RumahSakit

PELITA INSANI
Nama Pasien : ................................. JK :  L / P
No RM : ................................. Usia :..............th
Hari, Tanggal : .....................................
Jaminan : UMUM / BPJS /Asuransi /
Jam Kedatangan : .................................... LAIN- LAIN.....................................
Waktu Pengkajian : ....................................

KATEGORI TRIAGE
IGD / Rujukan Poliklinik Puskesmas  RS ........................  Lain-lain
AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY /
NEUROLOGICAL
Bebas Spontan Nadi : Kuat Lemah Respon :
Gargling Tachipneu CRT : < 2 > 2  Alert
PRIMARY SURVEY

Stridor Dispneu Warna kulit : Normal  Pain

Wheezing Apneu Pucat  Verbal
Ronchi Ventilasi Kuning  Unrespons
Terintubasi mekanik Pendarahan : Tdk ada Pupil :  Isokor Anisokor
Mekanik Terkontrol  Pin Pont Midriasis
ventilator Tidak terkontrol Reflek : ............./......................
Tugor kulit : Baik GCS : E .... V ...... M ..............
Buruk

T:......../...........mmHg N:..............x/menit R:....................x/menit t : ..................................°C

BB : ................Kg PB/TB : ........ cm BMI : ........................kg/m2

TRAUMA :  Kecelakaan Penganiayaan Instoksikasi Gigitan .................... Kekerasan
seksual
NON TRAUMA :  ..................................... DEATH ON ARRIVAL 
RIWAYAT ALERGI : ................................................................................................................................
Nyeri :  Ya  Tidak
 sering  hilang timbul
SECONDARY SURVEY

Rasa Nyeri : ................................

Lokasi Nyeri : ................................

Skala nyeri : Ringan (1-3) Sedang (4-6) Berat (7-10)

DATA AWAL (Diisi oleh Dokter)

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit :

Riwayat Penyakit terdahulu :

Riwayat Pengobatan

RM.002.2.a.RSPI.2016.RI
PEMERIKSAAN FISIK Normal Tidak Normal – Keterangan

Kepala 

Mata


 THT 

 Mulut 

 Leher 

 Dada 

 Abdomen 

 Punggung


 Genetalia 
 Ekstremitas 
Status Lokasi

Status Kode Diagram :

VL : Vulnus laseratum (robek) VM : Vulnus Morsum (gigitan binatang) VP : Vulnus Punctum (tusuk) VC : Vulnus
Sclssum (sayat)
C : Combustio Ek : Ekskoriasi E : Eritema P : Ptekie D : Decubitus
S : Scar ST : Stoma UD : Ulkus diabetik O : Other (tato, amputasi, perubahan warna)

RM.002.2.b.RSPI.2016.RI
Status Fungsional Asesmen Risiko Jatuh : Skrining Gizi (MST) :
Aktivitas dan mobilisasi : Humpty Dumty :
 Mandiri Morse : Total skor : ……………………………
 Perlu bantuan, sebutkan : …………………… Ontario :
 Alat bantu jalan, sebutkan : ………………… Kategori : Dx khusus : ……………………………
Risiko rendah
Risiko sedang
 Risiko tinggi
Psikologis : Sosial / Ekonomi :
 Emosi stabil/kooperatif  Marah  hidup sendiri  bersama keluarga
 Cemas  Takut  Gelisah/Amuk  bersama teman  rumah perawat /jompo
 Percobaan bunuh diri  Halusinasi :……………………  tunawisma
 Lain-lain …………………………………..  lain-lain :………………………………………….
Kebutuhan Komunikasi dan Edukasi
Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
 Tidak  Ya, sebutkan :  Pendengaran  Penglihatan  Kognitif  Fisik
 Budaya  Emosi  Bahasa  Lainnya…………………………
Dibutuhkan penerjemah :  Tidak  Ya, sebutkan :…………………………………….. Bhs isyarat :  Tidak  Ya
Kebutuhan edukasi, pilih topik pada kotak yang tersedia :
 Diagnosa dan manajeman penyakit  Obat-obatan/terapi  Diet dan nutrisi  Tindakan keperawatan
 Lain-lain …………………………………………………………….
DIAGNOSA KERJA / DIAGNOSA PENUNJANG
ICD X :

HASIL PENUNJANG :

TERAPI MEDIS TGL / JAM PARAF

DISCHARGE PLANNING : Menjelaskan Dijelaskan

 Obat-obatan :

 Perawatan dirumah :

Rencana kontrol :
 Lain-lain
PASIEN KELUAR
IGD  RJ, kontrol : ………………………………………..  MRS ruang : ………………………………………..
 Operasi : …………………………………………….  Post op MRS ruang : …………………………...
................................  Meninggal jam : …………………………………
(TGL / JAM )  Pindah RS : …………………………………………  Pulang APS  Lain-lain ……………….....
Nama & TTD SUDAH DISERAHKAN :
keluarga  lab  EKG  CTScan / USG  Foto : ................................
Kondisi pasien  surat rujukan asli  surat masuk  surat keterangan medis pindah RS
sudah dijelaskan &  surat kematian
menerima risiko Kepada :  Keluarga  Disertakan di status MRS / Perawat ruangan
Masuk Ruang Perawatan IGD Keluar Ruang Perawatan IGD
Dokter Perawat Dokter Perawat
(................................)