ESTRABISMO

Aspecto Sensorial

Son tres áreas que debemos conocer para entender la

función de la visión, que al ser compleja requiere que
desglosemos por partes sus funciones, aunque estas
suceden casi simultáneamente.

Visión Binocular.- el aporte binocular (2 escenas) nos permite según la

estereopsis una visión en profundidad es decir en
tridimensional, pero según el principio de fusión sensorial el
cerebro elimina las diferencias de estas dos escenas (sus
disparidades) para asumirlo como una sola imagen, por la
cual, ambas funciones se dan en distintos lugares
estructurales y funcionales del cerebro.

Fusión Sensorial.- Esta función corresponde a no considerar las disparidades

de LOS PUNTOS RETINIANOS CORRESPONDIENTES,
en la que sólo se acepta una imagen bidimensional (ancho
y largo).

Estereopsis.- Se capta una imagen en profundidad o tridimensional, ya

que los dos ojos están observando una misma imagen pero
desde distintos puntos, cada ojo ve algo que el otro no, por
consiguiente esta disparidad entre las dos imágenes, usa el
paralaje que puede ser fino cuando es de menor de 60
segundos de arco; o gruesa mayor a 1 segundo de arco
llamando a esta zona el AREA DE PANUM (visión en
profundidad).
Fenómenos Sensoriales del Estrabismo.-

Es importante entender estos fenómenos para hablar de estrabismo, ya

que esta encierra una serie de fenómenos que se dan en distintas edades y
suelen resolverse de distintas formas, si no se resuelve se vuelve patológico,
causándonos una ambliopía, como veremos más adelante.

Es normal que antes de los 8 o 9 años aún en personas sanas ocurra con
menos frecuencia Diplopia, pero en mayor frecuencia Correspondencia
Retiniana Anormal (siglas en ingles ACR) en la cual si no se autocorrige acaba
en una Fijación Excéntrica o en una Supresión, terminando en una ambliopía en
el peor de los casos; a continuación detallaremos cada uno de estos fenómenos.

Diplopía.- Es una desviación de uno o de los dos ojos focalizando bifovealmente

un objeto, generalmente uno de los ojos capta la imagen en el centro
foveal y el otro en una zona extrafoveal de la retina obteniendo una
imagen verdadera (la foveal) y otra imagen falsa (la extrafoveal),
confluyendo en una confusión inconsistente de 2 imágenes.

Correspondencia Retiniana Anormal.- Este fenómeno ocurre para corregir

esta confusión, transformándose este punto extrafoveal en una zona
retiniana fija central, aboliendo el principio de estereopsia (menor
calidad de visión tridimensional), evitando la Diplopia ajuste que sólo
se da en visión binocular es decir sólo ocurre en el momento en que
se esta fijando los dos ojos en un objeto.

Fijación Excéntrica.- La zona extrafoveal se convierte en punto fijo pero esta

vez ya lo hace aún en visión monocular, es decir es notoria esta
desviación a simple vista del examinador, o requiere de un
oftalmoscopio u otros instrumentos más finos para detectarla.

Supresión.- este fenómeno es menos grave que el anterior, pues el ojo que
capta en zona extrafoveal sólo momentáneamente en disminución
de su sensibilidad omite, suprime esta imagen, existiendo un
escotoma facultativo (ceguera monovisual momentánea) en este ojo
evitando una confusión de doble imagen (diplopía), pero pasa a
 convertirse en Ambliopía cuando esta zona se vuelve perenemente
ciega (menor agudeza visual de causa no orgánica) ya sea causada
por estrabismo, carencia visual o anisotropía.

Estrabismo.- Lo normal que se da en una visión binocular, es que su punto fijo

centro foveal bifocal están conformes según los meridianos de la
retina y su verticalidad, es decir los músculos están focalizando la
entrada de luz, precisamente en el centro de la fóvea de cada uno
de los dos ojos. Pero cuando esto no sucede ocurre ESTRABISMO,
que puede ser Manifiesto, al notarse y no se corrige con enfoque del
ojo, esquivándose hacia algún área, pues la luz incide en u lugar
extrafoveal, y puede ser esotrópica, exotropica Hipertrópica, e
Hipotrópica (tropismo); sin embargo también se denomina
Estrabismo Latente en la que sólo se desvía cada vez que se
“interrumpe la visión binocular”.

Fisiología.- Normalmente ocurren 6 movimientos en 3 ejes dominado por los

músculos extrínsecos, aunque influenciados por los tejidos que
rodean al ojos y el estado actual de los músculos en preciso ajuste
tónico.

Por ejemplo la función del Músculos Recto Superior es ascender el

ojo y el Recto Inferior el de Descender, pero su mayor actuación sólo
ocurre cuando el ojo está en Abducción, en cambio los oblicuos tanto
mayor (asciende) como menor (desciende) pero el ojo en aducción.

El III Par motor Ocular Común su origen real nace del núcleo
principal y su impar vegetativo, nos referimos medialmente al
acueducto de Silvio existen el núcleo principal mas al elevador del
párpado superior y el núcleo de Edinger Wesphal con axones al
ganglio ciliar y de este al cuerpo ciliar y al esfínter constrictor de la
pupila.

Su origen aparente es en el espacio interpeduncular entre la

protuberancia y los tubérculos mamilares inferiores; de aquí salen 4
pares de nervios para los 4 músculos: en cada lado; recto Sup.
Contralateral, Recto inf. Homolateral, el recto interno homolateral y
el oblicuo menor contralateral.

El origen Real del IV Par (Troclear) es delante de sustancia gris

central en el mesencéfalo la cual este núcleo con fibras de origen
aparente detrás del tronco del tubérculo cuadragénico Inf. (es el
único que sále posteriormente) dirigen al músculo oblicuo mayor
contralateral.

Su origen Real del VI par el ocular externo sale del área pontina
lateral a la eminencia media por lo cual su salida aparente es el surco
bulboprotuberancial con fibras al recto externo homolateral.

Las fibras aferente del III IV y VI van por el tubérculo cuadrigémino

Sup. Con dirección a la corteza visual y otro que va por el fascículo
longitudinal media que se dirige al vestíbulo para coordinar los
movimientos conjugados.

El trayecto periférico del III y IV par van laterales al seno cavernoso.

Salida: Hendidura esfenoidal juntamente los siguientes: el VI, el V1

el oftálmico, la vena oftálmica, una rama oftálmica y la carótida
interna.

La exploración se hace en cuanto al III par IV y VI de los músculos

extrínsecos, sus pupilas y los músculos intrínsecos.

La acción de los músculos extrínsecos (III, IV,y VI) pueden ser

primarios si el globo ocular esta en una adecuada dirección de
acuerdo a su inserción (por ejemplo en el recto superior si el ojo esta
en abeducción), secundaria si el globo esta en una posición opuesta
para que se de una acción primaria (por ejemplo si esta en aducción
cuando el recto superior la quiere ascender) y terciaria todos los
movimientos de intorsión hacia nasal en rotación de eje antero –
posterior (antihorario) y extorción hacia temporal y en rotación de eje
anterior posterior (horario).
 Por ejemplo una acción primaria del recto superior es ascender el
ojo pero su posición tiene que estar en abeducción y la del recto
interno contralateral también asciende el ojo y su acción primaria se
da por que este ojo esta en aducción.

Otro ejemplo en el caso del oblicuo mayor para una acción primaria
es descender el ojo izquierdo sólo si está en aducción y la del
contralateral una acción primaria sería la de recto inferior que haría
lo mismo pero el ojo contralateral está en abducción.

Función de cada músculo 1ria, 2ria 3ria

Recto Interno = Aducción

Recto Superior = Elevación (ABD) Elevación (ADD) Intorsión

Recto Inferior =Depresión (ABD) Depresión (ADD) Extorsión

Oblicuo menor = elevación (ADD) Elevación (ABD) Extorción

IV PAR PATETICO

Oblicuo mayor = descender (add) Descender (ABD) Intorsión IV

VI PAR MOTOR OCULAR EXTERNO

Recto Externo = Abducción

Ley de Sherrington.- Al igual que ocurre con la marcha, una función propia de
la médula, pero dirigida por una vía superior de la corteza, este
circuito neuronal tipo reflejo en la médula, tiene una sinapsis
específica autoreguladora, es decir en el ojo la activación de un
músculo (agonista) automáticamente se envía una señal inhibidora
a otro músculo (su antagonista), por ejemplo al desviar la mirada a
la derecha se activa el músculo recto lateral, y se inhibe el recto
interno en el ojo derecho.

Ley de Hering.- Según este principio, para coordinar ambos ojos dirigiéndolos
hacia un mismo objetivo, está dominado por “UN PAR YUNTA” es
decir un músculo que se activa (recto lateral) también se activa el
antagonista contralateral (recto Medial)
 OFTALMOPLEJÍA

Básicamente es la parálisis de algún músculo extrínseco que acabamos de

mencionar.

Parálisis del III Par completa

Observaremos siempre una Ptosis del párpado superior.- Es decir una caída del
parpado externo; siempre al abrir el parpado pasivamente este ojo presenta
arreflexia tanto fotomotor, consensual y de acomodación con MIDRIASIS,
mirando siempre a Lateral, pues no opone resistencia el recto interno ya que está
paralizado.

La lesión suele manifestarse en el trayecto mesencefálico o periférico del nervio,

y su causa entre las mas posibles son encefalitis, infartos cerebrales, tumores,
enfermedades desmielinizantes o enfermedad de Wernicke u otras menos
frecuentes como oftalmoplejía del nucleo III progresiva (Enfermedad nuclear
motora) o por traumatismos o en el síndrome de Miller Fisher.

Paralisis Incompleta del III Par.-

Todos los datos anteriores son semejantes excepto que aquí todos los reflejos
están funcionales. La mayoría de casos es por una neuropatía isquémica debido
a hipertensión o diabetes y siempre acompañada de dolor.

Parálisis del IV Par.-

En estos casos el Paciente no puede descender el ojo cuando este está en

aducción (acción primaria del músculo oblicuo mayor). La mayoría de casos son
congénitos o por traumatismos encéfalo craneano. Otras causas son asociadas
a las lesiones del III y/o VI Par. Si la lesión es nuclear, será el ojo contralateral y
si es periférico el ojo afectado será el homolateral. Casos muy raros pueden
darse en la meduloblastoma (compresión del tronco del encéfalo) o secundario
a hidrocefalia.
Paralisis del VI Par.-

La mayoría de casos se da en meningitis o Diabetes y siempre se manifestará

un estrabismo convergente (por no encontrar oposición al recto interno)

Valoración Clínica del Estrabismo.-

Hay que preguntar al paciente para deducir el origen:

Dirección : Lateralidad, superior, inferior, o medial

Asociación : Alcoholismo, metales pesado,

Duración : Intermitente, constante

Frecuencia :

Historia Óptica : (Uso de lentes, traumatismos, Cirugias)

Historia Clínica : Tiroidits, Neuritis,

Historia Familia : Algún familiar con problemas oculares etc.

Evaluación de la Agudeza Visual.- Aquí se examina cada ojo por separado

confrotando con su visión binocular, desde lectura de letras muy pequeñas hasta
se puede mostrar objetos grandes, y observar si ve borroso, también si sigue al
objeto – dirección binocularmente aquí se observa si hay movimiento
estacionario – foveal, quizás si uno de los dos ojos no fija, hay Ambliopía, en el
caso de necesitar mayor precisión se mide la desviación (en caso de haber,
luego de descartar si es intermitente, sólo en binocular) con prisma de 15
dioptrías.

En la Inspección observaremos que podría haber: Estrabismo constante o uno

intermitente, alternante o no alternante, también si existe un nistagmo que baja
la agudeza visual inevitablemente, que los pliegues epicantales nasales no nos
confunda con un pseudoestrabismo, o también asociación con otros transtornos
como hipoplasia del nervio óptico, retinoblastoma, o un glioma del nervio óptico.
Determinar el estrabismo.-

Prueba con cobertura (descubrimos un estrabismo manifiesto).

Hacemos que el paciente observe algún objeto binocularmente fijando a 6 metros

(20 pies), aquí cubrimos un ojo y el otro no debe moverse, si se mueve es por
que no estaba fijado aunque sólo hasta podemos observar una simple Foria, es
decir un ajuste o acomodación del punto foveal extra momentáneo, pues si la
fijación fuera constante hablaríamos de una paralisis del músculo, pero al
descubrir sólo momentáneamente la no fijación con ambos ojos asumimos lo
primero una esotropia o una esoforia etc.

Prueba sin cobertura.- Es decir, hemos examinado el ojo no tapado, aquí

observaremos el ojo tapado, si cambia de posición al taparlo pero regresa al
quitar la cobertura, hasta aquí nos es muy grave, pero si regresa, estamos ante
un estrabismo manifiesto.

Campo Visual por comprobación.-

El examinador tapa el ojo izquierdo del paciente y tapa su ojo derecho mirando
el ojo del paciente confrontando con su dedo los campos visuales.

El Fondo de ojo se examinan las pupilas, los vasos y la mácula; en las primeras
se observa todo el contorno rojo pálido (excavación central o fisiológica), en las
segundas el grosor de las venas comparada con las arterias son de 3:2, y la
tercera que se ubica en lado temporal de la pupila, un área refringente avascular
y es el punto de agudeza visual.

Patologías del nervio óptico.-

Pueden haber escotomas (pérdidas por zonas indiferenciadas de la visión) o

hemianopsias (pérdida de dos campos visuales cuando en total por cada ojo son
cuatro) estas a la vez pueden ser homónimas (la zona nasal de una y la zona
temporal del contralateral) heterónimas en las cuales las dos zonas iguales en
los dos ojos se pierde visión (por ejemplo las dos zonas temporales en cada ojo)
y cuadraptopsia que es la pérdida de dos campos en la que puede ser
congruente (simétrica ambos hemicampos) o no congruente (en una completa y
en la otra parcial).

Todas estas formas de ceguera parcial de algunos de los hemicampos se dará

con explicitas lesiones en diferentes zonas de los nervios aferentes y eferentes
visuales.

Por ejemplo, la lesión del nervio óptico completo (amaurosis homolateral)

observaremos que en ese ojo no hay reflejo fotomotor, (aunque si el reflejo
concensual) mayoría de casos por fracturas; pero una lesión en una zona de
unión con el quiasma no verá en un ojo más en el ojo contralateral se pierde el
lado temporal superior; y en una lesión parcial habrá sólo un escotoma central si
hay neuritis óptica o ambliopía por alcoholismo; centra cecal por una neuritis por
arsénico o alcohol etílico; o un estrechamiento concéntrico por papiloedema
crónico o atrofia rápida 2ria.