ASUHAN KEPERAWATAN PADA TUAN “S” DENGAN

DIAGNOSA MEDIS TUMOR INTRAKRANIAL

DI RUANG PERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT
RSUP dr.WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR

OLEH:

Desvrianti Pareang, S. Kep

Ns. 1806513

CI LAHAN CI INSTITUSI

(……………………………..) (....………………………...)

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) TANA TORAJA
2018/2019
 FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa :Desvrianti Pareang

Tempat Praktek :Intensive Care Unit (ICU)

Tanggal Praktek :17 sampai 22 Desember 2018

I. BIODATA
A. .Identitas Klien
1. Nama Klien :Tn “S”
2. Umur :69 Tahun
3. Jenis Kelamin :Laki-Laki
4. Agama :Islam
5. Alamat :Pangkep
6. Pekerjaan :Wiraswasta
7. Suku/ Bangsa :Bugis / Indonesia
8. No. RM :862870
9. Tgl Masuk RS :15 November 2018
10. Tgl Pengkajian :18 Desember 2018
11. Diagnosa Medis :Tumor Intrakranial
B. Identitas penanggung Jawab
1. Nama : Ny “H”
2. Umur : 57 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Alamat : Pangkep
6. Pekerjaan : IRT
7. Hubungan Dengan Klien : Istri

Tumor Intrakranial By: Desvrianti P. Page 22

 II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat kesehatan saat ini

1. Alasan kunjungan/Keluhan Utama :kesadaran menurun

2. Riwayat kesehatan sekarang:
Kesadaran menurun dialami 2 hari sebelum masuk rumah sakit
secara tiba-tiba saat pasien sedang berbaring di siang hari. Demam
tidak ada, trauma tidak ada, kelemahan separuh badan kiri juga
dialami pasien sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit, terjadi
secara tiba-tiba saat pasien bagun pagi dan hendak berjalan ke
kamar mandi. Nyeri kepala ada sejak kurang lebih 3 bulan yang
lalu, riwayat mual-muntah tidak ada, kejang tidaka ada bicara pelo
tidak ada. Sejak 3 bulan yang lalu seiring dengan sakit kepala
pasien juga sering bicara tidak nyambung. Riwayat hipertensi dan
diabetes mellitus tidak diketahui.
3. Riwayat kesehatan dahulu: pasien tidak pernah menderita penyakit
seperti ini sebelumnya.
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang sama dalam
keluarga.

Tumor Intrakranial By: Desvrianti P. Page 23

Genogram:

G1 x X x X

]x x
x x

G2: x x x x

x ?

G3 x

69 52

40 42 33

Keteragan :

= Laki-laki X = Meninggal

= Perempuan = tinggal serumah

= Garis parkawinan

= Garis keturunan

= Pasien
Kesan: tidak ditemukan penyakit keturunan dalam silsila keluarga tuan “S”
Kesimpulan :

Tumor Intrakranial By: Desvrianti P. Page 24

GI :Nenek dan kakek dari pasien telah meninggal dunia tanpa diketahui
penyebabnya.
G II :Orang tua pasien meninggal tanpa dikatahui penyebabnya.
G II :Pasien merupakan anak ke2 dari 5 bersaudara.

III. RIWAYAT SPIRITUAL

1. Ketaatan pasien Beribadah
Keluarga mengatakan Sebelum sakit klien rajin rajin menjalankan
ibadah
2. Dukungan Keluarga
Keluarga selalu mendoakan dan memberikan dukungan kepada pasien
agar cepat sembuh
IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum pasien

1. Keadaan Umum; pasien semi coma GCS 4; E2,M2,Vx
2. Penampilan pasien sesuai dengan usianya.
3. TB: 162 cm, BB: - Kg. IMT:
B. Tanda-Tanda Vital
TD: 60/40 mmHg, Nadi: 70x/mnt, Pernapasan: 18 x/mnt, Suhu:
360C.
C. Sistem Pernapasan
1. Hidung tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada pernapasan
cuping hidung, tidak terdapat secret, tidak terdapat polip dan
epitaksis.
2. Leher: terpasang kanula trakeastomi
3. Dada: Bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak tampak
penggunaan otot pernapasan, suara napas bronkovesikuler,
terdapat wheezing dan Ronchi, CRT >2 dtk.

Tumor Intrakranial By: Desvrianti P. Page 25

 D. Pola Aktivitas dan latihan
Sebelum Sakit
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan √
Mandi √
Berpakaian √
Eliminasi √
Mobilisasi di √
tempat tidur
Berpindah √
Ambulasi √
Naik Tangga √
Keterangan:
0 :Mandiri
1 :Dibantu sebagian
2 :Di bantu orang lain
3 :Di bantu orang dan peralatan
4 :Ketergantungan/tidak mampu
Saat Sakit
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan √
Mandi √
Berpakaian √
Eliminasi √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi √
Naik Tangga √
Keterangan:
0 :Mandiri
1 :Dibantu sebagian
2 :Di bantu orang lain
3 :Di bantu orang dan peralatan
4 :Ketergantungan/tidak mampu

Tumor Intrakranial By: Desvrianti P. Page 26

 E. Pola istirahat tidur
 Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan biasanya pasien tidur pukul 10
malam dan terbangun pada pukul 05.00 atau 5.30, dan tidur
pulas/puas tanpa cemas karena fikiran
 Saat sakit
Pasien tidak sadarkan diri
F. Pola nutrisi dan metabolic
 Sebelum sakit
Keluarga mengatakan makan 3-4x sehari dengan porsi penuh
dengan lauk ikan, tempe, telur, dan kua sop kadang juga pakai
daging dan makannya selalu habis sering juga menambah lagi,
pasien minum air putih sekitar 8 gelas dalam sehari.
 Saat sakit
Pasien diberikan makanan atau nutrisi melalui NGT.
G. Pola eliminasi
 Sebelum sakit
Keluarga mengatakan BAB 1x sehari dilakukan pada pagi hari
dengan feses lembek dan tidak keras dan tidak cair. BAK 6-
8x/hari dengan warna kuning bening bauh khas (bau air
kencing pesing)
 Saat sakit
Pasien BAB menggunakan pempers dan BAK melalui kateter
H. Sistem Kardiovaskular
1. Conjungtiva anemis, bibir tampak pucat, arteri karotis teraba kuat,
terdapat peningkatan tekanan vena jugularis.
2. Irama jantung teratur, S1/S2 murni tidak ada mur-mur dan tidak
terdapat bising aorta.
I. Sistem Pencernaan
1. Bibir tampak kering, dan terdapat kulit kering

Tumor Intrakranial By: Desvrianti P. Page 27

 2. Tidak terdapat pengembungan gaster, dan tidak terdapat nyeri
tekan, gerakan peristaltic usus 15x/menit
3. Tidak ada keluhan pada anus dan tidak terdapat hemoroid.
J. Sistem Indra
1. Mata: bentuk mata simetris kiri dan kanan, tidak tampak kelainan
pada kelopak mata dan tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan.
2. Hidung: bentuk hidung simetris kiri dan kanan, tidak terdapat
pembengkakan, kemerahan, dan nyeri tekan, tidak terdapat
pernapasan cuping hidung.
3. Telinga: posisi telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada
benjolan/nyeri tekan, terdapat sedikit serumen.
K. Sistem Syaraf.
1. Fungsi cerebral:
a. Kesadaran semi coma dengan GCS 4 (E:2, M:2, V:x)
2. Fungsi Cranial
 Nervus I (Olfaktorius): sulit dinilai
 Nervus II (Optikus) :sulit dinilai
 Nervus III, IV, VI, :sulit dinilai
 Nervus V (Trigeminalis) :sulit dinilai
 NervusVII (Fasialis) :sulit dinilai
 Nervus IX (Glossofaring) :sulit dinilai
 Nervus X (Vagus):sulit dinilai
 Nervus XI (Aksesorius) :sulit dinilai
 Nervus XII (Hipoglosal) :sulit dinilai
L. Fungsi sensorik: suhu 37,2 0C
M. Sistem musculoskeletal
1. Kepala: bentuk kepala mancepalon
2. Tidak terdapat gangguan pada vertebra
3. Kekuatan otot 0 0
0 0

Tumor Intrakranial By: Desvrianti P. Page 28

 N. Sistem integument:
1. Rambut: rambut hitam campur uban
2. Kulit: warna kulit sawo matang, temperature 36,00, kulit Nampak
bersih
O. Sistem Endokrin
1. Tidak terjadi pembesaran kelenjar tyroid
P. Sistem perkemihan:
1. Tidak ditemukan edema palpebral, BAK ± 50-100cc/ jam, tidak
terdapat urine bercampur darah.
2. Tidak ada riwayat nocturia, dysuria dan kencing batu
Q. Sistem imun:
Tidak ada riwayat alergi terhadap cuaca, bulu binatang dan debu.

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Hasil pemeriksaan darah pada tanggal 11 Desember 2018
Parameter Nilai Rujukan
WBC 8.19 [10^3/µL] 4.00-10.0
RBC 2.61 [10^6/µL] 4.00-6.00
HGB 7.9 [g/dL] 12.0-16.0
HCT 23.0 [%] 37.0-48.0
MCV 88.1 [ᵳL] 80.0-97.0
MCH 30.3 [pg] 26.5-33.5
MCHC 34.3 [g/dL] 31.5-3.0
PLT 111 [10^3/µL] 150-400
RDW-SD 60.4 [ᵳL] 37.0-54.0
RDW-CV 21.2 C 10,0-15.0
PDW 18.1 [ᵳL] 10.0-18.0
MPV 12.5 [ᵳL] 6.50-11.0
P-LCR 46.2 [%] 13.0-43.0
PCT 0.14 [%] 0.15-0.50
NRBC 46.2 [10^3/µL] 1.0 [%] 0.00-99.9
NEUT 0.08 [10^3/µL] 80.7 [%] 52.0-75.0
LYMPH 1,12 [10^3/µL] 13.7 [%] 20.0-40.0
MONO 0.28 [10^3/µL] 3.4 [%] 2.0-8.00
EO 0.15 [10^3/µL] 1.8 [%] 1.00-3.00
BASO 0.03 [10^3/µL] 0.4 [%] 0.00-0.10
IG 0.14 [10^3/µL] 1.7 [10^6/µL] 0.0-72.0
[%] 0.50-1.50
[%] 0.00-100

Tumor Intrakranial By: Desvrianti P. Page 29

 MFR [%] 0.00-100
RET-He [pg] 0.00-100
HFR [%] 0.00-100
IRF [%] 0.00-100
IPF [%] 1.1-6.1

Kesan:
Anemia
Trombositopenia

Pemeriksaan Darah pada tanggal 11 Desember 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Kimia Darah
Glukosa
GDS 220 140 mg/dl
Fungsi Hati
Bilirubin Total 0.58 dewasa (<1.1) mg/dl
Neonatus (<11.0) mg/dl
Bilirubin direk 0.34 Dewasa (<0.30) mg/dl
Neonatus (<3.0) mg/dl
SGOT 43 <38 U/L
SGPT 30 <41 U/L
IMUNOSEROLOGI
Imunoserologi lain
Prokalsitonin 4.85 <0.05 ng/m
Kesan/Saran : Hipoalbuminemia
Terapi Tindakan
 Fentanyl 10 mg/jam /intravena
 Paracetamol 500 mg/6 jam/NGT
 N-Ace 1 amp/24 jam/intravena
 Mecobalamin 1 amp/24 jam/Intravena
 Stabectom 1 gr/12jam/intravena
 Norepinefrin 0,05 mg/kgBB/ Intravena

Tumor Intrakranial By: Desvrianti P. Page 30

  Fujimin 2 caps/ 8 jam/NGT
 Curcuma 400 mg/2 jam/NGT
 KSR 600 mg/12 jam/NGT
 B-comp 2 tab/8 jam /NGT
 Human Albumin 25% 100cc/24 jam/Intravena
 Citicoline 500 mg /12 jam/Intravena
 Levofloxacin 750 mg/24 jam/Intravena
 KCL 91 mEq 10 cc/jam/Intravena
 Metilprednisolone 1 mg/24 jam

DATA FOKUS

Nama pasien : Tn ’S’

NO RM : 862870
Ruang Rawat : ICU

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Keluarga pasien mengatakan - Pasien dengan GCS 4 E2,M2,Vx
pasien mengalami penurunan - Tampak menggunakan trakea stomi
kesadaran 2 hari sebelum masuk - Tampak luka bekas operasi pada kepala
rumah sakit. - Terpasang drain
- - Terpasang kateter
- Terpasang infus Nacl 28 tpm
- Terpasang NGT
- Pola aktivitas dengan skor 4
(ketergantungan/tidak mampu)
- TTV: TD: 60/40 mmHg
N: 70x/menit P:20 x/menit
S:36,00C SPO2: 99%
Skala Nyeri

Tumor Intrakranial By: Desvrianti P. Page 31

 ANALISA DATA

Nama pasien :Tn ’S’

NO RM :862870
Ruang Rawat :ICU
Masalah
No. Data Penyebab
keperawatan
1. DS: Tumor Intrakranial Perfusi jaringan
 keluarga pasien Tindakan Operasi
serebral tak efektif
mengatakan pasien berhubungan dengan
Adanya luka insisi bedah
mengalami penurunan hipoksia otak.
kesadaran sejak dua Incontiniuitas jaringan kulit
hari sebelum masuk Jaringan mengeluarkan zat kimia
rumah sakit (bradikinin, histamine, serotonin)
DO: Saraf afferent NE
 Pasien dengan GCS 4
Thalamus
E2, M2,Vx
 Saraf efferent

Nyeri Dipresepsikan
2. DS: penurunan perfusi jaringan Bersihan jalan nafas
 Keluarga mengatakan tidak efektif
sering keluar lender di produksi secret meningkat berhubungan dengan
mulut dan ETT adanya secret
fungsi neuromuskuler menurun
DO:
 Pasien tampak
secret tidak dapat keluar dengan baik
mengeluargakan
lender dari mulut dan penyumbatan jalan nafas
ETT
3. DS: Tumor Intrakranial Defisit perawatan diri
DO: Gangguan kesadaran
 KU Lemah
Immobilisasi
 Pola aktivitas pasien
Defisit perawatan diri

Tumor Intrakranial By: Desvrianti P. Page 32

 dengan skor 4
(ketergantungan/tidak
mampu)
4. Faktor resiko Tumor Intrakranial Resiko infeksi
 terdapat bekas luka Insisi Bedah
pada kepala
 terpasang ETT Buffer pertahanan tubuh
 terpasang kateter terganggu

 terpasang infus pada Port de entri kuman patogen

tangan kanan
 terpasang drain dari Resiko Infeksi
kepala

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn ’S’

NO RM : 862870
Ruang Rawat : ICU
No Diagnosa Keperawatan Tgl ditemukan Tgl Teratasi
Perfusi jaringan serebral tak efektif
1. berhubungan dengan hipoksia otak. 18 Desember 2018
Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. berhubungan dengan adanya secret. 18 Desember 2018
3. Defisit perawatan diri berhubungan
dengan gangguan kognitif,
18 Desember 2018
kelemahan, gangguan
neuromuscular.
Resiko infeksi berhubungan dengan
4. prosedur invasive. 18 Desember 2018

Tumor Intrakranial By: Desvrianti P. Page 33

 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn ’S’

NO RM : 862870
Ruang Rawat : ICU

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI NIC

KEPERAWATA NOC/KRITERIA HASIL
N
1. Ketidakefktifan Setelah dilakukan tindakan Intracranial preassure monitoring
perfusi jaringan keperawatan selama 1x24 Cerebral edema management
serebral jam 1. Kaji keadaan umum pasien
berhubungan Perfusi jaringan dapat 2. Monitor TTV
dengan Hipoksia tercapai secara optimal 3. Berikan posisi kepala lebih
otak dengan kriteria hasil: tinggi 300,
 TTV dalam batas normal 4. Catat perubahan pasien dalam
(TD: systole<130, merespon stimulus
diastole <85 mmHg, S: 5. Anjurkan pasien bed rest total
36,5-37,50C, RR: 18- 6. Ciptakan lingkungan yang
24x/menit, N:60- nyaman dan batasi pengunjung
100x/menit) 7. Kolaborasi dengan dokter dalam
 Kesadaran pemberian obat
komposmentis
 GCS normal: E4, V5,M6
2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Airway suction
bersihan jalan keperawatan selama 1x24 1. Pastikan kebutuhan oral/tracheal
nafas jam suctioning
berhubungan Bersihan jalan napas efektif 2. Auskultasi suara nafas sebelum
dengan adanya dengan kriteria hasil: dan sesudah suctioning
secret  Menunjukkan jalan nafas 3. Minta klien nafas dalam sebelum
yang paten (tidak ada suction dilakukan
suara nafas abnormal) 4. Gunkan alat yang steri setiap
 Mendemontrasikan batuk melakukan tindakan
efektif dan suara nafas 5. Berikan O2 dengan
yang bersih, tidak ada menggunakan nasal untuk

Tumor Intrakranial By: Desvrianti P. Page 34

 sianosis dan dispnu. memfasilitasi suction nasotrakeal
6. Monitor status oksigen pasien
7. Ajarkan keluaraga bagaimana
cara melakukan suction
8. Hentikan suction dan berikan
oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi
peningkatan saturasi 02, dll.
Airway management
1. Buka jalan napas, gunakan
teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
4. Lakukan fisioterapi dada bila
perlu
3 Deficit perawatan  Activity Intolerance Bantuan perawatan diri
diri berhubungan  Self care deficit 1. Kaji membrane mukosa oral dan
dengan gangguan hygiene kebersihan tubuh setiap hari
kognitif, Kiteria Hasil 2. Bantu pasien dalam pemenuhan
kelemahan,  Perawatan diri ostomi: kebutuhan hygiene perorangan
ganggguan tindakan pribadi 3. Bantu perawatan diri, mandi,
neuromuskular mempertahankan ostomi oral hygiene
untuk eliminasi 4. Beikan dukungan kepada pasien
 Perawatan diri: aktivitas untuk mengatur langkahnya
kehidupan sehari-hari sendiri selama perawatn diri
(ADL) mampu untuk 5. Ajarkan pasien/keluarga
melakukan aktivitas penggunaan metode alternative
perawatn fisik dan untuk mandi dan oral hygiene
pribadi secara mandiri 6. Tawarkan pengobatan nyeri

Tumor Intrakranial By: Desvrianti P. Page 35

 atau dengan alat bantu sebelum mandi juka diperlukan
7. Libatkan keluarga dalam
aktivitas sehari-hari pasien.
4 Risiko infeksi b/d  Immune status Infection control
kerusakan  Knowledge : infection 1. Monitor tanda dan gejala
integritas kulit control infeksi
 Risk control 2. Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil : 3. Batasi pengunjung bila perlu
 Klien bebas dari 4. Ajarkan personal hygiene kepada
tanda dan gejalah pasien
infeksi 5. Rawat luka post operasi dan luka
 Jumlah leukosit dengan mempertahankan teknik
dalam batas normal aseptic
 Menunjukkan 6. Cuci tangan setiap five moment
kemampuan untuk 7. Ajarkan pasien dan keluarga
mencegah timbulnya tentang pentingnya intake nutrisi.
infeksi 8. Dorong pasien untuk istirahat
 Menunjukan perilaku yang cukup
hidup sehat 9. Kontrol lingkungan dan batasi
 Pembentukan jaringan pengunjung.
granulasi yang baik 10. Berikan antibiotik bila
perlu.

Tumor Intrakranial By: Desvrianti P. Page 36

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN H-1

Nama pasien : Tn ’S’

NO RM : 862870
Ruang Rawat : ICU
Hari tanggal : 10 Oktober 2018
Dx Jam Implementasi Evaluasi
21.30 1. Mengkaji keadaan umum pasien Jam 07.00
H: Keadaan umum pasien lemah dengan GCS 4 S:-
E2,M2,Vx O:
1 21.35 2. Mengukur TTV TTV:
H: TD: 60/40 mmHg, N: 70x/menit, RR: TD : 98/60 mmhg
20x/menit, S: 36.00C N : 70x/menit
0
21.40 3. Memberikan posisi kepala lebih tinggi 30 P : 18x/menit
0
H: pasien dalam posisi kepala lebih tinggi 30 S : 360C
21.41 4. Menganjurkan keluarga agar pasien bed rest A : masalah ketidakefektifan
total perfusi jaringan serebral
H: pasien tampak bed rest total tanpa ada belum teratasi
gangguan P : Lanjutkan tindakan
21.45 5. Menciptakan lingkungan yang nyaman dan 1. Kaji keadaan umum pasien
batasi pengunjung 2. Monitor TTV
H: pasien istrahat dengan baik 3. Berikan posisi kepala lebih
23.00 6. Penatalaksanaan pemberian obat: tinggi 300,
H: injeksi: 4. Catat perubahan pasien
 Fentanyl 10mg/ Intravena. dalam merespon stimulus
 Paracetamol 500 mg/Intravena 5. Anjurkan pasien bed rest
 N-Ace 1 amp./Intravena total

 Neroephineprine 0,05mg/Intravena 6. Ciptakan lingkungan yang

 Fujimin 2 capsul nyaman dan batasi

 Curcuma 400 mg pengunjung

7. Kolaborasi dengan dokter
 KSR 600 mg
dalam pemberian obat
 Vit. B-Complex 2 tablet
 Citicoline 500 mg/Intravena
21.46 1. Monitor kecepatan irama, kedalaman, dan Jam 06.00
kesulitan bernapas S:-
H: pasien Nampak terpasang ventilator, napas O:pasien tampak mengeluarkan
20x/menit lendir

Tumor Intrakranial By: Desvrianti P. Page 37

 22.05 2. Melakukan suction pada canula tracheaostomy A: masalah belum teratasi
H:warna lender kuning, konistensi cair, jalan P: lanjutkan intervensi
nafas bersih 1. Monitor kecepatan irama,
21.47 3. Mempertahankan pemberian oksigen kedalaman, dan kesulitan
H:Nampak terpasang ventilator untuk membantu bernapas
pernapasan SPO2: 99% 2. Lakukan suction pada canula
tracheostomy
3. Pertahankan pemberian
oksigen
05.00 3 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam melakukan Jam 07.00
aktifitas sehari-hari S:
H: pasien dalam keadaan kesadaran menurun O: pasien tampak kelihatan segar
dan tidak mampu berbuat apa –apa. Pasien tampak bersin dan rapi
06.00 2. Membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan A: masalah terkontrol

ADL P: Lanjutkan Intervensi

Membantu pasien memberikan susu peptisol 200 1. Kaji kemampuan pasien dalam

kkal melalui NGT melakukan aktifitas sehari-hari

06.15 2. Bantu pasien dalam memenuhi
3. Memandikan pasien
kebutuhan ADL
H: pasien tampak bersih dan rapi
06.15 3. Mandikan pasien bila perlu
4. Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan
4. Libatkan keluarga dalam
sehari-hari pasien
pemenuhan kebutuhan ADL
H: keluarga tampak terlibat dalam pemenuhan
pasien
kebutuhan ADL pasien (merapikan rambut
pasien)
21.48 1. Monitor tanda dan gejala infeksi Jam 06.00
H: tidak ada tanda-tanda infeksi S:
21.49 2. Pertahankan teknik aseptik O : Pasien Nampak Lemas

H: melakukan cuci tangan setiap five moment Pasien dapat miring kiri
21.00 TD : 60/40 mmhg
3. Batasi pengunjung bila perlu
N : 70x/i
H: pengunjung pasien terbatas
05.30 P : 18x/i
4. Rawat luka post operasi dan luka dengan
S : 36, 0C
mempertahankan teknik aseptic
A :Masalah sebagian teratasi
H: luka bersih dan tidak terjadi infeksi
21.00 P: lanjutkan intervensi
5. Penatalaksanaan pemberian antibiotik
1. Monitor tanda dan gejala
H: injeksi; Levoflaxacin 750 mg
infeksi
Metilprednisolone 1 mg

Tumor Intrakranial By: Desvrianti P. Page 38

 2. Pertahankan teknik isolasi
3. Batasi pengunjung bila perlu
4. Rawat luka post operasi dan
luka dengan
mempertahankan teknik
aseptic
5. Cuci tangan setiap five
moment

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN H-2

Nama pasien : Tn ’S’

NO RM : 862870
Ruang Rawat : ICU
Hari tanggal : 11 Oktober 2018
Dx Jam Implementasi Evaluasi
15.00 1. Mengkaji Status neurologis pasien Jam 20.00
H: Keadaan umum pasien lemah dengan GCS 4 S:-
E2,M2,Vx atau kesadaran semi koma O:
1 15.02 2. Mengukur TTV TTV:
H: TD: 80/60 mmHg, N: 72x/menit, RR: TD : 80/60 mmhg
0
20x/menit, S: 36.0 C N : 72x/menit
0
15.03 3. Memberikan posisi kepala lebih tinggi 30 P : 18x/menit
H: pasien dalam posisi kepala lebih tinggi 300 S : 360C
15.04 4. Menganjurkan keluarga agar pasien bed rest A : masalah ketidakefektifan
total perfusi jaringan serebral
H: pasien tampak bed rest total tanpa ada belum teratasi
gangguan P : Lanjutkan tindakan
15.04 5. Menciptakan lingkungan yang nyaman dan 1. Kaji keadaan umum pasien
batasi pengunjung 2. Monitor TTV
H: pasien istrahat dengan baik 3. Berikan posisi kepala lebih
15.00 6. Penatalaksanaan pemberian obat: tinggi 300,
H: pemberian: 4. Catat perubahan pasien
 Fentanyl 10mg/ Intravena. dalam merespon stimulus

Tumor Intrakranial By: Desvrianti P. Page 39

  Paracetamol 500 mg/Intravena 5. Anjurkan pasien bed rest
 N-Ace 1 amp./Intravena total
 Neroephineprine 0,05mg/Intravena 6. Ciptakan lingkungan yang

 Fujimin 2 capsul nyaman dan batasi

 Curcuma 400 mg pengunjung

 KSR 600 mg 7. Kolaborasi dengan dokter

 Vit. B-Complex 2 tablet dalam pemberian obat

 Citicoline 500 mg/Intravena

15.05 1. Monitor kecepatan irama, kedalaman, dan Jam 20.00
kesulitan bernapas S:-
H: pasien Nampak terpasang ventilator, napas O:pasien tampak mengeluarkan
20x/menit lendir
15.15 2. Melakukan suction pada canula tracheaostomy A: masalah belum teratasi
H:warna lender kuning, konistensi cair, jalan P: lanjutkan intervensi
nafas bersih 1. Monitor kecepatan irama,
15.06 3. Mempertahankan pemberian oksigen kedalaman, dan kesulitan
H:Nampak terpasang ventilator untuk membantu bernapas
pernapasan SPO2: 99% 2. Lakukan suction pada canula
tracheostomy
3. Pertahankan pemberian
oksigen
15.07 3 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam melakukan Jam 07.00
aktifitas sehari-hari S:
H: pasien dalam keadaan kesadaran menurun O: pasien tampak kelihatan segar
dan tidak mampu berbuat apa –apa. Pasien tampak bersin dan rapi
18.00 2. Membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan A: masalah terkontrol

ADL P: Lanjutkan Intervensi

Membantu pasien memberikan susu peptisol 200 5. Kaji kemampuan pasien dalam

kkal melalui NGT melakukan aktifitas sehari-hari

15.08 6. Bantu pasien dalam memenuhi
3. Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan
kebutuhan ADL
sehari-hari pasien
7. Mandikan pasien bila perlu
H: keluarga tampak terlibat dalam pemenuhan
8. Libatkan keluarga dalam
kebutuhan ADL pasien
pemenuhan kebutuhan ADL
pasien
15.07 1. Monitor tanda dan gejala infeksi Jam 20.00

Tumor Intrakranial By: Desvrianti P. Page 40

 H: tidak ada tanda-tanda infeksi S:
15.08 2. Pertahankan teknik aseptik O : Pasien Nampak Lemas
H: melakukan cuci tangan setiap five moment Pasien dapat miring kiri
15.09 3. Batasi pengunjung bila perlu TD : 80/60 mmhg

H: pengunjung pasien terbatas N : 72x/i

17.30
4. Rawat luka post operasi dan luka dengan
mempertahankan teknik aseptic
H: luka bersih dan tidak terjadi infeksi
5. Penatalaksanaan pemberian antibiotik
15.00
H: injeksi; Levoflaxacin 750 mg
Metilprednisolone 1 mg
P : 18x/i
S : 36, 0C
A :Masalah sebagian teratasi
P: Monitoring vital sign
sebelum/sesudah latihan dan
lihat respon pasien saat latihan
1. Monitor tanda dan gejala
infeksi
2. Pertahankan teknik isolasi
3. Batasi pengunjung bila perlu
4. Rawat luka post operasi dan
luka dengan
mempertahankan teknik
aseptic
5. Cuci tangan setiap five
moment

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN H-3

Nama pasien : Tn ’S’

NO RM : 862870
Ruang Rawat : ICU
Hari tanggal : 13 Oktober 2018
Dx Jam Implementasi Evaluasi
08.00 1. Mengkaji keadaan umum pasien Jam 13.00
H: Keadaan umum pasien lemah dengan GCS 4 S:-
E2,M2,Vx O:
1 08.02 2. Mengukur TTV TTV:
H: TD: 98/60 mmHg, N: 72x/menit, RR: TD : 98/60 mmhg
0
20x/menit, S: 36.2 C N : 72x/menit
08.03 3. Memberikan posisi kepala lebih tinggi 300 P : 20x/menit

Tumor Intrakranial By: Desvrianti P. Page 41

 H: pasien dalam posisi kepala lebih tinggi 300 S : 36,20C
08.04 4. Menganjurkan keluarga agar pasien bed rest A : masalah ketidakefektifan
total perfusi jaringan serebral
H: pasien tampak bed rest total tanpa ada belum teratasi
gangguan P : Lanjutkan tindakan
08.04 5. Menciptakan lingkungan yang nyaman dan 1. Kaji keadaan umum pasien
batasi pengunjung 2. Monitor TTV
H: pasien istrahat dengan baik 3. Berikan posisi kepala lebih
09.00 6. Penatalaksanaan pemberian obat: tinggi 300,
H: Injeksi; 4. Catat perubahan pasien dalam
 Fentanyl 10mg/ Intravena. merespon stimulus
 Paracetamol 500 mg/Intravena 5. Anjurkan pasien bed rest total
 N-Ace 1 amp./Intravena 6. Ciptakan lingkungan yang

 Neroephineprine 0,05mg/Intravena nyaman dan batasi pengunjung

 Fujimin 2 capsul 7. Kolaborasi dengan dokter

 Curcuma 400 mg dalam pemberian obat

 KSR 600 mg
 Vit. B-Complex 2 tablet
 Citicoline 500 mg/Intravena

08.05 1. Monitor kecepatan irama, kedalaman, dan Jam 13.00

kesulitan bernapas S:-
H: pasien Nampak terpasang ventilator, napas O:pasien tampak mengeluarkan
20x/menit lendir
08.10 2. Melakukan suction pada canula tracheaostomy A: masalah belum teratasi
H:warna lender kuning, konistensi cair, jalan P: lanjutkan intervensi
nafas bersih 1. Monitor kecepatan irama,
08.11 3. Mempertahankan pemberian oksigen kedalaman, dan kesulitan
H:Nampak terpasang ventilator untuk membantu bernapas
pernapasan SPO2: 99% 2. Lakukan suction pada canula
tracheostomy
3. Pertahankan pemberian
oksigen
07.50 3 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam melakukan Jam 07.00
aktifitas sehari-hari S:
H: pasien dalam keadaan kesadaran menurun O: pasien tampak kelihatan segar

Tumor Intrakranial By: Desvrianti P. Page 42

 dan tidak mampu berbuat apa –apa. Pasien tampak bersin dan rapi
12.00 2. Membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan A: masalah terkontrol
ADL P: Lanjutkan Intervensi
Membantu pasien memberikan susu peptisol 200 1. Kaji kemampuan pasien
kkal melalui NGT dalam melakukan aktifitas
08.00 3. Memandikan pasien sehari-hari

H: pasien tampak bersih dan rapi 2. Bantu pasien dalam memenuhi

06.05 kebutuhan ADL
4. Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan
3. Mandikan pasien bila perlu
sehari-hari pasien
4. Libatkan keluarga dalam
H: keluarga tampak terlibat dalam pemenuhan
pemenuhan kebutuhan ADL
kebutuhan ADL pasien (merapikan rambut
pasien
pasien)
08.15 1. Monitor tanda dan gejala infeksi Jam 13.00
H: tidak ada tanda-tanda infeksi S:
08.16 2. Pertahankan teknik aseptik O : Pasien Nampak Lemas

H: melakukan cuci tangan setiap five moment Pasien dapat miring kiri
09.00 TD : 80/60 mmhg
3. Batasi pengunjung bila perlu
N : 72x/i
H: pengunjung pasien terbatas
11.00 P : 18x/i
4. Rawat luka post operasi dan luka dengan
S : 36, 0C
mempertahankan teknik aseptic
A :Masalah sebagian teratasi
H: luka bersih dan tidak terjadi infeksi
09.00 P:
5. Penatalaksanaan pemberian antibiotik
1. Monitor tanda dan gejala
H: injeksi; Levoflaxacin 750 mg
09.00 infeksi
Metilprednisolone 1 mg
2. Pertahankan teknik isolasi
Metilprednisolone 1 mg
3. Batasi pengunjung bila perlu
H:tidak terjadi tanda-tanda alergi dan infekai
4. Rawat luka post operasi dan
luka dengan mempertahankan
teknik aseptic
5. Cuci tangan setiap five
moment

Tumor Intrakranial By: Desvrianti P. Page 43