SEMIOLOGIA DO MEMBRO SUPERIOR

As queixas músculo-esqueléticas talvez sejam as mais comuns na prática clínica

diária e, os médicos devem ser capazes de identificar as diversas patologias e disfunções
deste sistema.
Uma anamnese bem feita normalmente irá direcionar para um diagnóstico
etiológico, favorecendo o planejamento terapêutico e até visualizar o prognóstico.
Para tanto, 03 questões devem ser respondidas:
1. É aguda ou crônica – tempo de dor?
2. Quais os fatores de melhora e/ou piora?
3. Existe perda funcional / seqüela?
Dentro deste contexto, o exame físico se torna fundamental para finalizar uma
hipótese diagnóstica. Neste capítulo, veremos aspectos da semiologia do membro
superior.

OMBRO:
O ombro é uma articulação complexa e, na realidade, constituída de três
articulações: a escapuloumeral, a acrômioclavicular e a esternoclavicular. Permite a
movimentação dos membros superiores com grande amplitude e variabilidade de
movimentos. (figuras 01 a 04)

INSPEÇÃO:
O exame visual da cintura escapular deve ser feito com o paciente em posição
sentado, em repouso (figura 5), comparando sempre com o lado contralateral, procurando
assimetrias (atrofia de deltóide), tumorações (neoplasias), processos inflamatórios ativos
(artrite reumatóide), etc.
Observar posicionamentos antálgicos, como o braço e antebraço colocados
justapostos e imóveis junto ao corpo, típicos de processos dolorosos músculo-tendíneas,
como a capsulite adesiva.

PALPAÇÃO:
Devemos procurar a presença de tumorações, tumefações, crepitações, processos
inflamatórios ou espasmos musculares.
A localização de pontos dolorosos, por digitopressão pode demonstrar lesões
específicas, mas esta avaliação dos pontos deve ser feita cuidadosamente, pois o ombro
pode ter mais de uma estrutura lesada ou, como nos casos de capsulite adesiva, a dor
pode ser difusa, não permitindo a individualização de qualquer dos pontos.
Não se pode prescindir da palpação dos linfonodos supracIaviculares e axilares,
cuja alteração às vezes traduz patologias à distância, tais como infecções nos membros
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superiores ou doenças pulmonares.

MOBILIZAÇÃO
O ombro é capaz de efetuar ampla variedade de movimentos, que devem ser
realizados com o paciente sentado e, de modo ativo e passivo: ROTAÇÃO INTERNA
(figura 6), ROTAÇÃO EXTERNA (figura 7), EXTENSÃO (figura 8) e, ABDUÇÃO (figura 9)
Caso haja amplitude normal e indolor de movimentos ativos em todos os sentidos,
pode-se praticamente excluir a presença de afecções capsulares ou sinoviais. A presença
de dor em qualquer dos movimentos permite supor lesões no manguito rotador, tendão da
cabeça longa do bíceps ou da bolsa sub-acromial.
Várias manobras podem ser efetuadas, e cada uma avaliará um determinado
segmento, por exemplo:
 TESTE DE APLEY – tendão supra-espinhoso (manguito rotator) (quadro 1 – figura
10 e 11)
 TESTE DE ADSON – síndrome compressiva do desfiladeiro torácico (quadro 2 –
figura 12)
 SINAL DE CODMAN – ruptura completa do manguito rotador (quadro 3 – figura 13 e
14)
 SINAL DE DARWARN – bursite sub-acromial (quadro 4 - figura 15)
 SINAL DO IMPACTO – lesão do tendão supra-espinhoso ou bicipital (quadro 5-
figura 16)
 TESTE DE SPEED – tendinite bicipital (quadro 6 – figura 17)
Devemos ter atenção durante a mobilização passiva do ombro quando procuramos
imobilizar da escápula, prevenindo rotação da área toraco-escapular, Para tal, basta
colocarmos uma mão comprimindo para baixo o ombro, enquanto com a outra
executamos os movimentos com o máximo de amplitude.
Quando se encontra limitação de movimentação pode-se pensar em capsulite
adesiva, que limita principalmente a rotação externa, ou em bursite sub-acromial, que
limita de modo importante a abdução a mais de 60°, mantendo praticamente livres as
rotações interna e externa.
O exame do ombro através de movimentos contra-resistência pode mostrar, por
exemplo, uma lesão da cabeça longa do bíceps, que é uma das estruturas do ombro mais
freqüentemente comprometidas, seja por processos inflamatórios, seja por desgaste,
sobretudo ao nível do sulco intertuberular. Um dos sinais clássicos usados para avaliar a
tendinite biciptal é o SINAL DE YERGASON (quadro 7 – figura 18).

COTOVELOS
No cotovelo estão reunidas as articulações do úmero com o rádio e a ulna e
também a radioulnar superior, todas dividindo a mesma cavidade articular.

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INSPEÇÃO
Quando o membro superior é estendido em posição anatômica, deve-se observar
que os eixos longitudinais do braço e antebraço formam um discreto ângulo lateral
(valgo), que varia de 5° a 15°. Nos casos patológicos, geralmente secundários a fraturas,
podem-se observar ângulos anormais, maiores ou menores.
Em caso de dor, uma atitude antálgica pode estar presente, com o cotovelo fIetido,
junto ao tronco, e com o antebraço semipronado, sustentado pela outra mão ou apoiado
em tipóia.
Quando há derrame na bolsa olecraniana pode-se notar uma tumefação
circunscrita ou difusa, por traumatismos, fraturas, artrite reumatóide ou gota.
É preciso, também, distinguir os nódulos subcutâneos (aumentos de partes moles
localizados na superfície extensora dos antebraços, próximos ao cotovelo) dos tofos
gotosos (que são patologias da articulação propriamente dita). Além disso, verificar a
presença de retrações cicatriciais provocadas por queimaduras ou reumatismos, que
podem provocar contraturas em fIexão.

PALPAÇÃO
É realizada com o paciente sentado no leito e com o membro superior caído junto
ao tronco. Devem-se palpar as proeminências ósseas, como os epicôndilos lateral e
medial, olecrânio, borda ulnar, linhas supracondilares medial e lateral do úmero.
Pontos dolorosos devem ser pesquisados sobre os epicôndilos e a epitróclea.
Na palpação das partes moles, dar atenção ao nervo ulnar, que se encontra no
sulco entre o epicôndilo medial e o processo olecraniano e pode ser pesquisado como se
fosse rolado suavemente entre o dedo indicador e o médio. Normalmente, ele se
apresenta macio, arredondado e tubular, podendo mesmo ser deslocado de sua goteira.
Qualquer espessamento notado nessa região pode ser devido à neurite ou formação
fibrose, que causa compressão e conseqüente alteração de sensibilidade no quarto e
quinto dedos (distribuição ulnar) nas mãos.
A bolsa olecraniana cobre o olecrano, e não é palpável, mas a área em que está
localizada pode ser palpada nos casos patológicos. Se inflamada ou espessada, a área
estará fofa, e pode ocorrer aumento da temperatura e edema, que refletem a inflamação
sinovial.
As crepitações ouvidas ou notadas à palpação durante os movimentos do cotovelo
podem ser causadas por fraturas e osteoartrite secundária.

MOBILIZAÇÃO
Basicamente, os movimentos envolvidos nesta articulação são quatro: FLEXÃO,
EXTENSÃO, SUPINAÇÃO E PRONAÇÃO DO ANTEBRAÇO (figuras 19 a 22), que
devem ser avaliados com o paciente sentado, com o examinador postado à sua frente ou
ao seu lado.
A entesite dos músculos nas proeminências do cotovelo pode ser demonstrada
através da digitopressão do epicôndilo ou da epitróclea, assim como através de manobras
especiais, entre elas estão:

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  TESTE DE COZEN – epicondilite lateral (quadro 8 – figura 23)
 TESTE DO COTOVELO DE GOLFISTA – epicondilite medial (quadro 9 – figura 24)
O exame neurológico se faz com testes que avaliam a funcionalidade da
musculatura regional, e a integridade do suprimento nervoso a esses músculos.
Devem ser efetuados:
 avaliação da força dos diferentes grupos musculares, através de movimentação
ativa contra-resistência;
 testes de reflexos tendíneos profundos, como os de bíceps (C5), braquiorradial
(C6) e tríceps (C7);
 teste sensorial;
 testes especiais, como de SINAL DE HOFFMAN-TINEL (quadro 10 – figura 25),
para avaliar o nervo ulnar.

PUNHOS E MÃOS

INSPEÇÃO
O punho e a mão são constituídos de uma série de complexas e delicadas
articulações, extremamente vulneráveis aos traumatismos, como, por exemplo: radioulnar
inferior, radiocarpiana, mediocarpiana, carpometacarpiana e trapeziometacarpiana.
Além das articulações, situam-se aí estruturas anatômicas importantes, como o
túnel carpiano, passagem estreita por onde transitam estruturas nervosas e vasculares
que podem ser facilmente comprimidas, provocando síndromes clínicas importantes.
Um dos tópicos de importância fundamental na semiologia do aparelho locomotor
é, sem dúvida, o exame das mãos, tendo em vista a precocidade e freqüência com que
várias doenças reumáticas as acometem. Em certas circunstâncias, o conjunto dos sinais
exibido nas mãos é tão característico que pela simples inspeção se chega ao possível
diagnóstico. Como exemplos clássicos temos a mão reumatóide (artrite simétrica e
bilateral das metacarpofalangeanas, especialmente na segunda e terceira e
interfalangeanas proximais, seqüelas por destrição articular, luxações, com um
característico desvio ulnar dos dedos, dedos em pescoço de cisne, em botoeira etc); a
mão artrósica (nódulos de Heberden, - aumento de volume nas interfalangianas distais - e
Bouchard - nas interfalangianas proximais - o padrão de acometimento é geralmente
bilateral e assimétrico); a mão gotosa (sinovite intensa, que ocorre ao nível das
metacarpofalangianas e interfalangianas proximais, conferindo-lhes aumento de volume,
podem ser observadas deformidades grosseiras, causadas pela presença de tofos
gotosos, principalmente no dorso do punho e nas faces dorsais e laterais dos dedos.
Esses tofos podem, mais raramente, fistulizar e eliminar material brilhante, arenoso e
esbranquiçado, semelhante à pasta dentifrícia ou giz molhado).
A avaliação da amplitude de movimentos dos punhos e dedos das mãos é feita
comparando-se os movimentos em ambas as extremidades. Nos indivíduos normais,
todos os movimentos são executados sem dor ou qualquer restrição.
Os movimentos dos punhos, metacarpofalangianas, interfalangianas proximais e
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distais devem ser cuidadosamente aferidos, de preferência com auxílio de régua
graduada ou goniômetro. Os casos de restrição de movimento ou hipermobilidade são
facilmente notados nesta exploração de movimentos.
Observação importante diz respeito à atitude da mão, que na pessoa normal, em
repouso, conserva ligeira flexão das metacarpofalangianas e interfalangianas (figura 26 a
28), com os dedos colocados paralelos uns aos outros. Qualquer alteração em relação a
essa posição normal pode significar a presença de patologia local.
É muito importante observar as mãos em atividade, para se assegurar de que
estão sendo usadas com facilidade e espontaneamente, ao invés de protegidas ou com
receio de executar os movimentos.
Não se deve deixar de dedicar atenção ao estado trófico da musculatura e da pele,
às variações de coloração dos dedos e à morfologia e coloração das unhas, pois,
particularmente nas doenças reumáticas, tais alterações podem fornecer importantes
pistas para o diagnóstico.
Através da inspeção, é possível reconhecer a existência de tumefações e, levando-
se em conta a topografia das articulações tendíneas, e obter grandes informações para o
diagnóstico. Por exemplo: aquelas localizadas ao nível das bainhas sinoviais dorsais são
características das poliartrites crônicas; ao nível palmar e da epífise radial, características
das tenossinovites. Outras vezes, ao invés de difusas, as tumefações são circunscritas,
arredondadas, geralmente únicas, na face dorsal, típicos dos chamados cistos ou
gânglios.
Além das tumefações, as deformidades - tão características das poliartrites
crônicas - podem ser facilmente visualizadas e muitas vezes são tão características que
se caminha para o diagnóstico com facilidade.

PALPAÇÃO
Por esta técnica comprova-se a presença de tumefações discretas, difíceis de
serem visualizadas pela inspeção, e também a existência de calor. Além disso, várias
afecções localizadas podem ser reveladas quando se executa pressão em determinados
locais, desencadeando o aparecimento de dor.
No dorso da mão, tumefações císticas, arredondadas de consistência gelatinosa,
não fixada no tecido conjuntiva e dolorosa à palpação são típicas dos cistos ou gânglios.
Na face palmar, no lado ulnar do punho, há uma depressão entre os ossos
pisiforme e hamato, formando um túnel fibroso que contém a artéria e o nervo ulnar. É o
chamado túnel de Guyon, essa área é usualmente dolorosa, quando se executa a
palpação local, nos casos de inflamação. Também deve merecer atenção à presença de
atrofias, causadas por lesões neurológicas, desuso ou artrites crônicas, além de
espessamento da fáscia palmar, causando deformidade em flexão dos dedos na
contratura de Dupuytren.
Ainda na face palmar, para palpar os nódulos tendíneos, pede-se ao paciente que
flexione e estenda lentamente os dedos. Um estalo súbito, palpável ou até audível, que
ocorre interrompendo o movimento normal de um dedo, indica o dedo em gatilho ou
saltante, causado por nódulo no tendão flexor, que impede seu deslizamento suave no
interior da bainha sinovial.
A palpação das articulações metacarpofalangianas, interfalangianas proximais e

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distais é muito importante nas artrites, e através dela se verifica a presença de edema e
dolorimento, que devem sempre ser comparados com a mão oposta. Também podem
revelar alargamentos fusiformes que indicam a presença de sinovite secundária à artrite
reumatóide, ou outras doenças reumáticas (nódulos de Heberden e Bouchard) e menos
comumente, deformidades provocadas pela disposição anormal dos tendões, causadas
por inflamação.

MOBILIZAÇÃO
Quanto mais se conhece a anatomia funcional do punho e da mão, tanto mais fácil
será a busca de pontos dolorosos seletivos. Por exemplo, a tendinite de De Quervain
geralmente provoca o aparecimento de dor ao nível da cabeça do rádio; patologia do
escafóide, na tabaqueira anatômica; do semilunar, no dorso do punho; a rizartrose do
polegar, na articulação trapeziometacarpiana etc.
Outro sinal que pode aparecer com a palpação é a crepitação, que traduz a
existência de tenossinovite.
O túnel do carpo exige cuidadoso exame, por onde passam o nervo mediano e os
tendões flexores dos dedos. Esse túnel tem grande significado clínico não só pela
importância das estruturas que contém, mas também pela freqüência da síndrome do
túnel do carpo, motivo freqüente de necessidade de cuidados clínicos e até cirúrgicos. A
compressão do nervo mediano no túnel do carpo pode trazer alteração funcional e
provocar também alterações sensoriais ao nível das mãos. Essa compressão pode
originar-se de vários fatores, tais como: deslocamentos ósseos.
Para confirmar o diagnóstico, pode-se reproduzir a dor ou parestesia pressionando
o ligamento transversal do carpo - SINAL DE TINEL (quadro 11 – figura 29), ou
flexionando o punho do paciente ao máximo e mantendo-o nessa posição pelo menos um
minuto - TESTE DE PHALEN (quadro 12 – figura 30 e 31).
Deve-se palpar os tendões localizados ao nível do processo estilóide do rádio,
abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar. Com o polegar do paciente em
extensão, é possível distinguir perfeitamente esses tendões, antes de penetrarem no
túnel. O local é sede freqüente de tenossinovite estenosante (doença de De Quervain), na
qual a inflamação do tecido sinovial adjacente ao túnel reduz sua luz, o que resulta em
dor quando os tendões se movem. Esse dolorimento tanto pode ser relatado pelo
paciente quanto notado à palpação local. O teste específico para se pesquisar essa
patologia denomina-se SINAL DE FINKELSTEIN (quadro 13 – figura 32).

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BIBLIOGRAFIA
Seidel HM, Ball JW, Dains JE e Benedict GW: Mosby Guia do exame físico, 6ª Ed.,
Ed. Elsevie: 688 – 757
Porto CC: Semiologia Médica, Ed Guanabara Koogan, 1990: 851- 930
López e Medeiros J: Semiologia Médica – as bases do diagnóstico clínico, 4ª ed.,
vol. II: 1215 – 1253
Klippel JH: Primer of Rheumatic Diseases, 12ª ed.Arthrits Foundation: 117-124
Moreira C. e Carvalho M: Reumatologia Diagnostico e Tratamento, 2 ed. Ed. Medsi:
53 – 100

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 QUADROS

QUADRO 1: TESTE DE APLEY

paciente sentado é instruído para colocar a mão do lado afetado atrás da cabeça tentando
alcançar a escápula oposta
paciente é orientado a colocar a mão do lado afetado atrás das costas e tentar alcançar a
escápula oposta
A presença de dor é sinal de comprometimento do manguito rotador, usualmente o
tendão supra-espinhoso

QUADRO 2 – TESTE DE ADSON

o examinador localiza o pulso radial da extremidade afetada
o paciente é orientado a virar a cabeça e olhar para o ombro do lado afetado
o paciente estende o pescoço e, o examinar roda externamente e estende o braço
o examinador solicita ao paciente para fazer uma inspiração profunda e prender a
respiração
a perda do pulso é sinal de positividade
se o teste for negativo repetem-se as manobras com o paciente olhando para o lado
contra-lateral

QUADRO 3 – SINAL DE CODMAN

o braço do paciente é abduzido passivamente
acima de 90° subitamente o braço é solto, provocando uma contração imediata do
deltóide
se ocorrer o arqueamento do ombro é sinal de comprometimento do manguito rotador –
laceração, esgarçamento, ou mais especificamente ruptura do tendão supra-espinhoso

QUADRO 4 - SINAL DE DAWBARN

paciente coloca o braço do lado afetado justaposto ao corpo. O examinador faz uma
palpação profunda localizando a área dolorosa
com o dedo ainda comprimindo o local é efetuada abdução passiva do braço
o sinal é positivo se houver melhora da dor no ponto comprimido, caracterizando uma
bursite sub-acromial

QUADRO 5 – SINAL DE IMPACTO

o examinador faz uma abdução passiva e rotação externa do antebraço, com o cotovelo
em flexão 90°

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O sinal é positivo na presença de dor, indicando lesão supra-espinhoso, e às vezes, do
tendão bicipital

QUADRO 6 – TESTE DE SPEED

paciente faz extensão de todo braço e resiste a supinação e tenta uma elevação do braço
contra resistência efetuada pelo examinador
o sinal é positivo com a presença de dor em sulco bicipital, indicando tendinite bicipital

QUADRO 7 – TESTE DE YERGASON

paciente sentado com braço do lado comprometido colocado justaposto ao corpo, em
flexão de cotovelo a 90°
o examinador solicita que o paciente faça um movimento de supinação contra-resistência
o teste é positivo com o aparecimento de dor localizada ao nível do sulco intertubercular

QUADRO 8 – TESTE DE COZEN

paciente deve fechar a mão com força, fazendo uma dorso-flexão e pronação do punho
o examinador provoca uma força contrária contra-resistência
o teste é positivo na presença de dor aguda local no epicôndilo lateral

QUADRO 9 – TESTE DE COTOVELO DE GOLFISTA

paciente sentado com o cotovelo flexionado e com a mão em supinação
examinador oferece resistência para a tentativa de flexão do punho
o teste é positivo na presença de dor no epicôndilo medial

QUADRO10 – SINAL DE HOFFMAN-TINEL

paciente sentado, com cotovelo semi-fletido, o examinado executa percussão nos sulcos
entre o olecrânio e epicôndilo lateral, e também no lado medial, utilizando um martelo de
exame
o sinal é positivo na presença de dor / hipersensibilidade na região ulnar quando no sulco
medial, e radial no sulco lateral

QUADRO PUNHO11 – TESTE DE TINEL NO PUNHO

paciente sentado com pronação do antebraço
o examinador executa uma percussão com martelo de exame na região do túnel do carpo
o teste é positivo com a presença de parestesia em polegar, indicador, dedo médio e
metade medial do anular, distalmente ao ponto de percussão

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QUADRO 12 – TESTE DE PHALEN
paciente flexiona os punhos maximamente por 1 minuto, mantendo um contra o outro
o teste é positivo com a presença de parestesia em polegar, indicador, dedo médio e
metade medial do anular,
o teste de Phalen invertido, com extensão máxima, também pode ser utilizado

QUADRO 13 – SINAL DE FILKELSTEIN

paciente fecha o punho com o polegar flexionado em direção à palma da mão
o examinador desvia o punho fechado em direção ulnar
o teste é positivo com a presença de dor sobre os tendões abdutor longo e extensor curto
do polegar

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