PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA TELAGABIRU KECAMATAN TANJUNGBUMI

KABUPATEN BANGKALAN

BERITA ACARA
Nomor : 414/ /P2KD/433.409.04/2016

HASIL PENELITIAN DAN KLARIFIKASI KEABSAHAN BERKAS

PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA

Pada hari ini Selasa tanggal Sembilan belas Juli Tahun Dua Ribu Enam Belas bertempat di
Desa Telagabiru, Panitia Pemilihan Kepala Desa Telagabiru telah selesai melaksanakan
pemeriksaan/penelitian berkas persyaratan Bakal Calon Kepala Desa yang dilaksanakan mulai tanggal
14 s/d 18 Mei 2016, dengan hasil sebagai berikut :
1. Bakal Calon Kepala Desa mendaftar sebanyak 6 (enam) orang
2. Bakal Calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan sebanyak 6 (enam) orang
3. Bakal Calon Kepala Desa yang tidak memenuhi persyaratan sebanyak 0 (nol) orang
Berdasarkan hasil penelitian atas kelengkapan berkas pendaftaran maupun hasil klarifikasi
maka Bakal Calon Kepala Desa telah memenuhi persyaratan adalah sebagai berikut :
1. Nama : ………
Tempat/Tanggal Lahir : ………
Pendidikan : Sarjana (S1)
Alamat : ………. Desa Telagabiru Kecamatan Tanjungbumi
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
2. Nama : ………
Tempat/Tanggal Lahir : ………
Pendidikan : Sarjana (S1)
Alamat : ………. Desa Telagabiru Kecamatan Tanjungbumi
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
3. Nama : ………
Tempat/Tanggal Lahir : ………
Pendidikan : Sarjana (S1)
Alamat : ………. Desa Telagabiru Kecamatan Tanjungbumi
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
4. Nama : ………
Tempat/Tanggal Lahir : ………
Pendidikan : Sarjana (S1)
 Alamat : ………. Desa Telagabiru Kecamatan Tanjungbumi
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
5. Nama : ………
Tempat/Tanggal Lahir : ………
Pendidikan : Sarjana (S1)
Alamat : ………. Desa Telagabiru Kecamatan Tanjungbumi
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
6. Nama : ………
Tempat/Tanggal Lahir : ………
Pendidikan : Sarjana (S1)
Alamat : ………. Desa Telagabiru Kecamatan Tanjungbumi
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi
bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TELAGABIRU KECAMATAN TANJUNGBUMI

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Ketua …………………………………….
2. Wakil Ketua …………………………………….
3. Sekretaris …………………………………….
4. Wakil Sekretaris …………………………………….
5. Bendahara …………………………………….
6. Wakil Bendahara …………………………………….
7. Anggota …………………………………….
8. Anggota …………………………………….
9. Anggota …………………………………….
10. Anggota …………………………………….
11. Anggota …………………………………….
12. Anggota …………………………………….

Mengetahui
BADA PERMUSYAWARATAN DESA
TELAGABIRU
KETUA

SAPURAN EFFENDI