DENUNCIA DEL SINIESTRO DEL ASEGURADO

COMPAÑIA 1-CAJA DE SEGUROS S. A.

SECCION 4-AUTOMOTORES PRODUCTO 9-AUTOMOVILES FLOTA FECHA DE IMPRESION 31/01/2019

POLIZA 5570-0045031-01 ENDOSO 23 RIESGO 1298 VIGENCIA 30/11/2018 - 30/11/2020

SINIESTRO 4000-0005674 FECHA SINIESTRO 22/01/2019 HORA 19:00 FECHA DENUNCIA 30/01/2019
CAUSA DEL SINIESTRO 501 - COLISION ENTRE VEHICULOS FECHA INGRESO 31/01/2019
CAUSA MODIFICACION FECHA MODIF
COBERTURA 11 - TODO RIESGO - SIN FRANQUICIA (INCLUYE ROBO PARCIAL).
MARCA 5838 - FORD FOCUS 2.0 SE BLINDADO PAT MODELO 2015 COLOR
CHASIS MGDAFJ316444 PATENTE OVS00480 MOTOR 8AFBZZFFCFJ31
DATOS DEL DENUNCIANTE
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUM. NRO. DOCUM.
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
NACIONALIDAD SEXO TELEFONO
DATOS DEL ASEGURADO
APELLIDO Y NOMBRE GOBIERNO CABA,
DOMICILIO AVDA GRAL FRANCISCO FERNANDEZ DE LA CRUZ 4000 LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
CORRESPONDENCIA AVDA MARTIN GARCIA 350 Piso: 1º (1165) CAPITAL FEDERAL
TIPO DOCUMENTO CT NRO. DOCUM. 34999032089 ESTADO CIVIL
FECHA NACIMIENTO SEXO TELEFONO 49812908
OCUPACION ACTUAL OTRO NACIONALIDAD
DATOS DEL CONDUCTOR
APELLIDO Y NOMBRE DORADO, JONATHAN CALEB COND. HABITUAL SI
DOMICILIO WATT 4382 LOCALIDAD LAFERRERE PROVINCIA BUENOS AIRES
TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 35376150 ESTADO CIVIL SOLTERO
FECHA NACIMIENTO 29/11/1990 SEXO MASCULINO TELEFONO
OCUPACION ACTUAL CHOFER EMPLEADO (FLOTAS) NACIONALIDAD ARGENTINO ALCOHOLEMIA NO
VIG. REGISTRO DDE. 12/01/2019 REL. C/ASEG. RELACION DE DEPENDENCIA CATEGORIA
VIG. REGISTRO HTA. 09/01/2021 USO VEHICULO
DATOS DEL TERCERO
APELLIDO Y NOMBRE MARTINEZ SOTELDO RICARDO ARTURO TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 95550165
MARCA CHEVROLET CLASSIC 1.4 LS PACK MODELO PATENTE LFN00950
ASEGURADORA

TESTIGOS
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA

CONDICIONES DE TRANSITO
LUMINOSIDAD ILUMINACION TIEMPO
ESTADO CALZADA TIPO CALZADA COND. CALZADA
CIRCULACION CANT. CARRILES 1 CRUCE SEÑALIZADO NO
VELOCIDAD METRO FRENADA CARTELES INEXISTENTE
SEMAFOROS FUNCIONANDO COLOR
ESTACIONADO PERMIT. ESTAC NO
CRUCE TREN NO BARRERA NO EST. BARRERA

TERRITORIALIDAD
FUERA TERRITORIO NO PAIS
DETALLE DEL SINIESTRO
LUGAR DEL HECHO CAMPO SALLES Y AV CABILDO
LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERAL
TIPO ACCIDENTE COLISION CON LUGAR DEL STRO. CALLE
RUTA N° TIPO KM CRUCE C/ RUTA N°
INTERSEC. E/ CALLE Y CALLE CRUCE SEÑALIZADO
FORMA OCURRENCIA MOVIL POLICIAL ANDANDO SOBRE CAMPOS SALLES, AL LLEGAR AL CRUCE CON AV. CABILDO, SE ENCUENTRA CON LA FALTA DE SUMINISTRO DE ENERGIA EN
LA ZONA POR LO QUE LOS SEMAFOROS EN DICHA ESQUINA SE HALLABAN INTERMITENTES, AL MOMENTO EN QUE UN AUTOMOVIL REALIZO UNA MALA
MANIOBRA Y, DEBIDO AL GRAN CAUDAL DE AUTOS QUE SE ENCONTRABA, ROZO AL VEHICULO POLICIAL ES SU SECTOR DERECHO. SE DEJA CONSTANCIA
QUE EL CONDUCTOR PARTICULAR SE ENCONTRABA CON UN ACOMPAÑANTE DEL CUAL NO SE PUDIERON RECABAR DATOS. COMO CONSECUENCIA, TIENE
DAÑOS EN EL SECTOR DERECHO, MAS PRECISAMENTE RAYONES Y ABOLLADURAS EN AMBAS PUERTAS. DEL HECHO NO HUBO TERCEROS LESIONADOS. SE
AGREGAN DAÑOS DE ESTACIONAMIENTO Y FALTANTE DE ACCESORIOS NO DENUNCIADOS OPORTUNAMENTE POR RAZONES DE SERVICIO

OBSERVACIONES

LA PRESENTE DENUNCIA SE FORMULA POR EL ASEGURADO Y SE TOMA POR EL ASEGURADO EN LOS TERMINOS DE LA POLIZA CONTRATADA:
DECLARO EXPRESAMENTE QUE TODO LO ANTES CONSIGNADO FUE EXPRESADO POR MI PERSONALMENTE E IMPUTADO DE FORMA TEXTUAL, RESPONDIENDO A LA REALIDAD DE LOS
HECHOS QUE DERIVARAN EN LA DENUNCIA DEL PRESENTE SINIESTRO.
EL PRESENTE DOCUMENTO DE "CAJA DE SEGUROS S.A." IMPORTARA EL CUMPLIMIENTO DE LA RESOLUCION 30506/05 Y DE LA COMUNICACION N° 1304 DE LA SUPERINTENDENCIA DE
SEGUROS DE LA NACION MOTIVO POR EL CUAL, RESULTA CONSTANCIA VALIDA DE DENUNCIA DE SINIESTRO PARA SER PRESENTADA ANTE LA ASEGURADORA DEL TERCERO DONDE NO
SE INVOLUCREN LESIONES A PERSONAS O ROBO/HURTO DE LA UNIDAD.

CAJA DE SEGUROS S.A.

30/01/2019

RECIBIDO
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FIRMA DEL DENUNCIANTE