ASUHAN KEPERAWATAN Nn.

A. Identitas Klien
Nama : Nn. H
Umur : 20 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : belum menikah
Pendidikan : SR/SD
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Alamat : Batu Benawa
No.Medical Record : 1.41.68-28
Tanggal Masuk : 25 Januari 2019
Tanggal Pengkajian : 28 Januari 2019
Diagnosa Medis : SNH + Massa mamae
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. F
Umur : 37 Thn
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan Dengan Klien : Anak Kandung
Alamat : Batu benawa Rt.008/000
C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama :
Klien mengatakan bahwa tengkuknya terasa nyeri dan tegang. Ibu
klien mengatakan anaknya sudah kejangnya berkurang. Klien
tampak tenang dan terpasang oksigen 3 L nasla kanul keadan klien
tampak stabil
P:
Q : tertindih benda berat
 R : Di tengkuk
S : Nyeri 2 (1-5) (berat)
T : Nyeri hilang timbul durasi ±10

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pada tanggal 19 januari 2019 klien dibawa ke RS.dr.H Andi
Abdurahman Noor karena kejang sejak 3 jam yang lalau sebelum
dibawa ke RS setelah kejang klien langsung tidak sadar pasien
tidak sadara selama 5 hari. Namun setelah sadar pasien tiba tiba
mngamuk, marahmarah dan nyeri kepala, klien mengalami mual,
muntah klien kemudian di rujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin pada
tanggal 25 januari untuk melakukan pemeriksaan lengkap.
3. Riwayat Penyakit dahulu :
Ibu kelien mengatakan kalau anaknya berkebutuhan khusus dan
sejak berumur 2 tahun anaknya sering mengalami kejang. Ibu klien
juga mengatakan anaknya pernah jatuh dan mengenai kepala dan
tidak pernah dirawat di RS. Ibu klien juga mengatakan anaknya
tidak memiliki riwayat hipertensi
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Ibu klien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit
yang sama dengan klien ataupun hipertensi, dan diabetes mellitus
5. Genogram

Keterangan:
Laki-laki
Perempuan
Klien
 Meninggal lk
Meninggal pr
Tinggal 1 Rumah
Garis Keturunan
klien memiliki 4 bersaudara klien merupakan anak paling bungsu diantara
empat bersaudara.

D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

No. Kebutuhan Sebelum Selama
Sakit Sakit
1. Nutrisi
a. BB dan TB a. BB kg dan cm a. LL 21cm dan TB150
b. Diet b. Tidak ada cm
c. Kemampuan c. Kemampuan b. ada
- Mengunyah - Tidak ada masalah c. Kemampuan
- Menelan - Tidak ada masalah - Tidak ada masalah
- Bantuan Dibantu - Tidak ada masalah
total/sebagian d. 3x/hari - Dibantu
d. Frekuensi e. 1 porsi habis d. 3x/hari
e. Porsi makan f. Tidak ada alergi e. 1 porsi
f. Makanan yang g.Semua makanan di sukai f. Tidak ada alergi
menimbulkan alergi g.Semua makanan di sukai
g. Makanan yang disukai
2. Cairan
a. Intake a.Intake a. Intake
- Oral  Air putih,teh,
 Jenis  Air putih, dan teh,  ± 600cc/hari
 Jumlah..... cc/hari  ± 1680 cc/hari(7 gelas)  Bantuan total
 Bantuan total/sebagian  Mandiri - Intravena
- Intravena  Infus Ns terpasang
 Jenis  1000 cc (10 tpm)
 Jumlah.......cc/hari  Obat inj
b. Output b. Output
- Jenis BAK b. Output
- Jumlah...cc/hari BAB BAK :
BAB :9cc
3. Eliminasi Eliminasi Eliminasi
a. BAB a. BAB a. BAB
- Frekuensi - 1x/hari - 1x/hari
- Konsistensi - Lunak - lunak
- Warna - Kuning - kunimg
- Keluhan - BAB - BAB
- Bantuan - Mandiri - Bantuan total
total/sebagian Terpasang diapers dan
b. BAK b. BAK b. BAK
- Frekuensi - 4-5x/hari kuning
- Warna - kuning jernih - 250 cc/hari
- Jumlah...cc - 960 cc/hari - tidak ada
- Keluhan - tidak ada - bantuan total
- Bantuan - mandiri Terpasang kateter
total/sebagian
4. Istirahat tidur
a. Mulai tidur a. Mulai tidur jam 8 malam a. Mulai tidur jam 10
b. Lama tidur ± 8 jam
b. Lama tidur c. Tidak ada b. ± 6-7 jam
c. Kesulitan memulai c. Tidak ada
tidur d. Tidak ada
d. Gangguan tidur e. Menonton tv d.kelemahan pada tangan
e. Kebiasaan sebelum dan kaki kiri
tidur e. tidak ada

5. Personal hygine
a. Mandi a. 3x/ hari (mandiri) a.Sekali 1x/hari
(frekuensi,bantuan
total/sebagian)
b. Gosok gigi (frekuensi) b. 3x/hari b. tidak ada
c. Cuci rambut c. 3x/hari c. tidak ada
d. Gunting kuku d. Tidak menentu d. tidak ada
e. Ganti pakaian e. 3x/hari e. tidak menentu
(frekuensi perhari)
6. Aktivitas
a. Mobilitas fisik a. baik a. ROM aktif
b. Olahraga b. tidak ada b. tidak ada
c. Rekreasi c. tidak ada c. tidak ada
Skala Aktivitas

Aktivitas 0 1 2 3 4

Makan dan Minum 

Mandi 
 Eliminasi (BAK&BAB)  

Berpakaian 

Mobilisasi ditempat tidur 

Pindah 

Ambulasi  

Ket :
0 : Mandiri
1 : Dibantu alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung total
E. Data Psikologis
Ibu klien mengatakan anaknya yang sakit akan sembuh. Dan bisa
beraktivitas seperti biasanya. Ibu klien mengatakan akan berobat agar
penyakit anaknya bisa sembuh.ibu klien mengatakan anaknya gelisah
dan berterik, klien tamapak beriak ketika di sentu
F. Data Sosial
Ibu klien dalam kesahariannya bekerja, dan klien mengatakan hubungan
dengan anggota keluarganya baik-baik saja, hubungan klien dan
keluarga dengan tim kesehatan tampak baik walupun klien terkadang
berteriak.
G. Data Spritual
Selama dirawat pasien tidak menjalankan ibadah 5 waktu, namun klien
sering berzikir. dan Klien mengatakan sakitnya ini mungkin sebagai
cobaan hidup, klien tidak melaksanakan shalat, hanya berdoa saja.

D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum Pasien : Lemah
Tanda Vital Pasien
a. Temperature : 37o C
 b. Pulse : 103 x/menit
c. Respiratory : 23 x/menit
d. Tekanan Darah : 130/90 mmHg
e. SpO2 : 97 Dengan nasal kanul
2. Kesadaran
a. Kualitatif : Composmentis
b. Kualitatif : GCS 15
Eye (Respon Membuka Mata) :4
Verbal (Respon Verbal) :5
Motorik (Respon Motorik ) :6
3. Sistem Pernafasan
a. Inspeksi
Dada klien terlihat tidak simetrs, pada mamae sebelah kanan klien
tampak ada benjolan, retraksi dinding dada tampak normal
b. Palpasi
Pergerakan dinding dada tidak simetris.
c. Perkusi
Sonor
d. Auskultasi
Tidak ada bunyi nafas tambahan
4. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : Tidak ada sianosi,
Palpasi : Ictus kurdis teraba jelas Nadi 103 x/menit tidak didapatakan
nyeri tekan. CRT 1 detik
Perkusi : Normal
Auskultasi : Suara Jantung S1 dan S2 tunggal, Irama regular
5. Sistem Persyarafan
Tingkat kesadaran Composmentis GCS 15, Fungsi persyarafan baik,
koordinasi gerakan mata dan pupil mata baik, postur tubuk tidak ada
skiosis, lordosis, kifosis, skoliosis, kemampuan bergerak mengalami
penurunan pada ekteritas bawah,pada ektemitas atas kiri tangan klien
mengalam kecacatan sejak lahir tetapi masih dapat digerakan serta pada
ektermitas bawah kiri mengalami atropi.

Pemeriksaan saraf kranial:

N.I : Olfaktorius (daya penciuman) :

Klien dapat membedakaan bau yang dirasakaan seperti bau minyak

angin.

N.II : Optikus (Tajam penglihatan)

Penglihatan Klien, Visus 6/6

N.III : Okulomorius (gerakan kelopak mata ke atas, kontraksi pupil,

gerakan otot mata)

Gerakan bola mata klien baik, refleks pupil pasien pada saat ada cahaya
mengecil.

N.IV : Trochlearis (gerakan mata ke bawah dan ke dalam)

Klien bisa mengerakkan mata pasien ke bawah dan ke dalam, tidak ada
gangguan di bagian mata.

N.V : Trigeminal (gerakan mengunyah, sensasi wajah, lidah dan gigi,

refleks kornea dan refleks kedip)

Klien dapat menggerakan rahang ke semua sisi, pasien dapat

memejamkan mata.

N.VI : Abducend (deviasi mata ke lateral)

Deviasi mata Klien ke lateral baik.

N.VII : Facialis (gerakan otot wajah, sensasi rasa 2/3 anterior lidah )
 Klien dapat Senyum, mengerutkan dahi, mengangkat alis mata,
menutup kelopak mata dengan tahanan. Menjulurkan lidah untuk
membedakan gula dengan garam.

N.VIII : Vestibulocochlearis (pendengaran dan keseimbangan )

test Webber dan Rinne

Klien dapat mendengar dengn baik ketika salah satu telingany ditutup,
klien tidak dapat berjalan karena ekteremitas bagian bawah mengalami
kelemahan menurut penuturan ibu klien klien dulu ketika berjalan
sering terjatuh tanpa sebab.

N.IX : Glosofaringeus (sensasi rasa 1/3 posterior lidah )

Klien dapat membedakan rasa manis dan asin ( gula dan garam).

N.X : Vagus (refleks muntah dan menelan)

Klien masih mampu menelan ludah/air

N.XI : Accesorius (gerakan otot trapezius dan sternocleidomastoideus)

Kekuatan otot trapezius baik dan sternocleidomastoideus klien baik

N.XII : Hipoglosus (gerakan lidah):

Gerakan lidah pasien baik, terbukti masih mampu menjulurkan lidah

dan menggerakan dari sisi ke sisi.

6. Sistem Pencernaan
a. Inspeksi
Abdomen terlihat simetris, gerkan andomen normal saat inspirasi dan
ekspirasi kondisi kulit abdomen baik
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
 c. Perkusi
Terdengar timpani normal.
d. Auskultasi
Bising usus 10 x/menit
7. Sistem Muskuloskeletal

Pada ektermitas bawak kanan mengalami atropi dan kelemahan

semetara pada ektemitas atas terdapat cacat

Skala Otot

5 5
5 1
Ket :
0. Paralisis Total
1. Tidak ada gerak
2. Tidak dapat melawan gravitasi
3. Gerak normal melawan gravitasi
4. Gerak normal sedikit tahanan
Kekuatan otot penuh
Reflek fisiologis
BPR +3 +3
TPK +3 +3

APR +1 +1
KNR +1 +2

8. Sistem Integumen
a. Inspeksi
Klien tampak bekeringat, warna kulit pada punggung ada bercak-
bercak merah,
 b. Palpasi
Baju klien basah akibat keringat
Pengkajian resiko luka dekubitus (skala norton)
Penilaian 4 3 2 1
Kodisi fisik Baik
Mental Sadar
Aktivitas Tempat tidur
Mobilitas Agak terbatas
inkontenesia Kadang kadang
Inkontenesia
urin
Skore 8 6 0 1
Total skore 15
Ket: 16-20 : Tidak Ada Resiko Terjadi Dikubitus
12-15 : Rentan Terjadi Dekubitus
>12 : Resiko Tinggi Dekubitus
9. Sistem Endokrin
a. Inspeksi
Rambut klien kering, tidak terlihat kotor dan berketombe, warna
rambut klien hitam, pasien terlihat berkeringat. Akral teraba hangat.

10. Sistem Genitourinaria

a. Inspeksi
Terpasang kateter dan terpasang diaperes
b. Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan pada abdomen.

E. Data Penunjang
1. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan
rujukan
Tanggal/ Hasil Keluar 26/Januar/2019 Di RSUD ulin

Hematologi

Hemoglobin 10.1 12.0-16.0 g/dL

Leokosit 18.1 4.0=16.0 Ribu/ul

Eritrosit 3.84 4.0-5.0 106/uL

Hematokrit 30,5 37.0=47.0 %

RDW-CV 20.2 12.2-14.0 %

MCV,MCH,MCHC

MCV 79.4 75.0-96 n

MCH 26.3 26.0-32.0 pq

MCHC 33.1 33.0-37.0 %

Hitungan Jenis Hitungan

 Gran % 89.9 50.0-81.0 %

Limfosit % 7.9 20.0-40.0 %

Gran# 16.30 2.50-7.00 Ribu/ul

Hematosiasis

Hasil PT 20.9 9.9-13.5 detik

Diabetes

GDS 89 <200 mg/dl

Hati dan Pankreas

SGOT 145 5-34 U/L

SGPT 78 0-55 U/L

Ginjal

Ureum 25 0-50 mg/dl

Kreatinin 0.62 0.57-1.11 mg/dl

2. CT SCEN
Kesimpulan : Lesi Iskemik Luas Dengan Hemiatrophy Hemisfer Kanan
3. Therapy
Injeksi
Oral
 ANALISA DATA .
No Data Etiologi Masalah

Do. 1 Tekanan Nyeri Akut

 Klien. mengatakantengkuknya sakit dan intrakranial
nyeri
 Klien mengatakan tengkuknya terasa
tegang
P:
Q : tertindih benda berat
R : Di tengkuk
S : Nyeri 2 (1-5) (berat)
T : Nyeri hilang timbul durasi ±10 menit

Ds .
 Klien tampak meringis
 Klien tampak gelisah
 TTV
T : 37o C
N : 103 x/menit
R : 23 x/menit
T D : 130/90 mmHg
SpO2: 97% Dengan nasal kanul
2 DS: neoromuskular Hambata
Ibu klien mengatakan anaknya hanya Mobilitas
berbaring di tempat tidur Fisik
Klien mengatakan kakinya sebelah kiri
lemah dan sulit di gerakan
DO :
 Pasien tampak hanya berbaring di tempat
tidur
  kebutuhan pasien seperti makan, toileting
dibantu oleh keluarga
 Skala aktivitas 2
 Skala otot
5 5
5 1
 TTV
T : 37o C
N : 103 x/menit
R : 23 x/menit
T D : 130/90 mmHg
SpO2: 97% Dengan nasal kanul
3

4 DS : Ganguan Defisit
- Klien mengatakan tidak pernah mandi neoromuskular perawatan
selama dirawat dirumah sakit diri
- Klien hanya diseka 1 kali sehari
DO :

Klien tampak lusuh dan tidak segar serta

rercium aroma tidak enak
5. Resiko
Kajang

6 Resiko Jatuh

7 Ds- Resiko
 Ibu klien mengatakan banyak muncul Kerusakan
bintik bintik merah di belakang pungung Integritas
klien Kulit
Do
 Klien tamapak beringat
 Tampak bintik bintik merah di belakang
klien
 Pengkajian resiko luka dekubitus (skala
norton) didapatkan 15 (Rentan Terjadi
Dekubitus)
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut B.D Tekanan Intra Kranila
2. Hambatan Mobilitas Fisik B.D ganguan neuro muscular
3. Gangguan Komunikasi Verbal B.D
4. Defisit Perawatan Diri B.D ganguan neuro muscular
5. Resiko Kajang
6. Resiko Jatuh
7. Resiko Kerusakan Integritas Kulit

NCP
No. Dx NOC NIC
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
classification)
1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian
tekanan intrakranil keperawatan selama 2 x24 nyeri secara
jam diharapkan masalah komprehensif termasuk
dapat teratasi. lokasi, karakteristik,
Kriteria Hasil : durasi frekuensi, kualitas
Indikator IR ER dan faktor presipitasi
1. Pain 2 5 2. Gunakan teknik
control komunikasi terapeutik
2. untuk mengetahui
2 5 pengalaman nyeri klien
3. Ajarkan tentang teknik
non farmakologi.
2 5 4. Kolaborasi Dokter dan
Ket : Perawat untuk pemberian
1. Kuat obat analgesik
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
. Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan 1. Monitoring vital sign
berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 sebelum/seseudah latihan
lihat respon pasien saat
ganguan neuro muscular jam diharapkan masalah
latihan
dapat teratasi. 2. Kaji kemampuan pasien
Kriteria Hasil : pasien dalam mobilisasi
3. Ajarkan klien dan
Indikator IR ER
keluarga untuk
1. Klien 2 3 melakukan ROM
meningkat 4. Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
dalam
ADLs secara mandiri
aktivitas sesuai kemampuan
fisik 5. Dampingi dan bantu
pasien saat mobilisasi
2. Mengerti 2 3
dan bnatu penuhi
tujuan dari kebutuhan
peningkatan
mobilitas
3. Bantu klien 2 3
untuk
mobilisasi
Ket :
1. Kuat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
2. Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan 1. Memantau pembersihan
berhubungan dengan keperawatan selama 1x1 jam kuku, menurut
gangguan neuro muscular diharapkan masalah dapat perawatan diri klien
teratasi. 2. Memantau integritas
Kriteria Hasil : kulit klien
Indikator IR ER 3. Pantau kebutuhan klien
1. Berpakaian 2 3 untuk penyesuaian alat
2. Mandi 2 3 untuk personal hygiene
3. Kebersihan 2 3
 diri
4. Oral 2 3
hygiene
Ket :
1. Kuat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
6. Tidak ada
6.