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Márcio Schiefer1, Yonder Archanjo Ching-San Júnior2, Sérgio Maurício Silva3, César Fontenelle4, Marcos Genúncio Dias Carvalho5,
Fabio Garcia de Faria6, José Sérgio Franco7
Resumo Abstract
Objetivo: Avaliar a manobra bear hug no diagnóstico clínico Objective: To evaluate the Bear Hug maneuver for clinically
da lesão do tendão subescapular e compará-la com manobras diagnosing subscapularis tendon tears, and compare this with
previamente descritas (lift-off, Napoleão e belly press). Métodos: other maneuvers described previously (Lift-off, Napoleon and Belly
Foram analisados 49 pacientes com lesão do manguito rotador, Press). Methods: Forty-nine patients with rotator cuff injuries who
submetidos à artroscopia para reparo da lesão e avaliados pre- had undergone arthroscopy to repair the injury and had previously
viamente pelas manobras semiológicas citadas. Resultados: Os been assessed using the semiological maneuvers mentioned above
valores diagnósticos obtidos para o teste bear hug foram os se- were evaluated. Results: The diagnostic values obtained for the Bear
guintes: sensibilidade = 75%; especificidade = 56%; VPP = 62%; Hug test were as follows: sensitivity 75%, specificity 56%, positive
VPN = 70%; acurácia = 65%. Conclusão: Os maiores valores predictive value 62%, negative predictive value 70% and accuracy
de sensibilidade e valor preditivo negativo foram obtidos com 65%. Conclusion: The highest sensitivity and negative predictive value
o bear hug. O maior valor de especificidade foi encontrado no values were obtained with the Bear Hug test. The highest specificity
teste lift-off. O teste belly press forneceu os maiores valores de value was seen with the Lift-off test. The Belly press test gave the
especificidade, valor preditivo positivo e acurácia. greatest specificity, positive predictive and accuracy values.
Descritores – Ombro; Artroscopia; Bainha Rotadora; Trauma- Keywords – Shoulder; Arthroscopy; Rotator Cuff; Tendon Injuries
tismos dos Tendões
1 – Mestrando da Faculdade de Medicina – UFRJ; Médico ortopedista do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO) – Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
2 – Médico Ortopedista; Estagiário do Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO) – Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
3 – Médico Residente (R2) em Ortopedia e Traumatologia do HUCFF – UFRJ.
4 – Chefe de Clínica e Coordenador do Programa de Residência Médica do STO – HUCFF – UFRJ – Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
5 – Médico Ortopedista; Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia – São Paulo, SP, Brasil.
6 – Médico Residente (R3) em Ortopedia e Traumatologia do HUCFF – UFRJ – Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
7 – Professor Associado, Doutor e Chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro– Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Trabalho realizado no Serviço de Traumato-Ortopedia do HUCFF – UFRJ – Rio de Janeiro, RJ.
Correspondência: Av. Afrânio de Melo Franco, 141/110, Leblon – 22430-060 – Rio de Janeiro, RJ. E-mail: marcioschiefer@hotmail.com
Trabalho recebido para publicação: 16/04/2011, aceito para publicação: 10/01/2012.
Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho / The authors declare that there was no conflict of interest in conducting this work
Este artigo está disponível online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort
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Exame de ressonância magnética do ombro foi rea- Tabela 2 – Classificação da lesão do tendão subescapular segundo
Lafosse et al(15).
lizado para os pacientes com suspeita de lesão do man-
Tipo Tendão
guito rotador. Os pacientes com diagnóstico de lesão I Lesão parcial do 1/3 superior do tendão
do manguito rotador e com indicação de cirurgia foram II Lesão completa do 1/3 superior do tendão
submetidos ao reparo artroscópico da lesão. A indicação III Lesão completa dos 2/3 superiores do tendão
cirúrgica foi dor, associada ou não à diminuição da força IV Ruptura completa do tendão
Lesão completa irreparável (subluxação
muscular, em pacientes com lesão completa de um ou V
anterossuperior estática)
mais tendões do manguito rotador; para as lesões par-
ciais, o tratamento cirúrgico foi realizado mediante per- com as seguintes variáveis: idade, sexo, dominância,
sistência dos sintomas apesar de tratamento fisioterápico presença de dor noturna, presença de dor aos esforços,
por pelo menos seis meses. Pacientes com cirurgia prévia história de trauma no ombro. Também foi estudada a re-
no ombro ou outras patologias que pudessem resultar lação de cada uma das manobras semiológicas realizadas
em dor como artrose, tendinite calcária, instabilidade ou com as variáveis relatadas acima através do teste do Qui-
capsulite adesiva foram descartados do grupo de estudo. -quadrado. As manobras semiológicas foram comparadas
A cirurgia artroscópica foi realizada com o paciente entre si através da realização do teste de Friedman.
em posição semissentado (cadeira de praia), sob anes- Os valores diagnósticos da manobra bear hug fo-
tesia geral e bloqueio do plexo braquial. Durante a ar- ram calculados de duas maneiras distintas. Na primeira,
troscopia, a inspeção articular foi feita segundo propos- consideramos positivos apenas os resultados graduados
to por Snyder(14), com especial atenção à condição do como 2. Na segunda, foram considerados positivos os
subescapular. Os tendões foram avaliados com óticas resultados 1 e 2 (Tabela 1).
de 30 e 70º e o membro superior foi deixado livre para
mobilização durante a cirurgia. Manobra de adução e RESULTADOS
rotação interna foi realizada para facilitar a visualiza- Foram incluídos no estudo 49 pacientes, sendo 21
ção da porção mais lateral do subescapular, incluindo do sexo masculino e 28 do sexo feminino, com idades
sua inserção no tubérculo menor. Todos os dados foram variando entre 23 e 83 anos, média de 51,12 anos e me-
anotados e todas as artroscopias foram gravadas em diana de 51 anos. Quarenta e um pacientes relatavam
DVD para documentação e revisão quando necessário. dor no ombro dominante. Todos os pacientes realizaram
À artroscopia, o tendão do músculo subescapular foi tratamento fisioterápico clássico previamente à cirurgia.
descrito como íntegro (inserido) ou rompido. As ruptu- Vinte e oito pacientes apresentavam dor noturna, 21 re-
ras do tendão do subescapular foram descritas conforme lataram trauma prévio e 41 pacientes referiam piora da
proposto por Lafosse et al(15) (Tabela 2). Além disso, os dor aos esforços.
tendões íntegros que apresentavam sinais de tendinose Dentre os 49 pacientes estudados, em 15 pacientes o
(fibrilação, afilamento e outras alterações estruturais tendão era sadio, 10 apresentavam tendinose e 24 tinham
degenerativas sem acometimento da área de inserção) lesão do tendão, sendo 18 lesões parciais do 1/3 superior
foram classificados à parte. Os resultados obtidos no (Lafosse I), quatro lesões completas do 1/3 superior
exame físico foram comparados com os achados ar- (Lafosse II) e dois com lesão completa de todo o tendão
troscópicos e foram calculados os valores diagnósticos com ou sem retração (Lafosse IV). Dois pacientes que
para lesões do tendão do subescapular (completas e apresentavam lesão longitudinal do terço superior, sem
parciais – Lafosse I a V). desinserção, foram incluídos no tipo I de Lafosse. A pre-
Os resultados foram analisados por profissional mate- valência da tendinose do subescapular neste estudo foi
mático-estatístico. Além do cálculo dos valores diagnós- de 20% e a prevalência de lesão do tendão foi de 49%.
ticos de cada teste, foi realizado o teste do Qui-quadrado Dos 49 pacientes estudados, 21 (42,85%) apresentavam
para avaliar a relação da lesão do tendão subescapular lesão decorrente de trauma prévio.
Tabela 1 – Possíveis resultados da manobra bear hug. Sensibilidade
Tipo Graduação do teste bear hug
Considerando a presença ou não de lesão, a sensi-
0 Normal: ausência de dor e força muscular grau 5
bilidade calculada para o teste bear hug foi de 75%, a
1 Intermediário: dor com força muscular grau 5
sensibilidade do teste lift-off foi de 25%. A dos testes Na-
2 Positivo: força muscular grau 4
poleão e belly press foram, respectivamente, 41% e 45%.
Rev Bras Ortop. 2012;47(5):588-92
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DA RUPTURA DO TENDÃO SUBESCAPULAR COM A MANOBRA SEMIOLÓGICA BEAR HUG
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Tabela 5 – Comparação entre os resultados obtidos neste estudo e espinal na elevação anterior do ombro, o que não acontece
aqueles alcançados no trabalho original de Barth et al(13).
nos demais testes. As tendinopatias do bíceps também
Este estudo Barth et al(13), 2006
Sensibilidade (%) 75 60 podem causar dor na posição em que o teste é realizado.
Especificidade (%) 56 92 A análise estatística comparativa entre as manobras es-
VPP (%) 62 75 tudadas revelou que as mesmas se comportaram de maneira
VPN (%) 70 84
distinta nos pacientes avaliados. Neste estudo, os maiores
Acurácia (%) 65 82
VPP: valor preditivo positivo; VPN: valor preditivo negativo. valores de sensibilidade e valor preditivo negativo foram
obtidos com o bear hug. O maior valor de especificidade
apenas os pacientes com redução da força muscular como foi encontrado nos testes lift-off e belly press. Este último
positivos, observamos diferença ainda maior em relação forneceu, ainda, os maiores valores de valor preditivo po-
aos valores obtidos por Barth et al(13), exceto para especi- sitivo e acurácia. Consideramos, portanto, que a associação
ficidade. A discrepância entre os resultados de ambos os das manobras é muito útil no diagnóstico clínico das lesões
estudos pode ser atribuída à diferença na prevalência da do subescapular, pois cada teste tem suas próprias caracte-
lesão, oriunda dos diferentes critérios de seleção da amos- rísticas, fornecendo informações complementares entre si,
tra; isto é, as populações estudadas são distintas. o que também foi observado por Lafosse et al(15).
Neste estudo, observamos que, exceto para especifi- Algumas limitações deste estudo podem ser observa-
cidade, os valores diagnósticos do teste bear hug foram das: a amostra populacional estudada é relativamente pe-
superiores quando consideramos positivos tanto os testes quena, especialmente se considerarmos apenas as lesões
com déficit de força como os dolorosos. Vinte e quatro completas do tendão subescapular. A maior parte das le-
pacientes apresentaram teste doloroso, com força muscu- sões era parcial, o que pode tornar o diagnóstico clínico
lar normal; destes, nove não tinham lesão do subescapular mais difícil. Entretanto, decidimos incluir lesões parciais
(embora sete tivessem tendinose), 12 tinham lesão parcial no estudo, pois são frequentes, geralmente subdiagnostica-
do terço superior (Lafosse I), dois tinham lesão completa das e causam dor e redução da força de rotação interna(4).
do terço superior (Lafosse II) e um tinha lesão comple-
ta de todo o tendão (Lafosse IV). Portanto, de todos os
CONCLUSÃO
pacientes com teste doloroso, apenas dois apresentavam
tendão normal e, assim sendo, julgamos vantajoso incluir Neste estudo, os maiores valores de sensibilidade e
também esses casos como teste positivo. valor preditivo negativo foram obtidos com o bear hug
Dos 11 pacientes com teste de bear hug falsamente (75 e 70%, respectivamente). Os maiores valores de
positivo, seis possuíam lesão do supraespinal e um, da especificidade foram encontrados nos testes lift-off e
porção longa do bíceps. Segundo Barth et al(13), o com- belly press (92%). O teste belly press forneceu também
prometimento do supraespinal justifica a presença de dor os maiores valores de acurácia e valor preditivo positivo
neste grupo, devido ao recrutamento das fibras do supra- (69% e 84%, respectivamente).
REFERÊNCIAS
1. Arai R, Sugaya H, Mochizuki T, Nimura A, Moriishi J, Akita K. Subscapularis tendon evaluation of subscapularis tears. J Comput Assist Tomogr. 1999;23(5):713-7.
tear: an anatomic and clinical investigation. Arthroscopy. 2008;24(9):997-1004. 10. Gerber C, Krushell RJ. Isolated rupture of the tendon of the subscapularis
2. Lyons RP, Green A. Subscapularis tendon tears. J Am Acad Orthop Surg. muscle. Clinical features in 16 cases. J Bone Joint Surg Br. 1991;73(3):389-94.
2005;13(5):353-63. 11. Gerber C, Hersche O, Farron A. Isolated rupture of the subscapularis tendon.
3. Flury MP, John M, Goldhahn J, Schwyzer HK, Simmen BR. Rupture of the J Bone Joint Surg Am. 1996;78(7):1015-23.
subscapularis tendon (isolated or in combination with supraspinatus tear): when 12. Burkhart SS, Tehrany AM. Arthroscopic subscapularis tendon repair: Technique
is a repair indicated? J Shoulder Elbow Surg. 2006;15(6):659-64. and preliminary results. Arthroscopy. 2002;18(5):454-63.
4. Kim SH, Oh I, Park JS, Shin SK, Jeong WK. Intra-articular repair of na isolated 13. Barth JR, Burkhart SS, De Beer JF. The bear-hug test: a new and sensitive
partial articular-surface tear of the subscapularis tendon. Am J Sports Med. test for diagnosing a subscapularis tear. Arthroscopy. 2006;22(10):1076-84.
2005;33(12):1825-30. 14. Snyder SJ. Shoulder Arthroscopy. California: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
5. Bergin D, Parker L, Zoga A, Morrison W. Abnormalities on MRI of the subscapu- 15. Lafosse L, Jost B, Reiland Y, Audebert S, Toussaint B, Gobezie R. Structural
laris tendon in the presence of a full-thickness supraspinatus tendon tear. AJR integrity and clinical outcomes after arthroscopic repair of isolated subscapu-
Am J Roentgenol. 2006;186(2):454-9. laris tears. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(6):1184-93.
6. Checchia SL, Miyazaki AN, Fregoneze M, Santos PD, Silva LA, Ortiz RT, 16. Bennett WF. Subscapularis, medial, and lateral head coracohumeral ligament
Kusabara FI, Santos TBC. Lesão isolada do tendão do subescapular. Acta insertion anatomy. Arthroscopic appearance and incidence of “hidden” rotator
Ortop Bras. 2009;17(1):26-30. interval lesions. Arthroscopy. 2001;17(2):173-80.
7. Tung GA, Yoo DC, Levine SM, Brody JM, Green A. Subscapularis tendon tear: pri- 17. Sakurai G, Ozaki J, Tomita Y, Kondo T, Tamai S. Incomplete tears of the subscapu-
mary and associated signs on MRI. J Comput Assist Tomogr. 2001;25(3):417-24. laris tendon associated with tears of the supraspinatus tendon: cadaveric and clinical
8. Kreuz PC, Remiger A, Erggelet C, Hinterwimmer S, Niemeyer P, Gächter A. Isolated studies. J Shoulder Elbow Surg. 1998;7(5):510-5.
and combined tears of the subscapularis tendon. Am J Sports Med. 2005;33(12):1831-7. 18. Edwards TB, Walch G, Sirveaux F, Molé D, Nové-Josserand L, Boulahia A, et al.
9. Li XX, Schweitzer ME, Bifano JA, Lerman J, Manton GL, El-Noueam KI. MR Repair of tears of the subscapularis. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(4):725-30.