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- 41 -
TRANSTORNOS ALIMENTARES
Vinicius da Cunha Tavares
INTRODUÇÃO
ANOREXIA NERVOSA
CONCEITO
Relatos históricos sobre o hábito de jejuar e casos expressivos de inanição auto-
imposta estão presentes em diversos momentos ao longo da História, nem sempre
percebidos enquanto sintomas patológicos. Na literatura teológica da Idade Média
encontramos exemplos extremos de práticas de jejum religioso, muitos dos quais se
assemelham notavelmente a vários aspectos da sintomatologia moderna.(5) Embora
breves relatos de caso tenham surgido desde o século XVII, a anorexia nervosa só
começou a receber atenção enquanto possível nosologia médico-psiquiátrica a partir do
final do século XIX, com as descrições quase simultâneas de Sir Willian Gull na
Inglaterra e Ernest Charles Lasegue, na França.(35) Desde o princípio a anorexia nervosa
tem sido apontada como uma patologia complexa e multifacetada, onde coexistem
sintomas somáticos e psicopatológicos, interrelacionando-se mutuamente.
Paradoxalmente ao nome da síndrome, o sintoma anorexia – do grego an
(prefixo de negação, privação, ausência) e orexis (apetite); literalmente “falta de
apetite” – não é comum antes dos estágios avançados da doença, quando surge
associado a complicações inerentes ao processo de desnutrição clínica. Ao contrário, a
anorexia nervosa tem sido descrita como uma procura implacável pela magreza
(Brunch, 1973) (9) ou a busca da magreza como um prazer em si (Ziegler e Sours, 1968)
(19)
, com a conseqüente manutenção voluntária do peso corporal em limites inferiores ao
esperado para a idade e estatura. Em última análise, pacientes anoréticas mantêm-se
famintas, tendo na magreza um propósito e tendendo a abandonar gradativamente todo e
qualquer outro ideal de vida em favor do controle sobre a alimentação, a forma e o peso
corporal. Outras estratégias para o emagrecimento somam-se aos esforços dietéticos em
uma parcela considerável dos casos, incluindo exercícios físicos intensos, uso de
laxantes, diuréticos, anorexígenos, vômitos auto-induzidos, etc.
Livro: Nutrição Clínica 3
Capítulo: 41- Transtornos Alimentares
Autores: Vinicius da Cunha Tavares
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EPIDEMIOLOGIA
A anorexia nervosa ocorre mais freqüentemente em mulheres jovens, com
prevalência ao longo da vida estimada neste grupo entre 0,5-3,7%.(2) As taxas de
incidência relatadas por equipes de saúde mental dos países desenvolvidos aumentaram
substancialmente nas últimas décadas, atualmente girando em torno de cinco casos por
100.000 habitantes. É referida uma menor prevalência na maioria dos países orientais e
em desenvolvimento, mas não existem estudos epidemiológicos definitivos neste
sentido.(22) A proporção entre homens e mulheres varia em torno de 1:10, sendo que essa
diferença se atenua em amostras com idade mais precoce.(2) São relatados dois picos de
incidência: entre 14-15 e aos 18 anos.(20)
Aspectos sócio-culturais parecem exercer grande influência nos transtornos
alimentares, de forma ainda pouco compreendida. Profissões em que existe valorização
da magreza – por trabalharem com a comercialização da imagem (modelos, atrizes) ou
por exigirem leveza para melhor desempenho (jóqueis, bailarinas) – apresentam maior
risco para o desenvolvimento destes transtornos.(3,22) Alguns autores relacionam a
possível maior incidência de transtornos alimentares no mundo ocidental com a
evolução do padrão de beleza feminino em direção a um corpo cada vez mais magro
nestas culturas, mas este dado é ainda controverso. Embora o chamado “culto ao corpo”
e a pressão social para o emagrecimento possam ser localizados em sociedades
Livro: Nutrição Clínica 4
Capítulo: 41- Transtornos Alimentares
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DIAGNÓSTICO
Os critérios diagnósticos para anorexia nervosa das duas principais
classificações modernas – o CID-10 (Classificação Internacional de Doenças – 10ª
edição) e o DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – 4ª
edição) – são bastante próximos, exigindo presença simultânea de elementos clínicos e
psicopatológicos similares para formulação diagnóstica. Como diferença importante,
observa-se na classificação americana a possibilidade de especificar entre dois subtipos
de anorexia nervosa de acordo com a presença ou não de hábitos purgativos (ver
quadros 41.1 e 41.2).
comumente observada uma marcante indiferença aos riscos apontados por familiares ou
equipe de saúde, mesmo em quadros avançados de caquexia.
Complicações clínicas possíveis incluem distúrbios hidroeletrolíticos,
comprometimento cardíaco (arritmias, principalmente), distúrbios na motilidade
gastrointestinal, infertilidade, hipotermia e outros sintomas relacionados ao
hipometabolismo. A amenorréia, mesmo com poucos meses de duração, pode estar
associada com osteopenia, podendo progredir para quadro potencialmente irreversível
de osteoporose, aumentando o risco de fraturas patológicas. A mortalidade decorrente
de complicações relacionadas diretamente ao diagnóstico de anorexia nervosa foi
estimada entre 5-7%, podendo atingir até 20% em alguns estudos com vários anos de
seguimento.(2,20, 36)
Diversas comorbidades psiquiátricas são freqüentemente encontradas entre
pacientes com anorexia nervosa, podendo complicar de forma marcante sua evolução.
Entre elas destacam-se os transtornos de humor (principalmente as síndromes
depressivas, presentes entre 50-75% dos casos), o transtorno obsessivo-compulsivo (em
até 25% dos casos), os transtornos de ansiedade (principalmente a fobia social), os
transtornos de personalidade (42-75% dos casos) e o abuso de substâncias (12-18% dos
casos). As pacientes anoréticas com comportamentos bulímicos associados tendem a
manifestar maior espectro de comorbidades, incluindo tendências suicidas e auto-
agressivas.(2, 20)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Os vários quadros clínicos e psiquiátricos que cursam com emagrecimento e
diminuição da ingesta alimentar devem ser diferenciados do quadro anorético típico.
Tendo em vista que muitas pacientes são conduzidas ao tratamento de forma
involuntária, negando a possibilidade de estarem doentes, pode ser difícil conseguir
alguns dados importantes na anamnese inicial. É importante afastar causas físicas para a
perda de peso, particularmente patologias gastrointestinais, lembrando inclusive da
possibilidade de comorbidades clínicas desta natureza em uma paciente com diagnóstico
prévio de anorexia nervosa. O adequado reconhecimento dos sintomas apresentados por
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TRATAMENTO
São vários os objetivos do tratamento de pacientes com anorexia nervosa, uma
vez que se trata de uma patologia multifacetada e de etiologia ainda desconhecida. É
fundamental traçar um plano terapêutico individualizado, definindo prioridades de ação
de acordo com as particularidades de cada caso.
A definição do espaço adequado é de suma importância, podendo ser utilizados
recursos de maior ou menor complexidade de acordo com a severidade do caso:
atendimentos ambulatoriais, hospital-dia, internações domiciliares, nos hospitais
clínicos ou em unidades especializadas em transtornos alimentares. Parâmetros
utilizados nesta decisão envolvem grau de emagrecimento da paciente (considerar
internação se abaixo de 75% do peso esperado), exigência de equipamentos hospitalares
ou monitorização próxima, instabilidade clínica, grau de cooperação da paciente e
familiares, comorbidades, risco de suicídio e disponibilidade de recursos financeiros.(2, 3)
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BULIMIA NERVOSA
CONCEITO
O sintoma bulímico é conhecido há vários séculos – do grego bous (boi) e limus
(fome); literalmente “fome de comer um boi” ou “fome de comer como um boi” –
significando um apetite insaciável que conduz à ingestão de uma grande quantidade de
alimentos. Assim descrito, poderia ser confundido com os conceitos de hiperfagia
(comer excessivamente) ou polifagia (fome excessiva), tornando-se um sintoma muito
inespecífico, presente em uma série de patologias clínicas e psiquiátricas (diabetes
mellitus, hipertireoidismo, depressão atípica, etc).(6,10)
Entretanto, o episódio bulímico descrito por pacientes com transtornos
alimentares (ou episódio de compulsão alimentar, outra tradução proposta para a
expressão inglesa binge eating) apresenta algumas características peculiares e, na
maioria das vezes, não corresponde a um comportamento que visa atender a uma fome
exagerada. Ao contrário, pode surgir como resposta a diversos estados emocionais e
situações estressantes da vida cotidiana, principalmente quando envolvendo sentimentos
negativos (como ansiedade, depressão, tédio, solidão, etc). São ingestões alimentares
copiosas e marcadas por uma sensação subjetiva de descontrole, em geral secretas e
rápidas, nas quais o paciente só cessa a ingestão excessiva por algum tipo de mal-estar
físico (plenitude gástrica, náuseas, etc), por interrupção externa (chegada súbita de outra
pessoa, por exemplo) ou quando se esgotam os alimentos disponíveis. (6,10) Embora possa
ser utilizado como forma de alívio de tensão, a ocorrência de episódios bulímicos
provoca tipicamente fortes sentimentos de vergonha, tristeza e autocondenação.
Os episódios de compulsão alimentar foram percebidos classicamente em um
subgrupo de pacientes com anorexia nervosa, tendo sido descritos logo após os
primeiros relatos científicos da doença. Da mesma forma, foi registrada a presença uma
série de comportamentos potencialmente perigosos que visavam prevenir o aumento de
peso, tendo em vista que os acessos de voracidade incontrolável estavam ocorrendo
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EPIDEMIOLOGIA
Embora a caracterização como entidade nosológica seja relativamente recente,
diversos estudos epidemiológicos têm sistematicamente demonstrado a morbidade
significativa e ampla distribuição da bulimia nervosa em várias partes do mundo,
particularmente em países ocidentais e industrializados. A prevalência de bulimia
nervosa entre mulheres adolescentes e adultas jovens varia entre 1,1 e 4,2%, de acordo
com os critérios diagnósticos utilizados. Assim como na anorexia nervosa, a bulimia
nervosa também é bem mais freqüente na população feminina, ocorrendo neste grupo
em cerca de 90% dos casos. A pico de incidência se localiza entre 18 e 19 anos de
idade, mas as pacientes costumam buscar ajuda apenas depois de alguns anos de doença
ativa (cerca de 3-5 anos).(2,12,15,20)
Aspectos sócio-culturais parecem exercer grande influência na bulimia nervosa,
talvez de forma ainda mais expressiva que no quadro anorético. A hipótese inicial de
um vínculo estrito entre o desencadeamento de sintomas alimentares e a exposição a
valores culturais ocidentais tem sido revista diante do achado sistemático de casos
significativos em outros ambientes culturais, particularmente quando em processo de
modernização. Um estudo recente realizado em Curaçao, onde caracteristicamente o
corpo esbelto não é apontado como padrão estético, demonstrou ausência de morbidade
significativa de bulimia nervosa, em contraposição a uma prevalência de anorexia
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DIAGNÓSTICO
Os critérios diagnósticos das duas principais classificações modernas – o CID-10
(Classificação Internacional de Doenças – 10ª edição) e o DSM-IV (Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders – 4ª edição) – estão apresentados
respectivamente nos quadros 41.3 e 41.4.
distimia e episódios depressivos podem ocorrer em até 50-75% dos casos. Transtornos
ansiosos, particularmente a fobia social, também são bastante freqüentes. Muitas vezes
o quadro afetivo tem seu início muito próximo ao desenvolvimento da bulimia nervosa,
com algumas pacientes associando os sintomas ansiosos e depressivos unicamente aos
sintomas bulímicos. De fato, muitos distúrbios do humor e de ansiedade remitem com o
tratamento efetivo da bulimia nervosa. Entre 30-37% dos pacientes bulímicos tem
algum tipo de dependência química, particularmente envolvendo álcool e estimulantes.
Também é observada maior correlação com transtornos da personalidade,
principalmente com o transtorno de personalidade borderline. (2)
As complicações clínicas mais freqüentes estão associadas aos hábitos
purgativos, particularmente à indução voluntária de vômitos. Uma perda significativa e
permanente do esmalte dentário, especialmente das superfícies linguais dos dentes da
frente pode ser observada. Esses dentes podem apresentar pequenas fraturas e ter uma
aparência serrilhada e corroída, além de estarem mais vulneráveis às cáries dentárias.
Em alguns indivíduos, as glândulas salivares – particularmente as glândulas parótidas –
podem tornar-se notavelmente hipertróficas deixando a face com aparência
arredondada. A estimulação periódica da glote pode causar calos e cicatrizes na
superfície dorsal da mão, por traumas repetidos produzidos pelos dentes, produzindo o
chamado sinal de Russel. O uso abusivo de laxantes pode perturbar severamente a
motilidade intestinal. Casos mais graves podem apresentar distúrbios hidroeletrolíticos
em graus variados (principalmente a hipopotassemia), arritmias cardíacas e, mais
raramente, ruptura gástrica ou esofágica(2, 20).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Conforme salientado anteriormente, sintomas como polifagia, hiperfagia e
mesmo episódios de compulsão alimentar podem ocorrer em uma série de doenças
clínicas e psiquiátricas, sendo também encontrados ocasionalmente em pessoas sem
qualquer patologia específica (por exemplo, quando a alimentação ocorre após período
razoável de jejum). As bases do diagnóstico diferencial da bulimia nervosa residem na
correta caracterização de um ciclo compulsivo/purgativo recorrente dentro do contexto
psicopatológico típico, marcado pela problemática relacionada à imagem corporal.
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A diferenciação entre bulimia nervosa e anorexia nervosa pode ser difícil, tendo
em vista que muitas pacientes apresentam sintomas de ambos quadros clínicos, de
forma alternada ou simultânea. Esta distinção é realizada principalmente através da
presença de emagrecimento significativo e distúrbios endocrinológicos nas pacientes
com anorexia nervosa. No DSM-IV, a possibilidade de especificar formas restritiva e
purgativa permite utilizar o segundo diagnóstico quando os episódios
compulsivos/purgativos ocorrem apenas durante o curso de um quadro típico de
anorexia nervosa, impedindo o diagnóstico de bulimia nervosa (ver critério E, quadro
41.3). No CID-10, esta diferenciação torna-se mais difícil, sendo necessário formular os
dois diagnósticos conjuntamente. Pacientes com diagnóstico anterior de anorexia
purgativa que mantenham episódios de compulsão alimentar e medidas compensatórias
após normalização do peso e funções endocrinológicas constituem um problema
também no DSM-IV: o julgamento clínico do caso em questão deverá situar o
diagnóstico como uma remissão parcial do quadro anorético ou como quadro ativo de
bulimia nervosa.(1, 6, 12)
Em certas condições neurológicas ou outras condições médicas gerais, tais como
a síndrome de Kleine-Levin, existe uma perturbação do comportamento alimentar, mas
os aspectos psicológicos característicos da bulimia nervosa, tais como preocupação
exagerada com a forma e o peso do corpo, não estão presentes.(10,12)
A hiperfagia é comum na depressão com características atípicas, por vezes de
forma muito próxima a um episódio de compulsão alimentar. Contudo, esses pacientes
não se dedicam a um comportamento compensatório inadequado nem demonstram a
característica preocupação exagerada com a forma e o peso do corpo. Se também
ocorrem sintomas típicos de bulimia nervosa, devem ser formulados ambos
diagnósticos.(1,12)
O comportamento de compulsão alimentar periódica é incluído no critério de
comportamento impulsivo que faz parte da definição do Transtorno da Personalidade
Borderline do DSM-IV. Se todos os critérios para os dois transtornos são satisfeitos,
podem ser dados ambos os diagnósticos.(1)
TRATAMENTO
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A grande maioria das pacientes com diagnóstico de bulimia nervosa pode ser
tratada ambulatorialmente, sendo reservados espaços terapêuticos mais restritos
(hospital-dia, internações) para casos significativamente mais graves. Muitas vezes esta
gravidade está relacionada a complicações e comorbidades psiquiátricas, sendo bem
menos freqüente uma internação causada por sintomas próprios da bulimia (no caso,
ciclos incoercíveis compulsivo-purgativos).
A psicoterapia deve ser sistematicamente instituída sempre que houver um
terapeuta habilitado para conduzi-la. Diversas técnicas envolvendo diferentes
orientações podem ser propostas na abordagem destas pacientes e a descrição de cada
uma delas não faz parte dos objetivos deste capítulo. A modalidade cognitivo-
comportamental tem sido apontada por muitos pesquisadores como a intervenção
isolada mais eficaz na redução dos sintomas bulímicos, com benefícios adicionais
quando realizada juntamente com o uso de medicamentos.
Uma técnica particularmente útil envolve a elaboração de um diário alimentar,
onde a paciente passa a registrar suas refeições e episódios compulsivos assim que
ocorrem, juntamente com os sentimentos e elementos ambientais presentes no momento
daquela ingesta em especial. Durante as sessões seguintes, as pacientes são convidadas a
falar e discutir pontos difíceis do material obtido, tornando possível uma série de
intervenções psicoterápicas simples – algumas com grande efeito no curso da doença.
Como um exemplo, muitas pacientes conseguem vislumbrar pontos em comum no
desencadeamento de episódios de compulsão alimentar e, com o progresso da terapia,
elaborar melhores soluções para os mesmos. De fato, a própria realização do diário pode
alcançar benefícios terapêuticos ao propor um espaço contínuo de breves reflexões
durante o dia.(16)
A abordagem familiar pode ser bastante útil, particularmente em pacientes mais
jovens e dependentes. Tendo em vista que muitas bulímicas procuram atenção médica já
adultas, por vezes o cônjuge poderá ser o familiar mais importante no cotidiano da
paciente. Uma abordagem ao mesmo tempo informativa e suportiva deve ser oferecida
sempre que houver demanda ou constatada necessidade. A indicação de terapia familiar
usualmente só será necessária em casos mais graves.(2,33)
A farmacoterapia é de grande valor na bulimia nervosa, tanto na redução dos
sintomas compulsivo/purgativos como no tratamento das comorbidades associadas. Os
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A grande maioria dos pacientes é obesa. A prevalência relatada nos EUA está
em torno de 2% na população em geral; em cerca de 30% dos pacientes que procuram
tratamento para emagrecer e em 71% do grupo dos Comedores Compulsivos Anônimos.
Em um estudo brasileiro foi encontrado 16% de TCAP em mulheres obesas que
procuravam ajuda com o programa dos Vigilantes do Peso. (7,26)
Tendo em vista que se trata de um diagnóstico muito recente, ainda em fase de
validação, muitos estudos ainda serão necessários para definir suas características
principais, complicações e comorbidades. Os trabalhos atuais têm demonstrado maior
gravidade da obesidade em pessoas com TCAP do que em pacientes apenas sem TCAP.
Além disso, alguns autores relacionam o diagnóstico com início mais precoce da
obesidade e com má resposta aos tratamentos propostos para redução de peso.(3,7,26)
O tratamento envolve orientação dietética adequada, com refeições regulares,
atenção psicoterápica e o uso de antidepressivos, principalmente os inibidores seletivos
da recaptação da serotonina. Alguns fármacos têm se mostrado úteis no tratamento
(como o topiramato e a sibutramina), mas necessitam de mais estudos para definir sua
real eficácia.(3,7)
TERAPIA NUTRICIONAL
Faustino Teixeira Neto
Como pôde ser visto, o tratamento de pacientes acometidos por transtornos alimentares,
especialmente os portadores de anorexia nervosa, deve ser conduzido por uma equipe
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ANOREXIA NERVOSA
De início, o exame clínico minucioso e cuidadoso deve preceder qualquer outro
procedimento no sentido de confirmar o diagnóstico e fazer um levantamento detalhado
das condições gerais do paciente.
Atenção especial deve ser dirigida aos diagnósticos diferenciais cujas principais
doenças incluem a doença inflamatória intestinal, o diabetes mellitus, o
hipertireoidismo, a tuberculose, os distúrbios gastrointestinais diversos, o câncer e a
depressão.
A avaliação do perfil nutricional e metabólico constitui medida de extrema
importância não só para o conhecimento, em profundidade, do grau da desnutrição, para
a confecção de um plano terapêutico adequado, com serve de parâmetro no
acompanhamento do paciente quanto a sua resposta ao tratamento estabelecido.
As alterações metabólicas que ocorrem na anorexia nervosa são semelhantes às
do jejum não complicado. O organismo, na tentativa de reduzir o gasto energético e
preservar a proteína corporal, diminui a taxa metabólica basal que pode atingir uma
redução de até 50% nos casos de desnutrição acentuada e prolongada. O estado
hipometabólico leva a uma redução de todas as atividades orgânicas manifestando-se
por bradicardia, diminuição da freqüência respiratória, queda do consumo de oxigênio,
diminuição da produção de CO2, hipotensão arterial e, até mesmo, hipotermia.
A dieta, por via oral, deve ser tentada como primeira opção respeitando-se as
preferências alimentares individuais dos pacientes.
As dietas devem ser balanceadas e nutricionalmente completas.
Inicialmente, deve-se dar preferência às dietas líquidas e concentradas
(hipercalóricas e hiperprotéicas) distribuídas em pequenas refeições administradas em
curtos intervalos de tempo.
Alimentos gelados ou na temperatura ambiente são preferíveis aos aquecidos por
diminuírem o tempo de esvaziamento gástrico e evitar a saciedade precoce e a sensação
de empachamento.
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BULIMIA NERVOSA
Enquanto os anoréticos se recusam a comer, os bulímicos comem
compulsivamente e, motivados pelo sentimento de culpa e medo excessivo de engordar,
tentam eliminar os alimentos ingeridos através da prática de vômitos forçados e com o
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uso drogas, tais como laxantes, diuréticos, eméticos e outras. Práticas estas nem sempre
eficazes ao atendimento de suas expectativas. Por isso os bulímicos não se apresentam
tão emagrecidos como os anoréticos. Mas, apesar dos bulímicos se apresentarem,
usualmente, com peso próximo ao normal, é preciso estar atento à presença de
distúrbios nutricionais, freqüentemente vistos, secundários às práticas de vômitos
forçados e uso de purgantes, tais como hipocalcemia e outros desequilíbrios
eletrolíticos, além de lesões orgânicas que podem comprometer a alimentação saudável,
tais como danos dentários, esofagite, gastrite, colite dentre outras.
Estes pacientes devem ser tratados com dietas por via oral sob supervisão direta
do nutricionista.
Recomenda-se evitar, de início e tanto quanto possível, os alimentos
anteriormente "proibidos" pelo paciente, respeitando as suas preferências individuais.
Os pacientes bulímicos, raramente precisam da nutrição enteral e quase nunca
necessitam ser hospitalizados.
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