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CIRUGÍA GENERAL MANUAL junta de revisión

EDITORIAL PERSONAL
Problemas encontrados con frecuencia en
PRESIDENTE, EDITOR
Bruce M.White cirugía pediátrica I: Problemas neonatales
EDITOR EJECUTIVO
Debra Dreger
Editores de serie:
EDITOR EN JEFE
Richard K. Spence, MD, FACS
Miranda J. Hughes, PhD
Profesor Visitante de Cirugía, Departamento de Cirugía, Universidad Estatal de Nueva York Health Science
EDITOR Center en Brooklyn, Brooklyn, Nueva York
Becky Krumm
Richard B. Espera, MD, FACS
EDITOR ASISTENTE Profesor y Presidente del Departamento de Cirugía de la Universidad Estatal de Nueva York Health Science Center

Kathryn Charkatz en Brooklyn, Brooklyn, Nueva York

ASISTENTE EDITORIAL Autores contribuyentes:


Barclay Cunningham Brian F. Gilchrist, MD, FACS
Profesor Adjunto, Departamento de Cirugía, Universidad Estatal de Nueva York Health Science Center en Brooklyn,
PROGRAMAS ESPECIALES DIRECTOR
Brooklyn, Nueva York
Barbara T.White, MBA
Richard J. Scriven, MD
JEFE DE PRODUCCIÓN
Instructor Clínico Asistente, Departamento de Cirugía, Universidad Estatal de Nueva York Health Science
Suzanne S. Desterrar
Center en Brooklyn, Brooklyn, Nueva York

colaborador de producción
Marc S. Lessin, MD
Vanessa Ray
Profesor Adjunto, Departamento de Cirugía, The Floating Hospital de Niños, Escuela de Medicina de la

PUBLICIDAD / COORDINADOR DEL PROYECTO Universidad de Tufts, Boston, MA

Patricia Castillo Payne


Tabla de contenido

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2 Consideraciones
NOTA de la editorial:
especiales para neonatos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.2 atresia esofágica. . . . . . . .
Esta publicación revisada por pares se ha desarrollado sin la
participación del o de revisión por la Junta Americana de
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.3 estenosis pilórica hipertrófica. . . . . . . . . . . . . .
Cirugía. . . . . . . . . . . . 0.4 La obstrucción intestinal congénita. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
0.6 El onfalocele y gastrosquisis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8 hernias. . . . . . . .

Avalado por la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.8 enterocolitis necrotizante. . . . . . . . .


Asociación para el . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.10 Junta de Revisión de preguntas y respuestas. . . . . .
Hospital Medical
. . . . . . . . . 0,11, 12 Lecturas sugeridas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Education
0.12
La Asociación para el Hospital Medical Education apoya
médico del hospital con el fin de presentar los últimos
avances en la educación médica, ya que afectan de
residencia pro- Ilustración de la cubierta por Christy Krames

Copyright 1998, Turner blancos Communications, Inc., 125 Strafford Avenue, Suite 220, Wayne, PA 19087-3391. Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser
reproducida, almacenada en un sistema de recuperación o transmitida en cualquier forma o por cualquier medio, electrónico, copia mecánica, foto-, grabación o de otra manera, sin la previa
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exactitud, Turner blancos Communications, Inc., y Wyeth-Ayerst Laboratories no será responsable de los errores de omisión o inexactitud en esta publicación. Las opiniones expresadas son las
de los autores y no reflejan necesariamente las de Turner blancos Communications, Inc., y Wyeth-Ayerst Laboratories.

Cirugía General Volumen 4, Parte 1 1


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CIRUGÍA GENERAL MANUAL junta de revisión

Problemas encontrados con frecuencia en cirugía


pediátrica I: Problemas neonatales

Editores de serie:

Richard K. Spence, MD, FACS Richard B. Espera, MD, FACS


Profesor Visitante de Cirugía Profesor y Presidente
Departamento de Cirugía Departamento de Cirugía

Universidad Estatal de Nueva York Ciencias de la Salud Universidad Estatal de Nueva York Ciencias de la Salud

Centro en el Brooklyn, Brooklyn, Nueva York Centro en el Brooklyn, Brooklyn, Nueva York

Autores contribuyentes:
Brian F. Gilchrist, MD, FACS Richard J. Scriven, MD
Profesor asistente Asistente de Instructor Clínico
Departamento de Cirugía Departamento de Cirugía

Universidad Estatal de Nueva York Ciencias de la Salud Universidad Estatal de Nueva York Ciencias de la Salud

Centro en el Brooklyn, Brooklyn, Nueva York Centro en el Brooklyn, Brooklyn, Nueva York

Marc S. Lessin, MD
Profesor Adjunto del Departamento de

Cirugía del Hospital flotante para la Escuela de

Medicina de la Universidad de Tufts niños

Boston, MA

YO. INTRODUCCIÓN II. Consideraciones especiales para los recién nacidos

Parte I de este tema se ocupa de problemas quirúrgicos en los recién nacidos. A. El transporte de un recién nacido para la cirugía

Después de la revisión de algunas consideraciones especiales para el tratamiento de 1. Referencias. referencias externas son a menudo transporte-

los recién nacidos, se discuten varias condiciones (muchos de ellos congénita) que cado por un equipo del hospital de referencia. El servicio quirúrgico
tienden a presentar en los recién nacidos. Parte II de este tema será dirección vista debe ser consultado antes de que los pacientes con problemas
comúnmente problemas quirúrgicos que se producen en los lactantes y los niños. quirúrgicos son transportados.
2. Instrucciones. instrucciones adecuadas son importantes para la
seguridad del paciente.

2 Manual del médico del Hospital Junta de Revisión


F recuentemente E ncountered P roblemsin P ediatric S urgery: I

a. problema específico del paciente (s) se puede definir, si 8 mg de glucosa / kg por minuto debe ser
es posible. administrado (por ejemplo, 100 ml / kg por 24 horas
segundo. Las instrucciones específicas con respecto a la aspiración de solución de dextrosa acuosa al 10%). Para
y el posicionamiento se debe dar al médico de referencia y el hipoglucemia aguda, un impulso inmediato de la
equipo de transporte. solución de dextrosa acuosa al 25%, de 1 a 2 ml / kg,
se requiere.
do. los registros y las radiografías apropiadas deben
acompañar al paciente. segundo. Hipocalcemia. La hipocalcemia es probable que en

re. hora estimada de llegada al hospital debe ser bajo peso al nacer o bebés estresados ​y en los recién nacidos
estimado. de madres diabéticas.
mi. El residente de cirugía jefe debe ser informado por el residente 1) Los síntomas pueden incluir temblores,
de pediatría de alto nivel tan pronto como sea posible. convulsiones y otros síntomas no específicos.

F. La unidad de cuidados intensivos debe ser informado de los 2) El nivel crítico es el de calcio ionizado, que depende
problemas y las necesidades previstas del paciente. de la proteína total en suero. Los bebés con
hipocalcemia aguda sintomática deben comenzar
sol. Todos los otros médicos que estarán contribuyendo al con cloruro de calcio al 10% a 20 mg / kg por
cuidado del paciente (por ejemplo, neonatólogo, dosis (0,2 ml / kg por dosis) por vía intravenosa,
radiólogo, anestesiólogo) deben ser informados de los lentamente. Deja de administración cuando se
problemas del paciente y la hora de llegada prevista. obtiene la respuesta clínica. Monitorizar el ECG
de forma continua. Siga con el calcio de infusión
h. Si el paciente es probable que requiera intervención de hasta 50 a 60 mg / kg por 24 horas.
quirúrgica urgente, el personal de quirófano debe ser
informado.
SEGUNDO. La preparación preoperatoria para los recién nacidos

1. Consideraciones Generales

a. configuración de la sangre

Los antibióticos intravenosos (ampicilina y


segundo. III. La atresia esofágica
gentamicina)
do. consentimiento de los padres para la cirugía y la anestesia A. Definición. Hay cinco tipos principales de esoph-
atresia ageal y fístula traqueoesofágica ( Figura 1). El tipo
re. Los pacientes con posibles anomalías cardíacas necesitan más común es la atresia de esófago proximal con
un electrocardiograma (ECG), radiografía de tórax y concomitante fístula traqueoesofágica (Figura 1C).
ecocardiograma.
mi. Para evitar posible sangrado desastroso posterior, los SEGUNDO. Embriología. atresia esofágica comienza antes del nacimiento

recién nacidos se debe dar 1 mg de vitamina K por en 3 a 6 semanas después de la concepción. Durante este tiempo, la
vía intramuscular si aún no lo han recibido. La tráquea y los pulmones se están desarrollando y se separa del intestino
vitamina K administración a veces se pasa por alto anterior. El treinta por ciento de los bebés con este síndrome son
durante un parto difícil de un bebé con un problema prematuros.
congénito. DO. Presentación clínica
1. Los signos clínicos incluyen:
2. Los recién nacidos con complicaciones metabólicas a. salivación excesiva
a. La hipoglucemia. La hipoglucemia es una particu- segundo. Ahogamiento durante las comidas

lar el riesgo en los bebés de madres diabéticas o bebés que 2. Los pacientes con atresia esofágica también pueden
son pequeños para su edad gestacional. presentar:
a. neumonía por aspiración recurrente
1) Los síntomas pueden incluir temblores, segundo. Derecho neumonía y atelectasia del lóbulo

convulsiones, apatía, hipotonía, apnea y la superior

hipotermia, pero estos bebés pueden ser RE. anomalías asociadas. significativos asociados
asintomáticas. anomalías se producen en el 30% de los pacientes con atresia

2) Los niveles de glucosa deben mantenerse por encima de 40 de esófago.

mg / 100 ml. Profilácticamente, 4 a 1. atresia esofágica se asocia con frecuencia

Cirugía General Volumen 4, Parte 1 3


F recuentemente E ncountered P roblemsin P ediatric S urgery: I

UNA segundo do re mi

Figura 1. Cinco grandes variedades de atresia esofágica y fístula traqueoesofágica. (A) atresia esofágica sin fístula asociada. (B) atresia esofágica con
fístula traqueoesofágica entre el segmento proximal del esófago y la tráquea. (C) atresia esofágica con fístula traqueoesofágica entre esófago distal y la
tráquea. (D) atresia esofágica con fístula entre ambos extremos proximal y distal de esófago y la tráquea. (E) fístula traqueoesofágica sin atresia
esofágica (tipo H fístula). Adaptado con permiso de Guzzetta PC, Anderson KD, Altman RP, et al: cirugía pediátrica. En Principios de la cirugía, 6ª ed.
Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, eds. Nueva York: McGraw-Hill, 1994: 1691.

la VACTERRL (Vertebral, Anal, Cardiaco, 2) La saliva debe ser succionado desde la bolsa
traqueoesofágica, Renal, radial, y Limb) patrón de proximal ciego ya sea por el tubo colector de
anomalías. aceite continua (Replogle) o por succión oral
2. anomalías cardíacas son las más graves y contribuyen cada 15 minutos.
significativamente a la tasa de mortalidad. segundo. Una división extrapleural y el cierre de la fístula
MI. Diagnóstico traqueoesofágica con anastomosis de extremo a
1. El diagnóstico se realiza mediante la observación de un tubo nasogástrico extremo sin tensión indebida debe ser realizada. En
que arrolla en una bolsa proximal en la radiografía. ciertos tipos de fístula traqueoesofágica con atresia
esofágica o en bebés prematuros, una anastomosis
2. bario (0,5 ml) puede ser inculcado cuidadosamente en la bolsa retraso puede ser considerado.
proximal.
3. Las radiografías deben incluir el abdomen. 3. Salir. La mortalidad debe ser cercano a cero
a. Si se observa aire en el intestino, el diagnóstico en un bebé a término sin anomalías principales asociados.
es atresia esofágica con fístula traqueoesofágica
distal (Figura 1C).
F. Tratamiento

1. manejo preoperatorio IV. Estenosis pilórica hipertrófica


a. Si está presente, la neumonía del lóbulo superior derecho
y atelectasia deben corregirse con antibióticos antes de la A. Definición. La estenosis pilórica es la obstrucción del
cirugía. orificio pilórico del estómago.
segundo. El bebé debe ser mantenido en la posición de SEGUNDO. Epidemiología. La estenosis pilórica ocurre generalmente en

Trendelenburg inversa. los primeros 3 a 6 semanas de vida. Es extremadamente raro que

2. El tratamiento quirúrgico. Una gastrostomía durante la primera semana de vida.

debe llevarse a cabo tan pronto como sea posible. DO. Presentación clínica. vómitos no biliosos
a. fisioterapia respiratoria vigoroso y aspiración (Convirtiéndose proyectil), no puede mantener pulsado el agua, lo que lleva a
deben llevarse a cabo. la deshidratación grave (alcalosis metabólica, la disminución de los iones de
1) El tubo de gastrostomía se debe colocar a la potasio y cloruro). Serum pH se incrementa.
gravedad.

4 Manual del médico del Hospital Junta de Revisión


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RE. Diagnóstico Pilórica “tumor”


1. La palpación de la oliva pilórica. Contrariamente a

la descripción de libros de texto de su ubicación en el cuadrante

superior derecho, el de oliva pilórica se encuentra más comúnmente

en la línea media. Si la oliva pilórica se puede sentir, no hay pruebas

de diagnóstico adicionales son necesarios.

a. En un bebé con una historia que sugiere fuertemente la


estenosis pilórica, el vaciado del estómago con una sonda
nasogástrica para hacer la aceituna más fácil de sentir se
recomienda.
segundo. Palpación de la aceituna es imposible si el bebé está

llorando.
UNA
1) El llanto puede suprimirse dando al bebé un chupete
o una pequeña cantidad de una solución de
mantenimiento de electrolitos oral. mucosa

2) paciencia por parte del médico es importante


en esta circunstancia.
do. Cuando el bebé no está llorando, el médico debe
situarse en el lado izquierdo del bebé y sostener los
pies del bebé con su mano izquierda para relajar el
vientre del bebé. El médico debe palpar suavemente
el epigastrio con el dedo medio extendido de la mano
derecha, teniendo cuidado de no cavar en el
abdomen del bebé.

2. estudio de bario. Los hallazgos típicos en bario


segundo
estudio que indica la estenosis pilórica son el signo
“cadena” y el signo “doble vías”.
3. La ecografía es el estándar de oro para diag
nóstico de la estenosis pilórica.

a. Si la historia es muy sugestiva de la estenosis pilórica,


pero una masa que no es palpable, un ultrasonido es una
buena prueba de diagnóstico en manos experimentadas.

Si la estenosis pilórica no es la causa de los vómitos, reflujo


segundo.

gastroesofágico también puede ser diagnosticada por


ultrasonido.
MI. Tratamiento es quirúrgico.

1. manejo preoperatorio. Una evalua- clínica


ción de hidratación del paciente debe hacerse, y los
do
niveles de electrolitos séricos, debe ser examinada en la
admisión para descartar una grave alcalosis metabólica Figura 2. piloromiotomía Fredet-Ramstedt. (A) del píloro entregado en la herida y la

hipoclorémica hipocaliémica. Esto debe ser corregido con capa seromuscular incisa. capa (B) seromuscular separa hacia abajo a la base

potasio y chloridecontaining líquidos por vía intravenosa submucoso para permitir la hernia de la mucosa a través de la incisión pilórica. sección

antes de piloromiotomía electiva apropiado. (C) Cross demostrando píloro hipertrofiados, la profundidad de la incisión, y la difusión

de los músculos para permitir mucosa se hernie través de la incisión. Adaptado con

permiso de Guzzetta PC, Anderson KD, Altman RP, et al: cirugía pediátrica. En Principios

2. piloromiotomía (Figura 2) de la cirugía, 6ª ed. Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, eds.New York: McGraw-Hill,
3. El manejo postoperatorio 1994: 1695.

a. régimen de alimentación

Cirugía General Volumen 4, Parte 1 5


F recuentemente E ncountered P roblemsin P ediatric S urgery: I

Tabla 1. Las causas de obstrucción intestinal do. Las complicaciones quirúrgicas. Si el duodeno

se introduce de forma inadvertida durante el piloromiotomía,


Años causas el niño debe permanecer en tanto succión nasogástrica y
antibióticos por vía intravenosa después de la operación
Recién nacido atresias intestinales y estenosis (incluyendo ano imperforado y
atresia pilórica), anomalías de rotación y de fijación (incluyendo durante un mínimo de 2 días.

vólvulo del intestino medio), la enfermedad de Hirschsprung,


íleo meconio, pseudoquistes, tapón de meconio, absceso o
adherencias de peritonitis, bandas peritoneales, vólvulo
segmental, hernia encarcelada ( inguinal, interna, o OBSTRUCCIÓN V. CONGÉNITO INTESTINAL
diafragmática)

A. Causas. tabla 1 enumera las causas de intestinal


bebés hasta La estenosis pilórica, hernia inguinal encarcelada, obstrucción en distintos grupos de edad.
24 meses intususcepción, trauma de la enfermedad de Hirschsprung, la SEGUNDO. atresia intestinal
estenosis intestinal, bandas congénitas, duplicaciones, quiste,
1. atresia duodenal
onfalomesentérico remanente conducto, hernia interna, vólvulo del
a. Etiología. La condición es probablemente el
intestino medio,
resultado de la falta de canalización.
24 meses Encarcelados hernia inguinal, apendicitis, Incidencia. atresia duodenal es el tipo más
segundo.
y mas viejo adherencias de la cirugía previa, duplicaciones, los quistes, las
frecuente de obstrucción intestinal, seguido de
anomalías de rotación y de fijación, trauma, enfermedad
atresia yeyunal y atresia entonces ileal.
granulomatosa, tumores

do. condiciones asociadas. alta incidencia


de bajo peso al nacer (50%), el síndrome de Down
1) El paciente debe recibir nada por vía oral durante 6 (30%), y otras anomalías principales (30% a 50%) se
horas después de la cirugía. asocian con atresia duodenal. La mayoría de atresias
2) La alimentación por lo general puede ser iniciado 6 a 8 duodenales son distal a la ampolla de Vater.
horas después de la operación. agua azúcar se da
generalmente primero, seguido por la fórmula o leche re. Presentación clínica. El paciente generalmente
materna, usando las siguientes directrices. Este régimen se presenta con vómitos biliosos poco después del

se puede avanzar más rápidamente o lentamente nacimiento.

dependiendo de cómo lo hace el bebé. mi. Diagnóstico. Las radiografías muestran un estómago

y el duodeno con un abdomen sin gas ( “doble burbuja”).


una) Azucar agua, 30 ml cada 2 horas, Si se prevé un retraso en la cirugía es imprescindible
dos veces para diferenciar la atresia de vólvulo del intestino medio,
segundo) Fórmula o leche materna lo que requiere una intervención inmediata.
i) Si el agua de azúcar es tolerada, el
bebé se puede dar fórmula F. Administración. La administración es por duode-

halfstrength, 30 ml cada 2 horas, nojejunostomy, duodenoduodenostomy, y, en


dos veces. Esto es seguido por la ocasiones, de gastrostomía.
fórmula fullstrength cada 4 horas en 2. atresia del intestino delgado

libertad. a. Etiología. atresia del intestino delgado es casi cer-


tainly el resultado de la oclusión vascular (es decir,
ii) La leche materna puede ser sustituido por vólvulo intrauterino, intususcepción) con necrosis
fórmula, sino que debe ser medido y aséptica y la resorción del segmento gangrenoso.
alimentado por botella.
3) Si el bebé vomita, la alimentación debe cesar durante segundo. condiciones asociadas. Una alta incidencia

2 horas. de bajo peso al nacer (40%) y baja incidencia de otras


4) Todos los procedimientos de rutina (por ejemplo, la toma anomalías se indique lo contrario. atresia del intestino
de signos vitales, cambio de pañales, de baño esponja) delgado está asociada con íleo meconial.
debe ser completada antes de que comience cada

alimentación. do. Presentación clínica. Los pacientes se presentan

segundo. Alta hospitalaria. La mayoría de los bebés pueden ser con vómitos biliares y distensión abdominal.
descargada 24 horas después de la cirugía.

6 Manual del médico del Hospital Junta de Revisión


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re. Diagnóstico. Las radiografías muestran muchos dilat- 5. Administración. La enfermedad de Hirschsprung puede ser

ed bucles con los niveles de aire-líquido. inicialmente administrado con una colostomía temporal por encima del

mi. Diagnóstico diferencial ( ver Tabla 1) segmento aganglionar. Recientemente, los cirujanos pediátricos han

F. administración realizado procedimientos de extracción a través de primarias en el

1) La deshidratación, junto con ácido-base y los recién nacido.

desequilibrios de electrolitos, que debe RE. íleo meconial


corregirse. 1. Incidencia. representa el íleo meconial casi un tercio de las
2) La laparotomía se puede realizar con la resección del obstrucciones del intestino delgado en los recién nacidos.
extremo dilatado proximal. anastomosis de extremo a
extremo, por lo general es posible. 2. Epidemiología. El trastorno se produce en
aproximadamente 15% de los niños con fibrosis quística.
3. atresia de colon

a. Incidencia. Raro 3. Presentación clínica


segundo. Administración. Colostomía en el punto de a. El diagnóstico se debe sospechar en un bebé que se
atresia desarrolla la distensión abdominal generalizado,
DO. La enfermedad de Hirschsprung ( aganglionar congénita vómitos biliosos, y la falta de meconio en las primeras
megacolon) 24 a 48 horas después del nacimiento.
1. Incidencia. La enfermedad de Hirschsprung es una causa
frecuente de obstrucción intestinal neonatal. También puede segundo. Una historia familiar de la fibrosis quística no es raro; una
presentar durante los primeros años de vida. historia materna de polihidramnios está presente en el 20%
de los pacientes.
2. Etiología. La forma más común es la do. El meconio puede ser palpable como una sustancia
ausencia de células ganglionares en el recto inferior. pastosa en las asas dilatadas de intestino distendido.
a. Esto conduce a la conducción ineficaz de la peristalsis, lo El ano y el recto son típicamente estrecho.
que resulta en una obstrucción funcional.
4. Estudios de imagen

segundo. El segmento aganglionar puede extenderse más a. radiografía abdominal simple demuestra asas
proximal y puede involucrar a todo el colon. intestinales de tamaño variable.
1) el contenido del intestino tienen una apariencia pompa de

3. Presentación clínica. Los síntomas son nonspecif- jabón.

ic y pueden incluir distensión abdominal episódico, diarrea y 2) Las calcificaciones generalmente indican
estreñimiento (que no está normalmente visto en los recién peritonitis meconio resultante de una
nacidos) o estreñimiento. perforación intestinal intrauterino.
4. Diagnóstico segundo. Un enema de bario demuestra un microcolon
a. El examen radiológico con meconio espesado proximalmente.
1) Un enema de bario muestra un recto estrecho con un colon
dilatado proximalmente. Sin embargo, este hallazgo es 5. administración

a menudo ausente en los bebés. a. Tratamiento inicial. El tratamiento inicial es enemas de


diatrizoato de meglumina y sin cirugía.
2) Si el enema de bario es normal y hay una alta
sospecha para la enfermedad de Hirschsprung, 1) El paciente debe ser por vía intravenosa hidratado.
una radiografía simple de abdomen debe
obtenerse en el día siguiente. bario retenido en 2) bajo control fluoroscópico, una solución al 50%
el colon en esta película de seguimiento es muy de diatrizoato de meglumina y de agua debe
sugerente de la enfermedad de Hirschsprung. ser infundido en el recto y el colon a través
de un catéter.

segundo. Biopsia. El diagnóstico se confirma mediante 3) Este procedimiento por lo general resulta en un
biopsia rectal (mucosa de succión o de espesor completo) rápido paso del meconio semilíquido que continúa
que muestra una ausencia de células ganglionares en el durante los próximos 24 a 48 horas.
plexo submucoso y terminaciones nerviosas hipertrofiados.
4) se pueden requerir múltiples enemas.

Cirugía General Volumen 4, Parte 1 7


F recuentemente E ncountered P roblemsin P ediatric S urgery: I

segundo. Tratamiento quirúrgico. La cirugía está indicada si: 4) Los estudios de contraste pueden ser dispensados ​con en
1) El enemas de meglumina diatrizoato no casos de shock o indicación clara para la exploración.
alivian la obstrucción.
2) El niño parece muy enfermo para retrasar la
operación.
3) El diagnóstico de íleo meconio es incierto. VI. Onfalocele y gastrosquisis

do. gestión posquirúrgico A. Definición. Onfalocele y gastrosquisis son


1) Todos los niños con diagnóstico de íleo meconio requieren defectos de la pared abdominal.

una prueba de iontoforesis para confirmar un diagnóstico SEGUNDO. anomalías asociadas. anomalías asociadas

de la fibrosis quística. Esta prueba no suele ser práctica debe descartarse, especialmente en los recién nacidos con un
antes de la operación. onfalocele. La constelación VACTERRL se encuentra a menudo en
pacientes con onfalocele.
2) Todos los niños requieren terapia pulmonar DO. Administración. El tratamiento comienza inmediatamente si-

postoperatoria vigorosa. entrega bramido.


3) Cuando se iniciaron la alimentación oral, una 1. Tratamiento médico
preparación de enzima pancreático se da con a. La hipotermia es por lo general el problema inmediato que
cada alimentación. amenaza la vida.
MI. malrotación segundo. se administran antibióticos intravenosos sistémicos
1. Etiología. El bebé tiene la compresión de la (ampicilina / gentamicina) para proteger amnios y
la segunda porción del duodeno por bandas de Ladd, lo que vísceras contaminada. La infección puede ser
potencialmente puede causar una obstrucción. devastador si un cierre de malla es necesario.
2. Incidencia. Mala rotación es una causa muy común de
obstrucción intestinal en los lactantes. do. hidratación intravenosa con solución salina
3. Presentación clínica equilibrada y coloide es esencial.
a. La aparición súbita de la emesis biliar es el signo de 2. Tratamiento quirúrgico

presentación principal; mala rotación debe ser considerada a. El saco o intestinos expuestos deben ser cubiertos por un
en todos los bebés con vómitos biliosos. apósito de tipo de barrera. Una gran vestidor
circunferencial se aplica pasado.
segundo. La distensión abdominal es común, pero puede estar

ausente. segundo. Con la gastrosquisis, en particular, es esencial que el


do. Sensibilidad abdominal varía. intestino se apoya, por lo general con el paciente sobre
re. En el examen rectal, heces, si está presente, es guayaco su lado y el intestino con el apoyo de toallas, para
positiva. prevenir la estrangulación del intestino y la consiguiente
4. Diagnóstico isquemia intestinal.
a. vólvulo del intestino medio es una de las emergencias más graves

se observan en estos recién nacidos o bebés, y el retraso en do. descompresión Gastrointestinal por sonda nasogástrica es
el diagnóstico puede resultar en la pérdida de la totalidad del imprescindible para minimizar aún más la distensión
intestino medio. gastrointestinal y prevenir la aspiración del contenido
segundo. Las radiografías simples del abdomen son variables; un gástrico.
diagnóstico definitivo requiere un estudio de contraste.

1) Una prueba gastrointestinal superior es el estudio VII. HERNIAS


preferido y se debe hacer en la mayoría de los casos.
A. hernia inguinal encarcelada
2) En ocasiones, un enema de bario también es útil. 1. Definición. hernia inguinal encarcelada en una
niño es un proceso vaginal patente con un órgano intra-abdominal

3) Estos estudios se deben realizar con rapidez debido dentro de ella. Esta condición es relacionada con la edad, que se

a que unas horas puede ser la diferencia entre producen con mayor frecuencia en los bebés durante el primer año

una condición totalmente reversible y la pérdida de vida.

de todo el intestino medio. a. hernia inguinal encarcelada en los niños a menudo


contiene intestinal.

8 Manual del médico del Hospital Junta de Revisión


F recuentemente E ncountered P roblemsin P ediatric S urgery: I

hernia inguinal Incarcerated en las niñas a menudo


segundo. encima de las rodillas en una posición de pata de

contiene ovario y tubo. rana para relajar la pared abdominal.

2. Etiología no es conocido.
3. Presentación clínica. Los niños y las niñas d) El médico debe utilizar los dedos de una
invariablemente se observó a tener un bulto en la ingle. mano para intentar solucionar la hernia
mientras presiona gradualmente la masa
4. Diagnóstico diferencial encarcelado con la otra mano.
a. En los varones, diferenciar una hernia encarcelada
desde un hidrocele del cordón es imprescindible. i) El médico debe tratar de ordeñar a los
contenidos intestinales del intestino
1) El examen externo encarcelado hasta que se “pops” de
a) Un hidrocele del cable es a menudo tensa. nuevo dentro del abdomen.

b) El fin de la hidrocele puede ser ii) Una longitud considerable (es decir, 5
distinguida de la propia testículo. minutos) de presión constante puede ser
necesaria para producir la reducción
c) El extremo proximal del cable puede ser deseada, por lo que el médico debe
detectado. estar en una posición cómoda.
2) Examen rectal También puede distin-
Guish las dos condiciones. 2) gestión postreducción
a) El interior de la pared abdominal a nivel a) Si la reducción manual de la hernia es exitosa, el
del anillo interno debe ser palpado. paciente es siempre admitido en el hospital, y
la reparación se lleva a cabo de forma electiva
b) Si el conducto deferente y el anillo son fácilmente dentro de 24 a 48 horas después de la edema
palpable, un encarcelamiento no puede estar inguinal se haya resuelto.
presente.

c) Si el médico aún no está seguro del b) La ligadura alta del saco es la


diagnóstico, la palpación en el otro lado operación realizada en los niños y
puede ser comparado. niñas.
En las niñas, diagnóstico diferencial es hidrocele del
segundo. 3) El tratamiento quirúrgico. Emergencia
canal de Nuck. Se requiere la intervención quirúrgica si la
5. Tratamiento hernia no se puede reducir de forma manual o
a. El tratamiento de los niños si hay evidencia postreducción de obstrucción
1) reducción manual. La mayoría encarcelados intestinal persistente o del intestino no viable.
hernias inguinales pueden reducirse de forma manual,
obviando la cirugía de emergencia. Algunas hernias segundo. El tratamiento de las niñas. Debido a que la sangre

reducen fácilmente; otros requieren varios intentos. suministro al ovario por lo general no se ve afectada, en
general, estas hernias se pueden reparar de forma
a) Si es necesario, el paciente debe ser sedado semielective. Al igual que con los niños, el tratamiento
con un barbitúrico apropiado (por ejemplo, consiste en la reducción manual seguido de ligadura alta del
sodio pentobarbital 2 a 3 mg / kg de peso saco.
corporal, la morfina 0,1 mg / kg). 6. Complicaciones. Hemorrágico infarto de
el testículo es una complicación desafortunada de una hernia
b) De vez en cuando, simplemente manteniendo el encarcelada. Reducción por lo general restituir el flujo de sangre al
paciente en posición de Trendelenburg muy testículo. El encarcelamiento de un ovario en una niña tiene
empinada reduce la hernia debido al tirón del generalmente sin secuelas.
mesenterio.
7. hernia inguinal encarcelada en un bebé prematuro
c) Si la hernia no reduce de forma
espontánea con el paciente en posición a. Un bebé prematuro paciente hospitalizado con múltiples
de Trendelenburg, un asistente debe problemas puede tener una hernia reparada justo antes del
sostener el bebé alta hospitalaria.

Cirugía General Volumen 4, Parte 1 9


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segundo. Un bebé con antecedentes de prematuridad (edad 3) Una sonda orogástrica debe ser colocado.
gestacional menor de 36 semanas al nacimiento) debe ser 4) Determinar el pH y gases en sangre, tipo, y pruebas
admitida durante la noche después de la reparación de la hernia cruzadas. Disección debe realizarse según sea
para el monitoreo de apnea. Esto se aplica hasta que el niño necesario.
alcanza una edad postconceptual de al menos 50 semanas. es casi siempre necesario 5) de bicarbonato por vía
intravenosa (1 a 2 mEq / kg).
SEGUNDO. Hernia de diafragma 6) puede ser necesario oxigenación por membrana

1. Definición. hernia diafragmática es un fracaso extracorpórea si los valores de gases de la sangre no

del desarrollo diafragmática. pueden ser restaurados a cerca de lo normal.

2. Embriología. Formación del diafragma


se produce en 8 a 10 semanas en el feto. Durante este tiempo, los segundo. gestión operativa
intestinos que regresan en el abdomen entrarán en el pecho si el 1) El intestino se reduce, se inserta un tubo en el
diafragma no se forma (es decir, persistente Canal pecho, el defecto se repara, y se realiza una
pleuroperitoneal) y evitará el desarrollo pulmonar normal. gastrostomía.
Intestinos también están rotación patológica sujeta a posibles 2) La pequeña hipoplasia pulmonar no se
vólvulo del intestino medio después de la operación. expande.
do. El manejo postoperatorio
3. Naturaleza de defectos 1) El soporte ventilatorio a la menor presión posible es
a. Hay una del lado izquierdo de predominio del lado derecho de 4: generalmente necesaria, pero debe interrumpirse
1. tan pronto como sea posible.
segundo. La mayoría de los defectos son

posterolateral (hernia de Bochdalek). 2) El tubo de pecho debe mantenerse a sello bajo


do. defectos anteromedial (hernia de Morgagni) son el agua y en 2 cm H 2 O succión.
raros.
re. hipoplasia pulmonar se produce en el lado ipsilateral y 3) El tubo de pecho por lo general se puede quitar por el
también ocurre comúnmente en el lado contralateral. quinto día posquirúrgico si el paciente está fuera
de soporte ventilatorio.
4. Presentación clínica
a. El paciente se presenta con dificultad respiratoria. Si hipoplasia 4) los niveles de pH y gases en sangre deben determinarse
extrema está presente, se presenta dificultad respiratoria con frecuencia.
temprana después del parto. 7. Mortalidad

a. Cuando los síntomas de hernia diafragmática presente temprano (es

segundo. La mayoría de los pacientes se presentan con acidosis decir, menos de 12 horas después del nacimiento), la tasa de

respiratoria y acidosis metabólica secundaria a la hipoxia y la mortalidad es del 50%.

hipotermia. segundo. Cuando inicio de los síntomas es de 1 a 2 horas después

5. Diagnóstico del nacimiento, la tasa de mortalidad es del 90%.

a. Examen físico. En examinación,


el abdomen del paciente es escafoides.
segundo. Radiografía. Las radiografías revelan un burbujeo

patrón intestinal Bly en el pecho y una falta de gas VIII. ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE
intestinal normal.
6. Tratamiento A. Definición. La enterocolitis necrotizante es una altamente

a. manejo preoperatorio enfermedad letal en los recién nacidos caracterizadas por necrosis
1) reanimación Planificado isquémica del tracto gastrointestinal que con frecuencia conduce a la
a) El paciente no debe ser ventilado por perforación. Los sitios más comúnmente involucrados son el íleon distal y
máscara. el colon.
b) El paciente debe mantenerse en el oxígeno y SEGUNDO. Epidemiología

se preparó para la intubación orotraqueal 1. inicio habitual es dentro de los primeros 5 días de vida, pero puede ocurrir

inmediata. en bebés de hasta 3 semanas de edad.

2) El paciente se debe mantener caliente para prevenir la 2. se produce principalmente en lactantes de bajo peso al nacer,

hipotermia. lámparas de calentamiento debe ser especialmente aquellos con complicaciones perinatales ( Tabla 2).

utilizado.

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DO. Etiología Tabla 2. Las complicaciones perinatales predisponentes a la enterocolitis


1. La enfermedad se cree que evocar un reflejo primitivo mediante el necrotizante
cual la sangre se desvía lejos de tracto gastrointestinal para el
corazón y el cerebro. Las complicaciones de síndrome de dificultad respiratoria de

2. Esta derivación conduce a la mucosa isquemia, disminución de apnea hechizos puntuación Cianosis hipotermia Low Apgar
la producción de moco, ulceración, y la invasión bacteriana. reanimación en la sala de partos transfusiones de intercambio

Umbilical recipiente cateterismo ruptura prematura de


RE. Presentación clínica. Casi todos los pacientes tienen
membranas de nalgas de entrega por cesárea Amnionitis
sido alimentado. Puede haber muy pocas señales. Por lo general, el
durante el embarazo
aumento de leve a íleo está presente, se manifiesta como distensión.

1. Posibles signos y síntomas que se presentan son:

a. Biliares-aspirados
segundo. Sangre en heces

do. Distensión abdominal


re. Mala alimentación
mi. episodios de apnea
F. Ictericia
2. Más tarde en el curso de la enfermedad, se presentan signos de debido en gran parte a la detección temprana y el tratamiento oportuno.

peritonitis.
MI. Diagnóstico

1. Las radiografías espectáculo:

a. dilatación de asas de intestino PREGUNTAS junta de revisión


rayas
segundo. intramurales o burbujas de gas
(neumatosis) Elige la mejor respuesta para cada pregunta.
do. gas de la vena porta
1. En la enfermedad de Hirschsprung, biopsia rectal suele mostrar cuál
2. En ausencia de signos de perforación que requieren
de los siguientes patrones?
cirugía (o autopsia), el diagnóstico se debe hacer por la
A) La ausencia de células ganglionares y fibras nerviosas
presencia de neumatosis.
B) ausencia de células ganglionares y la presencia de fibras nerviosas
F. complicaciones
normales
1. La perforación puede ocurrir con deterioro clínico repentina.
C) Ausencia de las células ganglionares y la presencia de fibras
Una radiografía muestra signos de neumoperitoneo,
nerviosas hipertrofiados
burbujas extraluminales de gas, o ascitis.
D) Presencia de células ganglionares y la ausencia de fibras nerviosas
normales
2. intestino gangrenosa es a menudo precedida por una caída
E) Presencia de células ganglionares hipertrofiados y fibras nerviosas
repentina de pH del suero y de sodio y plaquetas a menos
normales
de 100.000 / mm 3.
3. La obstrucción es secundario a la perforación y formación de abscesos, 2. ¿Cuál de las siguientes declaraciones relativas a la atresia esofágica
que conduce a la estenosis cicatricial 1 a 3 semanas después del congénita es FALSO?
comienzo. A) La lesión se debe sospechar inmediatamente cuando un
SOL. administración recién nacido aspira la primera alimentación.
1. Las indicaciones para la cirugía Incluya lo siguiente:
a. neumoperitoneo B) En la forma más común de la anomalía, el aire está ausente
segundo. El fracaso del tratamiento médico desde el tracto gastrointestinal.
2. Cirugía para la enterocolitis necrotizante debe adaptarse a los C) Más de 10% de los lactantes afectados tienen un ano
hallazgos en la sala de operaciones. imperforado.
D) En los lactantes afectados que tienen neumonía o cardíacos
3. Para la estenosis, una anastomosis o de gastrostomía de extremo a dificultades, gastrostomía con anestesia local es la cirugía
extremo por lo general se puede realizar. inicial de elección.
H. Mortalidad. En los últimos 5 años, la tasa de mortalidad E) La estenosis en el sitio de la anastomosis es la complicación
ha disminuido drásticamente (de 80% a 20%), tardía más común.

Cirugía General Volumen 4, Parte 1 11


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3. A 19 días de edad, a término, previamente hijos sanos desarrolla D) 5% de dextrosa en solución salina normal 0,2 + 20 mEq / l de KCl a
inicio repentino de vómitos biliosos en casa. En la exploración en 45 ml por hora
el servicio de urgencias, el bebé parece enfermo. Su abdomen es E) 5% de dextrosa en solución salina normal 0,5 + 20 mEq / l de KCl a
ligeramente sensible pero no distendida, y él pasa a la sangre en 45 ml por hora
las heces. El diagnóstico más probable es:

A) La estenosis pilórica RESPUESTAS


B) Gastroenteritis
C) Malrotación con vólvulo del intestino medio 5. Un

D) enterocolitis necrotizante 4. D
E) La atresia yeyunal 3. C
2. B
4. Un niño de 26 días de edad se presenta con una historia de vómitos no
1. C
biliosos. El niño ha perdido 500 gramos durante la semana pasada y
parece clínicamente deshidratado. Una masa de aceitunas de tamaño
palpable está presente en la midepigastrium. Los datos de laboratorio
Lecturas recomendadas
revelan suero de sodio, 131 mEq / L; potasio en suero, 2,8 mEq / L;
cloruro de suero, 82 mEq / L; bicarbonato sérico, 42 mEq / L; y un pH
Benson CO: estenosis pilórica hipertrófica infantil. En
de 7,5. El diagnóstico más probable es: Cirugía Pediátrica, 4ª ed. Welch KJ, et al, eds. Chicago: Year Book, 1986.

Ein SH, CA Stephens: La intususcepción: 354 casos en 10 años.


A) Malrotación con un vólvulo del intestino medio J Pediatr Surg 1971; 6: 16-27.
B) atresia pilórica
Grosfeld JK, Ballantine TV, zapatero R: tratamiento quirúrgico de la atresia
C) la duplicación esofágica
intestinal y estenosis basado en hallazgos patológicos. J Pediatr Surg 1979; 14:
estenosis pilórica D) hipertrófica 368-375. Leape LL: La atención al paciente en cirugía pediátrica. Boston: Little,
E) La apendicitis Brown, 1987.

5. El líquido de mantenimiento más apropiada para un niño de 9 kg es:


MM Ravitch: La historia de la estenosis pilórica. Cirugía 1960; 48: 1117.

A) dextrosa al 5% en 0,2 normales de solución salina + 30 mEq / l de KCl a Williamson RC: Muerte en el escroto: torsión testicular [editorial]. N Engl J Med 1977;
36 ml por hora 296: 338. Wilmore DW: Los factores que correlacionan con un resultado exitoso
B) de dextrosa al 5% en 0,5 normales de solución salina + 30 mEq / l de KCl tras una amplia resección intestinal en niños recién nacidos.
a 36 ml por hora
C) Isolyte a 20 ml por hora J Pediatr 1972; 80: 88-95.

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