Formato 01:

ACTA DE CONFORMACIÓN E INSTALACIÓN DEL COMITÉ DE

ALIMENTACION ESCOLAR (CAE)

En el distrito de Agallpampa, provincia de Otuzco y departamento de La Libertad.

Siendo las Dos p.m. del día miércoles 03 del mes de diciembre del año 2014, en las
instalaciones de la institución educativa / PRONOEI 81610/Al-P-EPM con código modular N°
0661066, del nivel Primaria, en la reunión presidida por el director o quien haga de sus veces
en la Institución Educativa El/la Sr(a) Amado Ybañez Bacilio con DNI 19033500 y en
presencia de los representantes designados y/o elegidos para realizar la conformación del CAE
y suscripción del acta de conformación:
- El/la Sr(a) Liduvina Concepcion Castillo ALvarado con DNI 19088464,
quien se desempeña como secretaria

- El/la Sr(a) Irene Sandoval con DNI 19033805,

quien se desempeña como vocal

Se inicia la presente sesión para efectos de realizar la conformación y/o designación del Comité
de Alimentación Escolar (CAE), siendo los puntos de agenda los siguientes:

1. Elección y/o designación de los miembros del CAE.

2. Suscripción de carta de compromiso por cada integrante del CAE.
3. Llenado de documentos e información sustentaría.

Acuerdos:

i. Elección y/o designación de los miembros del CAE:

Luego de una deliberación y de absueltas las consultas que fueron formuladas en el
desarrollo de la asamblea, en presencia de los representantes que se encuentran
apoyando a la conformación de CAE del PNAE QaliWarma, el CAE se declara
instalado de la siguiente forma:

Presidente. (a):Amado Ybañez Bacilio

Secretario: Sr. (a) : Liduvina Concepción Castillo Alvarado

Vocal:Sr. (a):Irene Sandoval Reyes

Vocal:Sr. (a):Juana García Gonzales

Vocal: Sr. (a): María Pilar Ruiz Reyes

 ii. Suscripción de carta de compromiso por cada integrante del CAE:

Luego de conocer la finalidad del Programa de Alimentación Escolar QaliWarma

(PNAE QaliWarma) y las funciones específicas que realizarán los CAE respecto a la
prestación del servicio alimentario para los usuarios del Programa en su Institución
Educativa Pública, los integrantes acuerdan y se comprometen a cumplir las
disposiciones establecidas por el Programa y suscriben la carta de compromiso que se
encuentra adjunta a la presente acta.

iii. Llenado de ficha de datos de cada integrante del CAE:

Cada integrante del CAE realiza el llenado y firma de su ficha de datos

correspondiente. En caso de personas iletradas, el presidente de CAE brindará la
asistencia para el llenado de la ficha de datos.

Sin haber otro punto a tratar, y leída esta acta por cada uno de los integrantes del CAE, se
levantó la sesión, siendo las horas 3 p.m. del mismo día, firmando los presentes en señal de
conformidad.

____________________________
Director
Nombre: Amado Ybañez Bacilio
DNI: 19033500

____________________________ ____________________________
Representante 1 Representante 2
Nombre Liduvina Concepción Castillo Alvarado Nombre: Irene Sandoval Reyes
DNI: 19088464 DNI 19033805
Formato 02:

FICHA DE DATOS DE LOS MIEMBROS DEL COMITÉ DE ALIMENTACIÓN

ESCOLAR (CAE)

Fecha:

DATOS DE LA I.E O EL PRONEI

0661066 81610 Amado Ybañez Bacilio

CÓDIGO NOMBRE DE LA I.E O
MODULAR EL PRONEI NOMBRE DEL DIRECTOR(A) / PROMOTOR(A).

FICHA DE DATOS DEL PRESIDENTE (a) DEL CAE

DATOS PERSONALES
Ybañez Bacilio Amado
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO
1 3 0 9 1 9 6 9
DIA MES AÑO

1 9 0 3 3 5 0 0
DNI N° TELEF. DOMICILIO

DIRECTOR 9 4 5 5 1 8 1 4 8
ROL DENTRO DE LA INSTITUCION EDUCATIVA Nº TELEF. CELULAR

amdoybanez@hotmail.com
CORREO ELECTRONICO

DOMICILIO ACTUAL
MARIANO MELGAR
AVENIDA CALLE PASAJE JIRON URB. O
LUGAR

325 OTUZCO
INTERIOR NUMERO DISTRITO

Declaro no tener antecedentes penales ni policiales.

_________________________________
Firma del Presidente (a) del CAE
 FICHA DE DATOS DEL SECRETARIO (A) DEL CAE

Fecha:

DATOS PERSONALES
CASTILLO ALVARADO Liduvina Concepcion
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO
0 8 1 2 1 9 6 6
DIA MES AÑO

1 9 0 8 8 4 6 4
DNI N° TELEF. DOMICILIO

PROFESORA 9 7 8 7 1 9 6 0 8
ROL DENTRO DE LA INSTITUCION EDUCATIVA Nº TELEF. CELULAR

CORREO ELECTRONICO

DOMICILIO ACTUAL
LOS PORTALES
AVENIDA CALLE PASAJE JIRON URB. O
LUGAR

TRUJILLO
INTERIOR NUMERO DISTRITO

Declaro no tener antecedentes penales ni policiales.

_________________________________
Firma del Secretario (a) del CAE

_________________________________
Firma del Presidente del CAE
 FICHA DE DATOS DEL/LA PRIMER(A) VOCAL DEL CAE

Fecha:

DATOS PERSONALES
SANDOVAL REYES Irene
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO
1 7 0 3 1 9 7 0
DIA MES AÑO

1 9 0 3 3 8 0 5
DNI N° TELEF. DOMICILIO

Madre de Familia
ROL DENTRO DE LA INSTITUCION EDUCATIVA Nº TELEF. CELULAR

CORREO ELECTRONICO

DOMICILIO ACTUAL
Caserío San Vicente La Unión
AVENIDA CALLE PASAJE JIRON URB. O
LUGAR

AGALLPAMPA
INTERIOR NUMERO DISTRITO

Declaro no tener antecedentes penales ni policiales.

_________________________________
Firma del Secretario (a) del CAE

_________________________________
Firma del Presidente del CAE
 FICHA DE DATOS DEL/LA SEGUNDO(A) VOCAL DEL CAE

Fecha:

DATOS PERSONALES

GONZALES
GARCIA Juana
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO
2 4 0 6 1 9 8 1
DIA MES AÑO

4 0 9 3 7 6 9 7
DNI N° TELEF. DOMICILIO

Madre de Familia
ROL DENTRO DE LA INSTITUCION EDUCATIVA Nº TELEF. CELULAR

CORREO ELECTRONICO

DOMICILIO ACTUAL
Caserío San Vicente La Unión
AVENIDA CALLE PASAJE JIRON URB. O
LUGAR

AGALLPAMPA
INTERIOR NUMERO DISTRITO

Declaro no tener antecedentes penales ni policiales.

_________________________________
Firma del Primer Vocal del CAE

_________________________________
Firma del Presidente del CAE
 FICHA DE DATOS DEL/LA TERCER(A) VOCAL DEL CAE

Fecha:

DATOS PERSONALES

RUIZ REYES María del Pilar

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO
1 2 1 0 1 9 5 3
DIA MES AÑO

1 9 0 3 1 8 4 2
DNI N° TELEF. DOMICILIO

Madre de familia
ROL DENTRO DE LA INSTITUCION EDUCATIVA Nº TELEF. CELULAR

CORREO ELECTRONICO

DOMICILIO ACTUAL
Caserío San Vicente La Unión
AVENIDA CALLE PASAJE JIRON URB. O
LUGAR

AGALLPAMPA
INTERIOR NUMERO DISTRITO

Declaro no tener antecedentes penales ni policiales.

_________________________________
Firma del Segundo Vocal del CAE

_________________________________
Firma del Presidente del CAE
Formato 03:
CARTA DE COMPROMISO DE LOS INTEGRANTES DEL CAE

San Vicente La Unión,03 de diciembre del 2014

Señores
Programa Nacional de Alimentación Escolar QaliWarma
Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social
Av. Nugget 125 (Cuarto Piso) El agustino – Lima

Presente.-
Asunto: Carta de compromiso para el cumplimiento de las funciones y
disposiciones establecidas para el Comité de Alimentación Escolar por parte del
Programa Nacional de Alimentación Escolar QaliWarma.

Conste por el presente documento que los miembros de Comité de Alimentación Escolar – CAE
de la Institución Educativa No 80982/Al p EPM con código modular N°1545268 del Nivel Inicial,
suscribientes del presente declaramos:
Nos comprometemos a cumplir estrictamente las funciones y responsabilidades establecidas
para los Comité de Alimentación Escolar, de acuerdo a las normas y disposiciones del
Programa Nacional de Alimentación Escolar (PNAE QaliWarma), para el año escolar 2015 en
la institución educativa pública “80982”, con la finalidad que nuestros niños y niñas usuarios del
Programa accedan al servicio alimentario del Programa.

Los miembros del Comité de Alimentación Escolar, suscriben la presente Carta de

Compromiso, declarando total entendimiento y reconocimiento respecto de las normas de
creación y regulación del PNAE QaliWarma, Ley N° 29951, Decreto Supremo Nº 008-2012-
MIDIS y normas complementarias, comprometiéndose a cumplir sus funciones y
responsabilidades en atención de dichas normas.

Nombre: Amado Ybañez Bacilio

Presidente (a) DNI N°:19033500
Firma

Nombre: Liduvina Concepción Castillo Alvarado

Secretario (a) DNI N°: 19088464
Firma

Nombre: Irene Sandoval Reyes

Primer Vocal DNI N°: 19033805
Firma

Nombre: Juana García Gonzales

Segundo Vocal DNI N°: 40937697
Firma

Nombre: María del Pilar Ruiz Reyes

Tercer Vocal DNI N°: 19031842
Firma