientă şi, totodată, o coincidere a axului fetal
cu ccl al bazinului. Cu toate că unele cercetări arată că, în cazul în care parturienta
este m obilă şi poate sta în poziţie co m odă pentru ea, naşterea ev o lu ea ză mai
repede şi contracţiile uterine sunt mai eficiente. Nu se recom andă tehnica larg
folosită de către obstetricienii noştri (o dată eu debutul efortului de expulsie
parturientei i se indică necesitatea de a sc screme de 3 ori consecutiv), ceea ce
antrenează o diminuare a oxigenării fetale.
Pentru naşterea copilului orice salon de travaliu va fi echipat cu: set individual
dc lenjerie sterilă (pătură şi 3 scutece din bum bac), încălzit până la 40° C; set
individual steril pentru toaleta primară a nou-nâscutului. Acesta din urmă va in­
clude: două pense Kocher, comprcsă de tifon, pipetă, tampoane de bumbac, bandă
centimetricâ pentru antropometria nou-născutului, două brăţare de muşama, cateter
sau balonaş pentru absorbţia mucusului.
N aşterea fiz io lo g ic ă n o rm a lă este asis ta tă d e m o a ş ă (s u b s u p ra v e g h e re a
medicului). Toate naşterile patologice, inclusiv naşterile în prezentaţii pelvienc,
sunt asistate de medic. Din momentul degajării capului, totul va fi disponibil pentru
asistarea naşterii.
Moaşa (medicul). înainte de a purcede la asistarea naşterii, sc spală pe mâini ca
207
in cazul oricărei intervenţii cavitare, pune masca sterila, halatul şi mănuşile. Pe
p icio arele parturientei se încalţă ciorapi sterili. O rg an ele genitale externe ale
parturientei sunt dezinfectate. Coapsele, gambele şi rectul sc acoperă cu un cearşaf
steril.
In tim pul degajării capului se su praveghează starea generală a parturientei,
caracterul contracţiilor expulsive şi bătăilor cordului fetal (înregistrând datele pc
p arto gram ă).
P a rtu rie n te i i se a p lic ă m a n e v r a o b s tc tric a lâ m a n u a lă , c a r e se n u m eşte
« p ro te ja re a p erin e u lu i» . A c e a s ta este im p o rtan ta, dat fiind faptul că capul,
d e g a j â n d u - s e , t e n s i o n e a z ă p u t e r n i c p l a n ş e u l p e l v i p e r in e a l , p ro v o c â n d
supraextinderea perineului. Craniul este comprimat dc pereţii canalului dc naştere.
C a rezultat, poate avea loc ruptura dc perineu, iar la lat - dereglarea circulaţiei
cerebrale. Protejarea perineului presupune prevenirea complicaţiilor menţionate.
In cazurile când apar sem nele de im inenţă a rupturii perineului se efectuează
secţionarea perineului - perineotomia sau epiziotomia, deoarece ţesuturile tăiate
se vindecă mai uşor decât cele rupte. Cel care asistă naşterea, dc regulă, sc află în
p a r te a d re a p tă a p a r tu r ie n t e i , m a n i p u l a ţ i il e fiin d e fe c tu a te în tr-o a n u m ită
consccutivitate. M an ev ra m anuală la degajarea capului letal include următorii
timpi (/?#. 96): prevenirea deflexiunii precoce a capului fetal; eliberarea capului
din fanta genitală în pauza dintre screm ete; m inim alizarea extinderii ţesutului
perineal; reglarea eforturilor expulsive (scrcmetclor); eliberarea centurii scapulare
şi naşterea trunchiului fetal.
T i m p u l I. D upă fix a r e a
occipitului sub simfiză craniul fe­
tal se degajă prin fanta genitală
-
(p rin defle x iu n e), ex tin z â n d la
m a x i m p e r in e u l . P e n tru a \у щ А /ß
m enţine flexiunea cât mai mult
posibil şi a preveni deflexiunea
p r e c o c e şi r a p id ă a c a p u lu i
m e d ic u l (sa u m o a ş a ) p la s e a z ă
p alm a mâinii stângi pc sim fiza
pubiană astfel, încât patru degete
ale lui (strâns lipite între ele) să
fie aplicate pc capul fătului. în
t im p u l s c r c m e t c l o r d e g e te l e
a p lică o co n tra p resiu n c,
îm p ie d ic â n d d efle x iu n ea
capului. în pauză m ân a stângă
Fig. 96. M a n e v r a o b s t e t r i c a l ă în p e r i o a d a d e
rămâne pc capul fätului. cxpulsie la degajarea capului fetal.
Scopul tim p u lu i II - a _ se menţine flexiunea capului $i se reţine
ex trag erea capului din căile de deflexiunea precocea lui: b seprotejază integritatea
naştere - constă in eliberarea cât perineului, micşorând tensionarea lui; с - degajarea
m ai blân dă a capului din fanta umărului anterior; d - degajarea umărului posterior.
208
genitală, ceea ce se realizează în pauza dintre scrcmcte. Parturientei i se interzice să
sc screamă, ea respiră cu gura, mâinile fiind aplicate pe piept. Respiraţia ritmică,
adâncă cu gura (fără reţinerea respiraţiei) permit a învinge efortul dc screamăt. După
ce acesta a trecut, cu policclc şi indexul mâinii drepte se extind cu blândeţe ţesuturile
inelului vulvar deasupra capului în proces de degajare şi se scot treptat dc pe cap.
Manevrele timpului I şi II sunt folosite în mod alternativ atâta timp cât boscle
parietale (să ne amintim că diametrul biparietal este egal cu 9,5 cm, deci inelul
vulvar va fi foarte tensionat, în orice m om ent ţesuturile pot să se rupă) sc vor
apropia de fanta genitală.
Menţionăm: timpul I sc execută concomitent cu efortul de screamăt, timpul II
- în pauza dintre scrcmcte. în tim pul III palma mâinii drepte se aplică pe perineu
astfel, încât patru degete să adere compact pe labia genitală stângă, iar policele -
pe cea dreaptă. Ulterior, ţesuturile situate în exteriorul şi pe traiectul labiilor genitale
mari se trag în jo s în direcţia perineului. Concom itent, palma susţine perineul,
fixându-1 d e cap. T e n s io n a r e a a c e s tu ia se re d u c e , c ir c u la ţia în p e r in e u se
restabileşte, deci creşte rezistenţa ţesuturilor la rupturi.
Timpul III are ca scop menţinerea integrităţii perineului. în timpul IV medicul
(moaşa) dirijează eforturile de screamăt (colaborând activ cu parturienta, indicându-i
când arc voie să se screamă şi când să respire adânc). La finele efortului de screamăt,
blând, se eliberează tuberozităţile parietale, cu mâna dreaptă extrăgând de pe ele
inelul vulvar. în acest mom ent mâna stângă ridică lent capul fetal, dcflcctându- 1.
Deasupra perineului apare întâi fruntea, apoi faţa şi bărbia.
După cc capul iese din fanta genitală el cade în jo s (din cauza propriei greutăţi)
şi efectuează rotaţia externă, conform poziţiei (occipitul este orientat spre stânga
sau spre dreapta).
în acest moment craniul degajat este prins cu palmele fixate din am bele părţi
pe regiunile parietale (ca cu două linguri), ajutând la efectuarea corectă a rotaţiei.
F Jiberarea ccnturii sc a p u la re şi n a şte re a tru n c h iu lu i fetal. Umerii, de regulă,
se nasc färä dificultate. La trecerea umerilor extinderea inelului vulvar poate avea
acelaşi grad ca în timpul trecerii capului, de aceea este necesară o protecţie sigură a
perineului. La degajarea umerilor se folosesc următoarele manevre obstctricalc.
După degajarea umărului anterior, acesta este fixat strâns de arcada pubiană, iar
perineul este scos cu atenţie de pe umărul posterior. în cazul în care umerii nu se
nasc independent, şi nici contracţiile expulsive nu duc la rezultatul dorit, se recomandă
următoarele: dacă faţa este orientată posterior, ea este întoarsă spre coapsa respectivă
a mamei (în poziţia întâi - spre dreapta, în poziţia a doua - spre stânga). Apoi, fixând
cu uşurinţă capul cu două mâini la nivelul urechilor, se apasă pe acesta înspre perineu
până când de sub simfiză nu va apărea umărul anterior. în cazul în care nici manevra
dată nu este eficientă, pe sub spate sc introduce indexul mâinii om onim e în fosa
ax ilară a umărului anterior. Parturientei i sc recomandă să se screamă, se trage umărul
până acesta nu va apărea dc sub arcada pubiană.
Degajarea corpului se va face uşor. deoarece dim ensiunile bazinului fetal şi
membrelor inferioare este cu mult mai mică decât cele ale capului şi umerilor.
Toaleta p r i m a r ă a n o u -n ă s c u tu lu i. Copilul născut normal imediat, după o
209
inspiraţie adâncă, începe a striga, mişcă din membre şi devine repede roz. Copilul
trebuie plasat pe burta mamei (“în contact piele la piele” ). Cu ajutorul unui balon
de c a u ciu c se elib ereaz ă căile respiratorii superioare. Pentru preîntâm pinarea
efectului vagus (bradicardic, apnoe) se efectuează aspiraţia la fneeput din căilc
cavităţii bucale, apoi din cele nazale.
Toaleta n o u -n ă scu tu lu i, p rc lu c rarca cord o n u lu i o m b ilical sc efectuează în
condiţii sterile pc masa de resuscitare deasupra căreia se allă un încălzitor aerian.
Imediat după naştere copilului i se face profilaxia gonoblcnoreii, deoarccc nu
poate fi exclusă posibilitatea infectării fătului în momentul trcccrii prin canalul de
naştere matern.
L u â n d în c o n s id e r a ţie p ro c e n tu l înalt d e infccţii cu ch lam id ii pro filax ia
conjuctivitei se efectuează cu unguent dc 1% tetraciclină sau 0,5% critromicină;
la fetiţe cu unul din cele 2 preparate sc efectuează şi prelucrarea vulvei.
De obicei, accst timp cât sc face profilaxia gonoblenoreei, este suficient pentru
ca pulsaţia vaselor cordonului ombilical să înceteze.
In acest mom ent se aplică pe cordon, la o distanţă de 10-15 cm de la inelul
om bilical, o pensă Kocher, iar a doua pensă - la 2 cm spre exterior dc prima.
Porţiunea cordonului aflată între aceste două pense sc badijoncază cu alcool 95%
şi sc secţionează cu foarfece steril.
Ligaturarea cordonului ombilical se facc la o distanţă de 2-3 cm dc la inserţia
sa abdominală cu ajutorul unui fir rezistent şi steril de nylon sau mătase. Cordonul
ombilical mai jos dc ligatură va fi secţionat. Bontul se prelucrează cu alcool şi se
aplică p ansam ent aseptic.
Primul pansament nu necesită folosirea antisepticelor, condiţiile secţionării şi
ligaturării fiind asepticc. Bontul ombilical sc înfăşoară cu tifon steril. în primele
ore după naştere se va controla pansamentul ombilical pentru a observa din timp
o eventuală sângerare.
în continuare bontul ombilical trebuie lăsat se sc usuce, fiind expus la aer tară
a fi a c o p e rit. Sc p re lu c re a z ă cu s o lu ţie d e apă o x ig e n a tă de 3%, so lu ţie de
p erm anganat dc potasiu; plaga se badijoncază până la cicatrizare cu soluţie de
perm ang anat dc potasiu.
D upă n aştere o b stetrician ul şi ncon ato log ul v o r exam in a nou-născutul în
vederea evaluării maturităţii şi stării lui la momentul naşterii (scorul Apgar).
Starea nou-născutului este apreciată după scorul Apgar de două ori: imediat la
naştere şi la 5 minute după naştere {tab. 16).
Sistemul de apreciere a nou-născutului a fost propusă în 1953 de către Virginia
Apgar. Cu ajutorul scării respective putem, cu un grad relativ înalt dc obiectivitate,
să apreciem starea copilului. Scorul de 10 puncte în primul m inut de viaţă este
înregistrat la 15% din nou-născuţi.
Majoritatea nou-născuţi lor sănătoşi în primul minut dc viaţă sunt notaţi cu 7-K
puncte (se observă acrocianoză din cauza m odificărilor circulatorii, iar tonusul
m uscular este diminuat). La 5 minute de viaţă postnatală nota creşte până la 8-9
puncte. Notele 6 şi mai jos corespund asfixiei nou-născutului.

210
Tabelul 16
S c o ru l A p g a r p e n t r u e v a l u a r e a s tă r ii n o u - n ă s c u t u l u i

Semne clinice Punctaj


0 1 2
Bătăi cardiace Absente Sub 100/min Peste 100/m in.
M işcări respiratorii Ţ ipăt slab,
A bsente Ţ ipăt viguros
hipovcntilaţic
T onus m uscular T onus dim in u at,
T onus bun.
Absent uşoară flexiune a
m işcări active
m em brelor
Răspuns reflex la G rim asă
Absent T use sau strănut
catetcrul nazal
C oloraţia C ianoză. paloare C orp roz cu
Roz în totalitate
tegum entelor generalizată extrem ităţi cianotice

în cazu l în c a re c o p ilu l s-a n ă s c u t în a s f ix ie , v o r fi e f e c tu a te m ă s u rile


corespunzătoare de reanimare. Nou-născutul este arătat mamei, pentru ca aceasta
să vadă sexul copilului şi să se convingă că nu are vicii externe dc dezvoltare.
După prelucrarea cordonului ombilical şi a ochilor se efectuează toaleta primară
a tegumentelor nou-născutului. Cu ajutorul tam poanelor sterile îm bibate cu ulei
steril de floarca-soarclui sau de vaselină se înlătură sm egm a embrionară, rămăşiţele
de mucus, de lichid amniotic de pe faţă, abdomen, extremităţi. O atenţie deosebită
se va acorda locurilor plicelor naturale, foselor axilare, p licelor inghinale. O
prudenţă deosebită necesită toaleta primară a copiilor prematuri şi traumatizaţi în
naştere, născuţi în asfixie.
După fin aliza rea to aletei p rim a re n o u -n ă s c u tu l este c â n tă rit, se m ăso ară
lungimea, sc determină dimensiunile capului şi umerilor. Pe mâinile nou-născutului
se îmbracă câte o brăţară sterilă din muşama. Pe ele sc indică numele, prenumele
mamei, data, anul şi ora naşterii copilului, sexul, greutatea şi lungimea corpului,
numărul foii de observaţie obstetricală a mamei. în continuare nou-născutul este
înfăşat în scutece sterile calde şi în pătură. C opilul e reîntors la m am ă pentru
alăptare.
Imediat după naştere copilul sănătos va căuta hrana în mod instinctiv. Situat pe
abdomenul mamei copilul sănătos născut la termen este capabil să sc caţăre până
ajunge la sânii mamei. Dacă el nu a fost stresat sau calmat cu sedative, este în
stare să găsească sânii (reflexul sugerii apare de obicei timp de 20-60 m inute
după naştere) fără a fi ajutat de cineva. Unii copii au nevoie de câteva ore (sau
chiar mai mult) pentru a trece la prima lor alimentare, deoarece odată născuţi, unii
copii adorm. Acest contingent dc copii с ncccsar dc aplicat la piept cât mai curând.
Contactul copilului cu mamelonul se soldează cu creşterea nivelului de ocitocină
maternă, ceea ce sporeşte contracţia uterului şi facilitează separarea placentei dc
peretele uterin.

211
13.4. Conduita perioadei a treia de naştere (de delivrenţă a placentei)

în perioada a treia a naşterii medicul este responsabil pentru:


1) starea generala a parturientei;
2 ) evoluţia procesului dc separare, decolare şi expulsie a placcntei,
3) separarea nou-născutului dc la mamă; evaluarea suirii lui; efectuarea primei
toalete (p relucrarea cord o n u lu i o m b ilical, pro filax ia oftalm oblenoreei);
executarea corectă a măsurilor de reanimare, dacă clc sunt indicate;
4) controlul căilor de naştere şi restabilirea integrităţii ţesuturilor lezate.
C o n d u i ta p e r io a d e i de d e l i v r e n ţă e s te a c ti v - e x p e c ta ti v ă . E ste n e c e s a r ă
supravegherea permanentă a stării generale a parturientei, coloraţiei tegumentelor
şi mucoaselor vizibile, pulsului, tensiunii arteriale; se iau în considerarea acuzele
parturientei (vertijuri, cefalee, slăbiciuni, senzaţie de zgomot în urechi etc.). Trebuie
luată în calcul cantitatea de sânge pierdut, care sc va m ăsura prin punerea sub
bazinu l p a rtu rie n tei a unui vas plat em ailat. T otodată, treb uie să reţinem că
cantitatea sângelui, scurs în exterior, nu întotdeauna corespunde hemoragiei reale.
A c easta sc ex p lică prin faptul că o cantitatc c o n sid erab ilă dc sânge poate fi
acumulată între peretele uterin şi placcntă.
Pentru a nu deregla procesul de contracţie a uterului şi de decolare a placentei,
îndată după naşterea copilului sc va goli vezica urinară prin cateterizarc.
Obstetricianul, care asistă naşterea trebuie să cunoască semnele de decolare a
placentei, deoarece după dezlipire, placenta se poate reţine în căilc de naştere un
tim p mai îndelungat, ceea ce poate provoca hem oragii patologice, iar ulterior
afecţiuni purulente infecţioase.
Semnele de dccolarc a placcntei (se determină după golirea vezicii urinare) sunt:
Semnul Şreder - uteml îşi modifică forma, devine mai îngust, se deplasează în dreapta.
Fundul uterin sc află mai sus de ombilic cu 3-4 laturi dc deget. Deasupra simfizei apare
o proeminenţă moale.
Sem nul M alinovski - la exa m e n ul vizual al peretelui abdom inal anterior al
p a rtu rie n tei se o b se rv ă d o u ă p ro e m in e n ţe cu un şanţ între ele. P roem inenţa
superioară corespunde fundului şi corpului uterin asccnsionate, iar proeminenţa
inferioară - segmentului inferior al uterului şi canalului cervical cu placenta aflată
în clc (nu vom confunda cu vezica urinară supraumplută).
Semnul AlJ'eld - este bazat pe constatarea coborârii pensei sau ligaturii, aplicate
la nivelul fantei genitale, cu 5-8 cm de la perineu.
Semnul Dovjenko - la o inspiraţie adâncă cordonul ombilical cu pensa aplicată
nu se va retrage în vagin.
Sem nul Klein - la sc re m e te le partu rie n tei p o rţiu n e a e x tern ă a cordonului
o m b ilic a l sc lu n g e ş te . Dacă d u p ă s c r e m e te p o rţiu n e a e x te rn ă a cord o n u lu i
ombilical nu se retrage în vagin, placenta a decolat şi viceversa.
Semnul K iustner-C iukalov - la apăsare suprapubiană cu rebordul palmei: a)
dacă cordonul ombilical se va retrage (ascensionează) în vagin, este un semn că
placenta nu este decolată; iar dacă cordonul ombilical nu sc va retrage, aceasta
indică placenta decolată (fig. 97).

212
a

Fig. 97. M enevra K iustncr-C iukalov pentru a verifica dacă placenta este decolată
a placenta nu este separată de uter (nu s-a dezlipit), la apăsarea suprapubiană cordonul
om bilical ascensioncază în uter;
b p la c e n ta este d e c o la tă , la a p ă s a re a s u p ra p u b ia n ă c o rd o n u l o m b ilic a l nu m ai
ascensioncază.

Semnul Shtrasman - dacă placenta se afla în legătură intimă cu peretele uterin


(nu a decolat), mişcările oscilante ale sângelui în placentă la percuţia uterului sc
transmit în formă dc undă la mâna medicului prin cordonul ombilical. Dacă pla­
centa a dccolat acest semn lipseşte. Totodată, vena ombilicală este tensionată, iar
cordonul ombilical, în urma supraîncărcării venei ombilicale cu sânge, se răsuceşte
în formă dc spirală.
Aprcciind semnele descrise, medicul hotărăşte: s-a dezlipit sau nu placenta de
la peretele uterin. De regulă, despre decolarea placentei sc ju d e c ă nu d o ar după
un semn, ci prin sumarea a 2-3 simptome. Mai veridice se consideră a fi semnele
Şreder, Alfeld. Kiustncr-Ciukalov.
Convingându-ne, pe baza semnelor sus-numite de dezlipire a placentei, că aceasta a
dccolat, vom propune parturientei să se screamă puternic; se admite tracţia controlată de
ombilic. Dacă placenta nu sc expulzează, putem folosi următoarele procedee dc eliminare
a placentei decolate.
Procedeul Abuladze - După golirea vezicii urinare, peretele abdom inal an te­
rior sc apucă cu ambele mâini în pliu longitudinal în aşa fel ca muşchiul abdomi­
nal să fie apucat compact. în continuare propunem parturientei să se screamă, şi
placenta dezlipită sc va naşte lără dificultăţi în urma micşorării volumului cavităţii
abdominale şi măririi presiunii intraabdominale ce sc propagă şi pe uter (fig. 98a).
Procedeul Henter - Medicul se află lateral de parturientă, cu faţa spre picioarele
ei. Mâinile strânse în pumni se aplică cu suprafeţele dorsale ale falangelor principale
pe fundul uterin în regiunea unghiurilor tubarc, apoi începe exprimarea placentei
(fig- 98. h ) la început cu uşurinţă, apoi treptat intensificând presiunea în jos şi
interior. Placenta astfel se naşte din fanta genitală. Procedeul dat este relativ trau­
matic, necesitând o atenţie deosebită în procesul executării.
Procedeul Crede-Lazarevici se aplică doar în cazul, în care procedeul Abuladze
este ineficient. Consecutiv se efectuează urm ătoarele m anipulaţii: cateterizarca
vezicii urinare; uterul se plasează în poziţie mediană, cu mâna dreaptă sc apucă

213
b
Fig. 9S. M anevre dc elim inare a placentei decolatc din uter
a - m anevra A buladze; b - m anevra H enter
uterul prin peretele abdominal anterior astfel, încât patru degete să fie situate pc
peretele posterior, palm a pc fundul uterului, iar policcle pe peretele anterior al
uterului; se stoarce placcnta şi anexele, îndreptând eforturile mâinii drepte în jos
şi anterior spre simfiză până la naşterea placentei (fig. 99).
Procedeul Crcdc-Lazarevici se aplică ß r ä narcoză. Analgezia se foloseşte numai
în cazul, în care se p re su p u n e că placenta decolată se reţine în uter în urma
contracţiilor spastice ale orificiului uterin. în asemenea caz, înainte de analgezic
sc administrează subcutanat I ml dc atropină 1% sau 2 ml no-şpa de 2%.
Vom reţine că eliminarea se efectuează doar după ce placenta s-a dezlipit. în
caz contrar, proccdcul Crede-Lazarevici este contraindicat.
De obicei, placenta se expulzează com plet. Dacă după elim inarea placentei
membranele fetale se reţin în uter, placenta sc ia cu ambele mâini şi sc învârte cu
m iş c ă ri de ro ta ţie în tr-o s in g u ră d ire c ţie , c o n c o m ite n t av â n d loc ră su cirea
membranelor, ceea ce contribuie la dezlipirea lor dc la peretele uterin şi eliminarea
fără rupere a acestora

Fig. 99. M anevra Crede-Lazarevici Fig. 100. N aşterea placentei. M anevra


de elim inare a placcntei decolate din uter. de extragere a m em branelor integrale.

Există o metodă de eliminare a membranelor după Henter: după naşterea placentei


sc propune parturientei să-şi ridice bazinul, astfel încât placcnta să atârne în jos şi
cu greutatea proprie să contribuie la eliminarea membranelor din căile de naştere.
D u pă n a ş te r e p lacc n ta este e x a m in a tă m in u ţio s pentru a ne co n v in g e de
integritatea acesteia şi a m embranelor {fig. 101, fig. 102).
214
Fig. 101. Exam inarea părţii m aterne a placentei. Fig. 102. E xam inarea m em branelor fetale.

Pentru aceasta placenta sc aşază pc o suprafaţa netedă sau pc palme cu partea


maternă în sus şi atent se studiază lobii unul după altul. Sc examinează minuţios
marginile placcntei: ele trebuie să fie netede, Iară rupturi, defecte. Sunt cercetate
şi membranele. Apoi placenta se întoarce cu partea maternă în jos. M embranele
se apucă cu degetele de marginile rupturii şi sc îndreaptă, rcstabilindu-sc camcra
oului fetal. Sc acordă atenţie integrităţii membranelor amniotice şi corialc, pentru
a exclude prezenţa între ele a vaselor sangvine traumatizate, care ar porni de la
m arginea placentei. Prezenţa accstor vase indică existenţa unui lob p lacentar
accesoriu, care a rămas în cavitatea uterină. hx am in ân d m em branele, se atrage
atenţie la locul rupturii lor, ce permite, într-o oarecare măsură, să se stabilească
locul inserţiei placentei pc peretele uterin.
Verificarea integrităţii placcntei arc o m are însem nătate practică: reţinerea în
cavitatea uterină a lobulilor placentei duce la hemoragie sau în viitor la afecţiuni
puerperale. în virtutea acestui fapt, fragmentele restante ale placentei sunt înlăturate
manual îndată după stabilirea defectului. Fragm entele m em bra nelo r răm ase în
ca v ita te a u terin ă se e lim in ă îm p re u n ă cu lo h iile şi nu n e c e s ită in te rv e n ţie
intrauterină. După examinare placenta se măsoară şi se cântăreşte. Dacă se observă
modificări patologice, placenta sc trimite la examen morfohistologic. Toate datele
examinării placcntei se înscriu în foaia de observaţie obstetricală.
După examinarea placcntei şi membranelor se va efectua examinarea ţesuturilor
moi ale canalului dc naştere în vederea depistării traumatizării acestora: sunt sau nu
rupturi de perineu, de vagin şi de col uterin. Examenul obstetrical intern sc face cu
valvele obstetricale, în condiţii de respectare strictă a cerinţelor de aseptică şi
antiseptică. Fisurile neînsem nate se prelucrează cu tinctură dc iod, rupturile se
suturcază. Rupturile dc col uterin vor fi suturate chiar în absenţa sângerării. Rupturile
profunde de vagin, perineu vor fi suturate cu o anestezie adecvată. O dată cu
finalizarea naşterii, supravegherea femeii in blocul dc naştere nu sc întrerupe. Timp
de 2 ore după naşterea copilului, lăuza se afla sub supravegherea obstetricianului în
salonul de travaliu. Ulterior, in caz de uter normal contractat, în absenţa hemoragiei,
ea poate fi transferată în salonul de lăuzie împreună cu copilul.

215
C apitolul 14

ANALGEZIA ÎN NAŞTERE
Problema analgcziei naşterii şi intervenţiilor obstetricale este foarte importantă,
d eo arece de soluţionarea ci depinde reducerea com plicaţiilor fetale, materne şi
neonatale. întrebarea referitoare la asistenţa anesteziologică în obstetrică este mai
cuprinzătoare decât am endarea senzaţiilor algice. Analgczia adecvată a naşterii
perm ite a preveni apariţia inerţiei uterine, normalizează indicii hcmodinamici ai
parturientei, circulaţia uteroplaccntară, ce determină nu numai rezultatul naşterii
pentru mamă, dar şi starea fătului, iar în continuare dezvoltarea şi adaptarea nou-
născutului.
Problem a asistenţei ancsteziologice apare mai cu seamă în cazul analgezici
naşterii la parturicntcle cu risc sporit, condiţionat de patologia extragenitală sau
obstetricală (viciu cardiac, forme grave dc gestoze tardive, naştere cu sindrom
alg ic accentuat etc.), deoarece rcducerea posibilităţilor de adaptare majorează
pericolul apariţiei complicaţiilor în procesul naşterii şi perioada puerpcrală precoce,
inclusiv sfârşit letal.
Etapa contemporană a dezvoltării anestcziologiei în obstetrică se caracterizează
prin cercetări intense privind noi m eto d e şi m ijloace anestezice, elaborarea
standardelor tehnicii de anestezie, care ar crea nu doar un efect analgezic optim,
dar ar asigura protecţia deplină îm potriva acţiunilor excepţionale, având efecte
toxicc m inim e asupra parturientei şi fătului.
P r i n c i p i i l e p a t o f i z i o l o g i c e ale d u r e r i l o r de n a ş t e r e .
Durerea ca fenomen patofiziologic constă din senzaţia emoţională şi reacţia la durere,
care include manifestările emoţionale, motorii, vegetative şi utnoralc, care, în gen­
eral, sunt identice complexului stres-reacţie la acţiunile negative (Valdman, 1980).
Insă, având în vedere atitudinea dc sistem în fiziologie şi medicină, este mai raţional
a examina durerea ca funcţie integrală a organismului, care mobilizează diverse sisteme
pentru protecţia organismului dc factorul nociv, incluzând asemenea componente ca:
c o n ş tiin ţa , s e n z a ţiile , m em o ria, m o tiv a ţia , reacţiile v eg etativ e, s o m atice, de
comportament, emoţiile.
în plan general, fenomenul durerilor de naştere poate fi caracterizat, în mod
convenţional, prin 2 forme dc sensibilitate dureroasă:
1) durerea viscerala, ce apare in prima perioadă de naştere, în urma activităţii
contractile a uterului şi dilatării canalului cervical; ea este propagată dc către fibrele
senzitive mici, care însoţesc nervii simpatici până la terminaţiile lor în ganglionii
rahidieni dc la nivelul segmentului toracic 11 până la segmentul I lombar;
2) durerea som atică, ce a p a re în p e r io a d a a d o u a dc n a şte re din cauza
extensiunii vaginului, tensionării structurilor tisulare, ligamentelor bazinului, care
se propagă de-a lungul nervului pudendal îm preună cu fibrele parasimpatice de
la nivelul segmentului sacral II până la IV. La nivelul elementelor segmentare ale
măduvei spinării este realizată rcacţia motorie de protecţie. Impulsul algic apare
în terminaţia periferică a nervilor senzitivi în urma excitării nociceptorilor şi se

21 6
poate propaga pc câteva căi rahidicne: trac tul spinotalamic, sistemul cordonurilor
posterioare, tractul dorsolateral, reţeaua fibrelor scurte.
Im p u ls u r ile a lg ic e , a ju n g â n d la ta la m u s şi h i p o t a l a m u s , se p ro p a g ă pe
formaţiunea rcticulară şi pe cortcx, precum si pc zona hipofizei, dc aici începând
rcacţiilc hipofizaro-adrcnalice: hiperglicemie, oligurie, hiperkaliemie, acumularea
acizilor lactic şi piruvic, corpilor cetonici, creşte conţinutul de histaminâ, chinine,
prostaglandine. Astfel, apariţia durerii este însoţita dc o serie dc modificări obiective
produse in organism, carc atrag în proces diverse sisteme funcţionale (circulaţia
s a n g v in ă, re spiraţia, sistem ul en d o c rin ). In acelaşi tim p, d u re re a d ereg leaz ă
proprietăţile fizico-chim ice şi c o m p o ziţia sâng elu i, nivelul m etab olism ului şi
s c h i m b u l u i c a lo r ic , a c ţ i o n e a z ă a s u p r a i m u n it ă ţ i i , p r e c e d ă v a r ia t e d e v ie r i
neurochimice. în cazul acţiunii îndelungate a excitanţilor dureroşi poate apărea
un ccrc vicios: durere-frică-stre^încordarc musculară, spasmul şi edemul ţesuturilor,
vasoconstricţic, stază şi hipoxic-durerc. însă în procesul filogenezci organismul
uman a elaborat sisteme neuronale de reglare şi protecţie împotriva durerii, care pc
cale sinaptică şi neuroumorală, în caz dc necesitate, pot modifica esenţial (inclusiv
bloca) sensibilitatea diferitelor niveluri ale sistemelor algice aferente. în trunchiul
cerebral se află aşa-numiţii antinocireceptorii (serotonin-, endorfin-, dofamin- şi
noradrenocrgici). stimularea cărora, inclusiv farm acologică, m ajorează esenţial
pragul de sensibilitate.
Faptul menţionat formează temelia m etodelor contem porane de analgezic în
m e d i c i n ă , p e r m i ţ â n d a l e g e r e a a r g u m e n t a t ă şi d i f e r e n ţ i a t ă a m i j l o a c e l o r
farmacologicc în vederea acordării ajutorului parturientelor în procesul naşterii.
Perceperea individuală a durerilor dc naştere variază în limite mari. Astfel,
circa 15 la sută din numărul naşterilor fiziologice decurg indolor sau cu senzaţii
d o lo re n e î n s e m n a te . U ltim e le d e p i n d de a c t i v i t a t e a i n i ţi a l ă a s i s t e m e l o r
antinociceptive, statutul emoţional-psihologic al parturientei. Un anumit rol îl are
şi pragul înalt al sensibilităţii la durere, determinat gcnetic, şi, probabil, factorul
sociorcligios. Totodată, a fost demonstrat că, folosind metode speciale de trening
psihofizic, ponderea naşterilor indolore poate fi mărită esenţial. Nu este întâmplător
faptul că în ţările o cc id e n tale d e z v o lta te este o b lig a to rie v iz ita re a şco lilo r-
profilactorii specializate dc pregătire a gestantelor pentru naştere.
Pornind de la ccle expuse, sistemul contemporan de analgezic poate fi clasificat
în trei etape:
1. Etapa de formare a dominantei pozitive la viitoarele mame privind sarcina şi
naşterea. La această etapă un rol important au măsurile de educaţie corectă a
adolescentelor în vederea pregătirii pentru maternitate.
2. Etapa pregătirii psihoprofilacticc propriu-zise a gravidelor pentru sarcina şi
naşterea normală.
3. Ajutorul ancstcziologie în naştere.
Cercetările ştiinţifice au contribuit la implementarea în practica obstetricală a
m e to d e lo r m e d i c a m e n to a s e şi n c m e d i c a m e n t o a s c d c a n a l g e z i c . M e t o d e l e
nemedicamentoase de analgezic includ: pregătirea psihoprofilactică, autotreningul,
hipnoterapia, acupunctura.
217
M etode de analgezic nem edicam entoasă
P r i nci pi i l e pr egăt i r i i p s i h o p r o f i l a e t i c e a gr a vi de l or pentru
n a ş t e r e . Ideea privind pregătirea femeii gravide pentru naştere ţine dc trecutul
îndepărtat. în a doua ju m ătate a secolului al XVIII-lea rusul С. Зы белин , încearcă
a explica unele m om ente importante privind tema în discuţie.
Istoria ab o rd ării c o n te m p o r a n e a p rob lem ei pre g ătirii psihop ro filae tice a
g ravidelor pentru n aştere num ără circa 50 de ani, debutând în lucrările lui Л.
В сльвовский , В. П л о т и ч с р şi H. Ш у г о м (1947).
Cu toate că sarcina este un proces fiziologic, perioada de gestaţie intensifică
s e n s ib ilitate a şi v u ln era b ilitatea p sihicului. în cazul în ca re există o orecare
insuficienţă funcţională a SNC, foarte repede apar labilitatea afectivă, capricii,
tendinţe spre iritaţie, depresiune, stare de nelinişte. Depistarea acestor date în
anam neză va determina particularităţile pregătirii gravidei pentru naştere. Aşadar,
pregătirea psihoprofilactică a gravidelor pentru naştere va cuprinde un diapazon
mai larg de nuanţe ale stării neuropsihice a gestantei şi nu se va limita doar la
înlăturarea ideii fixe privind iminenţa durerilor în timpul naşterii.
în baza prem iselo r teoretice ale lui Jl. В е л ь в о в с к и й a fost creat un sistem
integral de pregătire a gravidelor pentru naştere, care a inclus un şir de lecţii
privind explicarea: proceselor dc concepţie, ducerii la termen a sarcinii, evoluţiei
naşterii, cauzelor senzaţiilor dureroase etc. Gravidele sunt învăţate să folosescă
acţiunile tactile asupra diverselor puncte ale propriului corp în timpul contracţiilor
uterine. Creând focare suplimentare de excitaţie, micşorează aceste acţiuni, astfel
dim inuând intensitatea sensaţiilor de durere.
Se ştie că cultura fizică, folosirea factorilor naturali, utilizarea m ijloacelor
fizioterapeuticc în timpul sarcinii facilitează pregătirea femeii pentru naştere. în
virtutea acestui fapt, pregătirea fiziopsihoprofilactică com p lexă pentru naştere
are o importanţă deosebită.
Pregătirea psihoprofilactică a gravidelor pentru naştere constă din următoarele
părţi com ponente:
a) Cultura fizică complexă;
b) Stimularea sistemică şi antrenarea mecanismelor responsabile de controlul
analgezic în organism (IUV, iradierea laser-magnetică, tratamentul cu microunde
etc.);
c) Discuţii, lecţii prenatale.
Pregătirea psihoprofilactică a gravidelor pentru naştere începe la o vârstă precoce
a sarcinii şi continuă pe parcursul întregii perioade dc gestaţie, în procesul naşterii
şi în perioada de lăuzie.
1. Din primele zile de sarcină se recomandă exerciţii fizice în scopul antrenării
respiraţiei gravidei. Lecţiile se d esfăşoară în grupuri a câte 5-7 persoane sub
supravegherea metodistului-instructor de cultură fizică şi medicului obstetrician-ginccolog.
2. S tim u la re a b io fizică a o rg a n ism u lu i a m e lio re a z ă starea funcţională a
sistemului nervos, glandelor endocrine, măreşte pragul de sensibilitate şi activitatea
im unologică a organism ului.
218
3. Numărul lccţiilor-discuţii spccialc va fi nu mai mic dc 6-8. Primele lecţii
vor avea forma unor discuţii individuale în momentul primei vizite a gravidei la
serviciul de consultaţii pentru femei, când se precizează şi atitudinea faţă dc sarcină
şi naştere. De asemenea, este explicat scopul fiziopsihoprofilaxiei.
intre 17-31 dc săptămâni sc citcsc lccţii privind igiena sarcinii, alim entaţia
raţională, alternarea corectă a muncii şi odihnei. Fem eia va fi fam iliarizată cu
drepturile şi înlesnirile acordate gravidelor şi mamelor.
în cadrul concediului prenatal sunt explicate 5 teme:
1. Naşterea - act fiziologic. Particularităţile anatomo-topografice ale organelor
genitale feminine. Fecundaţia şi dezvoltarea fătului, poziţia, prezentaţia, lichidul
amniotic, punga amniotică, placenta. Schimbările în organismul feminin în timpul
gestaţiei şi particularităţile anatomo-fiziologice ale fătului.
2. Naşterea. Noţiuni despre perioadele de naştere. Rolul contracţiilor uterine,
durata şi frecv e n ţa a c esto ra. M e c a n is m u l d e s c h id e rii c o lu lu i uterin . D urata
perioadei I de naştere.
3. Metodele dc analgezic. Respiraţia corectă în timpul contracţiilor uterine.
Inspiraţia şi expiraţia cu m asarea concom itentă a suprafeţelor anterolateralc ale
abdomenului. Masarea pielii regiunii lombosacrale. C om prim area cu policele a
spinelor iliace anterosuperioare. Comprimarea cu pumnii a punctelor, ce corespund
u n g h iu rilo r e x te r io a r e ale ro m b u lu i M ic h a e lis ( u l t i m e l e d o u ă m a n e v r e se
recomandă în cazul contracţiilor uterine frecvente).
4. Perioadele II şi III de naştere. Apariţia eforturilor dc scream ăt, senzaţiile
parturientei, comportamentul ci, antrenarea privind iscusinţa reţinerii respiraţiei,
relaxarea m usculatu rii în m o m en tu l d egajării capului. D e ta şare a şi e x p u lsia
placentei. Perioada de lăuzie precoce.
5. Lecţii finale. Gravida obţine informaţii privind regulile dc internare la maternitate,
i sc cxplică importanţa respectării regulilor de asepsie şi antisepsie în perioadele
antenatală şi postnatală. Concomitent sc face o totalizare a materialului studiat.
Sistemul propus nu arc restricţii, fiind aplicat pe larg, dar nu pentru a exclude,
ci suplimentar la analgczia medicamentoasă.
O variaţie a pregătirii psihoprofilactice pentru naştere este metoda de autotrening
şi heterotrening. Această metodă micşorează încordarea emoţională, activizează
neuroenergia pentru îndeplinirea efectivă a unor funcţii som atice pe parcursul
naşterii.
Ciclul de autotrening include 9-10 lecţii practice, cu durata de 25-30 minute.
Folosirea corectă a autotrcn ingu lu i p erm ite dc a rezista mai u şo r sen zaţiilor
dureroase; excitaţia motorie legata de durere este inhibată.
O m etodă aparte de pregătire pentru naştere este acţiunea sugestiv ă asupra
gravidei.
Hipnoza este utilizată în două variante:
a) în timpul perioadei dc gestaţie sc cfectucază şedinţe pregătitoare, după care
naşterea are loc în stare de veghe, dar sub acţiunea sugestiilor posthipnotice; b)
parturienta este trecută în stare de “somn" hipnotic adânc, în timpul căruia arc loc
naşterea. A fost d e m o n strat că cu ajuto rul s u g estiei h ip n o tic e pot fi reduse
219
considerabil durerile dc naştere (В .З д р а в о м ы с л и и , 1930). Cu toalc acestea, ca
sistem sau metoda de folosire în masa acţiunile sugestive nu pot fi utilizate.
Pentru analgczia travaliului se foloseşte acupunctura , care prevede introducerea
unui număr redus de ace (2-3) pe o perioadă între 30 min. şi 12-18 orc.
Se foloseşte şi decompresia abdominala carc are un efect pozitiv bun la jumătate
din pariuriente.
Electroanalgezia este, dc asemenea, folosită în obstetrica contemporană.
In cazul acţiunii cu curenţi de impulsuri după metoda de clectroanalgezie are loc
normalizarea mecanismelor centrale de reglare a contracţiilor uterine şi a funcţiilor
vegetative ale organismului, se reduce intensitatea senzaţiilor algicc, sc ameliorează
starea generală a parturientei.
M etoda de analgezic şi reglare a contracţiilor uterine cu ajutorul aparatului
“D e lta-102” - electroneurostimulare transcutanată. Li vorba dc un electrostimulator
b ican al, g e n e rato r de im pulsuri bipolare sim etrice. Sunt utilizate concomitent
am bele canale ale aparatului. O pereche dc electrozi lamclari cu suprafaţa de 20
c m 2 ai primului canal se fixează în regiunea cu cea mai mare sensibilitate la durere
pe pielea segm entelor abdom inale inferioare. Л doua pereche a canalului II, cu
suprafaţa de 30 cm 2 se aplică pc unghiurile uterine. Parametrii curentului se stabilesc
in d iv id u a l, p o rn in d d e la s e n z a ţiile sub elec tro zi (p e rm a n e n te şi indolorc).
Intensitatea curentului este reglată în decursul procedurii, menţinând nivelul necesar
dc analgezic. Durata procedurii variază de la 30 dc minute până la 4 ore.

M e to d e c o n t e m p o r a n e d e a n a lg e z ic m e d ic a m e n to a s ă In n a ştere

P re p a ra te le m e d ic a m e n to a s e pentru a n a lg c zia naşterii vor fi adm inistrate


începând cu prima perioadă a travaliului, în prezenţa conracţiior regulate şi dilatarea
colului uterin de 3-4 cm.
Pc lângă cerinţele tradiţionale, înaintate faţă de asistenţa anesteziologică (amendarea
stresului, efect analgezic suficient etc.), în practica anesteziologică obstctricală există
un şir de cerinţe specifice:
1. Metoda de analgezic va fi inofensivă pentru mamă şi făt.
2. Va lipsi acţiunea inhibitoare asupra contracţiilor uterine şi, după posibilităţi,
va accelera procesul naşterii.
3. Va preveni şi înlătura spasmul musculaturii colului uterin şi segmentului infe­
rior al uterului.
4. Parturienta îşi va păstra cunoştinţa şi va contacta cu cei din jur, va participa
activ la procesul naşterii.
5. Lipsa acţiunii nocive asupra lactaţiei şi evoluţiei perioadei puerperale.
6 . Accesibilitate pentru un ccrc larg dc obstetricicni-ginecologi.
Problem a esenţială a intervenţiei farm acologice în timpul sarcinii constă în
faptul ca p reparatu l a d m in istrat, av ân d efectul dorit, să nu p ro v o a c e acţiuni
fetotoxicc şi să posede fen om ene adverse m inime. Aceasta este mai cu seamă
im portant în anesteziologia obstctricală, când în naştere sunt folosite preparate
narcotice şi psihotrope, fătul fiind involuntar recipient al acestora. Stimularea
respectivă deseori necesită indicarea rem ediilor farm acologice parturientelor in
220
re g im m o n i to r in g , in c lu s iv cu u t i l i z a r e a m e t o d e l o r f a r m a c o c i n e t i c c dc
supraveghere. în ansamblu, ţesuturile fetale primesc aproximativ o ju m ătate din
concentraţia preparatului, care pătrunde în sângele fetal prin bariera placentară.
Factorii sus-menţionaţi ncccsită a fi luaţi în considerare la acordarea asistenţei
anesteziologice în naşterea operatorie şi în analgezia naşterii.
în obstetrica contem porană sunt răspândite următoarele m etode ale asistenţei
anesteziologice:
1. Analgezia naşterilor normale sau patologice - anestezia peridurală (A P) şi
spinală; în cazul c o n t r a i n d ic a ţ i lo r - ad m in istrare a co m b in ată a a n a lg e z ic e lo r
narcotice centrale şi a analgezicelor nenarcotice, în asocicrc cu clectroanalgczia
sau acupunctura.
2. Asistenta anesteziologică în operaţia cezariana - anestezia peridurală (A P)
şi spinală pura sau în combinare cu analgezia centrală; în contraindicaţii - anestezia
generală cu reglarea miorelaxării.
3. Analgezia intervenţiilor obstetricale mici (aplicaţic forccps, inspecţia manuală
a cavităţii uterine, suturarea perineului etc.) - dacă naşterea a fost efectuată sub
AP, accasta rămâne metoda de bază, în alte cazuri este indicată aplicarca narcozei
superficiale în com binare cu un analgezic puternic. Ultim ul, după posibilităţi,
poate fi înlocuit cu una dintre metodele anesteziei locale sau regionale.
Variante ale metodelor contemporane de asistenţă anesteziologică în obstetrică:
1. Metodele analgezici centrale (pot fi utilizate în combinare cu anestezia locală
şi regională):
- administrarea analgezicelor narcotice şi ncnarcoticc în doze ce nu provoacă
depresiune narcotică însem nată a nou-născutului;
- aplicarea narcozei inhalatorii pân ă la realizarea efectului an algezici Hiră
inhibarea cunoştinţei;
- folosirea exclusivă a analgezicelor nenarcotice cu acţiune centrală şi periferică.
2. Anestezia generală cu miorelaxare artificială (concurcază ca amploare cu A
P. în unele ţări este m etoda principa lă în analgezia cc zaricn ci, este suficient
elaborată şi standardizată).
3. Anestezia pcriduarală (epidurală)
în an e s te z io lo g ia o b s te tric a lă c o n te m p o r a n ă se a d m in is tre a z ă m e to d e de
analgezic, com binând câteva remedii, care posedă anumit cfcct.
Modurile dc abordare ale anesteziei naşterii sunt următoarele:
> Orice analgezic generală ( intravenoasă, inhalatorie, electroanalgczie) trebuie
să fie utilizată printr-un autocontrol strict al parturientei. Doza preparatului nu va
depăşi nivelul inofensiv pentru făt. în caz dc ineficacitatc a metodei selectate şi
menţinerii sindromului algic, e indicată aplicarea unei metode alternative de analgczic.
ci nu majorarea dozei preparatului indicat iniţial.
> Utilizarea sedative lor, neurolepticelor antihistaminice cu scop de anestezie
a naşterii este incorectă. Unica indicaţie pentru administrarea lor pot servi stările
patologice ale SNC, ce prezintă pericol pentru sănătatea p artu rientei (isterie,
epilepsie, prceclampsie etc.). Indicarea preparatelor m enţionate la acest c o n tin ­
gent de parturiente reprezintă unul din momentele terapiei patologiei prezente, şi
221
nu a a n e s te z i e i n a ş t e r ii , ia r a c e a s t a n e c e s i t ă a n a lg c z i a cu a lte re m e d ii
m edicam entoase.U nica excepţic poate fi somnul obstetrical. Totodată şi în acest
ca z regula de bază este o bţinerea iniţială a analgezici preventive (dc preferat
a n e s te z ia p e r id u r a lă ) cu u tiliz a re a u lte rio a ră a s o m n ife re lo r (d iaz ep am , Na
oxibutirat, barbiturate). O eroare gravă este adormirea parturientei fiiră obţinerea
unei analgczii satisfacătoarc. Unica metodă, ce garantează o anestezic adecvată
la etapa contemporană, este anestezia peridurală, care în caz de un sindrom algic
exprim at este metodă dc lclccţic.
Dintre com binaţiile contem porane ale analgezicelor cele mai răspândite sunt
urm ătoarele:
* fentanil + clofelină + baralgină; pentazocină + clofelină + analgină; moradol
+ k e ta n o v (c e to lo ra c de p o ta s iu ); c lo fe lin ă + k e ta n o v + k etam in ă (în doze
analgezice); tramal + baralgină; tramal + fentanil + analgină.
Schem ele respective sunt com pletate cu sedative, tranchilizanţi, ncuroleptice
după indicaţii speciale (vezi mai sus).
Se poate recomanda următoarele combinaţii dc preparate: promedol 20-40 mg
+ no-şpa 20-40 mg; promedol 20-40 mg + scduxen 10 mg + papaverină 40 mg;
m oradol 2 m g + seduxen 10 m g + no-şpa 40 mg. Pentru a obţine un efect mai
rapid aceste preparate vor fi administrate intramuscular.
în linii generale, alegerea metodei de analgczie depinde dc ancsteziolog, care
poartă responsabilitate deplină dc asistenţa analgezică şi fenomenele adverse sau
complicaţiile apărute în timpul naşterii (inhibiţia cunoştinţei parturientei, tulburarea
respiraţiei, depresiune narcotică la föt etc.).
Practica dem o n strea ză că m etoda de analgczie corect aleasă nu arc efecte
secu ndare asupra evoluţiei naşterii, foarte rar se constată cazuri dc depresiune
narcotică la nou-născuţi, însă în ceea ce priveşte protecţia analgezică, metodele
anesteziei dc sistem, deocamdată, nu pot concura cu cele regionale.
Morfitiomimelicii posedă efect analgezic accentuat în diverse forme de dureri.
Activitatea analgezică a acestora este legată dc stimularea receptorilor de opiacee
s p e c if ic i ai S N C şi m ă d u v e i spinării. în m e c a n is m u l e fectu lu i a n a lg e zic al
m orfinom imeticilor importanţă are inhibarea conducerii impulsurilor dolore prin
c ă ile s p in o ta la m ic e laterale; re d u c e re a ex c ita b ilită ţii fo rm a ţiu n ii rcticularc,
hipotalamusului, nucleelor talamice şi sistemului limbic, inhibarea componentului
emoţional al reacţiei algicc.
Opiaceele inhibă reflexul de tuse şi sensibilitatea centrului respirator la C O r
p o s e d ă e f e c t a n t i d i u r e t i c şi p r o v o a c ă s p a s m u l d i f e r i t e l o r s f in c te r e . Toate
analgezicele narcotice traversează bariera utcroplacentară şi inhibă centrul respi­
rator al fătului.
Din punctul de vedere al sursei de obţinere şi al compoziţiei chimice, mijloacele
narcotice contem porane sunt clasificate în 3 grupuri:
1) alcoloizi naturali: morfină şi codeină, care se conţin în macul de grădină;
2 ) compuşi scmisintetici, obţinuţi prin modificarea chimică a moleculei morfinei:
diodină, nalorfină;

222
3) analogi sintetici ai morfinei: dipidolor, fcntanil. Icxir, promedol, valoron.
in obstetrică este folosit pe larg fentanilul - cel mai puternic analgezic la etapa
actuală cu mecanism de acţiune foarte scurt (15-20 minute), Efectul ultrascurt al
fentanilului practic exclude posibilitatea cumulării lui. în cazul în care a fost indicat
prin metodă fracţionatd (administrarea dozei urm ătoare după încetarea efectului
d o z e i p re c e d e n te ). P re p a ra tu l a re a n t i d o t s i g u r - n a lo rfin a . A d m i n i s tr a r e a
fentanilului pentru analgezia naşterii va fi încetată cu 30-40 m inute înainte de
naşterea copilului, ccea ce reduce probabilitatea depresiunii, d ar nu o exclude
totalm ente. în virtutea acestui fapt, în cazul folosirii analgezici cu m ijlo ac e
narcotice, vom avea la îndemână antidoţi şi serviciu neonatal bine organizat.
Anestezia în naştere poate fi efectuată şi cu anestezice inhalatorii. Protoxidul
de azot este un remediu narcotic cu acţiune nepronunţată, din aceste considerente
el este indicat împreună cu analgezice şi preparate neurotrope din grupul derivaţilor
fenotiazinului (pipolfenul). La metodele contemporane de analgezic a naşterii sc
referă şi anestezia peridurală.
Anestezia peridurală reprezintă o varietate a anesteziei regionale. Ea este bazată
pe acţiunea dircctă asupra trunchiurilor şi plexurilor nervoase, ce traversează spaţiul
peridural (Sikard, 1901, Satclin, 1901). A P permite a asigura analgezia completă la
orice etapă a naşterii, blocând conducerea impulsurilor dureroase la nivelul rădăcinilor
posterioare ale măduvei spinării.
M etoda dată co rcspun de ap ro ape total ce rin ţelo r înaintate faţă de asistenţa
anesteziologică în obstetrică. Ea sc foloseşte începând cu m ijlocul anilo r ’60,
posedă o tehnologie înaltă, este standardizată. Numărul complicaţiilor în aplicarea
corectă a anestezici peridurale este, în medic, considerabil mai mic în comparaţie
cu a n e s te z i a g e n e r a l ă . în c a z u ri ra re au loc a n u m i t e f e n o m e n e a d v e r s e ,
cunoaşterea cărora previne apariţia unor complicaţii mai grave.
Metoda A P standard fără introducerea cateterului este admisibilă în prezenţa
aneste zice lo r locale de lu ngă d urată (ro p iv a eain a. b u p iv aca in a etc.). M etoda
respectivă este utilizată doar în operaţiile cezariene. Metoda anesteziei peridurale
standard prelungite cu catcterizarea spaţiului peridural şi administrarea fracţionată
a anestezicelor reprezintă metoda principală de analgezic în obstetrică în întrega
lume. Metoda combinată dc anestezie generală şi A P este indicată gravidelor cu
risc sporit al naşterii abdominale.
Indicaţii pentru aplicarea AP în obstetrică sunt: naşterea normală (depinde dc
dorinţa gravidei); aşterc sau intervenţii chirurgicale la pacientele cu diverse maladii
p u lm o n a r e ( e m f iz e m , a s tm b r o n ş i c , s c l c r o z ă p u l mo n a r ă e tc .) ; n a ş t e r e la
parturicntcle cu afecţiuni hepatice, renale şi ale altor organe, ce neccsită acţiuni
farmacologice minime asupra organismului; în majoritatea cazurilor la parturientelc
cu patologic cardiacă gravă, atât congenitală, cât şi dobândită; maladii pentru
care este co ntra in dic ată ad m in istrare a m io re la x a n ţilo r (m io to nie, m iasten ic);
operaţii de urgenţă cu risc sporit al sindromului de aspiraţie: în cazul necesităţii
hipotoniei dirijate în timpul naşterii.

223
Contraidicaţii;
a) absolute:
afecţiu ni inflam atorii: infecţie locală a tegum en telo r cutan a te în regiunea
p u n c ţie i, o s te o m ie lită , s e p tic e m ie , tu b e rc u lo za re g iu n ii lo m b a re a coloanei
vertebrale; şocul de diversă etiologic; hipotonia (tensiunea arterială mai mică de
80 m m H g); d e r e g lă ri în s is te m u l de c o a g u la r e a s â n g e lu i (C ID -s in d ro m ,
trombeitopenie); tratament anticoagulant intensiv.
b) relative:
afecţiu ni ale SN C : m alad ii o rg a n ic e ale SNC a c u te şi cron ice de geneză
infecţioasă, precum şi afecţiuni organice ale m ăduvei spinării şi ale coloanei
vertebrale; adm inistrarea îndelungată a tranchilizanţilor şi ncurolepticelor, din
motivul reducerii în aceste cazuri a controlului vasomotor; deformarea coloanei
vertebrale; cefalee gravă sau dureri în spate; blocaj atrioventricular de gradul II;
h i p o v o l c m ic n c c o m p e n s a t o r i e , c a ş e x ic sau d e h id ra ta rc a c c e n tu a tă ; refuzul
pacientei.

M etode de anestezie locoregională


B locajul p a racervical este o formă dc ane ste zie prin infiltraţie, substanţa
a n e s te z i c ă fiind in je c ta tă în v e c in ă ta te a co lu lu i u te rin , p en tru a interccpta
im pulsurile nervoase dc Ia corpul uterin şi cervix. M etoda este folosită pentru
analgczia primei perioade a travaliului. Dacă metoda se foloseşte după o dilataţie
de 8 cm a colului, realizarea tehnică este mai dificilă, blocajul nervos este mai
puţin eficient, iar efectele negative asupra fătului sunt mai importante.
Blocajul paracervical prezintă avantajele unei realizări tehnice uşoare (într-un
procent ce depăşeşte 90 la sută din cazuri) şi instalarea rapidă a analgeziei. Nu
p rod uce sim p aticoliză, scăderea tensiunii arteriale m aterne. Poate avea efecte
inhibitorii asupra contractibilităţii uterine cu consecinţe asupra duratei travaliului.
Indicaţiile principale ale blocajului paracervical: distocia colului uterin în naştere
şi necoordonarea activităţii contractile a uterului.
Blocul pudendal (al nervului ruşinos intern) este o anestezie prin infiltraţie
care constă în injectarea soluţiei ancstczice locale în jurul nervului pudendal, la
nivelul spinei sciatice şi care are ca efect analgczia porţiunii inferioare a canalului
naşterii, vulvei şi perineului. Aplicarea metodei este rezervată perioadei a doua a
travaliului când poate realiza o anestezie satisfăcătoare pentru unele intervenţii
obstetricalc, cum sunt aplicaţia de forceps, perineotomia sau epiziotomia. Anestezia
p u d e n d a l ă este b i n e v e n i t ă în c a z u l n a ş te r ii p r e m a t u r e p e n tru p r e v e n ire a
trau m atism ulu i n o u-născu tulu i, condiţionat dc hipertonie m usculară internă şi
externă a bazinului.
Infiltraţia presacrală blochează plexul sacral, hipogastric şi nervii crcctori,
infiltraţia se face pc cale rccto-sau latcro-rectală până la I-III gaură saclară. Nu
este folosită în practică fiind incomodă.

224
Partea 4
L ău zia fiz io lo g ic ă şi p e r io a d a n e o n a ta lă

Capitolul 15

M O D I F I C Ă R I ÎN O R G A N I S M U L L Ă U Z E I .
E V O L U Ţ I A C L I N I C Ă ŞI C O N D U I T A PER IO A D EI DE L Ă U ZIE

P e rio ad a d e lău zie e ste e ta p a fin ală a gestaţiei. L ă u z ia d e b u te a z ă im e d ia t d u p ă


m o m e n t u l e x p u l s i e i şi a r e o d u r a t ă d c 6 - 8 s ă p t ă m â n i . E a s e c a r a c t e r i z e a z ă p r i n r e v e n i r e a
o r g a n i s m u l u i m a t e r n la s t a r e a d e p â n ă la s a r c i n ă ; p r i n i n v o l u ţ i a m o d i f i c ă r i l o r l e g a t e
d e g e s t a ţ i e şi n a ş t e r e î n o r g a n e l e g e n i t a l e , s i s t e m e l e e n d o c r i n , n e r v o s , c a r d i o v a s c u l a r ,
p r in in s ta la r e a şi p r o g r e s a r e a f u n c ţie i d c la c ta ţie a g l a n d e l o r m a m a r e , r e s t a b i l ir e a
a ctiv ităţii s is te m u lu i h i p o ta la m o - h ip o f iz o - o v a r ia n . E v o lu ţia tu tu r o r a c e s t o r f e n o m e n e
lo c a le şi s is te m ic e , c a r a c t e r i s ti c e lă u z ie i, s e r e a l iz e a z ă în trei e ta p e . L ă u z i a i m e d i a t a
(p rim ele 2 ore d u p ă n a ştere ) este m a rc a tă d e sta rea g e n e ra lă sa tisfăc ăto a re a m a m e i
săn ăto ase. L a niv elu l plăgii p la c e n ta rc se in sta le a z ă h e m o s ta z a p rin c o n tra c ta re a uterului,
c a r e a s i g u r ă p e n s a r e a s in u s u r i l o r v a s c u la r e la n iv e lu l m io m e tr u l u i şi t r o m b a r e a v a s e lo r
d e s c h i s e . U t e r u l d e v i n e g l o b u l a r şi d u r . L ă u z i a p r o p r i u - z i s ă a r e o d u r a t ă d c 1 0 z i l e
d u p ă naştere. în a c e a s tă p e rio a d ă in te n sita tea p ro c e su lu i d e in v o lu ţie e ste m a x im ă .
S t a r e a l ă u z e l o r l a a c e a s t ă e t a p ă p o a t e fi a g r a v a t ă d e n u m e r o a s e a s p e c t e d e p a t o l o g i c ,
o a te n ţ ie d e o s e b i t ă a c o r d â n d u - s e i n f e c ţ i i l o r p u e r p e r a l e şi c o m p l i c a ţ i i l o r t r o m b o -
em b o lice . L ău z ia ta rd iv ă e ste o c o n tin u a re a lău ziei p ro p riu -z ise p e o p e rio a d ă d c 4 -
6 să p tăm ân i. A c e a s tă p e rio a d ă se c a ra c te riz e a z ă p rin b lo c a ju l fu n c ţio n al al a p ara tu lu i
g e n i t a l în c a z u l in s t a l ă r ii şi p e r s i s t e n ţ e i l a c t a ţ ic i . î n a c e s t t i m p o r g a n i s m u l s u f e r ă
m o d ificări lente, p ro g re s iv e , sis te m e le e n d o c rin , h o r m o n a l, m e ta b o lic v irâ n d fu n c ţio n al
spre sta rea p re g esta ţio n a lă .

15.1. M o d ifică r ile în o r g a n is m u l lăuzei

O rg a n e le genitale. Im e d ia t d u p ă e x p u ls ia p la c e n te i u te ru l a r e o g r e u t a t e d e
1 0 0 0 g , d i a m e t r u l t r a n s v e r s a l a t i n g e 1 2 - 1 3 c m , f u n d u l u t e r i n s e p a l p e a z ă la n i v e l u l
o m b ilic u lu i. în p e r io a d a d e lă u z ie u te ru l tre p ta t se m ic ş o r e a z ă în d im e n s iu n i, a c e s t
fe n o m e n fiin d n u m it in v o lu ţie u te rin ă .
C o r p u l u te rin se c o n tr a c t ă în t e m p u r i m a i r a p id e în c o m p a r a ţ i e c u s e g m e n t u l
i n f e r i o r a l u t e r u l u i şi c o l u l u t e r i n . D u p ă n a ş t e r e c a n a l u l c e r v i c a l p e r m i t e i n t r o d u c e r e a
lib e ră a m â in ii în uter. L a 2 4 d c o r e d u p ă n a ş t e r e , în u r m a c o n tr a c ţ i e i m u s c u l a t u r i i
c i r c u l a r e , î n o r i f i c i u l i n t e r n a l u t e r u l u i p o t fi i n t r o d u s e d o u ă d e g e t e ; c a n a l u l c e r v i ­
c a l f i i n d î n f o r m ă d e p â l n i e . P e s t e 10 z i l e c e r v i x u l e s t e f o r m a t , i a r p e s t e 3 s ă p t ă m â n i
o rificiu l e x te r n e s te în c h is . O d a tă c u in v o lu ţia c o m p l e t ă a c o lu lu i, c a r e p r o g r e s e a z ă
l e n t p â n ă l a s f â r ş i t u l l ă u z i e i , o r i f i c i u l e x t e r n ia f o r m a u n e i f a n t e t r a n s v e r s a l e . F o r m a
in iţială c ir c u la r ă n u sc r e s ta b ile ş te d in c a u z a r u p tu r ilo r la te ra le .
M e c a n is m u l in v o lu ţiei u te rin e în p la n a n a to m o -h isto lo g ic e s t e f o a r t e c o m p l e x .
D a to rită p r o c e s e lo r d e in v o lu ţie c e lu le le h ip e rtro fia te şi h ip e r p l a z i a t e a le

225
m i o m e t r u l u i , s t r u c tu r i l e n e r v o a s e şi ţ e s u tu l c o n j u n c t i v al u t e r u l u i s u n t s u p u s e
r e z o r b ţ i e i , d e g e n e r e s c c n ţ e i a l b u m i n o i d e şi l ip id ic e , f i in d u t iliz a te d e o r g a n is m u l
l ă u z e i . A m p l i t u d i n e a şi r a p i d i t a t e a p r o c e s e l o r i n v o l u t i v e u t e r i n e s u n t f o a r t e b i n e
re fle c ta te d e d in a m ic a sc ă d erii g re u tă ţii u terin e.
In p r i m a s ă p t ă m â n ă a p e r i o a d e i d e lă u z ie g r e u t a t e a u te r u lu i s e r e d u c e d e 2 ori
( a d i c ă a t i n g e 5 0 0 g ), ia r la f i n e l e c e le i d e - a 2 - a s ă p t ă m â n i - d e 3 o ri ( c c a 3 0 0 g).
L a s f â r ş i t u l p e r i o a d e i d e l ă u z i e g r e u t a t e a u t e r u l u i c o n s t i t u i e 6 0 - 7 0 g. G r a d u l d e
in v o lu ţie a u teru lu i este in d ic a t d e în ă lţim e a fu n d u lu i uterin.
D u p ă e x p u ls ia p la c e n te i s u p ra fa ţa in te rn ă a u teru lu i re p re z in tă o p la g ă m asiv ă,
c ă p t u ş i t ă c u r ă m ă ş i ţ e l e s tra tu lu i s p o n g i o s al e n d o m e t r u l u i c u s e g m e n t e l e b a z a le
a le g la n d e lo r. V a se le lo je i p l a c e n ta r e se tr o m b e a z ă . în c a v ita te a u te rin ă se m e n ţin e
o c a n t i t a t e n u p r e a m a r e d e s â n g e şi f r a g m e n t e d e ţ e s u t d e c i d u a l . D i n p r i m e l e o re
a le p e r io a d e i d e lă u z ie în s tr a tu l b a z a i al e n d o m e t r u l u i se c o n s t a t ă o in filtra ţie
m ic r o c e l u la r ă , a c e a s ta a f e c tâ n d şi m io m e tr u l. P r o c e s e le r e s p e c tiv e su n t m a x im
m a n i f e s t a t e în r e g iu n e a lo je i p la c e n t a r e . L a 3 - 4 z ile d u p ă n a ş t e r e le u c o c ite le , c a re
a u m i g r a t d i n v a s e le lo je i p la c e n t a r e , f o r m e a z ă u n b u r e le t g r a n u lö s , a c e s ta fiin d o
b a r i e r ă b i o l o g i c ă î m p o t r i v a p ă t r u n d e r i i i n f e c ţ i e i î n ţ e s u t u r i l e p r o f u n d e a l e u t e r u l u i şi
p a ram etru lu i.
F r a g m e n te le re s ta n te a le ţe s u tu lu i d e c id u a l, m e m b r a n e lo r fetale, c h e a g u rile de
s â n g e s u n t s u p u s e f a g o c ito z e i şi p r o te o liz e i in te n s e c u f o r m a r e a s e c r e ţiilo r de
p l a g ă a l e u t e r u l u i - lo h ii.
In v o lu ţia u te rin ă este în so ţită d e re g e n e ra re a e n d o m e tru lu i. P rocesul de
c ic a triz a re a su p ra feţe i i n t e r n e a u t e r u l u i d e b u t e a z ă c u n e c r o z a şi d e t a ş a r e a
f r a g m e n t e l o r s tr a tu lu i s p o n g i o s al m e m b r a n e i d e c i d u a l e , c h e a g u r i l o r d e s â n g e ,
tr o m b i l o r . A c e s t f e n o m e n e s t e c o n d i ţ i o n a t d c f e r m e n ţii p r o t e o litic i şi s u b s ta n ţ e l e
b i o l o g i c a c t i v e , c a r e s e f o r m e a z ă , î n s p e c i a l , c a r e z u l t a t a l l e u c o c i t o l i z e i şi a l
d e z in te g ră rii m ic ro o rg a n ism e lo r. D u p ă d e sc u a m a re a fra g m e n te lo r m em b ran e i
d e c i d u a l e s e d e n u d e a z ă s e g m e n t e l e b a z a l e a l e g l a n d e l o r şi s t r o m a s t r a t u l u i b a z a i
al e n d o m e t r u l u i . In p r o c e s u l r e g e n e r ă r i i a r e lo c c r e ş t e r e a g l a n d e l o r , p r o l i f e r a r e a
c e l u l e l o r s t r o m e i s t r a t u l u i b a z a i a l e n d o m e t r u l u i , r e s t a b i l i r e a r e ţ e l e i v a s c u l a r e şi a
te r m in a ţiilo r n e r v o a s e ale e n d o m e tru lu i. E p ite liz a re a su p ra fe ţe i in te rn e a u teru lu i
se p r o d u c e c o n c o m ite n t c u d e s c u a m a r e a re stu rilo r m e m b ra n e i d e c id u a le , fin alizân d
în z ile le 1 0 -1 2 a l e p e r i o a d e i d c lă u z i e . E n d o m e t r u l se r e s ta b ile ş te în v o l u m d e p lin
la 6 - 8 s ă p t ă m â n i d u p ă n a ş te re .
D u p ă n aştere vaginul e s t e l a r g d e s c h i s . P e r e ţ e i i v a g i n a l i s u n t h i p e r e m i a ţ i , d e n u a n ţ ă
c i a n o t i c ă ; p e s u p r a f a ţ a l o r s e o b s e r v ă e x c o r i a ţ i i şi f i s u r i , c a r e s e c i c a t r i z e a z ă p e s t e 7 - 8
z ile a le p e r io a d e i d e lăuzie.
In d e c u r s u l p e r i o a d e i d e g e s t a ţ i e şi î n n a ş t e r e tr o m p e le u te r in e , d a t f i i n d
i n t e n s i f i c a r e a h e m o c i r c u l a ţ i e i , h i p e r e m i e i şi e d e m u l u i , s u n t î n g r o ş a t e ş i l u n g i t e .
In p e r i o a d a d e l ă u z ie h i p e r e m i a şi e d e m u l tr e p ta t d is p a r. T r o m p e l e , î m p r e u n ă c u
u te r u l, c o b o a r ă în c a v ita te a b a z i n u l u i m ic şi c ă tr e z iu a a 10-a se s itu e a z ă în p o z iţie
o riz o n ta lă o b işn u ită .
In s i s t e m u l h ip o ta la m o -h ip o fizo -o v a ria n a u l o c m o d i f i c ă r i c o m p l e x e . î n c e t e a z ă
i n f l u e n ţ a i n h i b i t o a r e a g o n a d o t r o f i n e i c o r i a l e şi a c a n t i t ă ţ i i s p o r i t e d e s t e r o i z i s e x u a l i

226
d e g e n e z ă f e t o p l a c e n t a r ă a s u p r a h i p o t a l a m u s u l u i şi h i p o f i z e i . în c o n s e c i n ţ ă , s e
r e s ta b ile ş te p r o d u c e r e a g o n a d o t r o f i n e l o r în lo b u l a n t e r i o r al h i p o f iz e i , c e e a c e
d u c e la r e g r e s u l c o r p u l u i g a l b e n , r e s t a b i l i r e a o v o g e n e z e i î n ovare. L a m a j o r i t a t e a
fe m e ilo r c a re nu a lă p te a z ă , fu n c ţia m e n s tr u a lă se re s ta b ile ş te sp re fin ele p e rio a d e i
d e lăuzie. L a fe m e ile c a re a lă p te a z ă c o n c e n tra ţia în a ltă a p ro la c tin e i c o n d iţio n e a z ă
i n h i b i ţ i a f u n c ţ i c i g o n a d o t r o p e a h i p o f i z e i şi a m e n o r e e a f i z i o l o g i c ă d e l a c t a ţ i e în
d e c u r s u l a c â te v a lu n i sa u în tre g ii p e r io a d e d e a lă p t a r e a c o p ilu lu i.
P rim a m e n stru a ţie d u p ă n a ştere , de re g u lă , are lo c p e fo n d a lu l c ic lu lu i
a n o v u la to r: fo lic u lu l c re şte , se m a tu riz e a z ă , d a r o v u la ţia nu s u rv in e ; c o rp u l g a lb e n
nu se fo rm e a z ă . în e n d o m e tru d e c u rg p ro c e s e le d e p ro life ra re . în u rm a a tre z ie i
f o l ic u l il o r şi d i m i n u ă r ii v a l o r i l o r h o r m o n i l o r e s t r o g e n i a r e lo c d e s c u a m a r e a
m u c o a se i u terin e - m en s tru a ţia . U lterio r, c ic lu rile o v u lato rii se restab ilesc. L a u n e le
f e m e i o v u l a ţ i a şi s u r v e n i r e a s a r c i n i i s u n t p o s i b i l e p e p a r c u r s u l a p r i m e l o r ş a s e
luni d u p ă n a ş te r e , i n c lu s iv în p e r i o a d a d e la c ta ţic .
î n p e r i o a d a lă u z i e i e s t e s u p u s i n v o lu ţ i e i şi p e r i t o n e u l , c a r e a c o p e r ă o r g a n e l e
g e n ita le ; a p a ra tu l lig a m e n ta r ş i m a i a l e s d ia fra g m u l p e lv ia n . A c e s t e o r g a n e d u p ă
n a ş t e r e s u n t s u p r a e x t i n s e şi f l a s c e , d a r îşi r e s t a b i l e s c r a p i d t o n u s u l o b i ş n u i t şi
siste m u l fu n c ţio n al.
G land ele m a m a re . în p e rio a d a lău z iei a u lo c m o d ific ă ri e s e n ţia le în g la n d e le
m a m a r e : a t i n g e a p o g e u l şi f u n c ţ i a d e l a c t a ţ ie c o n c o m i t e n t c u :
• m am ogeneza - d e z v o lta re a g lan d e i m a m a re ;
• lac to g en e za - s e c re ţia lap telu i;
• g a la c to g e n e z a - m e n ţin e re a se c re ţie i lap te lu i;
• g a la c to k in e z a - e v a c u a r e a la p te lu i d in g la n d e .
D e j a l a f i n e l e p e r i o a d e i d c g e s t a ţ i e şi î n p r i m e l e 2 - 3 z i l e d e d u p ă n a ş t e r e g l a n d e l e
m a m a re p ro d u c c o lo s tra (u n se c re t a p ro p ia t d u p ă c a lită ţi d e lap te ). D in z ile le 3 -4
p â n ă în z ile le 1 8 -2 0 d u p ă n a ş te re a re lo c p r o d u c e r e a lap te lu i “ d e tra n z iţie ” . D o a r
d u p ă e x p ira re a acestei p e rio a d e se p ro d u c e lap te le p ro p riu -z is - m atu r, a c e sta a v â n d
c o m p o z iţie re la tiv sta b ilă . C o lo s tr a l e ste u n lic h id d e n s, g ă lb u i, c u rc a c ţie a lc a lin ă .
C o l o r a ţ i a lui d e p i n d e d e c u l o a r e a g r ă s i m i i , c a r e e s t e i n c l u s ă în c o m p o z i ţ i a s a şi
c o n ţin e c a r o tin o id e . G r ă s i m e a s e a flă în s ta re d e e m u l s i e . C o l o s t r u l c o n ţi n e p a r ti c u l e
c o l o s t r a l e , l e u c o c i t e , g l o b u l e d e l a p t e , c e l u l e e p i t e l i a l e d i n v e z i c u l e l e g l a n d u l a r e şi
d u c t u r i l e l a c t o f o r e . P a r t i c u l e l e c o l o s t r a l e s u n t l e u c o c i t e ( în u n e l e c a z u r i şi c e l u l e
e p ite lia le ) în s ta r e d e g e n e r e s c e n ţ ă g r a s ă . C o lo s tr u l a re u n c o n ţin u t m a i b o g a t d e
p r o t e i n e , g r ă s i m i , s u b s t a n ţ e m i n e r a l e , în s ă m a i p u ţ i n e g l u c i d e d e c â t în la p te . D u p ă
c o m p o z iţia a m in o a cizilo r, p ro te in e le c o lo s tra lu i se p la s e a z ă p e o p o z iţie in te rm e d ia ră
î n t r e f r a c ţ i i l e l a p t e l u i şi c e l e d i n s e r a l s a n g v i n . S e p r e s u p u n e c ă a c e s t f a p t f a c i l i t e a z ă
a d a p t a r e a o r g a n i s m u l u i n o u - n ă s c u t u l u i la t r a n z i ţ i a d e la n u t r i ţ i a p l a c e n t a r ă la l a p t e l e
m a te rn . în c o lo s tr a se g ă s e s c în tr-o c a n tita te m a i m a r e , d e c â t în la p te , la c to fe rin a
(n e c e sa ră p e n tru p ro c esu l d e h e m o p o ie z ă ), acizi a m in ic i, im u n o g lo b u lin e le A , G ,
M şi D ( c a r e s u n t î n p r i m e l e z i l e d u p ă n a ş t e r e ş i s e m i c ş o r e a z ă î n z i u a a p a t r a ) ,
h o rm o n i (c u p re d o m in a n ţă c o rtic o s te ro iz i), fe rm e n ţi (liz o z im ), p r o s ta g la n d in e , acizi
g ra şi, f o s f o lip id e . V a lo a r e a c a l o r ic ă a c o lo s tr u l u i în p r i m e l e 2 4 o r e d u p ă n a ş t e r e e s te
d e 1 5 0 k c a l / 1 0 0 m l , i a r c e a a l a p t e l u i d e n u m a i 7 0 k c a l / 1 0 0 m l.

227
L ap tele r e p r e z in t ă o e m u l s i e lip id ic ă a lc a lin ă d e c u lo a r e a lb ă , c a r e nu sc
c o a g u l e a z ă p r i n f i e r b e r e . C o m p o z i ţ i a l a p t e l u i : a p ă - 8 5 - 8 7 % , p r o t e i n e - 1,5 % ,
lip id e - 3 ,5 -4 ,5 % , g lu c id e (la c to z ă ) - c c a 6 ,5 -7 % , să ru ri - 0 ,1 5 -0 ,2 % , v ita m in e ,
f e r m e n ţ i şi a n t i c o r p i (tab. 17).
T abelul 17
C om p o ziţia colostrului, laptelui “ de tra n z iţie ” şi laptelui “ m a t u r ”

Perioada de lactaţie C om ponenţa colostrului - laptelui

săruri proteine grăsim i glucide

48 ore (colostru) 0,48 5,8 - 8,1 4,08 4,09

Z ilele 3 - 4 (lapte "de 0.41 2,3 - 3,17 3,92 5.48

tranziţie")

Sfârşitul prim ei luni 0,3 1,1 - 1,5 3,5 - 3,8 7,0 - 7,5
(lapte "m atur")

S e c r e ţia la p te lu i a re lo c în u r m a u n o r re la ţii re fle c to rii şi h o r m o n a l e c o m p le x e .


I n te n s ita te a la c ta ţie i e s te r e g la tă d e h o r m o n u l lo b u lu i a n te r io r al h ip o fiz e i - p r o la c tin a ,
a c ţiu n e a c ă ru ia se m a n ife s tă d u p ă s tin g e r e a fu n c ţie i h o rm o n a le a s iste m u lu i
f e to p la c e n ta r . P r o la c tin a r e g le a z ă s e c r e ţia la p te lu i d u p ă p r e g ă t ir e a în p e r io a d a d e
g e staţie a p a re n c h im u lu i g lan d ei m a m a re d e către estro g en i (d e zv o lta re a can a le lo r
e x c r e t o r i i ) şi p r o g e s t e r o n ( p r o l i f e r a ţ i a şi s e c r e ţ i a î n a l v e o l e ) .
L a c t a ţ i a e s t e r e g l a t ă , î n t r - o a n u m i t ă m ă s u r ă , d e h o r m o n i i t ir o i z i şi s u p r a r e n a l i ,
a c e ş tia a c ţio n â n d p rin in te rm e d iu l h ip o fiz ei. S u p tu l a re in flu e n ţă re fle cto rie a su p ra
la c ta ţie i. In m u lte a c ţiu n i c e p r o v o a c ă s e c re ţia o c ito c in e i (e x c ita re a re c e p to rilo r
t a c tili ai m a m e l o n u l u i şi ai a r e o l e i m a m a r e c o n d i ţ i o n e a z ă s e c r e ţ i a r e f l e c t o r i e a
o c i t o c i n e i d c c ă t r e n e u r o h i p o f i z ă ) a r e l o c şi p r o d u c e r e a p r o l a c t i n e i . E s t r o g e n i i
s t i m u l e a z ă , iar p r o g e s t e r o n u l i n h ib ă p r o d u c e r e a o c ito c in e i. în v ir tu te a a c e s tu i fap t,
r e s t a b i l ir e a c ic l u r i l o r m e n s tr u a l e o v u la to r ii d u c e la s tin g e r e a la c ta ţie i.
L a c ta ţia in flu e n ţe a z ă in v o lu ţia u terin ă: c o n tra c ţiile u te ru lu i a u loc re fle c to r (prin
s i s t e m u l n e r v o s s i m p a t i c ) şi h o r m o n a l ( s u b i n f l u e n ţ a o c i t o c i n e i ) .
M e ta b o lis m u l î n p r i m e l e s ă p t ă m â n i a l e p e r i o a d e i d e l ă u z i e s e i n t e n s i f i c ă , în
c o n t i n u a r e d e v e n i n d n o r m a l . M e t a b o l i s m u l b a z a i î n r e g i s t r e a z ă i n d ic i o b i ş n u i ţ i în
s ă p tă m â n ile 3 -4 a le p e rio a d e i p u e rp e ra le .
S is te m u l c a r d io v a s c u la r . C o r d u l se s itu e a z ă în p o z iţie n o r m a lă , f e n o m e n u l
re sp e c tiv fiin d e x p lic a t p rin c o b o r â r e a d ia f r a g m u lu i. în le g ă tu ră cu e x c lu d e r e a
c irc u la ţie i f e to p la c e n ta re , sc m ic ş o re a z ă v o lu m u l sa n g v in c e tra v e rse a z ă v a se le
u te rin e , a stfe l fiin d fa cilitată a c tiv ita te a c a rd ia c ă . T e n s iu n e a a rte ria lă, d e o b ic e i, se
î n c a d r e a z ă în l im i te l e n o r m e i . S u b in flu e n ţa e x c ita n ţilo r e x te rn i se c o n sta tă
lab ilita te a în altă a p u lsu lu i, p re p o n d e re n t sp re b ra d ic ard ie .
S iste m u l r e s p ir a to r . Ca r e z u l t a t al c o b o r â r i i d iafra g m u lu i c ap a citatea
p u l m o n a r ă s e m ă r e ş te . în p e r io a d a d e lă u z ie r e s p ir a ţia e s te n o rm a lă : f r e c v e n ţa
m iş c ă rilo r re sp irato rii nu d e p ă ş e şte 1 4 -1 6 /m in .

228
C om poziţia m orfologică a sângelui. M o d i f i c ă r i l e c o m p o z i ţ i e i s a n g v i n e şi a le
h e m a t o p o i e z e i a p ă r u t e în p e r i o a d a d e g e s t a ţ i e t r e p t a t d i s p a r . C u t o a t e a c e s t e a , în
p rim e le z ile d u p ă n a ş te r e se c o n s ta tă le u c o c ito z ă m o d e ra tă , c are re p e d e e ste
a m e n d a tă , c o m p o z iţia s â n g e lu i în r e g is tr â n d in d ic i o b iş n u iţi.
A p a ratu l urinar. L a lău z ele să n ă to a se fu n c ţia re n a lă nu e ste d e re g la tă , d iu re z a
î n s ă , în p r i m e l e z i l e p o s t - p a r t u m f i i n d c e v a m a i m a r e . D e s e o r i s e c o n s t a t ă p e r t u r b ă r i
a le fu n c ţiei v e z ic ii u rin a re : l ă u z a n u a re s e n z a ţii d e u r i n a r e s a u a c u z ă d isu rie . A c e a s t a
s e e x p l i c ă p r i n d i m i n u a r e a t o n u s u l u i m u s c u l a r , a p a r i ţ i a e d e m u l u i şi s â n g e r ă r i l o r î n
c o l u l v e z i c a l c a u z a t e d e c o m p r i m a r e a lu i î n t r e c a p u l f e t a l ş i p e r e ţ i i b a z i n u l u i . î n
b a z i n u l s t r â m t a t p o t fi c o m p r i m a t e e l e m e n t e l e n e r v o a s e , c e e a c e , d e a s e m e n e a ,
d u c e la d e r e g l a r e a m ic ţ iu n i i . U n a n u m i t rol a r e d i s t e n s i a p e r e t e l u i a b d o m i n a l , c a r e
n u o p u n e r e z i s t e n ţ ă v e z i c i i s u p r a u m p l u t e , p r e c u m şi i n h i b i ţ i a n e u r o p s i h i c ă .
A p a ra tu l digestiv, de re g u lă , fu n c ţio n e a z ă în re g im n o rm a l. U n eo ri lău za este
su p u s ă c o n s tip a ţiilo r, d a t fiin d a to n ia in te stin u lu i. L a u n e le lă u z e se c o n s ta tă
d ila tare a v e n e lo r h e m o ro id a le , se fo rm e a z ă n o d u li h e m o ro id a li.

15.2. E voluţia clinică şi conduita perioadei de lăuzie


în d e c u rs u l p r i m e l o r 2 o re d u p ă n a ş te r e ( p e r io a d a d c lă u z ie p r e c o c e ) se p r o d u c
p r o c e s e fiz io lo g ic e im p o r ta n te d e a d a p ta r e a o r g a n is m u l u i m a te r n la c o n d iţiile
n o i d e e x is te n ţ ă . L ă u z a e s t e e x t e n u a t ă , n e c e s i t â n d o d i h n ă şi s o m n . în p e r i o a d a d e
lău z ie p re c o c c e x is tă p e ric o lu l a p a riţie i h e m o r a g iilo r r e z u lta te d in p e rtu rb ă rile
h e m o s ta z e i în v a s e le lo jei p la c e n ta re , d e re g la re a c a p a c ită ţii c o n tra c tile a u teru lu i
şi t r a u m a t i z a r c a c ă i l o r m o i d e n a ş t e r e . în v i r t u t e a c e l o r m e n ţ i o n a t e , l ă u z a în
p e rio a d a re s p e c tiv ă se v a a fla în sa la d e n a şte re , fiin d s u p r a v e g h e a tă d e o b s te tri­
c ia n . S e v a s u p r a v e g h e a s ta r e a g e n e r a lă a lă u z e i, p u ls u l, te n s iu n e a a r te r ia lă ,
tem p e ra tu ra. E ste im p o rta n t a c o n tro la sta rea u te ru lu i p rin a p re c ie re a c o n s iste n ţe i
a c e s tu ia , în ă lţim ii f u n d u lu i u te r in fa ţă d e s i m f iz a p u b i a n ă şi o m b il i c ; a d e te r m i n a
c o r e c t v o l u m u l h e m o r a g i e i . î n a c e e a ş i p e r i o a d ă v o r fi i n s p e c t a t e c ă i l e m o i d e
n a ş t e r e . î n c a z u l d e p i s t ă r i i r u p t u r i l o r , a c e s t e a v o r fi s u t u r a t e , d e o a r e c e p o t s e r v i
s u r s ă d e s â n g e r a r e şi p o rţi d e in tr a r e a in f e c ţie i c u a p a r i ţ i a u l te r i o a r ă a a f e c ţ i u n i l o r
in fla m ato rii. E v id e n ţa stric tă a v o lu m u lu i h e m o ra g ie i p e rm ite e v a lu a re a o p o rtu n ă
şi c o r e c t ă a a c e s t e i a : 2 5 0 - 3 0 0 m l r e p r e z i n t ă h e m o r a g i a f i z i o l o g i c ă , i a r 4 0 0 m l şi
m a i m u l t v a fi e s t i m a t ă c a h e m o r a g i e p a t o l o g i c ă c a r e n c c c s i t ă m ă s u r i t e r a p e u t i c e
c o re sp u n z ă to a re .
P e ste 2 ore, în a b s e n ţa c o m p lic a ţiilo r, lă u z a e ste tra n s fe ra tă în se c ţia d e lău z ie
fizio lo g ic ă.
în e v o l u ţ i a n o r m a l ă a p e r i o a d e i d e lă u z i e s t a r e a g e n e r a l ă a lă u z e i n u e s t e
d e re g la tă , a c c a s ta fiin d c o n s id e ra tă fe m e ie s ă n ă to a s ă . C u to a te a c e s te a , p re z e n ţa
p lă g i i în c a v i t a t e a u t e r i n ă , d i m i n u a r e a c a p a c i t ă ţ i l o r d e p r o t e c ţ i e a o r g a n i s m u l u i ,
p ro c esu l d e lac taţie n e c e s ită c re a re a u n u i a n u m it re g im , in c lu s iv re s p e c ta re a strictă
a r e g u l i l o r a s e p s i e i şi a n t i s e p s i e i .
Z i l n i c l ă u z a e s t e e x a m i n a t ă d e m e d i c şi d e m o a ş ă . S c a p r e c i a z ă s t a r e a g e n e r a l ă
a f e m e i i ( s o m n u l , a p e t i t u l , d i s p o z i ţ i a ) , m i n i m d e 2 o r i p e z i ( d i m i n e a ţ a şi s e a r a ) s e

229
m ă s o a ră te m p e ra tu ra c o rp u lu i, p u lsu l, te n s iu n e a a rte ria lă . A te n ţie d e o s e b ită se
a c o r d ă g l a n d e l o r m a m a r e : s e i n s p e c t e a z ă f o r m a lo r , s t a r e a m a m e l o a n e l o r , p r e z e n ţ a
fis u r ilo r ( d u p ă a lă p ta r e a c o p ilu lu i) , p r e z e n ţa s a u a b s e n ţa tu m e f ie r ii sâ n ilo r. D e
r e g u lă , în a 3 -a zi a p e r io a d e i p u e r p e r a le î n c e p e t u m e f i e r e a s â n ilo r. în c a z u l
s c u r g e r i i d i f i c i l e a l a p t e l u i , c u 4 0 m i n . p â n ă la a l ă p t a r e s e a d m i n i s t r e a z ă o p a s t i l ă
d e n o - ş p a ( 0 ,0 4 g ) şi c u 15 m i n . o i n j e c ţ i e 0 , 2 5 m l d e o c i t o c i n ă . L a p t e l e r ă m a s
d u p ă fie c a re a lă p ta re tre b u ie sto rs.
în p e r io a d a lău z iei p r e c o c e se d e te r m in ă în ă lţim e a fu n d u lu i u terin , d ia m e tru l
lu i t r a n s v e r s a l , c o n s i s t e n ţ a , s e n s i b i l i t a t e a la d u r e r e . în p r i m a zi a p e r i o a d e i d e
l ă u z i e f u n d u l u t e r i n s e p a l p e a z ă la n i v e lu l o m b i l i c u l u i . î n a 4 - a zi d e lă u z ie a c e s ta
se p a l p e a z ă la m i j l o c u l d i s t a n ţ e i d i n tr e o m b i l i c şi m a r g i n a s u p e r i o a r ă a s im f iz e i
p u b ie n e . în z iu a a 8 -a fu n d u l u te r in se p a lp e a z ă c u 7 -8 c m , în z iu a a 10-a - c u 5-
6 c m m a i su s d e sim fiz ă . în z ile le 12-14 a le p e rio a d e i p u e rp e ra le fu n d u l u terin
c o b o a r ă în b a z in u l m ic , d u p ă s im fiz ă , n e fiin d a c c e s ib il p e n tru p a lp a re a e x te rn ă ,
î n c l i n i c ă , d e o b i c e i , p e l â n g ă p a l p a r e a m a n u a l ă e x t e r n ă , s e f o l o s e ş t e şi m ă s u r a r e a
în ă lţim ii fu n d u lu i u te rin cu b a n d a c e n tim e tric ă sa u cu p e lv im e tru l. C o n tro lu l
p r o c e s u l u i d e i n v o l u ţ i e u t e r i n ă p o a t e fi e x e c u t a t şi c u a j u t o r u l e c o g r a f i e i . M e t o d a
r e s p e c t iv ă a ju t ă şi în p e r io a d a d e lă u z ie ta r d iv ă a d e p is ta c a u z a h e m o r a g ie i: re stu ri
p la c e n ta re , c h e a g u r i d e s â n g e în c a v ita te a u te rin ă .
I n v o l u ţi a c o r e c t ă a u t e r u l u i e s t e c o n d i ţ i o n a t ă d c g o l i r e a la t im p a v e z ic ii u r i n a r e
şi a i n t e s t i n u l u i . î n c a z u l î n c a r e l ă u z a n u p o a t e u r i n a î n p o z i ţ i e c u l c a t ă , e a t r e b u i e
p u ţ i n r i d i c a t ă . M a i r a r a p a r e n e c e s i t a t e a c a t e t e r i z ă r i i v e z i c i i şi d e a d m i n i s t r a r e a
m e d i c a m e n t e l o r c a r e c o n tr i b u i e la m a j o r a r e a t o n u s u lu i m u s c u la tu r ii n e te d e
( p r o z e r i n ă , a c i c l i d i n ă e t c . ) . î n a c e e a ş i o r d i n e d e i d e i p o a t e fi u t i l i z a t ă şi f i z i o t e r a p i a .
în c a z d e c o n stip a ţii, în a b s e n ţa s u tu rilo r p c p e rin e u sc a p lic ă c lism a e v ac u ato rie
s a u u n p u rg a tiv sa lin (s o lu ţie d e 2 5 % d e m a g n e z iu su lfat). în p re z e n ţa su tu rilo r p e
p e r i n e u ( î n r u p t u r i l e d e g r a d u l I şi I I ) î n z i u a a 4 - a s e e l i b e r e a z ă i n t e s t i n u l , i a r î n
z iu a a 5 -a se s c o t su tu rile .
în e v o lu ţia n o r m a l ă a p e r io a d e i d e lă u z ie şi a lă p ta r e a re g u la tă a c o p ilu lu i, in v o lu ţia
u te r u lu i d e c u r g e c o r e c t şi n u n e c e s i t ă a d m i n i s t r a r e a s u p l i m e n t a r ă a u te ro to n ic e lo r. în
su b in v o lu ţie (c o n tra cţia in su ficien tă a u teru lu i) se a d m in istre a z ă o c ito c in ă (erg o m etrin ă,
e r g o ta l e tc .). î n c o n tr a c ţii u te r i n e a lg ic e s e a d m i n i s t r e a z ă r e m e d ii a n ti p r o s t a g la n d in i c e
( i n d o m e t a c i n ă ) şi s p a s m o l it i c i (n o - ş p a ) .
E s t e f o a r t e i m p o r t a n t a d e t e r m i n a c a r a c t e r u l şi v o l u m u l l o h i i l o r , c a r e î n d e c u r s u l
p e r i o a d e i p u e r p e r a l e s e m o d i f i c ă în f u n c ţi e d e p r o c e s e l e d e c u r ă ţ i r e şi c i c a t r i z a r e
a s u p r a fe ţe i in te rn e a u te ru lu i. L o h iile n u tr e b u ie să fie a b u n d e n te ; c a ra c te ru l lor
v a c o r e s p u n d e z i l e l o r p e r i o a d e i p u e r p e r a l e , m i r o s u l a c e s t o r a v a fi o b i ş n u i t .
î n p r i m e l e z i l e l o h i i l e , c a şi f r a g m e n t e l e n e c r o t i z a t e a l e m e m b r a n e i d e c i d u a l e , c o n ţ i n
a d a o s d e s â n g e (loh ia ruhra). P e s t e 3 - 4 z i l e l o h i i l e d e v i n s e r o s a n g v i n o l e n t e (lohia
serosa ) c u p r e d o m i n a r e a l e u c o c i t e l o r . P e s t e 1 0 z i l e l o h i i l e d e v i n a l b i c i o a s e , l i c h i d e ,
f ă r ă a d a o s d e s â n g e (lohia a/ba). T r e p t a t c a n t i t a t e a l o h i i l o r s e m i c ş o r e a z ă . P e s t e 3
s ă p tă m â n i a c e s te a d e v in s c u n d e (c o n ţin a d a o s d e m u c u s d in c a n a lu l c e rv ic a l), iar
p e ste 5 -6 să p tă m â n i secre ţiile uterin e în c e te a z ă to ta lm e n te .
în p r im e le 8 z ile ale p e rio a d e i d e lău z ie c a n tita te a to ta lă a lo h iilo r co n stitu ie 5 00-

230
1 0 0 0 m l. în n o r m ă l o h ii l e a u u n m i r o s fa d ( m i r o s u l f â n u lu i f e r m e n t a t ) , ia r u n e o r i
m i r o s u l p o a t e fi d e p u t r e f a c ţ i e , c a u r m a r e a d e s c o m p u n e r i i s a p r o f i t e , i n c l u s i v î n
s t a r e a g e n e r a l ă n o r m a l ă a l ă u z e i şi l i p s a f e b r e i .
î n c a z u l o b s t r u c ţ i e i o r i f i e i u l u i i n t e r n c u c h e a g u r i d e s â n g e s a u c a r e z u l t a t al
flexiei u te rin e , lo h iile se p o t a c u m u l a în c a v ita te a u te r in ă - lo h io m e tra .
O r g a n e l e g e n i t a l e e x t e r n e ş i p e r i n e u l v o r fi i n s p e c t a t e z i l n i c , a t r ă g â n d u - s e a t e n ţ i e
la p r e z e n ţ a e d e m u l u i şi h i p e r e m i e i .
U n a din p rin c ip a le le c o n d iţii a le e v o lu ţie i f iz io lo g ic e a p e rio a d e i d e lă u z ie
c o n s tă în r e s p e c t a r e a u n u i r e g im c o re sp u n z ă to r. R id ic a re a p re c o c e d in p a t
fa c ilite a z ă c irc u la ţia s a n g v in ă , p r o c e s u l in v o lu ţie i în s is te m u l g e n ita l, n o r m a l i z e a z ă
f u n c ţia v e z ic ii u r i n a r e şi in te s t i n u lu i . în p r i m e l e z ile d u p ă n a ş t e r e se r e c o m a n d ă
g i m n a s t i c a r e s p ir a to r ie , m iş c ă r i a c t i v e în p a t. D in a 2 - a zi la a c e s t e a s c a d a u g ă
e x e rc iţii fizice în d e c u b it d o r s a l ( m iş c ă r i a rtic u la re ), d in a 4 - a zi - e x e rc iţii p e n tr u
p la n ş e u l p e lv ia n , ia r d in a 5 -a zi - p e n tr u m u s c u la t u r a p e r e te lu i a b d o m i n a l a n te ­
r i o r ş i s p a t e l u i . D u r a t a g i m n a s t i c i i c u r a t i v e v a fi d e 15-20 m in . S u p ra v e g h e re a
lă u z e i în r i d ic a r e a p r e c o c e şi în p r o c e s u l e f o r t u r i l o r f iz ic e v a i n c l u d e a p r e c i e r e a
s t ă r i i g e n e r a l e , d e t e r m i n a r e a p u l s u l u i ş i t e n s i u n i i a r t e r i a l e . C o n c o m i t e n t , v o r fi
lu a te în c a lc u l c o n tr a in d i c a ţ i il e p e n tr u g im n a s tic ă : h e m o r a g i e m a s i v ă în n a ş te r e ,
h i p e r t e r m i e p e s te 3 7 ,5 ° C , g e s t o z e g r a v e , r u p tu r i p e r in e a l e d e g r a d u l III, f o r m e
d e c o m p e n s a t e a le a f e c ţi u n i lo r s is te m u lu i c a r d io v a s c u la r , c o m p lic a ţii p u e r p e r a le
(m etro en d o m e trită, tro m b o fle b ită).
A l i m e n t a ţ i a l ă u z e i v a fi r a ţ i o n a l ă , e c h i l i b r a t ă c u l u a r e a î n c o n s i d e r a r e a n e c e s i t ă ţ i i
d e a s ig u r a r e a lac taţie i n o r m a l e , v a c o n ţin e c a n tită ţi s u f ic ie n te d e s u b s ta n ţe n u t r i ­
tiv e în r a p o rtu r i o p t im e . V a lo a r e a c a l o r ic ă n i c t e m e r a l ă a r e g i m u l u i a l i m e n t a r al
fe m e ii c e a l ă p t e a z ă t r e b u i e s ă c o n s t i t u i e 3 2 0 0 k c a l ( p r o t e i n e - 1,2 g , g r ă s i m i - 8 8
g, g lu c id e - 3 1 0 - 3 2 5 g). C a n ti t a t e a n ic t e m e r a l ă a lic h id u lu i - 2 0 0 0 m l. în ra ţia
a l i m e n t a r ă v o r fi i n c l u s e v i t a m i n e ( A , E , B |2) , a c i d a s c o r b i c ş i s ă r u r i m i n e r a l e
(fier, c a lc iu , m a g n e z iu , fo s fo r).
P r i m a a p l i c a r e la s â n a n o u - n ă s c u t u l u i s ă n ă t o s ( î n c a z u l î n c a r e n u a f o s t e f e c t u a t ă
în s a l o n u l d c t r a v a li u ) s e v a e f e c t u a la 2 -4 o r c d u p ă n a ş t e r e . T e r m e n u l d e a p l i c a r e
la s â n a n o u - n ă s c u ţ i l o r d u p ă d i v e r s e p a t o l o g i i s e d e t e r m i n ă în m o d i n d i v i d u a l .
A lă p ta r e a se fa cc d u p ă u n r e g im flex ib il, d e p e n d e n t d c n e c e s ită ţile n o u - n ă s c u tu lu i.
R e s p e c t a r e a s t r i c t ă a r e g i m u l u i s a n i t a r - i g i e n i c şi n o r m e l o r i g ie n e i p e r s o n a l e
a re im p o rta n ţă m a jo r ă p e n tr u p ro fila x ia c o m p lic a ţiilo r in fla m a to rii a le p e rio a d e i
d e l ă u z i e . î n s e c ţ i a d e l ă u z i e v a fi r e s p e c t a t p r i n c i p i u l r e g i m u l u i c i c l i c . E v o r b a c ă
în a c e la ş i s a lo n s u n t t r a n s f e r a t e lă u z e l e c a r e a u n ă s c u t în a c e e a ş i zi. M ă t u r a t u l
u m e d şi a e r i s i r e a s a l o a n e l o r s e v a e f e c t u a d e 2 o r i p c z i , i r a d i e r e a c u r a z e u l t r a v i o l e t e
- d e 6 o r i p e z i. O d a t ă c u e l i b e r a r e a s a l o a n e l o r ( d u p ă e x t e r n a r e a l ă u z e l o r ) s e
e f e c tu e a z ă c u r ă ţ e n i a g e n e r a l ă a s a l o a n e lo r , c a r e in c l u d e s p ă l a r e a şi d e z i n f e c t a r e a
p e r e ţ i l o r , p o d e l e i . D u p ă c u r ă ţ a r e şi d e z i n f e c ţ i e p e r e ţ i i s u n t i r a d i a ţ i c u l a m p a d e
cu arţ cu v ap o ri d e m ercu r. S e fo lo se sc c u m u lt su c c e s lă m p ile b a cte ric id e . P atu rile
şi i n v e n t a r u l , d c a s e m e n e a , s u n t p r c l u c r a t e î n m o d c o r e s p u n z ă t o r : d u p ă e x t e r n a r e a
l ă u z e i p a t u l şi m u ş a m a l e l e s e s p a l ă ş i s e d e z i n f e c t e a z ă , i n v e n t a r u l m o a l e ( s a l t e a u a ,
p e rn a , p la p u m a ) su n t p r e lu c ra te în e tu v ă .

231
D u p ă p o s i b i l i t ă ţ i s e v a p r e f e r a a f l a r e a m a m e i şi c o p i l u l u i în a c e la ş i s a l o n iz o la t
s a u c u d o u ă l o c u r i . î n c a z u l a f l ă r i i m a m e i şi c o p i l u l u i î m p r e u n ă , m a m a î n g r i j e ş t e
a c tiv n o u - n ă s c u tu l, c o n ta c tu l c o p ilu lu i cu p e r s o n a lu l se c ţie i d e o b s te tric ă este
m in i m , s e r e d u c e p e r ic o lu l in fe c tă rii n o u - n ă s c u tu lu i c u tu lp in i sp ita lic e şti. în a in te
d e a lă p ta re m a m a , in d e p e n d e n t sa u cu a ju to ru l so rei m e d ic a le , v a a c o p e ri cap u l,
îşi v a s p ă l a m â i n i le c u s ă p u n ; p e p a tu l m a m e i s e a ş te r n e u n s c u te c ste ril, p e a c e s ta
fiin d c u lc a t c o p ilu l. în a in te d e a lă p ta re m a m a v a s to a rc e c â te v e p ic ă tu ri d e lapte,
cu c a re v a p re lu c ra m a m e lo n u l.
T o aleta a n o u -n ă sc u tu lu i este e fec tu a tă d e so ra m e d ic a lă îm p re u n ă cu m am a .
T o to d a tă , so ra m e d ic a lă o în v a ţă p e m a m ă s u c c e s iu n e a p re lu c rării te g u m e n te lo r
şi m u c o a s e l o r c o p ilu lu i ( o c h ii, m e a t u r i l e n a z a le , to a le ta in tim ă ), m o d u l d e fo lo s ire
a m a t e r i a l e l o r s t e r i l e şi a m i j l o a c e l o r d e z i n f e c t a n t e . C o n t r o l u l b o n t u l u i o m b i l i c a l
şi al p lă g i i o m b i l i c a l e e s te e f e c tu a t d e n e o n a t o l o g .
R esp ectarea ig ie n e i p e r s o n a le v a p r e v e n i i n f e c t a r e a l ă u z e i ş i n o u - n ă s c u t u l u i ş i
v a c o n t r i b u i la e v o l u ţ i a n o r m a l ă a p e r i o a d e i d e l ă u z i e . D e j a d i n a 2 - a z i şi în
c o n tin u a r e lă u z a v a p r im i z iln ic d u ş, v a r e s p e c ta c u s tric te ţe n o r m e le ig ie n e i
p e rs o n a le (s p ă la re a m â in ilo r, în g rijire a c a v ită ţii b u c a le , le n je rie d e c o rp c u ra tă
e tc .); se r e c o m a n d ă a s c h im b a z iln ic s u tie n u l, c ă m a ş a ; sc u te c e le se v o r s c h im b a
m i n i m d e 4 o ri p e z i. L e n j e r i a d e p a t s e v a s c h i m b a la f i e c a r e 2 -3 z ile.
I m p o r t a n ţ ă d e o s e b i t ă v a fi a c o r d a t ă to a le te i org a n elo r g en ita le externe. N u m a i
r a r d e 4 o ri p c z i l ă u z a v a e f e c tu a to a le ta i n ti m ă c u a p ă c a l d ă şi s ă p u n . î n p r e z e n ţa
s u tu r ilo r p e p e r in e u , a c e s ta se v o r p r e lu c r a în sa la d e p a n s a m e n te c u s o lu ţie 0 ,1 %
b e ta d in i, so lu ţie 1% a lb a s tru d e m e tile n .
P l ă g i l e p u e r p e r a l e v o r fi p r o t e j a t e d c i n f e c ţ i e c u m a r e p r e c a u ţ i e . î n a c e s t e s c o p u r i
în d e c u rs u l p rim e lo r 3 z ile se v a e fe c tu a d e 2 ori p e zi a s a n a re a o rg a n e le g e n ita le
cu so lu ţie d ezin fec tan tă sla b ă de perm anganat de p o ta siu cu u tiliz a re a
i n s t r u m e n t a r u l u i şi m a t e r i a l e l o r s te r ile ; lin iile s u t u r i l o r s u n t p r e lu c r a t e c u s o lu ţie
a lc o o lic ă d e v e rd e d e b rilia n t.
M e n ţio n ă m n e ce sita tea în g rijirii rig u ro a se a g la n d e lo r m am are. S e r e c o m a n d ă
to a le ta lo r c u a p ă c a ld ă d u p ă fie c a re a lă p ta re . M a m e lo a n e le se p re lu c re a z ă cu
c â t e v a p i c ă t u r i d e l a p t e s t o r s şi s e u s u c ă c u u n t a m p o n d e t i f o n . î n v e d e r e a p r e v e n i r i i
tu m e f ie r ii e x c e s iv e a sâ n ilo r, se r e c o m a n d ă a p u rta su tien . în c a z u l la c to staz ei
vom lim ita c a n tita te a lic h id u lu i, se p re s c riu în d o z e u n ic e p u rg a tiv e sa u diu retice .
D u p ă f i e c a r e a l ă p t a r e l a p t e l e r ă m a s î n s â n v a fi s t o r s . L a c t o s t a z a p r e d i s p u n e l ă u z a
sp re in fec ta re .
C a r e z u l t a t al a p l i c ă r i i i n c o r e c t e a c o p i l u l u i la s â n , a p a r f is u r i a l e m a m e l o a n e l o r ,
c a r e , c o n t r i b u i n d la p ă t r u n d e r e a in f e c ţie i în g l a n d a m a m a r ă , p r o v o a c ă m a s tita .
în c a z u l u n e i în g rijiri ig ie n ic e c o re c te fisu rile m a m e lo n a r e se v in d e c ă de sin e
s tă tă to r . P e n t r u a c c e l e r a r e a v i n d e c ă r i i a c e s t o r a şi p r o f i la x i a in f e c tă r ii e s t e f o a rte
e fic ie n tă ira d ie re a cu ra ze u ltra v io le te , tra ta m e n tu l laser h e liu -n e o n sa u in fraro şu
m a g n i t o l a s e r , t a m p o a n e c u u n g u e n t e a n t i b a c t e r i e n e şi r e m e d i i c a r e f a c i l i t e a z ă
e p ite liz a r e a f is u r ilo r ( u n g u e n t m e tilu r a c ilic , s o lc o s e r ilic , u lei d e c ă tin ă a lb ă ,
m ă c i e ş e tc .).

232
în c az u l u n o r m a m c lo a n e p late sa u o m b ilic a te se re c o m a n d ă a a lă p ta c u a ju to ru l
u n u i a p lic a to r sp e c ia l.
în a in te d e fie c a re a lă p ta re lă u z a v a u rin a , îşi v a s p ă la m â in ile c u s ă p u n . P e
b r a ţ e l ă u z a v a a ş t e r n e u n s c u t e c s t e r i l , p e c a r e v a fi c u l c a t c o p i l u l î n t i m p u l a l ă p t ă r i i .
E x te rn a re a lău z ei d in m a te rn ita te în e v o lu ţia n o r m a lă a p e rio a d e i p u e r p e r a le
a r e l o c la 4 - 5 z i l e d u p ă n a ş t e r e .

233
C apitolul 16

F IZ IO L O G IA PE R IO A D E I NEO NATALE
16.1. P a r tic u la r ită ţile stării fătului în p er io a d a n eo n a ta lă p recoce.
D in m o m e n t u l n a ş t e r e i şi s e p a r a r e a d e m a m ă , p e n t r u c o p i l î n c e p e p e r i o a d a
n e o n a ta lă , c a re d u r e a z ă 2 8 d e z ile (p rim e le 4 s ă p tă m â n i d e viaţă).
P r o c e s u l d e n a ş t e r e e s t e c h i a r şi p e n t r u c o p i l u l s ă n ă t o s u n e x a m e n s e r i o s al
v i t a l i t ă ţ i i s a l e . F ă t u l r e a c ţ i o n e a z ă la t o a t e m o d i f i c ă r i l e p r o d u s e d e c ă t r e c o n t r a c ţ i i l e
u t e r i n e , i n t e n s i t a t e a l o r şi d u r a t a t r a v a l i u l u i , s c u r g e r e a l ic h i d u l u i a m n i o t i c , d u r a ta
p e rio a d ei a lic h id ie n e , m o m e n te le m e c a n ism u lu i d e n a ştere , m e d ic a m e n te le a d ­
m in i s t r a te p a r tu r i e n t e i e tc.
S i s t e m u l h i p o f i z o c o r t i c o s u p r a r e n a l e s te h i p e r e x c i t a t , fă tu l se a f lă în s ta re d e
stre s, m a i a le s în p e r io a d a d e e x p u lsie .
I m e d i a t d u p ă n a ş t e r e c o p i l u l n i m e r e ş t e î n t r - u n m e d i u a b s o l u t n o u , la c a r e t r e b u i e
să se a d a p te z e . T o a te fu n c ţiile v ita le (s c h im b u l d e g a z e , to ate v a rie tă ţile d e m e ­
ta b o lis m , a s ig u r a r e a e n e rg ie i n e c e s a r e , n u triţia e tc .) c a re p e p a rc u rs u l a 4 0 de
să p tă m â n i d e s a rc in ă e ra u în d e p lin ite d e c ă tre p la c e n tă , d in m o m e n tu l naşterii
t r e b u i e s ă s e r e a l i z e z e î n o r g a n i s m u l c o p i l u l u i . S ă n u u i t ă m , î n s ă , c ă o r g a n e l e şi
s iste m e le n o u -n ă sc u tu lu i n u su n t p e d e p lin d e zv o lta te , n u a u c ap a c ita te a n e c e sa ră
d e a - ş i î n d e p l i n i f u n c ţ i i l e r e s p e c t i v e . Ţ e s u t u r i l e s u n t f o a r t e s e n s i b i l e şi v u l n e r a b i l e .
D e a ic i şi c e r i n ţ a p r i n c i p a l ă f a ţ ă d e p e r s o n a l u l m e d i c a l , c a r e a s i s t ă n a ş t e r e a , c a r e
p r i m e ş t e c o p i l u l şi c a r e î n g r i j e ş t e d e e l: t o a t e m a n e v r e l e s ă f i e e x e c u t a t e c u b l â n d e ţ e
şi f i n e ţ e , în c o n d i ţ i i a s e p t i c e .
P rim a in sp ira ţie a u n u i n o u - n ă s c u t la t e r m e n şi s ă n ă t o s a p a r e la 3 0 - 9 0 s e c u n d e
d u p ă n a şte re , e x p ira ţia se a s o c ia z ă c u p rim u l strig ăt. P rim e le m iş c ă ri re sp irato rii
s u n t h a o ti c e , a p o i s e i n s t a l e a z ă r i tm u l d e i n s p i r a ţ i e - e x p ir a ţ ie , c a r e r ă m â n e d e tip
p e rio d ic.
In p e r io a d a in tr a u te r in ă c ă ile re sp ira to rii su n t p lin e d e lic h id , p ro d u s d e c e lu le
e p i t e l i a l e . I n p r o c e s u l n a ş t e r i i a r e l o c c o m p r i m a r e a m e c a n i c ă a c u t i e i t o r a c i c e şi
e lim in a r e a lic h id u lu i fetal d in tra s e u l re sp ira to r. în u r m a c o n tra c ţie i re fle cto rii a
m u s c u la tu r ii r e s p ira to rii, în p r im u l râ n d a d ia f r a g m u lu i, p r im a in sp ira ţie este în so ţită
d e o p r e s iu n e n e g a tiv ă în sp a ţiu l to rac ic , e g a lă c u 1 ,9 6 -6 ,8 7 k P a (2 0 - 7 0 c m , H , 0 ) ,
c e e a ce p e rm ite in h a la re a a e ru lu i a tm o s fe ric în c ă ile re sp irato rii.
F r e c v e n ţ a m i ş c ă r i l o r r e s p i r a t o r ii în d e c u r s u l p r i m e i s ă p t ă m â n i d e v ia ţă p o s t n a ta l ă
v a ria z ă în tre 30-60 d e re sp ira ţii p e m in u t, în f u n c ţ i e d e s t a r e a c o p i l u l u i şi
m o d if ic ă r ile m e ta b o lic e d in o r g a n is m . în p r im e le o re d e v ia ţă e c h ilib ru l d in tre
a p o r t u l şi n e c e s i t a t e a d e o x i g e n e s t e i n s ta b il; la n o u - n ă s c u t u l “ p r a c t ic s ă n ă t o s ” s e
d e p i s t e a z ă o a c i d o z ă şi d i m i n u a r e a p O , î n s e r u l s a n g v i n .
D u p ă d e s fa c e re a p lă m â n ilo r s ta b ilita te a a lv e o le lo r e ste m e n ţin u tă d e către
s u r f a c t a n ţ i . D i m i n u a r e a c a n t i tă ţi i s a u a c tiv ită ţii lor, m a i a le s p e f u n d a l d e p a to l o g i e
p e r i n a t a l ă s a u p r e m a t u r i t a t e , - d u c e la u n c o l a p s a l v e o l a r şi a p a r i ţ i a d e t r e s e i
r e s p i r a t o r i i . P r i n m a t u r i t a t e a f u n c ţ i o n a l ă şi o r g a n i c ă a m e c a n i s m e l o r d e a d a p t a r e s e
e x p l i c ă v u l n e r a b i l i t a t e a o r g a n e l o r d e r e s p i r a ţ i e şi d e r e g l a r e a s c h i m b u l u i g a z o s .
P a to lo g ia o r g a n e lo r re s p ira to rii e ste c a u z a p rin c ip a lă a m o rta lită ţii n e o n a ta le
( p n e u m o p a t i i , p n e u m o n i i i n t r a n a t a l e şi n e o n a t a l e , i n f e c ţ i i r e s p i r a t o r i i a c u t e ) .
D u p ă le g a r e a c o r d o n u lu i o m b i l i c a l şi s e p a r a r e a d e la m a m ă , a r e lo c c r e ş t e r e a
p r e s i u n i i în c ir c u la ţ ia s i s t c m i c ă m a r e ( d i n c a u z a e x c l u d e r i i c i r c u l a ţ i e i p l a c e n t a r e ) .
C o n c o m i t e n t c u d e b u tu l r e s p ir a ţie i p u l m o n a r e d i s p a r e în m o d r e f l e c t o r s p a s m u l
arte rio le lo r p u lm o n a re , s c a d e p re s iu n e a în c irc u la ţia m ic ă p u lm o n a r ă , flu x u l s a n g v in
p u l m o n a r c reşte d e 5 - 1 0 ori c o m p a r a t i v c u c e l in tra u te rin .
C r e ş te r e a p re s iu n ii în j u m ă t a t e a s tâ n g ă a c o r d u lu i c o n tr i b u i e la î n c h i d e r e a
f o r a m e n u lu i o v a l ( î n c h id e r e a f u n c ţio n a lă a r e loc tim p d e c â t e v a o re ). î n c h i d e r e a d u e tu lu i
a r te r ia l a r e l o c p r i n î n g u s t a r e a l u m e n u l u i s ă u . î n u n e l e c a z u r i , î n p r i m e l e o r e d e v i a ţ ă
d u e t u l a r te r ia l p o a t e s ă p e r s i s t e . L a o p r e s i u n e î n a l t ă î n a o r t ă , s â n g e l e t r e c e d i n a o r t ă î n
a rtera p u l m o n a r ă p rin d u e tu l d e s c h is . A c e s t ş u n t (în s e n s u l d e la s t â n g a s p re d re a p ta )
p o a t e s ă p e r s i s t e în p e r i o a d a d c t r a n z i ţ i e a h e m o c i r c u l a ţ i e i p â n ă l a 4 z i l e ; s e m a n i f e s t ă
c l i n i c p r i n t r - u n s u f l u c o n t i n u u î n p a r t e a s t î n g ă a t o r a c e l u i , c o n c o m i t e n t c u t o n u l al II-
lea al c o r d u lu i. V o lu m u l s â n g e lu i în c ir c u la ţie la n o u - n ă s c u t e s t e d e 3 0 0 - 4 0 0 m l;
v ite z a d e c irc u la ţie s a n g v i n ă e s te d e 2 o ri m a i m a r e d e c â t la o m u l m atu r.
Sistemul nervos al n o u - n ă s c u tu lu i e s te in s u fic ie n t d e z v o lta t, a tâ t d in p u n c t d e
v e d e r e m o r f o l o g i c , c â t şi f u n c ţ i o n a l . Ţ e s u t u r i l e e n c e f a l u l u i c o n ţ i n o c a n t i t a t e m a i
m a r c d e l i c h i d , d e a i c i şi g r e u t a t e a c r e i e r u l u i n o u - n ă s c u t u l u i ( 3 0 0 - 4 0 0 g ) , c o n s t i t u i e
1/8 d i n m a s a c o r p o r a l ă ( l a a d u l ţ i a c e s t r a p o r t e s t e d e 1 / 4 0 ) . B a r i e r a h e m a t o e n c e f a l ă
a r e o p e r m e a b i l i t a t e s p o r i t ă , d c a c e e a o h i p e r h i d r a t a r e m o d e r a t ă s e p o a t e s o l d a la
n ou-născut cu edem cere b ral. C o rte x u l c ere b ral nu p o se d ă în c ă p o sib ilita te a
c o n tro lu lu i fu n c ţio n al a c e lo rla lte stru c tu ri su b c o rtic a le . P rin a c e sta se e x p lic ă
r e a c ţ i i l e i m p r e v e z i b i l e a l e n o u - n ă s c u ţ i l o r la e x c i t a n ţ i e x t r e n i : c o n v u l s i i , d i s p n e e ,
d iv e rs e d e re g lă ri a le h o m e o s ta z e i. P a to lo g ia m a te rn ă , c o m p lic a ţiile n a şte rii, h ip o x ia
se so ld e a z ă c u d iv e rs e a fe c tă ri a le sis te m u lu i n e rv o s , în c e p â n d c u d e re g lă ri u ş o a re
f u n c ţio n a le şi p â n ă la c e l e m ai grave fo rm e de trau m atism (e n ce falo p atii
p o sth ip o x ic e , sin d ro m c o n v u lsiv , tra u m e sp in a le şi a le e n c e f a l u l u i , h i d r o - ,
m ic r o c e f a li a e tc .).
Hemopoieza nou-născutului este a sig u rată d e c ătre m ă d u v a o so a să . S e o b se rv ă
o h ip erh em o g lo b in em ie ( 1 8 0 - 2 4 0 g / l ) , d i n t r e c a r e 8 0 % îl c o n s t i t u i e h e m o g l o b i n a
f e t a l ă . N u m ă r u l h e m a t i i l o r e s t e m a i m u l t d e 5 10 12/1 ( r e a c ţ i e c o m p e n s a t o r i e c a
r ă s p u n s la h i p o x i a î n n a ş t e r e ) . N u m ă r u l l e u c o c i t c l o r e s t e d e 2 5 - 3 0 1 0 9/1, d a r t i m p
d e 7 z ile s e m i c ş o r e a z ă d e d o u ă o r i şi m a i m u l t . N u m ă r u l t r o m b o c i t e l o r e s t e , în
m e d i c , d e 2 0 0 1 0 4/ l , t i m p u l d e c o a g u l a r e a s â n g e l u i e s t e d e 4 - 1 0 m i n . , d u r a t a
sâ n g e ră rii - 2-4 m in . în p rim a să p tăm ân ă de v a iţă num ărul b a z o f i l e l o r şi
e o z i n o f i l e l o r c r e ş t e p â n ă la 4 - 5 % , a m o n o c i t e l o r - p â n ă la 1 0 - 1 2 % .
H i p o g l i c e m i a n o u - n ă s c u t u l u i e s t e to t u r m a r e a r e a c ţ i i l o r d e s t r e s la n a ş t e r e , d a r
e s t e l e g a t ă şi d e p a r t i c u l a r i t ă ţ i l e s i s t e m e l o r f e r m e n t a t i v e şi d e in te ra c ţiu n e a
h o rm o n a lă (in su lin a , h o rm o n u l so m a to tro p , g lu c a g o n u l).
Sistemul digestiv a! nou-născutului a r c şi e l u n ş i r d e p a r t i c u l a r i t ă ţ i : a c t i v i t a t e a
f e rm e n ta tiv ă re d u s ă sa u a b s e n ţa to ta lă a fe rm e n ţilo r, im a tu rita te a m o r f o - fu n c ţio n a lă a
tra c tu lu i g astro in te stin a l. D c a c e e a , a lim e n ta ţia c o r e c tă c u la p te le m a te rn e s te o
c o n d i ţ i e p r i n c i p a l ă p e n t r u c r e ş t e r e a şi d e z v o l t a r e a n o r m a l ă a n o u - n ă s c u t u l u i . P r i m a
a lă p ta re se fa ce im e d ia t d u p ă n a ş te re , în sa lo n u l d e tra v a liu . în p r e z e n t, a lă p ta r e a

235
p r u n c u l u i n u s e m a i f a c e c a în t r e c u t ( d u p ă u n r e g i m s t r i c t la f i e c a r e 3 o r e , c u
p a u z ă n o c t u r n ă d e 6 o r e ) . F r e c v e n ţ a a l i m e n t ă r i i e s t e d i c t a t ă d e n e c e s i t ă ţ i l e şi s t a r e a
n o u -n ăscu tu lu i.
P r i m e l e s c a u n e a le c o p il u l u i s u n t f o r m a te d in m c c o n i u (c u a d a o s d e b ilă .
e p ite liu in te stin a l, lic h id a m n io tic , la n u g o , c e lu le e p id e rm ic e ). A lă p ta r e a c o p ilu lu i
e ste u r m a tă d e a p a riţia s c a u n u lu i d e tra n z iţie (v e rd e , m u c o s ) c ă tre z ile le a treia, a
c in c e a , a p o i a p a r s c a u n e le d e s u g a r: g a lb e n e , c u m iro s acid.
Sistem ul urinar c ă t r e m o m e n t u l n a ş te r ii e s te în g e n e r a l f o r m a t. G r e u ta te a
r i n i c h i l o r n o u - n ă s c u t u l u i la t e r m e n e s t e d e 2 5 - 3 0 g (la a d u lt 3 0 0 g ). I m e d i a t d u p ă
n a ş t e r e v o l u m u l u r i n e i / 2 4 o r e c o n s t i t u i e 2 5 % d in v o l u m u l l ic h i d u lu i c o n s u m a t , în
tre i z il e a c e s t v o l u m s e d u b l e a z ă , ia r în 5 z il e c r c ş t e d c 4 o ri. C a p a c i t a t e a v e z ic ii
u r in a r e e s te d e 5 0 -8 0 m l.
Copilul născut la vârsta gestaţională în tre 38-41 d e s ă p tă m în i ( 2 6 6 -2 8 7 zile )
a r e o g r e u t a t e c o r p o r a l ă m e d i e 3 5 0 0 , 0 ± 5 0 0 g c u v a r i a ţ i i , î n c e p â n d d e la 2 5 0 0
g r a m e şi m a i m u lt, lu n g im e a 5 0 ± 2 c m . C a p u l fă tu lu i c o n s t it u i e a p a tr a p a r te din
tr u n c h i. C r a n iu l, în fu n c ţie d e s p e c if ic u l b i o m e c a n i s m u lu i d e n a ş te r e , p o a te a v e a
o fo rm ă d o lic o c e fa lic ă sa u b ra h ic e fa lic ă . C irc u m fe rin ţa c ra n iu lu i e ste de 3 4 -3 6
c m , c i r c u m f e r i n ţ a c u t i e i t o r a c i c e e s t e cU 1 - 2 c m m a i m i c ă . D i m e n s i u n i l e f o n t a n e l e i
m a r i s u n t d e 2 ,5 - 3 c m , c e l e i m i c i p â n ă la 0 ,5 c m .
F ă t u l n ă s c u t la t e r m e n p o s e d ă u n s tr a t s u b c u t a n a t c e l u l o a d i p o s b i n e d e z v o l t a t ;
t e g u m e n t e l e c o l o r a t e î n r o z ( d a r p o t fi ş i p u ţ i n c i a n o t i c e ) , u n g h i i l e s u n t d u r e ,
i n e l u l o m b i l i c a l e s t e s i t u a t la o d i s t a n ţ ă e g a l ă î n t r e s i m f i z ă şi p r o c e s u s x i f o i d e u s .
L a b ă i e ţ e i t e s t i c u l e l e s u n t c o b o r â t e î n s c r o t , i a r la f e t i ţ e l a b i i l e m i c i s u n t a c o p e r i t e
d e c ătre c ele m ari. T o n u su l m u s c u la r este b u n ; p re d o m in ă to n u su l flex o rilo r (p o za
f l e x o r i e tip i c ă a n o u - n ă s c u t u l u i s ă n ă to s ) ; r e f l e x e l e s u n t v ii. C o p i lu l p o a te s u g e
a c tiv , î n s ă , d i n c a u z a s t r e s u l u i , t o a t e c o m p o n e n t e l e a c e s t u i r e f l e x s e r e s t a b i l e s c în
p rim e le 8 -1 2 o re d e viaţă. S trig ă tu l n o u -n ă s c u tu lu i s ă n ă to s e ste p u te rn ic . C o p ilu l
tra u m a t g e m e , sau are un strig ăt d urero s.
C o p i i i n ă s c u ţ i la t e r m e n p o t a v e a o g r e u t a t e c o r p o r a l ă d e p e s t e 4 0 0 0 g r a m e ( î n
5 - 1 1 % c a z u ri). A c e ş ti c o p ii su n t n u m iţi macrosomi sau supraponderali. E x i s t ă şi
o c a t e g o r i e d e c o p ii n ă s c u ţi la t e r m e n , c u u n ii s a u to ţi p a r a m e t r i i fiz ic i ( g r e u t a te a ,
d im e n s iu n ile ) m a i m ic i d e c â t c e le in d ic a te . A c e a s ta se î n tâ m p lă în c a z d e h ip o tro fie
f e t a l ă ( s i n d r o m u l r e t a r d u l u i i n t r a u t e r i n f e t a l ) . C o p i l u l i m a t u r , n ă s c u t î n t r e 2 2 şi 3 7
d e s ă p t ă m â n i d e g e s t a ţ i e a r e o g r e u t a t e m i c ă ( s u b 2 5 0 0 g r a m e ) şi u n ş i r î n t r e g d e
p a r t i c u l a r i t ă ţ i l e g a t e d e i m a t u r i t a t e a o r g a n e l o r şi s i s t e m e l o r s a l e . E x i s t ă ş i n o u -
n ă s c u ţ i s u p r a m a t u r a ţ i ( s a u s u p r a p u r t a ţ i ) , c u o v â r s t ă g e s t a ţ i o n a l ă d e p e s t e 41 d e
s ă p t ă m â n i şi s e m n e s p e c i f i c e d e d e r e g l ă r i tr o f ic e ( t u r g o r c u t a n a t s c ă z u t , d e s c u a m a ţ i a
p i e l e i , “ m â n i l e ” şi “ p i c i o a r e l e - s p ă l ă t o r e s e i ” , o a s e c r a n i e n e d u r e , d i m e n s i u n i r e d u s e
a l e f o n t a n e l e l o r şi s u t u r i l o r , “ m a n i c h i u r ă ” la u n g h i i , s a u u n g h i i “ r u p t e ” e tc ).
S ta rea n o u -n ă sc u tu lu i e ste a p rec ia tă d u p ă scorul A pgar.

16.2. S tările tra n zito rii ale n o u -n ă sc u tu lu i

In p e r io a d a n e o n a ta lă în tâ ln im u n şir d e stări s p e c ia le tra n z ito rii, a ş a -n u m ite le


“stări fiziologice ” s a u “stări parafiziologice ” a le n o u -n ă s c u tu lu i, le g a te d e p ro c e se le

236
de a d a p ta re . A c e s te a sunt:
p i e r d e r e a “ f i z i o l o g i c ă " a g r e u t ă ţ i i ( p â n ă la 1 0 % d in m a s a c o r p o r a l ă la
n a ş t e r e ) , c a r e d u r e a z ă t i m p d c 3 - 4 z i l e ( s e e x p l i c ă p r i n p i e r d e r i d e l i c h i d şi
p re d o m in a re a p ro c e se lo r c atab o lice ). L a o a lim e n ta ţie c o re c tă g re u ta te a se
restab ileşte către z iu a a 6 -a 8 -a d e v iaţă p o stn a ta lă.
M u m i f i c a r e a şi d e t a ş a r e a b o n t u lu i o m b i l i c a l a r e lo c t im p d e 3 z il e ( l a o
în g rijire c o re c tă ), iar e p ite liz a re a c o m p l e tă a p lă g ii o m b ilic a le a re loc p e p a r c u r s u l a
10-20 z ile d u p ă n a ştere .
Criza hormonală a n o u -n ă scu tu lu i este o serie de m an ifestări leg a te de
t r e c e r e a h o r m o n i l o r m a t e r n i la f a t ş i d e o p r i r e a b r u s c ă a a c e s t e i t r e c e r i î n m o m e n t u l
n a şte rii, ia r a p o i d e t r e c e r e a lo r p r in la p te le m a te r n . A tâ t la fe tiţe , c â t şi la b ă ie ţe i,
în z ile le a 8 -a - 10-a p o a te să a p a ră t u m e f ie r e a g la n d e lo r m a m a re , în s o ţită d e o
u şo a ră s e c re ţie d e c o lo s tru . L a c irc a 1 0 % d in fe tiţe, în z ile le a 4 - a - a 6 - a s e o b s e r v ă
o c o n g e s tie v u lv a ră , în s o ţită d e o s e c re ţie v a g in a lă , fila n tă , m u c o a s ă , ra re o ri
s a n g v in o le n tă . A c e s te stări n u n e c e s ită u n tr a ta m e n t sp e c ia l.
Hiperbilirubinemia, c are se m a n ife s tă în z ile le a 2-a - a 3 -a d e v ia ţă p rin
a ş a -n u m itu l “ icte r fiz io lo g ic ” al n o u -n ă s c u tu lu i se d a to re a z ă a c u m u lă rii în ţe s u tu ri
a b iliru b in e i lib e re lip o file, c a re s-a f o r m a t în u r m a d e g r a d ă r ii h e m o g lo b in e i fe ta le ,
im a tu rită ţii fu n c ţio n a le a s is te m e lo r f e rm e n ta tiv e h e p a tic e re s p o n s a b ile p e n tr u
c o n ju g a r e a b iliru b in e i lib e re; u n e i sin te z e e x c e s i v e a b iliru b in e i în s is te m u l r e tic u lo -
e n d o te lia l.
“Eritem ul fiz io lo g ic ” c u ta n a t a p a r e în p r i m e l e 2 -3 z ile d e v ia ţă şi e s te
u r m a t d e d e s c u a m a r e a p i e l e i “ î n s o l z i ” . E r i t e m u l t o x i c s e m a n i f e s t ă p r i n e r i t e m şi
e ru p ţii c u ta n a t e p o l im o r f e ( m a c u le , p a p u le , v e z i c u l e ) s itu a te p e fa ţă , p ă r ţile e x te r n e
a l e m e m b r e l o r , d a r p o t fi ş i p e s p a t e , f e s e ş i p a r t e a p i l o a s ă a c a p u l u i . A c e s t e
m a n ife stă ri d is p a r p e p a rc u rsu l a 2 4 -7 2 o re fa ră tra ta m e n t sp e c ia l. S ta re a g e n e ra lă
a c o p ilu lu i n u e ste a fectată.
M e n ţio n ă m că reacţiile de adaptare ale n o u -n ă s c u tu lu i su n t in su fic ie n te ; c o p ilu l
este a b s o lu t d e p e n d e n t d e c o n d iţiile m e d iu lu i: d a c ă e frig - se ră c e şte , d a c ă e c a ld
- se în c ă lz e şte , d a c ă se a flă în tr-u n m e d iu d e u s c ă c iu n e - se d e sh id rate a z ă ; n o u -
n ă sc u tu l a re o r e z is te n ţă sla b ă fa ţă d e in fec ţii.
D eci, c re a re a u n u i m e d iu a m b ia n t c o re s p u n z ă to r (te m p e ra tu ră , u m id ita te ,
a e r is ir e , s p a ţ i u n e c e s a r ) , a lă p t a r e a la s â n , î n g r i j i r e a a d e c v a t ă , r e s p e c t a r e a r e g u l i l o r
d e i g ie n ă , a s e p t i c a , î n g r ij i r e a c o r d o n u l u i şi p l ă g i i o m b i l i c a l e , b l â n d e ţ e a şi d r a g o s t e a
f a ţ ă d e n o u - n ă s c u t s u n t p r e m i s e l e c r e ş t e r i i şi d e z v o l t ă r i i n o r m a l e a l e c o p i l u l u i .

237
Partea 5
P la n ific a r e a fa m ilie i şi m e to d e c o n te m p o r a n e de
c o n tr a c e p ţie

C apitolul 1 7

P L A N IF IC A R E A FA M ILIE I. C O N T R A C E P Ţ IA

17.1. Plan ificarea fam iliei

C o n d iţii im p o r ta n te a le c re ă rii u n e i fa m ilii tra in ic e s u n t s ă n ă ta te a re p ro d u c tiv ă


a m e m b r i l o r e i şi a r m o n i a r a p o r t u r i l o r s e x u a l e d i n t r e p a r t e n e r i .
C o n t r a c e p ţ i a e s te m e t o d a p r e v e n ir ii s a rc in ii n e d o r ite la f e m e ile d e v â rstă
re p ro d u c tiv ă . M ijlo a c e le a n tic o n c e p ţio n a le u tilizate în a c e s t s c o p se n u m e s c c o n ­
t r a c e p t i v e . î n t r - u n s e n s m a i l a r g , c o n t r a c e p ţ i a r e p r e z i n t ă o m e t o d ă d e c o n t r o l al
n a ta lită ţii, c e a s ig u ră în tr e r u p e r e a e v o lu ţie i n a tu ra le a s a rc in ii d in m o m e n tu l
c o n c e p ţ i e i şi p â n ă la n a ş t e r e a c o p i l u l u i .
T o t o d a t ă i m p o r t a n ţ a m i j l o a c e l o r a n t i c o n c e p ţ i o n a l e n u s e l i m i t e a z ă d o a r la
p r e â n t â m p i n a r e a s a r c in ii, e le a u u n ro l e s e n ţia l în p l a n i f i c a r e a fa m ilie i.
P o triv it d e fin iţie i O M S , “ p la n if ic a r e a fa m ilie i e ste a s ig u r a r e a c o n tro lu lu i fu n cţiei
r e p r o d u c t i v e p e n tr u n a ş t e r e a d o a r a c o p ii l o r d o r iţi” . P r in c ip iile in te r n a ţio n a le ale
p lan ific ă rii fa m ilie i s u n t u rm ă to a re le :
1. P re v e n ire a sarcin ii la f e m e i l e s u b 19 a n i;
2. P re v e n ire a sarcin ii la f e m e ile p e s te 35 d e a n i;
3. R e s p e c ta re a in te rv a le lo r în tre n a şteri d e 2 -2 ,5 a n i;
4. P r e v e n i r e a a v o r t u r i l o r la f e m e il e d in g r u p u l “ d e r i s c ” în l e g ă t u r ă c u
p a to lo g iile e x tra g e n ita le de care suferă;
5. E s te r e c o m a n d a b i l ă c o n c e p ţ i a în p e r i o a d a d e t o a m n ă şi ia r n ă , d a tă fiin d
r e d u c e r e a p o n d e r i i m u t a ţ i i l o r s p o n t a n e şi a p e r i c o l u l u i c o n f l i c t u l u i i m u n o l o g i c ;
6. F e m e i a c a r e l u c r e a z ă î n c o n d i ţ i i n o c i v e ş i d o r e ş t e s ă a i b ă u n c o p i l v a fi
s c o a s ă d in z o n a c o n ta c tu lu i c u s u b s ta n ţe le c h im i c e c u 2 lu n i în a in te d e c o n c e p ţie ;
7. F e m e i a c u a f e c ţiu n i s o m a tic e c r o n ic e v a c o n c e p e d o a r în c a z u l re m isiu n ii
s t a b i l e şi l i p s e i a c u t i z ă r i l o r t i m p d e 1 -5 a n i ( î n f u n c ţ i e d e c a r a c t e r u l a f e c ţ i u n i i ) ;
8. F e m e ile cu re g im d e m u n c ă in flu e n ţa t d e fa cto ri n e g a tiv i v o r p lan ifica
s a rc in a d u p ă in sta la re a a d a p tă rii sta b ile (1 -2 ani d c lucru).
P r o g r a m e l e d e p l a n i f i c a r e f a m i l i a l ă a u d r e p t s c o p s ă - i a j u t e p e s o l i c i t a n ţ i în
lu a re a u n ei d e cizii c o n ş tie n te . M e to d a d e c o n tra c e p ţie p ro p u s ă d e c ă tre m ed ic
v i z i t a t o r i l o r c a r e îi s o l i c i t ă s f a t u l t r e b u i e s ă - i a r a n j e z e p e a c e ş t i a î n a s p e c t d e
e f i c a c i t a t e , a c c e s i b i l i t a t e şi l i p s a c o n t r a i n d i c a ţ i i l o r . A l e g e r e a m e t o d e i e s t e î n f u n c ţ i c
d e a c c e p t a b i l i t a t e a şi c o r e s p u n d e r e a ei u n o r c i r c u m s t a n ţ e d i v e r s e . D e c i z i a p r i v in d
p l a n i f i c a r e a f a m ilie i s e ia în c a d r u l c o n s u l tă n g u l u i. E l a r e m e n i r e a d e a o r ie n ta
c u p lu l să facă a le g e re a c o re c tă d in n u m ă ru l m e to d e lo r re p ro d u c tiv e e x iste n te,
in clu siv fo lo sirea c o n tra c e p tiv e lo r. M e to d a c ă re ia i s-a d a t p re fe rin ţă treb u ie să o
s a tis fa c ă p e p a c ie n tă . T o to d a tă , m e d ic u l o va a ju ta să o a p lic e co rec t. în cadru l

238
c o n su ltă n g u lu i se face o tre c ere în re v istă a m e to d e lo r a lte rn a tiv e d c c o n tra c e p ţic ,
ele fiin d c a r a c te riz a te a m ă n u n ţit. M e d ic u l tr e b u ie să ţin ă c o n t d e u n ş ir d e fa cto ri
c a r e p o t v a r i a în f u n c ţ i e d e m e t o d a e x a m i n a t ă . D i n t r e a c e ş t i a fa c p a r t e i n te n ţ ii l e
r e p ro d u c tiv e a le c u p lu lu i (p la n ific a re a in te rv a le lo r în tre n a ş te ri), u n ii fa cto ri
s u b ie c tiv i, a c c e p t a b il i ta t e a şi a c c e s ib i l it a te a m ij l o a c e l o r n e c e s a r e p e n tr u a p li c a r e a
m e t o d e i p r e f e r a t e , a v a n t a j e l e şi d e z a v a n t a j e l e m e t o d e i , r e v e r s i b i l i t a t e a a c e s t e i a ,
p r e c u m şi e f e c t e l e e i i m e d i a t e şi la d i s t a n ţ ă .
A le g ere a tim p u lu i d e c o n c e p e re a u n u i co p il, d e cizia p riv in d n u m ă ru l d o rit d e
c o p i i , m e t o d a d e c o n t r a c e p ţ i e f o l o s i t ă , p r e c u m şi d e c i z i a p r i v i n d m e n ţ i n e r e a s a u
în tre ru p e re a unei sarcin i n e p la n ific a te d e p in d d e sta re a e m o ţio n a lă a p a c ie n tc i.
M e d i c u l t r e b u i e s ă s e i n t e r e s e z e d e i n t e n ţ i i l e şi d o r i n ţ e l e p a c i e n t e i . M e t o d a d e
c o n tra c e p ţie în să o v a a le g e e a însăşi, a ju ta tă d e m e d ic .
R e c u r g â n d la o m e t o d ă s i g u r ă d e c o n t r a c e p ţ i e , p a r t e n e r i i p o t s ă - ş i p e r m i t ă o
v ia ţă s e x u a lă ta r ă restricţii, p o t a m â n a c o n c e p e r e a u n u i c o p il p â n ă v o r d i s p u n e d e
c o n d i ţ i i l e m a t e r i a l e şi s o c i a l e c o r e s p u n z ă t o a r e .
P la n ific a re a fa m ilia lă a re o im p o rta n ţă e c o n o m ic ă e x c e p ţio n a lă c a u rm a re a
r e d u c e r ii c h e ltu ie lilo r le g a te d e s a r c i n a n e p la n i f i c a t ă şi d e n a ta l it a t e a n e c o n t r o la t ă
(su p ra p o p u la ţie , sărăcie, s u b a lim c n ta ţie , re d u c e re a re z e rv e lo r d e c o m b u s tib il,
p o l u a r e a a p e i şi a a e r u lu i, n a ş t e r e a u n o r c o p ii b o l n a v i) . S ă n ă ta t e a v i ito r u lu i c o p il
d e p in d e d e u n şir d e fa cto ri: e re d ita te , sta re a s ă n ă tă ţii p ă rin ţilo r, fa c to rii m e d iu lu i
a m b i a n t , p a r t i c u l a r i t ă ţ i l e d e e v o l u ţ i e a l e s a r c i n i i şi n a ş t e r i i .
M e n ţ io n ă m c ă e re d ita te a e ste fo a rte im p o r ta n tă în c e e a c e p riv e ş te d e r e g la r e a fu n c ţie i
r e p r o d u c t i v e . S - a c o n s t a t a t c ă a p r o a p e t o a t e p i e r d e r i l e î n r e g i s t r a t e p â n ă la s f â r ş i t u l
s ă p t ă m â n i i a 4 - a d e g e s t a ţ i e s u n t l e g a t e d e a b e r a ţ i i l e c r o m o z o m i a l e . D i n t r e f e ţii c a r e
m o r în p e r i o a d a m a i t a r d i v ă ( p â n ă la f i n a l i z a r e a e m b r i o g e n e z e i ) , 3 5 % a u vicii
c o n g en itale de d ezv o ltare. In c id e n ţa n o u -n ă sc u ţilo r su p ra v ieţu ito ri cu p a to lo g ii
c r o m o z o m i a lc s a u vicii c o n g e n ita le d e d e z v o lta r e c o n s titu ie 6 % .
P o r n i n d d e la c e l e e x p u s e , d e v i n e c l a r ă n e c e s i t a t e a c o n s u l t a ţ i e i m c d i c o - g e n e t i c e
în v e d e r e a p r o f ila x ie i n a şte rii u n u i c o p il c u d e f ic ie n ţe .
C o n s u lta ţia m ed ico-gen etică - ra m u ră a m ed ic in e i p ro fila c tic e , a re c a sc o p
r e d u c e r e a n u m ă r u l u i d e m a l a d i i g e n e t i c c o n d i ţ i o n a t e şi a v i c i i l o r c o n g e n i t a l e .
I n c i d e n ţ a m a l a d i i l o r e r e d i t a r e şi a n o m a l i i l o r c o n g e n i t a l e c e s e m a n i f e s t ă p â n ă la
2 5 a n i c o n s t it u i e c ir c a 7 5 la 1 0 0 0 n o u - n ă s c u ţ i v ii. T o to d a t ă , c o n s u l t a ţ i a m e d i c o -
g e n e tic ă d e te r m in ă risc u l d e n a ş te r e r e p e ta tă în fa m ilie a u n u i c o p il c u p a to lo g ie
c o n d iţio n a tă ered itar. D e p is ta r e a în fa m ilie a u n e i m a la d ii g e n e tic e e s te e c h i v a l e n tă
c u ris c u l g e n e t i c , a d ic ă f r e c v e n ţa d e a p a r i ţ i e a p a to l o g i e i r e s p e c t i v e în a c e a s t ă
fa m ilie e s te m ai m a r c d c c â t f r e c v e n ţa în p o p u la ţie . S c o p u l a c tiv ită ţii c o n s u lta ţie i
m e d ic o -g e n e tic e este id e n tific a re a fa m iliilo r cu a n a m n e z ă e re d ita ră c o m p lic a tă
( f a m ilii c u fa c to r i d e risc ). P ă r in ţii a u d r e p t u l la i n f o r m a ţ i e c o m p e t e n t ă d e s p r e
r i s c u l d e a p a r i ţ i e a m a l a d i e i l a u r m a ş i î n c a z u l s t a b i l i r i i u n e i p a t o l o g i i e r e d i t a r e la
u n u l d in m e m b r ii fa m ilie i. C o n s u lta n tu l e s te o b lig a t să o f e r e i n f o r m a ţie c o m p le tă ,
r e a l ă , la n i v e l ş t i i n ţ i f i c c o n t e m p o r a n d e s p r e e s e n ţ a m a l a d i e i şi d e s p r e r i s c u l r e p e t ă r i i
ei în fa m ilie . E ste i n a d m i s i b il ă in f lu e n ţ a r e a p e r s o a n e l o r c o n s u l ta t e d e c ă tr e c o n ­
s u l t a n t . D e r e g u l ă , p e r s o a n e l e c o n s u l t a t e i a u d e c i z i i s o c i a l şi b i o l o g i c c o r e c t e . î n

239
u n e le p a to lo g ii, c a re n u su n t c o m p le t g e n e tic c o n d iţio n a te sa u e tio lo g ia cărora nu
e s t e c o m p l e t e l u c i d a t ă , d e t e r m i n a r e a r i s c u l u i p o a t e fi f o a r t e d i f i c i l ă .
C o n s u lta r e a c u s c o p d e p ro g n o s tic p e n tru u rm a ş i se îm p a rte în d o u ă grupe:
1. C o n s u lt a r e a p r o s p e c tiv ă - u n a d in c e le m a i e fe c tiv e în p ro fila x ia b o lilo r
e r e d i t a r e , c â n d r i s c u l n a ş t e r i i c o p i l u l u i b o l n a v s e d e t e r m i n ă p â n ă l a s a r c i n ă s a u la
te rm e n p reco ce.
2. C o n s u l t a r e a re tr o s p e c tiv ă - c o n s u lta r e a c u s c o p d e d e te r m in a r e a riscu lu i
d u p ă n a ş te re a în fa m ilie a u n u i c o p il b o ln av .
In d ic a ţiile p e n tr u c o n s u ltu l m e d ic o -g e n e tic în s ta ţio n a ru l o b ste tric a l:
1. F a m ilii cu m a la d ii ereditare, c ro m o zo m ia le ş i a n o m a lii co n g e n ita le :
a) r e s tr u c tu r ă r i c r o m o z o m ia le la p ă r in ţi. E s t e i n d i c a t ă u l t r a s o n o g r a f i a ş i
c a r io tip a r e a fă tu lu i (b io p s ia c o rio n u lu i şi/sa u a m n io c e n te z a ).
b ) s ta r e a d e p u r tă to r i h e te ro zig o ţi a a m b ilo r p ă r in ţi a g e n e lo r u n o r m a ladii
autozom al-recesive sa u num ai a m am ei a g en ei unei m aladii X-lincate. E s t e i n d i c a t ă
in v estig a rea ultra so n o g ra fic ă , b io c h im ic ă şi/sau m o le c u la r-g e n e tic ă (p e n tru excluderea
f e n i l c e t o n u r i e i , m u c o v i s c i d o z e i , h e m o f i l i e i , d i s t r o f i c i m u s c u l a r e D u c h e n n e , e tc .) .
c) p r e z e n ţa la p ă r i n ţi a u n e i m a la d ii a u to z o m a l-d o m in a n te . E s t e i n d i c a t ă
in v e s tig a re a u ltra so n o g ra fic ă , b io c h im ic ă şi/sau m o le c u la r-g e n e tic ă (sin d ro m u l
M a r f a n e tc .). <
2. V ârsta a va n sa tă a p ă rin ţilo r. V â r s t a a v a n s a t ă a m a m e i (> 3 5 a n i ) e s t e l e g a t ă
d e ris c u l d e a n o m a lii c r o m o z o m i a le (în s p e c ia l risc u l p e n tr u m a la d ia D o w n e ste
m a j o r a t d e 4 0 o r i ) şi n e c e s i t ă b i o p s i a c o r i o n u l u i ş i / s a u a m n i o c e n t e z ă . V â r s t a a v a n s a t ă
a t a t ă l u i (> 5 5 a n i ) e s t e a s o c i a t ă c u u n r i s c m a j o r a t d e m u t a ţ i i d o m i n a n t e . M e t o d a
o p o r tu n ă d e in v e s tig a re în a c e st c a z e ste u ltra so n o g ra fia .
3. A n a m n e za o b ste tric a lă a gravată. S a r c i n i l e p r e c e d e n t e c e a u f o s t f i n i s a t e c u
a v o r tu r i re p e ta te , m o r tin a ta lita te d e e tio lo g ie n e s ta b ilită s a u n a ş te ri c u an o m a lii
co n g en itale:
a ) a v o r t u l h a b i t u a l - f r e c v e n t c a u z a t d e t r a n s l o c a ţ i i c r o m o z o m i a l e la p ă r i n ţ i ;
b ) a n o m a lii c o n g e n ita le în a n te c e d e n te . F ie c a re c a z n e c e sită e x a m in a r e in d iv id u ală
p e n t r u s t a b i l i r e a r i s c u lu i d e r e p e t a r e şi a m e t o d e i d e i n v e s ti g a ţ i e p re n a ta lă .
4. A n a m n e z a m a te r n ă . S t e r i l i t a t e p r i m a r ă , a m e n o r e e p r i m a r ă , i n t o l e r a n ţ ă
m e d i c a m e n t o a s ă s a u a lim e n ta ră . M a la d iile m a te r n e c re e a z ă risc sarcinii d in c au z a
s ă n ă tă ţii m a m e i în g e n e r a l ( a z o t e m i e m a te r n ă ) , e f e c te fe ta le d ir e c te ( m a lfo rm a ţii)
s a u risc d e t r a n s m ite r e a u n o r d e re g lă ri g e n e tic e ( d ia b e tis m e litu s , e p ile p sie , d istro fic
m io to n ic ă m atern ă).
5. E x p u n e re a g r a v id e i la fa c to r i n o c iv i p e p a rc u rsu l sarcinii:
a ) in fecţie. U n şir d e m ic r o o rg a n is m e m a jo r e a z ă riscul d e m alfo rm aţii (ru b eo la,
c y t o m e g a l o v i r u s u l , a g e n t u l p a t o g e n al s i f ilis u lu i , h e r p e s u l u i e tc .). A c t u a l m e n t e n u
e x is tă d a te d e s p re a c ţiu n e a a lto r m ic ro o rg a n is m e . D e p ista re a p re n a ta lă e ste foarte
d ific ilă , d c o a re c e d o c u m e n ta re a p re z e n ţe i a g e n tu lu i in fec ţio s nu o fe ră in fo rm a ţie
a u te n tic ă d e s p r e a f e c ta r e a fe tală. U ltr a s o n o g r a f ia e ste u n a d in m e to d e le u tilizate;
b ) m e d ic a m e n te le . In v e stig a ţia u ltra so n o ră este o m e to d ă o p o rtu n ă;
c ) m e d i u l a m b i a n t . E x p u n e r e a r e g u l a t ă la u n ş ir d e fa c to ri le g a ţi d c o c u p a ţ i i l e
p ro fe s io n a le sa u h a b itu a le (ra d io a c tiv ita te , in c lu siv in v e stig a ţiile ra d io lo g ic e ,

240
so lv e n ţi o r g a n ic i, m e t a le g r e le e tc .) n e c e s ită o i n v e s ti g a r e u lte r io a r ă .
6. D eform aţiile s c h e le ta r e , m a la d iile c r o n ic e a le s is te m u lu i re sp ira to r, a le
tra ctu lu i g a stro in te stin a l, reta rd u l m intal.
1. Risc rasial sau etnic, consangvinităţile. U n f u n d a l e t n i c p o a t e i n d i c a o m a j o r a r e
a r i s c u l u i la o a n u m i t ă m a l a d i e e r e d i t a r ă . L a e v r e i a s h k c n a z i , la f r a n c e z i , c a n a d i e n i -
m a l a d i a T a y - S a c h s , la p o p u l a ţ i a m e d i t e r a n e a n ă , d i n A s i a d e S u d , I n d i a , la r e p r e z e n t a n ţ i i
r a s e i n e g r e - a l f a şi b e t a - t a l a s e m i a e tc .
In c o n s u l t a ţ i a g c n c t i c ă s e f o l o s e s c u r m ă t o a r e l e c r i t e r i i d e d e t e r m i n a r e a r i s c u l u i
g e n etic:
-risc g e n e tic m ic , în lim ite le 0 - 1 0 % ;
-risc g e n e tic m e d iu , în lim ite le 1 0 -2 0 % ;
-risc g e n e tic m a re , > 2 0 % .
R i s c u l g e n e t i c n u p o a t e fi a n a l i z a t s e p a r a t d e c a r a c t e r u l m a l a d i e i , g r a v i t a t e a e i ,
e v o l u ţ i a şi p o s i b i l i t ă ţ i l e d e t r a t a m e n t . D a c ă r i s c u l e s t e m a r e p e n t r u o m a l a d i e b a n a l ă ,
cu rab ilă, a c e st c a z se d e o s e b e ş te esen ţial d e risc u l m ic p e n tru b o li g ra v e, d e e x e m p lu ,
sin d ro m u l D o w n sa u vicii d e d e z v o lta r e a s is te m u l n e r v o s c e n tra l c u in v a lid iz a re a
c o p i l u l u i şi l i p s a p o s i b i l i t ă ţ i i d e t r a t a m e n t . R i s c u l d e a p a r i ţ i e a m a l a d i e i î n f a m i l i e
d e p in d e d e tip u l d c tr a n s m ite r e : tip u l a u t o z o m a l - d o m i n a n t - 5 0 % ; tip u l a u to z o m a l -
re c e s iv - 2 5 % ; tip u l le g a t d e c r o m o z o m i s e x u a le . P e n t r u to ţi u r m a ş ii d e s e x m a s c u l i n
e x i s t ă r i s c d e a f e c t a r e - 5 0 % ; t r a n s m i t e r e a p o l i g e n i c ă - s e a p e l e a z ă la r i s c u l t e o r e t i c .
In c a z u l în c a r e a u fost d ia g n o s tic a te p a to lo g ii c ro m o z o m ia le sa u v icii
c o n g e n i t a l e d e d e z v o l t a r e , c o n s i l i u l p r e n a t a l ia d e c i z i a p r i v i n d î n t r e r u p e r e a s a r c i n i i
d in c o n s id e re n te m e d ic a le .
S o lu ţio n â n d p ro b le m a p lan ifică rii fa m ilie i, e im p o rta n t să g ă sim c a le a o p tim ă
d e re z o lv a re , p r o p a g â n d în a c e la şi tim p o a titu d in e p o z itiv ă v iz â n d c o n tra c c p ţia .
C u p ă rere d e rău, a v o rtu rile c a m e to d ă d e re g la re a n a ta lită ţii su n t în c ă fo a rte
frec v e n te . N u m a i im p le m e n ta r e a u n o r m e to d e e fic ie n te d e c o n tr a c e p ţie v a e x ­
c lu d e a v o rtu rile.

17.2. M e to d ele c o n t e m p o r a n e d c c o n tr a c e p ţie .

M ijlo a c e le a n tic o n c e p ţio n a le tre b u ie să c o r e s p u n d ă u r m ă to a r e lo r c erin ţe :


1. să p o s e d e e fe c t a n tic o n c e p ţio n a l în alt;
2. s ă fi e s i m p l e î n u t i l i z a r e ;
3. să nu in flu e n ţe z e n e g a tiv a su p ra să n ă tă ţii f e m e ii şi s ă n u a ib ă e f e c t n e g a t i v
a s u p ra u rm aşilo r;
4. s ă a ib ă e f e c t r e v e r s i b i l p e n t r u c a , la d o r i n ţ ă , f u n c ţi a d e r e p r o d u c e r e s ă fie
r e s t a b i l i t ă u ş o r şi c o m p l e t ;
5. s ă n u d e r e g l e z e f i z i o l o g i a c o i t u l u i şi s ă n u i n f l u e n ţ e z e n e g a t i v a s u p r a p ă r ţ i i lui
m oral-etice;
6. să fie a c c e s ib i l e d i n p u n c t d e v e d e r e al c o s t u r il o r .
N u to a te m e to d e le a n tic o n c e p ţi o n a le e x is te n t e în p r e z e n t c o r e s p u n d c e r i n ţe l o r
m en ţio n ate.
M e to d e le c o n tra c e p tiv e , în fu n c ţie d e lo cu l a cţiu n ii m ijlo a c e lo r u tiliz a te , s u n t
c la s i f i c a t e în d i f e r i t e fe lu ri.

241
O c la sific a re m a i fre c v e n t a c c e p ta tă e ste u rm ă to a re a : m e to d e a n tic o n c e p ţio n a le
f o l o s i t e d e b ă r b a ţ i şi m e t o d e a n t i c o n c e p ţ i o n a l e f o l o s i t e d e f e m e i .
M e to d e a n tic o n c e p ţio n a le fo lo s ite d c b ă rb a ţi: p re z e rv a tiv e , c o itu l în tre ru p t sau
a b stin e n ţa p e rio d ic ă (m e to d a ritm ică ).
M e to d e a n tic o n c e p ţio n a le fo lo site de fe m e i: m eto d a in tra v a g in a lă sau
sp e rm ic id e le -s p ă lă tu ri v a g in a le c u a c ţiu n e to x ic ă a su p ra sp e rm a to z o iz ilo r.
O g ru p ă a p arte o fo rm e a z ă c o n tra c e p ţia h o rm o n a lă , care e x clu d e procesul
fe c u n d a ţie i c a u rm a re a in h ib ă rii o v u la ţic i.
în sfârşit, o m e to d ă d e p re v e n ire a sarcinii n e d o rite e ste ste riliz a rea c h iru rg ica lă
b e n e v o l ă a b ă r b a ţ i l o r şi a f e m e il o r .
T o ate m e to d e le a n tic o n c e p ţio n a le su n t c la sific a te în d o u ă g ru p u ri: m eto d e
c o n t r a c e p t i v e c o n t e m p o r a n e şi t r a d i ţ io n a le . M e t o d e l e c o n t e m p o r a n e d e c o n tr a c e p ţ ie
i n c l u d m i j l o a c e l e a n t i c o n c e p ţ i o n a l e h o r m o n a l e şi c o n t r a c e p ţ i a i n t r a u t e r i n ă . D i n
g r u p u l m e t o d e l o r t r a d i ţ i o n a l e f a c p a r t e : m e t o d e l e şi m i j l o a c e l e c u c a r a c t e r d e b a r i e r ă
( m e c a n i c ă ş i s p e r m i c i d ă , c h i m i c ă ) , m e t o d a b i o l o g i c ă ( u t i l i z a r e a f a z e l o r f e r t i l ă şi
ste rilă a le c ic lu lu i m e n s tru a l, c o itu l în tre ru p t).
M e to d e le a n tic o n c e p ţio n a le m e n ţio n a te se d e o s e b e s c d u p ă u n şir d e p aram etri
şi, în p r i m u l r â n d , d u p ă i n d i c i i p r i n c i p a l i : g r a d u l d e i n o f e n s i v i t a t e şi e f e c tu l
a n tic o n c e p ţio n a l. E fic ac ita tea , d e re g u lă , se c a lc u le a z ă p e n tru 100 fe m e i, c are
u t i l i z e a z ă m e t o d a r e s p e c t i v ă d e c o n t r a c e p ţ i e t i m p d e 1 a n şi s e e x p r i m ă î n n u m ă r u l
s a r c i n i l o r la 100 f e m e i/a n ( i n d ic e l e P c r lc a ) . C u c â t v a lo a r e a in d ic e lu i P e r le a e ste
m a i m ic ă , c u a tât s ig u ra n ţa c o n tra c e p tiv u lu i e ste m ai m a r e (tab 18).
M e to d e le a n tic o n c e p ţio n a le tra d iţio n a le a u e fic ie n ţă re d u s ă , fre c v e n ţa sarcin ii
c o n s titu in d 4 9 - 1 0 0 fe m e i/a n . în p lu s, fo lo s ire a lo r d e r e g l e a z ă fiz io lo g ia c o n ta c tu lu i
s e x u a l c u u r m ă r i n e g a t i v e la b ă r b a ţ i ( n e u r a s t e n i e , r e d u c e r e a p o t e n ţ e i , h i p e r t r o f i a
p r o s t a t e i ) şi la f e m e i ( f e n o m e n e d e s t a z ă în b a z i n u l m i c , f r i g i d i t a t e , d i s f u n c ţ i e
o v a ria n ă ).
Tabelul 18
A p rc cierea m eto d elo r de co n tra cep ţie în funcţie de indicele Perlea

Metode de contracepţie Indicele Perlea (100 fem ei/an)


S terilizare 0,01-0,03

C ontracepţie horm onală 0 ,15-0,5

C o n tra c e p ţie in tra u terin ă 0 ,3-1,5

P ro g e stin e p u re (m in i-p ilu le ) 0 ,6-4,0

M e to d e d e barieră 2-15

C oit în tre ru p t 8-17

L ip sa c o n tra ce p ţie i 80-90

A stfe l, d e u n e fec t d e c o n tra c e p ţie m ai în alt d is p u n e c o n tra c e p ţia h o rm o n ală.

242
17.2.1. C o n tra c e p ţia h o rm o n a lă

Circa 60 milioane de femei din lume folosesc contraceptivele orale (СО), în


majoritatea ţărilor ele au devenit demult metoda de contracepţie reversibilă cel mai
frecvent utilizată. Aceasta se explică prin eficienţa înaltă a metodei, prin simplitatea
folosirii, inofensivitatea ei pentru paciente.
în ţările economic dezvoltate contraceptivele orale au apărut pe piaţă la mijlocul
anilor 60. în ţările din fosta Uniune Sovietică, inclusiv în R. M oldova, СО au
în cep u t să fie p r o p a g a te a c tiv de a b ia în ani i 90. în p re z e n t, p ro c e s u l de
implementare a lor este în plină desfăşurare.
Contracepţia horm onală este un dom eniu al ştiinţei m edicale strâns legat de
endocrinologia ginecologică, de farmacologie, chimic, precum şi dc ştiinţa socială.
Ea face parte din cele mai răspândite metode de reglare a natalităţii. Mijloacele
anticoncepţionale hormonale constituie substanţe medicamentoase ce sunt analogi
sintetici ai hormonilor sexuali feminini (estrogene şi progesteron) sau ai derivaţilor
lor. Perfecţionarea contracepţiei hormonale are ca scop scădcrea dozei nictemerale
atât a estrogenelor, cât şi a gestagenelor. Un alt scop al perfecţionării contraceptivelor
constă în utilizarea preparatelor polifazice, ce asigură modificări mai mult sau mai
puţin fiziologice şi într-o măsură mai mică inhibă secreţia hormonilor gonadotropi,
în comparaţie cu preparatele unifazice. Se pune sarcina de a sintetiza un preparat
hormonal a cărui com poziţie ar imita oscilaţiile fiziologice ale estradiolului şi
progesteronului sau ale derivaţilor lor în decursul ciclului menstrual şi ca acest
preparat să provoace efecte secundare minime.
Contraceptivele hormonale, în funcţie de m etoda utilizării şi com poziţie, se
clasifică în felul urm ător: c o n tra cep tiv e co m b in a te (m o n o -, bi- şi trifazice);
secvenţiale (utilizate consecutiv - în faza I com ponenţi estrogenici, în faza II
com ponenţi progestagenici); progestine pure (m ini-pilule) ce conţin m icrodoze
de gestag e n e (0,2 5-0 ,5 m g); c o n tra c e p tiv e p o s tc o ita le cu co n ţin u t spo rit de
estrogene sau progestagene. în prezent, O M S nu reco m an d ă folosirea acestor
preparate. Ele sunt înlocuite cu preparate cu acţiune prelungită, inclusiv injectabile,
precum şi cu implanturi şi unele remedii vaginale.
C o n t r a c e p t iv e le o r a le c o m b i n a t e ( C O C ) se c o m p u n d in 2 e l e m e n t e -
componentul estrogenic şi componentul progestagenic. în aspect istoric, preparatul
enovid, apărut în SUA la începutul anilor 60, conţinea în calitate dc component
estrogenic 150 meg de mestranol (estrogen sintetic). în prezent, potrivit exigenţelor
OMS (1989), doza componentului estrogenic în СО nu trebuie să depăşească 35
meg de etinilcstradiol, cele mai noi preparate conţinând 20 mcg. Preparatele în
care estrogcnele depăşesc nivelul respectiv nu sunt folosite drept contraceptive,
ci ca forme medicamentoase pentru tratamentul unor ginecopate. Exigenţele faţă
de nivelul estrogenelor sunt legate de riscul co m plicaţiilor trom b oem bo lice, a
căror incidenţă creşte în cazul folosirii preparatelor cu doze mari de estrogene.
M ecanismul de acţiune a contraceptivelor hormonale. Efectul anticoncepţional
este un rezultat al acţiunii sistem ice asupra organelor sistemului reproductiv şi
asupra proceselor complicate ce au loc în decursul ciclului menstrual. în calitate

243
d e b a z ă p e n tr u u tiliz a re a p r e p a r a te lo r h o r m o n a le în s c o p a n tic o n c e p ţio n a l a u serv it
d a te le p r iv in d fap tu l c ă h o r m o n ii s e x u a li p o t a v e a e fe c t in h ib ito r a s u p ra o v u la ţie i.
Cu to a te a ce stea , d o a r o d a tă cu sin tetiza rea h o rm o n ilo r p e ric o lu l a p a riţie i
c o m p l i c a ţ i i l o r la u t i l i z a r e a î n d e l u n g a t ă a d o z e l o r m a r i d e e s t r o g e n e ( d e z v o l t a r e a
tu m o r i l o r a p a r a tu lu i g e n ita l, a le g l a n d e l o r m a m a r e ) s a u d e a n d r o g e n e ( s e m n e d e
v i r i l i s m , a t r o f i a o r g a n e l o r g e n i t a l e ) a f o s t r e d u s p r a c t i c la z e r o . C o n t r a c e p t i v e l e
o r a l e a u a c ţ i u n e b i o l o g i c ă la 4 n i v e l e : a s u p r a s i s t e m u l u i h i p o t a l a m o - h i p o f i z a r ( a c ţ i u n e
d i r e c t ă ) şi a s u p r a o v a r e l o r , e n d o m e t r u l u i ş i c o l u l u i u t e r i n ( a c ţ i u n e i n d i r e c t ă ) .
E f e c tu l c o n tr a c e p t iv , c a r e z u l ta t al a d m i n i s t r ă r i i p r e p a r a t e l o r h o r m o n a l e , se
re a liz e a z ă în u rm ă to ru l m od .
In h ib iţia o vu la ţie i î n u r m a s c ă d e r i i s e c r e ţ i e i l u l i b e r i n e i , F S H , L H d e c ă t r e s i s t e m u l
h i p o t a l a m o - h i p o f i z a r ş i e x c l u d e r e a v â r f u l u i o v u l a t o r a l L H şi î n u r m a d i m i n u ă r i i
s e n s ib ilită ţii o v a r e lo r faţă d c h o r m o n ii h ip o ta la m o - h ip o f iz a r i.
A c ţiu n e a a su p ra m u co a sei uterineA n c a z u l u t i l i z ă r i i c o n t r a c e p t i v e l o r h o r m o n a l e ,
a fo st sta b ilit că în g la n d e le m u c o a s e i se d e s fă ş o a ră p ro c e s e a tro fice , g ro s im e a
m u c o a s e i s c m i c ş o r e a z ă , a s t f e l î n c â t , d a c ă o v u l u l v a fi f e c u n d a t , i m p l a n t a r e a lu i
v a fi i m p o s i b i l ă .
M o d ific a r e a c a r a c te r u lu i m u c u s u lu i c a n a lu lu i c o lu lu i u te r in . S e ş t i e c ă
f e n o m e n u l o v u l a ţ i e i şi, m a i c u s e a m ă c a p a c i t a t e a s p e r m a t o z o i z i l o r d e a p ă tr u n d e
p rin d o p u l c a n a lu lu i c erv ical su n t in flu e n ţate d e c ara cte ru l m u c u su lu i acestu i c a ­
n a l. L a u tiliz a re a c o n tra c e p tiv e lo r h o rm o n a le , sub a c ţiu n e a c o m p o n e n tu lu i
p r o g e s t a t i v , m u c u s u l c e r v i c a l s e c o n c e n t r e a z ă ş i s e c o n d e n s e a z ă , i a r c a n t i t a t e a lui
t o t a l ă s c m i c ş o r e a z ă şi el d e v i n e r e l a t i v i n a c c e s i b i l p e n t r u s p e r m ă ; d e a s e m e n e a
se m o d ific ă a c id ita te a m u c u su lu i (se m ic şo re a z ă a lc a lin ita te a lu i), c e e a ce
c o n t r i b u i e la î n c e t in i r e a m iş c ă r i lo r p r o g r e s i v e a le s p e r m a to z o iz ilo r .
M o d ific a re a tim p u lu i d e trecere a o v u lu lu i p rin tro m p ele u terine. P r e p a r a t e l e
h o r m o n a l e s in te tic e p r o v o a c ă m ic ş o r a r e a c o n tra c ţiilo r tro m p e lo r, c o n trib u in d astfel
la î n c e t i n i r e a d e p la s ă r ii o v u l u lu i , c e e a c e , î m p r e u n ă c u fa c to r ii s u s - m e n ţ io n a ţ i,
a m p lific ă e fec tu l a n tic o n c e p ţio n a l.
M o d ific ă rile m u c u s u lu i c e rv ic a l c e a u lo c s u b in flu e n ţa c o n tra c e p tiv e lo r o ra le
şi s c ă d e r e a s e n s ib ilită ţii e n d o m e t r u l u i fa ţă d e b l a s to c i t s u n t m e c a n i s m e l e p r in c ip a lc
a le c o n tr a c e p ţ ie i , în c a z u l în c a r e o v u l a ţ i a a a v u t to tu ş i loc.
M e c a n is m u l d e a c ţiu n e a m in ip ilu le lo r se m a n ife s tă p rin a c ţiu n e a lo ca lă a su p ra
m u c u s u lu i c e rv ic a l c e îm p ie d ic ă m ig ra ţia s p e rm a to z o iz ilo r , p rin in h ib iţia secreţiei
s te r o iz ilo r o v a r ie n i, lip sa în e n d o m e t r u a m o d if ic ă r ilo r n e c e s a r e p e n tr u im p la n ta re ,
c o m p l i c a r e a t r a n s p o r tă r ii o v u l u lu i în u r m a a c ţiu n ii a s u p r a t r o m p e l o r , p r e c u m şi
p rin a c ţiu n e a in h ib ito are a su p ra siste m u lu i h ip o ta lam o -h ip o fiz ar.
M e c a n i s m u l d e a c ţ i u n e a n o r p l a n t u l u i e s te a n a l o g i c c u al m i n i p i l u l e l o r cu
in c lu z iu n i d o a r d e g e s ta g e n e . în c e e a ce p riv e ş te m e c a n is m u l d e a c ţiu n e a p a stile lo r
p o s t c o i t a l e , m e n ţ i o n ă m c ă a c e s t a e s t e d i v e r s , f i i n d î n f u n c ţ i e d e c o m p o z i ţ i a lor.
A s tf e l, în c a z u l d o z e l o r m a r i d e e s t r o g e n e a re lo c t r e c e r e a r a p id ă a o v u lu lu i prin
tr o m p e le u te rin e , se in h ib ă im p la n ta r e a o v u lu lu i fe c u n d a t, n u e ste e x c lu s ă in h ib a rea
o v u la ţie i. în c a z u l p r o g e s tin e lo r c u a c ţiu n e p r e lu n g ită , m e c a n is m u l a c ţiu n ii lor
c o n s tă în m o d if ic a r e a e n z im e lo r n e c e s a r e p e n tru fc c u n d a re a o v u lu lu i d e c ătre

244
s p e rm a to z o id , în ce tcn irea d ep la să rii o v u lu lu i, tu lb u ra rea p ro c esu lu i d e im p la n ta re,
d e re g la re a o v u laţiei p rin m o d ific a re a n iv e lu lu i se c re ţie i g o n a d o tro p in e lo r.
N u a fost dep istată a c ţiu n e a n e g a tiv ă d irec tă a c o n tra c e p tiv e lo r h o r m o n a le a su p ra
o o c ite lo r u m ane.
Tipurile preparatelor horm onale
1. Preparate monofazice - p a s t i l e c u u n c o n ţ i n u t s t a b i l d c e s t r o g e n i şi g e s t a g e n c .
E l e d i f e r ă î n f u n c ţ i e d e r a p o r t u l c o m p o n e n ţ i l o r e s t r o g e n i c ş i p r o g e s t a g e n i c şi d e
c o m p o z iţia c h im ic ă ( m a r v e lo n , d ia n e -3 5 , f e m o d e n , lö g est, o v i d o n , silest e tc). în u r m a
f o l o s i r ii p r e p a r a t e l o r r e s p e c t i v e n u s e o b s e r v ă a s t f e l d e f e n o m e n e n e d o r i t e c a c r e ş t e r e a
greutăţii c o rp o ra lc , c re ş te re a T A , a f e c ta re a fu n c ţie i re n a le , m o d if i c a r e a m e t a b o li s m u l u i
g lu c id ic , s e î m b u n ă t ă ţ e ş t e m e t a b o l i s m u l lip id ic.
2. Preparate com binate bifazice: p rim ele 10 p a s tile c o n ţi n e s t r o g e n i , ia r
urm ăto arele 1 1 - e s t r o g e n i şi g e s t a g e n e , a d i c ă s u n t c o m b i n a t e ( a n t e o v i n ) . D o z a
to ta lă a h o r m o n il o r e ste m a i m ic ă în r a p o r t c u p r e p a r a te l e m o n o f a z ic e .
3. Preparate combinate trifazice. A c e s te a in c lu d 3 tip u ri d e p a stile c e c o n ţin
d o z e d e e s t r o g e n i şi g e s t a g e n e c a r e i m i t ă n i v e l u l h o r m o n i l o r î n t r - u n c i c l u m e n ­
stru al fiz io lo g ic . P rin a c e a s ta se r e d u c e d o z a h o r m o n ilo r a d m in is tr a ţi c u 4 0 % ,
fără a se a fe c ta e fic ie n ţa lor. T o le r a n ţ a in d iv id u a lă la p r e p a r a t e l e trifa z ic e
c o n te m p o ra n e (tric v ila r, trire g o l c tc ) e ste m are. E le n u in flu e n ţe a z ă a su p ra
h e m o sta z e i, nu p ro v o a c ă d e re g lă ri m c ta b o lic e .
P r in tr e m o m e n t e l e n e g a t i v e s e n u m ă r ă h i p o p l a z i a g l a n d e l o r m a m a r e şi e f e c tu l
s tim u la to r in iţial t e m p o r a r a s u p r a c e lu le lo r e n d o m e tru lu i.
T o ate c o n tra c e p tiv e le o ra le c o m b in a te se a d m in is tre a z ă d in z iu a a 5 -a a c ic lu lu i
m e n s t r u a l ( e x c e p ţie : m a r v e l o n u l c a r e s e ia d in p r i m a z i), t i m p d e 21 z ile c u o
p a u z ă d e 7 z ile , în c u rs u l c ă r o r a a p a r e p s e u d o m e n s tr u a ţi a . U n e le C O C a u n u 2 1 ,
ci 2 8 d e p a stile , u ltim e le 7 fiin d g o a le (p la c e b o )- c o n ţin fie r (lo e s tin -fe rr u m 1:20)
s a u v i t a m i n e . P a s t i l e l e v o r fi l u a t e la u n a ş i a c e e a ş i o r ă , p r e f e r a b i l s e a r a .
4. Preparatele ce conţin microdoze de gestagene (m ini-pilule) re p re z in tă
p a s t il e c e a u în c o m p o n e n ţ a lo r d o a r m i c r o d o z e d e g e s t a g e n e s i n t e t i c e : 3 0 0 m e g
d e n o rg e stre l, 3 5 0 m e g d e n o re s te ro n sau 5 0 0 m e g d e d ia c e ta t d e e tin o d io l în tr-o
p a stilă . D in a c e s te a fac p a r te f e m u l e n u l , c o n ti n u i n e tc ., a d m i n i s t r a t e n c â n t r e r u p t ,
d i n z i u a l-i a m e n s t r u a ţ i e i , z i l n i c , l a u n a ş i a c e e a ş i o r ă , î n d e c u r s d e 6 - 8 - 1 2 l u n i . î n
p r i m e l e luni d e a d m i n i s t r a r e s u n t p o s i b i le s c u r g c r i s a n g u i n o l e n t e i n t c r m e n s tr u a le ,
a c ă r o r f r e c v e n ţ ă p o a t e fi m i c ş o r a t ă r e d u c â n d d o z a d e g e s t a g e n e . C u t o a t e a c e s t e a ,
doza g e sta g e n u lu i treb u ie să fie su fic ie n tă p e n tru in stala rea e fe c tu lu i
an tic o n c e p ţio n a l.
E fic a c ita te a m in i- p ilu le lo r e s te in fe rio a ră în ra p o rt c u p r e p a r a te le c o m b in a te .
M in i-p ilu le le su n t in d ic a te în p e rio a d a d e a lă p ta re d e o a rc c c nu au e fe c t a su p ra
l a c t a ţ i c i . A c e s t e p r e p a r a t e p o t fi f o l o s i t e p e s t e 6 s ă p t ă m â n i d c la n a ş t e r e .
D u p ă a n u la re a m in i-p ilu le lo r c ic lu l m e n s tru a l se re sta b ile ş te în tim p scu rt.
5. Contracepţia posteoitală. S e r e f e r ă la m i j l o a c e l e a n t i c o n c e p ţ i o n a l e c u
a d m i n i s t r a r e u n ic ă , u t il i z a t e d u p ă c o it u l f ă r ă c o n t r a c c p t i v e s a u d a c ă în t im p u l
c o itu lu i a fo st tu lb u ra tă in te g rita te a p re z e rv a tiv u lu i, p re c u m şi d a c ă n u a f o s t
a d m i n i s t r a t ă la t i m p p a s t i l a a n t i c o n c e p ţ i o n a l ă .

245
în p re z e n t se p re fe ră c o n tra c e p tiv e le o ra le c e c o n ţin 5 0 m c g d e etin ilestrad io l
şi 0 , 2 5 m g l e v o n o r g e s t r e l . D o u ă p a s t i l e s e a d m i n i s t r e a z ă i m e d i a t d u p ă c o i t , ş i
a lte le d o u ă p e ste 12 o r e . P a s t i l e l e t r e b u i e a d m i n i s t r a t e n u m a i t â r z i u d c 7 2 o r e
d u p ă co it.
P o s tin o r u l r e p r e z in tă p a s tile c e c o n ţin g e s ta g e n u l le v o n o r g e s tr e l, 0 ,7 5 m g în tr-
o p a s t i l ă . A d m i n i s t r a r e a : o p a s t i l ă î n p r i m e l e 7 2 o r e d u p ă c o i t şi a l t a p e s t e 12 o r e .
A c ţiu n e s im ila r ă c u p o s te n o r u l p o s e d ă un alt p r e p a r a t p o stc o ita l c o m b in a t R U -
4 8 6 ( m i f e g i n ) c u c o n ţ i n u t d e m if e p r i s t o n , u n a n t a g o n i s t al p r o g e s t e r o n u l u i. în
fo rm a sa p u ră p re p a ra tu l nu este p re a e fic ie n t (6 0 % ). U tiliz are a d u p ă 24 ore a
a n t i p r o g e s t i n e l o r şi p r o s t o g l a n d i n e l o r ( g e m i p r o s t , s u l p r o s t o n , i n t r o d u s e v a g i n a l
şi i n t r a m u s c u l a r , r e s p e c t i v ) îi s p o r e s c e f i c i e n ţ a p â n ă la 9 8 - 9 9 % .
C o n t r a c e p ţ i a p o s t e o i t a l ă s e f o l o s e ş t e în c a z u r i e x c e p ţ i o n a l e şi n u t r e b u i e
e x a m in a t ă c a o v a r ia n tă a c o n tra c e p ţie i tra d iţio n a le , d e o a r e c e în c a z u l c o itu rilo r
fre c v e n te p o t a p ă re a d iv e rs e c o m p lica ţii.
6. C o n tra c e p tiv e h o rm o n a le p ro lo n g a te (d ep o zita te). N e c e s i t a t e a r e s p e c t ă r i i
u n o r r e g u li şi a u n u i r e g i m d c a d m i n i s t r a r e a c o n t r a c e p t i v e l o r o r a l e le c r e a
in c o m o d ită ţi p a c ien te lo r. D re p t u rm a re s-a u e la b o ra t c o n tra c e p tiv e in je c ta b ile cu
a c ţiu n e p re lu n g ită . D in tre a c e s te a fac p a rte p re p a ra te le ce c o n ţin p ro g e stin e c u a cţiu n e
p re lu n g ită . L a a d m in is tra re a in tra m u sc u la ră p re p a ra tu l a s ig u ră e fec tu l c o n tra c e p tiv
în 9 9 % d in c a z u r i, c a u r m a r e a in h ib ă rii o v u la ţie i, c a r e e s te m ic ă în z ile le c â n d
p u tem e x c lu d e sarcin a, p re c u m şi n e m ijlo c it d u p ă a v o rt. P e rio d ic ita te : 150 m g
m e d ro x ip ro g e ste ro n a c e ta t (D epo-P rover) o d a tă la 3 lu n i sau 200 mg
n o r c t i s t e r o n e n a n t o d a t ă l a 2 l u n i. D u p ă a n u l a r e a p r e p a r a t u l u i f e r t i l i t a t e a s e r e s t a b i l e ş t e
în 6 - 9 lu n i în 1 0 0 % c a z u r i.
7. Im p la n tu ri su b cu ta n a te. E l e s e r e f e r ă l a c e l e m a i n o i f o r m e d e c o n t r a c e p ţ i e .
U n a v a n t a j al m e t o d e i e s te e x c l u d e r e a tr e c e r ii p r i m a r e p r in ficat. E s e n ţa m e t o d e i
c o n s t ă în i m p l a n ta r e a s u b c u t a n a tă , în r e g iu n e a u m ă r u l u i , a u n o r c a p s u le s ila s tic e
c e c o n ţin g e s ta g e n e p ro lo n g a te . U n astfel d e p re p a ra t e ste n o rp la n tu l ce re p re z in tă
c a p s u le silic o n ic e d e c a u c iu c (silas tic e) c o n ţin în d le v o n o rg e stre l. S e im p la n te a z ă
6 c a p s u l e , f i e c a r e d i n t r e c a r e c o n ţ i n e 3 6 m c g d c p r e p a r a t. P o lim e r ii c e in tră în
c o m p o n e ţa c a p s u le lo r se d istru g b io lo g ic su b a c ţiu n e a o rg a n is m u lu i, c o n trib u in d
a s t f e l la e l i m i n a r e a s t e r o i d u l u i c u o v i te z ă c o n s t a n t ă d e 3 0 m c g d e l e v o n o r g e s t r e l
în 2 4 o r c , a v â n d in iţia l o fa z ă d e s e c re ţie s p o rită . D e re g u lă , n o rp la n tu l se
i m p l a n t e a z ă l a î n c e p u t u l c i c l u l u i m e n s t r u a l , i m e d i a t d u p ă a v o r t u l a r t i f i c i a l s a u la
6 -8 s ă p tă m â n i d u p ă n a şte re . A s ig u r â n d u n e fe c t a n tic o n c e p ţio n a l înalt p e p a rc u rsu l
a 5 a n i şi n e a v â n d e f e c t e s e c u n d a r e î n s e m n a t e , i m p l a n t u l s e e x t r a g e şi f e r t i l i t a t e a
se re s ta b ile ş te ; n o rp la n tu l e ste un c o n tra c e p tiv c u a c ţiu n e re v e rsib ilă în d e lu n g a tă .
U n n e a j u n s al m e t o d e i e s t e d e r e g l a r e a , la u n e l e p a c i e n t e , a c ic l u lu i m e n s t r u a l .
C o n tra c e p tiv e h o rm o n a le vaginale. P r e z i n t ă i n e l e v a g i n a l e d i n s i l a s t i c c e c o n ţ i n
g e s t a g e n e s a u o c o m b i n a ţ i e d e e s t r o g e n şi g e s t a g e n . F i i n d i n t r o d u s e î n v a g i n , e l e
p o t r ă m â n e a c o l o t i m p d e 2 - 3 c i c l u r i m e n s t r u a l e . O p r i o r i t a t e a m e t o d e i c o n s t ă în
ex clu d erea t r e c e r i i p r i m a r e p r i n fica t.
C o n tr a in d ic a ţii p e n tr u fo lo s ir e a c o n tr a c e p tiv e lo r o ra le. С О c o n t e m p o r a n e
c o n ţ i n d o z e m i n i m e d e h o r m o n i s e x u a l i , s u n t t o l e r a t e b i n e d e f e m e i l e tin e r e . în

246
p o fid a a c c sto r a v an taje fo lo sire a lo r e ste lim ita tă d e u n şir d e c o n tra in d ic a ţii. în
v irtu te a a c e stu i fa p t, e s te o b l ig a t o r ie c u le g e r e a m e ticu lo asă a a n a m n e z e i şi
e x a m in a re a a te n tă a fiec ăre i fe m e i, m a i c u s e a m ă a m in o re lo r.
C o n train d ica ţii a b so lu te :
s a r c i n a s a u s u s p i c i u n e a e i;
a fec ţiu n i c a rd io v a s c u la re , h ip e rte n s iu n e > 160 /9 5 m m Hg;
a fe c ţiu n i a le v a s e lo r c e re b ra le ;
tu m o ri m a lig n e ale o r g a n e lo r g e n ita le ;
a fe c ţiu n i h e p a tic e , s in d r o m u l R o to r, icter;
an em ie d rc p an o c ita ră;
d iab e t z ah a rat a so c ia t cu v a so c o n stric ţie ;
C o n tra in d ic a ţii re la tiv e :
a fe c ţiu n i b ilia re ;
fu m a tu l, în s p e ţă d u p ă 3 0 d e a n i;
p a n s a m e n t g h i p s a t î n d e l u n g a t al m e m b r e l o r i n f e r i o a r e , a lte tip u r i d e
im o b iliz a re , a g ra v a tă d e h ip o d in a m ie ;
p re d ia b e t;
c e fa le e se v e ră , m ig re n ă ;
e p ile p sie , c riz e c o n v u lsiv e e tio lo g ic n e id e n tific a te , se c h ele a le
e n c e fa lo p a tie i p e rin a ta le ;
o b ezitate, d ereg lări m eta b o lice , h ip erc o le ste rin e m ie ;
v â r s t a d e 4 0 d e a n i şi m a i m u l t ;
a fec ţiu n i ren ale;
h e r p e s în t im p u l s a r c in ii în a n te c e d e n te ;
re la ţii s e x u a le n e r e g u la te ;
în ălţim e a su b 150 cm ;
v â r s ta g i n e c o l o g ic ă s u b 2 a n i.
Complicaţii şi efecte secundare la administrarea contraceptivelor hormonale.
D in tre e fe c te le s e c u n d a r e n e în s e m n a t e a le c o n tr a c e p tiv e lo r o r a le fac p a rte : d e v ie rile
c ic lu lu i m e n s tru a l, g re a ţa , v o m a , v e rtiju ri, a p a riţia e d e m e lo r, m ă rire a m a s e i
c o rp o ra le , e ru p ţiile c u ta n a te . R e la tiv d e s p a c ie n te le a c u z ă c e fa le e , d e p re sie ,
n e r v o z ita te , r e d u c e r e a lib id o u lu i etc. E f e c te le s e c u n d a r e m ic i n u p r o v o a c ă d e r e g lă r i
î n s e m n a t e î n o r g a n i s m ş i , d e o b i c e i , a c e s t e a d i s p a r t r e p t a t s a u p o t fi j u g u l a t e p r i n
p re sc rip ţia u n o r p re p a ra te m e d ic a m e n to a s e s u p lim e n ta re .
în c a z u l a d m in is tr ă r ii c o n t r a c e p t i v e l o r p o t a p ă r e a m o d i f i c ă r i m e t a b o l i c e c e ţin
de s c h im b ă rile m e ta b o lis m u lu i g lu c id ic , c e e a ce se m a n ife s tă p rin d e re g la re a
to le ra n ţe i la g l u c o z ă c a r a c t e r i s t i c ă p e n tru d ia b e t. Se co n stată tu lb u r ă r i a le
m e ta b o lis m u lu i lip id ic , s p o r ir e a n iv e lu lu i in su lin e i d in p la s m ă , al a n g io te n z s in e i,
h o rm o n u lu i s o m a to tro p , a ld o s te ro n u lu i, c u p ru lu i, fieru lu i. C re ş te n iv e lu l fa c to rilo r
c o a g u la n ţi, se o b se rv ă a c tiv iz a re a s is te m u lu i c o a g u lă rii sâ n g e lu i. E x is tă in fo rm a ţii
p riv in d a p a riţia tro m b o z e i v e n e lo r p ro fu n d e . L a fe m e ile ce a d m in is tre a z ă С О
p e r ic o l u l c o m p l i c a ţ i i l o r t r o m b o e m b o l i c e s e m e n ţ i n e şi t i m p d e c â t e v a s ă p t ă m â n i
d u p ă r e n u n ţ a r e a la c o n t r a c e p t i v e . S - a o b s e r v a t o c o r e l a ţ i e în tr e a p a r i ţ i a c o m p l i c a ţ i i l o r
la n i v e l u l p a t u l u i v e n o s a l a p a r a t u l u i c i r c u l a t o r şi c o n ţ i n u t u l e s t r o g e n e l o r î n C O .

247
M e c a n i s m u l d c f o r m a r e a t r o m b i l o r şi al t r o m b o e m b o l i i l o r n u e s t e c l u c i d a t p â n ă
la c a p ă t. E s t e i n c o n t c n s t a b i l î n s ă c ă u n rol i m p o r t a n t în g e n e z a a c e s te i p a to lo g ii
a p a r ţ i n e s c h i m b ă r i l o r p r o p r i e t ă ţ i l o r r e o l o g i c e a l e s â n g e l u i şi a l e s i s t e m u l u i d e
c o ag u lare .
In flu e n ţa a d m in is tră rii c o n tr a c e p tiv e lo r o ra le a s u p ra fica tu lu i se p o a te m a n ife s ta
p rin h ip e rb iliru b in e m ie , a p a riţia icteru lu i c o lista tic, sp o rire a n iv elu lu i fo sfatazei
a l c a l i n e şi a l t r a n s a m i n a z e l o r .
A şadar, d in tre c ele m ai grave c o m p lic a ţii fac p a rte : m ă rire a risc u lu i
t r o m b o e m b o l i i l o r , a f e c ţ i u n i l e v a s c u l a r e , i n f a r c t u l m i o c a r d i c , m a i c u s e a m ă la
f u m ă t o a r e , a f e c ţ i u n i l e f i c a t u l u i , r i n i c h i l o r , t u l b u r ă r i l e m e t a b o l i s m u l g l u c i d i c , lip -
id ic şi a l v i ta m in e l o r e tc .
In c e e a c e p r i v e ş t e a d m i n i s t r a r e a m i n i - p i l u l e l o r , a c e s t e a n u p r o v o a c ă în
o rg a n ism u l fem in in m o d ific ări în se m n a te c o m p a ra tiv cu cazu l ad m in istrării
c o n tra c e p tiv e lo r o ra le c o m b in a te .
Un a sp e c t im p o rta n t este a c ţiu n e a c o n tra c e p ţie i o ra le a su p ra a fe c ţiu n ilo r
tu m o r a le . D a te le g e n e r a liz a te a le F e d e ra ţie i In te rn a ţio n a le a P la n ific ă rii F a m iliei
( 1 9 9 3 ) a te s tă c ă în c a z u l u tiliz ă rii c o n tr a c e p t iv e l o r o ra le s c a d e risc u l tu m o r ilo r
m a l i g n e ş i, în s p e c i a l , al c a n c e r u l u i o v a r e l o r şi e n d o m e t r u l u i . C o n t r a c e p t i v e l e
o ra le p o t a c ţio n a c a fa cto ri d e risc în e tio lo g ia n e o p la s m u lu i c o lu lu i uterin , d a r nu
e ste c a n c e ro g e n u l d c bază.
C o n tra c e p tiv e le o ra le , de a s e m e n e a , c o n trib u ie la m i c ş o r a r e a r i s c u l u i d e
d e z v o l t a r e a u n o r a ş a t u m o r i b e n i g n e c u m s u n t m i o m u l u t e r i n şi t u m o r i l e b e n i g n e
a l e g l a n d e i m a m a r e . E f e c t u l p r o t e c t o r s e d a t o r e a z ă c o m p o n e n t u l u i g e s t a g e n i c al
c o n tra ce p tiv e lo r.
C o n t r a c e p t i v e l e o r a l e , l a f e l c a şi a l t e m i j l o a c e a n t i c o n c e p ţ i o n a l e , s e u t i l i z e a z ă
p e n tru p re v e n ire a u n e i sa rc in i n e d o rite sa u în c a z u l c o n tra in d ic a ţiilo r ace steia . D e
o b i c e i , c o n t r a c e p t i v e l e o r a l e s e p r e s c r i u f e m e i l o r t i n e r e ( p â n ă la 3 5 d e a n i) , m a i
d e s c e l o r n u lip a r e . E le s u n t in d ic a te şi f e m e ilo r c u a v o r tu r i r e p e ta te s a u d u p ă
n a ş te re , d a c ă n u a lă p te a z ă c o p ilu l.
La p re scrie rea COC treb u ie ţin u t c o n t d e to ate e fe c te le secundare a le
p r e p a r a t e l o r în c a u z ă .:
a) e f e c t e s e c u n d a r e l e g a t e d e c o m p o n e n t u l e s t r o g e n : g r e ţu r i, d u r e r i în g l a n d e l e
m a m a r e , c r e ş t e r e a g l a n d e l o r m a m a r e ( p e c o n t u l c a n a l e l o r l a c t i f o r e şi a l ţ e s u t u l u i
a d ip o s ) , r e ţin e r e a lic h id u lu i în o r g a n is m , le u c o r e e , e c tr o p io n , c e f a le e , c o m p lic a ţii
t r o m b o e m b o l i c e , c r e ş t e r e a m i o m u l u i u te r in , t e l e a n g i o e c t a z ii e tc.
b) e f e c te s e c u n d a r e d a te d e c o m p o n e n t u l p r o g e s t in i c , c a r e , în a n u m ite
c irc u m s ta n ţe , p o se d ă p ro p rietăţi a n d ro g e n e - c r e ş t e r e a p o f t e i d e m â n c a r e şi a
m asei c o rp o ra le , d e p re sie , fa tig ab ilita te , re d u c e re a lib id o u lu i, a c n e e , sp o rirea
s e b o r e ii, c e f a le e , c r e ş te r e a g l a n d e l o r m a m a r e (ţe s u tu l a lv e o la r), r e d u c e r e a to le ran ţe i
la g l u c i d e , e f e c t u l d i a b e t o g e n , p r u r i t u l c u t a n a t ;
c) e fe c tu l s e c u n d a r dat de a m b e le c o m p o n e n te: c e fa le e , h ip e rte n siu n e
a rte ria lă , in fa rc t m io c a rd ic , a fe c ţiu n i d is p la z ic e a le c o lu lu i uterin ;
d) e f e c t c l e e s t r o g e n i c , p r o g e s t i n i c şi a n d r o g e n i c a le C O C a c ţ i o n e a z ă a s u p r a
u n u i ş i r d e o r g a n e ş i ţ e s u t u r i la n i v e l u l î n t r e g u l u i o r g a n i s m . E l e p o t s t i m u l a î n

248
m o d d i f e r i t o r g a n u l ţ i n t ă la f e m e i a c o n c r e t ă , c o m p a r a t i v c u h o r m o n i i e n d o g e n i ;
e) p o ten ţa c o m p o n e n te lo r e stro g e n ic şi p r o g e s t i n i c a l C O C n u p o a te fi
e ch iv ale n tă cu d o z are a a c e sto r tab le te “ m ilig ra m la m i l i g r a m ” ;
f) fu m atu l este un fa cto r d e risc p e n tru c o m p lic a ţii d in tre c e le m ai g ra v e ,
m a i a le s la n i v e l u l s i s t e m u l u i c a r d i o v a s c u l a r ;
g) în c a z d e s u p o r ta r e b u n ă a C O C c u u n c o n ţin u t d e e s t r o g e n s u b 3 5 m e g ,
se v a r e c o m a n d a fo lo s ir e a în c o n ti n u a r e a p r e p a r a tu l u i în c a u z ă .
Eficacitatea co ntracep tivelor ho rm o nale. A v a n t a j u l e s e n ţia l al c o n t r a c e p t i v e l o r
h o rm o n a le e ste sig u ra n ţa în altă a e fe c tu lu i a n tic o n c e p ţio n a l. în c a z u l un ei
a d m in istră ri re g u la te c o n tra c e p tiv e le o ra le p r e â n tâ m p in ă s a r c in a în c irc a 100%
d in c a z u ri.
F r e c v e n ţ a sa rc in ii s u r v e n ite în p r i m u l a n d e u tiliz a r e a c o n t r a c e p t i v e l o r o r a le e s te
d o a r d e 0 , 1 % şi n u m a i î n c a z u l a d m i n i s t r ă r i i n e r e g u l a t e a p r e p a r a t u l u i a c e s t i n d i c e
c r e ş t e p â n ă la 3 - 4 % . E f e c t u l c o n t r a c e p t i v î n a l t s e î n r e g i s t r e a z ă c h i a r şi î n c a z u l
a d m in istrării p re p ara te lo r cu u n c o n ţin u t re d u s d e h o rm o n i. V o m re m a rc a to to d a tă
că e fic ac ita tea p re p a ra te lo r c e c o n ţin d o a r c o m p o n e n tu l g e sta g e n ic este c e v a m ai
j o a s ă în c o m p a r a ţie c u c e a a c o n tr a c e p tiv e lo r o ra le c o m b i n a te ( C O C ) .
A ş a d a r , c o n tr a c e p t iv e l e h o r m o n a l e s u n t m ij l o a c e f o a r te e f ic ie n t e şi r e v e r s ib ile .
P e rfe c ţio n a re a m eto d e i are d re p t o b ie c tiv m ic ş o ra re a c o n ţin u tu lu i d e h o rm o n i
d a to rită c ăru i fapt e fe c te le s e c u n d a re se re d u c c o n s id e ra b il. C e le m e n ţio n a te
co n stitu ie p re m ise fa v o ra b ile p e n tru m ărire a c o n tin g e n tu lu i d e fem ei c are u tilize az ă
c o n tra c e p ţia h o r m o n a lă în s c o p u l re g lă rii n a ta lită ţii.
în c o n c l u z i e , v o m m e n ţio n a c a fo lo sire a c o n tra c e p tiv e lo r h o rm o n a le n u are
e f e c t e n e g a t i v e a s u p r a s a r c i n i l o r u l t e r i o a r e şi a n a ş t e r i l o r . N u e x i s t ă d a t e d e s p r e
a c ţiu n e a lo r n ici a s u p r a fă tu lu i. T o tu ş i, u n ii a u to r i ş i-a u e x p r i m a t î n g r ij o r a r e a în
l e g ă t u r ă c u s c h i m b a r e a b i l a n ţ u l u i v i t a m i n i c şi m i n e r a l d i n o r g a n i s m , d e a c e e a o
e v e n t u a l ă s a r c i n ă p o a t e fi p l a n i f i c a t ă n u m a i d u p ă e x p i r a r e a a d o u ă - t r e i l u n i d e la
în c e ta r e a a d m in is tră rii c o n tr a c e p tiv e l o r h o r m o n a l e o ra le .

17.2.2 M ijloacele an tic o n c e p ţio n a le i n t r a u t e r in e


C u to ate că m ijlo a c e le a n tic o n c e p ţio n a le in tra u te rin e su n t c u n o s c u te d e pe
t i m p u r i l e lui H i p o c r a t , e le d o a r în u l t i m e l e 2 d e c e n i i a u c ă p ă t a t r ă s p â n d i r e l a r g ă
ca u n a d in p rin c ip a le le m e to d e d e re g la re a n a ta lită ţii. E fe c tu l c o n tr a c e p tiv se
o b ţin e p rin in tro d u c e re a prin c a n a lu l c e rv ic a l în c a v ita te a u te rin ă a u n u i d is p o z itiv
sp e c ia l.
C lasificarea DIU. D isp o z itiv e le in tra u terin e (D IU ) su n t g ru p a te în 3 categ o rii:
a) in e rte , f a b ric a te d in p o lie tile n ă (an sa L ip p e s), in a c c e p ta b ilc p e n tru
a d o le sc e n te ;
b) c u c o n ţ i n u t d e h o r m o n i ( a l z a - T , M i r e n a , P r o g e s t a s e r t ) , a x u l v e r t i c a l al
c ă ro ra c o n ţin e p ro g e stin e c arc se e lim in ă u n ifo rm p rin m e m b r a n a se m itra n s p a re n tă ,
de a se m e n e a , in a c c e p ta b ile p e n tru a d o le sc e n te ;
c) m e d ic a m e n to a s e ( f in c o id , m u ltilo a d , b io c u p r im , m e d u z a e tc .), f a b ric a te
d in fire d e c u p r u s a u a r g in t , ai c ă r o r io n i a m p l i f i c ă e f e c tu l a n t i c o n c e p ţ i o n a l .
M e c a n i s m u l d e a c ţ i u n e al s t e r i l e t u l u i c o n s t ă în u r m ă t o a r e l e :

249
e f e c tu