ARTÍCULOS

Células y mediadores de la inflamación (proteína C

reactiva, óxido nítrico, plaquetas y neutrófilos) en las
fases aguda y convaleciente de Plasmodium vivax sin
complicaciones y lainfección por Plasmodium falciparum

Joshua da Costa Lima-Junior I, II ; Rodrigo Rodrigues Nunes-da-

Silva I ; Virginia Pereira Araujo I ; Fabio Luiz Storer III ; Daiana Souza Silva
Perce-de- IV ; Leche Fabrino Daniela V ; Fatima Santos VI ; Dalma Maria
Banic V ; Joseli Oliveira Ferreira- I +

Me
Laboratorio Imunoparasitologia, del Instituto Oswaldo Cruz, Río de Janeiro, RJ,
Brasil
II
Centro de Desarrollo Tecnológico en Salud-Fiocruz, Río de Janeiro, RJ, Brasil
III
Lucas escuela, Porto Velho, RO, Brasil
IV
Laboratorio de Biotecnología, Departamento de Química, Biotecnología y Bioprocesos
Ingeniería de la Universidad Federal de Sao Joao del Rei, Ouro Branco, MG, Brasil
V
Laboratorio de simúlidos y la oncocercosis, del Instituto Oswaldo Cruz
VI
Departamento de Entomología, Laboratorio central, Porto Velho, RO, Brasil

RESUMEN

Los cambios hematológicos y la liberación de mediadores solubles, particularmente la

proteína C reactiva (CRP) y el óxido nítrico (NO), durante la malaria no complicada no
se han estudiado bien, especialmente en áreas brasileñas en las que la enfermedad es
endémica. Por lo tanto, el presente estudio examinó estos factores en pacientes en
fase aguda (día 0) y en fase de convalecencia (día 15) infectados
con malaria por Plasmodium falciparum y Plasmodium vivax en la Amazonia
brasileña. Los parámetros hematológicos se midieron utilizando el conteo celular
automatizado, los niveles de PCR se midieron con ELISA y los niveles plasmáticos de
NO se midieron mediante la reacción de Griess. Nuestros datos indican que los
individuos con P. vivax y P. falciparum sin complicacionesla infección presentó perfiles
inflamatorios similares con respecto a los glóbulos blancos, con una alta producción de
células de banda y un grado considerable de trombocitopenia durante la fase aguda de
la infección. Se detectaron niveles más altos de PCR en la infección aguda por P.
vivax que en la infección aguda por P. falciparum , mientras que se detectó un mayor
NO en pacientes con infecciones agudas y convalecientes por P. falciparum . Aunque
los cambios en estos mediadores no pueden predecir la infección de la malaria, los
aspectos hematológicos asociados con la infección de la malaria, especialmente las
funciones de las plaquetas y las células de la banda, deben investigarse más a fondo.

Palabras clave: malaria, proteína C reactiva, óxido nítrico, neutrófilos en banda.

Los cambios hematológicos, como la anemia, la trombocitopenia y la leucocitosis o la

leucopenia, son bien reconocidos como asociados con la infección por malaria. El
alcance de estas alteraciones varía según el nivel de endemicidad de la malaria, los
antecedentes genéticos del paciente (p. Ej., La presencia de hemoglobinopatías), el
estado nutricional, los factores demográficos y la inmunidad de la malaria (Price et al.
2001, Erhart et al. 2004). Se han documentado cambios en el recuento total de
glóbulos blancos (WC) y plaquetas (PLT) en varios casos clínicos de malaria vivax y
falciparum en pacientes inmunes e ingenuos de todas las edades (Martelo et al. 1969,
Winters & Murray 1992, Ladhani et al. 2002, Taylor et al. 2008) y la enfermedad a
menudo se asocia con trombocitopenia leve o moderada en adultos y niños de áreas
endémicas de malaria. La trombocitopenia profunda es inusual y rara vez se asocia con
manifestaciones hemorrágicas (Casals-Pascual et al. 2006). En la mayoría de los
estudios clínicos, la trombocitopenia no se asocia con la gravedad de la enfermedad o
la mortalidad, pero la combinación de un recuento bajo de PLT y una alta densidad de
células polimorfonucleares indica un fuerte perfil inflamatorio. En este entorno
inflamatorio, los neutrófilos son uno de los actores clave en el sistema inmunitario
innato y representan la primera línea de defensa contra los microorganismos
invasores, principalmente porque son las células leucocitarias más numerosas (50-
75%) y los fagocitos circulatorios más efectivos. . Los neutrófilos se generan en la
médula ósea a partir de células precursoras humanas mieloides mediante un proceso
de diferenciación altamente coordinado, que se caracteriza por cambios morfológicos
significativos y la regulación al alza de las vías de señalización y los receptores para
mediadores inflamatorios (Mora-Jensen et al. 2011). En consecuencia, el recuento de
precursores de neutrófilos también es un indicador importante de la inflamación (Zhu
et al. 2010, Corti et al. 2012) y las variaciones en este parámetro se miden de manera
rutinaria en el laboratorio en áreas endémicas de malaria como un indicador sensible,
pero no específico. de la infección por parásitos de la malaria (Maina et al. 2010,
Habeeb et al. 2012).

Además de las citoquinas y las quimiocinas, otros mediadores inespecíficos de la

inflamación también son biomarcadores en la infección por malaria. Varios mediadores
solubles liberados durante la infección de malaria, particularmente la proteína C
reactiva (CRP) y el óxido nítrico (NO), fueron identificados como importantes
biomarcadores inflamatorios (McGuire et al. 1996, Armah et al. 2007, Conroy et al.
2011). De hecho, los niveles de NO y CRP han demostrado ser valiosos para evaluar la
gravedad de la malaria y como herramientas de pronóstico en la respuesta de
seguimiento a los tratamientos (Gillespie et al. 1991, Nahrevanian et al. 2008). Se
cree que la PCR juega un papel importante como sistema de defensa temprana contra
la infección en el cuerpo; durante la inflamación aguda, los niveles de PCR aumentan
hasta 50,000 veces por encima de lo normal, por lo general dentro de las 6 h y el pico
a las 48 h. El nivel de PCR es un indicador preciso de inflamación y el único factor
conocido que interfiere con la producción de PCR es la insuficiencia hepática. La PCR
está bien caracterizada como una proteína sérica en fase aguda y se ha demostrado
que participa en múltiples funciones inmunorreguladoras. Por ejemplo, la PCR activa la
cascada del complemento clásico, opsoniza las bacterias para la fagocitosis y estimula
las células fagocíticas (Dong y Wright 1996). Aunque la PCR es producida y secretada
predominantemente por hepatocitos, también se ha demostrado que otras células,
incluidos los subconjuntos de linfocitos, células de Kupffer y monocitos de sangre,
sintetizan esta proteína (Dong y Wright 1996). La primera identificación de un papel
para la PCR en defensa contra la infección en humanos se relacionó con su capacidad
para unirse a la fosforilcolina en membranas de microorganismos (Gotschlich
y Edelman 1967). En la malaria, la secreción de CRP es inducida por citoquinas
proinflamatorias que son secretadas por las células mononucleares del huésped
(Harpaz et al. 1992) y se han encontrado fuertes correlaciones entre los niveles de
CRP y las parasitemias. Mientras tanto, el NO, que es altamente tóxico para los
parásitos de la malaria intra-eritrocíticos, parece estar asociado con la gravedad
dePlasmodium falciparum malaria. De hecho, la alta producción de NO por los
neutrófilos se ha correlacionado con el rápido aclaramiento del parásito en la malaria
por P. falciparum (Greve et al. 1999), lo que sugiere que la liberación de marcadores
inflamatorios no específicos podría ser más importante para la protección inmunitaria
contra la malaria de lo que generalmente se aprecia.

Aunque los cambios hematológicos básicos en marcadores no específicos de infección e

inflamación asociados con infecciones de malaria no son hallazgos recientes, sus
contribuciones durante la malaria aguda sin complicaciones y después del tratamiento
siguen sin estar claras. Además, el valor diagnóstico de estos parámetros
hematológicos no ha sido bien establecido en las áreas endémicas de Brasil, en las
cuales más del 80% de los casos de malaria son causados por Plasmodium
vivax (Oliveira-Ferreira et al. 2010). Por lo tanto, el presente estudio examinó los
cambios en los PLT de la sangre, los neutrófilos, la PCR y el NO en adultos de la
Amazonia brasileña con paludismono complicado de P. falciparum y P. vivax que fueron
seguidos durante las fases de infección aguda y convaleciente.

SUJETOS, MATERIALES Y MÉTODOS

Población de estudio -La población estudiada incluía nativos de la selva tropical y

migrantes de varias áreas no endémicas de Brasil que residían en la región. Las
muestras y los datos de la encuesta se recolectaron durante los meses secos de junio a
agosto de 2007, coincidiendo con el período de mayor transmisión de la malaria en el
estado de Rondônia. Las personas que buscaron el diagnóstico de malaria en la clínica
ambulatoria Policlínica Ana Adelaide en Porto Velho y dieron positivo por frotis de
sangre gruesa fueron invitadas a participar en nuestro estudio. Un total de 71
pacientes con malaria sintomática se inscribieron y se recogieron muestras de sangre
el día del diagnóstico antes del tratamiento (fase aguda) y 15 días después (fase de
convalecencia). De los 71 pacientes inicialmente inscritos, 55 regresaron para el
seguimiento de 15 días. Los pacientes fueron agrupados por especies plasmodiales:P.
vivax (n = 47) y P. falciparum (n = 24). Se obtuvo un consentimiento informado por
escrito de todos los donantes adultos o de los padres de donantes menores de edad. El
estudio fue revisado y aprobado por el Comité Ético de la Fundación Oswaldo Cruz y el
Comité Ético Nacional de Brasil.
Encuesta clínica y epidemiológica: para evaluar los factores epidemiológicos que
pueden influir en las variaciones en los marcadores inflamatorios estudiados y los
síntomas, se entrevistó a todos los donantes después de proporcionar el
consentimiento informado. La encuesta incluyó preguntas relacionadas con la
demografía, el tiempo de residencia en el área endémica, las historias personales y
familiares de malaria, el uso de profilaxis de la malaria, la presencia de síntomas de
malaria y el conocimiento personal de la malaria. Los datos de la encuesta se
ingresaron en una base de datos creada con Epi Info 2007 (Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA, EE. UU.).

Recolección de muestras de sangre humana y diagnóstico de malaria: se extrajo

sangre venosa periférica (10 ml) en tubos de ácido etilendiamina tetraacética. Se
examinaron frotis de sangre delgados y gruesos de todos los donantes para detectar
parásitos de la malaria con un aumento de 1000X bajo inmersión en aceite; todas las
diapositivas fueron examinadas por dos investigadores con experiencia en el
diagnóstico de malaria. Los donantes que dieron positivo para P. vivax y / o P.
falciparum fueron tratados posteriormente con el régimen quimioterapéutico
recomendado por el Ministerio de Salud de Brasil. Para confirmar el diagnóstico
parasitológico (día 0) y el aclaramiento del parásito (día 15), realizamos análisis
moleculares de todas las muestras utilizando cebadores específicos para el género
( Plasmodium sp.) Y las especies (P. falciparum y P. vivax ). Los protocolos de
amplificación se describieron anteriormente (Snounou et al. 1993).

PLT y recuentos de neutrófilos: se realizaron recuentos sanguíneos completos

utilizando un analizador de hematología automático (ABX Pentra) y se realizaron frotis
periféricos de muestras de sangre para la cuantificación celular de sangre diferencial
de rutina. También se realizó un recuento de WC diferencial manual para distinguir los
neutrófilos inmaduros. La neutropenia se definió como un recuento de neutrófilos
<1,20 × 10 9 / L y la trombocitopenia se definió como un recuento de PLT <150 ×
10 9 / L.

Niveles de PCR: los niveles de PCR se determinaron en todas las muestras de plasma
mediante un ELISA interno. Las placas de microtitulación (Nunc / MaxiSorp, Rochester,
NY, EE. UU.) Se recubrieron con un anticuerpo de cabra anti-humano-CRP (Sigma, EE.
UU.; Catálogo C8284) en tampón de carbonato-bicarbonato (TCO 4).) Durante la noche
a 4ºC. Luego, las placas se lavaron tres veces con solución salina tamponada con
fosfato - Tween 20 (PBST) al 0,05% y las muestras de plasma diluidas 1: 500 en PBST
se incubaron con las placas durante 1 hora a 37ºC. Las placas se lavaron tres veces y
se incubaron con anticuerpo anti-CRP humano de conejo (Sigma, EE. UU., Catálogo
C3527) en PBST durante 1 h a 37ºC. Las placas se lavaron tres veces y se agregaron
anticuerpos anti-conejo-IgG de cabra conjugados con peroxidasa (Sigma, EE. UU .;
A0545). Los pocillos se lavaron a fondo para eliminar todos los anticuerpos conjugados
con peroxidasa de rábano picante (HRP) no unidos y se añadió una solución de
sustrato de o-fenilendiamina a cada pocillo. La enzima (HRP) y el sustrato se dejaron
reaccionar durante un corto período de incubación. La reacción enzima-sustrato se
terminó con la adición de 2 NH2 .El SO 4 y el grado de cambio de color se midieron a
492 nm ± 2 nm en un espectrofotómetro (SpectraMax 250; Molecular Devices,
Sunnyvale, CA). La concentración plasmática de PCR se determinó por comparación
con las concentraciones estándar de PCR humana purificada (Sigma, St. Louis, EE.
UU.). El rango de detección de CRP fue 0,01 a 320 μ g / ml. Se utilizaron sueros de
individuos no infectados en cada placa como controles negativos. Los valores de
densidad óptica específica de PCR se convirtieron en valores de concentración ( μ g /
ml) usando ecuaciones de curvas de ajuste sigmoidal derivadas de las curvas de
calibración CRP.

La detección de microensayo de Griess de NO - Una reacción de Griess modificada se

usó para detectar NO (Rockett et al. 1994, modificado por Nahrevanian y Dascombe
2001). Los niveles de NO en las muestras se midieron indirectamente después de
convertir primero los nitratos en nitritos con un tratamiento con nitrato reductasa
( Aspergillus especies NAD [P] H, Sigma, Reino Unido) y NADPH β-nicotinamida
adenina fosfato de dinucleótido (Sigma Diagnostics, St. Louis, EE. UU.). Se añadió
reactivo de Griess [ácido fosfórico al 5%, ácido sulfanílico al 1% y dihidrocloruro de N-
(1-naftil-1) -etilendiamina al 0,1%, todos de Sigma, Reino Unido, disuelto en 100 ml
de agua desionizada] y las proteínas se precipitaron posteriormente con tricloroacético
ácido (BDH, Inglaterra). Los contenidos del tubo se mezclaron y se centrifugaron
(centrífuga Eppendorf 5415 C, Alemania); dos muestras de cada sobrenadante se
transfirieron a una microplaca de fondo plano y sus absorbencias se leyeron a 520 nm
utilizando un lector de microplacas (SpectraMax, Molecular Devices Inc). Los valores
de NO se calcularon a partir de parcelas de calibración estándar (Nahrevanian y
Dascombe 2001).

RESULTADOS

Características epidemiológicas y clínicas de la población estudiada: la edad media, el

tiempo de vida en el área endémica, el número de infecciones previas de malaria y la
densidad de parásitos fueron similares entre los grupos de pacientes con malaria por P.
vivax y P. falciparum ( Tabla). No hubo diferencias significativas en las características
generales de la exposición a la malaria en los grupos de pacientes y en el grupo de
control endémico de la malaria (grupo C), excepto en el número de meses desde el
último episodio de malaria (p <0,0001). Todos los pacientes en la fase aguda de la
infección (día 0) presentaron malaria sintomática no complicada. La fiebre y el dolor de
cabeza fueron los síntomas más frecuentes informados por los pacientes infectados con
cualquiera de los parásitos, lo que indica que las especies plasmodiales no mostraron
diferencias en la manifestación clínica de la enfermedad (p> 0,05 para todos los
síntomas informados). Entre los pacientes que regresaron el día 15, al 87.5% se le
diagnosticó P. vivax al día 0 y al 62% se le diagnosticó P. falciparum. En el día 15,
ningún paciente presentó síntomas y no se detectaron parásitos mediante examen
microscópico o reacción en cadena de la polimerasa.

PLT - Los recuentos de PLT fueron significativamente inferiores en la fase aguda de la

infección de la malaria que en la fase de convalecencia [día 0 vs. día 15; t = 10.74,
grados de libertad = 54, p <0.001] o en el grupo de control (p <0.0001). De hecho, se
observó trombocitopenia (menos de 150,000 PLTs / mm 3 ) en el 44% de los
individuos estudiados en la fase aguda, independientemente
de las especies de Plasmodium (47% para P. falciparum y 42.6% para P.
vivax ). Después del tratamiento, los niveles medios de PLT volvieron a la normalidad
(292,208 / mm 3 ), con niveles similares a los del grupo de control ( Fig. 1). El número
de PLT no se correlacionó con ningún parámetro epidemiológico o clínico evaluado en
nuestra encuesta; sin embargo, la parasitemia media de los individuos que
presentaron trombocitopenia (5.077 parásitos / ml) fue significativamente mayor que
en los individuos sin trombocitopenia (3.331 parásitos / ml; t = 2.271, p =
0.0422). Curiosamente, este fenómeno se observó solo en individuos infectados por P.
vivax (6,328 vs. 3,326 parásitos / ml; t = 2.297, p = 0.0263) y no
en individuos infectados por P. falciparum (2802 vs. 3343; t = 0.3659, p = 0,8171).

Variaciones de neutrófilos y células de la banda en las fases aguda y convaleciente de

la malaria: el recuento medio de neutrófilos en el grupo control (3.825 ± 1.081) fue
similar al agudo (3.503 ± 1.515; p = 0.3350) y las fases convalecientes (3.035 ±
1.433; p = 0.3111). El número absoluto de neutrófilos no se correlacionó con ningún
factor epidemiológico, pero se correlacionó inversamente con la parasitemia
en individuos infectados tanto por P. falciparum como por P. vivax (r = -0.284, p =
0.017, respectivamente). Curiosamente, el 71% de los individuos estudiados
presentaron un alto número de células en banda (neutrófilos inmaduros). De hecho, el
número absoluto de neutrófilos de banda fue marcadamente alto en las fases agudas
de P. vivax (207.2 ± 326.4 / µL) y P. falciparum (284.1 ± 390.0 / μ L) grupos; en la
fase de convalecencia, el número de células de la banda volvió a un nivel similar al del
grupo de control (12.1 ± 28.0 / µL ) ( Fig. 2B ). El número de células en banda no se
correlacionó con la parasitemia en la fase aguda. Sin embargo, el número de células en
la banda se correlacionó inversamente con el número de infecciones previas de malaria
(r = -0.258; p = 0.0310) y se relacionó directamente con el número de meses desde
la última infección de malaria (r = 0.265; p = 0.039).
PCR: durante la fase aguda, se observó un aumento de la concentración de PCR en el
87% de los individuos estudiados en comparación con el grupo control (corte = media
+ desviación estándar 3). La concentración media general durante la fase aguda de la
infección (día 0) fue de 27 veces mayor (27,82 ± 30,94 μ g / ml) que en el grupo
control (2,2 ± 4,49 μ g / ml, p <0,0001), mientras que en la fase de convalecencia
(día 15), la concentración de CRP se redujo a los niveles basales (3,0 ± 2,53 μ g / ml)
(p <0,0001) comparables a los del grupo control (p = 0,826) ( Fig.
3A ). Curiosamente, los niveles de PCR en fase aguda también fueron más altos
enpacientes con P. vivax (media ± error estándar de las medias; 30.56 ± 4.5μ g / ml)
que en P. falciparum pacientes (18,2 ± 4,5 μ g / ml; p = 0,0273). Sin embargo, los
niveles de PCR no se correlacionaron con ninguno de los factores clínicos o
epidemiológicos considerados en nuestro análisis.

NO - Los niveles medios globales de nitrito de plasma en la fase aguda fueron

significativamente mayores en P. falciparum infectados individuos (7,01 ± 5,90 mu M)
que en P. vivax- individuos infectados (3,1 ± 2,4 μ M; p = 0,0014) o el grupo control
(2,99 ± 2,60 μ M; p = 0,0292). No se observaron diferencias en los niveles de nitrito
de todos los grupos entre la fase convaleciente y la fase aguda. Sin embargo, los
niveles fueron más altos en el grupo de P. falciparum que en el de P. vivax.(p =
0,0003) y grupos de control (p = 0,0029). No observamos ninguna correlación entre
los niveles plasmáticos de nitrito y los síntomas, el número de episodios pasados de
malaria, el tiempo de residencia en el área endémica o la cantidad de meses desde la
última infección de malaria. Sin embargo, la concentración sérica de nitrito se
correlacionó inversamente con el número de infecciones de malaria en los últimos seis
meses (r = -0.390 p = 0.030).

DISCUSIÓN

En el presente trabajo, detectamos biomarcadores inflamatorios clásicos (células y

mediadores) en pacientes con malaria sin complicaciones infectados con P.
falciparum o P. vivax durante las fases aguda (día 0) y convaleciente (día 15). En
nuestra cohorte, los grupos de P. vivax y P. falciparum fueron comparables en género,
edad, tiempo de exposición al paludismo y número de infecciones de paludismo
pasadas. La cohorte incluyó nativos de la región de selva tropical y transmigrantes de
áreas no endémicas de Brasil que habían vivido en la región durante más de 10 años y
la mayoría de los individuos estudiados informaron una experiencia previa con P.
vivax o P. falciparummalaria. Todos los pacientes presentaron malaria no complicada y
presentaron síntomas clínicos generales, como antecedentes de fiebre y dolor de
cabeza, independientemente de la especie de Plasmodium detectada. De hecho,
nuestro grupo de control, que estaba compuesto por individuos expuestos que no
informaron episodios de malaria en los últimos cinco años, fue similar a las cohortes
infectadas. La selección de estos individuos como controles fue ideal para distinguir si
las alteraciones encontradas en las células y los mediadores estaban relacionadas con
la infección por malaria o las condiciones sociales y de salud de la población nativa del
Amazonas.

La malaria es un trastorno complejo de múltiples sistemas que involucra a varios

mediadores inflamatorios. Los monocitos, macrófagos, células endoteliales, neutrófilos
y PLT expresan receptores de reconocimiento de patrones, principalmente receptores
tipo peaje (Akira y Takeda 2004). De estos, los PLT y los neutrófilos son los más
numerosos, móviles y con mayor probabilidad de encontrar merozoitos y eritrocitos
alterados por parásitos en una etapa temprana de la infección. Por lo tanto, una de las
características hematológicas de la malaria aguda es la trombocitopenia. A pesar de la
infrecuente aparición de hemorragias graves en la malaria grave o la coinfección
(Abbasi et al. 2009), la trombocitopenia relacionada con la malaria suele observarse en
frecuencias que oscilan entre el 24 y el 94% (Lacerda et al. 2011). Además, no está
claro si esta complicación hematológica es más frecuente en P. vivaxo la malaria por P.
falciparum . En nuestro estudio, los recuentos de PLT bajos estaban presentes en una
gran parte de los pacientes de fase aguda independientes de las especies
plasmodiales, pero los PLT volvieron a los niveles basales en la fase de
convalecencia. Entre los individuos infectados con P. vivax , la parasitemia fue
significativamente mayor en los individuos con trombocitopenia confirmada que en los
individuos sin trombocitopenia. La tendencia de disminuir el recuento de PLT con los
niveles crecientes de parasitemia observada en este estudio se ha descrito
ampliamente en P. falciparum durante las últimas décadas (Perrin et al. 1982,
Rojanasthien et al. 1992, Richards et al. 1998), pero Está menos documentado en la
literatura de P. vivax.(Erhart et al. 2004). La trombocitopenia en el paludismo no
complicado parece estar inmunomediada; Los complejos inmunes que circulan en
pacientes infectados con malaria pueden jugar un papel en la destrucción periférica de
los PLT y los RBC. De hecho, la fagocitosis de los PLT también se ha informado en
pacientes con malaria. Sin embargo, los análisis de microscopía electrónica también
han demostrado una interacción directa entre plasmodium y PLT en pacientes con
malaria (McMorran et al. 2009).

Varios informes indican que los neutrófilos pueden participar en el control temprano de
los parásitos sanguíneos (Appelberg 2007). La activación de los neutrófilos en las
etapas iniciales de la infección por malaria está bien respaldada (Graca-Souza et al.
2002, Mohammed et al. 2003) y los análisis de transcriptoma de sangre completa de
humanos infectados con P. falciparum también revelaron un perfil de expresión génica
único relacionado a la actividad de los neutrófilos durante la infección temprana
(Griffiths et al. 2005). Aunque el bajo recuento de neutrófilos se ha relacionado con
la malaria aguda por P. falciparum (Ladhani et al. 2002) y las contribuciones de los
neutrófilos a la defensa del huésped se han investigado durante mucho tiempo (Brown
y Smalley 1981, Kharazmi y Jepsen 1984), sus funciones no tienen complicaciones ( P
. vivax yP. falciparum ) la malaria sigue sin estar clara. Nuestros datos indican que los
individuos infectados con malaria no presentaron una mayor frecuencia de neutropenia
ni un recuento bajo de neutrófilos en relación con el grupo de control. Sin embargo, el
recuento de neutrófilos de banda alta observado en la fase aguda de la infección y el
retorno a los niveles normales en la fase de convalecencia sugieren una producción
acelerada y / o liberación de neutrófilos durante la infección de la malaria. De hecho, la
correlación inversa del recuento de bandas con el número de infecciones de malaria
anteriores y la correlación directa del recuento de bandas con el número de meses
desde la última infección de malaria sugiere que las personas menos expuestas
responden al estímulo del parásito con un perfil inflamatorio mayor y, en consecuencia,
Aumento de la producción de neutrófilos.

Por lo tanto, para evaluar el perfil inflamatorio asociado con infecciones no complicadas
de malaria, investigamos los niveles plasmáticos de dos mediadores inflamatorios, PCR
y NO, en pacientes con infecciones por P. falciparumy P. vivax . Como se esperaba,
observamos niveles altos de PCR en la fase aguda de la infección por malaria (Pepys y
Baltz 1983). Sin embargo, el papel de la PCR en la patogenia o protección de la
malaria no está bien establecido y la mayoría de los datos disponibles se refieren a P.
falciparum Infecciones en poblaciones africanas. En las poblaciones brasileñas, se
informaron los posibles roles de la PCR y otros marcadores de inflamación en pacientes
con malaria vivax grave (Andrade et al. 2010); de lo contrario, la literatura carece de
datos para los niveles de PCR en pacientes con malaria por P. falciparum y P. vivax no
complicada en áreas endémicas de Brasil. En nuestro trabajo, se encontraron niveles
más altos de PCR en el plasma de individuos infectados con P. vivax en comparación
con individuos infectados con P. falciparum , lo que sugiere un perfil inflamatorio más
robusto para lainfección por P. vivax en la población estudiada. Debido a una serie de
publicaciones conflictivas, las funciones de la PCR y el NO en la respuesta inmune
al Plasmodiumsiguen siendo inciertos (Kremsner et al. 1996, Gyan et al. 2002, Awasthi
et al. 2003, Clark & Cowden 2003). El NO, que es producido por varias células en el
hígado y en la sangre periférica, podría servir como una defensa contra
microorganismos invasores y parásitos (Ellis et al. 1998). En modelos animales, el NO
regulado por las células T CD8 puede prevenir el desarrollo de la etapa exo-eritrocítica
en el hígado. La vía del NO puede ser un componente necesario para la inhibición del
desarrollo de esporozoitos y la eliminación de hepatocitos infectados (Seguin et al.
1994). No se sabe si la inducción de la actividad de NO es suficiente para la protección
contra el desarrollo de esporozoitos en el hígado o si es necesaria para que la PCR y /
u otros mediadores inflamatorios induzcan procesos patógenos o respuestas
protectoras contra parásitos de la malaria humana.

En nuestra cohorte, los niveles plasmáticos de NO en las fases aguda y convaleciente

fueron mayores en los pacientes con P. falciparum que en los controles y en
los pacientes con P. vivax . La presencia de NO elevado en individuos de P.
falciparum se informó en P. falciparum sin complicaciones y complicadocasos de
malaria (el-Nashar et al. 2002, Gyan et al. 2002, Nahrevanian 2006, Yeo et al.
2007). Finalmente, no podemos descartar la posibilidad de que los polimorfismos
genéticos en el parásito y / o en los genes humanos que codifican la PCR (Israelsson et
al. 2009, Giha et al. 2010, 2011) y NO (Kun et al. 2001, Hobbs et al. 2002, Levesque
et al. 2010), que se han reportado en diferentes regiones, podrían ser responsables de
las diferencias entre los niveles de estas moléculas en nuestra población y los
reportados en otras áreas endémicas.
En conclusión, nuestros datos indican que los individuos con infección no complicada
por P. vivax y P. falciparumpresentaron perfiles inflamatorios de glóbulos blancos
similares, con una alta producción de células en banda y un grado considerable de
trombocitopenia durante la fase aguda de la infección. Se detectaron niveles más altos
de PCR en la infección aguda por P. vivax , mientras que se detectaron niveles más
altos de NO en las infecciones agudas y convalecientes por P. falciparum . Si bien los
cambios en estos mediadores no son diagnósticos de infección por malaria, los
parámetros hematológicos asociados con la infección por malaria, en particular el papel
de los PLT y las células de la banda, requieren una investigación adicional.

Referencias

Abbasi A, Butt N, Sheikh QH, Bhutto AR, Munir SM, Ahmed SM 2009. Características
clínicas, técnicas de diagnóstico y manejo del dengue dual y la infección por malaria. J
Coll Physicians Surg Pak 19 : 25-29. [ Enlaces ]

Akira S, Takeda K 2004. Señalización de receptores tipo Toll. Nat Rev Immunol 4 :
499-511. [ Enlaces ]

Andrade BB El Reis-Filho, Souza Neto SM Clarencio J, Campbell LM, Barral A, Barral-

Netto M 2010. severasPlasmodium vivax exposiciones malaria marcados desequilibrio
inflamatorio. Malar J 9 : 13. [ Enlaces ]

Appelberg R 2007. Neutrófilos y patógenos intracelulares: más allá de la fagocitosis y

la muerte. Trends Microbiol 15 : 87-92. [ Enlaces ]

Armah HB, Wilson NO, Sarfo BY, Powell MD, Bond VC, Anderson W, Adjei AA, Gyasi
RK, Tettey Y, Wiredu EK, Tongren JE, Udhayakumar V, Stiles JK 2007. Líquido
cerebroespinal y biomarcadores de suero de mortalidad cerebral Los niños de
Ghana. Malar J 6 : 147. [ Enlaces ]

Awasthi A, Kumar A, Upadhyay SN, Yamada T, Matsunaga Y 2003. El óxido nítrico

protege contra los parásitos Plasmodium yoelii nigeriensis resistentes a la cloroquina in
vitro . Exp. Parasitol 105 : 184-191. [ Enlaces ]

Brown J, Smalley ME 1981. Inhibición del crecimiento in vitro de Plasmodium

falciparum por leucocitos polimorfonucleares de neutrófilos humanos. Clin Exp.
Immunol 46 : 106-109. [ Enlaces ]

Casals-Pascual C, Kai O, Newton CR, Peshu N, Roberts DJ 2006. La trombocitopenia en

la malaria falciparum se asocia con altas concentraciones de IL-10. Estoy J Trop Med
Hyg 75 : 434-436. [ Enlaces ]

Clark IA, Cowden WB 2003. La fisiopatología de la malaria falciparum. Pharmacol Ther

99 : 221-260. [ Enlaces ]

Conroy AL, Liles WC, Molyneux ME, Rogerson SJ, Kain KC 2011. Características de
rendimiento de las combinaciones de biomarcadores anfitriones para identificar a las
mujeres con malaria placentaria oculta: un estudio de casos y controles en
Malawi. PLoS ONE 6 : e28540. [ Enlaces ]

Corti A, Franzini M, Cianchetti S, Bergamini G, Lorenzini E, Melotti P, Paolicchi A,

Paggiaro P, Pompella A 2012. Contribución de los granulocitos polimorfonucleados a la
gamma-glutamiltransferasa en el esputo de fibrosis quística. PLoS ONE 7 :
e34772. [ Enlaces ]

Dong Q, Wright JR 1996. Expresión de la proteína C reactiva por macrófagos

alveolares. J Immunol 156 : 4815-4820. [ Enlaces ]

Ellis G, Adatia I, Yazdanpanah M, Makela SK 1998. Análisis de nitritos y nitratos: una

perspectiva de bioquímica clínica. Clin Biochem 31 : 195-220. [ Enlaces ]

el-Nashar TM, el-Kholy HM, el-Shiety AG, Al-Zahaby AA 2002. Correlación de los
niveles plasmáticos de factor de necrosis tumoral, interleuquina-6 y óxido nítrico con la
gravedad de la malaria humana. J Egypt Soc Parasitol 32 : 525-535. [ Enlaces ]

Erhart LM, Yingyuen K, Chuanak N, Buathong N, Laoboonchai A, Miller RS, Meshnick

SR, Gasser Jr RA, Wongsrichanalai C 2004. Índices hematológicos y clínicos de malaria
en una población semiinmune del oeste de Tailandia. Soy J Trop Med Hyg 70 : 8-
14. [ Enlaces ]

Giha HA, Nasr A, Ekstrom M, Israelsson E, Arambepola G, Arnot D, Theander TG,

Troye-Blomberg M, Berzins K, Tornvall P, ElGhazali G 2010. Asociación de un
polimorfismo de nucleótido único en el gen de la proteína C reactiva ( -286) con
susceptibilidad a la malaria por Plasmodium falciparum . Mol Med 16 : 27-
33. [ Enlaces ]

Giha HA, Nasr A, Iriemenam NC, Troye-Blomberg M, Berzins K, Pandey JP, Elghazali G
2011. Asociaciones de múltiples locus polimorfismos en una red inmune con la
susceptibilidad a no complicado Plasmodium falciparummalaria en el pueblo de
Daraweesh, Sudán oriental. Infect Genet Evol 11 : 1674-1681. [ Enlaces ]

Gillespie SH, Dow C, Raynes JG, Behrens RH, Chiodini PL, McAdam KP 1991. Medición
de proteínas de fase aguda para evaluar la gravedad de la malaria por Plasmodium
falciparum . J Clin Pathol 44 : 228-231. [ Enlaces ]

Gotschlich EC, Edelman GM 1967. Propiedades de unión y especificidad de la proteína

C reactiva. Proc Natl Acad Sci USA 57 : 706-712. [ Enlaces ]

De acuerdo con la normativa vigente en el ámbito de la salud pública. Blood 99 :

4160-4165. [ Enlaces ]

Greve B, Lehman LG, Lell B, Luckner D, Schmidt-Ott R, Kremsner PG 1999. La alta

producción de radicales de oxígeno está asociada con la eliminación rápida de parásitos
en niños con malaria por Plasmodium falciparum . J Infect Dis 179 : 1584-
1586. [ Enlaces ]

Griffiths MJ, Shafi MJ, Popper SJ, Hemingway CA, Kortok MM, Wathen A, Rockett KA,
Mott R, Levin M, Newton CR, Marsh K, Relman DA, Kwiatkowski DP 2005. Análisis
genómico de la respuesta del huésped a la malaria en Kenia niños. J Infect Dis 191 :
1599-1611. [ Enlaces ]

Gyan B, Kurtzhals JA, Akanmori BD, Ofori M, Goka BQ, Hviid L, Behr C 2002. Los
niveles elevados de óxido nítrico y los niveles bajos de haptoglobina se asocian con
anemia palúdica grave en niños africanos. Acta Trop 83 : 133-140. [ Enlaces ]

Habeeb H, Ripper JR, Cohen A, Hinfey PB 2012. Un caso de malaria grave

importada Plasmodium falciparum en el servicio de urgencias y el papel actual del
tratamiento de intercambio de transfusión. J Emerg Med PMID: 22609412.

Harpaz R, Edelman R, Wasserman SS, Levine MM, Davis JR, Sztein MB 1992. Perfiles
de citoquinas séricas en la malaria humana experimental. Relación con la protección y
enfermedad tras curso. J Clin Invest 90 : 515-523.

Hobbs MR, Udhayakumar V, Levesque MC, Stand J, Roberts JM, Tkachuk AN, Polo A,
Coon H, Kariuki S, Nahlen BL, Mwaikambo ED, Lal AL, Granger DL, Anstey NM,
Weinberg JB 2002. Un nuevo promotor NOS2 polimorfismo asociado con el aumento de
la producción de óxido nítrico y la protección de la malaria grave en niños de Tanzania
y Kenia. Lancet 360 : 1468-1475.

Israelsson E, Ekstrom M, Nasr A, Dolo A, Kearsley S, Arambepola G, Homann MV,

Maiga B, Doumbo OK, Elghazali G, Giha HA, Troye-Blomberg M, Berzins K, Tornvall P
2009. Diferencias marcadas en el genotipo CRP Frecuencias entre los fulani y grupos
étnicos simpátricos en África. Malar J 8 : 136.

Kharazmi A, Jepsen S 1984. Inhibición mejorada de la multiplicación in

vitro de Plasmodium falciparum por leucocitos polimorfonucleares humanos
estimulados. Clin Exp Immunol 57 : 287-292.

Kremsner PG, Winkler S, Wildling E, Prada J, Bienzle U, Graninger W, Nussler AK 1996.

Los niveles plasmáticos elevados de óxidos de nitrógeno se asocian con una
enfermedad grave y se relacionan con una curación clínica y parasitológica rápida en
la malaria por Plasmodium falciparum . Trans R Soc Trop Med Hyg 90 : 44-47.

Kun JF, Mordmuller B, Perkins DJ, May J, Mercereau-Puijalon O, Alpers M, Weinberg JB,
Kremsner PG 2001. Oxido nítrico sintasa 2 (Lambarene) (G-954C), aumento de la
producción de óxido nítrico y protección contra la malaria. J Infect Dis 184 : 330-336.

Lacerda MVG, Mourão MPG, Coelho HCC, Santos JB 2011. Trombocitopenia en la

malaria: ¿a quién le importa? Mem Inst Oswaldo Cruz 106 (Supl. I): 52-63.

Ladhani S, Lowe B, Cole AO, Kowuondo K, Newton CR 2002. Cambios en glóbulos

blancos y plaquetas en niños con paludismo falciparum: relación con el resultado de la
enfermedad. Br J Haematol 119 : 839-847.

Levesque MC, Hobbs MR, O'Loughlin CW, Canciller JA, Chen Y, Tkachuk AN, Stand J,
Parche KB, Allgood S, Polo AR, Fernández CA, Mwaikambo ED, Mutabingwa TK, Fried
M, Sorensen B, Duffy PE, Granger DL, Anstey NM, Weinberg JB 2010. Gravedad de la
malaria y haplotipos promotores de la óxido nítrico sintasa tipo 2 (NOS2). Hum Genet
127: 163-182.
Maina RN, Walsh D, Gaddy C, Hongo G, Waitumbi J, Otieno L, Jones D, Ogutu BR
2010. Impacto de la infección por Plasmodium falciparum en parámetros
hematológicos en niños que viven en el oeste de Kenia. Malar J 9 (supl. 3): S4.

Martelo OJ, Smoller M, Saladin TA 1969. Malaria en soldados estadounidenses. Arch

Intern Med 123 : 383-387

McGuire W, D'Alessandro U, Olaleye BO, Thomson MC, Langerock P, Greenwood BM,

Kwiatkowski D 1996. Proteína C reactiva y haptoglobina en la evaluación de un
programa de control de la malaria basado en la comunidad. Trans R Soc Trop Med Hyg
90 : 10-14. McMorran BJ, Marshall VM, de Graaf C, Drysdale KE, Shabbar M, Smyth
GK, Corbin JE, Alexander WS, Foote SJ 2009. Las plaquetas matan los parásitos de la
malaria intraeritrocíticos y median la supervivencia a la infección. Science 323 : 797-
800.

Mohammed AO, Elghazali G, Mohammed HB, Elbashir MI, Xu S, Berzins K, Venge P

2003. Lipocalina de neutrófilos humanos: un marcador específico para la activación de
neutrófilos en la malaria severa por Plasmodium falciparum. Acta Trop 87 : 279-285.

Mora-Jensen H, Jendholm J, Fossum A, Porse B, Borregaard N, Theilgaard-Monch K

2011. Avances técnicos: caracterización inmunofenotípica de la diferenciación de
neutrófilos humanos. J Leukoc Biol 90 : 629-634. ]

Nahrevanian H 2006. Mecanismos efectores inmunes de la vía del óxido nítrico en la

malaria: citotoxicidad versus citoprotección. Braz J Infect Dis 10 : 283-292

Nahrevanian H. Dascombe MJ 2001. Los intermedios de óxido nítrico y nitrógeno

reactivo durante las cepas letales y no letales de la malaria murina. Parásito Immunol
23 : 491-501.

H Nahrevanian, Gholizadeh J, Farahmand M, Assmar M 2008. Patrones de co-

asociación de proteína C reactiva y óxido nítrico en la malaria en áreas endémicas de
Irán. Mem Inst Oswaldo Cruz 103 : 39-44.

Y en el caso de que se produzca un cambio en la calidad de la información. Malar J 9 :

115.

Pepys MB, Baltz ML 1983. Proteínas de fase aguda con referencia especial a proteína C
reactiva y proteínas relacionadas (pentaxinas) y proteína amiloide A sérica. Adv
Immunol 34 : 141-212.

Perrin LH, Mackey LJ, Miescher PA 1982. La hematología de la malaria en el

hombre. Semin Hematol 19 : 70-82.

Price RN, Simpson YES, Nosten F, Luxemburger C, Hkirjaroen L, Ter Kuile F,

Chongsuphajaisiddhi T, White NJ 2001. Factores que contribuyen a la anemia después
del paludismo falciparum sin complicaciones. En J Trop Med Hyg 65: 614-622.

Richards MW, Behrens RH, Doherty JF 1998. Breve informe: cambios hematológicos
en malaria aguda, Plasmodium falciparum importada . Am J Trop Med Hyg 59 : 859.
Rockett, KA, Awburn MM, Rockett EJ, Cowden WB, Clark IA 1994. Posible papel del
óxido nítrico en la inmunosupresión de la malaria. Parásito Immunol 16 : 243-249.

Rojanasthien S, Surakamolleart V, Boonpucknavig S, Isarangkura P 1992. Estudios

hematológicos y de coagulación en la malaria. J Med Assoc Thai 75 (Supl. I): 190-194.

Seguin MC, Klotz FW, Schneider I, Weier JP, Goodbary M, Slayter M, Raney JJ,
Aniagolu JU, Green SJ 1994. La inducción de óxido nítrico sintasa protege contra la
malaria en ratones expuestos a mosquitos infectados con Plasmodium
berghei irradiado : participación de interferón gamma y células T CD8 +. J Exp Med
180 : 353-358.

Snounou G, Viriyakosol S, Zhu XP, Jarra W, Pinheiro L, do Rosario VE, Thaithong S,

Brown KN 1993. Alta sensibilidad de detección de parásitos de la malaria humana
mediante el uso de la reacción en cadena de la polimerasa anidada. Mol Biochem
Parasitol 61 : 315-320.

Taylor WR, Widjaja H, Basri H, Ohrt C, Taufik T, Tjitra E, Baso S, Fryauff D, Hoffman
SL, Richie TL 2008. Cambios en el recuento total de leucocitos y plaquetas en papúes y
no papúes adultos del noreste de Papua infectados con Plasmodium
vivax agudo o Plasmodium falciparum no complicado . Malar J 7 : 259.

Winters RA, Murray HW 1992. Malaria: el mimo revisado: quince años más de
experiencia en un hospital docente de la ciudad de Nueva York. Am J Med 93 : 243-
246.

Yeo TW, Lampah DA, Gitawati R, Tjitra E, Kenangalem E, McNeil YR, Darcy CJ, Granger
DL, Weinberg JB, Lopansri BK, Precio RN, Duffull SB, Celermajer DS, Anstey NM 2007.
Impaired nitric oxide biodisponibilidad y L- Disfunción endotelial reversible con arginina
en adultos con paludismo falciparum. J Exp Med 204 : 2693-2704.

Zhu L, Chen G, Xia Q, Tang W, Huang Z, Wang M, Guo J, Yang X, Zhou Y 2010. El uso
del porcentaje de células en banda como predictor temprano de muerte e ingreso en la
UCI en la pancreatitis aguda grave. Hepatogastroenterology 57 : 1543-1548.