Sunteți pe pagina 1din 9

Referat

Tema:Tulburarea
afectiva bipolara

Catedra : Psihiatrie

Realizat:
Termenul de psihoză maniaco-depresivă a fost introdus de psihiatrul german

Emil Kraepelin, la sfârşitul sec. XIX, acesta incluzând la acea vreme, toate tulburările

afective.

Tulburarea afectivă bipolară este o tulburare psihică care afecteaza in principal

dispozitia, emoțiile, gândirea și comportamentul. Pacienţii cu tulburare bipolară prezintă

perioade de euforie sau agitaţie (definite drept stări maniacale), care alternează cu stări de

depresie (energia debordanta se combina cu sentimentele de tristete si inutilitate).

In psihiatrie, depresia descrie nefericirea, iar mania descrie euforia.

Episodul depresiv se caracterizeaza prin:

• dispoziţie depresivă sau pierderea interesului şi a plăcerii

• durata episodului este de cel puţin 2 săptămâni

• pacientul prezinta cel puţin 5 simptome depresive, precum si afectare subiectivă şi

funcţională

• nu este cauzat de consum de substanţe sau o afecţiune somatică

Episodul maniacal se caraterizeaza prin:

• dispoziţie euforică, expansivă sau iritabilă

• durata episodului este de cel puţin 7 zile

• pacientul prezinta cel puţin 3 simptome maniacale

• episodul se asociază cu oricare dintre următoarele: afectare funcţională marcată,

spitalizare, simptome psihotice

• nu este cauzat de consumul de substanţe sau o boală somatică

Episod hipomaniacal se caracterizeaza prin:

• aceleaşi criterii ca la episodul maniacal, cu excepţia:

– durata episodului poate fi de 4 zile

– nu se asociază cu afectare funcţională marcată, spitalizare, simptome psihotice

Episodul mixt se caracterizeaza prin:

• îndeplineşte simultan criteriile pentru manie şi depresie

• durata acestuia este de cel puţin 7 zile


Lista simptomelor depresive include: • dispoziţie depresivă • pierderea interesului şi a plăcerii pentru toate
activitatile • scădere sau creştere ponderală semnificativă • insomnie sau hipersomnie • agitaţie sau inhibiţie
psihomotorie • pierderea energiei • sentimente de tristete, inutilitate sau vinovăţie excesivă • dificultăţi de
concentrare a atentiei • gandire lenta • neglijarea igienei personale • idei suicidare (ganduri recurente de
moarte) Simptomele somatice in depresie includ: • pierderea/scaderea libidoului • tulburări menstruale •
treziri matinale • constipaţie • uscăciunea gurii • cefalee Simptome maniacale includ: • stima de sine crescută,
incredere nerealista in propriile capacitati • euforie • impuls sexual crescut • scăderea nevoii fiziologice de
somn • logoree

Simptomele psihotice includ halucinatiile si/sau ideile delirante.

Formele de tulburare afectiva bipolara cu ciclu rapid:

• Definiţie: 4 sau mai multe episoade în decursul a 12 luni

• Prevalenţă: 16.3% - 40.7% la adulţi

• Predictori: sex feminin, Tulburarea afectiva bipolara de tip 2, hipotiroidism şi utilizarea

de antidepresive

• Impact: debut precoce, simptome mai grave, o funcţionare globală mai modestă,

rezistenţă la tratament

Afectarea cognitivă este caracterizată de:

• alterarea funcţiilor executorii, a învăţarii şi a memoriei verbale și de lucru, a vitezei

psihomotorii, a fluenței verbale, a vitezei de procesre a informației și a funcțiiei

motivaționale

• deficitul neuropsihologic: este cronic, poate contribui la evoluţia recurentă a afctiunii,

reduce funcţionarea globală psihosocială

În aproximativ 20% din cazurile diagnosticate cu tulburare afectivă bipolară se poat întâlni

persistența cronică a simptomatologiei, iar disfuncțiile sociale au fost evidențiate în aproximativ

30% din cazuri.

Comorbiditatile somatice asociate tulburarii afective bipolar pot fi: • obezitatea - 21% - 32% • hipertensiune
- ~35% • hiperlipidemia - ~23% • diabet zaharat tip 2 - 11% - 17% • afecţiuni musculoscheletale - ~15% •
BPOC– ~11%

Comorbiditati psihiatrice asociate tulburarii afective bipolar pot fi: • abuz de alcool şi alte droguri • tulburări
de personalitate • tulburări anxioase • tulburarea de stres posttraumatic
Dintre toate aspectele clinice şi psihosociale asociate TAB, preocuparea cea mai mare o reprezintă RISCUL
SUICIDAR! Factorii de risc pentru suicid la pacientii cu tulburare afectiva bipolar pot fi sintetizati astfel: •
vârsta tânără la debut • TAB 2 • mania indusă de antidepresive • tentative suicidare în antecedentele
personale • suicid în antecedentele familiale • fumatul • obezitatea • formele severe (în special depresive) •
alcoolism / droguri

Subtipuri –

Tulburarea bipolară tip 1 se manifestă prin unul sau mai multe episoade maniacale. Apariţia unui episod
depresiv sau a unuia hipomaniacal nu este necesară pentru diagnostic, dar acestea însoţesc cel mai frecvent
perioadele maniacale.

Tulburarea bipolară tip 2- se caracterizează prin unul sau mai multe episoade hipomaniacale şi unul sau mai
multe episoade depresive majore. Episoadele hipomaniacale de regulă nu determină disfuncţionalitate
socială şi ocupaţională importante, nu se însoţesc de fenomene psihotice, aceasta făcând ca tulburarea
bipolară tip II să fie mai dificil de diagnosticat, pentru că hipomania poate părea mai curând o perioadă de
succes, însoţită de creativitate şi productivitate înaltă, cu multe realizări

Ciclotimia se prezintă cu antecedente de hipomanie, alternând cu perioade depresive, dar care nu întrunesc
criteriile de diagnostic ale episoadelor depresive majore. Acestor subiecţi le este caracteristic un grad de
ciclicitate, care pare o trăsătură de personalitate proprie individului respectiv şi care perturbă într-o
anumită măsură funcţionalitatea socială a respectivului subiect.

Tulburarea bipolară nespecifică- include toate cazurile care nu întrunesc criteriile clare de încadrare în unul
din cele 3 subtipuri descrise anterior. Totuşi şi această formă poate afecta serios calitatea vieţii pacienţilor
respectivi.

Epidemiologie: În lume, aproximativ 4 % din populaţie suferă de tulburare bipolară. Prevalenţa bolii este
similară la cele două sexe, ca şi în cazul diferitelor culturi şi/sau grupuri etnice. Un studiu al Organizației
Mondiale a Sănătății realizat în anul 2000, a demonstrat că prevalenţa şi incidenţa tulburării afective
bipolare sunt foarte asemănătoare în întreaga lume. Totuşi, severitatea şi evoluţia afecţiunii pot fi mult
diferite, în diferite zone de pe glob. Factorii genetici sunt determinanţi în ce priveşte riscul de a dezvolta
tulburarea bipolară, dar în acelaşi timp, şi factorii de mediu sunt implicaţi. Persoanele cu tulburare bipolară
la care se manifestă simptome psihotice, pot fi uneori în mod eronat diagnosticate ca având schizofrenie.
Vârstele de debut ale afecțiunii sunt reprezentate de sfârșitul adolescenței și vârsta de adult tânăr (15-44 de
ani). Un studiu recent evidenţiază faptul că în 10 % din cazurile de tulburare bipolară, apariţia episoadelor
maniacale a avut loc după vârsta de 50 ani.

Etiopatogenie: 1. Factori genetici În cele mai recente studii, pentru tulburarea bipolară tip I, ratele de
concordanţă la gemenii monozigoţi au fost de 40 %, faţă de numai 0-10 % la gemenii dizigoţi. Nivelele relativ
reduse de concordanţă observate la gemenii dizigoţi sugerează faptul că factorii de mediu familial au o
importanţă limitată în geneza afecţiunii. Studiile genetice efectuate au pus în evidenţă multiple regiuni
cromozomale şi gene implicate în dezvoltarea tulburării bipolare. Studiile au demonstrat şi importanţa
heterogenicităţii, în diferite familii fiind interesate gene diferite. În ceea ce priveşte parintii, vârsta paternă
avansată creşte riscul de dezvoltare a tulburării bipolare la urmaşi, ceea ce concordă cu ipoteza creşterii
numărului de mutaţii genetice noi, la nivel genomic
2. Factori fiziologici: Anomalii ale structurii şi/sau funcţiei anumitor circuite cerebrale pot fi responsabile de
dezvoltarea tulburării bipolare. Metaanaliza studiilor imagistice de rezonanţă magnetică realizate la subiecţii
cu tulburare bipolară a evidenţiat creşterea volumului ventriculilor cerebrali laterali şi a globusului pallidus,
precum şi o hiperfuncţie a substanţei albe corticale profunde. Există şi studii care au evidenţiat în tulburarea
bipolară, anomali la nivelul axei hipotalamus-hipofizăsuprarenală cauzată de stres, precum si afectarea
ritmurile circadiene şi a secreției melatoninei.

3. Factori de mediu : Caracteristicile psihosociale individuale interacţionând cu factorii genetici


predispozanţi duc la aparitia si evolutia tulburarii afective bipolare. Studii prospective au demonstrat faptul
că evenimentele stresante recente şi relaţiile interpersonale deficitare contribuie semnificativ la debutul şi
recăderile din tulburarea bipolară. Numeroase studii evidenţiază că aproximativ 50% dintre adulţii
diagnosticaţi cu tulburare bipolară au experimentat în copilărie abuzuri și/sau traume, aceste cazuri fiind în
general caracterizate de un debut mai precoce al afecţiunii, de o evoluţie mai severă şi de asocieri
comorbide de tipul sindromului de stres posttraumatic.

Factori de risc care intervin în apariția tulburării afective bipolare sunt: – Istoricul familial pozitiv pentru
tulburare afectivă bipolară – Abuzul de droguri sau alcool – Evenimente de viață stressante negative
(divortul, decesul unei personae dragi) sau pozitive (căsătoria) – Prezența unei alte boli somatice – Munca în
ture de noapte

Diagnosticul se bazează pe descrierea simptomelor pe care le resimte subiectul, dar şi pe comportamentul


anormal descris de familie, prieteni sau colegi, urmate de observarea altor semne la evaluarea clinica, de
către medicii psihiatri, asistente de specialitate sau psihologi specializaţi. Este importantă stabilirea unui
diagnostic corect cât mai precoce pentru a se iniția tratamentul. Există liste de criterii de diagnostic;
criteriile includ atât prezenţa, cât şi durata diferitelor semne şi simptome. Evaluarea cazurilor se realizează
de regulă în ambulator. Spitalizarea este necesară la cazurile cu risc pentru individul respectiv sau pentru
anturaj. Cele mai utilizate criterii de diagnostic sunt cele incluse în Manualul Statistic şi de Diagnostic al
Afecţiunilor Mentale al Asociaţiei Americane de Psihiatrie (utilizat în SUA) şi cele incluse în Clasificarea
Internaţională Statistică a Bolilor şi a altor Probleme de Sănătate a OMS (această clasificare este utilizată
mai ales în Europa)

Testele de diagnostic utilizate sunt cele care vizează excluderea hipo/hipertiroidismului, a bolilor de
metabolism, a infecţiilor sistemice şi a altor boli cronice, ca şi teste de diagnostic pentru infecţia HIV şi
pentru lues. EEG se efectuează pentru excluderea epilepsiei, iar CTul cranio-cerebral pentru excluderea
leziunilor cerebrale. Diagnosticul diferenţial Există mai multe afecţiuni psihiatrice care se manifestă prin
simptome similare celor din tulburarea bipolară – schizofrenia, ADHD, tulburările de personalitate, inclusiv
tulburarea de personalitate de tip borderline. Alte cauze ale simptomelor prezente in tulburarea afectivă
bipolară sunt întalnite în patologii ale glandei tiroide (psihoza mixedematoasă), carența de vitamina D și
efecte secundare ale medicamentelor (cortizol). O observaţie importantă o constituie faptul că oricine a
prezentat antecedente de manie/hipomanie şi depresie este diagnosticat pentru totdeauna cu tulburare
bipolară, indiferent de evoluţia ulterioară şi de lungimea perioadelor de remisie; conform criteriilor oficiale
nici un caz nu este considerat vindecat, ci doar în remisie. Acest aspect este problematic, având în vedere că
episoadele hipomaniacale de scurtă durată sunt foarte răspândite în populaţie, ele neasociindu-se de regulă
cu nici o disfuncţie, nefiind necesar vreun diagnostic sau tratament. Diagnosticul de tulburare bipolară
poate fi agravat de asocierea cu alte afecţiuni psihiatrice: tulburarea obsesiv-compulsivă, atacurile de
panică, ADHD. Abuzul de diferite droguri şi substanţe medicamentoase (cocaină, amfetamină, steroizi,
propranolol) poate complica de asemenea evoluţia bolii.
Tulburarea afectivã bipolarã este o boalã psihicã complexã având multiple posibilitãþi de prezentare clinicã
care pun probleme de alegere a tratamentului adecvat. Dificultãþile ce apar în tratamentul acestei boli þine
de: 1. Problema diagnosticãrii precoce a bolii la episodul index atunci când acesta este de tip depresiv
(depresia bipolarã). 2. Heterogenitatea tabloului clinic cu responsivitate diferitã la diversele opþiuni
terapeutice disponibile (antidepresive, antipsihotice, timostabilizatori, anxiolitice ºi hipnotice) 3. Prevenirea
suicidului 4. Tratamentul tulburãrilor comorbide 5. Conduita în tulburarea afectivã bipolarã rezistentã la
tratament 6. Monitorizarea tratamentului ºi problemele legate de aderenþa la tratament 7. Necesitatea
instituirii ºi menþinerii unui regim de viaþã echilibrat 1. Problema diagnosticului precoce al bolii. Tulburarea
afectivã bipolarã impune pentru diagnostic existenþa episoadelor de tip hipomaniacal, maniacal sau mixt în
prezent sau în antecedentele personale de boalã. În condiþiile în care acestea reies din anamnezã sau sunt
evidente în prezent diagnosticul clinic nu este dificil, impunându-se doar diagnosticul diferenþial cu
sindroame clinic asemãnãtoare dar provocate de o boalã organicã sau de un drog, respectiv de un
tratament medicamentos (de exemplu prednison). În aproape 50% din cazurile de tulburare afectivã
bipolarã de tip I, episodul index este de tip depresiv (1). În aceastã situaþie, punerea unui diagnostic corect
de etapã, nu este suficientã însã ºi pentru un tratament adecvat. Deoarece clinicianul nu ºtie la un prim
episod depresiv dacã vor exista recurenþe, probabilitatea cea mai mare va fi de a nu iniþia un tratament
profilactic al recurenþelor. Mai mult chiar, dacã depresia este de tip bipolar ºi clinicianul nu intuieºte acest
lucru, în absenþa unui tratament timostabilizator, existã riscul virajului maniacal. Din aceastã cauzã este
important de investigat care ar fi factorii ce pot sugera clinicianului prezenþa depresiei bipolare. Akiskal a
atras atenþia asupra unor factori ce ar putea orienta diagnosticul spre identificarea depresiei bipolare (2): -
Hipomania indusã farmacologic - Antecedente heredo-colaterale de tulburare afectivã bipolarã - Depresie
asociatã cu hipersomnie ºi lentoare - Debut postpartum - Debut sub 25 ani În prezent, criteriile americane
de diagnostic (3) exclud din diagnosticul tulburãrii afective bipolare, mania (sau hipomania) indusã de
antidepresive. Antecedentele heredo-colaterale sunt importante, dar rareori pot fi evidenþiate deoarece
frecvenþa bolii în populaþia generalã nu este mare. Debutul sub 25 al episodului depresiv poate fi util,
þinând cont cã vârsta medie de debut a depresiei este în jur de 40 de ani. Totuºi depresia ca entitate clinicã
poate apãrea la orice vârstã (depresia anacliticã, depresia adolescentului adesea mascatã de tulburãri de
comportament, depresia vârstnicului cu ideaþie hipocondriacã). Dacã pânã nu demult se considera cã vârsta
medie la debut în cazul tulburãrii bipolare este de aproximativ 30 de ani, în prezent s-a constatat prezenþa a
tot mai multe cazuri cu debut precoce, în adolescenþã. Mai mult chiar, din adolescenþã ºi pânã la 35 de ani
pacienþii prezintã o medie de 10 episoade (4). Scãderea vârstei de debut a bolii a fost pusã de unii autori pe
seama supradiagnosticãrii tulburãrii hiperkinetice (ADHD) la copii ºi utilizarea în consecinþã a derivatelor de
amfetaminã (metilfenidat) în tratamentul acestei boli (5). În altã ordine de idei, s-a constat cã pacienþii cu
primul episod de tip depresiv au risc mai mare sã dezvolte cicluri rapide. Acest fenomen a fost pus pe seama
efectului antidepresivelor. Totuºi nu este însã demonstratã relaþia de cauzalitate între tratamentul
antidepresiv ºi ciclarea rapidã. De aceea, cu excepþia pacienþilor cu depresie uºoarã, tratamentul
antidepresiv rãmâne indispensabil în tratarea episoadelor depresive ale tulburãrii bipolare (6). În principiu,
dacã depresia bipolarã este uºoarã (cu ratã mare de rãspuns la placebo), se recomandã tratament cu un
stabilizator afectiv care posedã ºi un uºor efect antidepresiv (lamotrigina). Dacã depresia bipolarã este de
tip moderat sau sever, se impune administrarea de antidepresive în combinaþie cu stabilizatori afectivi
pentru prevenirea virajului maniacal ºi a ciclurilor rapide. 2. Problema heterogenitãþii tabloului clinic al
tulburãrii afective bipolare Prezenþa episoadelor depresive ºi maniacale asociate sau nu cu simptome
psihotice, a episoadelor hipomaniacale, mixte ºi a ciclurilor rapide, pune serioase probleme în opþiunile
terapeutice. Aºa cum se ºtie, sunt psihiatrii care preferã ca tratamentul episodului maniacal sã se limiteze la
administrarea de timostabilizatori în doze eficiente. Acest lucru impune însã un strict control al
concentraþiei.

plasmatice a atinse de aceste preparate. Alþi psihiatrii preferã utilizarea în tratamentul episodului maniacal
a antipsihoticelor asociate sau nu cu timostabilizatori. Acest fapt s-ar impune cu atât mai mult cu cât
episoadele maniacale se pot asocia la debutul lor cu simptome psihotice congruente sau nu cu dispoziþia
afectivã. Episoadele mixte pun cele mai mari probleme de diagnostic ºi tratament. Clinic se însoþesc fie cu
manie asociatã cu iritabilitate, anxietate ºi ideaþie suicidarã, fie cu depresie asociatã cu fugã de idei ºi
necesar redus de somn. În tratamentul episoadelor mixte se recomandã fie utilizarea stabilizatorilor afectivi
de tipul valproatului sau carbamazepinei, fie utilizarea antipsihoticelor de tipul olanzapinei, ziprasidonei ºi
aripiprazolului (7). Ciclurile rapide sunt definite prin prezenþa a cel puþin 4 episoade afective în decursul
unui an. Ele apar la 12-25% dintre pacienþi, sunt mai frecvente la femei (8) ºi se însoþesc de un risc suicidar
important. Între factorii favorizanþi ai ciclãrii rapide sunt incriminaþi: fenomenul de kindling („aprindere”)
ce þine de evoluþia naturalã a bolii, virajele induse de antidepresive (9). ºi hipotiroidismul uneori indus
iatrogen de tratamentul cu sãruri de litiu (Goodwin, 5). Tratamentul se va face cu timostabilizatori de tipul
valproatului ºi lamotriginei, sau cu antipsihotice de tipul olanzapinei, quetiapinei, risperidonei ºi clozapinei.
Uneori se pot asocia blocante ale canalelor de calciu. Heterogenitatea tabloului clinic este ºi mai mare la
adolescenþi ºi la vârstnici. La adolescent tulburãrile afective se manifestã în general mai ales prin tulburãri
de comportament. În cazul tulburãrii bipolare vom întâlni: iritabilitate, tulburãri de comportament,
simptome psihotice, modificãri de scurtã duratã ale dispoziþiei afective, cicluri rapide, episoade mixte,
afectarea performanþelor ºcolare, risc suicidar. La vârsta a treia episodul depresiv se va însoþi de
comorbiditate mare cu anxietatea, bolile somatice, delirul hipocondriac, delirul de negaþie sau cel de ruinã,
favorizând ideaþia ºi tentativele suicidare. Episodul maniacal impune un demers de diagnostic diferenþial cu
demenþele (prefrontalã mai ales) ºi stãrile confuzionale. 3. Prevenirea suicidului Riscul suicidar al
pacienþilor cu tulburarea afectivã bipolarã este mai mare decât al celor cu depresie recurentã. Este bine de
avut în vedere factorii de risc ai suicidului (10). a. Existenþa unui plan b. Accesul la mijloace letale c.
Prezenþa simptomelor psihotice (halucinaþii imperative) sau a anxietãþii d. Consumul de alcool ºi/sau a
altor droguri e. Tentativele de suicid în antecedente personale f. Antecedentele heredo-colaterale de suicid
De asemenea, nu trebuie uitat cã riscul suicidului creºte odatã cu impulsivitatea (adolescenþi, tulburãri de p
e rs o n a lit a t e d e ti p i n st a b il- e m o þi o n a l, antisocial/dissocial) sau se asociazã cu depresia la vârsta
a treia (problema bilanþului de viaþã, a singurãtãþii, a expectanþelor de viitor, a comorbiditãþii somatice).
În ceea ce priveºte medicaþia care ar putea reduce rata suicidului, în literaturã sunt amintite litiul ºi
clozapina - cu studii efectuate însã la pacienþii schizofreni(11). 4. Tratamentul tulburãrilor comorbide Uneori
diagnosticul tulburãrii afective bipolare este îngreunat în cazul pacienþilor la care boala debuteazã cu
atacuri de panicã, este mascatã de un comportament addictiv sau apare pe fondul unor tulburãri de
personalitate ce au caracter patoplastic. În unele cazuri, debut bolii se manifestã prin atacuri de panicã, sau
acestea, prin dramatismul expresiei clinice eclipseazã tabloul clinic al unui episod hipomaniacal sau maniacal
iritabil. De asemenea, tulburarea afectivã bipolarã însoþindu-se de o mare ratã de comorbiditate cu
consumul abuziv de alcool ºi / sau a altor droguri, poate devia atenþia medicului cãtre tulburãrile de
dispoziþie afectivã ºi de comportament asociate abuzului de droguri. O altã sursã de dificultãþi în calea
diagnosticului ºi mai ales a succesului terapeutic îl constituie tulburãrile de personalitate pe fondul cãrora se
suprapune uneori tulburarea afectivã bipolarã. Probleme apar mai ales în cazul personalitãþilor
caracterizate de o impulsivitate importantã cum sunt cele din cluster-ul B al DSM IV-TR: tulburarea de
personalitate borderline (instabilemoþionalã tipul impulsiv ºi tipul borderline, în clasificarea ICD 10),
tulburarea de personalitate antisocialã/dissocialã ºi tulburarea de personalitate de tip histrionic. 5. Conduita
în tulburarea afectivã bipolarã rezistentã la tratament Se pune problema dacã nu cumva tulburarea afectivã
bipolarã, este o boalã cu evoluþie progresivã spre forme mixte, cicluri rapide ºi apoi rezistenþã la tratament.
Aceastã problemã se înscrie în tendinþa actualã de a dezbate caracterul progresiv al schizofreniei ca boalã
neurodegenerativã în condiþiile întârzierii iniþierii tratamentului (duratã mare a psihozei netratate),
respectiv în condiþiile inconstanþei acestuia. De asemenea aceeaºi ipotezã a fost adusã ºi în planul depresiei
recurente, unde se dezbate efectul neurotoxic al episoadelor depresive netratate sau tratate
necorespunzãtor, respectiv rolul stresului cronic în neurotoxicitatea asupra hippocampului cu riscul
dezvoltãrii unui proces de deteriorare cognitivã dupã o evoluþie îndelungatã a bolii. Factorii de risc ai
rãspunsului inadecvat la tratament sunt (12): - episoadele mixte ºi ciclurile rapide - comorbiditatea
psihiatricã ºi somaticã - debutul precoce sub 18 ani În considerarea rãspunsului la tratament, trebuie þinut
cont atât de tipul de preparat utilizat (adecvat sau nu tipului de episod), cât ºi de doza folositã (adecvatã sau
nu intensitãþii episodului) precum ºi de durata normalã de evoluþie a episodului afectiv. În ultimul caz,
studiile naturaliste au arãtat cã durata unui episod afectiv sub tratament adecvat este de 10 sãptãmâni
pentru episodul maniacal, 19 sãptãmâni pentru episodul depresiv ºi 36 de sãptãmâni pentru episodul
mixt(13).Criteriile de remisiune (indiferent de episod) presupun absenþa simptomelor afective în decurs de
8 sãptãmâni sau un minim de o zi cu simptome afective în oricare sãptãmânã (12). Se considerã rezistenþã
la tratament când (12): - episodul maniacal tratat cu o combinaþie de douã medicamente cu efect
antimaniacal nu se remite dupã trecerea a 6 sãptãmâni - episodul depresiv nu se remite în ciuda a douã
încercãri de tratament cu antidepresiv în doze adecvate ºi duratã adecvatã, inclusiv strategii de augmentare
- ciclurile rapide sunt refractare la un tratament (combinaþia litiu + valproat sau litiu + carbamazepinã) ce
depãºeºte ca duratã de trei ori durata ciclurilor, minimum 6 luni, în absenþa tratamentului antidepresiv Se
pune problema în ce mãsurã, cronicizarea tulburãrii afective bipolare nu este o mãsurã a rezistenþei la
tratament. În cazul episodului maniacal rata de cronicizare este de 8%, iar în cel al episodului depresiv este
de 22%. Episoadele mixte au o ratã de cronicizare de 38% (Rosenbaum, 12).

Algoritmii de tratament în cazul tulburãrii afective bipolare rezistente la tratament impun în cazul
episodului depresiv fie asocierea a douã antidepresive, asocierea unui antidepresiv cu un stabilizator afectiv
de tipul lamotriginei, fie asocierea unui antidepresiv cu un antipsihotic de tipul risperidonei, aripiprazolului
sau clozapinei. Uneori se recurge la folosirea inhibitorilor de monoaminooxidaze sau la tratament electro-
convulsivant (12). În cazul episodului maniacal, se recomandã asocieri între doi timostabilizatori, între
stabilizatorul afectiv ºi un antipsihotic sau între stabilizatorul afectiv ºi un blocant al canalelor de calciu. În
ultimã instanþã se poate recurge la tratamentul electro-convulsivant. Între antipsihotice, clozapina este
consideratã mai eficientã decât celelalte antipsihotice atipice în stabilizarea pacienþilor cu tulburare
bipolarã rezistentã la tratament (4) 6. Monitorizarea tratamentului ºi problemele legate de aderenþa la
tratament. Prezenþa episoadelor afective la un pacient impune efectuarea unor analize preliminare pentru
a exclude factori endocrini subiacenþi (hipertiroidia sau hipotiroidia). Alte analize se vor repeta dupã
iniþierea tratamentului deoarece atât antidepresivele cât ºi antipsihoticele ºi timostabilizatorii pot influenþa
sistemul endocrin producând hipotiroidie. Mai mult, efectul asupra metabolismului glucidic ºi lipidic cu
apariþia sindromului metabolic, nu este de neglijat nici în cazul antipsihoticelor, nici în cazul unor
timostabilizatori (de exemplu valproatul). Unii stabilizatori afectivi au un index terapeutic mic (cum este
litiul) ºi de aceea se impune controlul repetat al litemiei. Alte timostabilizatoare de tipul valproatului ºi
carbamazepinei pot afecta funcþia hepaticã necesitând dozarea transaminazelor. Importanþa monitorizãrii
atente a tratamentului se impune deoarece acesta este unul de lungã duratã, menit sã trateze episoadele
acute ºi sã previnã recurenþele. În aceste condiþii pacienþii pot avea serioase rezerve ce þin de durata
îndelungatã a tratamentului, efectele secundare ale acestuia ºi necesitatea efectuãrii analizelor periodice. În
condiþiile în care conºtiinþa bolii este absentã sau gândirea pacientului este tributarã concepþiei generale
care stigmatizeazã boala ºi pe bolnavul psihic, aceºti factori sunt suficienþi pentru eºecul terapeutic. De
aceea este de recomandat ca diagnosticarea corectã a bolii sã se facã cât mai precoce, iar instituirea unui
tratament medicamentos adecvat sã se asocieze cu programe intensive de psihoeducaþie ce au ca þintã
familia ºi pacientul, atunci când starea acestuia permite asemenea intervenþii. 7. Necesitatea instituirii ºi
menþinerii unui regim de viaþã echilibrat Ca ºi în cazul depresiei recurente, perturbarea ritmurilor
endogene în tulburarea afectivã bipolarã este importantã dacã nu chiar mai importantã. Se ºtie cã
dispoziþia afectivã prezintã variaþii diurne ºi sezoniere. De asemenea, deprivarea de somn are consecinþe
importante asupra dispoziþiei afective la indivizii cu vulnerabilitate pentru tulburãrile afective putând trata
depresia dar în acelaºi timp precipita decompensãrile de model maniacal. Ritmurile endocrine sunt
perturbate atât în cazul depresiei recurente cât ºi în cazul tulburãrii afective bipolare. Este posibil ca unul
dintre motivele care fac din litiu un timostabilizator eficient sã fie efectul sãu asupra mesagerilor secunzi
care intervin în reglarea genelor orologiu implicate în ritmurile endogene. Trebuie de asemenea insistat
asupra noului concept al cronoterapiei. Studiile au arãtat cã lotul pacienþilor care îºi iau medicaþia la ore
fixe are rate mai mari de rãspuns la tratament decât lotul celor care nu respectã un orar fix de tratament
(14). Aceastã observaþie constituie încã un argument pentru care se impune includerea pacientului în
programe de psihoeducaþie în grup sau individualã, de îndatã ce starea sa o permite. În concluzie,
provocãrile create de tulburarea bipolarã se referã în primul rând la diagnosticarea precoce a bolii. De
aceasta depinde în ultimã instanþã iniþierea unui tratament adecvat care þine cont de tipul tulburãrii
afective, de complexitatea manifestãrilor clinice sub care apare ea ºi de particularitãþile individuale ale
pacienþilor. La acest tratament trebuie asociat un stil de viaþã care sã respecte ritmurile endogene. În plus,
o mare importanþã o au intervenþiile psihoterapeutice iniþiate în scopul prevenirii suicidului ºi în scopul
educãrii pacientului în legãturã cu necesitatea înþelegerii ºi acceptãrii bolii ºi a unui tratament de lungã
duratã ale cãrui efecte secundare trebuie monitorizate.

S-ar putea să vă placă și