Sunteți pe pagina 1din 8

Tema:

Tulburarea afectiva
bipolara

Realizat: Popovici Vadim


Termenul de psihoză maniaco-depresivă a fost introdus de psihiatrul german

Emil Kraepelin, la sfârşitul sec. XIX, acesta incluzând la acea vreme, toate tulburările

afective.

Tulburarea afectivă bipolară este o tulburare psihică care afecteaza in principal

dispozitia, emoțiile, gândirea și comportamentul. Pacienţii cu tulburare bipolară prezintă

perioade de euforie sau agitaţie (definite drept stări maniacale), care alternează cu stări de

depresie (energia debordanta se combina cu sentimentele de tristete si inutilitate).

In psihiatrie, depresia descrie nefericirea, iar mania descrie euforia.

Episodul depresiv se caracterizeaza prin:

• dispoziţie depresivă sau pierderea interesului şi a plăcerii

• durata episodului este de cel puţin 2 săptămâni

• pacientul prezinta cel puţin 5 simptome depresive, precum si afectare subiectivă şi

funcţională

• nu este cauzat de consum de substanţe sau o afecţiune somatică

Episodul maniacal se caraterizeaza prin:

• dispoziţie euforică, expansivă sau iritabilă

• durata episodului este de cel puţin 7 zile

• pacientul prezinta cel puţin 3 simptome maniacale

• episodul se asociază cu oricare dintre următoarele: afectare funcţională marcată,

spitalizare, simptome psihotice

• nu este cauzat de consumul de substanţe sau o boală somatică

Episod hipomaniacal se caracterizeaza prin:

• aceleaşi criterii ca la episodul maniacal, cu excepţia:

– durata episodului poate fi de 4 zile

– nu se asociază cu afectare funcţională marcată, spitalizare, simptome psihotice

Episodul mixt se caracterizeaza prin:

• îndeplineşte simultan criteriile pentru manie şi depresie

• durata acestuia este de cel puţin 7 zile


Lista simptomelor depresive include: • dispoziţie depresivă • pierderea interesului şi a plăcerii pentru toate activitatile •
scădere sau creştere ponderală semnificativă • insomnie sau hipersomnie • agitaţie sau inhibiţie psihomotorie • pierderea
energiei • sentimente de tristete, inutilitate sau vinovăţie excesivă • dificultăţi de concentrare a atentiei • gandire lenta •
neglijarea igienei personale • idei suicidare (ganduri recurente de moarte) Simptomele somatice in depresie includ: •
pierderea/scaderea libidoului • tulburări menstruale • treziri matinale • constipaţie • uscăciunea gurii • cefalee Simptome
maniacale includ: • stima de sine crescută, incredere nerealista in propriile capacitati • euforie • impuls sexual crescut •
scăderea nevoii fiziologice de somn • logoree

Simptomele psihotice includ halucinatiile si/sau ideile delirante.

Formele de tulburare afectiva bipolara cu ciclu rapid:

• Definiţie: 4 sau mai multe episoade în decursul a 12 luni

• Prevalenţă: 16.3% - 40.7% la adulţi

• Predictori: sex feminin, Tulburarea afectiva bipolara de tip 2, hipotiroidism şi utilizarea

de antidepresive

• Impact: debut precoce, simptome mai grave, o funcţionare globală mai modestă,

rezistenţă la tratament

Afectarea cognitivă este caracterizată de:

• alterarea funcţiilor executorii, a învăţarii şi a memoriei verbale și de lucru, a vitezei

psihomotorii, a fluenței verbale, a vitezei de procesre a informației și a funcțiiei

motivaționale

• deficitul neuropsihologic: este cronic, poate contribui la evoluţia recurentă a afctiunii,

reduce funcţionarea globală psihosocială

În aproximativ 20% din cazurile diagnosticate cu tulburare afectivă bipolară se poat întâlni

persistența cronică a simptomatologiei, iar disfuncțiile sociale au fost evidențiate în aproximativ

30% din cazuri.

Comorbiditatile somatice asociate tulburarii afective bipolar pot fi: • obezitatea - 21% - 32% • hipertensiune - ~35% •
hiperlipidemia - ~23% • diabet zaharat tip 2 - 11% - 17% • afecţiuni musculoscheletale - ~15% • BPOC– ~11%

Comorbiditati psihiatrice asociate tulburarii afective bipolar pot fi: • abuz de alcool şi alte droguri • tulburări de
personalitate • tulburări anxioase • tulburarea de stres posttraumatic

Dintre toate aspectele clinice şi psihosociale asociate TAB, preocuparea cea mai mare o reprezintă RISCUL SUICIDAR!
Factorii de risc pentru suicid la pacientii cu tulburare afectiva bipolar pot fi sintetizati astfel: • vârsta tânără la debut •
TAB 2 • mania indusă de antidepresive • tentative suicidare în antecedentele personale • suicid în antecedentele
familiale • fumatul • obezitatea • formele severe (în special depresive) • alcoolism / droguri

Subtipuri –

Tulburarea bipolară tip 1 se manifestă prin unul sau mai multe episoade maniacale. Apariţia unui episod depresiv sau a
unuia hipomaniacal nu este necesară pentru diagnostic, dar acestea însoţesc cel mai frecvent perioadele maniacale.
Tulburarea bipolară tip 2- se caracterizează prin unul sau mai multe episoade hipomaniacale şi unul sau mai multe
episoade depresive majore. Episoadele hipomaniacale de regulă nu determină disfuncţionalitate socială şi ocupaţională
importante, nu se însoţesc de fenomene psihotice, aceasta făcând ca tulburarea bipolară tip II să fie mai dificil de
diagnosticat, pentru că hipomania poate părea mai curând o perioadă de succes, însoţită de creativitate şi productivitate
înaltă, cu multe realizări

Ciclotimia se prezintă cu antecedente de hipomanie, alternând cu perioade depresive, dar care nu întrunesc criteriile de
diagnostic ale episoadelor depresive majore. Acestor subiecţi le este caracteristic un grad de ciclicitate, care pare o
trăsătură de personalitate proprie individului respectiv şi care perturbă într-o anumită măsură funcţionalitatea socială a
respectivului subiect.

Tulburarea bipolară nespecifică- include toate cazurile care nu întrunesc criteriile clare de încadrare în unul din cele 3
subtipuri descrise anterior. Totuşi şi această formă poate afecta serios calitatea vieţii pacienţilor respectivi.

Epidemiologie: În lume, aproximativ 4 % din populaţie suferă de tulburare bipolară. Prevalenţa bolii este similară la cele
două sexe, ca şi în cazul diferitelor culturi şi/sau grupuri etnice. Un studiu al Organizației Mondiale a Sănătății realizat în
anul 2000, a demonstrat că prevalenţa şi incidenţa tulburării afective bipolare sunt foarte asemănătoare în întreaga
lume. Totuşi, severitatea şi evoluţia afecţiunii pot fi mult diferite, în diferite zone de pe glob. Factorii genetici sunt
determinanţi în ce priveşte riscul de a dezvolta tulburarea bipolară, dar în acelaşi timp, şi factorii de mediu sunt
implicaţi. Persoanele cu tulburare bipolară la care se manifestă simptome psihotice, pot fi uneori în mod eronat
diagnosticate ca având schizofrenie. Vârstele de debut ale afecțiunii sunt reprezentate de sfârșitul adolescenței și vârsta
de adult tânăr (15-44 de ani). Un studiu recent evidenţiază faptul că în 10 % din cazurile de tulburare bipolară, apariţia
episoadelor maniacale a avut loc după vârsta de 50 ani.

Etiopatogenie: 1. Factori genetici În cele mai recente studii, pentru tulburarea bipolară tip I, ratele de concordanţă la
gemenii monozigoţi au fost de 40 %, faţă de numai 0-10 % la gemenii dizigoţi. Nivelele relativ reduse de concordanţă
observate la gemenii dizigoţi sugerează faptul că factorii de mediu familial au o importanţă limitată în geneza afecţiunii.
Studiile genetice efectuate au pus în evidenţă multiple regiuni cromozomale şi gene implicate în dezvoltarea tulburării
bipolare. Studiile au demonstrat şi importanţa heterogenicităţii, în diferite familii fiind interesate gene diferite. În ceea
ce priveşte parintii, vârsta paternă avansată creşte riscul de dezvoltare a tulburării bipolare la urmaşi, ceea ce concordă
cu ipoteza creşterii numărului de mutaţii genetice noi, la nivel genomic

2. Factori fiziologici: Anomalii ale structurii şi/sau funcţiei anumitor circuite cerebrale pot fi responsabile de dezvoltarea
tulburării bipolare. Metaanaliza studiilor imagistice de rezonanţă magnetică realizate la subiecţii cu tulburare bipolară a
evidenţiat creşterea volumului ventriculilor cerebrali laterali şi a globusului pallidus, precum şi o hiperfuncţie a
substanţei albe corticale profunde. Există şi studii care au evidenţiat în tulburarea bipolară, anomali la nivelul axei
hipotalamus-hipofizăsuprarenală cauzată de stres, precum si afectarea ritmurile circadiene şi a secreției melatoninei.

3. Factori de mediu : Caracteristicile psihosociale individuale interacţionând cu factorii genetici predispozanţi duc la
aparitia si evolutia tulburarii afective bipolare. Studii prospective au demonstrat faptul că evenimentele stresante
recente şi relaţiile interpersonale deficitare contribuie semnificativ la debutul şi recăderile din tulburarea bipolară.
Numeroase studii evidenţiază că aproximativ 50% dintre adulţii diagnosticaţi cu tulburare bipolară au experimentat în
copilărie abuzuri și/sau traume, aceste cazuri fiind în general caracterizate de un debut mai precoce al afecţiunii, de o
evoluţie mai severă şi de asocieri comorbide de tipul sindromului de stres posttraumatic.

Factori de risc care intervin în apariția tulburării afective bipolare sunt: – Istoricul familial pozitiv pentru tulburare
afectivă bipolară – Abuzul de droguri sau alcool – Evenimente de viață stressante negative (divortul, decesul unei
personae dragi) sau pozitive (căsătoria) – Prezența unei alte boli somatice – Munca în ture de noapte

Diagnosticul se bazează pe descrierea simptomelor pe care le resimte subiectul, dar şi pe comportamentul anormal
descris de familie, prieteni sau colegi, urmate de observarea altor semne la evaluarea clinica, de către medicii psihiatri,
asistente de specialitate sau psihologi specializaţi. Este importantă stabilirea unui diagnostic corect cât mai precoce
pentru a se iniția tratamentul. Există liste de criterii de diagnostic; criteriile includ atât prezenţa, cât şi durata diferitelor
semne şi simptome. Evaluarea cazurilor se realizează de regulă în ambulator. Spitalizarea este necesară la cazurile cu risc
pentru individul respectiv sau pentru anturaj. Cele mai utilizate criterii de diagnostic sunt cele incluse în Manualul
Statistic şi de Diagnostic al Afecţiunilor Mentale al Asociaţiei Americane de Psihiatrie (utilizat în SUA) şi cele incluse în
Clasificarea Internaţională Statistică a Bolilor şi a altor Probleme de Sănătate a OMS (această clasificare este utilizată mai
ales în Europa)

Testele de diagnostic utilizate sunt cele care vizează excluderea hipo/hipertiroidismului, a bolilor de metabolism, a
infecţiilor sistemice şi a altor boli cronice, ca şi teste de diagnostic pentru infecţia HIV şi pentru lues. EEG se efectuează
pentru excluderea epilepsiei, iar CTul cranio-cerebral pentru excluderea leziunilor cerebrale. Diagnosticul diferenţial
Există mai multe afecţiuni psihiatrice care se manifestă prin simptome similare celor din tulburarea bipolară –
schizofrenia, ADHD, tulburările de personalitate, inclusiv tulburarea de personalitate de tip borderline. Alte cauze ale
simptomelor prezente in tulburarea afectivă bipolară sunt întalnite în patologii ale glandei tiroide (psihoza
mixedematoasă), carența de vitamina D și efecte secundare ale medicamentelor (cortizol). O observaţie importantă o
constituie faptul că oricine a prezentat antecedente de manie/hipomanie şi depresie este diagnosticat pentru totdeauna
cu tulburare bipolară, indiferent de evoluţia ulterioară şi de lungimea perioadelor de remisie; conform criteriilor oficiale
nici un caz nu este considerat vindecat, ci doar în remisie. Acest aspect este problematic, având în vedere că episoadele
hipomaniacale de scurtă durată sunt foarte răspândite în populaţie, ele neasociindu-se de regulă cu nici o disfuncţie,
nefiind necesar vreun diagnostic sau tratament. Diagnosticul de tulburare bipolară poate fi agravat de asocierea cu alte
afecţiuni psihiatrice: tulburarea obsesiv-compulsivă, atacurile de panică, ADHD. Abuzul de diferite droguri şi substanţe
medicamentoase (cocaină, amfetamină, steroizi, propranolol) poate complica de asemenea evoluţia bolii.

Tulburarea afectivã bipolarã este o boalã psihicã complexã având multiple posibilitãþi de prezentare clinicã care pun
probleme de alegere a tratamentului adecvat. Dificultãþile ce apar în tratamentul acestei boli þine de: 1. Problema
diagnosticãrii precoce a bolii la episodul index atunci când acesta este de tip depresiv (depresia bipolarã). 2.
Heterogenitatea tabloului clinic cu responsivitate diferitã la diversele opþiuni terapeutice disponibile (antidepresive,
antipsihotice, timostabilizatori, anxiolitice ºi hipnotice) 3. Prevenirea suicidului 4. Tratamentul tulburãrilor comorbide 5.
Conduita în tulburarea afectivã bipolarã rezistentã la tratament 6. Monitorizarea tratamentului ºi problemele legate de
aderenþa la tratament 7. Necesitatea instituirii ºi menþinerii unui regim de viaþã echilibrat 1. Problema diagnosticului
precoce al bolii. Tulburarea afectivã bipolarã impune pentru diagnostic existenþa episoadelor de tip hipomaniacal,
maniacal sau mixt în prezent sau în antecedentele personale de boalã. În condiþiile în care acestea reies din anamnezã
sau sunt evidente în prezent diagnosticul clinic nu este dificil, impunându-se doar diagnosticul diferenþial cu sindroame
clinic asemãnãtoare dar provocate de o boalã organicã sau de un drog, respectiv de un tratament medicamentos (de
exemplu prednison). În aproape 50% din cazurile de tulburare afectivã bipolarã de tip I, episodul index este de tip
depresiv (1). În aceastã situaþie, punerea unui diagnostic corect de etapã, nu este suficientã însã ºi pentru un tratament
adecvat. Deoarece clinicianul nu ºtie la un prim episod depresiv dacã vor exista recurenþe, probabilitatea cea mai mare
va fi de a nu iniþia un tratament profilactic al recurenþelor. Mai mult chiar, dacã depresia este de tip bipolar ºi clinicianul
nu intuieºte acest lucru, în absenþa unui tratament timostabilizator, existã riscul virajului maniacal. Din aceastã cauzã
este important de investigat care ar fi factorii ce pot sugera clinicianului prezenþa depresiei bipolare. Akiskal a atras
atenþia asupra unor factori ce ar putea orienta diagnosticul spre identificarea depresiei bipolare (2): - Hipomania indusã
farmacologic - Antecedente heredo-colaterale de tulburare afectivã bipolarã - Depresie asociatã cu hipersomnie ºi
lentoare - Debut postpartum - Debut sub 25 ani În prezent, criteriile americane de diagnostic (3) exclud din diagnosticul
tulburãrii afective bipolare, mania (sau hipomania) indusã de antidepresive. Antecedentele heredo-colaterale sunt
importante, dar rareori pot fi evidenþiate deoarece frecvenþa bolii în populaþia generalã nu este mare. Debutul sub 25
al episodului depresiv poate fi util, þinând cont cã vârsta medie de debut a depresiei este în jur de 40 de ani. Totuºi
depresia ca entitate clinicã poate apãrea la orice vârstã (depresia anacliticã, depresia adolescentului adesea mascatã de
tulburãri de comportament, depresia vârstnicului cu ideaþie hipocondriacã). Dacã pânã nu demult se considera cã vârsta
medie la debut în cazul tulburãrii bipolare este de aproximativ 30 de ani, în prezent s-a constatat prezenþa a tot mai
multe cazuri cu debut precoce, în adolescenþã. Mai mult chiar, din adolescenþã ºi pânã la 35 de ani pacienþii prezintã o
medie de 10 episoade (4). Scãderea vârstei de debut a bolii a fost pusã de unii autori pe seama supradiagnosticãrii
tulburãrii hiperkinetice (ADHD) la copii ºi utilizarea în consecinþã a derivatelor de amfetaminã (metilfenidat) în
tratamentul acestei boli (5). În altã ordine de idei, s-a constat cã pacienþii cu primul episod de tip depresiv au risc mai
mare sã dezvolte cicluri rapide. Acest fenomen a fost pus pe seama efectului antidepresivelor. Totuºi nu este însã
demonstratã relaþia de cauzalitate între tratamentul antidepresiv ºi ciclarea rapidã. De aceea, cu excepþia pacienþilor
cu depresie uºoarã, tratamentul antidepresiv rãmâne indispensabil în tratarea episoadelor depresive ale tulburãrii
bipolare (6). În principiu, dacã depresia bipolarã este uºoarã (cu ratã mare de rãspuns la placebo), se recomandã
tratament cu un stabilizator afectiv care posedã ºi un uºor efect antidepresiv (lamotrigina). Dacã depresia bipolarã este
de tip moderat sau sever, se impune administrarea de antidepresive în combinaþie cu stabilizatori afectivi pentru
prevenirea virajului maniacal ºi a ciclurilor rapide. 2. Problema heterogenitãþii tabloului clinic al tulburãrii afective
bipolare Prezenþa episoadelor depresive ºi maniacale asociate sau nu cu simptome psihotice, a episoadelor
hipomaniacale, mixte ºi a ciclurilor rapide, pune serioase probleme în opþiunile terapeutice. Aºa cum se ºtie, sunt
psihiatrii care preferã ca tratamentul episodului maniacal sã se limiteze la administrarea de timostabilizatori în doze
eficiente. Acest lucru impune însã un strict control al concentraþiei.

plasmatice a atinse de aceste preparate. Alþi psihiatrii preferã utilizarea în tratamentul episodului maniacal a
antipsihoticelor asociate sau nu cu timostabilizatori. Acest fapt s-ar impune cu atât mai mult cu cât episoadele maniacale
se pot asocia la debutul lor cu simptome psihotice congruente sau nu cu dispoziþia afectivã. Episoadele mixte pun cele
mai mari probleme de diagnostic ºi tratament. Clinic se însoþesc fie cu manie asociatã cu iritabilitate, anxietate ºi
ideaþie suicidarã, fie cu depresie asociatã cu fugã de idei ºi necesar redus de somn. În tratamentul episoadelor mixte se
recomandã fie utilizarea stabilizatorilor afectivi de tipul valproatului sau carbamazepinei, fie utilizarea antipsihoticelor
de tipul olanzapinei, ziprasidonei ºi aripiprazolului (7). Ciclurile rapide sunt definite prin prezenþa a cel puþin 4 episoade
afective în decursul unui an. Ele apar la 12-25% dintre pacienþi, sunt mai frecvente la femei (8) ºi se însoþesc de un risc
suicidar important. Între factorii favorizanþi ai ciclãrii rapide sunt incriminaþi: fenomenul de kindling („aprindere”) ce
þine de evoluþia naturalã a bolii, virajele induse de antidepresive (9). ºi hipotiroidismul uneori indus iatrogen de
tratamentul cu sãruri de litiu (Goodwin, 5). Tratamentul se va face cu timostabilizatori de tipul valproatului ºi
lamotriginei, sau cu antipsihotice de tipul olanzapinei, quetiapinei, risperidonei ºi clozapinei. Uneori se pot asocia
blocante ale canalelor de calciu. Heterogenitatea tabloului clinic este ºi mai mare la adolescenþi ºi la vârstnici. La
adolescent tulburãrile afective se manifestã în general mai ales prin tulburãri de comportament. În cazul tulburãrii
bipolare vom întâlni: iritabilitate, tulburãri de comportament, simptome psihotice, modificãri de scurtã duratã ale
dispoziþiei afective, cicluri rapide, episoade mixte, afectarea performanþelor ºcolare, risc suicidar. La vârsta a treia
episodul depresiv se va însoþi de comorbiditate mare cu anxietatea, bolile somatice, delirul hipocondriac, delirul de
negaþie sau cel de ruinã, favorizând ideaþia ºi tentativele suicidare. Episodul maniacal impune un demers de diagnostic
diferenþial cu demenþele (prefrontalã mai ales) ºi stãrile confuzionale. 3. Prevenirea suicidului Riscul suicidar al
pacienþilor cu tulburarea afectivã bipolarã este mai mare decât al celor cu depresie recurentã. Este bine de avut în
vedere factorii de risc ai suicidului (10). a. Existenþa unui plan b. Accesul la mijloace letale c. Prezenþa simptomelor
psihotice (halucinaþii imperative) sau a anxietãþii d. Consumul de alcool ºi/sau a altor droguri e. Tentativele de suicid în
antecedente personale f. Antecedentele heredo-colaterale de suicid De asemenea, nu trebuie uitat cã riscul suicidului
creºte odatã cu impulsivitatea (adolescenþi, tulburãri de p e rs o n a lit a t e d e ti p i n st a b il- e m o þi o n a l,
antisocial/dissocial) sau se asociazã cu depresia la vârsta a treia (problema bilanþului de viaþã, a singurãtãþii, a
expectanþelor de viitor, a comorbiditãþii somatice). În ceea ce priveºte medicaþia care ar putea reduce rata suicidului, în
literaturã sunt amintite litiul ºi clozapina - cu studii efectuate însã la pacienþii schizofreni(11). 4. Tratamentul tulburãrilor
comorbide Uneori diagnosticul tulburãrii afective bipolare este îngreunat în cazul pacienþilor la care boala debuteazã cu
atacuri de panicã, este mascatã de un comportament addictiv sau apare pe fondul unor tulburãri de personalitate ce au
caracter patoplastic. În unele cazuri, debut bolii se manifestã prin atacuri de panicã, sau acestea, prin dramatismul
expresiei clinice eclipseazã tabloul clinic al unui episod hipomaniacal sau maniacal iritabil. De asemenea, tulburarea
afectivã bipolarã însoþindu-se de o mare ratã de comorbiditate cu consumul abuziv de alcool ºi / sau a altor droguri,
poate devia atenþia medicului cãtre tulburãrile de dispoziþie afectivã ºi de comportament asociate abuzului de droguri.
O altã sursã de dificultãþi în calea diagnosticului ºi mai ales a succesului terapeutic îl constituie tulburãrile de
personalitate pe fondul cãrora se suprapune uneori tulburarea afectivã bipolarã. Probleme apar mai ales în cazul
personalitãþilor caracterizate de o impulsivitate importantã cum sunt cele din cluster-ul B al DSM IV-TR: tulburarea de
personalitate borderline (instabilemoþionalã tipul impulsiv ºi tipul borderline, în clasificarea ICD 10), tulburarea de
personalitate antisocialã/dissocialã ºi tulburarea de personalitate de tip histrionic. 5. Conduita în tulburarea afectivã
bipolarã rezistentã la tratament Se pune problema dacã nu cumva tulburarea afectivã bipolarã, este o boalã cu evoluþie
progresivã spre forme mixte, cicluri rapide ºi apoi rezistenþã la tratament. Aceastã problemã se înscrie în tendinþa
actualã de a dezbate caracterul progresiv al schizofreniei ca boalã neurodegenerativã în condiþiile întârzierii iniþierii
tratamentului (duratã mare a psihozei netratate), respectiv în condiþiile inconstanþei acestuia. De asemenea aceeaºi
ipotezã a fost adusã ºi în planul depresiei recurente, unde se dezbate efectul neurotoxic al episoadelor depresive
netratate sau tratate necorespunzãtor, respectiv rolul stresului cronic în neurotoxicitatea asupra hippocampului cu riscul
dezvoltãrii unui proces de deteriorare cognitivã dupã o evoluþie îndelungatã a bolii. Factorii de risc ai rãspunsului
inadecvat la tratament sunt (12): - episoadele mixte ºi ciclurile rapide - comorbiditatea psihiatricã ºi somaticã - debutul
precoce sub 18 ani În considerarea rãspunsului la tratament, trebuie þinut cont atât de tipul de preparat utilizat (adecvat
sau nu tipului de episod), cât ºi de doza folositã (adecvatã sau nu intensitãþii episodului) precum ºi de durata normalã de
evoluþie a episodului afectiv. În ultimul caz, studiile naturaliste au arãtat cã durata unui episod afectiv sub tratament
adecvat este de 10 sãptãmâni pentru episodul maniacal, 19 sãptãmâni pentru episodul depresiv ºi 36 de sãptãmâni
pentru episodul mixt(13).Criteriile de remisiune (indiferent de episod) presupun absenþa simptomelor afective în decurs
de 8 sãptãmâni sau un minim de o zi cu simptome afective în oricare sãptãmânã (12). Se considerã rezistenþã la
tratament când (12): - episodul maniacal tratat cu o combinaþie de douã medicamente cu efect antimaniacal nu se
remite dupã trecerea a 6 sãptãmâni - episodul depresiv nu se remite în ciuda a douã încercãri de tratament cu
antidepresiv în doze adecvate ºi duratã adecvatã, inclusiv strategii de augmentare - ciclurile rapide sunt refractare la un
tratament (combinaþia litiu + valproat sau litiu + carbamazepinã) ce depãºeºte ca duratã de trei ori durata ciclurilor,
minimum 6 luni, în absenþa tratamentului antidepresiv Se pune problema în ce mãsurã, cronicizarea tulburãrii afective
bipolare nu este o mãsurã a rezistenþei la tratament. În cazul episodului maniacal rata de cronicizare este de 8%, iar în
cel al episodului depresiv este de 22%. Episoadele mixte au o ratã de cronicizare de 38% (Rosenbaum, 12).

Algoritmii de tratament în cazul tulburãrii afective bipolare rezistente la tratament impun în cazul episodului depresiv
fie asocierea a douã antidepresive, asocierea unui antidepresiv cu un stabilizator afectiv de tipul lamotriginei, fie
asocierea unui antidepresiv cu un antipsihotic de tipul risperidonei, aripiprazolului sau clozapinei. Uneori se recurge la
folosirea inhibitorilor de monoaminooxidaze sau la tratament electro-convulsivant (12). În cazul episodului maniacal, se
recomandã asocieri între doi timostabilizatori, între stabilizatorul afectiv ºi un antipsihotic sau între stabilizatorul afectiv
ºi un blocant al canalelor de calciu. În ultimã instanþã se poate recurge la tratamentul electro-convulsivant. Între
antipsihotice, clozapina este consideratã mai eficientã decât celelalte antipsihotice atipice în stabilizarea pacienþilor cu
tulburare bipolarã rezistentã la tratament (4) 6. Monitorizarea tratamentului ºi problemele legate de aderenþa la
tratament. Prezenþa episoadelor afective la un pacient impune efectuarea unor analize preliminare pentru a exclude
factori endocrini subiacenþi (hipertiroidia sau hipotiroidia). Alte analize se vor repeta dupã iniþierea tratamentului
deoarece atât antidepresivele cât ºi antipsihoticele ºi timostabilizatorii pot influenþa sistemul endocrin producând
hipotiroidie. Mai mult, efectul asupra metabolismului glucidic ºi lipidic cu apariþia sindromului metabolic, nu este de
neglijat nici în cazul antipsihoticelor, nici în cazul unor timostabilizatori (de exemplu valproatul). Unii stabilizatori afectivi
au un index terapeutic mic (cum este litiul) ºi de aceea se impune controlul repetat al litemiei. Alte timostabilizatoare de
tipul valproatului ºi carbamazepinei pot afecta funcþia hepaticã necesitând dozarea transaminazelor. Importanþa
monitorizãrii atente a tratamentului se impune deoarece acesta este unul de lungã duratã, menit sã trateze episoadele
acute ºi sã previnã recurenþele. În aceste condiþii pacienþii pot avea serioase rezerve ce þin de durata îndelungatã a
tratamentului, efectele secundare ale acestuia ºi necesitatea efectuãrii analizelor periodice. În condiþiile în care
conºtiinþa bolii este absentã sau gândirea pacientului este tributarã concepþiei generale care stigmatizeazã boala ºi pe
bolnavul psihic, aceºti factori sunt suficienþi pentru eºecul terapeutic. De aceea este de recomandat ca diagnosticarea
corectã a bolii sã se facã cât mai precoce, iar instituirea unui tratament medicamentos adecvat sã se asocieze cu
programe intensive de psihoeducaþie ce au ca þintã familia ºi pacientul, atunci când starea acestuia permite asemenea
intervenþii. 7. Necesitatea instituirii ºi menþinerii unui regim de viaþã echilibrat Ca ºi în cazul depresiei recurente,
perturbarea ritmurilor endogene în tulburarea afectivã bipolarã este importantã dacã nu chiar mai importantã. Se ºtie cã
dispoziþia afectivã prezintã variaþii diurne ºi sezoniere. De asemenea, deprivarea de somn are consecinþe importante
asupra dispoziþiei afective la indivizii cu vulnerabilitate pentru tulburãrile afective putând trata depresia dar în acelaºi
timp precipita decompensãrile de model maniacal. Ritmurile endocrine sunt perturbate atât în cazul depresiei recurente
cât ºi în cazul tulburãrii afective bipolare. Este posibil ca unul dintre motivele care fac din litiu un timostabilizator eficient
sã fie efectul sãu asupra mesagerilor secunzi care intervin în reglarea genelor orologiu implicate în ritmurile endogene.
Trebuie de asemenea insistat asupra noului concept al cronoterapiei. Studiile au arãtat cã lotul pacienþilor care îºi iau
medicaþia la ore fixe are rate mai mari de rãspuns la tratament decât lotul celor care nu respectã un orar fix de
tratament (14). Aceastã observaþie constituie încã un argument pentru care se impune includerea pacientului în
programe de psihoeducaþie în grup sau individualã, de îndatã ce starea sa o permite. În concluzie, provocãrile create de
tulburarea bipolarã se referã în primul rând la diagnosticarea precoce a bolii. De aceasta depinde în ultimã instanþã
iniþierea unui tratament adecvat care þine cont de tipul tulburãrii afective, de complexitatea manifestãrilor clinice sub
care apare ea ºi de particularitãþile individuale ale pacienþilor. La acest tratament trebuie asociat un stil de viaþã care sã
respecte ritmurile endogene. În plus, o mare importanþã o au intervenþiile psihoterapeutice iniþiate în scopul prevenirii
suicidului ºi în scopul educãrii pacientului în legãturã cu necesitatea înþelegerii ºi acceptãrii bolii ºi a unui tratament de
lungã duratã ale cãrui efecte secundare trebuie monitorizate.