Unitatea Administratitv Teritoriala ___________, Judetul __________________

Certificare Primar ANCHETA SOCIALA

________________ efectuata astazi 09.05.2013
L.S.
urmare a cererii _____ din data de __________
a solicitantului

Domnul / Doamna
Numele _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Prenumele _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Cod numeric personal : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Cetatenie : |_| UE
si anume (tara) ..........................
|X| Romana sau |_| Non-UE
Act de identitate/doveditor * : _|_|_|_|_|_|_|_|_|Seria : _|_| Nr : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Eliberat de : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_| la data de : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
(*) Pentru cetatenii romani Pentru cetatenii straini sau apatrizi DI - document de identitate
BI - buletin de identitate P - pasaport PST - permis de sedere temporara CR - carte de rezidenta
CI - carte de identitate CIP - carte de identitate provizorie PSP - permis de sedere permanenta CRP - carte de rezidenta permanenta

Domiciliul / Date de contact

Strada _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Nr _|_|_|_| Bloc _|_|_|_| Scara _|_|_|_| Etaj _|_|_|_| Ap. _|_|_|_| Sector. _|_|_|_|
Localitatea : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|| Judet : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Telefon : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Resedinta (loc de sedere obisnuita) este in afara Romaniei ?
|_| NU |_| DA, in localitatea ......................................., tara....................
|_| In nume propriu |_|In calitate de reprezentant al familiei |_| In numele persoanei indreptatite

Care s-a adresat primarului pentru acordarea :

|_| Ajutorului social |_| Alocatiei pt sustinerea familiei |_| Ajutorului pt incalzire

Pentru :
Cap 2 Date despre persoana indreptatita
(In cazul in care solicitantul este persoana indreptatita datele se vor repeta
de la Cap 1)
Numele _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Prenumele _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Cod numeric personal : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Cetatenie : |_| UE
si anume (tara) ..........................
|X| Romana sau |_| Non-UE
Act de identitate/doveditor * : _|_|_|_|_|_|_|_|_|Seria : _|_| Nr : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Eliberat de : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_| la data de : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
(*) Pentru cetatenii ROMANI CN - certificat nastere Pentru cetatenii strain, UE sau SEE CR - carte de rezidenta
BI - buletin de identitate P - pasaport PST - permis de sedere temporara CRP - carte de rezidenta permanenta
CI - carte de identitate CIP - carte de ident provizorie PSP - permis de sedere permanenta DI - document de identitate

Domiciliul / Date de contact:

Strada _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Nr _|_|_|_| Bloc _|_|_|_| Scara _|_|_|_| Etaj _|_|_|_| Ap. _|_|_|_| Sector. _|_|_|_|
Localitatea : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|| Judet : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Telefon : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_| Casatorit(a) |_| Necasatorit(a) |_| Uniune consensuala
Starea civila a solicitantului
|_| Vaduv(a) |_| Divortat(a) |_| Despartit in fapt
Daca a locuit in afara tarii in ultimii 2 ani ? |_| NU
|_| DA, in perioada ......................................., tara....................
|_| DA, in perioada ......................................., tara....................
Situatia scolara |_| Fara studii |_| Generale |_| Medii |_| Superioare
|_| Salariat |_| Pensionar |_| Somer |_| Student
Situatia
|_| Independent |_| Lucrator agricol |_| Lucrator ocazional |_| Elev
profesionala
Altele : Fara loc de munca
Daca a lucrat in afara tarii in ultimii 2 ani ? |_| NU
|_| DA, in perioada ........ tara .....
|_| DA, in perioada ........ tara .....
Venituri totale realizate in luna anterioara depunerii cererii _________LEI
Grad de dizabilitate ? |_|NU |_|DA
Daca beneficiaza sau a beneficiat de unele drepturi de asistenta sociala
|_| NU
|_| DA, din alte tari |_| Ajutorul Social
Drepturi in curs
|_| DA, din Romania |_| Alocatia pentru Sustinerea Familiei
|_| Ajutorul pentru Incalzirea Locuintei (pentru sezonul rece anterior)
|_| Energie termica |_| Gaze naturale |_| Energie electrica |_| Lemne, carbuni

Cap 3. Date despre familia persoanei indreptatite formata din 1 persoane

majore (inclusiv persoana indreptatita) si 0 copii :
a) Date despre partenerul persoanei indreptatite:
Numele _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Prenumele _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Cod numeric personal : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Cetatenie : |_| UE
si anume (tara) ..........................
|X| Romana sau |_| Non-UE
Act de identitate / doveditor * : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Eliberat de : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| la data de _|_|_|_|_|_|_|_|_|
(*) In cazul cetatenilor romani se va specifica tipul de act de identitate Pentru cetatenii straini sau apatrizi CR - carte de rezidenta
BI - buletin de identitate P - pasaport PST - permis de sedere temporara CRP - carte de rezidenta permanenta
CI - carte de identitate CIP - carte de ident provizorie PSP - permis de sedere permanenta DI - document de identitate

Daca a locuit in afara tarii in ultimii 2 ani ? |_| NU

|_| DA, in perioada ......................................., tara....................
|_| DA, in perioada ......................................., tara....................
Situatia scolara |_|Fara studii |_|Generale |_|Medii |_|Superioare
|_| Salariat |_| Pensionar |_| Somer |_| Student
Situatia
|_| Independent |_| Lucrator agricol |_| Lucrator ocazional |_| Elev
profesionala
Altele : ................................
Daca a lucrat in afara tarii in ultimii 2 ani ? |_| NU
|_| DA, in perioada ........... tara ............
|_| DA, in perioada ........... tara ............
Venituri totale realiz. in luna anterioara depunerii cererii ___________ LEI
Grad de dizabilitate ? |_|NU |_|DA

b) Date despre copii persoanei indreptatite: :

Numele _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
1
Prenumele _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Cod numeric personal : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Act de identitate doveditor: _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil in plasament familial
Relatia de rudenie
|_| copil in tutela |_| copil in curatela |_| copil incred. ptr adoptie
cu persoana indreptatita
Altele .......................

Situatia |_| Prescolar |_| Elev cls I-VIII Scoala .....

scolara |_| Fara studii |_| Elev cls IX-XII Loc .............
Grad de dizabilitate ? |_|NU |_|DA
Daca beneficiaza de unele
drepturi de asistenta sociala
|_| NU |_| DA, din Romania |_| DA, din alte tari

Pentru cetatenii romani Pentru cetatenii straini sau apatrizi Pentru cetatenii UE, SEE sau Conf Elvetiana
CN - certificat de nastere PST - permis de sedere temporara CIN - certificat inregistrare
BI - buletin de identitate DI - document de identitate CR - carte de rezidenta
CI - carte de identitate PSTL - perimis de sedere pe termen lung
CIP - carte de identitate provizorie
P - pasaport
 Numele _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
2
Prenumele _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Cod numeric personal : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Act de identitate doveditor: _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil in plasament familial
Relatia de rudenie
|_| copil in tutela |_| copil in curatela |_| copil incred. ptr adoptie
cu persoana indreptatita
Altele .......................

Situatia |_| Prescolar |_| Elev cls I-VIII Scoala .....

scolara |_| Fara studii |_| Elev cls IX-XII Loc .............
Grad de dizabilitate ? |_|NU |_|DA
Daca beneficiaza de unele
drepturi de asistenta sociala
|_| NU |_| DA, din Romania |_| DA, din alte tari

Numele _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
3
Prenumele _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Cod numeric personal : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Act de identitate doveditor: _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil in plasament familial
Relatia de rudenie
|_| copil in tutela |_| copil in curatela |_| copil incred. ptr adoptie
cu persoana indreptatita
Altele .......................

Situatia |_| Prescolar |_| Elev cls I-VIII Scoala .....

scolara |_| Fara studii |_| Elev cls IX-XII Loc .............
Grad de dizabilitate ? |_|NU |_|DA
Daca beneficiaza de unele
drepturi de asistenta sociala
|_| NU |_| DA, din Romania |_| DA, din alte tari

Numele _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
4
Prenumele _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Cod numeric personal : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Act de identitate doveditor: _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil in plasament familial
Relatia de rudenie
|_| copil in tutela |_| copil in curatela |_| copil incred. ptr adoptie
cu persoana indreptatita
Altele .......................

Situatia |_| Prescolar |_| Elev cls I-VIII Scoala .....

scolara |_| Fara studii |_| Elev cls IX-XII Loc .............
Grad de dizabilitate ? |_|NU |_|DA
Daca beneficiaza de unele
drepturi de asistenta sociala
|_| NU |_| DA, din Romania |_| DA, din alte tari

Pentru cetatenii romani Pentru cetatenii straini sau apatrizi Pentru cetatenii UE, SEE sau Conf Elvetiana
CN - certificat de nastere
BI - buletin de identitate
CI - carte de identitate
CIP - carte de identitate provizorie
P - pasaport
PST - permis de sedere temporara CIN - certificat inregistrare
DI - document de identitate CR - carte de rezidenta
PSTL - perimis de sedere pe termen lung

c) Date despre celelalte persoane majore din familia persoanei

indreptatite: :
 Numele _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
1 Prenumele _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Cod numeric personal : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_| UE
Cetatenie : |X| Romana sau si anume (tara) ..........................
|_| Non-UE
Act de identitate / doveditor * : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Eliberat de : _|_|_|_|_|_|_|_|_| la data de _|_|_|_|_|_|_|_|_|
Daca a locuit in afara tarii in ultimii 2 ani ? |_| NU
|_| DA, in perioada ......................................., tara....................
|_| DA, in perioada ......................................., tara....................
Situatia scolara |_|Fara studii |_|Generale |_|Medii |_|Superioare
|_| Salariat |_| Pensionar |_| Somer |_| Student
Situatia
|_| Independent |_| Lucrator agricol |_| Lucrator ocazional |_| Elev
profesionala
Altele : ................................
Daca a lucrat in afara tarii in ultimii 2 ani ? |_| NU
|_| DA, in perioada ........... tara ............
|_| DA, in perioada ........... tara ............
Venituri totale realiz. in luna anterioara depunerii cererii _|_|_|_|_|_| LEI
Grad de dizabilitate ? |_|NU |_|DA

Numele _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
2 Prenumele _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Cod numeric personal : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_| UE
Cetatenie : |X| Romana sau si anume (tara) ..........................
|_| Non-UE
Act de identitate / doveditor * : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Eliberat de : _|_|_|_|_|_|_|_|_| la data de _|_|_|_|_|_|_|_|_|
Daca a locuit in afara tarii in ultimii 2 ani ? |_| NU
|_| DA, in perioada ......................................., tara....................
|_| DA, in perioada ......................................., tara....................
Situatia scolara |_|Fara studii |_|Generale |_|Medii |_|Superioare
|_| Salariat |_| Pensionar |_| Somer |_| Student
Situatia
|_| Independent |_| Lucrator agricol |_| Lucrator ocazional |_| Elev
profesionala
Altele : ................................
Daca a lucrat in afara tarii in ultimii 2 ani ? |_| NU
|_| DA, in perioada ........... tara ............
|_| DA, in perioada ........... tara ............
Venituri totale realiz. in luna anterioara depunerii cererii _|_|_|_|_|_| LEI
Grad de dizabilitate ? |_|NU |_|DA
 Numele _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
3 Prenumele _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Cod numeric personal : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_| UE
Cetatenie : |X| Romana sau si anume (tara) ..........................
|_| Non-UE
Act de identitate / doveditor * : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Eliberat de : _|_|_|_|_|_|_|_|_| la data de _|_|_|_|_|_|_|_|_|
Daca a locuit in afara tarii in ultimii 2 ani ? |_| NU
|_| DA, in perioada ......................................., tara....................
|_| DA, in perioada ......................................., tara....................
Situatia scolara |_|Fara studii |_|Generale |_|Medii |_|Superioare
|_| Salariat |_| Pensionar |_| Somer |_| Student
Situatia
|_| Independent |_| Lucrator agricol |_| Lucrator ocazional |_| Elev
profesionala
Altele : ................................
Daca a lucrat in afara tarii in ultimii 2 ani ? |_| NU
|_| DA, in perioada ........... tara ............
|_| DA, in perioada ........... tara ............
Venituri totale realiz. in luna anterioara depunerii cererii _|_|_|_|_|_| LEI
Grad de dizabilitate ? |_|NU |_|DA

Numele _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
4 Prenumele _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Cod numeric personal : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_| UE
Cetatenie : |X| Romana sau si anume (tara) ..........................
|_| Non-UE
Act de identitate / doveditor * : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Eliberat de : _|_|_|_|_|_|_|_|_| la data de _|_|_|_|_|_|_|_|_|
Daca a locuit in afara tarii in ultimii 2 ani ? |_| NU
|_| DA, in perioada ......................................., tara....................
|_| DA, in perioada ......................................., tara....................
Situatia scolara |_|Fara studii |_|Generale |_|Medii |_|Superioare
|_| Salariat |_| Pensionar |_| Somer |_| Student
Situatia
|_| Independent |_| Lucrator agricol |_| Lucrator ocazional |_| Elev
profesionala
Altele : ................................
Daca a lucrat in afara tarii in ultimii 2 ani ? |_| NU
|_| DA, in perioada ........... tara ............
|_| DA, in perioada ........... tara ............
Venituri totale realiz. in luna anterioara depunerii cererii _|_|_|_|_|_| LEI
Grad de dizabilitate ? |_|NU |_|DA
Cap 4. Date privind locuinta familiei / persoanei indreptatite :

Familia / persoana singura indreptatita locuieste :

|_| singura |_| impreuna cu alta persoana singura sau familie
Model locuinta Regimul juridic al locuintei:
|_|Casa cu curte |_| Proprietate personala
|_|Casa fara curte |_| 1 camera
|_| Inchiriere public/privat
|_|Apartament la bloc |_| 2 camere
Altele …………………………..
|_|Locuinta sociala |_| 3 camere
|_|Locuinta de serviciu |_| 4 camere Mod dobandire locuinta :
|_|Locuinta de necesitate |_| > 4 camere |_|Cumparare
|_|Institutionalizat / nu are locuinta |_|Mostenire
Altele …………………………..
(constructia cu structura de rezistenta din beton armat, metal ori lemn sau cu pereti exteriori din
Tipul |_| Tip A piatra, caramida sau orice alte materiale rezultate in urma unui tratament termic chimic)
locuintei : |_| Tip B
(constructia cu pereti exteriori din caramida nearsa sau din orice alte materiale nesupuse unui
tratament termic si/sau chimic)
Daca are incheiata polita de asigurare a locuintei :
|_| NU |_| DA La societatea _____________________________
Nr polita _______ Valabila de la ________ Pana la ________
Daca polita acopera riscurile obligatorii (cutremur, alunecari de teren, inundatii) :
|_| NU |_| DA
Familia / persoana singura se incalzeste cu : :
|_|Energie termica Denumire furnizor _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Cod titular contract _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|Gaze naturale Denumire furnizor _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Codul client _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|Combustibili solizi sau lichizi
|_|Energie electrica Denumire furnizor _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Codul client _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cap 5. In acest capitol se vor completa datele privind toate veniturile si

bunurile familiei / persoanei singure indreptatite in luna
Venitul net
Cod Categoria de venituri Acte doveditoare *
realizat ** lei
VENITURI DIN ACTIV. INDEPENDENTE
Venituri din profesii libere sau obtinute din exercitarea profesiilor
medicale, de avocat, notar, auditor financiar, consultant fiscal, expert
1
contabil, contabil autorizat, consultant de plasament in valori adeverinta eliberata
mobiliare, arhitect sau a altor profesii reglementate prin lege de
Venituri comerciale provenite din fapte de comert ale contribuabililor, administratia
2
din prestari de servicii, precum si din practicarea unei meserii financiara
Veniturile din valorificarea sub orice forma a drepturilor de
3
proprietate intelectuala sau drepturi de autor
SALARIUL SI ALTE DREPTURI SALARIALE
4 Salariul obtinut pe baza de contract de munca
5 Salariul asistentului persoanei cu handicap adeverinta eliberata
de
6 Salariul asistentului maternal angajator
7 Salariul ingrijitorului la domiciliu al persoanei varstnice dependente
 Venitul net
Cod Categoria de venituri Acte doveditoare *
realizat ** lei
adeverinta eliberata
Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoana autorizata sa de
8
desfasoare o activitate independenta administratia
financiara
mandat postal / extras
9 Indemnizatia de somaj si/sau venit de completare
de cont
Indemnizatiile din activitati desfasurate ca urmare a unei functii de
10
demnitate publica, stabilite potrivit legii
Indemnizatii din activitati desfasurate ca urmare a unei functii alese
11
in cadrul persoanelor juridice fara scop patrimonial
Drepturile de solda lunara, indemnizatiile, primele, premiile, sporurile
12
si alte drepturi ale personalului militar
Indemnizatia lunara bruta, precum si suma din profitul net, cuvenite
administratorilor la companii/societati nationale, societati comerciale
13
la care statul sau o autoritate a administratiei publice locale este
actionar majoritar, precum si la regiile autonome
14 Remuneratia de director la societati comerciale adeverinta eliberata
de
Remuneratia primita de presedintele asociatiei de proprietari sau de
15 administratia
alte persoane, in baza contractului de mandat
financiara
Sumele primite de membrii fondatori ai SC constituite prin subscriptie
16
publica
Sumele primite de reprez. in AGA, in CA, membrii directoratului si ai
17
consiliului de supraveghere
18 Sumele primite de reprez. in organisme tripartite
Indemnizatia lunara a asociatului unic, la nivelul valorii inscrise in
19
declaratia de asigurari sociale
Sumele acordate de organizatii nonprofit si de alte entitati
20 neplatitoare de impozit pe profit pentru indemnizatia primita pe
perioada delegarii si detasarii pentru salariatii din institutiile publice
21 Indemnizatia administratorilor SC
Sume reprezentand salarii sau diferente de salarii stabilite in bazaadeverinta eliberata
22
unor hotarari judecatoresti ramase definitive si irevocabile de
Indemnizatiile lunare platite conform legii de angajatori pe perioada administratia
23
de neconcurenta, stabilite conform contractului individual de munca financiara
24 Alte sume asimilate salariilor
VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINTEI BUNURILOR
Veniturile, in bani si/sau in natura, provenind din cedarea folosintei adeverinta eliberata
bunurilor mobile si imobile, obtinute de catre proprietar, uzufructuar de
25
sau alt detinator legal, altele decat veniturile din activitati administratia
independente financiara
VENITURI DIN INVESTITII
26 Dividende
27 Venituri din dobanzi adeverinta eliberata
28 Castiguri din transferul titlurilor de valoare de
Venituri din operatiuni de vanzare-cumparare de valuta la termen, pe administratia
29 financiara
baza de contract, precum si orice alte operatiuni similare
30 Venituri din lichidarea unei persoane juridice
 Venitul net
Cod Categoria de venituri Acte doveditoare *
realizat ** lei
PENSII DE STAT
31 Pensia pentru limita de varsta
32 Pensia anticipata
33 Pensia anticipata partiala mandat posta / extras
34 Pensia de invaliditate de cont / decizie
35 Pensia de urmas
36 Pensie agricultor
PENSII MILITARE
37 Pensia de serviciu
38 Pensia de invaliditate mandat posta / extras
39 Pensia de urmas de cont / decizie
40 Pensia IOVR
INDEMNIZATII
Indemnizatia pt. persoanele care si-au pierdut total sau partial
41 capacitatea de munca ca urmare a participarii la revolutie si pt. mandat posta / extras
urmasii acestora de cont / decizie
42 Indemnizatia de insotitor
adeverinta eliberata
43 Indemnizatia ptr incapacit. temporara de munca de
angajator
44 Indemniz. lunara ptr artisti si interpreti
INDEMNIZATII CRESTERE COPIL
adeverinta eliberata
45 Indemniz. ptr maternitate de
angajator
46 Indemnizatia pentru crestere copil pana la varsta de 1, 2 sau 3 ani
mandat posta / extras
47 Stimulent lunar/de insertie
de cont / decizie
48 Indemnizatii crestere copil cu handicap
INDEMNIZATII CU CARACTER PERMANENT
49 Indemniz. magistratilor inlaturati pe criterii politice
mandat posta / extras
50 Indemnizatia persoanelor persecutate politic
de cont / decizie
51 Indemniz. veterani, invalizi sau vaduve de razboi
Indemnizatia lunara pentru persoanele care au efectuat stagiul
52
militar in cadrul Directiei Generale a Serviciului Muncii
53 Indemniz. pentru membrii uniunilor de creatie
54 Indemniz. pentru pers. cu handicap si bugetul complementar mandat posta / extras
de cont / decizie
55 Indemniz. revolutionarilor
56 Indemniz. de merit in baza Legii 118/2002
57 Renta viagera pentru sportivi
VENITURI DIN ACTIVITATI AGRICOLE
58 Venituri din valorificarea florilor, legumelor si zarzavaturilor adeverinta eliberata
59 Venituri din valorificarea arbustilor, plantelor decorative si ciupercilor de
60 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole si pomicole
 Venituri din valorificarea produselor agricole obtinute dupa recoltare,
in stare naturala, de pe terenurile agricole proprietate privata sau
61
luate in arenda, catre unitati specializate pentru colectare, unitati de administratia
procesare industriala sau catre alte unitati, pentru utilizare ca atare financiara
 Venitul net
Cod Categoria de venituri Acte doveditoare *
realizat ** lei
VENITURI DIN PREMII SI JOCURI DE NOROC
62 Venituri din premii si venituri din concursuri adeverinta eliberata
de
Veniturile din jocuri de noroc cuprind castigurile realizate ca urmare a administratia
63
participarii la jocuri de noroc, inclusiv cele de tip jack-pot financiara
VENITURI DIN PROPRIETATI IMOBILIARE
adeverinta eliberata
Venituri din transferul dreptului de proprietate si al
de
64 dezmembramintelor acestuia, altele decat cele cu cu titlu de
administratia
mostenire
financiara
VENITURI DIN ALTE SURSE
Prime de asigurari suportate de o persoana fizica independenta sau
de orice alta entitate, in cadrul unei activitati pentru o persoana fizica
65
in legatura cu care suportatorul nu are o relatie generatoare de
venituri din salarii
Castiguri primite de la soc. de asigurari in urma unui contract de adeverinta eliberata
66 de
asigurare
administratia
Venituri sub forma diferentelor de pret primite de PF pensionari sau
67 financiara
fosti salariati
Venituri primite de persoanele fizice reprezentand onorarii din
68
activitatea de arbitraj comercial
69 Venituri din alte surse
VENITURI DIN STRAINATATE
70 Venituri obtinute din strainatate contract de munca
ALOCATII
71 Alocatia de stat ptr. copii mandat posta / extras
72 Alocatia de intretinere de cont / decizie
hotarare
73 Alocatia de plasament
judecatoreasca
BURSE
74 Pentru elevi adeverinta institutie
75 Pentru studenti invatamant
AJUTOARE
Ajutorul banesc in perioada efectuarii unei pedepse privative de mandat posta / extras
76
libertate de cont / decizie
ALTE SURSE DE VENIT
77 Depozite bancare adeverinta eliberata
78 Renta viagera agricola de
administratia
79 Alte venituri (inclusiv din arenda) financiara
80 Sume primite din proiecte cu finantare internationala nerambursabila
FAMILIA/PERSOANA SINGURA BENEFICIAZA DE UNELE DREPTURI SPECIALE
CONFORM CONTRACTULUI COLECTIV SAU INDIVIDUAL DE MUNCA
81
82
83

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE
FAMILIA / PERS SINGURA INDREPTATITA DETINE IN PROPRIETATE /
FOLOSINTA
BUNURI IMOBILE
Cladiri sau alte spatii locative in afara locuintei de domiciliu si a anexelor gospodaresti, (case de vacanta,
piscine, saune si altele) sau alte imobile aflate in una din urmatoarele forme de detinere: proprietate, inchiriere,
concesiune, comodat s.a
Terenuri de imprejmuire a locuintei, curtea aferenta si alte terenuri intravilane care depasesc 1.000 mp in zona
urbana si 2.000 mp in zona rurala
BUNURI MOBILE
Autoturism si/sau motocicleta cu o vechime mai mica de 10 ani

Doua sau mai multe autoturisme si/sau motociclete cu o vechime mai mare de 10 ani

Autovehicule: autoutilitare, autocamioane cu/fara remorci, rulote, autobuze, microbuze

Salupe, barci cu motor, scutere si iahturi

Utilzaje agricole : tractor, combina autopropulsata

Utilaje de prelucrare agricola: presa de ulei, moara de cereale

Utilaje de prelucrat lemnul : gater sau alte utilaje

TERENURI, ANIMALE SI PASARI DIN GOSPODARIE

1 Grau comun (ha)
2 Grau dur (ha)
3 Secara (ha)
4 Orz (ha)
5 Orzoaica (ha)
6 Ovaz (ha)
7 Amestecuri de cereale de vara (ha)
8 Porumb boabe (ha)
9 Orez (ha)
10 Alte cereale (ha)
11 Mazare, fasole de camp si lupin dulce (ha)
12 Linte, naut si mazariche (ha)
13 Alte culturi proteice (ha)
14 Cartofi (ha)
15 Sfecla de zahar fara seminceri (ha)
16 Rapita (ha)
17 Floarea soarelui (ha)
18 Soia (ha)
19 In ptr ulei (ha)
20 Altele (ricin, mac, mustar) (ha)
21 Hamei (fara seminceri) (ha)
22 Tutun (ha)
23 Pl medicinale, condim, aromatice (ha)
24 In ptr fibra (ha)
25 Canepa (ha)
26 Alte culturi industriale
27 Legume proaspete, pepeni, capsuni in camp
28 Legume proaspete, pepeni, capsuni in gradina
29 Legume proaspete, pepeni, capsuni in sistem protejat
30 Ciuperci (100 m2)
31 Flori, plante ornamentale in aer liber (ha)
32 Flori, plante ornamentale in sistem protejat (ha)
33 Seminte de iarba (ha)
34 Alte seminte (ha)
35 Culturi furajere radacinoase (ha)
36 Porumb furajer ptr siloz (ha)
37 Alte cereale ptr siloz (ha)
38 Alte plante furajere (ha)
39 Terenuri productive si necultivate (ha)
40 Alte culturi arabile neincluse (ha)
41 Pajisti si pasuni permanente (ha)
42 Pasuni sarace (ha)
43 Livezi de mar, par (ha)
TERENURI, ANIMALE SI PASARI DIN GOSPODARIE
44 Livezi de prun, piersic, cais, cires (ha)
45 Livezi de nuc, alun, migdal, castan (ha)
46 Livezi de coacaze smochine, zmeura (ha)
47 Struguri ptr masa (ha)
48 Struguri ptr vin de calitate (ha)
49 Struguri ptr vin de masa (ha)
50 Pepiniere fara silvicultura (ha)
51 Alte culturi permanente (rachita, salcie) (ha)
52 Cabaline (buc)
53 Vitei ptr ingrasat (buc)
54 Vitei sub 1 an (buc)
55 Taurasi 1-2 ani (buc)
56 Vitele 1-2 ani (buc)
57 Taurasi de 2 ani si mai mult (buc)
58 Juninci de reprod (buc)
59 Vitele ptr ingrasat (buc)
60 Vaci de lapte (buc)
61 Vaci de lapte la reforma (buc)
62 Alte vaci (buc)
63 Stupi (buc)
64 Iepuri, femele ptr prasila (buc)
65 Caprine, femele ptr prasila (buc)
66 Alte caprine (buc)
67 Oi mame (buc)
68 Alte ovine (buc)
69 Purcei (buc)
70 Scroafe ptr reprod (buc)
71 Porci ptr ingrasat (buc)
72 Alte porcine (buc)
73 Pui de carne (buc)
74 Gaini ouatoare (buc)
75 Alte gaini

Cap 6 Starea de sanatate a persoanei singure / membrilor familiei

sau persoanei indreptatite
Cap 7 Nevoi speciale ale persoanei singure / membrilor familiei sau
persoanei indreptatite

Cap 8 Alte aspecte

Cap 9 Concluzii

Se propune : |X| acordarea

|_| neacordarea
MOTIVATIA

AM LUAT LA CUNOSTINTA INTOCMIT :______________________

SOLICITANT:
SEMNATURA: SEMNATURA:
Se ataseaza urmatoarele documente :

1. ....................................................................................................................................................
2. ....................................................................................................................................................
3. ....................................................................................................................................................
4. ....................................................................................................................................................
5. ....................................................................................................................................................
6. ....................................................................................................................................................
7. ....................................................................................................................................................
8. ....................................................................................................................................................
9. ....................................................................................................................................................
10. ....................................................................................................................................................
11. ....................................................................................................................................................
12. ....................................................................................................................................................
13. ....................................................................................................................................................
14. ....................................................................................................................................................
15. ....................................................................................................................................................
16. ....................................................................................................................................................
17. ....................................................................................................................................................
18. ....................................................................................................................................................
19. ....................................................................................................................................................
20. ....................................................................................................................................................
21. ....................................................................................................................................................
22. ....................................................................................................................................................
23. ....................................................................................................................................................
24. ....................................................................................................................................................
25. ....................................................................................................................................................
26. ....................................................................................................................................................
27. ....................................................................................................................................................
28. ....................................................................................................................................................
29. ....................................................................................................................................................
30. ....................................................................................................................................................