Sunteți pe pagina 1din 13

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII al REPUBLICII MOLDOVA

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie


''Nicolae Testemitanu''

Catedra de Farmacologie si Farmacologie clinica

Şeful Catedrei : V. Ghicavîi,dr.hab.șt.med. profesor universitar


Conducătorul grupei :Guțu Ina

FIȘĂ DE OBSERVAȚIE
Diagnosticul clinic : Bronhopneumonia lobului superior a plamanului
drept, evolutie acuta. IRAgr.I. Faringita acuta.

Studenta: Sîrghii Nicoleta

Facultatea: Medicina nr. 1

Chişinău 2018
1.Date generale.

Numele, Prenumele : Cavcaliuc Nadejda


Data nasterii : 21.04.1956, 62 ani
Domiciliul : Chisinau, Centru, soseaua soarelui 188
Data internarii : 1.05.2018

2.Diagnostic de baza.
Diagnostic de trimitere : IRVA. Bronhopneumonie pe dreapta. Sindrom obstructiv.
Diagnostic de internare : Bronhopneumonie acuta pe dreapta cu sindrom obstructiv.
Diagnostic clinic : Bronhopneumonia lobului superior a plamanului drept, evolutie
acuta. IRAgr.I. Faringita acuta.

3. Tabloul clinic
Acuze la internare :
-tuse uscata
-febra 38 grade Celsius
-dispnee la efort fizic moderat
-slabiciune generala
-inapetenta

4.Istoricul actualei boli : Se considera bolnava de pe data de 20.04.2018 cind a aparut


febra pina la 38-39 grade Celsius , tuse care la inceput a fost uscata, apoi a trecut in
tuse semiproductiva. Starea in urmatoarele zile cu agravare , tusea mai pronuntata. Se
interneaza in stationar pentru precizarea diagnosticului si tratament.
Conform spuselor pacientei, in vara anului 2017 a mai fost bolnava , tot cu aceste
acuze, in urma tratamentului in stationar , starea de sanatate s-a imbunatatit.

5. Examenul obiectiv
Date generale :
Starea generală este de gravitate medie cu prezenta semnelor de intoxicatie(
slabiciune generala, apatie). Tipul constituţional este normostenic. Poziţia pacientului
este activă. Conştiinţa este păstrată, clară. Culoarea tegumentelor este roz pală.
Erupţii cutanate sunt absente.

Pielea şi mucoasele vizibile:


Pielea şi mucoasele vizibile roz-pale, pielea cu umiditate şi elasticitate păstrată,
turgorul normal. Părul şi unghiile normale. Cavitatea bucală – mucoasele curate, roz-
pale, limba umedă, fără depuneri.
Sistemul limfatic:
Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supraclaviculari, subclaviculari, axilari
nu se determină.
Articulaţiile:
Toate articulaţiile netumefiate, este păstrat volumul deplin al mişcărilor.
Sistemul muscular:
Normotonie, miscarea pastrata.
Ţesutul osos:
Oasele -vizual şi palpator fără deformaţii, fără puncte dureroase la percuţie.

Aparatul respirator:
Inspecţia: Vestibul faringian hiperemiat. Amigdale curate. Limba umeda, fara
depuneri. Respiratie aspra, raluri umede unice pe dreapta bazal.
Palpatie : cutia toracica asimetrica,hemitoracele drept ramane in urma in timpul
respiratiei.
Auscultaţia: respiratie aspra, atenuata pe dreapta bazal. Raluri umede unice pe
dreapta. Frecventa respiratei 23/minut
Percuţia comparativă: percutor, pe regiuni simetrice se atestă sunet clar pulmonar,
inferior submat.
Percuţia topografică:
Înălţimea apexurilor pulmonare
Pulmonul drept Pulmonul stîng
Anterior 4cm 4cm
Posterior 4cm 4cm
Lăţimea benzii Kröning 6cm 6cm

Limita inferioară pulmonară pe liniile topografice


Linia Pulmonul drept Pulmonul stîng
Parasternală Spatiul intercostal 5 -.-
Medioclaviculară Coasta6 -.-
Axilară anterioară Coasta7 Coasta7
Axilară medie Coasta8 Coasta8
Axilară posterioară Coasta9 Coasta9
Scapulară Coasta10 Coasta10
Paravertebrală Coasta11 Coasta11
Mobilit.limitei infer. 7cm 7cm

Sistemul cardiovascular:
Pulsul: este de 80 bătăi /min, ritmic, plin, tensiunea şi aplituda pulsului pe artera
radială sînt normale.
Inspecţia regiunii precordiale: vizual şocul apexian nu se determină
Inspecţia: La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor
carotide, turgescenţa jugularelor nu se observă. La inspecţia regiunii precordiale nu se
determină bombare sau retracţie. Edeme - nu se determină.
Palpaţia: Şocul apexian se determină pe linia medioclaviculară spaţiu V
medioclavicular sting.
Şocul apexian:
 localizarea – 0,5 cm exterior de linia medioclaviculară stîngă în spaţiul
intercostal 5;
 puterea – puternic,
 înălţimea – înalt;
 aria – 2 cm ;
 modificări eventuale – nu se decelează;
 Pulsul pe artera radială:
 frecvenţa –70/min;
 ritmul –ritmic;
 plenitudine – plin;
 rezistenţă – moderată;
 forma – înalt;
Percuţia: Limitele matităţii cardiace in lilite normale.
Auscultaţia: Zgomotele cardiace sunt ritmice de sonoritate normală.

Aparatul digestiv:
Inspecţia: Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii.
Limba umedă, curată, uscată. Gingiile de culoare roz. Vălul palatin de culoare roz,
fără ulceraţii, tonsilele palatine- roz, nu sînt hiperemiate fără adipozităţi. Forma
abdomenului obişnuită, participa in actul de respiraţie.
Palpaţia superficială: abdomenul este moale si indolor la palpare.
Percuţie: La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului.
Auscultaţia: zgomotele intestinale sunt atenuate.
Pancreasul :Palpator nu se determină.
Splina:
Inspecţia: la inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
Palpare: palpator splina nu se determina.
Ficatul şi vizica biliară:
Inspecţia: proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se
determină.
Palpaţia: ficatul cu suprafaţa netedă, consistenţă moale, nedureros, nu proiemina sub
rebordul costal.

Sistemul urinar:
Micţiunea liberă, indoloră.
Inspecţia: la inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se determină.
Palpaţia: La palpaţie bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.
Percuţia: Semnul Giordano (de topotament) negativ.

Sistemul nervos:

Conştiiţa clară. Somnul liniştit.Pofta de mâncare: inapetenţă.Modificări din partea


nervilor cranieni nu se decelează. Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu şi
inferior) şi plantar - sunt bine exprimate, normale şi fără hiper- sau hiporeflexie.
Pacientul nu acuză dereglări în formă de
dureri,parestezii,inţepături,furnicături,hiperpatii,hipoestezii,anestezii.

Pacientul nu are dereglări de sensibilitate, lipsind anestezia, hipoestezia, hiperestezia,


hiperpatia, durerile talamice, dureri fantome, etc. Memoria este bună. Pacientul nu
acuză convulsii, mişcări involuntare. Sfera senzitivă: toate tipurile de sensibilitate:
tactilă, algică, termică, doloră sunt fără modificări. Sensibilitatea auditivă şi olfactivă
este satisfăcătoare. Vorbirea este clară. Rigiditatea muşchilor cefei nu se decelează,
semnul Kernig lipseşte, semnul Brudzinski superior lipseşte, semnul Brudzinski
mediu la pacient lipseşte, semnul Brudzinski inferior nu se decelează.

Deci lipsa acestor semne de afectare a meningelui denotă cert lipsa unei iritări
meningiene şi totodată lipsa unei afecţiuni meningiene.

Sistemul endocrin:

Acuze: Bolnavul acuze din partea sistemului endocrin nu prezintă.


Inspecţia: Se observă depunerea uniformă a ţesutului adipos subcutanat. La pacient
lipsesc semnele de : tireotoxicoză, mixedem, hipoparatireoidism, diabet zaharat,
sindromul Cushing, maladia Addison, boala Basedov, boala Simmonds.
Dezvoltarea fizică completa conform varstei.
Acromegalie, faţă „în lună plină ”, exoftalmie – absente.
Simptomele Groefe, Moebius, Stelewag-negative.
Palpare: Glanda tiroidă nu e mărită. Suprafaţa netedă, consistenţă moale. Nodulii nu
se palpează.
Auscultaţie: Deasupra glandei tiroide nu se auscultă zgomote, sufluri.

Planul de investigații suplimentare ale bolnavului

1. Analiza generală a sîngelui


2. Analiza generală a urinei
3. Analiza biochimică a sîngelui (ureea, creatinina serica, ALAT, ASAT,
glucoza)
4. Examenul sistemului de hemostaza
5. Radiografie pulmonara
6. EAB
Rezultatele analizelor:

1.Analiza generala a sangelui (2.05.2018):

Indici 25.10.2017 Norma


Hemoglobina 120 130-160 g/l
Eritrocite 4,43 4,0 – 5,0 *1012 /l

Indice chromatic 0,86 0,85-1,05


Trombocite 347 180-320.0*109 /l

Leucocite 9,6 4,0 – 11,0 *109 /l

Neutrofile segmentate 44 47-72%


Neutrofile nesegmentate 12 0,5-6 %

Eozinofile - 0,5-5 %
Bazofile 0-1 %
Limfocite 35 19-37 %
Monocite 9 2-10 %
VSH 10 4-12 mm/h

2.Analiza urinei: 12.12.2017


Cantiatea: 130 ml
Culoarea: galbena
Densitatea relative: 1008
Leucocite -3
Reactie-neutra
Transparenta

3.Analiza biochimică a sîngelui 12.12.2017

25.10.2 Norma
017
Uree 3,8 2.1-7.1
mmol/l mmol/l
Creati 51 53-115
nina mmol/l mmol/l
Bilirub 24,3 1-
ina totală mcmol/l 17mcmol/l
Bilirub 3,2
ina mmol/l
conjugata
Bilirub 21,1
ina libera mmol/l
Protei 87,8
ne totale
Concluzie: hiperbilirubiemie.

4.Examenul sistemului de hemostaza :

Protrombina 85%

Fibrinogenul 6,2 g/l

Raportul international normalizat 1,19

5. Radiografia cutiei toracice :

Desenul pulmonar este accentuat bilateral. Pe dreapta in SIII focare infiltrative


bronhopulmonare. Hiluri indurate. Sinusurile libere.Cord aspect normal.

Concluzie : Pneumonie in focar pe dreapta S (III)

6.EAB
pH 7,382
pCo2 35,8 mmHg
pO2 50,8mmHg
ctHb118g/dl
sO2 72,6%
Fo2Hb 71%
FCOHb 1,1 %
FHHb 26,8 %
FmetHB 1,1 %
cK+ 3,3 mmol/l
cNa+ 140 mmol/l
cCa2+ 0,45 mmol/l
cCl- 102 mmol/l
cGlu 6,9 mmol/l
ctBil 13 umol/l

Tratament si recomandari

Dieta Nr. 15

1. i/v Ceftriaxon 1,0 + NaCl 0.9% 10 ml/24h


2. Ibufen 200 mg , de administrat cand temperatura corporala e mai mare de
38,5
Tratamentul pacientului:

Măsuri generale:
 dietă hipoalergică,
 ceaiuri calde,
 kineziterapie respiratorie.
 Regim hidric: optimizat la gradul de deshidratare produs de febră, tahipnee,
transpiraţie – prioritate la lichide orale.
Tratament simptomatic:
 restabilirea permeabilităţii căilor aeriene,
 fluidificarea secreţiilor,
Indicații:

01.05.1 02.05.1 03.05.1 04.05.1 05.05.1


8 8 8 8 8
Comprimate ++ ++
Ibuprofen
200mg
3 ori in zi

i/v + + + + +
Ceftriaxon 1,0 +
NaCl 0.9% 10
ml/24h

p/o +++ +++ +++ +++ +++


Comp.Ambroxol
0.03 de 3 ori pe
zi
i/v Vit C 5 + + + +
ml + NaCl 0,9
% 10 ml

Maalox susp. ++ ++ ++ ++ ++
15ml p/o

Analiza tratamentului:

Ibuprofen 200mg :

Substanța activă: Ibuprofen


Acțiune terapeutică: antiinflamatoare, analgezica si antipiretica. Mecanismul de
actiune este determinat de blocarea ciclooxigenazei I si II – enzima de baza a
metabolismului acidului arahidonic, fiind un predecesor al prostaglandinelor, care
joaca un rol important in patogeneza inflamatiei, durerii si febrei. Actiunea
analgezica este determinata de mecanismul atat periferic, cat si central. Ca si toate
antiinflamatoare nesteroidiene, ibuprofenul manifesta actiune antiagreganta.

INDICATII TERAPEUTICE
Febra in diverse infectii. Nevralgii, mialgii, sindromul algic in infectiile organelor
ORL, anexita, algodismenoree, cefalee, odontalgii. Inflamatia traumatica a tesuturilor
moi si sistemului locomotor.

DOZE SI MOD DE ADMINISTRARE


Intern. Adultilor cate 200 mg de 3 ori pe zi. Capsulele se administreaza cu un pahar
de apa (200 ml). Doza maxima pentru adulti constituie 2,4 g.

ATENTIONARI SI PRECAUTII SPECIALE DE UTILIZARE


Preparatul se va administra cu precautie in caz de maladii concomitente hepatice si
renale, insuficienta cardiaca cronica, hemoragii gastrointestinale, reactii alergice,
cauzate de administrarea AINS.

INTERACTIUNI CU ALTE MEDICAMENTE


Preparatul nu se va administra concomitent cu anticoagulantele, care potenteaza
actiunea lui- cu diureticele economisitoare de potasiu – este posibila hipercalcemia-
cu alte AINS – creste riscul dezvoltarii reactiilor adverse din partea tractului
gastrointestinal.

i/v Ceftriaxon 1,0 + NaCl 0.9% 10 ml

Ceftriaxona- cefalosporină de III generaţie Spectrul de acţiune a acestor preparate


este lărgit pentru flora gram-negativă si gram-pozitiva.Reieşind din faptul că pacienta
face bronhopneumonie nu pentru prima dată şi anterior a urmat tratament
antibacterian selectarea ceftriaxonei ca preparat de primă intenţie (terapie empirică)
poate fi argumentată, reieşind din considerentele că cel mai frecvent agent patogen al
bronhopneumoniilor comunitare este Str. pneumoniae. Prioritatea ceftriaxonei poate
fi considerată şi acţiunea bactericidă asupra microbilor în faza de multiplicare prin
inhibarea sintezei peretelui celular, efect esenţial la pacientă posibil prin faptul că are
loc multiplicarea intensă a microbilor, judecând după evoluţia pneumoniei.

Administrarea parenterală este raţională pentru a asugura o concentraţie rapidă


şi maximă în focarul infecţios (preparatul penetrează bine în ţesutul pulmonar,
mucoasa şi secretul bronşic). E necesar de menţionat că ceftriaxona se va distribui în
sânge şi spaţiul interstiţial, de fapt unde şi se află pneumococii. Regimul de dozare
este adecvat prin faptul că timpul de înjumătăţire plasmatică este de 7,3 ore, dar
nivelul activ al preparatului se menţine în multe ţesuturi şi în lichidul cefalorahidian
24 ore, ceea ce permite administrarea unei doze în zi.Se elimina neschimbată prin
rinichi în proporţie de 49%, restul cu bilă. În lista de indicaţii posibil ar fi necesar de
specificat ca administrarea să se facă la fiecare 24 ore, cu corecţiile ulterioare la
studiul funcţiilor rinichilor. Aceasta este necesar de respectat din considerentele că
cefalosporinele, ca şi majoritatea beta-lactaminelor, sunt antibiotice eficacitatea
cărora este determinată de respectarea strictă a intervalului de administrare (din punct
de vedere farmacodinamic sunt dependente de timpul menţinerii concentraţiei la
valorile de 2-4 ori peste CMI).

Eficacitatea preparatului s-a constatat la a 3 zi de administrare prin


normalizarea temperaturii, simptomelor de intoxicaţie, reducerea semnificativă a
dispneei, datelor obiective din pulmoni (micşorarea ralurilor umede, dispariţia
matităţii sunetului percutor, revenirea practic la o respiraţie veziculară), diminuarea
leucocitozei şi VSH.

p/o Comp.Ambroxol 0.03 de 3 ori pe zi

AMBROXOL un mucolitic cu influenţă preponderentă asupra vâscozităţii şi


adezivităţii sputei prin stimularea activităţii celulelor seroase, celulelor Klarc,
lizoozmilor cu eliberarea hidrolazelor ce scindează compuşii proteici,
mucopolizaharidele mucusului cu ameliorarea transportului muco-ciliar. În acest caz
volumul sputei creşte mai puţin considerabil, dar se ameliorează proprietăţile
reologice ale sputei, fapt constatat şi la pacientă când eliminarea sputei a crescut până
la 60-80 ml, care se elimina cu mult mai uşor. Acest efect al preparatului s-a
manifestat pe deplin în condiţiile clinicii, deoarece efectul manifest stabil se dezvoltă
peste 2-3 zile

i/v Vit C 5 ml + NaCl 0,9 % 10 ml

ACID ASCORBIC Vitamină hidrosolubilă. Joacă un rol important în procesele


oxido-reductive ale metabolismului glucidic, coagulabilitatea sângelui, regenerarea
ţesuturilor. Normalizează permeabilitatea capilarelor, reduce necesarul în vitaminele
B1, B2, A, E, acid folic, acid pantotenic, creşte rezistenţa organismului datorită,
probabil, proprietăţilor sale antioxidative şi sistemului imun.se indica in perioada de
convalescenţă, bolile infecţioase, intoxicaţiile, bolile cardiovasculare, hepatice. Se
indica câte 0,5-1 g 1-2 ori pe zi

Maalox susp. 250ml p/o

MAALOX Substanta activa: Aluminii hydroxydum 3,49 g, Magnesii hydroxydum


3,99 g,

Actiunea farmacologica: Combinatie de hidroxizi de magneziu si aluminiu


minutios echilibrata pentru a manifesta efect antiacid si protector optim. Are si efect
adsorbant, formeaza pansament gastric, reduce durerile din segmentul superior al
tubului digestiv. Neutralizeaza aciditatea sucului gastric, adsoarbe partial pepsina,
aproape nu se absoarbe si nu are efecte sistemice. Hidroxidul de aluminiu are
proprietati constipante, iar cel de magneziu laxative. Combinatia lor inlatura aceste
efecte adverse.

INDICATII
Gastritele acute si cronice in faza acutizarii, normo- sau hiperacide, ulcerul gastric si
duodenal activ, hiperaciditatea, reflux-esofagita, hernia hiatala, pirozisul asociat cu
toxicoza gravidelor si discomfortul epigastric asociat cu greselile dietetice, consumul
excesiv de cafea, alcool, nicotina sau dupa unele medicamente.

DOZE SI MOD DE ADMINISTRARE


1 lingura (15 ml) peste 1-1,5 ore dupa mese sau la aparitia durerilor. Inainte de
utilizare suspensia trebuie agitata pentru a o omogeniza.

ATENTIONARI SI PRECAUTII SPECIALE DE UTILIZARE


Insuficienta renala (nu trebuie administrat timp indelungat). A nu depasi doza de 16
lingurite /zi, sau daca este necesara, nu mai mult de 2 saptamani. In tratamentul de
durata alimentele se vor suplimenta cu fosfor (aluminiul leaga fosfatii si le retine
absorbtia). Aluminiul creste excretia calciului, ceea ce conduce la dezechilibrul
metabolismului fosfo-calcic si crearea conditiilor pentru evolutia osteomalaciei.
Inainte de folosire flaconul se agita

Zilnice:

3.05.2018
T=36,7 C
FR= 24/min
FCC= 86/min
Starea generala a pacientei este satisfacatare.
Acuze la momentul vizitei : tuse umeda,slabiciune generala, inapetenta. Obiectiv:
tegumente roz-pale, curate. Buzele uscate,limba umeda, fara depuneri. Faringele usor
hiperemiat. In pulmoni auscultativ respiratie aspra, raluri umede in lobul superior al
pulmonului drept. Zgomotele cordului ritmice, sonore. Abdomenul suplu, indolor la
palpare. Scaunul oformat, mictii libere, indolore. Continua tratamentul conform fisei
de indicatii.
04.05.18
T=36,8 C
FR= 23/min
FCC= 89/min
Starea generala a pacientei este de gravitate medie. Acuze la momentul vizitei : tuse
umeda si fatigabilitate. Obiectiv: tegumente roz-pale, curate. Buzele uscate, limba
umeda, fara depuneri. Faringele hiperemiat.
In pulmoni auscultativ respiratie aspra, raluri umede in lobul superior al pulmonului
drept. Zgomotele cordului ritmice, sonore. Abdomenul suplu, indolor la palpare.
Scaunul oformat, mictii libere, indolore. Continua tratamentul conform fisei de
indicatii.

Concluzia:
Pacientei, Cavcaliuc Nadejda in varsta de 62 ani, tratamentul a fost ales adecvat,
respectind principiile etiologice, patogenetice si simptomatice,i s-a administrat doar
un antibiotic , astfel am observat ca ulterior dupa 2 zile de internare s-a ameliorat
siptomatica pacientului . Doar ca va fi necesara monitorizarea reactiilor adverse. As
mai putea adauga ca pe linga tratamentul medicamentos, perioada de recuperare are si
ea un rol primordial in procesul de insanatosire al pacientei, putem sa alaturam si
unele recomandari nemedicamentoase precum:
1. Regim hidric: optimizat la gradul de deshidratare produs de febră, tahipnee,
transpiraţie (prioritate la lichide orale).

2. Umeziţi gîtul şi uşuraţi tusea cu ajutorul unui remediu inofensiv (ceai sau
lichide calde) - aplicaţi metode fizice de combaterea febrei (dezbracaţi copilul,
ştergeţi copilul cu apă caldă, de 30-32°C)
3.Evitarea supraracelii, umezelii.

4.Vitaminoterapie (aevit, vitaminele grupului B).

5.Evitarea locurilor aglomerate si contactul cu persoanele care prezinta simptome.

6. Aerisirea incaperilor si spalarea frecventa a mainilor.

7.Tratamentul maladiilor concomitente: anemia, rahitismul, dermatita alergică .

8. Fortificarea organismului prin: plimbari la aer liber, exercitii fizice regulate,


alimentatie rationala si la timp.

9.Selectarea medicamentului.

Preparatul Eficacitate Inofensivitate Acceptabilitate Cost Total

Ambroxol O,4 0,3 0,1 0,1

Bromhexin 1,6 1,8 0,8 0,7