44.

HISTEROSALPINGOGRAFIA

Histerosalpingografia este un examen radiologic care permite vizualizarea canalului

endocervical, a cavitatii uterine, a trompelor, prin injectarea pe cale intracervicala a unei substante
radio-opace (Omnipaque, Histeropaque, Odiston).

Indicatiie histerosalpingografiei:
- Indicatia majora a HSG este sterilitatea. Examenul se practica numai dupa o perioada de
sterilitate de cel putin sase luni, de preferinta un an. HSG deceleaza anomaliile uterine sau
tubare, precizeaza sediul si gradul obturatiei, ofera informatii despre calibrul si tonicitatea
trompelor, si mai ales asupra segmentului istmic. Informatiile oferite de HSG nu pot fi obtinute
prin celioscopie sau histeroscopie.
- A doua indicatie esentiala este sangerarea uterina. Histeroscopia, ale carei avantaje sunt
importante, nu este intotdeauna realizabila, de exemplu in cazul unei zone cervico-istmice
stenozate sau unei cavitati uterine cu traiect anfractuos. Se pot diagnostica polipi endometriali,
fibroame submucoase pediculate sau sesile, adenomioza uterina sau un cancer de endometru.
Alte indicatii pentru HSG sunt:
- studiul durerilor pelvine (endometrioza), a unei malformatii congenitale sau evidentierea
expunerii in utero la dietilstilbestrol (DES).

Contraindicatiile HSG.
- Sarcina este o contraindicatie principala a HSG, de aceea se recomanda efectuarea explorarii
intre zilele 6-12 ale ciclului, cand dozarile de HCG sunt negative iar curba termica este normala.
- Infectia locala sau generala este alta contraindicatie importanta a examenului. Cand pacienta este
febrila se indica un examen biologic minim (hemoleucograma, VSH). Daca s-a decelat o infectie
genitala, HSG se amana sau se anuleaza. Hidrosalpinxul diagnosticat la ecografie este o
contraindicatie a HSG. Daca antecedentele pacientei includ endometrita sau salpingita cu cel
putin sase saptamani in urma se poate recurge la HSG sub protectie antibiotica.
Alergia cunoscuta la iod necesita administrarea de antihistaminice si injectarea intravenoasa
chiar inaintea examenului de hidrocortizon sau dexamethasone.
Cancerele uterine pot fi explorate fara pericol de diseminare (dupa unii autori)-. In cazul unei
imagini suspecte se evita injectarea sub presiune a lichidului de contrast in cavitatea peritoneala.
Materialele necesare sunt reprezentate de:
• aparat Schultze;
• seringa de 20 cm3;
• solutie iodata radio-opaca hidrosolubila (Omnipaque, iopamidol, Histeropaque, Odiston);
• pensa de col Pozzi;
• specul vaginal sau valve;
• pense port-tampon;
• solutie dezinfectanta (betadina);
• tampoane de vata.

Tehnica. HSG se realizeaza dupa anamneza si examenul clinic al pacientei, in vederea

stabilirii indicatiilor si contraindicatiilor.
HSG se efectueaza (la femeia sexual activa si care nu este la menopauza) dupa menstruatie si
inaintea ovulatiei (mtre zilele 6-12 ale ciclului), pentru a evita astfel orice risc de lezare a sarcinii. In
cazul unui bilant de sterilitate se tine cont de faptul ca aspectele histerografice variaza in functie de
impregnarea hormonala. Modificarile luteinice ale endometrului si ale tonusului uterin, precum si
scaderea permeabilitatii tubare fac din HSG un examen putin fiabil in a doua parte a ciclului. In caz

1
de amenoree persistenta sau de cicluri neregulate se recomanda dozarea HCG pentru a exclude o
sarcina.
Administrarea antispasticelor este facultativa.
La femeile in menopauza se administreaza 25 de mg etinilestradiol cu 6 - 8 zile inaintea
examenului.
Se aplica un specul vaginal care evidentiaza colul uterin, se dezinfecteaza local. Se prinde
colul cu o pensa Pozzi si, tractionand user de pensa pentru a derula istmul se introduce canula
aparatului Schultze in canalul cervical, aproximativ doi centimetri.
Primul film se realizeaza fara a introduce substanta de contrast si este indispensabil. Poate
decela: ganglioni calcificati de-a lungul vaselor iliace, de cele mai multe ori de origine tuberculoasa,
calcificari intrapelviene (sub forma de dinti - in chiste dermoide; rotunde sau circulare - indicand un
fibrom calcificat, litiaza ureterala, schelet fetal; cprpi straini - in special sterilet), modificari osoase
de origine tuberculoasa, metastatica, degenerativa sau traumatica.
Dupa primul film se injecteaza incet substanta de contrast si se realizeaza al doilea film, pe
care se observa cavitatea uterina de forma triunghiulara.
Se continua injectarea si se realizeaza al treilea film. Pe acesta se observa bine cavitatea
uterina, de forma triunghiulara, ce prezinta:
- baza care corespunde fundului uterin, de aproximativ 30-35 mm;
- un varf situat la nivelul orificiului sunerior al istmului
- margini laterale concave spre exterior
- coarnele uterine ale caror margini fac unghiuri obtuze cu fundul
uterin.
Istmul se evidentiaza ca un defileu lung de 10 mm si larg de 3-4 mm, ce prezinta o
stramtorare la partea inferioara, care este orificiul intern al canalului cervical.
Al patrulea film este cliseulde profil, si arata cavitatea uterina fusiforma, defileul istmului si
colul. Istmul si corpul fac cu colul un unghi de 120° deschis inainte (in caz de uter anteversat).
Al cincilea film expune in totalitate opacitatile tubare.
Al saselea film (cliseul de evacuare) se realizeaza la 15-20 minute de la injectare, pacienta
putandu-se deplasa in acest timp, si este fundamental in evidenfierea permeabilitatii tubare (proba
Cotte). Cliseul trebuie sa evidentieze difuzarea simetrica si bilaterala a lichidului de contrast in
peritoneu. Interpretarea adecvata a HSG presupune:
studiul celor sase clisee numerotate
compararea imaginilor cu datele obtinute la tuseul vaginal.

Complicatiile HSG sunt imediate si tardive.Incidentele imediate sunt rare si fara mari
consecinte.
- Hemoragiile consecutive HSG sunt putin abundente si de scurta durata, cedand la repaus.
- Efractiiie mucoasei sunt favorizate de fragilitatea endometrului (atrofie, tuberculoza, cancer) si
nu au expresic clinica daca se folosesc substante de contrast iodate hidrosolubile.
- Lipotimiile si crizele tetanice survin la paciente anxioase sau nevrotice, si regreseaza la
tratamentele obisnuite.
- Perforatiile uterine sunt localizate la nivelul istmului, rezultand din tentativa de perforare a unei
sinechii uterine cu histerometrul sau cu o canula mai lunga.
- In caz de alergie reala la iod se poate administra medicatie specifica, profilactica
(antihistaminice, preparate cortizonice).
- Un accident secundar relativ frecvent in caz de explorare histerosalpingografica este reprezentat
de aparitia confractiilor uterine foarte dureroase, asociate cu balonare abdominala, care pot
evoca o inflamatie pelvina incipienta.

2
- Infectiile pelvine sunt accidentele secundare cele mai grave ale HSG. Sunt redutabile in caz de
staza tubara sau hidrosalpinx. La constatarea acestor anomalii se iau imediat masuri profilactice
riguroase, riscul de piosalpinx si de pelviperitonita fiind de 10%.
- Riscurile legate de iradiere sunt neglijabile, efectele biologice ale radiatiilor ionizante pentru
doze atat de mici (75-550 milirad) fiind minime.

Imaginile anormale ale cavitatii uterine pe HSG sunt deformarile marginilor si variatiile de
tonalitate in interiorul cavitatii uterine. In general leziunile miometrului alungesc, tractioneaza sau
curbeaza contururile cavitafii, iar cele ale endometrului produc lacune, heterogenitati ale cavitatii,
contururi neregulate, fara a modifica dimensiunile si forma triunghiulara a cavitatii. Lacunele
intracavitare regulate corespund polipilor endocavitari si fibroamelor submucoase. Lacunele
endocavitare neregulate corespund cancerelor, sinechiilor si hiperplaziei endometriale. Prezenta
calciticarilor se poate datora unor fibroame, chiste dermoide, leziuni de tuberculoza genitala,
ganglioni. Modificarile conturului, dimensiunilor si formei cavitatii uterine sunt foarte bine
exprimate in caz de malformatii uterine.

Imaginile anormale ale trompelor la HSG sunt: modificarea traiectului prin procese de
vecinatate, obturafia, diverticulii peritubari (endometrioza, tuberculoza), lacunele intratubare (polipi,
sarcina tubara, tumori).