DENGUE

DEFINICION SEGÚN OMS

El dengue es una infección vírica transmitida por la picadura de las hembras infectadas de
mosquitos del género Aedes. Hay cuatro serotipos de virus del dengue (DEN 1, DEN 2, DEN 3 y
DEN 4). El dengue se presenta en los climas tropicales y subtropicales de todo el planeta, sobre
todo en las zonas urbanas y semiurbanas. Los síntomas aparecen 3–14 días (promedio de 4–7
días) después de la picadura infectiva. El dengue es una enfermedad similar a la gripe que afecta
a lactantes, niños pequeños y adultos.

Los síntomas son una fiebre elevada (40Cº) acompañada de dos de los síntomas siguientes: dolor
de cabeza muy intenso, dolor detrás de los globos oculares, dolores musculares y articulares,
náuseas, vómitos, agrandamiento de ganglios linfáticos o sarpullido.

El dengue grave es una complicación potencialmente mortal porque cursa con extravasación de
plasma, acumulación de líquidos, dificultad respiratoria, hemorragias graves o falla orgánica.

No hay tratamiento específico del dengue ni del dengue grave, pero la detección oportuna y el
acceso a la asistencia médica adecuada disminuyen las tasas de mortalidad por debajo del 1%.(1)

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

Agente etiológico

El virus del dengue es un arbovirus ("arbo" acrónimo del inglés arthropod-borne, transportado
por artrópodos) y pertenece al género de Flavivirus familia Flaviviridae, un grupo de más de 68
agentes virales agrupados por su relación serológica y por la determinación de secuencias
genómicas, al menos 30 de estos virus causan enfermedad en los humanos.

La familia Flaviviridae agrupa virus ARN de cadena simple en sentido positivo que se multiplican
en células de vertebrados y de insectos vectores. Esta familia está representada por tres
géneros: Flavivirus (lt flavus, amarillo), Pestivirus (lt pestis, peste, plaga) y virus hepatitis C
(gr hepato, hígado; también conocidos como hepatacivirus). El grupo virus Dengue está
representado por 4 serotipos (o subespecies): Virus Dengue 1, Virus Dengue 2, Virus Dengue 3
y Virus Dengue 4; los cuales exhiben características antigénicas y serología diferentes, y además
pueden presentar variantes genéticas (genotipos y topotipos) dentro de un mismo serotipo
relacionadas con la virulencia y la procedencia geográfica de la cepa.

El virión es infeccioso y está compuesto por 6 % de ARN, 66 % de proteínas, 9 % de carbohidratos

y 17 % de lípidos. El genoma tiene una longitud de 9 500 a 12 500 nucleótidos, y da lugar a 3
proteínas estructurales: la proteína E de envoltura, glicoproteína que cumple un papel
importante durante la penetración del virus en la célula y en la respuesta inmunitaria, prM de
membrana y la proteína C de cápside y a 7 proteínas no estructurales (NS1, NS2a, NS2b, NS3,
NS4a, NS4b y NS5).

Este genoma está compuesto por una sola molécula de ácido ribonucléico (RNA) de cadena
sencilla lineal, de sentido positivo, de 10 703 nucleótidos y de alta variabilidad genómica.

El agente viral es transportado por el vector Aedes aegypti, siendo el ciclo biológico del vector
de 14 días, el cual presenta actividad diurna predominantemente
Pudiera pensarse que la diversidad genética de este virus del dengue puede inducir a la aparición
de cepas que se replican más rápidamente o son más patógenas.

Algunos serotipos son más virulentos que otros, aunque es posible presentarse un cuadro de
dengue grave (hemorrágico) por cualquier serotipo. Por ello, es de vital importancia el
diagnóstico, monitoreo y tratamiento oportuno para el buen manejo de las diversas formas
clínicas de esta enfermedad. La segunda infección por un serotipo diferente determina un factor
de riesgo elevado para desarrollar dengue hemorrágico, debido a la alta producción de
anticuerpos.

Es importante destacar las variaciones genotípicas en los diferentes serotipos de dengue, que
puedan tener una mayor influencia en el desarrollo del dengue hemorrágico o del síndrome de
choque por dengue, como es el caso del serotipo 2 genotipo americano, que no indujo al dengue
hemorrágico en el Perú, a diferencia del genotipo asiático del mismo serotipo 2 que desarrolló
dengue hemorrágico en personas con infección previa por dengue por otros serotipos como el
1.

Vector

Otro vector de importancia epidemiológica es Aedes albopictus, de gran distribución en Brasil.

Es el vector que mantiene la enfermedad en Asia y ha sido introducido en América difundiéndose
en varios países.

Ambos vectores están caracterizados actualmente en el subgénero Stegomya. En otras zonas

del planeta hay otras especies vectoras.

El adulto del Aedes aegypti, transmisor de dengue y fiebre amarilla, tiene un dorso con bandas
de color plateado o amarillo blanquecino sobre fondo oscuro y un dibujo característico en forma
de lira en el dorso del tórax. Las patas están conspicuamente bandeadas y el último artejo de las
patas posteriores es blanco. El abdomen de la hembra tiende a ser puntiagudo.

Este género está extensamente distribuido dentro de los límites de las latitudes 40°N y 40°S y es
altamente susceptible a temperaturas extremas y climas cálidos secos. Los adultos pierden
actividad por desecación o por debajo de 12-14 °C.

El Aedes aegypti ahora es doméstico, inicialmente tenía su hábitat en la selva, específicamente

en los huecos de los árboles. Con el transcurso del tiempo se ha convertido en un insecto urbano
que prefiere vivir dentro de las casas, especialmente en sitios oscuros como debajo o detrás de
los muebles y en los armarios. El mosquito generalmente pica en las horas del día, con mayor
frecuencia al atardecer, razón por la cual el dengue es más común en quienes permanecen más
tiempo dentro de la casa u oficina, que en quienes laboran en el campo.

El mosquito hembra es el que pica al hombre y lo puede realizar múltiples veces, por lo que un
solo mosquito puede causar múltiples infecciones. Para transmitir la enfermedad es necesario
que el mosquito haya picado a una persona con dengue en los primeros 3-5 días de la
enfermedad. Durante esta etapa el virus está circulando en la sangre y puede ser transmitido al
mosquito. El período de incubación es de 3 a 14 días, generalmente de 5 a 7 días. Los mosquitos
pueden transmitir la enfermedad por el resto de su vida, que es de un promedio de 65 días. El
radio de vuelo es de 200 a 300 metros.

Cada hembra deposita relativamente pocos huevos (aproximadamente 140) durante una
oviposición (puede haber 2 o más), entre 7 y 10 días los huevos se convierten en larvas. Lo hace
en colecciones de agua naturales o artificiales peridomiciliarias (charcos, tanques, cubiertas,
recipientes diversos, preferentemente de color oscuro), en hoyos y cavidades de árboles y rocas.

Los huevos pueden permanecer en recipientes secos, adheridos a sus paredes, por mucho
tiempo, incluso años. Una vez el recipiente vuelva a llenarse de agua esos huevos se desarrollan
en mosquitos, siendo este un mecanismo que hace perpetuar la enfermedad en una población.
Las larvas presentan una gran fotofobia lo que se aprovecha para identificarlas en los criaderos.
Los huevos pueden soportar la desecación durante un año y eclosionar tras unos 4 días de
humedad.(2)

DENGUE EN EL PERU
VECTOR TRANSMISOR:

 El Aedes aegypti, originario de África, es el vector transmisor del dengue, pero también
de la fiebre amarilla urbana (FAU). El Aedes aegypti, se encuentra distribuido en las
principales ciudades de la Amazonía y la costa norte del Perú, desde Tumbes hasta Lima.

 Este mosquito es una especie tropical y subtropical ampliamente distribuida alrededor

del mundo debido a las bajas temperaturas, el Ae. Aegypti es relativamente raro por
arriba de los 1.000 metros sobre el nivel del mar.

 Las etapas inmaduras se encuentran en hábitats cubiertos de agua, principalmente en

recipientes artificiales estrechamente asociados con viviendas humanas.

 La hembra del mosquito, puede vivir hasta 30 días, período durante el cual realizará 10
ciclos gonadotróficos y podrá picar a decenas de personas y poner cientos de huevos
con la capacidad de transmitir el dengue.

• Agente Infeccioso: Los virus del dengue incluyen los tipos inmunológicos 1,2 ,3
y 4, es una arbovirus, genero flavivirus y familia flaviviridae, que pueden
producir todas las variantes clínicas de la enfermedad.

• Fuente de Infección: La fuente de infección es el hombre.

• Modo de transmisión: Por la picadura de mosquitos infectantes, el Aedes

Aegypti. La hembra del mosquito pica a una persona cuya sangre contiene el
virus y puede transmitir la enfermedad en dos tiempos.

a.- Inmediatamente al picar a otro huésped cercano.

b.- Después de un período de incubación en el mosquito de 8-10 días durante el cual se

multiplican en las glándulas salivales. No se transmite persona-persona.

• Período de Incubación: Va de 3 a 15 días, con un promedio de 5 – 6 días.

• Período de Trasmisibilidad: Los enfermos pueden infectar a los mosquitos

transmisores desde el día anterior al comienzo, hasta el quinto día del inicio de
los síntomas.

Estadios del Vector:

1. Huevo: Mide aproximadamente 1 mm, es ovalado, blanco y luego se torna a negro

al desarrollar el embrión. Es depositado individualmente en diferentes recipientes
por encima del nivel del agua. La hembra puede ovipositar de 100-200 huevos por
postura, pudiendo resistir las sequías hasta un año.

2. Larva: Fase acuática, de alimentación y de crecimiento. Se divide en cabeza, tórax y

nueve segmentos abdominales; un sifón respiratorio corto, por el cual respira y se
mantiene en la superficie casi vertical. Tiene un movimiento serpenteante y
fotofobia. La fase completa demora entre 8 a 12 días.

3. Pupa: En esta fase no se alimenta y su función es la metamorfosis de larva a adulto.

Se mueve rápidamente ante un estímulo y cuando están inactivas flotan en la
 superficie. En la base del abdomen tiene un par de aletas o remos que le sirven para
nadar. Este estadio dura de 2 a 3 días.

4. Adulto: Es la fase reproductora del Aedes aegypti. Las hembras se distinguen de los
anofelinos por tener palpos más cortos y por adoptar una posición horizontal
durante el reposo. Es de color negro con manchas blancas y plateadas en diferentes
partes del cuerpo.

CICLO BIOLÓGICO DEL VIRUS

• Dentro del mosquito: invade las células del intestino anterior, luego transcurre 8-12 días
para invasión sistémica listo para transmitirlo al ser humano

• Dentro del ser humano: ingresa a la sangre 3-8 días periodo de incubación, asintomático,
invasión de monocitos

CUADRO CLÍNICO

La incubación dura de 7 a 10 días. El cuadro clínico más típico se inicia de forma súbita, con
fiebre, escalofríos, dolor retroocular, mialgias y artralgias de articulaciones mayores (síntomas
que justifican la denominación clásica de fiebre quebrantahuesos).

Puede existir conjuntivitis y adenopatías generalizadas, sin hepatomegalia ni esplenomegalia. La

bradicardia relativa es frecuente. La fiebre persiste 1 o 2 días y luego desciende, pero puede
subir de nuevo al cabo de 2 días y durar un total de 3-7 días. Entre el tercer y el quinto días
puede aparecer exantema pruriginoso, parecido al del sarampión o la escarlatina. En general,
existe leucopenia y trombocitopenia. En algunas epidemias se registran casos con
complicaciones viscerales (diarreas sanguinolentas, miocarditis) o manifestaciones neurológicas
(meningitis, encefalopatía).

En otras, el curso clínico de la mayoría de los casos primarios es leve, con curación espontánea
en pocos días. En el dengue importado (viajeros) el cuadro clínico suele estar dominado por la
fiebre con escalofríos, fatiga y cefalea intensa. En estos casos importados suele utilizarse como
definición clínica de esta enfermedad, con un valor predictivo positivo aceptable, la combinación
de fiebre y al menos dos de los síntomas siguientes: cefalea, mialgia, artralgia (o dolor lumbar),
dolor retroorbitario o exantema. Las alteraciones biológicas más frecuentes son
trombocitopenia y anomalías de la función hepática (elevación de transaminasas). La
denominada prueba del brazal o del torniquete (prueba de RumpelLeede) es a veces positiva,
hecho que indica fragilidad vascular. La presencia de hemorragias o shock indica la existencia de
formas más graves de dengue.

Dengue grave (dengue hemorrágico y síndrome del shock del dengue) Es una variante clínica del
dengue que afecta preferentemente a la población infantil y suele aparecer durante las
epidemias de dengue. Si existe una epidemia de dengue, los casos de dengue clásico son mucho
más numerosos que los de dengue hemorrágico (relación 100:1-7). La hipótesis más aceptada
sobre la patogenia del dengue grave indica que infecciones previas por uno o más serotipos del
virus del dengue aumentan el riesgo de sufrir dengue grave ante una nueva infección por
dengue. Sin embargo, se han documentado también casos de dengue grave en infecciones
primarias. La complicación de un cuadro de dengue clásico a uno de dengue grave suele ocurrir
en poco tiempo, en la llamada fase crítica de la enfermedad (∼3 días después de la
defervescencia de la fiebre). En esta etapa se debe vigilar la aparición de los llamados signos de
alarma (dolor abdominal, vómitos persistentes, acumulación de fluidos, sangrado de mucosas,
letargia, hepatomegalia, aumento de hematocrito con descenso rápido de plaquetas), los cuales
pueden indicar la progresión a una forma grave de la enfermedad. El empeoramiento clínico
puede ocurrir de manera rápida, con aparición súbita de shock debido al aumento de la
permeabilidad vascular. Las complicaciones incluyen manifestaciones hemorrágicas, fallo
orgánico renal y/o hepático, disfunción cardíaca y alteraciones neurológicas como encefalitis.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el dengue grave en un paciente con cuadro
clínico compatible con dengue por los siguientes criterios:

1) fiebre

2) manifestaciones hemorrágicas

3) trombocitopenia (< 100 × 109 plaquetas/L)

4) hemoconcentración (aumento del hematocrito > 20% del valor basal o evidencia de aumento
de la permeabilidad vascular).

Se ha observado, sin embargo, que una gran parte de las infecciones graves por dengue no
reúnen los criterios establecidos por la OMS, por lo que dichos criterios están actualmente en
revisión. (4)
 (5)

DIAGNÓSTICO

1. Criterios de diagnóstico

El diagnóstico es principalmente clínico teniendo en cuenta el antecedente de haber estado en

los 14 días en una zona con transmisión activa de dengue o que se encuentre infestada con el
vector Aedes aegypti. (6)

Se puede considerar también el diagnostico presuntivo (persona de cualquier edad o sexo que
presenta fiebre por menos de 7 días que no presente afección en vías aéreas superiores ni otra
etiología definida) y dos o mas de los siguientes signos como malestar general, cefalea, náuseas,
vómitos, diarrea, anorexia o erupciones cutáneas esta situación debe manejarse como un caso
de dengue sin necesidad del diagnóstico confirmatorio de laboratorio. (7)
 2. Exámenes auxiliares

 Imagenológicos

Debido a que el diagnostico de dengue es fundamentalmente clínico los estudios de imagen

(ecografía y radiografía) solo están indicados en casos donde se requiera confirmar la presencia
de extravasación de plasma en cavidad pleura, peritoneal como parte de la evaluación de las
complicaciones o según el criterio del médico tratante.

 Exámenes especializados complementarios

Las pruebas rápidas tienen una gran variabilidad en cuanto a su sensibilidad y especificidad en
algunos estudios evaluados por lo que se recomienda el uso de pruebas de ELISA para el
diagnóstico por infección del virus de dengue.

En pacientes con sospecha clínica a los que se les realizo una prueba con resultado negativo es
necesario confirmar con una prueba de ELISA- NS1 o IgM.

Se recomienda usar las pruebas de ELISA NS1 E IgM combinadas ya que se ha demostrado mayor
eficacia en el diagnóstico.

Si la sospecha clínica de dengue es alta y el resultado de ELISA-NS1 es negativa (menor de 5 días)

entonces se debe realizar la prueba de ELISA-IgM en la misma muestra.(6)(8)

TERAPÉUTICA

1) Caso de Dengue sin signos de Alarma (GRUPO A):

Estos pacientes pueden ser manejados en el hogar, si toleran volúmenes adecuados de líquidos
por la vía oral y han orinado por lo menos una vez cada 6 horas, no tienen signos de alarma y se
descarta en ellos la existencia de comorbilidad y riesgo social. Los pacientes ambulatorios deben
ser evaluados diariamente para observar la evolución de la enfermedad e identificar
precozmente los signos de alarma; no estarán fuera de peligro hasta que transcurran 48 horas
de la caída de la fiebre. Se recomienda realizar hemograma al menos cada 48 horas. Es de
esperar la disminución de leucocitos, así como de las plaquetas, sin embargo, no existe un valor
exacto a partir del cual la trombocitopenia justifique una conducta específica, excepto si se
asocia a un sangrado clínicamente importante. Por el contrario, la elevación brusca del
hematocrito siempre va a expresar extravasación de plasma y constituye un signo de alarma.

 Plan de Acción:

 Mantener Reposo relativo en cama bajo mosquitero

 Ingerir líquidos abundantes, dos litros o más al día, estos pueden ser Sales de rehidratación
oral (dilución al medio), jugo de fruta, leche, agua de cebada, de arroz y otros. El agua sola puede
causar desequilibrio hidroelectrolítico En la administración de líquidos, debe tenerse en cuenta
estado y condición del paciente, ejemplo: pacientes diabéticos.
  Prescribir Paracetamol para el tratamiento sintomático de la fiebre y dolores ocasionados por
el dengue. - Adultos: 500 - 1000 mg. por vía oral cada 6 horas, dosis máxima 4 gramos por día. -
Niños: 10 a 15 mg/kg/dosis cada 6 horas, esta indicación puede darse en cucharaditas de 5ml,
según la edad del niño. No pasar de 90 mg/kg al día.

 Baño de en tina con agua tibia (temperatura del agua 2 ºC menor que la temperatura del
paciente) Así mismo debe: - Buscar y eliminar los criaderos de zancudos en la casa y sus
alrededores - Brindar educación sanitaria al paciente y familia enfatizando la identificación
temprana de Signos de Alarma. (6)

2) Caso de Dengue con signos de Alarma (GRUPO B):

Pacientes que deben ser inmediatamente hospitalizados, sin embargo, el tratamiento con
fluidos por vía endovenosa debe iniciarse en el lugar en donde se identifican los signos de
alarma. El objetivo es prevenir el choque; en este grupo se incluyen los pacientes con presencia
de signos de alarma

 Plan de acción:

En la atención de este grupo de pacientes tener presente:

 Obtener un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes de hidratar al

paciente. (Este examen, no debe retrasar el inicio de la hidratación IV).

 Administrar únicamente soluciones isotónicas tales como solución salina al 0.9% o Lactato de
Ringer, iniciando a razón de 10 ml/kg/ en 1 hora. No usar coloides en el manejo de este grupo
de pacientes.

 Monitoreo de los Signos Vitales Reevaluar: Si persisten los signos de alarma, repetir la carga
de hidratación 1 o 2 veces más. Reevaluar; Si hay mejoría respecto a los signos de alarma y la
diuresis es ≥ de 1 cc/kg/h. reducir el volumen a razón de 5-7 ml/kg/h, por 2 a 4 horas. Reevaluar:
Si continua la mejoría clínica y la diuresis sigue siendo adecuada y el hematocrito ha descendido,
reducir el volumen a 3-5 ml/kg/h, por 2 a 4 horas, luego continuar con la rehidratación con
volúmenes de mantenimiento. Si hay deterioro de los signos vitales o incremento rápido del
hematocrito aún con la hidratación endovenosa (IV) previamente recomendada, manejar el caso
como paciente en shock. (6)

3) Caso de Dengue Grave (GRUPO C):

Pacientes que requieren tratamiento de emergencia y después de estabilizado el choque, deben

ser referidos a una unidad especializada de manejo de paciente crítico (UCI)

 Plan de Acción:

 Hidratación con soluciones cristaloides por vía endovenosa (IV), tomar muestra para
Hematocrito antes de iniciar la terapia de hidratación; este procedimiento no debe demorar el
Inmediato cumplimiento de la Terapia Endovenosa.

 Tratamiento del Choque

  Iniciar rehidratación IV con cristaloides a razón de 20 ml/kg en 15 a 30
minutos, observar evolución del paciente, si desaparecen los signos de
shock, disminuir el volumen de líquidos a 10 ml/kg/hora por 1 a 2 horas
y repetir el hematocrito.

 Si la evolución clínica es satisfactoria y el segundo hematocrito

disminuye respecto al primero, disminuir el volumen de hidratación a
razón de 5 a 7 ml/kg/hora durante 6 horas; en adelante mantener
hidratación de acuerdo al estado del paciente.

 Si por el contrario después del primer bolo de hidratación, el paciente

continúa con signos de shock, repetir la dosis de volumen de cristaloides
a razón de 20 ml/kg/hora y tomar nueva muestra de hematocrito. Si con
este volumen de líquidos el paciente mejora, desaparece el shock y
disminuye el hematocrito, se continúa el aporte de líquidos tal como se
refiere anteriormente para el paciente con evolución favorable.

 Si luego de haber administrado dos bolos de hidratación endovenosa,

el paciente continua inestable y el Hematocrito continua alto
comparado con el de base, administre un tercer bolo de cristaloide a
igual dosis. Si con este tercer bolo, el paciente muestra mejoría clínica,
disminuir progresivamente los volúmenes de hidratación endovenosa,
tal como se ha referido anteriormente. Si la paciente continua inestable
y el hematocrito elevado comparado con el de base, considerar el uso
de aminas.

 De acuerdo al criterio clínico considerar la administración de solución

coloide a razón de 10 a 20 ml/kg/hora, en 30 a 60 minutos. La solución
coloide puede ser Albumina humana o sustitutos del tipo de las
gelatinas (Poligelina, Gelofusin) o almidones. Reevaluar luego de esta
dosis, si hay mejoría clínica y laboratorial, cambiar la solución de coloide
a cristaloide a razón de 10 ml/kg/hora durante una a dos horas y
continuar la disminución progresiva de acuerdo a evolución del
paciente. Otros bolos de solución hidratante pueden ser requeridos
durante las próximas 24 horas. La velocidad y volumen de cada bolo
será valorado según la respuesta clínica. (6)

PREVENCIÓN:

La transmisión del virus del dengue (DENV) se produce cuando los huéspedes susceptibles, los
DENV y los mosquitos capaces de transmisión se ubican en el espacio y el tiempo. Existe riesgo
de infección para cualquier persona que viva o viaje en una región endémica del dengue,
especialmente en Asia tropical, América Central y del Sur, y el Caribe. En la mayoría de estas
regiones, la transmisión DENV ocurre durante todo el año. Sin embargo, el mayor riesgo de
infección tiende a ser estacional o durante un brote reconocido.

Los enfoques para la prevención de la infección y la enfermedad por DENV en áreas endémicas
incluyen el control de mosquitos, las medidas de protección personal y la vacunación.
El control de mosquitos:

Los enfoques para el control de mosquitos para la prevención de la infección por DENV incluyen:

o Reducción de los sitios de reproducción: la educación basada en la comunidad para

reducir los sitios de reproducción, donde acumulan agua. (9)

- Inspeccionar todos los lotes vacíos de la zona endémica y detectar lugares donde
se pudiese estar acumulando agua.
- Eliminar objetos inservibles que acumulen agua de lluvia, como tazas, botellas de
plástico, zapatos viejos, etc.
- Eliminar llantas inservibles, dado que es el criadero predilecto del Aedes.
- Mantener tapados los tanques y bidones de almacenamiento de agua.
- Las botellas de los floreros o de los cercos de protección deben ser llenados con
arena o tierra húmeda.
- Cambio diario de agua para el consumo animal.
- Uso de mosquitero en las camas.
- Usar camisas de manga larga y pantalones largos, de colores claros.

o Control de larvas: los vasos de agua de siembra con copépodos que se alimentan de larvas
de mosquitos para la eliminación de A. aegypti y el dengue. (10)

o Uso de insecticida: la distribución de cortinas tratadas con insecticida logró reducir las
poblaciones de mosquitos A. aegypti hasta en 18 meses en varios estudios y se asoció con
infecciones reducidas de mosquitos y humanos con DENV. La fumigación con insecticida
en respuesta a los brotes de dengue no es altamente efectiva, ya que los mosquitos A.
aegypti con frecuencia se reproducen dentro de las casas. (11)

o Control endosciótico: una nueva estrategia consiste en liberar mosquitos infectados con
la bacteria endosimbiótica intracelular Wolbachia. Tales mosquitos podrían reducir la
transmisión de DENV a través de varios mecanismos, incluida la reducción de la vida útil
del mosquito y la inhibición de la replicación viral; estos efectos podrían propagarse en
generaciones posteriores de mosquitos a través de la transmisión continua de Wolbachia.
(12)
Medidas de protección personal:

El enfoque de la protección contra las picaduras de artrópodos está influenciado por el nivel de
protección que se necesita en una situación específica. Por ejemplo, una combinación de equipo
y ropa tratados químicamente y un fuerte repelente químico puede ser necesaria en áreas con
altas concentraciones de artrópodos portadores de enfermedades. En contraste, los repelentes
más leves pueden ser suficientes para prevenir las mordeduras molestas en áreas con bajos
niveles de vectores de enfermedades.

Entre los repelentes para los cuales se ha descrito un mecanismo de acción, algunos actúan
como agonistas en los receptores olfativos, uniéndose a los receptores y bloqueando el
reconocimiento de presas adecuadas. Otros antagonizan los receptores olfativos e invierten
activamente un aroma normalmente atractivo en un aroma disuasorio. Debido a los receptores
altamente divergentes, el mismo compuesto puede actuar como agonista en una especie y como
antagonista en otra.

Para la mayoría de los pacientes que requieren un repelente de insectos, se sugiere DEET (N, N-
diethyl-3-methylbenzamide).

Para entornos en los que hay una alta concentración y / o un riesgo de transmisión de la
enfermedad, se recomienda la combinación de ropa y equipo tratados con permetrina y un
repelente a base de DEET aplicado a cualquier piel descubierta.

Para entornos en los que hay concentraciones más bajas de insectos y menos riesgo de
enfermedad, solo una de estas medidas (es decir, ropa tratada con permetrina o un repelente)
puede ser suficiente.(13)

Vacunación:

La infección con un tipo DENV brinda protección a largo plazo contra la reinfección con ese
mismo tipo, lo que respalda la viabilidad de una vacuna eficaz contra el dengue. Después de la
infección con un tipo, existe inmunidad de corta duración y protección cruzada contra la
enfermedad causada por los otros tres tipos de DENV.

En vista de la asociación entre la exposición previa a los tipos de DENV y la enfermedad grave y
el reconocimiento de que los cuatro tipos de DENV son capaces de causar una enfermedad
grave, idealmente, cualquier vacuna candidata debería producir inmunidad protectora contra
los cuatro tipos de DENV (inmunidad tetravalente).

Una vacuna, CYD-TDV (Dengvaxia), fue autorizada en varios países de América Latina y el sudeste
asiático (pero no en los Estados Unidos) a partir de 2015; fue aprobado para su uso en Europa
en 2018. CYD-TDV debe administrarse solo a personas con antecedentes de infección previa por
el virus del dengue o pruebas de laboratorio de infección previa por el virus del dengue. (14)

CYD-TDV es una formulación de cuatro virus de la vacuna contra el dengue quimérico de la fiebre
amarilla 17D, donde las proteínas de la membrana y la membrana de cada uno de los cuatro
tipos de DENV reemplazan a las mismas proteínas en un virus de la espina dorsal 17D de la fiebre
amarilla. (14)

La base para la obtención de la licencia fueron dos ensayos controlados aleatorios grandes de
fase III de CYD-TDV. En ambos ensayos, la vacuna CYD-TDV se administró en tres dosis en los
meses 0, 6 y 12. Los resultados de los dos ensayos fueron comparables; la eficacia de la vacuna
fue de 57 y 61 por ciento contra el dengue confirmado virológicamente de cualquier gravedad
causada por cualquier tipo de DENV. La eficacia de la vacuna fue más alta contra el dengue
hemorrágico o la infección por dengue que requirió hospitalización (80 a 95 por ciento). La
eficacia de la vacuna varió según el serotipo y fue significativamente mayor para DENV-3 y DENV-
4 (75 %) que DENV-1 (50 %) y DENV-2 (35-42%). La eficacia de la vacuna fue menor (34 a 36 por
ciento) en niños de 2 a 5 años de edad y en niños que no tenían anticuerpos detectables
neutralizantes del dengue antes de la vacunación.(14)(15)

En diciembre de 2017, la OMS emitió una declaración que indica que la vacuna protege contra
el dengue grave en individuos con seropositividad al momento de la primera vacunación, pero
que el riesgo de dengue grave aumenta significativamente en individuos con seronegatividad al
momento de la primera vacunación. (16)

En resumen, esta protección es parcial y por ende mucho menor a la conferida por la infección
natural; por ende, en zonas endémicas cobra gran relevancia las medidas de prevención que las
autoridades y la población pudiesen tomar, siendo la principal, la eliminación del vector.

Viajeros:

El enfoque principal para la prevención de infecciones por el virus del dengue en los viajeros
consiste en evitar la exposición a los mosquitos A. aegyptiinfectados, que viven
predominantemente en áreas urbanas (en y alrededor de las casas) y son más activos durante
el día y al atardecer. Permanecer en edificios bien protegidos o con aire acondicionado durante
el día puede reducir el riesgo de exposición. Cuando estén afuera durante el día, las personas
deben usar ropa que reduzca la cantidad de piel expuesta y deben usar un repelente de
mosquitos efectivo, como N, N-dietil-metatoluamida (DEET).

La mayoría de los viajeros de países no endémicos tienen un riesgo extremadamente bajo de

dengue grave en ausencia de exposición previa al virus del dengue. Las personas con
antecedentes de infección por dengue no deben evitar viajar posteriormente a regiones
endémicas de dengue. El dengue grave se produce en una pequeña cantidad de infecciones
secundarias (2-4%), por lo que el riesgo de dengue grave en los viajeros es muy bajo. (9)

CASO CLÍNICO:

Historia de la enfermedad:

Paciente varón de 30 años, natural de Arequipa, procedente de Belén (Iquitos), comerciante de

abarrotes. Refiere viajes por el río Marañón hace tres meses. Ingresa a emergencia el día 25 de
abril de 2005, con un tiempo de enfermedad de tres días. Inicia con escalofríos de una hora de
duración que luego se acompañan de alza térmica continua. Concomitantemente cefalea,
artralgias y mialgias a predominio de miembros inferiores. Se automedica con tabletas de
Dolocordralan® más paracetamol, tomándolas juntas cada ocho horas con mejoría temporal de
dos a tres horas tras la ingesta. Dos días antes del ingreso se agrega al cuadro, dolor retroocular,
epigastralgia (5/10) e hiporexia. El día de ingreso presenta deposiciones líquidas amarillentas de
poco volumen, motivo por el que acude a la emergencia de un Hospital de Iquitos.

Estando en sala de observación de emergencia presenta gingivorragia espontánea continuando

con diarrea, contabilizándose cinco cámaras en total.

Al examen físico:

PA 100/60, T 37,5 °C, pulso 74 por minuto, FR 22 por minuto, peso 54 kg. Apetito disminuido sed
aumentada sueño alterado, prueba del torniquete positivo, quejumbroso, con leve inyección
conjuntival, encías con rasgos de sangre, dilatación y eritema de conductos de Stennon. No
linfadenopatías, no edema. Sistemas cardiovasculares y respiratorios semiológicamente
normales. Abdomen blando, depresible, ruidos hidroaéreos presentes. Leve dolor a la palpación
profunda en epigastrio. No visceromegalia. Resto del examen no contributorio.

rash en tronco

Evolución:

1er día hospitalización. Dolor abdominal se extiende al mesogastrio, ademas manifiesta dolor
lumbar. Se informa fiebre de 38,4 y presenta nuevo episodio de gingivorragia. Al examen se
evidencia rash en tronco. Ecografia: No se evidencia líquido libre en cavidad abdominal. Bazo 91
mm de diámetro mayor

2do día hospitalización. Dolor abdominal tiende a disminuir, las deposiciones se hacen
semilíquidas. Afebril. El rash continúa.

3er día hospitalización. Dolor en epigastrio 3/10, dolor ocular bilateral a predominio derecho,
deposiciones de consistencia pastosa pero aumentadas en frecuencia (seis). Se evidencia
hemoconcentración, reuniéndose los cuatro criterios para dengue hemorrágico.

4to día hospitalización. Continúa afebril con incremento de la inyección conjuntival más leve
hemorragia subconjuntival. Distensión abdominal leve. Rash en remisión

5to día hospitalización. Afebril, menos dolor abdominal. No distensión. Ecografía abdominal: No
existe líquido libre.

6to día hospitalización. Afebril. Sin dolor abdominal.

7mo día hospitalización. Asintomático, es dado de alta. (Décimo día de enfermedad).

Discusión:

En el caso de la infección por dengue tenemos un vasto espectro clínico que va desde formas
asintomáticas hasta formas serias de la enfermedad.

Se presenta un caso de dengue que cumple con la definición de dengue hemorrágico:

1. Fiebre o antecedente cercano de fiebre

2. Manifestaciones hemorrágicas que incluyan por lo menos una de las siguientes pruebas:
prueba del torniquete positiva, petequias, equimosis o púrpuras, hemorragias de las mucosas,
del tracto gastrointestinal, de los lugares de punciones, y otras

3. Trombocitopenia (100 000/mm3 o menos)

4. Extravasación de plasma debida al aumento de permeabilidad capilar que se manifiesta por

al menos uno de los siguientes signos: hematocrito inicial situado mayor o igual 20% (por encima
del correspondiente a esa edad, sexo y población); descenso mayor o igual a 20% del
hematocrito después del tratamiento, o signos habitualmente asociados a la extravasación de
plasma: derrame pleural, ascitis e hipoproteinemia. (17)

Los síntomas que orientan la probabilidad de infección por dengue son la cefalea intensa, el
dolor retroocular y el dolor osteomuscular intenso y generalizado.

Además, la presencia positiva de la prueba del torniquete y gingivorragia espontánea. El

recuento plaquetario de ingreso fue de 100 000, por lo cual se planteó como un caso sospechoso
de dengue hemorrágico y se decide su hospitalización. Este paciente presentó además dolor y
distensión abdominal como signos de alarma reconocibles en los casos que evolucionan a las
formas serias de dengue. (18)

Al cuadro clínico inicial se agregó un rash eritematoso generalizado que se hizo evidente al
primer día de visita médica (cuarto día de enfermedad), que es compatible con dengue. Las
muestras sanguíneas para RT-PCR y ELISA para dengue fueron tomadas este día. El rash ocurre
con más frecuencia en los casos en que el serotipo infectante es el DEN 3 el cual tiene cierto
hepatotropismo y mayor posibilidad de presentar el Fiebre del Dengue Hemorrágico. (18)

Posteriormente se busca demostrar la extravasación plasmática mediante ultrasonografía

buscando derramen pleural o ascitis; o documentar el incremento del hematocrito en más de
20 % para que el caso probable cumpla con los cuatro criterios establecidos por la OMS para
Fiebre del Dengue Hemorrágico. (17)(19)

No se llegó a demostrar extravasación plasmática mediante la ecografía, pero al tercer día de

hospitalización (sexto día de enfermedad) habiendo remitido la gingivorragia, con el rash en
remisión, el paciente presentó un hematocrito de 51 que, en relación a la inicial de 39,
confirmaba la sospecha de dengue hemorrágico.

El paciente desde inicio recibió hidratación endovenosa con ClNa al 0,9% y oral con sales de
rehidratación ya que en ningún momento hubo intolerancia oral. Recibió además una dieta
blanda atraumática y paracetamol condicional a fiebre mayor de 38 °C. Posteriormente se
confirmó por laboratorio el diagnóstico de dengue por serotipo 3 por PCR en tiempo real y la
infección previa con el ELISA IgG positivo. Aunque el paciente no refería antecedentes de
dengue, reside en zona endémica, donde ya han circulado varios serotipos del virus, siendo
probable que haya padecido una infección asintomática previa. Esto se corrobora con el
resultado de ELISA IgG positivo para dengue.

En áreas endémicas, la evolución de un caso de dengue es impredecible, lo cual obliga a un

seguimiento clínico a fin de manejar oportunamente los casos que evolucionan a formas severas
de la enfermedad.

Se reportan casos de dengue a lo largo del año, con picos epidémicos dentro de la endemia.
Iquitos pertenece al escenario epidemiológico III b, con presencia de vector (infestación aédica)
y transmisión autóctona de casos de dengue clásico y dengue hemorrágico. El índice aédico de
la ciudad es mayor a 5 y en ciertos sectores de Iquitos la cifra es incluso mayor a 10 ó 15. Con
estas cifras el riesgo de brote aumenta considerablemente y es en esta situación de riesgo
epidemiológico en la que se vive de manera permanente en dicha zona.

Como conclusión se remarca la importancia de actuar precozmente frente a un cuadro probable

de dengue ante la posibilidad de Fiebre del Dengue Hemorrágico, ya que una intervención
temprana puede modificar la seriedad de la enfermedad. (18)(19)
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