Sunteți pe pagina 1din 9

Scoala Postliceala Sanitara „Carol Davila”

Asistent medical generalist

Chirurgie
Plan de ingrijire
Plan de ingrijire

Culegerea datelor

Surse de informare: - foaia de observatie;

- pacientul;

- echipa de ingrijire;

- apartinatorii.

Date privind identitatea pacientului

Nume: P.

Prenume: C.

Data nasterii: 16 august 1970

Sex: Masculin

Domiciliu: Ploiesti

Stare civila: casatorit

Nationalitate: romana

Religie: ortodoxa

Ocupatie: Ospatar
Informatii legate de boala

Motivele internarii: - umflatura in zona inghinala;

- dureri la nivelul fosei iliace drepte;

- greturi;

- varsaturi;

- constipatie.

Istoricul bolii: Pacientul in varsta de 41 de ani prezinta de apoximativ 5 zile dureri difuze in epigastru şi in fosa iliaca dreapta, cu greturi şi varsaturi. Pacientul
acuza insomnii, somn insuficient, cu treziri repetate.

Simptomatologia s-a accentuat in urma cu 24 de ore, bolnavul prezentand varsaturi repetate şi dureri, motiv pentru care se apeleaza la serviciul de
urgenta.

Pacientul se interneaza prin serviciul de urgenta cu semne clinice şi simptome de hernie inghinala. Diagnosticul la internare: Hernie inghinala.

Nevoia fundamentala Manifestari de independenta Manifestari de dependenta Sursa de dificultate

1. A respira şi a avea o buna - respiratie normala


circulatie - R = 17 r/min

2. A bea şi a manca - dentitie buna, mucoasa bucala integra, roz - greata - durere
şi umeda - varsaturi - senzatie de voma

3. A elimina - urina normala - tranzit intestinal deficitar - varsaturi


- scaun absent - imposibilitatea de a
defeca
4. A se misca şi a avea o buna - mers autonom - postura inadecvata - durere
postura
5. A dormi şi a se odihni - insomnie, dificultate de a se - durere
odihni
6. A se imbraca şi dezbraca - este apt sa se imbrace şi sa se dezbrace
singur
7. A-şi mentine temperatura - temperatura in limite normale (T=36o-
corpului in limite normale 37oC)
8. A fi curat, ingrijit, a-şi proteja - piele curata, neteda, catifelata
tegumentele şi mucoasele - par curat şi ingrijit
- tegumente umede şi roz
9. A comunica - comunica normal

10. A evita pericolele - pacientul incearca sa evite pericolele

11. A actiona conform propriilor - pacientul participa la slujbele religioase


convingeri şi valori
12. A fi preocupat in vederea - imagine pozitiva despre sine
realizarii
13. A se recrea - lectura
- vizionare de filme
14. A invata cum sa-şi pastreze - pacientul este dornic de a acumula - cunostinte insuficiente despre - lipsa de informatii
sanatatea cunostinte noi boala sa
Problema Obiective Interventii autonome şi delegate Evaluare
Alimentatie inadecvata Pacientul sa nu prezinte greturi şi - asistenta ajuta pacientul in timpul varsaturilor, Pacientul este echilibrat
prin deficit din cauza varsaturi, sa fie echilibrat sprijinindu-l; nutritional.
greturilor şi varsaturilor hidroelectrolitic şi nutritional in - protejeaza lenjeria cu musama şi o aseaza in functie de Greutatea corporala se
manifestata prin 24 ore. pozitia pacientului; mentine constanta.
constipatie. - aseaza pacientul in decubit lateral cu capul la marginea Pacientul prezinta o stare de
patului; bine şi confort.
- face bilantul lichidelor ingerate şi eliminate;
- administreaza substante acidulate cu lamaie (reci), fara
a fi dulci, la 2-3 ore in portii mici (100 ml);
- aplica tratamentul medicamentos la indicatia medicului:
antibiotice, vitamine, saruri minerale;
- administreaza la indicatie laxative;
- efectueaza la nevoie clisma evacuatoare simpla.
Disconfort abdominal din Pacientul sa nu prezinte dureri in - asistenta asigura repausul fizic şi psihic in perioadele Durerile abdominale s-au
cauza procesului epigastru şi in fosa iliaca dreapta evolutive; redus.
inflamator intestinal in 2 zile. - administreaza medicatia prescrisa de medic
manifestat prin dureri in (antiinflamatoare, antiinfectioase) şi urmareste efectele
epigastru şi in fosa iliaca medicatiei;
dreapta şi greturi. - administreaza medicamentatia antispastica (la indicatia
medicului).
Dificultate de a se odihni Pacientul sa beneficieze de somn - asistenta invata pacientul tehnici de relaxare: exercitii Dupa administrarea
din cauza durerilor. corespunzator nevoilor sale. respiratorii timp de cateva minute inainte de a adormi; medicatiei, pacientul poate
- asigura pacientului un climat linistit şi o temperatura in sa se odihneasca toata
salon de 18 – 20oC, umiditatea mediului, aerisirea noaptea, iar la trezire este
salonului; linistit şi odihnit.
- ii ofera pacientului o cana cu lapte cald seara, inainte de
culcare şi ii recomanda o baie calda;
- administrweaza medicamentele prescrise de medic, in
cantitatile corespunzatoare: Diazepam 1 tb seara;
- urmareste efectul medicamentelor asupra organismului
pacientului.
ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR POSTOPERATORII

NEVOI FUNDAMENTALE MANIFESTARI DE DEPENDENTA SURSE DE DIFICULTATE

Nevoia de a bea şi a manca Restrictie alimentara Anestezie

Nevoia de a elimina Greturi, varsaturi Anestezie


Nevoia de a se misca şi de a avea o buna postura Restrictie de a se mobiliza Anestezie. Durere

Nevoia de a dormi şi de a se odihni Somn agitat, oboseala, slabiciune Durere la nivelul plagii operatorie
Nevoia de a se imbraca şi dezbraca Dificultate de a se imbraca şi dezbraca Durere
Nevoia de a evita pericolele Durere la nivelul plagii operatorie Interventia chirurgicala
Nevoia de a se recrea Oboseala, disconfort Durere
Nevoia de a invata cum sa-şi pastreze sanatatea Anxietate, neliniste Necunoasterea evolutiei bolii in urma
interventiei chirurgicale
APLICAREA INGRIJIRILOR POSTOPERATORII

Probleme Obiective Interventii autonome şi delegate Evaluare


Alterarea ritmului cardiac şi Pacientul sa prezinte respiratie şi Am observat, masurat şi inregistrat functiile La inceput, pacientul a prezentat o
respirator. circulatie in limite fiziologice. vitale. usoara hipotensiune
La indicatia medicului se administreaza postrahianestezica, iar a doua zi
perfuzii intravenoase. functiile lui vitale ajung in limite
normale
Pacientul sa prezinte durere Am explicat pacientului care este pozitia
Starea de disconfort. diminuata in intensitate pana la corecta pentru diminuarea durerii: decubit La 30 de minute dupa
Cauze: plaga operatorie. disparitie. dorsal, cu membrele inferioare flectate. De administrarea antialgicelor
Manifestari: durere, Pacientul sa prezinte stare de asemenea am invatat pacientul sa-şi sustina durerea s-a diminuat, iar la 2 zile
insomnie. confort fizic. plaga cand tuseste. durerea a disparut, mentinandu-se
La indicatia medicului se administreaza: doar jena la mobilizare.
Algocalmin 2 f/zi i.m., Fenobarbital 1 f/zi i.m.
Pacientul sa-şi mentina pozitia Am instruit pacientul cu privire la mentinerea
Mobilizare inadecvata. impusa de rahianestezie in pozitiei de decubit dorsal fara perna in primele Datorita mobilizarii pasive şi
Cauze: rahianestezie, plaga primele 24 de ore. 24 de ore. active, la 24 de ore pacientul se
operatorie. Sa se mobilizeze precoce pentru a Am mobilizat pasiv la inceput pacientul şi deplaseaza fara sa prezinte durere,
preveni accidentele apoi, treptat, mobilizare activa. doar jena in zona operatiei.
tromboembolice. Am schimbat pozitia pacientului pentru
prevenirea escarelor.
Pacientul sa-şi exprime Am informat pacientul ca odata cu revenirea Pacientul a stat in decubit dorsal,
Durere la nivelul plagii diminuarea durerii pana la din anestezie va simti durere la nivelul plagii. fara perna, in primele ore de la
operatorii din cauza disparitie in 48 – 72 de ore. Am supravegheat atent revenirea sensibilitatii interventia chirurgicala apoi, cu
interventiei chirurgicale la membrele inferioare pentru a combate ajutor, s-a ridicat.
manifestata prin stare de parestezia la nivelul acestora. A doua zi chiar a coborat din pat
iritabilitate, facies crispat. Am asigurat pacientului repausul fizic şi psihic. şi a facut plimbari usoare prin
salon.

Regimul alimentar Pacientul sa fie alimentat conform Am explicat cu rabdare pacientului regimul Pacientul a inteles importanta
postoperator. stadiului de evolutie. alimentar pentru zilele postoperatorii şi am regimului şi l-a respectat.
Sa inteleaga importanta regimului administrat cantitatea de lichide necesara – Toleranta digestiva a fost normala.
şi sa-l respecte. doze mici.
Am explicat pacientului importanta In a patra zi de la interventia
Reluarea tranzitului intestinal. Pacientul sa-şi reia tranzitul consumului de lichide şi a mobilizarii precoce chirurgicala pacientul prezinta
intestinal in 3-4 zile. pentru reluarea tranzitului şi prevenirea scaun spontan, iar din a doua zi a
constipatiei. prezentat eliminari de gaze.
Plaga operatorie. Plaga sa prezinte evolutie normala Am supravegheat permanent pansamentul Plaga a avut evolutie favorabila
spre cicatrizare. plagii operatorii şi am efectuat schimbarea spre vindecare. Dupa 7 zile plaga
zilnica a acestuia. operatorie s-a cicatrizat, pacientul
externandu-se vindecat din punct
de vedere chirurgical.