Sarcina este un fenomen fiziologic în decursul vieții unei femei.

• Marea majoritate a sarcinilor decurg normal.

• Deși uneori se produc complicații pe parcusul sarcinii, ea nu trebuie privită ca o
stare de boală.
• Totuși, chiar și în situații ideale, mama și fătul sunt expuși unui anumit grad de
risc.

Manevrele Leopold

- Se efectuează după 36 de săptămâni, pentru a aprecia:

• Poziția fătului
• Prezentația
• Raportul prezentației cu strâmtoarea superioară a bazinului (starea de
angajare)
• Existența sarcinii gemelare, a dezvoltării anormale a fătului

- Stați în picioare pe partea laterală a canapelei, întors ușor cu fața către pacientă.

• Acomodarea gravidei cu mâna examinatorului: asigurați-vă că temperatura

mâinii
dvs. este confortabilă și plimbați palma deschisă pe întreg abdomenul gravidei,
încercând să apreciați consistența peretelui uterin, cantitatea de lichid amniotic,
prezența contracțiilor uterine, printr-o palpare blândă, superficială.

• Timpul 1:

• Folosind ambele mâini, palpați fundul uterin pentru a simți partea anatomică a
fătului (polul fetal) situată superior.
• Plasați-vă ambele palme pe fundul uterului și palpați ușor cu vârful degetelor
pentru a simți conținutul uterin.
• Veți simți o formațiune rotundă, regulată, dură, nedepresibilă (craniul fetal)
sau o formațiune tumorală mai mare, neregulată, depresibilă (pelvisul fetal).
• Timpul 2:

• Lăsați palmele să alunece ușor în jos pe părțile laterale ale abdomenului și

încercați să
simțiți unde este localizat spatele fătului, în funcție de care se descrie poziția
fătului în
cavitatea uterină (stânga/dreapta).
• Veți simți o suprafață dură, regulată, nedepresibilă, cu convexitatea înafară, care
unește cei
doi poli fetali (spatele fetal).
• Partea opusă este ocupată de părțile mici fetale.
• Este foarte probabil ca în timpul manevrei să simțiți mișcările fătului în partea
corespunzătoare părților mici fetale.

• Timpul 3:
• Stabilește prezentația, adică ce parte a fătului ia prima contact cu strâmtoarea
superioară.
• Cu o mână palpați partea inferioară a abdomenului, deasupra simfizei pubiene,
pentru a
simți care pol fetal este situat în partea inferioară a uterului. Incercați să prindeți
polul
fetal inferior între police și celelalte degete și verificați dacă este tare, rotund, osos
(capul fătului) sau neregulat, depresibil (pelvisul).
• Dacă segmentul inferior este gol, suspectați prezentația transversală.

• Timpul 4:

• Completează timpul 3, stabilind poziția și raportul prezentației cu

strâmtoarea superioară.
• Întoarceți-vă cu fața către picioarele pacientei. Cu ambele mâini palpați
partea inferioară a abdomenului pentru a simți dacă prezentația este situată
deasupra simfizei pubiene sau este coborâtă în pelvis.
În timp ce executați aceste manevre, căutați mișcările fetale active.
Vorbiți cu gravida în timp ce o consultați, spuneți-i ce constatați.

Auscultația
• În prezentația craniană, în funcție de poziția fătului, căutați BCF subombilical, pe
linia imaginară care
unește spina iliacă corespunzătoare (stânga sau dreapta) cu ombilicul.
• După ce ați identificat focarul auscultator, fixați stetoscopul obstetrical pe
abdomenul gravidei și luați
mâna de pe pâlnie, pentru a nu influența ascultarea BCF.
• În prezentația pelviană, căutați BCF supraombilical, la stânga sau la dreapta liniei
mediane.
• În imposibilitatea de a stabili prezentația și/sau poziția fătului, căutați BCF în
jurul ombilicului.
• Măsurați bătăile cordului fetal. Notați intensitatea, ritmul și focarul auscultator.

VÂRSTA GESTAȚIONALĂ

• Dezvoltarea fetală este un proces de evoluție continuu.

• Vârsta de gestație în momentul producerii nașterii se corelează foarte bine
cu mortalitatea și morbiditatea perinatală.
• Doar 10% din nașteri se produc înainte de termen.
• Dar mortalitatea din această categorie de nou-născuți reprezintă două
treimi din mortalitatea perinatală.
• Deși nu este întotdeauna posibil, este foarte important ca vârsta reală de
gestație să fie stabilită cu o acuratețe cât mai mare.
•Vârsta gestațională – definiție.
• ”Durata de timp de la prima zi a ultimei menstruații normale până în prezent”
•Vârsta de gestație poate fi exprimată în zile complete sau în săptămâni complete.
• Ca să se calculeze VG de la data primei zile a ultimei menstruații trebuie știut că
prima zi este ziua 0 și nu ziua 1. Deci zilele 0-6 corespund săptămânii 0
”săptămâna
zero completă”
• Zilele 7-13 reprezintă ”săptămâna 1 completă”. Și așa mai departe.
• Pentru a evita confuziile, trebuie notate la fiecare naștere atât săptămânile
complete
cât și zilele complete.

• Măsurarea și exprimarea creșterii fetale, ca variabilă continuă, se raportează în

relație cu o anumită săptămână de VG.
• Ex: greutatea medie pentru săptămâna 40 este obținută pe curba de creștere
greutate-VG, raportând la zilele 280-286.
• În zilele noastre se consideră că cea mai exactă metodă de datare a sarcinii, și de
confirmare a VG după amenoree este examinarea ecografică.
• Dacă aceasta nu este obținută, și nici nu este posibilă datarea după ultima
menstruație, stabilirea VG ar trebui să se spijine pe cea mai bună metodă clinică.

37 WEEKS! OFFIICIIALLY FULL TERM!

37 - 42 WEEKS

În funcție de VG la naștere, nașterea poate fi împățită în

următoarele categorii:
• - Naștere înainte de termen (”PRETERM BIRTH”), atunci când se produce
înainte de 37
săptămâni complete (sau înainte de 259 de zile complete)
• - Naștere la termen (”TERM BIRTH”, sau ”FULL TERM BIRTH”), atunci când
se produce de la
37 săptămâni complete de gestație până la maxim 42 de săptămâni complete (de la
259 până la
293 zile).
• Nașterea după termen (”POST-TERM BIRTH”)atunci când se produce după 42
de săptămâni
complete de gestație sau mai mult.

PERIOADA PERINATALĂ

• Perioadele studiate de PERINATOLOGIE

sunt:
• perioada de viață fetală și
• perioada neonatală precoce.
• Perioada perinatală – definiție:
• ”începe la 22 săptămâni complete de gestație (154 de zile) și se termină la 7 zile
complete de la naștere”
•• La această VG (22SA) greutatea normală este de 500 g.

• PERIOADA FETALĂ
• Începe după 22 SA complete (154 zile) și ia sfârșit la naștere.
• PERIOADA NEONATALĂ
• Începe la naștere și ia sfârșit la 28 de zile complete după naștere.
• Perioada neonatală se împarte deasemenea:
• PERIOADA NEONATALĂ PRECOCE, care începe la naștere și se sfârșește la 7
zile
complete de la naștere.
• PERIOADA NEONATALĂ TARDIVĂ , care începe după 7 zile complete de la
naștere și ia
sfârșit după 28 de zile complete de la naștere.
• NB! Perioada neonatală tardivă NU este inclusă în perioada perinatală.

FĂTUL LA TERMEN
DIN PUNCT DE VEDERE OBSTETRICAL
Fătul reprezintă mobilul care, în decursul nașterii, trebuie trecut prin filiera
pelvigenitală
de către forța uterină.

• Caracteristicile fatului la termen :

• greutate in medie: 2800 – 3250 g;
• lungime: 50 - 56 cm;
• piele de culoare roz, acoperita de sebum;
• unghii bine dezvoltate;
• testicule coborate in scrot;
• labiile mari acopera labiile mici.

1. Capul fetal are forma ovoidală, cu extremitatea mare posterior (regiunea

occipito-parietală) si
extremitatea mică anterior (bărbia).

Este alcătuit din craniu (cu bolta și baza craniului) și masivul facial.

Bolta craniană este formată din :

- oase pereche: frontale, parietale, temporale
- os nepereche: occipital.
Oasele craniului fetal sunt separate prin suturi membranoase, aceste suturi
suportând
apropierea sau chiar încălecarea oaselor craniene în timpul travaliului:
- sutura frontală (metopică) – care separă cele două oase frontale
- sutura sagitală – care separă cele două oase parietale;
- sutura coronară – care separă cele două oase frontale de oasele parietale
(perpendicular pe
sutura sagitală);
- sutura lambdoida – care separă cele două oase parietale de osul occipital.
Acolo unde se întâlnesc mai multe suturi se formează spații membranoase numite
fontanele:
- fontanela mare, anterioară sau bregmatică, situată la unirea suturii sagitale cu
cea coronară;
are forma unui patrulater alungit, cu diametrul de 2 – 4 cm în sens antero-posterior
și de 1 – 2
cm în sens transversal;
- fontanela mică, posterioară sau lambdoidă, situată la unirea suturii sagitale cu
sutura
lambdoidă, și care are formă triunghiulară.
- fontanelele laterale, temporale, situate la unirea suturilor temporală si
lambdoidă (nu are
valoare obstetricală).

2. Gâtul fatului are o lungime de 5 – 6 cm, este foarte mobil și suplu, putând
executa mișcări
de flexie, deflexie, înclinare laterală, torsiune, extensie.
Importanța pentru mecanismul nașterii este mobilitatea craniului în raport cu
coloana
vertebrală, care permite flectarea craniului, pentru a micșora diametrele de angajare
în bazinul
osos.
Axul craniului fetal poate fi împărțit în două brațe inegale de către axul
general al
trunchiului (coloana vertebrală), la nivelul articulației occipito-alantoidiene:
• brațul lung – orientat anterior, spre frunte
• brațul scurt – orientat posterior, spre occiput.
Conform pârghiei cu brațe inegale – flectarea craniului se imprima pe o directie
mentosternală,
pentru a micșora diametrul de angajare a craniului (balamaua Budin).

3. Trunchiul fatului prezintă la nivelul toracelui două diametre mai importante:

- diametrul transvers biacromial = 12,5 cm usor reductibul prin tasare la 9,5 cm;
- diametrul anteroposterior, sterno-dorsal = 9 cm.
Cordonul ombilical
Face legatura între făt și placentă, și are ca rol principal transportul de nutrienți de
la
mamă către embrion sau făt.
Cordonul ombilical crește odată cu sarcina.

Cordonul ombilical apare în cea de-a cincea săptămână a dezvoltării fetale,

înlocuind sacul
vitelin ca sursă de nutrienți pentru făt.
Cordonul nu este legat direct de sistemul circulator al mamei, ci de placentă, astfel
transferul de la și spre mamă nu se face prin contact direct, ci prin intermediul
placentei.
Lungimea cordonului ombilical este de aproximativ 50 de centimetri și este
compus din:
-gelatina Wharton,
-o venă (care transportă sângele oxigenat și nutrienții) și
-două artere (care transportă sângele neoxigenat, epuizat de nutrienți).

Cordonul ombilical la naștere

La scurt timp după naștere, circulația de sânge prin cordonul ombilical se
întrerupe.
Nou născutul începe să respire și să își procure singur oxigenul.
Dupa nașterea fătului, medicul taie cordonul ombilical, separând fătul de placentă.
Placenta este eliminată ulterior.
Din vechiul cordon ombilical rămâne acum doar un bont, de 2,5 cm, purpuriu,
viitorul “buric” al copilului.

LICHIDUL AMNIOTIC

Lichidul în care se afla fătul în timpul sarcinii. Volumul de lichid crește pe

parcursul sarcinii.
- limpede, transparent.
- protejeaza fătul de șocurile exterioare
- temperatură stabilă
- mediu aseptic.
- apă, în care se gasesc celule fetale (amniocite).
El provine, în principal, din secrețiile membranelor care înconjoară fătul, din urina
fetală și
din lichidul de origine pulmonară.
Se reînnoiește în permanență: el este înghițit de către făt și apoi eliminat în cursul
micțiunii.
În timpul nasterii, el se scurge după ruperea (spontană sau provocată artificial) a
membranelor
și realizează o lubrifiere a căilor genitale ale mamei, cu scopul de a facilita
nașterea.

!!!Există două examene care permit studierea lichidului amniotic:

amniocenteza și amnioscopia.

AMNIOCENTEZA:
• test invaziv de diagnostic prenatal
• se efectuează >16SA-20SA
• = puncționarea transabdominală și aspirarea de LA
• -cea mai veche procedură invazivă efectuată în sarcină:
-sec. XIX-lea: scop terapeutic - polihidramnios
-1950: scop diagnostic:
-compoziției LA-izoimunizare RH
-sexului fetal-corpusculii Barr la nivelul amniocitelor

INDICAȚII:
• vârsta maternă >35ani
• un risc crescut la testele de screening prenatal pentru anomalii cromozomiale
(sindrom Down -trisomia
21, sdr. Patau -13, sdr. Edwards -18 și anomaliile cromozomilor sexuali: sindromul
Turner si sindromul
Klinefelter etc);
• în urma unui sfat genetic, pentru dg. unor boli genetice suspicionate în trimestrul
al II-lea (betatalasemie,
fibroză chistică și hemofilie - analiza ADN-FISH)
• istoric de aneuploidii fetale
•mozaicism placentar la CVS
• diagnosticul unor infecții fetale specifice (toxoplasmoza, CMV, etc);
• determinări biologice/biochimice din lichidul amniotic (teste de maturitate
pulmonară fetală: raport
lecitină/sfingomielină etc);

Au trecut peste 40 de ani de când au fost introduse manevrele invazive ca

proceduri de
diagnostic invaziv antenatal, în trimestrul al II-lea.
Rezultalele sunt accesibile în general după 16-18 SA, făcând (în cazul unui rezultat
pozitiv)
manevra de întrerupere, destul de laborioasă.
CVS a fost propusă ca alternativă pentru primul trimestru. În anii 1990 apar
primele analize cu
privire la CVS

Amniotic Fluid index (AFI)

Măsurarea celui mai mare diametru al buzunarului de LA, fără să conțină părți
fetale sau CO,
în cele patru cadrane, suma lor.

Peste percentilul 95 = POLIhidramnios.

Sub percentilul 5 = OLIGOhidramnios

În zilele 5-6 după fertilizare, blastocistul se atașează și invadează endometrul.

Stratul extern – citotrofoblast – membranele amnio-coriale și placenta.
După 3-4 săptămâni de la implantare, trofoblastul invadează arterele spiralate.

Funcțiile placentei
Unitatea funcțională a placentei este vilul corionic, care conține ramificații
vasculare ale trofoblastului, înconjurat de citotrofoblast la interior și
sincițiotrofoblast la exterior.
Circulația maternă (de tip deschis) – arterele spiralate se varsă direct în
spațiile interviloase și se întoarce prin sistemul venelor uterine.
Circulația fetală (de tip închis) – ramurile arterelor ombilicale – capilarele vililor –
întoarcere prin
ramificațiile venelor ombilicale
EVIDENT…. ECOGRAFIC!!

DIMENSIUNILE ȘI GROSIMEA PLACENTEI

TEXTURA PLACENTARĂ
ANOMALII ALE FORMEI PLACENTARE
SEPARAREA CORIO-AMNIOTICĂ
TROFOTROPISMUL PLACENTAR
BOALA TROFOBLASTICĂ GESTAȚIONALĂ
TUMORI PLACENTARE NON-TROFOBLASTICE
PLACENTA PRAEVIA
PLACENTA HIPERADERENTĂ
DPPNI / HRP

ANOMALII ALE FORMEI PLACENTARE

• Placenta membranacea
• Placenta succenturiata
• Placenta bilobata
• Placenta circumvalata
• Placenta in inel sau in potcoava

DIMENSIUNILE ȘI GROSIMEA PLACENTEI

• Placenta este un organ fetal – dimensiunea ei reflectă starea sa de bine.
• Aprecierea dimensiunilor ține cont de întindere și de grosime.
• Placentele cu baza de implantare îngustă sunt de obicei mai groase și invers.

Grosime normala (2.6 cm), 18 SG.

Grosime anormala a placentei (6.2 cm)
caz de hidrops non-imun, 24 SG.

Grosimea se masoară la nivelul zonei de grosime maximă, care de obicei coincide

cu zona de insertie placentară a CO, perpendicular pe placa bazală și corială.

Grosimea placentei crește proporțional cu VG ( ~ 1 mm / spt)

În general grosimea (mm) ~ VG (spt) + / - 10 mm.

Grosimea maximă considerată normală, la orice VG este < 4 cm.
Creșterea anormală a grosimii placentare poartă numele de
PLACENTOMEGALIE.
Poate asocia insuficiența placentară.
(! Dg diferențial) - hematom retroplacentar (izoecogen) poate mima o placentă
îngroșată.
Condiții asociate:
Macrosomia fetală
Hidrops
Infecții
Cromozomopatii (ex. triploidia)
Afecțiuni materne: anemia, DZ
Sindrom Beckwith-Widemann

O placentă cu grosime anormal de redusă poate apare în urmatoarele situații:

• Variații morfologice ale placentei:
- Placenta membranoasă (membranacea)
- Placenta bilobata, când doar unul din lobi este vizualizat
- Placenta succenturiata, când doar o parte este vizualizata
• Anomalii cromozomiale: trisomia 18
• Hipertensiunea asociată sarcinii

Placenta membranaceea
• Suprafață mult crescută față de normalul la termen – aprox 18cm.
• Aproape întreaga suprafață a membranelor e acoperita de placentă
• Grosime redusă

Placenta succenturiata, când doar o parte este vizualizată (partea mai redusă în
dimensiuni).
Este asociată cu:
• SF în travaliu, prin ruperea vaselor odată cu ruperea MA
• Vasa praevia
• Retenție placentară
• Hemoragia postpartum

Placenta bilobata
Cu “insertie joasă”
Este asociată cu:
• cele menționate anterior
Vasele funiculare dintre cei doi lobi
- între amnion si corion
- deasupra OCI
Inserție velamentoasa a CO.
Fuziunea lobilor placentari

Placenta circumvalata
Placa corială este mai mică decat placa bazală.
Membranele nu se insera astfel la marginea placentei, ci mai central.
Aceasta regiune apare îngroșata, cu marginea membranelor rulată, din care se
ridică marginea
placentei.
Pot fi vizualizate arii translucente la nivelul întinderii extracoriale a placentei
– zone de hemoragie îi depuneri de fibrină.
Poate fi partială sau totală.
• Partială – fără semnificație clinică
• Totală – asociată cu abruptio placentae, RCIU.

BOALA TROFOBLASTICA GESTATIONALA

• Se referă la un spectru de condiții ce include: mola hidatiformă partială,
completă, coriocarcinomul și tumorile trofoblastice de origine
placentară.
• Actual este suspectata precoce ecografic, prin aspectul anormal al
placentei.
(istoric: uter mărit în acordeon, sângerare vaginală cu eliminare de
vezicule, hiperemeza, chisturi ovariene luteinice, niveluri crescute hCG).
• În continuare, nivelurile hCG și ex HP sunt criterii de diagnostic.

• Material ecogenic ce destinde cavitatea cu multiple chisturi (M). Țesutul molar

poate fi variabil
ca structură.
• Miometrul normal hipoecogen la periferie (U), C = OCI.
• Nu se poate identifica țesut fetal (mola completă).
PLACENTA PRAEVIA
Localizarea placentei - acoperă orificiul intern al canalului cervical.
În funcție de gradul de acoperire al acestuia sunt descrise mai multe grade :

Placenta jos inserată

• placenta ajunge în segmentul inferior, la distanță de OCI
Placenta marginală
• marginea inferioară ajunge la marginea OCI, dar nu se suprapune peste acesta
Placenta praevia incompletă (parțială)
• OCI este parțial acoperit de partea inferioară a placentei
Placenta praevia completă
• OCI este acoperit complet de placentă

Localizarea placentei se modifică în cursul sarcinii, ca urmare a două cauze:

- trofotropismul placentar
- formarea segmentului inferior
Peste 90% din placentele jos inserate la 20SG au o poziție normală la termen.