PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

Tanggal MRS : 28 Juni 2018

Tanggal Dirawat di Ruangan : 28 Juni 2018
Tanggal Pengkajian : 18 September 2018
Ruang Rawat : Nusa Indah

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. N (P)
Umur : 43 tahun
Alamat : Nganjuk
Pendidikan : SMA
Agama : Kristen
Status : Belum menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
JenisKel. : Perempuan
No CM : 49775
II. ALASAN MASUK
a. Data Primer
Klien mengatakan “saat dirumah saya berbicara sendiri, marah-mara, mondar-mandir,
sering menangis, mendengar suara bisikan-bisikan dengan suara orang menangis, ada yang
memanggil-manggil dan suara orang yang dianiaya”
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Klien mengatakan “saya masih mendengar orang yang memanggil-manggil namanya
dan mendengar orang yang memanggil-manggil namanya dan mendengar orang menangis

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI)

Klien mengatakan “3 bulan lalu saya datang ke RSJ dibawah oleh dinsos Kediri
dalam keadaan marah-marah, sering menangis, mondar-mandir, dan mendengar suara
bisikan-bisikan suara orang menangis, dan saya suka berbicara sendiri”

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI)

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
√Ya
Tidak
JikaYa, Jelaskan kapan, tanda gejala/keluhan :
Klien mengatakan “saya pernah mengalami gangguan jiwa sekitar 2 tahun lalu dan
pernah dirawat di Munir, di Nganjuk, dan di daerah dekat rumah saya”
2. Faktor Penyebab/Pendukung :
a. Riwayat Trauma
Jelaskan:
Klien mengatakan “pernah dianiaya pas saya berumur 27 tahun sama kekasih saya
dilihat sama orang banyak padahal mbak”
 DiagnosaKeperawatan :Respon Pasca Trauma.
b. Pernah melakukan upaya / percobaan / bunuh diri
Jelaskan:
Klien mengatakan “ pernah melakukan upaya percobaan bunuh diri dengan
menabrakkan diri di jalan raya dan pernah melakukan percobaan overdosis”
Diagnosa Keperawatan : Depresi
c. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan, kematian,
perpisahan)
Jika ada jelaskan :
Klien mengatakan “dulu saya pernah nikah sirih, lalu saat akan punya anak, saat umur
9 bulan kandungan, anak saya hilang, dipindah di perut fatimah tetangga saya. Sejak saat
itu saya sering mengonsumsi obat-obatan”
Diagnosa Keperawatan : Respon Pasca Trauma
d. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
Ya
√Tidak
Diagnosa Keperawatan : Respon Pasca Trauma
e. Riwayat Penggunaan NAPZA
Klien mengatakan “saya mengonsumsi obat terlarang berjenis shabu-shabu”
Diagnosa Keperawatan : Depresi
3. Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi di atas dan hasilnya :
Jelaskan:
Klien mengatakan “saya tidak melakukan apa-apa”
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
√Ada
Tidak
Hubungan keluarga: kakak sepupu
Gejala:
Marah-marah, mengamuk, bicara sendiri, mondar-mandir
Riwayat pengobatan:
Klien mengatakan pernah dirawat di RSJ Nganjuk,
Diagnosa Keperawatan: Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)
1. Genogram:

keterangan :
: Ayah

: Ibu

: Anak perempuan

: Anak Laki-laki

Jelaskan:POLA ASUH, POLA KOM,PENGAMBIL KEPUTUSAN

Klien mengatakan “ saya putri bungsu dari 10 bersaudara dan belum menikah. Saya
serumah dengan ibu,keponakan dan kakak perempuan no 9 sejak kecil saya diasuh
oleh kedua orang tua saya dengan baik.
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh:
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan citra tubuhnya, klien merasa nyaman
dengan fisik yang dimilikinya.
b. Identitas:
Klien mengatakan “Sebelum masuk RS saya adalah seorang ibu rumah tangga, saya
merasa puas sebagai ibu rumah tangga karena saya bisa mengasuh kedua anak angkat
saya.”
c. Peran:
Klien mengatakan “ Sebelum masuk RS saya sebagai istri dan ibu rumah tangga,
kebiasaan saya dirumah yaitu memasak,bersih-bersih rumah dan mengasuh kedua
anak angkat saya. Saya mampu melakukan peran saya sebagai ibu rumah tangga, tapi
saat di RS saya berperan sebagai seorang pasien yang mengikuti kegiatan yang
diperintahkan.”
d. Ideal diri:
Klien mengatakan “Saya ingin cepat pulang dan bisa berkumpul kembali dengan
keluarga dan dapat melakukan aktifitas dengan bebas.”
e. Hargadiri:
Klien mengatakan “Masyarakat menganggap kalau saya orang baik karena saya sering
memberi sedekah pada anak kecil dan taat pada agama saya”
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/terdekat
Klien mengatakan “ Saya dekat tetangga saya , orangnya sangat sabar”
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan sosial
Klien mengatakan “ dirumah : saya jarang mengikuti kegiatan kecuali pengajian .
diRSJ : Saya lebih banyak tidur, melihat tv dan bersih-bersih.”
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan “Saya berhubungan baik dengan orang lain”
4. Spiritual
a. Agama
Klien mengatakan “Saya dulu beragama islam tapi sekarang beragama kristen”
b. Pandangan terhadap gangguan jiwa
Klien mengatakan “ Orang dengan gangguan jiwa adalah orang yang sangat
menakutkan.”

VI. PEMERIKSAAAN FISIK

1. Keadaan umum
Klien baik
2. Kesadaran (Kuantitas)
Kesadaran Composmentis GCS 456
3. Tanda vital:
TD :110/70 mm/Hg
N : 80 x/menit
S : 36,4 C
P : 20 x/menit
4. Ukur:
BB :63 Kg
TB :158 Cm
5. Keluhan fisik:
Jelaskan :
Klien tidak ada keluhan fisik

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan (Penampilan usia, cara perpakaian, kebersihan)
Jelaskan:
Penampilan klien rapi, bersih . klien menggunakan baju dari RSJ dengan
menggunakan yang sesuai dan benar, rambut pendek, badan tampak bersih, kuku
pendek dan bersih.
2. Pembicaraan (Frekuensi, Volume, Jumlah, Karakter) :
Jelaskan:
Saat dilakukan pengkajian, klien berbicara dengan nada bicara lembut sedikit terbata-
bata tapi dapat dipahami dan jawaban px sesuai dengan pertanyaan.
3. Aktifitas motorik/Psikomotor
Kelambatan :
Hipokinesia,hipoaktifitas
Katalepsi
Sub stupor katatonik
Fleksibilitas serea
Jelaskan:
Klien beraktifitas dengan baik,respon motorik tidak lambat, klien dapat menjawab
perintah dari perawat.

Peningkatan :
Hiperkinesia, hiperaktifitas Grimace
Stereotipi Otomatisma
Gaduh Gelisah Katatonik Negativisme
Mannarism Reaksikonversi
Katapleksi Tremor
Tik Verbigerasi
Ekhopraxia Berjalankaku/rigid
Command automatism Kompulsif :sebutkan
Jelaskan:
Klien beraktifitas dengan baik, respon motorik dapat menuruti perintah perawat.
4. Mood dan Afek
a. Mood
Depresi Khawatir
Ketakutan Anhedonia
Euforia Kesepian
Lain lain
Jelaskan:
Klien mengatakan “ Saya merasa kesepian berada disini, karena tidak ada orang
tuanya dan temannya.”
b. Afek
Sesuai Tidaksesuai
Tumpul/dangkal/datar Labil
Jelaskan:
Dibutuhkan dengan pasien kadang-kadang perasaan berubah seperti murung,mudah
marah dan mudah bersedih.
DiagnosaKeperawatan : keputusasaan
5. Interaksi Selama Wawancara
Bermusuhan Kontak mata kurang
Tidak kooperatif Defensif
Mudah tersinggung Curiga
Jelaskan:
Interaksi klien saat wawancara klien kooperatif dapat mengikuti dan faham terhadap
pembicaraan dengan perawat
6. Persepsi Sensorik
a. Halusinasi
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penciuman
b. Ilusi
Ada
Tidakada
Jelaskan:
Klien mengatakan “ saya mendengar suara atau bisikan yaitu mendengar orang yang
menangis, orang yang memanggil nama px, dan orang yang menganiaya saya”
Durasi waktu halusinasi kurang lebih 5 menit
Respon pasien : ketakutan , marah-marah, mondar-mandir, klien tampak sedih ,sering
menangis dan berbicara sendiri.
7. Proses Pikir
a. Arus Pikir:
Koheren Inkoheren
Sirkumtansial Asosiasi longgar
tangensial Flight of Idea
Blocking Perseverasi
Logorhoe Neologisme
Clang Association Main kata kata
Afasia Lain lain…
Jelaskan:
Perseverasi, karena kalien jika diajak bicara jawaban klien berulang-ulang
menceritakan suatu ide.
b. Isi Pikir
Obsesif Fobia, sebutkan…………..
Ekstasi Waham:
Fantasi o Agama
Alienasi o Somatik/hipokondria
Pikiranbunuhdiri o Kebesaran
Preokupasi o Kejar / curiga
Pikiran isolasi sosial o Nihilistik
 Ide yang terkait o Dosa
Pikiran Rendah diri o Sisip pikir
Pesimisme o Siar piker
Pikiran magis o Kontrol pikir
Pikiran curiga Lain lain :
Jelaskan:
Preokupasi, karena klien pikirannya terpaku hanya pada sebuah ide saja
c. Bentuk pikir :
Realistik
Non realistik
Dereistik
Otistik
Jelaskan:
Otistik, karena cara berpikir klien sesuai dengan lamunan/ halusinasi yang dialami
8. Kesadaran
Orientasi (waktu, tempat, orang)
Jelaskan:
1. Waktu : Klien mampu menjelaskan bahwa saat dilakukan pengkajian adalah pagi
hari pukul 10.00 dan tanggan 11-09-2018 (jawaban benar)
2. Tempat : Klien mengatakan klien saat ini sedang berada di ruang nusa indah di
RSJ Lawang.
3. Orang : Klien mengenal perawat dan mahasiswa yang praktek di RSJ Lawang.

Meninggi
Menurun:
o Kesadaran berubah
o Hipnosa
o Confusion
o Sedasi
o Stupor
Jelaskan:
Kesadaran berubah, karena klien mengalami gangguan kemampuan persepsi.
9. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
Gangguan daya ingat jangka menengah ( 24 jam - ≤ 1 bulan)
Gangguan daya ingat pendek (kurun waktu 10 detik sampai 15 menit)
Jelaskan:
Klien ingat tanggal lahirnya, klien ingat dibawa oleh Dinsos, klien mengatakan sudah
mandi . ( klien tidak ada gangguan daya ingat)
10. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
a. Konsentrasi
Mudah beralih
Tida kmampu berkonsentrasi
Jelaskan:
Klien mampu berkonsentrasi dengan baik dengan menjawab pertanyaan oleh perawat

b. Berhitung
Jelaskan:
Klien diberikan pertanyaan “ada 10 roti yang dibawa oleh bu Anik, kemudian didalam
ruang nusa indah ada 5 orang. Berapakah setiap orang mendapatkan roti ?”
Klien mampu menjawab pertanyaan yang diberikan dengan benar. Klien mengatakan
“setiap orang mendapatkan 2 roti”
11. KemampuanPenilaian
Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan :
Klien tidak mengalami gangguan penilaian dan pengambilan keputusan saat disuruh
mencuci piring, hal yang pertama dilakukan yaitu mengelap piring dan gelas, makan
dicuci piring.
12. DayaTilikDiri
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:
Klien mengatakan tidak gangguan jiwa dan ingin pulang dan kenapa dibawa ke RSJ
lagi.
Diagnosa Keperawatan: Gangguan proses pikir

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Perawatan kesehatan,
transportasi,
tempat tinggal.
Keuangan dan kebutuhan lainnya.
Jelaskan:
Klien mengatakan mampu merawat kesehatan dengan minum obat sesuai jadwal dan
teratur.
2. Kegiatan Hidup Sehari hari
a. Perawatan diri
1) Mandi
Jelaskan :
Klien mengatakan bisa mandi sendiri dan mandi sendiri sebanyak 2x sehari. Memakai
sabun.
2) Berpakaian, berhias dan berdandan
Jelaskan :
Klien mengatakan mampu berpakaian sendiri tanpa bantuan oleh perawat ruangan.
3) Makan
Jelaskan :
Klien mengatakan makan 3x sehari dengan mandiri , mampu menghabiskan 1 porsi
dan menyucinya setelah makan.
4) Toileting (BAK, BAB)
Jelaskan :
Klien mampu BAK/BAB tanpa bantuan orang lain

b. Nutrisi
o Berapa frekwensi makan dan frekwensi kudapan dalam sehari.
Klien makan 3x sehari sesuai jadwal pemberian dari RS
o Bagaimana nafsu makannya
Klien mampu menghabiskan 1 porsi makanan yang telah disahkan oleh RS
o Bagaimana berat badannya.
Klien mengatakan mengalami penambahan berat badan.
c. Tidur
1) Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama :12.00 s/d 15.00
Tidur malam, lama : klien mengatakan saat tidur malam sering terbangun
Aktifitas sebelum/sesudah tidur : berjalan-jalan , duduk
Jelaskan :
Klien mengatakan tidur siang sekitar 2 jam 3 jam terbangun dan tidur malam sering
terbangun/jarang tidur
2) Gangguan tidur
Insomnia
Hipersomnia
Parasomnia
Lain lain
Jelaskan:
Klien sering mengalami kesulitan tidur dan sering terbangun pada malam hari.
Diagnosa Keperawatan: Gangguan pola tidur dan istirahat

3. Kemampuan lain lain

Mengantisipasi kebutuhan hidup
Klien belum bisa mengantisipasi kebutuhan hidupnya karena masih bergantung pada
orang tuanya.
Membuat keputusan berdasarkan keinginannya,
Klien tidak mampu membuat keputusan berdasarkan keinginannya karena klien masih
belum bisa berfikir sampai dengan membuat keputusan.
Mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatannya sendiri.
Klien belum bisa mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatan
sendiri, karena pasien masih bingung dan masih bergantung pada orang tuanya,
4. Sistem Pendukung
o Keluarga : ya
o Terapis : ya
o Teman sejawat : tidak
o Kelompok sosial : tidak
Jelaskan :
Sistem pendukung klien adalah terapis keluarga, karena keluarga selalu mendukung
dan memberi motivasi pada klien.

IX. MEKANISME KOPING

Jelaskan :
Koping individu adaptif , karena klien senang berbicara dengan temannya, tetapi klien
cenderung menghindari untuk menyelesaikan masalah , klien hanya membiarkannya.:

X. MASALAH PSIKOSOSIALDAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya
Jelaskan :
Klien mengatakan jika ada masalah klien didukung oleh teman, perawat, dan keluarga
untuk menyelesaikannya
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya
Jelaskan :
Klien mengatakan jika ada masalah dengan lingkungannya klien menghindar untuk
menyelesaikan masalah.
Masalah dengan pendidikan, spesifiknya
Jelaskan :
Klien mengatakan bahwa ia disekolahnya pernah mencuri dan jadi olok-olokan
temannya dan dikeluarkan oleh sekolah karena sering bolos sekolah.
Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya
Jelaskan :
Klien mengatakan dulu pernah bekerja menajdi wartaawan dan dikeluarkan dari
pekerjaannya karena dia pernah mencuri barang-barang bosnya.
Masalah dengan perumahan, spesifiknya
Jelaskan :
Klien mengatakan jika dia dirumah pernah bertengkar dengan keluarga dan
tetangganya meskipun dengan masalah sepele.

Masalah dengan ekonomi, spesifiknya

Jelaskan :
Tidak ada masalah karena klien masih bergantung degan orang lain
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya
Jelaskan :
Tidak ada masalah dengan pelayanan kesehatan.
 Masalah lainnya, spesifiknya
Jelaskan :
Tidak ada masalah lain yang mengganggu aktifitas atau kebutuhan pasien

XI. ASPEK PENGETAHUAN

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal?
Bagaimana pengetahuan klien/keluarga saat ini tentang penyakit/gangguan jiwa,
perawatan dan penatalaksanaanya faktor yang memperberat masalah (presipitasi), obatobatan
atau lainnya. Apakah perlu diberikan tambahan pengetahuan yang berkaitan
dengan spesifiknya masalah tsb.
Penyakit/gangguan jiwa Penatalaksanaan
Sistem pendukung Lain-lain, jelaskan
Faktor presipitasi
Jelaskan :
Saat dikaji, klien mengatakan penyakit gangguan jiwa adalah orang yang menakutkan
dan harus dijauji
Diagnosa Keperawatan: kurang pengetahuan

XII. ASPEK MEDIS

1. Diagnosis Medis :
F.20.1 Skrizophenia Herephenic
2. Diagnosa Multi Axis
Axis I : .........................................................................................................................
Axis II : .........................................................................................................................
Axis III : .........................................................................................................................
Axis IV : .........................................................................................................................
Axis V : .........................................................................................................................
3. Terapi Medis:
a. Haloperidole 1,5mg ( dosis 1-0-1, warna merah jambu , fungsi : untuk mengobati
gangguan mental/mood)
b. Chlorpromazine (dosis 1-1-1, warna putih , fungsi : untuk mengobati suasana hati)
c. Ativan ( dosis 0-0-1, warna kuning, fungsi : untuk mengatasi kecemasan )
d. Inj Iodomer
e. Inj Diazepam
XIII. ANALISA DATA
No. Data Diagnosa keperawatan
1. Ds: Gangguan persepsi sensori halusinasi
Klien mengatakan pendengaran
mendengar suara yang
memanggil-manggil nama
klien, mendengar suara orang
menangis, mendengar suara
yang merujuk untuk
mencederai dirinya dan orang
lain.
Do :
 Marah-marah
 Menangis
 Bicara sendiri
 Mondar-mandir
 bingung
2. Ds : Depresi
klien mengatakan bahwa ia
pernah mencoba bunuh diri
dengan menabrakkan dirinya
di jalan raya
klien mengatakan pernah
melakukan percobaan
overdosis
Do :
 gaya jalan yang
lambat dengan lang-
kah yang diseret
 Pasien tampak malas
 Ekspresi wajah murung
 Sukar tidur dan sering
menangis

3 Ds :
XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan persepsi sensori: Halusinasi pendengaran
2. Respon pasca trauma
3. Depresi
4. Keputusasaan
5. Gangguan proses fikir
6. gangguan pola istirahat dan tidur
7. kurang pengetahuan
XV. POHON MASALAH

Respon pasca trauma

Depresi

Gangguan persepsi sensori halusinasi

keputusasaan

Gangguan proses fikir

Gangguanistirahat dan tidur

Kurang pengetahuan

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA
Klien dengan Halusinasi pendengaran
Nama : ny. N Dx Medis : gangguan persepsi sensori halusinasi
pendengaran
No. CM : 49775 Ruang : Nusa Indah
tgl Dx medis
Tujuan Kriteria hasil Intervensi
gangguan persepsi sensori TUM : Klien Klien dapat Bina hubungan
dapat
h membina saling percaya
mengendalikan
a hubungan saling dengan saling
diri
l sendiri percaya dan mau mengucapkan
sehingga
u tidak berjabat tangan salam teraupetik,
mencederai
s dengan perawat, perkanalkan diri,
diri,
i orang lain mau menjelaskan
dann lingkungan menyebutkan tujuan interaksi,
a nama, mau jelaskan kontrak
TUK I : Klien
s dapat memanggil nama (topik, waktu,
membina i hubungan perawat, mau tempat).
saling percaya duduk
p berdampingan
e dengan perawat
n
d
e
n 1. Identifikasi
TUK II:g Klien dapat klien mampu jenis, isi, waktu,
mengenal mengenali frekuensi
a halusinasi halusinasinya dan
yang dialaminya dan halusinasi, situasi
r mampu
dapat melakukan yang
a mengontrol
cara yang menimbulkan
n pertama halusinasinya.
yaitu menghardik halusinasi, respon
klien terhadap
halusinasinya.
2. Latih klien
menghardik
halusinasinya
3. Anjurkan klien
memasukkan cara
menghardik
halusinasinya ke
dalam jadwal
kegiatan harian.
 TUK III : Klien dapat Setelah tindakan Evaluasi jadwal
mengontrol keperawatan kegiatan klien,
halusinasinya klien dapat Latih klien
dengan bercakap- mengontrol mengontrol
cakap dengan orang halusinasi dengan halusinasi dengan
lain, perawat, cara bercakap- cara bercakap-
teman, anggota cakap dengan cakap dengan
keluarga. teman, perawat, teman, perawat,
anggota keluarga. anggota keluarga,
serta Anjurkan
klien
memasukkan
jadwal kegiatan
harian.

TUK IV : Klien Setelah dilakukan Evaluasi jadwal

dapat mengontrol tindakan kegiatan Harian
halusinasi dengan keperawatan di klien, Latih klien
melakukan harapkan klien mengendalikan
kegiatan/aktivitas. dapat mengontrol Halusinasi dengan
halusinasi dengan melakukan
melakukan kegiatan/aktivitas
kegiatan/aktivitas. (kegiatan yang
biasa dilakukan
klien), serta
Anjurkan klien
memasukan
dalam jadwal
kegiatan harian

TUK V : Klien dapat Setelah dilakukan Evaluasi jadwal

memanfaatkan obat tindakan kegiatan harian
dengan baik. keperawatan klien, Beri
klien dapat pendidikan
menyebutkan : kesehatan
manfaat minum tentang
obat, kerugian penggunaan obat
tidak minum obat, secara teratur,
nama, warna, serta Anjurkan
dosis, efek dan klien memasukan
efek samping dalam jadwal
obat. kegiatan harian.