Sunteți pe pagina 1din 8

HERNIILE CONGENITALE DIAFRAGMATICE

DEF.Se datoresc persistentei solutiei de continuitate in dezvoltarea diafragmului incomplete.

I.EMBRIOLOGIE SI ANATOMIE PATOLOGICA

Diafragmul:

saptamina 8:

-sept transvers>form.parte anterioara si centru frenic

-foite pleuroperitoneale>se unesc cu septul ca un diaphragm de aparat foto.

-ramin canalele pleuroperitoneale, pe laturile coloanei vertebrale, se vor inchide cu o


dubla membrane (pleurala si peritoneala)+fibre musculare.

-persistenta canal=”foramen Bochdalek”-determina producere de:

a) hernii posterolaterale (henii fara sac), in stinga ficatului-hernii de cupola diafragmatica.

b) hernii retrosternale-se produc prin “foramennul Morgagni” sau prin “Fanta Larrey”-sint
rare, dimensiuni reduse, cu sac herniar.

c) hernia prin hiatus esofagian, dat.dezv.incomplete a pilierului respective.

d) eventratii diafragmatice-dezv.incompleta a musculaturii dintre cele doua serosae.

Orificiul herniar:situat posterolateral, la niv.santului laterovertebral, forma


semilunara, format din:

-margine post.centru frenic

-pilier

-perete toraco-abdominal (posterior)


Hernia fara sac:continuarea seroasei perit.cu cea pleurala.

-toate organelle abdominale se pot gasii in torace

-plamin colabat

-deplasarea mediastinului

Hernia cu sac:rare, cu sac subtire.

Forma intermediara:-hernie cu sac subtire prin alipirea seroasei peritoneala si


pleurala, si eventratii diafragmatice in care fibrele musculare putin dezvoltare.

II.CLINIC

Forme: 1.grave:

-dispnee si cianoza

-absenta murmur respirator

-sonoritate neobisnuita

-deplasarea matitatilor cardiace

-abdomen escavat

RDG:-cord deviat

-imagini aerice

-abdomen opac

OPERATIE IN REGIM DE URGENTA!!!


2.subacute:

-cianoza frecventa

-mai bine suportate

-varsaturi, tulburari respiratorii

RDG:apar organe herniate

APARITIA UNEI OCLUZII IMINENTE (varsaturile cu aspect schimbat, transit interrupt,


tulburari respiratorii)

III.TRATAMENT

-preoperator:-o2

-aspiratie stomac

-pozitie in DL, pentru usurarea respiratiei

-anestezia:IOT (evita balansul mediastinal)

-acces:-abdominal indicat

-viscerele herniate nu adera in cavit.toracica

-sutura buna a orificiului

-permite marirea cavit.abdominale

-incizie: -verticala, mediana, paramediana

-orificiul:- reperat usor

-reducerea viscerelor cu dificultate


-orice tractiune mai puternica poate rupe viscerele

-pt.degajare se introduce o sonda de cauciuc pina in domul pleural

-printr-un spatiu intercostal se trece un tub de dren pt.aspiratea aerului si


singelui acumulat in torace

-avivare:-fir neresorbabil

-marg.anterioara se aduce spre peretele posterior

-va fi prinsa cu fire “in U” de coasta cea mai apropiata

-reintegrarea viscerelor:-se face tinind seama de gradul de alipire si rotatie a


intestinului.

-fixarea tuberozitatii gastrice sau sau a unghiului colic stg. -


inchidere:-evacuarea aerului din stomac ajuta la inchidere

-dc.apar tulb.respiratorii se renunta la sutura musculaturii

-se acopera intestinele (procedeului lui LADD si GROSS)

-sutura musculaturii se poate face mai tirziu

-postoperator:-expansionarea plaminului obligatoriu

-aspiratie continua

-aspiratie gastrica

-perfuzii

-uneori poare sa apara sindrom de reflux esofagian –tractiune exercitate


de bresa alargit hiatusul esofagian (copilul trebuie mentinut in pozitie vertical timp de citeva
saptamini)

Complicatii:-pulmonare

-ocluzii prin brida, volvulus

-rare
HERNIILE RETROCOSTOXIFOIDIENE

-situate indaratul jonctiunii condrosternale

-limitate de pericard si pleura

-dimensiuni reduse

-organe herniate;colon si epiplon, intestine subtire, o portiune din stomac sau ficat

Clinic:-tulburari discrete digestive sau respiratorii, asimtomatice prin RDG intimplator.

-aparitia unei complicatii, strangularea

-debut cu character de angor sau colica hepatica

-dispnee

-durere localizata in epigastru

-se pot reduce herniile prin flexia, aplecarile, schimbarea decubitului

-varsaturi, eructatii, sughit

-oprirea tranzitului si gazelor

-existenta unei bande sonore prehepatice sau retrosternale

-vacuitatea fosei iliace drepte

RDG:-imagine clara, suprapusa peste umbra cardiac

-profil retrosternala

-in caz de strangulare clisma baritata: oprirea coloanei opace la niv.colet sac
hernia

Tratament:-laparatomie mediana xifoombilicala

-viscerele herniate sint reintegrate usor chiar dc.sint strangulate


-sacul hernia ramine pe loc sau este plicaturat

-inchiderea orificiului cu fire neresorbabile, intarind diafragmul cu rebordul


costal si apendicele xifoid

HERNIILE HIATALE

-consecinta unei aplazii regionale

-evolutia regiunii este numai intirziata, fapt ce explica vindecarea spontana

-ascensiunea stomacului sporeste si hernia persista si se agraveaza in cazul dezvoltarii


oprite definitive (actiunea aspiratiei toracice si cresterea presiunii abdominale)

Anatomopatologie:3 varietati:

1.prin alunecare:herniile drepte, hernia mediastinale, cardiile mobile si relaxarile cardio


esofagiene

2.herniile paraesofagiene

3.brahiesofagul (secundar periesofagitei)

Clinic:-debut la nastere sau la scurt timp dupa

-varsaturi fara efort in timplu sau la sfirsitul suptului

-laptele varsat este in cantitate mai mica decit cel ingerat

-laptele nu este coagulat si contine singe, mucozitati si glere

-pozitia ortostatica
-hemoragii abundente, repetate

-hematemeza cu striuri, singe negru sau singe proaspat

-anemie frecventa, anorexie

-sughit, dispnee, tuse intilnite in cazul herniilor voluminoase

-inmultirea varsaturilor-deshidratare

-unele cazuri evolutie cu febra

-risc pneumopatii de aspiratie sau asfixii acute

-dupa un an, datorita refluxului-esofagita peptic-stenoza cardioesofagiana

RDG:-reflux gastroesofagian provocat prin:

-rasturnarea copilului

-compresiune abdominala

-ingestia de apa dupa bariu

-dilatatia sit.in mediastin vizibila la examen pe gol (forma unei bule gazoase)

-ex.cu subst.de contrast:

-vizibile trecerea pliurilor gastrice prin orif.diafragmatic

-arata forma si dimensiunea pungii (rotunda, “in trefla” ciuperca)

-herniile drepte:imagine buloasa, clara paravertebrala

Tratament: -sugar:trat.medical si posturat in ortostatism (saci hamuri, plansete, cochilii


gipsate in pozitie sezinda) timp de 3-4 saptamini

-in caz de edematiere a membrelor inferioare nu se impune intreruperea


tratamentului

-alimentatie semilichida impreuna cu antispatice


-medicatie antiacida, cicatrizante, vagolitice si antibiotic

-perfuzii, transfuzii

-in caz de stenoza-dilatarea instrumental a esofagului

Interventia chirurgicala: Tehnica lui Allison

-utilizeaza membrana frenoesofagiana

-este suturata cit mai jos sub diaphragm

-dispozitiv antireflux=unghiul His reconstituit

-pilierii diafragmatici suturati inapoia esofagului

-gastropexie(solidarizarea tuberozitatii gastrice cu diafragmul)

-calea abdominala:-dificila la sugar

-calea toracica de preferat la sugar

-varianta Singleton-transpozitia esofagului intr-un nou orificiu diaphragmatic (utila la


esofag scurt sau hiatus hipoplazic)

Varianta Nissen-impiedica refluxul prin realizarea unui neosfincter esofagian

-zona cardiohiatala bine expusa

-micul epiploon superior incizat

-ramurile coronarei stomahice =ligaturate

-esofagul mobilizat este tras in jos si inconjurat cu marea tuberozitate,


trecuta posterior

-marea tuberozitate este tunelizata formind un manson