RUPTURA PREMATURA

DE MEMBRANAS
 ETIOLOGIA
• La etiología de la RPM pretérmino es multifactorial, pero muchas mujeres
pueden tener múltiples etiología y factores asociados.

• La infección constituye el factor etiológico primordial en la patogenia

como causa o como consecuencia de la RPM
• Otros factores relaciones con RPM son: • Enfermedades de la Colágena

• Raza Negra • Enfermedades sistémicas

• Tabaquismo durante el embarazo. • Sobredistención uterina

• Nivel Socioeconómico bajo • Intervenciones quirúricas uterinas

durante el embarazo
• Sangrado obstétrico

• Antecedente de RPM.
• Deficiencias nutricionales o IMC bajo

• Cirugías cervicales previas

• El riesgo de recurrencia para de RPM se reporta entre 16 a 32%

• Los factores de riesgo más significativos para RPM son:

• Embarazo previo complicado con RPM o

• Parto pretermino previo

DIAGNOSTICO
• El diagnóstico de la RPM se realiza combinando la sospecha clínica, la historia clínica de la
paciente y algunas pruebas diagnósticas. La historia referida por la paciente tiene una
confiabilidad del 90%. Los exámenes recomendados son:

• La especuloscopía con visualización de la salida de líquido amniótico

mediante maniobra de Valsalva y Tarnier,

• La prueba de nitrazina y la cristalografía.

La combinación de dos o más pruebas positivas tienen una confiabilidad del 93.1%
DIAGNOSTICO
• La fibronectina fetal puede ser usada para el diagnóstico de RPM pretérmino en
pacientes con historia sospechosa, sin embargo no se realiza por rutina por su alto
costo.

• El Ph vaginal se encuentra entre 4.5 a 6.0 y el del líquido amniótico es de 7.1 a 7.3 pudiendo
ser determinado como prueba complementaria, sin embargo puede haber falsos
positivos cuando hay sangrado trans-cervical, semen o infecciones
• También se ha utilizado la cuantificación de la fibronectina fetal en fondo de saco
posterior, considerando positivo un valor >50 ng/ml y destacando su valor predictivo
negativo de 94%.
• La realización de la amniocentesis en pacientes con RPM pretérmino es útil para:

• evaluar la madurez pulmonar fetal

• estudio bacteriológico de líquido amniótico.

• Como método diagnóstico de RPM con introducción de colorante

intramniotica Lo que permitirá determinar el mejor momento para el nacimiento,
disminuyendo la morbilidad neonata
 COMPLICACIONES
• Las complicaciones de la RPM con producto pretermino muestran una incidencia de

• Nacimiento dentro de la semana próxima (50-75%)

• Síndrome de dificultad respiratoria del Recién nacido (35%).

. Compresión de cordón (32- 76%)

• Corioamnioitis(13-60%)

• Desprendimiento de Placenta (4-12%)

• Muerte fetal in útero(1-2%).

TRATAMIENTO
• Los criterios de inclusión para el manejo conservador son:

• Ausencia de datos clínicos y de laboratorio de infección;

• Ausencia de trabajo de parto;

• Bienestar fetal, con un perfil biofísico igual o mayor a 8 puntos

• Pool mayor de líquido amniótico mayor a 2 cm;

• Ausencia de malformaciones congénitas incompatibles con la vida;

• Ausencia de enfermedades maternas con inmunosupresión o tratamiento

con esteroides

• Contar con el Consentimiento informado de la paciente.

Las pacientes con RPM < 32 semanas deben ser ingresadas a manejo conservador hasta
completar las 33 sdg, si no hay contraindicación materna o fetal.

La inducción del parto versus el manejo conservador en las pacientes con embarazos
mayores de 34 semanas y RPM tiene menor riesgo de coriamnioitis, infección neonatal y
estancia hospitalaria.
• Las opciones terapéuticas incluyen:

• Penicilina sódica cristalina 5,000,000 UI en bolo intravenoso, seguido de 2,500,000 UI cada 4 horas IV.

• Ampicilina 2 gr en bolo intravenoso, seguido de 1 gr cada 4 horas.

• Eritromicina 500 mg intravenoso cada 6 horas durante 10 días

• Clindamicina 900 mg intravenoso cada 8 horas (en caso de alergia a la penicilina).

• Cefazolina 2 gr en bolo intravenoso, seguido de 1 gr cada 8 horas (en caso de alergia a la

penicilina).
• La antibioticoterpia profiláctica mejora el pronóstico neonatal, reduciendo el riesgo de
síndrome de distress respiratorio, sepsis temprana, hemorragia intraventricular y
enterocolitis necrotizante
• Las combinaciones de esquemas antimicrobianos más reconocidos son: opciones terapéuticas incluyen:

• Ampicilina 2 gr IV + Eritromicina 250 mg IV cada 6 horas por 48 horas seguido de Amoxilina 250 mg +
Eritromicina 250 mg VO cada 8 horas por 5 días

• Clindamicina 600 mg IV + Gentamicina 4 mg/Kg/día por 48 horas, seguido de Clindamicina 300 mg VO

cada 6 horas + Gentamicina 2 mg/Kg/día IM cada 12 horas por 5 días

• Ampicilina sulbactam 1.5 gr IV cada 6 horas por 72 horas, seguido de Amoxilina con Ácido
Clavulanico 500 mg VO cada 8 horas
• La administración prenatal de corticoesteroides en pacientes con riesgo de parto
prematuro ha sido plenamente demostrado que diminuye la morbilidad y mortalidad
perinatal. Los esquemas de corticoesteroides recomendados son:

• Betametasona 12 mg IM cada 24 horas por 2 dosis.

• Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas por 4 dosis

• El uso de la tocólisis en el embarazo con RPM, ha sido controvertido; sin embargo, existen
evidencias que han demostrado su utilidad en periodos cortos (48 a 72 horas), durante la
administración de corticoesteroides en pacientes con manejo conservador.
• Todas las pacientes con RPM pretérmino, con manejo conservador deben de ser hospitalizadas para:

• Reposo;

• Vigilancia de temperatura y de frecuencia cardiaca (4 veces al día);

• Administración de antibioticoterapia;

• Administración de esquema de madurez pulmonar;

• Cuantificación diaria de fórmula blanca con diferencia (leucocitos y bandas);

• Cultivo de líquido amniótico;

• Cultivo de secreciones vaginales;

• Examen general de orina;

•
Documentar madurez pulmonar fetal:

| Fosfatidilglicerol

| Relación lecitina / esfingomielina o

| Densidad óptica de 650 nm, mediante la toma de líquido amniótico por pool
vaginal o amniocentesis;

• Perfil biofísico diario y

• Evitar tactos vaginales (excepto cuando la paciente se encuentre en

trabajo de parto o se requiera su inducción de trabajo de parto).
• Los criterios de interrupción del embarazo para las pacientes con RPM y con manejo
conservador son:

• Perfil biofísico ≤6 puntos,

• Pool mayor de líquido amniótico 34 semanas de gestación,

• Solicitud de la paciente de salir del manejo conservador

CORIOAMNIOITIS
-
FACTORES DE RIESGO
Bajos niveles de zinc en la dieta (Deficiencia de actividad
antimicrobiana del L.A)
- Anestesia epidural,
- Ausencia de moco cervical
- Aumento del Ph vaginal Vaginosis bacteriana, Infecciones de
- Ruptura prematura de membranas de larga evolución transmisión sexual ,colonización vaginal con ureaplasma

- Trabajo de parto prolongado (> 8 hrs) - Cerclaje

- Nuliparidad, - Dispositivo intrauterino y el embarazo

- tactos frecuentes (> 4), - Coito cerca del termino

- Raza afro-americana - Bajo nivel socioeconómico,

- Líquido amniótico meconial - Desnutrición

- Tabaquismo - Técnicas invasivas de diagnóstico y tratamiento(

amniocentesis, fetoscopías, cordocentésis)
- Alcoholismo, uso de drogas
- Infecciones orales(gingivitis y periodontitis)
- Estados de inmunosupresión,
 ETIOPATOGENIA
• La mayoría de los gérmenes llegan a la cavidad amniótica por vía ascendente, sin embargo

existen otras vías menos frecuentes que permiten la entrada de bacterias al Líquido

Amniótico:

1.- Vía ascendente: Es la más frecuente a través de migración de microrganismos de

vagina o cérvix.

2.- Vía hematógena : Diseminación transplacentaria

3.- Vía retrograda: A través del cavidad peritoneal ( por contigüidad)

4.- Complicación de procedimientos Invasivos: amniocentesis, biopsia de vellosidades

coriales, Cordocentesis, fetoscopías.

• La mayoría de los casos de corioamnionitis son causados por organismos en cérvix y
vagina, y provenientes de otros sitios (Cándida spp. y estreptococos del grupo B).

• Factores que aumentan el riesgo de propagación de los microrganismos a las

membranas incluyen dilatación cervical, ruptura prematura de las membranas,
presencia de cuerpos extraños (por ejemplo, dispositivo intrauterino o cerclaje) y
defectos inmunológicos
• La gran mayoría de las pacientes presentan corioamnionitis de etiología polimicrobiana (24 a
67%), habitualmente combinación de aerobios y anaerobios.

• Los gérmenes más frecuentemente aislados en líquido amniótico, en pacientes con parto
prematuro, con o sin Ruptura prematura de membranas son:
• Ureaplasma 47%

• Anaerobios:

• Mycoplasma Hominis 30%

• Gardenella Vaginalis 25%

• Bacteroides 30%

• Aerobios:

• Estreptococo del grupo B 15%,

• Gram Negativos:

• (E Coli) 8%,

• Listeria Monocytogenes.
• La corioamnionitis se clasifica en:

Subclínica

clínica

y a su vez

con o sin ruptura prematura de membranas.

La subclínica se define por la infiltración de las membranas fetales por leucocitos polimorfonucleares
en ausencia de datos clínicos, se puede encontrar hasta en un 20%de partos a término y en más del 50%
de los partos prematuros.

La clínica: Es aquella que presenta datos clínicos de infección materno fetales, además de infiltración de
las membranas fetales por leucocitos polimorfonucleares; se encuentra en el 1-2% de los partos a
término y en el 5-10% de los prematuros.
• La corioamnionitis puede ocurrir con membranas integras y se asocia a infección del
tracto genital inferior por Ureaplasma y Mycoplasma Hominis en más del 70% de los
casos.
• En la Corioamnionitis clínica las manifestaciones más frecuentes son:

1.- Fiebre: Igual mayor a 38Co

2.- Hipersensibilidad Uterina

3.- Taquicardia Materna + de 100 Latidos por minuto

4.- Taquicardia Fetal + de 160 Latidos por minuto

5.- Líquido amniótico (LA) fétido o purulento

6.- Descarga Vaginal fétida o purulenta

Los síntomas descritos son inespecíficos, ya que pueden deberse a otros procesos mórbidos.
DIAGNOSTICO
• El estudio histopatológico de las membranas o la placenta hasta el momento actual ha
mostrado ser el estándar de oro en el diagnóstico de Corioamnionitis.

• Sin embargo los microrganismos se pueden encontrar aun cuando en las membranas
no hay datos de inflamación histológica y la inflamación ocasionalmente puede estar
presente sin microrganismos detectados.
• Los estudios de laboratorio auxiliares para el diagnóstico de corioamnionitis son:

•Biometría hemática con diferencial, preferentemente cada 24 horas. La

presencia de más o igual de 15 000 leucocitos

•Velocidad de sedimentación globular aumentada indica reacción inflamatoria

sistémica.

•Incremento de proteína C-reactiva (+ de 20 mg/dl), suele aumentar 2 o 3 días antes

de la sintomatología.

•Hemocultivo, esta indicado cuando la 1temperatura materna es de + de 38,

•Cultivo de Líquido amniótico(LA) por medio de amniocentesis

TRATAMIENTO
• La interrupción inmediata del embarazo no se justifica ante la sospecha de
corioamnionitis subclínica hasta que se disponga de resultados de laboratorio y gabinete
que lo fundamenten.

• El uso profiláctico de antibióticos en embarazadas infectadas o colonizadas con

estreptococo del grupo B reduce la incidencia de sepsis neonata
• Los Esquemas de antibióticos más aceptados son:

•Ampicilina 1g IV c/6hrs+ Gentamicina 3-5mg/kg/día en 2 dosis

•Clindamicina 600mg- 900mg c/8hrs IV + amikacina 500mg IV c/12hrs

•Penicilina cristalina ( 5 millones c/6hrs IV)+ Gentamicina ( 3-5 mg/ kg/día en 2 dosis)+
Metronidazol.(500mg IV c/hrs)

•Metronidazol 500mg c/8hrs+amikacina 500mg IV c/12hrs

•Ceftriazona 1gr c/12hrs + metronidazol 500mg IV c/8 hrs

•Eritromicina 500mg- 1gr VO c/ 6 a 8 hrs.

En corioamnionitis subclínica :
• Ampicilina 2gr IV c/6hrs+ Gentamicina 80mg IV c/8hrs
COMPLICACIONES FETALES
• Muerte perinatal , • broncodisplasia pulmonar,

• Asfixia , • hemorragia intraventricular,

• Choque séptico • leucomalasia periventricular , asociada al

desarrollo posterior de paralisis cerebral,
• Prematuréz,
• enterocolitis necrosante,
• Bajo peso,
• apgar bajo,
• hipotensión arterial,
• convulsiones neonatales
• Síndrome de dificultad respiratoria,
• FUNITIS.
• sepsis neonatal,
COMPLICACIONES MATERNAS
• Bacteriemia ( menos del 10%) • sepsis,

• Atonía uterina con Hemorragia • choque séptico,

• Infección de herida quirúrgica (menos del • hemorragia post parto.

10%)
• Síndrome de distress respiratorio del

• abscesos pélvicos, adulto,

• tromboflebitis pélvica séptica, • Coagulación intravascular diseminad

• endometritis puerperal,
OLIGOHIDRAMNIOS
DIAGNOSTICO
• Máxima columna vertical (MCV): Se realiza midiendo la máxima columna vertical de
líquido libre de partes fetales y de cordón de manera vertical.

• Se considera normal cuando

• superior a 2 cm en todas las edades gestacionales

• inferior a 8 cm por debajo de la semana 20

• Inferior a 10 cm a partir de la semana 21

• Índice de líquido amniótico (ILA): Es el valor obtenido a partir de la suma de las máximas
columnas verticales de líquido, libre de partes fetales o cordón umbilical, en cada uno de los
cuatro cuadrantes que se delimitan por la intersección de dos líneas perpendiculares en el
abdomen materno: la línea media longitudinal con la línea transversal media entre la sínfisis
púbica y el fondo uterino.

• El transductor se coloca en posición sagital y lo más perpendicular posible al suelo.

• Se consideran normales valores de ILA entre 5 y 25 centímetros

• En las gestaciones de bajo riesgo la medición del LA se realizará utilizando la MCV como
herramienta de screening.

• Reservaremos el uso del ILA para las gestaciones con patología asociada como la
restricción de crecimiento, la gestación cronológicamente prolongada o la disminución
de movimientos fetales
• Definiremos oligohidramnios como

• la presencia de una MCV < 2 cm,

• siendo considerado como oligoanhidramnios severo/anhidramnios cuando sea inferior a ≤ 1 cm,

• o un ILA < 5.
ETIOLOGIA
• Causas fetales:
• Crecimiento intrauterino restringido (CIR),

• gestación cronológicamente prolongada (GCP),

• infección fetal por citomegalovirus (CMV),

• obstrucción tracto urinario (obstrucción ureteral bilateral, valvas uretrales

posteriores),

• patología renal (agenesia renal bilateral, displasia renal multiquística bilateral, riñones
poliquísticos)

• defectos del tubo neural.

• Causas placentarias-membranas:
• rotura prematura de membranas (RPM)

• Causas maternas:

• medicación materna (inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, inhibidores del

enzima convertidor de la angiotensina (IECA))

En el segundo trimestre de la gestación

• la presencia de una RPM explica el 50% de los casos de oligohidramnios,

• seguido por el RCIU en el 20%

• las malformaciones fetales el 15%

• 5% de los casos idiopáticos.

1. Descartar RPM: Mediante anamnesis y exploración. Realizar PROM test si no existe hidrorrea
franca.

2. Descartar CIR: Valoración del peso fetal estimado así como realización de estudio Doppler
(IPAU/IPACM y IP medio Arterias Uterinas).

3. Descartar malformaciones fetales: Estudio morfológico dirigido a descartar la presencia de

malformaciones nefro-urológicas y del tubo neural.

4. Descartar la infección fetal por CMV: serologías maternas (IgG/IgM),

5. Descartar toma de fármacos: inhibidores de la síntesis de prostaglandinas y IECAs.

• La evidencia disponible indica que las pacientes con oligohidramnios idiopático no

presentan peores resultados neonatales en comparación con la población con líquido

amniótico normal. •

•Manejo anteparto:
•Realización de Perfil biofísico y estudio Doppler semanal hasta las 36.6 semanas

•a partir de la semana 37.0 cada 72 horas.

•Estimación de peso fetal cada dos semanas.

•Finalización de la gestación:
•Se mantendrá una conducta expectante hasta las 40 semanas de gestación si el
control de bienestar fetal es normal.

•Por encima de las 37 semanas ante condiciones cervicales favorables (Bishop > 6)
valorar la finalización de la gestación.

•No existe contraindicación para el uso de prostaglandinas.

•Manejo del parto:

•Se debe realizar monitorización continua.

•Realizar amnioinfusión en aquellas pacientes con alteraciones del registro (previa

comprobación de estado ácidobase si está indicado) y/o aguas meconiales.
POLIHIDRAMNIOS
• como método de screening se utilizará la MCV de LA.

• En aquellos casos en que se detecte una MCV ≥ 8 cm se medirá el ILA para confirmar el
polihidramnios y valorar su severidad.

• El polihidramnios, definido como una acumulación excesiva de líquido amniótico, afecta

del 1 al 2% de todas las gestaciones.
• El diagnóstico de polihidramnios se hará cuando se detecte una MCV de LA ≥ 8 cm y un ILA
≥ 25 cm.

• Se definen 3 niveles de severidad:

• ILA 25-29: polihidramnios leve

• ILA 30-34: polihidramnios moderado

• ILA ≥35: polihidramnios severo

ETIOLOGIA
• Causas fetales:
• Un 30% están asociados a una anomalía fetal.

• Hay descritas múltiples patologías fetales en relación al polihidramnios

PROTOCOLO DE ESTUDIO
1. Descartar diabetes: Solicitar TTOG.

2. Descartar isoinmunización: Solicitar Coombs y anticuerpos irregulares.

3. Descartar patología infecciosa: Parvovirus B19. Toxoplasma

4. Descartar patología malformativa: Realizar ecografía anatómica detallada.

5. Valorar cariotipo
• El control del polihidramnios se realizará en función de la severidad.

• ILA 18-24 (límite alto de la NORMALIDAD)

• Descartar anomalía estructural

• Control en dos semanas para evaluar evolución. Si estable, control obstétrico habitual

• ILA 25-29
• Realizar el estudio descrito previamente

• Evaluación de longitud cervical

• Control en una semana para valoración de los resultados del estudio y evolución del polihidramnios.

• Si estable, control cada 2 semanas

• ILA ≥30
• Realizar estudio descrito previamente

• Evaluación de longitud cervical

• Valorar amniodrenaje

• Control semanal
TRATAMIENTO
• El tratamiento del polihidramnios puede ser etiológico o sintomático:
• Etiológico: Cuando se identifica una causa potencialmente tratable intraútero.

• Sintomático: Cuando no exista una causa definida de polihidramnios o ésta no es

tratable intraútero, se valorará realizar tratamiento sintomático con la intención de
disminuir la cantidad de líquido amniótico.
• AMNIODRENAJE

• ESTUDIO DE LIQUIDO AMNIOTICO

• INHIBIDORES DE PROSTAGLANDINAS
FINALIZACION DEL EMBARAZO
• El momento de la finalización de la gestación se decidirá en función de la etiología del
polihidramnios. Dado que en los casos de polihidramnios idiopáticos el grado de
polihidramnios no se ha asociado a un riesgo aumentado de resultados perinatales
adversos, la finalización se decidirá en función de la clínica materna:

- Sintomático: A partir de las 37 semanas

- Asintomático: Se considerará como gestación de alto riesgo y se recomendará la

finalización de la gestación a las 41.0 ± 2 días.