Encabezado.

Fecha: 07/septiembre/ 2018

Hospital General Dr. Rubén Leñero

Calle Salvador Díaz Mirón 344, Un Hogar para Nosotros CP 11340, Ciudad de México, CDMX

Servicio de Medicina Interna

Realizó: De Blas Rodríguez Marlene Mercedes

Ficha de identificación: Tipo de interrogatorio: Directo

Nombre del paciente: López Tamayo Verónica Edad:46 años NHC: 136850
Cama:2131 Sexo: Femenino Estado civil: Soltera Religión: Católica

Escolaridad: Primaria Ocupación: Ama de casa Fecha de ingreso:25/ agosto/ 2018

Lugar de nacimiento: Ciudad de México

Lugar de residencia: Colona El rosario Azcapotzalco,CDMX

Persona responsable: Sofia Lopez Tamayo Parentesco: Hermana

No. De contacto: 5523038166

Antecedentes heredo familiares

Al interrogatorio la paciente refiere abuelos paternos y maternos finados sin información

adicional, refiere padre finado por diabetes e insuficiencia renal crónica, diagnosticado por
facultativo y madre finada por ataque de asma sin más información al respecto, refiere
siete hermanos, uno de ellos finado sin proporcionar mas información, paciente refiere
tener hijo de dieciséis años aparentemente sano.

Antecedentes Personales No Patológicos.

Vivienda: Paciente habita departamento propio, con construcción a base de tabique y

loza, piso de mosaico, su vivienda cuenta con una buena ventilación e iluminación,
paciente cuenta con baño y cocina (de gas) personal, contando con todos los servicios,
refiere escasez de agua todos los días por lo que recolecta agua en un tambo, cuenta con
una mascota que permanece en el patio del domicilio.

Hábitos higiénicos: Paciente refiere baño y cambio de ropa interior y exterior diario, lavado
de dientes deficiente por caída desde hace tres años aproximadamente.
Alimentación:

Pollo 7/7 Leche 1/7

Carne 2/7 Frutas 7/7

roja

Pescado 1/7 Verduras 7/7

Huevo 1/7 Agua 2 litros diarios

Actividad física: Niega realizar cualquier tipo de actividad física y ejercicio.

Antecedentes Personales Patológicos

Desconoce su grupo sanguíneo así como su esquema de vacunación. Padeció varicela a

los tres años de edad aproximadamente sin alguna complicación. Consumo de alcohol y
drogas negado, consumo de tabaco iniciado a los cuarenta años de edad, refiere fumar
tres cigarros al día (Índice tabáquico=0.9, sin riesgo), niega alergias, transfusiones y
eventos traumáticos. Con antecedente de cesárea a los treinta años sin complicaciones.
Diagnosticada con diabetes mellitus tipo dos desde hace seis años, actualmente tratada
con insulina NPH con cambio de esquema constante por cuadros de hiperglucemia a
causa de descontrol alimenticio e infecciones recurrentes.

Hospitalizada en el mes de mayo del 2018 por cuadro de cetoacidosis diabética, donde en
urgencias fue tratada con solución cristaloide e infusiones de insulina. Posteriormente
ingresa a servicio de medicina interna donde permaneció hospitalizada aproximadamente
una semana donde fue diagnostica con diabetes mellitus tipo dos descontrolada, con
infección cervico-vaginal tratada con insulina NPH 15UI y metronidazol de 500mg cada
24hrs/7dias egresada de este servicio el mismo mes con una buena recuperación.

El mes de agosto del año en curso acude a servicio de urgencias con dificultad
respiratoria, mareo, nausea y emesis donde es diagnosticada con cetoacidosis diabética,
fue tratada con bomba de insulina 0.14UI paciente es referida a medicina interna.

Diagnosticada por facultativo con gingivoestomatitis el mes de agosto del año en curso
con tratamiento de extracción seriada de órgano dentario.

Antecedentes ginecoobstétricos.

Menarca: 14 años FUM: agosto (sin recordar día) IVSA: 24 años NPS: 2 sin protección

G: 1 P: 0 C: 1 A: 0

Ritmo y características de la menstruación: Ritmo irregular, presentando hipermenorrea

con una duración de siete días, sin presencia de leucorrea, Con presencia de dolor 3/10
en hipogastrio que disminuye al tomar diclofenaco y presencia de calor en la zona de
dolor

Padecimiento actual:

Inicia hace 13 días con cefalea en reposo de característica punzante sin irradiaciones,
intensidad 9/10 que se acompaña de vértigo, astenia, adinamia, dificultad respiratoria
,vomito con contenido alimenticio, sin tolerar alimentos o líquidos, dolor abdominal 9/10
de inicio en epigastrio con irradiación a tórax a nivel esternal, brazo izquierdo y oído
izquierdo acompañado de sensación de quemazón, desesperación y calor. Seguido de
sincope sin recordar la duración, paciente no ingiere fármacos y acude a la unidad de
urgencias con ayuda de familiar.

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Síntomas generales
Se interrogan síntomas generales y paciente refiere cefaleas desde su ultimo ingreso con
características punzante, súbita con irradiación a ojo izquierdo, dolor 9/10, dos veces a la
semana con una duración de dos horas aproximadamente y cesa cuando la paciente
duerme.
Sistema nervioso:
Se interrogan síntomas de sistema nervioso refiriendo amaurosis con comienzo desde
hace seis años progresiva, presentando mejora por uso de lentes, síntoma por el cual
acude al médico general y este le diagnostica diabetes mellitus, refiere hipoacusia desde
hace seis años con característica bilateral con aumento gradual sin presencia de dolor.
Refiere mareo súbito en estado de reposo hace cuatro meses acompañado de
desesperación, calor nauseas seguido de sincope, paciente no recuerda duración ni otros
síntomas agregados. Signos de disestesia desde hace tres años al roce de sabana y a la
aplicación de cremas que no cesa con posición o descanso. Parestesia de aparición
desde hace tres años que no cesa con posición o descanso. Refiere dificultad para
dormir diario a partir de su ingreso y cuando logra conciliar el sueño se despierta
súbitamente con sensación de agitación y calor. Paciente refiere tristeza constante,
sentimiento de inutilidad así como preocupación desde su ingreso.

Sistema cardiovascular

Se interroga síntomas de sistema cardiovascular y paciente refiere taquicardia súbita que

cesa al dormir sin dolor precordial, desde su ingreso. Refiere disnea al caminar distancias
cortas acompañado de dolor de cabeza de característica punzante sin irradiación que
cesa al descanso, refiere dolor retroesternal hace cuatro meses que irradio al hipogastrio
y brazo izquierdo con duración de media hora acompañado de tos y palpitaciones que
cesa al reposo. Edema blando en ambas piernas con leve depresión sin distorsión del
contorno, con desaparición casi instantánea que cesa con el levantamiento de piernas.
Aparato respiratorio

Paciente refiere dolor faríngeo 3/10 desde su ingreso con duración de cuatro días, con
características de sequedad y sensación de comezón sin exudado ni fiebre, acompañado
de odinofagia al consumir alimentos sólidos y líquidos, presencia de disfonía de
característica ronquera y calidad de voz deficiente, solucionado sin necesidad de
tratamiento a los tres días.

Sistema digestivo

Se interrogan síntomas de aparato digestivo, la paciente manifiesta sialorrea al comer

alimentos sólidos desde su perdida dentaria, con predominio por las noches, sin sabor
característico. Presencia de meteorismo después de comer, se pregunta alimento que lo
causa y paciente no refiere ninguno en específico. Paciente refiere presencia de diarrea
dos semanas antes del ingreso con característica liquida, verdosa con restos de comida y
olor desagradable con una duración de una semana, la paciente refiere haber tomado
loperamida en dos ocasiones, después de la toma del fármaco paciente nota
estreñimiento, con meteorismo y dolor abdominal en marco cólico 2/10 con duración de 2
días con solución espontanea.

Aparato urinario

Se interrogan síntomas del aparato urinario, la paciente refiere nictamero desde su

diagnóstico de diabetes con aproximadamente diez deposiciones acompañado de poliuria
sin disuria. Poliuria también referido durante el día con más de 5 deposiciones durante el
día, Orina con las siguientes características, color amarillo ámbar con olor suigeneris,
espumosa y de aspecto limpio, como síntoma acompañante. Refiere polidipsia de mismo
tiempo de inicio con la necesidad de tomar hasta tres litros de agua para llegar a
saciedad. Refiere urgencia urinaria con predominio matutino y enuresis dos años después
de su diagnóstico de Diabetes Mellitus sucede aproximadamente una o dos veces al mes.

Aparato genital femenino

Menarca: 14 años FUM: agosto (sin recordar día) IVSA: 24 años NPS: 2 sin
protección

G: 1 P: 0 C: 1 A: 0

Ritmo y características de la menstruación: Ritmo irregular, presentando hipermenorrea

con una duración de siete días, con dolor opresivo en hipogastrio 3/10 que disminuye al
tomar diclofenaco y descanso y presencia de calor en la zona de dolor. Cesárea a los 30
años sin complicaciones. Paciente niega haber tenido enfermedades de transmisión
sexual.

Sistema endocrino

Se interrogan síntomas de Sistema Endocrino y la paciente refiere polifagia desde hace

más de 6 años que incrementó al diagnóstico de Diabetes Mellitus, que resolvía con 6
comidas al día, hace 4 meses disminuye la polifagia y la paciente refiere pérdida de
apetito, al comer la paciente se sacia de manera rápida con cualquier alimento o líquido.
Refiere pérdida de peso de más de 30 kg desde su diagnóstico de Diabetes sin sentir
algún malestar.

Sistema linfo- hemático e inmunológico

Se interrogan síntomas de sistema linfo-hematico e inmunológico y son negados.

Sistema osteomioarticular

Se preguntan síntomas de sistema osteomioarticular y son negados

Piel y tegumentos

Se interrogan síntomas de piel y tegumentos y la paciente refiere sentir comezón en cuero

cabelludo desde su ingreso al hospital que no cesa al rascarse o bañarse, Refiere perdida
del cabello desde hace 3 años con un aumento desde su internamiento.

Signos Vitales y somatometría

Pulso 90

Frecuencia cardiáca 88

Presión arterial 114 / 71

Peso corporal 52Kg

Estatura 1.52cm

IMC (Interpretación) 22.51 dentro de los valores normales

Temperatura 35.5

Frecuencia respiratoria 16

Perímetro cintura 87cm

Perímetro cadera 95cm

ICC 0.91

Brazada 24cm

Perímetro torácico 87cm

Anchura de hombros 35cm

Perímetro cefálico 31cm

Saturación de oxigeno 90
Habitus exterior

Sexo: Femenino Raza: Caucasica Edad aparente: 53 Actitud: Depresiva

Posición: Variable Estado de la conciencia: 15 puntos en escala de Glasgow(normal)

Cooperación: Buena

Exploración física por aparatos y sistemas

Cabeza y cuello:

Normocefalo, presencia de alopecia en región parietal, pediculosis y caspa. Sin lesiones

visibles. Presencia de líneas con signo de omega invertido, con buena implantación de
ceja, sin infección o laceraciones. Reflejo fotomotor y reflejo consensual presentes.
Presencia de pestañas largas y bien implantadas. , nariz humectada sin irritación o
laceraciones, Orejas libre de quistes, Boca bien hidratada con presencia de hirsutismo en
labio superior, anodoncia parcial y presencia de caries en todos los órganos dentarios (ya
diagnosticada con gingivoestomatitis) a la palpación se identifica inflamación en
amígdalas con presencia de dolor 1/10, tiroides de tamaño normal.

Extremidades:

Simétricas de buen tamaño y forma, edema blando en ambas piernas con leve depresión
sin distorsión del contorno, con desaparición casi instantánea. Sin presencia de debilidad
muscular

Piel y anexos

Piel bien hidratada con presencia de arrugas, Sin presencia de hiper o hipopigmentacion,
sin laceración, uñas largas y duras con coloración amarillenta con buen llenado capilar.

Sistema Respiratorio
Sin alteraciones en el número y amplitud de las respiraciones por minuto, presencia de
claro pulmonar, buena transmisión de las vibraciones de las cuerdas vocales durante el
habla a través de los bronquios, presencia de ruido laringotraqueal y murmullo vesicular
Sistema cardiovascular:
Presencia de latidos de buen ritmo y buena intensidad, sin presencia de soplos.
Sistemas digestivo:
Se nota la presencia de halitosis cetonica a la exploración, perdida dentaria, infamación
en encías, lengua bien hidratada, a la palpación se nota inflamación de amígdalas y dolor
a la palpación.
Abdomen crecido a expensas de panículo adiposo, sin ninguna otra alteración, se observa
cicatriz de cesárea en región de hipogastrio.
Aparato urinario: Giordano y puntos dolorosos renoureterales negativo
 Examenes de laboratorios
Laboratorios al ingreso de Medicina Interna (26/08/2018)
Química sanguínea Urocultivo
Hematologia
Calcio 7.8
Neutrofilos % 83.00 Menos de 30000ufc/ml
Bilirrubina total 0.4
Linfocitos % 8.60 de Escheriquia Coli
Bilirrubina directa 0.0
Monocitos % 7.20
Bilirrubina indirecta 0.4
Eosinofilos % 0.8
Trigliceridos 47.0
Creatinasas 66.0 Basofilos % 0.40
Creatinasa MB 16.1 Neutrofilos# 11.17
Deshidrogenasa Lactica 89.00 Linfocitos# 1.16
Amilasa 224.00 Eosinofilos# 0.11
Colesterol Total 112.0 Eritrocitos 3.6
BUN| 10.00 Hemoglobina 10.60
Urea 21.0 Hematocrito 32.05
Sodio 135.00 Hgb corpuscular 29.03
Potasio 4.00 medio
Cloro 109.00 Plaquetas 273
Gama glutamiltransferasa 10
Fosforo 2.6
TGO 11.0
Gasometria reportada con
Fosfatasa alcalina 50
Magnesio 1.93 pH: 6.89
Proteinas totales 4.7
Albumina 2.4 HCO3:3
Globulinas 2.3 Sin otro reporte en nota medica
Glucosa 233
Creatinina 0.5
Hemoglobina Glucosilada 17.6
A1C 1.59
Acido urico 5.6
Lipasa 20

Laboratorios recientes (04/09/2018)

Química sanguínea Hematología
Hematologia Urología
Urologia (EGO)
Leucocitos 5.90 Color Paja
Fosforo 3.6 Neutrófilos% 76.40 Aspecto Ligeramente
Acido urico 1.4 Linfocitos % 12.30 turbio
Creatinina 0.3 Monocitos % 9.80 Leucocitos 500
Sodio 134.0 Eosinofilos % 1.20 pH 7.0
Potasio 3.90 Basofilos % 0.30 Sangre +3
Cloro 103.0 Neutrofilos # 4.51 Densidad 1.015
Magnesio 1.78 Linfocitos# 0.73 Glucosa 1000
Glucosa 365.0 Monocitos 0.58 Leucocitos x 10-20xcampo
Albumina 3.0 Eosinofilos 0.07 campo
Hematocrito 32.49 Bacterias por Escasas
Corpuscular 30.7 campo
medio
Plaquetas 336.62
  Se realizó escala de Hamilton (HDRS) donde se obtuvo una puntuación de 28 esto
clasifica a la paciente en un estado de depresión severa según la guía de práctica
clínica elaborada por el NICE

Diagnóstico Presuntivo:
Diabetes mellitus tipo 2 descompensada a expensas de infecciones urinarias, con
complicaciones recurrentes de acidosis láctica
Posible Neuropatía periférica (necesario realizar estudios de conducción nerviosa y
electromiografía)
Hipoalbuminemia
Pediculosis
Depresión

Plan terapéutico
Educación nutricional: El Método del plato es una manera fácil y efectiva para controlar
sus niveles de glucosa.

Usando su plato de cena, trace una línea de arriba abajo a mitad de plato. Luego divida la
mitad izquierda nuevamente, a la mitad, de manera que el plato quede dividido en tres
secciones.

1. Llene la sección más grande con vegetales sin almidón, como:espinaca,

zanahoria, lechuga, verduras, col, col china o , ejotes o vainitas, brócoli, coliflor,
tomates, jugo de vegetales, salsa, cebolla, pepino, betabel, betarraga o remolacha,
o quingombó, champiñones, pimientos, nabo
2. Ahora, en una de las secciones más pequeñas, ponga granos y alimentos con
almidón como: pan de grano integral, como de trigo o centeno integral, cereal de
grano integral y alto contenido de fibra, cereal cocido como avena, sémola de
maíz, maíz machacado o sémola, arroz, fideos, dal (sopa india de lentejas),
tortillas, menestras y arvejas cocinas, como frijoles pintos o de carita, papas,
arvejas o chícharos, maíz, pallares, batata, boniato o camote, zapallo o calabaza,
galletas y papitas, totopos o chips con bajo contenido de grasa, pretzels y
palomitas de maíz sin grasa
3. Y luego, en la otra sección pequeña, ponga una proteína como: pollo o pavo sin
piel, pescado como atún, salmón, bacalao o barbo o bagre, mariscos como
camarones, almejas, ostras, cangrejo mejillones, cortes magros de carne o cerdo
como solomillo o lomo, tofu, huevos, queso con bajo contenido de grasa
4. Agregue una porción de fruta, producto lácteo, u ambos si su plan se lo permite.
5. Elija grasas saludables en pequeñas cantidades. Use aceites para cocinar. Puede
agregarle a las ensaladas algunos ingredientes saludables como frutas secas,
semillas, aguacates y aderezo.
6. Para completar su plato, agregue para tomar bebidas de bajas calorías como
agua, café o té sin azúcar
Plan de ejercicios:

Ejercicio aeróbico: Trate de hacer 30 minutos de ejercicio aeróbico de intensidad

moderada a vigorosa por lo menos 5 días a la semana o un total de 150 minutos
semanales. Realice actividad física durante por lo menos tres días a la semana y evite
dejar de hacer ejercicio 2 días seguidos.

 Ejemplo de actividad: Caminar rápidamente (al aire libre o bajo techo en una
caminadora),Montar bicicleta al aire libre o bajo techo en una bicicleta
estacionaria,Bailar,Hacer ejercicio aeróbico de bajo impacto, Nadar o hacer ejercicio
aeróbico en agua

Ejercicio de resistencia: hacer algún tipo de ejercicio con pesas 2-3 días a la semana
además de actividad aeróbica.

 Ejemplo de actividad: Usar máquinas de pesas o pesas en el gimnasio, Usar bandas

de resistencia, Levantar pesas livianas u objetos como latas o botellas de agua en
casa

Tratamiento farmacológico

Medir GC en ayunas. Aumentar la dosis de insulina 2 UI cada 3 días hasta que la GC <
130 mg/dl; mientras la GC > 180 mg/dl, aumentar 4 UI cada 3 días

 Si hay hipoglucemia o una GC en ayunas < 70 mg/dl, reducir la dosis de insulina

en 4 UI o un 10 % si la dosis es > 60 UI
 Si hay una HbA1c > 7,5 % después de 2-3 meses: Si la GC en ayunas está en
objetivos (70-130 mg/dl), medir la GC 2 h después de desayuno, comida y cena.
Según los valores, añadir una segunda dosis de insulina. Iniciar con 4 UI e
incrementar 2 UI cada 3 días hasta alcanzar objetivos de GC posprandial < 180
mg/dl
o Si la GC 2 h tras el desayuno es la mayor, añadir insulina rápida antes del
desayuno
o Si la GC 2 h tras la comida es la mayor, añadir insulina rápida antes de la
comida
o Si la GC 2 h tras la cena es la mayor, añadir insulina rápida antes de la
cena

Tratamiento para hipoalbuminemia

Educación nutricional:

 El Método del plato.

 Suplementos de vitamina D en combinación con calcio,
 suplementos de omega 3.
 Ácido fólico y vitaminas del complejo B
Tratamiento para pediculosis: Utilizar Champu : Su aplicación se recomienda que se
realice en dos fases. En una primera aplicación, el preparado se repartirá sobre todo el
cuero cabelludo, incidiendo con mayor insistencia en las zonas donde los piojos suelen
localizarse en mayor porcentaje, en la nuca y occipucio. Tras el aclarado de esta primera
enjabonada, se realizará una segunda aplicación, de forma similar a la anterior, pero, en
este caso, se dejará actuar el producto por un espacio no inferior a 10 minutos, para
garantizar su efectividad. Transcurrido este tiempo, se deberá proceder al aclarado
exhaustivo del pelo, con el objeto de eliminar el producto y, así, disminuir la probabilidad
de aparición de reacciones de hipersensibilidad.

Tratamiento para depresión: Interconsulta a psicología

Pronostico

 La DM2 que ingresa en los Servicios de Medicina Interna se da en pacientes de

edad avanzada y elevados índices de reingreso hospitalario y/o muerte en
períodos de seguimiento cortos (un año). La coexistencia de insuficiencia
cardíaca, fibrilación auricular, deterioro de función renal y descenso de cifras de
hemoglobina pudiera predecir está peor evolución.

 Las complicaciones reportadas por los adultos diabéticos fueron: visión disminuida
(54.5%), daño en la retina (11.2%), pérdida de la vista (9.9%) y úlceras (9.1%) en
una de cada 10 personas diagnosticadas. Las amputaciones se observaron en
5.5%.

 Como complicaciones adicionales se reportó ardor, dolor o pérdida de sensibilidad

en la planta de los pies en 4 de cada 10 diabéticos (41.2%), mientras que 2 de
cada 10 no pueden caminar más de 6 minutos sin sentir fatiga (20.4%).

 Las estadísticas de mortalidad: en 2015, la diabetes mellitus, las enfermedades

isquémicas del corazón, las enfermedades del hígado y las enfermedades
cerebrovasculares constituyeron las principales causas de muerte de la población;
en conjunto ocasionaron 39% del total de las defunciones ocurridas en nuestro
país.
Si la paciente no controla sus niveles de glucosa de acuerdo al seguimiento de una dieta
ejercicio y un buen plan farmacológico sufre el riesgo elevado de presentar retinopatía
diabética así como neuropatía periférica o enfermedades isquémicas.

Comentario
Se encontró un artículo en relación con la Diabetes Mellitus Tipo 2 y su tratamiento
alternativo con Dapagliflozin donde intenta evaluar los efectos del uso de la dapagliflozin y
ver si tiene efectos diuréticos similares a lo largo de su efecto reductor de glucosa. Para
poder hacer una observación de esto se comparó con la hidroclorotiazida, El tratamiento
de dapaglifozin e hidroclorotiazida redujeron en 24 horas la presión arterial sistólica y en
la oficina la presión arterial desde la línea base, sin embargo se observó que al ajustar las
diferencias de la PAS de línea base, fue mayor la reducción con el uso de
hidroclorotiazida, la reducción en los siguientes días fue similar con ambos tratamientos,
no hubo cambios en la P/A nocturna con dapaglifozin ni con placebos, se observó en el
uso de hidroclorotiazida. Sin embargo, la reducción media de la línea base sentados en
una oficina fue mayor en el uso de dapaglifozin, por lo que la reducción de P/A
ambulatoria y en las presiones de oficina indican un potencial antihipertensivo. Por lo
tanto, el control de la glucemia, y la inhibición de SGLT2 con dapaglifozin para 12
semanas se asoció con reducciones de la presión arterial, peso corporal, volumen
plasmático y TFG.

Bibliografias:

DapagliflOzin un fármaco regulador de glucosa con propiedades diuréticas en sujetos con diabetes
tipo 2 HJ. Lambers Heerspink 1, D. de Zeeuw D. L. Wie 3, B. Leslie B.. Lista J. Departamento de
Farmacología Clínica, Centro Médico Universitario de Groningen, Nueva Jersey, Estados Unidos.