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Nombre del paciente: López Tamayo Verónica Edad:46 años NHC: 136850
Cama:2131 Sexo: Femenino Estado civil: Soltera Religión: Católica
Hábitos higiénicos: Paciente refiere baño y cambio de ropa interior y exterior diario, lavado
de dientes deficiente por caída desde hace tres años aproximadamente.
Alimentación:
Hospitalizada en el mes de mayo del 2018 por cuadro de cetoacidosis diabética, donde en
urgencias fue tratada con solución cristaloide e infusiones de insulina. Posteriormente
ingresa a servicio de medicina interna donde permaneció hospitalizada aproximadamente
una semana donde fue diagnostica con diabetes mellitus tipo dos descontrolada, con
infección cervico-vaginal tratada con insulina NPH 15UI y metronidazol de 500mg cada
24hrs/7dias egresada de este servicio el mismo mes con una buena recuperación.
El mes de agosto del año en curso acude a servicio de urgencias con dificultad
respiratoria, mareo, nausea y emesis donde es diagnosticada con cetoacidosis diabética,
fue tratada con bomba de insulina 0.14UI paciente es referida a medicina interna.
Diagnosticada por facultativo con gingivoestomatitis el mes de agosto del año en curso
con tratamiento de extracción seriada de órgano dentario.
Antecedentes ginecoobstétricos.
Menarca: 14 años FUM: agosto (sin recordar día) IVSA: 24 años NPS: 2 sin protección
G: 1 P: 0 C: 1 A: 0
Padecimiento actual:
Inicia hace 13 días con cefalea en reposo de característica punzante sin irradiaciones,
intensidad 9/10 que se acompaña de vértigo, astenia, adinamia, dificultad respiratoria
,vomito con contenido alimenticio, sin tolerar alimentos o líquidos, dolor abdominal 9/10
de inicio en epigastrio con irradiación a tórax a nivel esternal, brazo izquierdo y oído
izquierdo acompañado de sensación de quemazón, desesperación y calor. Seguido de
sincope sin recordar la duración, paciente no ingiere fármacos y acude a la unidad de
urgencias con ayuda de familiar.
Síntomas generales
Se interrogan síntomas generales y paciente refiere cefaleas desde su ultimo ingreso con
características punzante, súbita con irradiación a ojo izquierdo, dolor 9/10, dos veces a la
semana con una duración de dos horas aproximadamente y cesa cuando la paciente
duerme.
Sistema nervioso:
Se interrogan síntomas de sistema nervioso refiriendo amaurosis con comienzo desde
hace seis años progresiva, presentando mejora por uso de lentes, síntoma por el cual
acude al médico general y este le diagnostica diabetes mellitus, refiere hipoacusia desde
hace seis años con característica bilateral con aumento gradual sin presencia de dolor.
Refiere mareo súbito en estado de reposo hace cuatro meses acompañado de
desesperación, calor nauseas seguido de sincope, paciente no recuerda duración ni otros
síntomas agregados. Signos de disestesia desde hace tres años al roce de sabana y a la
aplicación de cremas que no cesa con posición o descanso. Parestesia de aparición
desde hace tres años que no cesa con posición o descanso. Refiere dificultad para
dormir diario a partir de su ingreso y cuando logra conciliar el sueño se despierta
súbitamente con sensación de agitación y calor. Paciente refiere tristeza constante,
sentimiento de inutilidad así como preocupación desde su ingreso.
Sistema cardiovascular
Paciente refiere dolor faríngeo 3/10 desde su ingreso con duración de cuatro días, con
características de sequedad y sensación de comezón sin exudado ni fiebre, acompañado
de odinofagia al consumir alimentos sólidos y líquidos, presencia de disfonía de
característica ronquera y calidad de voz deficiente, solucionado sin necesidad de
tratamiento a los tres días.
Sistema digestivo
Aparato urinario
Menarca: 14 años FUM: agosto (sin recordar día) IVSA: 24 años NPS: 2 sin
protección
G: 1 P: 0 C: 1 A: 0
Sistema endocrino
Sistema osteomioarticular
Piel y tegumentos
Pulso 90
Frecuencia cardiáca 88
Estatura 1.52cm
Temperatura 35.5
Frecuencia respiratoria 16
ICC 0.91
Brazada 24cm
Saturación de oxigeno 90
Habitus exterior
Cabeza y cuello:
Extremidades:
Simétricas de buen tamaño y forma, edema blando en ambas piernas con leve depresión
sin distorsión del contorno, con desaparición casi instantánea. Sin presencia de debilidad
muscular
Piel y anexos
Piel bien hidratada con presencia de arrugas, Sin presencia de hiper o hipopigmentacion,
sin laceración, uñas largas y duras con coloración amarillenta con buen llenado capilar.
Sistema Respiratorio
Sin alteraciones en el número y amplitud de las respiraciones por minuto, presencia de
claro pulmonar, buena transmisión de las vibraciones de las cuerdas vocales durante el
habla a través de los bronquios, presencia de ruido laringotraqueal y murmullo vesicular
Sistema cardiovascular:
Presencia de latidos de buen ritmo y buena intensidad, sin presencia de soplos.
Sistemas digestivo:
Se nota la presencia de halitosis cetonica a la exploración, perdida dentaria, infamación
en encías, lengua bien hidratada, a la palpación se nota inflamación de amígdalas y dolor
a la palpación.
Abdomen crecido a expensas de panículo adiposo, sin ninguna otra alteración, se observa
cicatriz de cesárea en región de hipogastrio.
Aparato urinario: Giordano y puntos dolorosos renoureterales negativo
Examenes de laboratorios
Laboratorios al ingreso de Medicina Interna (26/08/2018)
Química sanguínea Urocultivo
Hematologia
Calcio 7.8
Neutrofilos % 83.00 Menos de 30000ufc/ml
Bilirrubina total 0.4
Linfocitos % 8.60 de Escheriquia Coli
Bilirrubina directa 0.0
Monocitos % 7.20
Bilirrubina indirecta 0.4
Eosinofilos % 0.8
Trigliceridos 47.0
Creatinasas 66.0 Basofilos % 0.40
Creatinasa MB 16.1 Neutrofilos# 11.17
Deshidrogenasa Lactica 89.00 Linfocitos# 1.16
Amilasa 224.00 Eosinofilos# 0.11
Colesterol Total 112.0 Eritrocitos 3.6
BUN| 10.00 Hemoglobina 10.60
Urea 21.0 Hematocrito 32.05
Sodio 135.00 Hgb corpuscular 29.03
Potasio 4.00 medio
Cloro 109.00 Plaquetas 273
Gama glutamiltransferasa 10
Fosforo 2.6
TGO 11.0
Gasometria reportada con
Fosfatasa alcalina 50
Magnesio 1.93 pH: 6.89
Proteinas totales 4.7
Albumina 2.4 HCO3:3
Globulinas 2.3 Sin otro reporte en nota medica
Glucosa 233
Creatinina 0.5
Hemoglobina Glucosilada 17.6
A1C 1.59
Acido urico 5.6
Lipasa 20
Diagnóstico Presuntivo:
Diabetes mellitus tipo 2 descompensada a expensas de infecciones urinarias, con
complicaciones recurrentes de acidosis láctica
Posible Neuropatía periférica (necesario realizar estudios de conducción nerviosa y
electromiografía)
Hipoalbuminemia
Pediculosis
Depresión
Plan terapéutico
Educación nutricional: El Método del plato es una manera fácil y efectiva para controlar
sus niveles de glucosa.
Usando su plato de cena, trace una línea de arriba abajo a mitad de plato. Luego divida la
mitad izquierda nuevamente, a la mitad, de manera que el plato quede dividido en tres
secciones.
Ejemplo de actividad: Caminar rápidamente (al aire libre o bajo techo en una
caminadora),Montar bicicleta al aire libre o bajo techo en una bicicleta
estacionaria,Bailar,Hacer ejercicio aeróbico de bajo impacto, Nadar o hacer ejercicio
aeróbico en agua
Ejercicio de resistencia: hacer algún tipo de ejercicio con pesas 2-3 días a la semana
además de actividad aeróbica.
Tratamiento farmacológico
Medir GC en ayunas. Aumentar la dosis de insulina 2 UI cada 3 días hasta que la GC <
130 mg/dl; mientras la GC > 180 mg/dl, aumentar 4 UI cada 3 días
Educación nutricional:
Las complicaciones reportadas por los adultos diabéticos fueron: visión disminuida
(54.5%), daño en la retina (11.2%), pérdida de la vista (9.9%) y úlceras (9.1%) en
una de cada 10 personas diagnosticadas. Las amputaciones se observaron en
5.5%.
Comentario
Se encontró un artículo en relación con la Diabetes Mellitus Tipo 2 y su tratamiento
alternativo con Dapagliflozin donde intenta evaluar los efectos del uso de la dapagliflozin y
ver si tiene efectos diuréticos similares a lo largo de su efecto reductor de glucosa. Para
poder hacer una observación de esto se comparó con la hidroclorotiazida, El tratamiento
de dapaglifozin e hidroclorotiazida redujeron en 24 horas la presión arterial sistólica y en
la oficina la presión arterial desde la línea base, sin embargo se observó que al ajustar las
diferencias de la PAS de línea base, fue mayor la reducción con el uso de
hidroclorotiazida, la reducción en los siguientes días fue similar con ambos tratamientos,
no hubo cambios en la P/A nocturna con dapaglifozin ni con placebos, se observó en el
uso de hidroclorotiazida. Sin embargo, la reducción media de la línea base sentados en
una oficina fue mayor en el uso de dapaglifozin, por lo que la reducción de P/A
ambulatoria y en las presiones de oficina indican un potencial antihipertensivo. Por lo
tanto, el control de la glucemia, y la inhibición de SGLT2 con dapaglifozin para 12
semanas se asoció con reducciones de la presión arterial, peso corporal, volumen
plasmático y TFG.
Bibliografias:
DapagliflOzin un fármaco regulador de glucosa con propiedades diuréticas en sujetos con diabetes
tipo 2 HJ. Lambers Heerspink 1, D. de Zeeuw D. L. Wie 3, B. Leslie B.. Lista J. Departamento de
Farmacología Clínica, Centro Médico Universitario de Groningen, Nueva Jersey, Estados Unidos.