Sunteți pe pagina 1din 20

D.K. Sohn, M.D., Ph.D.

National Cancer Center, Goyang-si, Gyeonggi-do,


Republic of Korea
e-mail: gsgsbal@ncc.re.kr

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2018 17


D.K. Sohn (ed.), Practice and Principles in Therapeutic Colonoscopy,
DOI 10.1007/978-3-662-46552-3_2

Polipectomia Colonoscopica Punch, Snaring și EMR


Dae Kyung Sohn

2.1 Introducere

Toți polipii colorectali care sunt detectați prin examinarea colonoscopica


trebuie excizati imediat sau necesita
efectuarea biopsie pentru planificarea unui tratament. Majoritatea polipilor
pot fi tratați cu diferite metode de polipectomie
[1-3]. Pentru alegerea tehnicii adecvate,
endoscopisti trebuie să ia în considerare dimensiunea polipilor,
locația și caracteristicile morfologice.
Biopsia endoscopică trebuie efectuată cu atenție
înainte de a decide un plan de tratament
in special pentru leziuni plate, incluzând tumori cu extinderea laterala care pot
provoca cicatrici fibroase
și determina o polipectomie dificilă. In acest capitol,
Voi discuta principiile și recomandarile importante pentru
efectuarea unei polipectomii de succes.
2.2 Considerații generale
Polipul trebuie caracterizat înainte de
de exizare. Mărimea, forma și locația exactă
ar trebui să fie remarcata, și efectuata documentația prin fotografiere este
obligatorie.
Dacă este limita ei este neclara , dye –spraying sau injectarea submucoasa cu
saline dye mixed solution poate fi de ajutor [4–9].
Forcepsul comun de biopsie are fălcile cu 2,5 mm
în diametru, care se deschid la o lățime de 6-9 mm.
Astfel, fotografierea unui polip cu fălcile deschise
din forcepsul de biopsie poate fi util pentru a estima obiectiv
dimensiunile polipului (figura 2.1)

Fig. 2.1 Estimarea dimensiunii polipului folosind forcepsul bioptic.


pensulele de biopsie au fălcile cu diametrul de 2,5 mm, care
deschis la o lățime de 7 mm

Pentru polipectomie de succes, este, de asemenea, esențială


sa se faca vizualizările endoscopice optimizate. Toate
reziduurile luminale trebuie îndepărtate cu apă,
spălarea și aspirarea, apoi lumenul ar trebui
să fie suficient de dilatat. Polipul vizat
ar trebui să fie localizat în poziția de ora 5-6
unde apar accesoriile pentru polipectomie din
colonoscop (figura 2.2).
Figura 2.2 Polipul vizat a fost localizat în pozitia 5-6 pe ceas în care apar accesoriile de
polipectomie din obiectiv în timpul polipectomiei

Prin urmare, este de obicei util sa


rotiți obiectivul sau ocazional schimbarea poziției pacientului. Endoscopistul ar
trebui să fie familiarizat cu toate accesoriile endoscopice și unitatea de diatermie.
Mai ales puterea unitatii de diatermie se recomandă a se verifica la intervale
regulate. Formarea asistentului și comunicarea dintre endoscopist și asistent este,
de asemenea, esențial pentru asigurarea sigurantei din timpul procedurilor de
polipectomie. După rezecție, endoscopistul ar trebui să verifice cu atenție zona
pentru a se asigurați-vă că toate patologiile au fost eliminate clar și să caute
semne de sângerare sau perforare. După polipectomie, documentația fotografică
este din nou necesar (figura 2.3).
Fig 2.3 Documentația fotografică a bazei tumorale
ar trebui să fie înregistrate după polipectomie

2.3 Indicații și Contraindicații


Este important să vă amintiți că majoritatea polipilor identificati la colonoscopie
nu vor provoca rău pacientului imediat. În majoritatea cazurilor adenoma –
carcinom sequence progresează încet. De aceea, endoscopistul ar trebui să fie

ia în considerare întotdeauna istoricul natural probabil al


leziuni, vârsta și comorbiditatea
pacientului și riscurile intervenției. Cu toate acestea,
Potențialul malign al polipilor individuali nu este cunoscut niciodată
și chiar și mici, polipi diminutivi pot ocazional
evolua spre cancer. Prin urmare, este
recomandă ca toate polipii să fie eliminati
cu excepția cazului în care acestea sunt în mod evident non neoplazici.
Polipectomia nu trebuie încercată pe o
leziune care nu se ridică după injectarea cu soluție salină submucoasă (figura 2.4)
[10-12].
Fig. 2.4 Positive non-lifting sign

Polipii Non-pedunculari
cu semne clare de invazie sunt, de asemenea,
tatuati și biopsiati (figura 2.5).
Fig. 2.5 Tatuaj endoscopic pentru localizarea tumorii inainte de rezectie

Deși unii
specialiștii rezecă leziuni mucoase mari
sau tumori ( non-lifting ) focale utilizând endoscopic
tehnicile de disecție submucoasă, endoscopistul
ar trebui să ia în considerare numai eliminarea leziunilor
în cadrul nivelului lui de experiență. Polipi găsiți
în apropierea cancerelor colorectale ar trebui să fie documentate
mai degrabă decât îndepărtat prin polipectomie

în locurile recente de polipectomie. polipectomie


nu trebuie întreprinse la pacienții cu
tulburări de sângerare necorectate . Cu toate ca
aspirină și antiinflamatoare nesteroidiene
nu par să crească riscul la
o polipectomie standard, acești agenți sunt
probabil cel mai bine întrerupti timp de o săptămână înainte
eliminarea planificată a leziunilor mari sau complexe.
Inhibitorii de agregare a plachetelor sunt considerați a prezenta un
risc special și sunt, de asemenea, întrerupte cel mai bine 1
săptămâna înainte de polipectomie. O pregatire buna a intestinului nu
numai ceva absolut necesar pentru detectarea polipilor
dar si reduce riscul de a include rezultate slabe
post-polipectomie sau perforare.De asemenea, poate să apară și
pierderea polipului rezecat
in aceasta situatie. Astfel, re-programarea procedurii
ar trebui să fie recomandată atunci când endoscopistul
găsește un polip în prezența unei pregatiri slabe a intestinului.

2.4 Tehnici speciale de polipectomie


2.4.1 Biopsia rece

O tehnică de biopsie rece este utilă pentru îndepărtarea


diminuează polipii și evită riscurile asociate
cu leziuni termice. Falcile deschise ar trebui să fie
vizate
cu atenție pentru a elimina eficient tot
țesut anormal (Figura 2.6).
Fig. 2.6 Cold biopsy procedure

Biopsiile cu cupe mari sunt utile


din cand in cand. Deși această tehnică este foarte
simpla și sigura , are câteva dezavantaje. Primul,
are șansa de a lasa tesut rezidual. În al doilea rând
este ineficient când dimensiunea polipului este peste dimensiunea
falcii forcepsului. În al treilea rând,
câmpul endoscopic poate fi ascuns de sânge
cu biopsii ulterioare care necesită spălare.
Tehnica este probabil cea mai bine rezervată pentru polipii mici

2.4.2 Biopsie la cald


Biopsia la cald este o tehnică alternativă de eliminare polipi diminutivi.
Utilizează atât forta mecanic cat și arsura electrica pentru a elimina
țesutul anormal. Din cauza riscurilor de leziune transmurala termica ,
este cel mai bine de evitat în colonul drept unde peretele colonului este
subțire. Acum este mai puțin frecvent folosit decât înainte, pentru că
sunt puțini rapoarte care arată că riscul de sangerare postpolipectomie

poate fi crescut după biopsie la cald. Pe parcursul


Este aplicat apoi electrocauterina și, din moment ce este actuală
densitatea se concentrează la cel mai îngust punct,
pseudo tulpina este cauterizata și vârful este atunci avulsionata
pentru analiza histologică. Endoscopistul
trebuie să supravegheze cu atenție în timpul electrocoagulării
pentru a evita răspândirea excesivă a leziunilor termice pe
peretele intestinului (Fig. 2.7).
2.7 Hot biopsy procedure

2.4.3 Cold Snaring Cold Snaring este o tehnică utilă care este sigura și
eficienta în îndepărtarea polipilor până la 7 mm în diametru. Este mai
eficient decât biopsie la îndepărtarea completă a țesutului polipoid.
Snarurile mai mici sunt în general mai ușor de manipulat pentru polipi
diminutivi și mici. Unii recomanda să se indeparteze o margine de 1-2
mm de tesut normal atunci când se efectueaza cold snaringul , dacă
este posibil. Desunflarea lumenuui colonului, pentru reducerea
tensiunii peretelui, uneori ajută polipul intrați în ansa de polipectomie.
Odata ce snare ul a fost închis, polipul ar trebui să fie deplasat pentru a
asigura suprafața mucoasei (Figura 2.8).

Fig. 2.8 Cold snaring procedure


2.4.4 Hot Snaring Tehnica de polipectomie cu hot snare este similară la cold
snaring până la punctul de închidere. În timpul Hot snaringului , atât forte mecanice si forțele
electrice acționează simultan la baza polipului (figura 2.9).
Fig. 2.9 Snaring polypectomy

Această tehnică este cele mai utilizate pe scară largă pentru polipii
pedunculati și semi-pedunculati Tentingul polipului înțepenit este
recomandat înainte de aplicarea de electrocauterr pentru a ridica punctul
de diatermie departe de stratul muscular și a reduceți riscul de vătămare
transmurală (figura 2.9). Pentru procedurile sigure de snaring , este
importanta abilitatea asistentului de a controla snarul. unii endoscopisti
preferă să opereze mânerul snarului înșiși în timpul aplicării curentului
de cauterizare pentru a evita problemele legate de comunicarea cu un
asistent. Majoritatea experților recomandă coagulare cu putere redusă
(25 W) si pentru hot biopsy și pentru polipectomie cu snare dar ambele
blanded current și cel mai recent introdus Sistemul Endocut poate fi
resonabil folosite . Inchiderea Snare ul un mai important determinant al
încălzirii țesutului decât timpul cât și setarea puterii . De aceea,
endoscopistul ar trebui să fie exercite o presiune puternică de stranger
în timpul aplicării curentului de cauterizare .

2.4.5 Rezecția endoscopică a mucoasei


Injectarea submucoasă sub leziunea mucoasa plata sau sesila
Il ridica departe de stratul muscular.
Această tehnică are mai multe beneficii potențiale. In primul rand,
ridicând leziunea departe de stratul muscular
reduce riscul de afectare termică transmurală din cauza ca
punctul de polipectomie este mutat departe de stratul muscular.
În al doilea rând, ridică o leziune plană pe un dome sesil
care este mai ușor prins. În cele din urmă
identifică leziunile care invadează sau se leaga adânc de
submucoasa sau stratul muscular (semnul non-lifting)
care sunt puțin probabil să fie adecvate pentru indepartare endoscopica
[10-12]. Mulți endoscopi folosesc soluție salină
cu sau fără adrenalină, dar cu o mare varietate de soluții
sunt disponibile și pot duce la durata mai mare a efectului .Pentru
efectuarea
EMR, endoscopistul
ar trebui să identifice în mod clar marginile leziunii
pentru a evita rezecția incompletă. Adăugarea indigoului
carmin la solutia injectabila poate ajuta .Unele persoane recomandă
marcarea periferiei leziunii
cu pete de electrocauter și poate fi benefică
identificarea pit patternului leziunii. O primă injecție
proximl de marginea leziunii este adesea
avantajoasă deoarece domul rezultat inclina leziunea
spre endoscop, ceea ce face mai ușoară prinderea
(Figura 2.10).

Fig. 2.10 Procedura endoscopica de rezectie mucoasa

Pe măsură ce acul trece în


țesutul conjunctiv areolar al submucoasei, soluția salină
extinde rapid spațiul care produce
dom caracteristic Endoscopistul ar trebui să fie generos
cu volumul de injecție, asigurând o separare adecvată
între leziune și stratul muscular
(Figura 2.11).

Fig. 2.11 Rezectie mucoasa endoscopica : sparare adecvata intre leziune si stratul
muscular
Injecția submucoasă poate ajuta, de asemenea, sa
obțineți marja de siguranta pentru rezecția polipilor pendiculati (Figura
2.12).

Fig. 2.12 Injectarea este de ajutor pentru a exciza in sigurnata un polip pendiculat

(Figura 2.12).
A barbed or toothed snare dințată poate
să fie de ajutor pentru obținerea unui profit suplimentar pe
domul rezultat. Reducerea tensiunii peretelui prin aspirația aerului
ajută la tragerea leziunii în bucla
snarului . Unii vă recomandă să excizati o margine normală de
țesutcu leziunea. Leziunea legata ar trebui să fie mobilizata pentru a
asigura ca stratul muscular nu a fost prins
și apoi aplicata diatermia în modul obișnuit.
Cap asssisted tehnics or ansele detașabile
sunt disponibile, dar sunt utilizate numai în circumstanțe speciale
(Fig. 2.13).

Fig. 2.13 Rezectie mucoasa endoscopica folosind o ansa detasabila pentru


indepartarea unui polip cu un large stalk

2.5 Alegerea tehnicii de polipectomie


Pentru alegerea tehnicii adecvate de polipectomie,
Endoscopisti trebuie să ia în considerare dimensiunea polipului, forma,
localizarea și operabilitatea colonoscopului
Polipi diminutivi mai mici de 5 mm în diametru
pot fi eliminate prin biopsie la rece indiferent de
polip formă și locație. De asemenea, poate fi biopsie fierbinte
poate fi utilizata pentru îndepărtarea polipului diminutiv de până la 5
mm,
în special în colonul stâng. Totuși, endoscopistii
trebuie sa fiti atenti sa nu il foloseasca in colonul drept
datorită riscului unei hemoragii postpolipectomie sau
sindromului postpolipectomie.
Cold snaringul este o tehnică utilă pentru înlăturarea
Polipilor sesili cu diametrul de până la 7 mm.
polipii pediculati pot fi îndepărtați în siguranță prin polipectomie hot
snaring
Cu toate acestea, tehnicile EMR după injectarea submucosa
este recomandată pentru îndepărtarea
polipilor sesili (mai mult de 7 mm) și
polip pediculari cu tulpină groasă. Leziunile plate și subdenivelate
leziunile ar trebui eliminate prin EMR. endoscopistii
ar trebui să confirme

Endoscopisti
ar trebui să confirme că leziunea deprimată este bine
ridicată după injectarea submucoasă, deoarece are un
risc crescut de invazie submucoasă.
În mod ideal, toate polipii ar trebui excizati in mod ideal
fără fragmentare. Cu toate acestea, rezecție piece meal
poate fi folosit pentru leziuni plate sau sesile> 2 cm.
Recent, disecția endoscopică submucoasă este
de asemenea, recomandat pentru rezecția en-bloc de
polipi recurenți mari sau tumori cu extindere laterala.

References
1. Karita M, Tada M, Okita K, Kodama T. Endoscopic
therapy for early colon cancer: the strip biopsy resection
technique. Gastrointest Endosc. 1991;37(2):128–32.
2. Karita M, Tada M, Okita K. The successive strip biopsy
partial resection technique for large early gastric and
colon cancers. Gastrointest Endosc. 1992;38(2):174–8.
3. Karita M, Cantero D, Okita K. Endoscopic diagnosis
and resection treatment for flat adenoma with severe
dysplasia. Am J Gastroenterol. 1993;88(9):1421–3.
4. Tsuga K, Haruma K, Fujimura J, Hata J, Tani H,
Tanaka S, et al. Evaluation of the colorectal wall in
normal subjects and patients with ulcerative colitis
using an ultrasonic catheter probe. Gastrointest
Endosc. 1998;48(5):477–84.
5. Shirai M, Nakamura T, Matsuura A, Ito Y, Kobayashi
S. Safer colonoscopic polypectomy with local
submucosal
injection of hypertonic saline-epinephrine
solution. Am J Gastroenterol. 1994;89(3):334–8.
Fig. 2.13 Endoscopic mucosal resection using a detachable loop snare for
removing a polyp with large stalk
D.K. Sohn
27
6. Yamamoto H, Koiwai H, Yube T, Isoda N, Sato Y,
Sekine Y, et al. A successful single-step endoscopic
resection of a 40 millimeter flat-elevated tumor in the
rectum: endoscopic mucosal resection using sodium
hyaluronate. Gastrointest Endosc. 1999;50(5):701–4.
7. Waye JD, Lewis BS, Yessayan S. Colonoscopy: a prospective
report of complications. J Clin Gastroenterol.
1992;15(4):347–51.
8. Kanamori T, Itoh M, Yokoyama Y, Tsuchida K. Injectionincision-
assisted snare resection of large sessile colorectal
polyps. Gastrointest Endosc. 1996;43(3):189–95.
9. Waye JD. Saline injection colonoscopic polypectomy.
Am J Gastroenterol. 1994;89(3):305–6.
10. Uno Y, Munakata A. The non-lifting sign of invasive
colon cancer. Gastrointest Endosc. 1994;40(4):
485–9.
11. Ishiguro A, Uno Y, Ishiguro Y, Munakata A,
Morita T. Correlation of lifting versus non-lifting
and microscopic depth of invasion in early colorectal
cancer. Gastrointest Endosc. 1999;50(3):
329–33.
12. Han KS, Sohn DK, Choi DH, Hong CW, Chang HJ,
Lim SB, et al. Prolongation of the period between
biopsy and EMR can influence the nonlifting sign
in endoscopically resectable colorectal cancers.
Gastrointest Endosc. 2008;67(1):97–102.