Sunteți pe pagina 1din 8

Frotiu de sânge periferic

Informaţii generale

Examinarea atentă a frotiului de sânge bine efectuat este o parte importantă a evaluării bolilor hematologice. Deşi un
diagnostic specific poate fi sugerat de datele furnizate de hemograma automată, unele boli pot avea un număr
normal de celule, dar morfologie celulară anormală. Frotiul de sânge constituie un mijloc valoros în diagnosticul şi
evaluarea anemiei, anomaliilor eritrocitare ereditare, infecţiilor, inflamaţiilor, leucemiilor şi altor boli limfo- şi
mieloproliferative etc.

Indicaţii :

 Anumite semnale de avertizare indicate de analizorul automat privind unul/mai mulţi parametri ai
hemogramei automate: deviere la stânga, limfocite atipice, blaşti, eritroblaşti, schizocite, agregate
trombocitare.
 Dacă există indicaţii clinice/au existat modificări anterioare ale frotiului de sânge.
 Obţinerea în continuare de indicaţii diagnostice bazate pe morfologia celulelor sanguine.

1. Evaluarea eritrocitelor pe frotiu:

 Dacă nu se aplică “regula lui 3” [Nr. Er (x106/µL) x 3 = Hb (g/dL) x 3 = Hct (%)].


 Verificarea valorilor indicilor eritrocitari (VEM, HEM, RDW), dacă există dubii că analizorul automat a
indicat valorile corecte; verificarea prezenţei de dublă populaţie eritrocitară indicată de histogramă.
 Evaluarea morfologiei eritrocitare: anemie normocitară normocromă cu reticulocitoză, anemie macrocitară
cu RDW crescut, anemie microcitară hipocromă medie/severă cu număr crescut de eritrocite.
 Eritrocitoză: Hb >18 g/dL la femeie şi >19 g/dL la bărbat.

2. Evaluarea trombocitelor pe frotiu:

 Verificarea numărului de trombocite indicat de analizor: trombocite <100×103/µL sau >1×106/µL.


 Evaluarea morfologiei trombocitare (dacă un VTM crescut corespunde prezenţei de trombocite
gigante/prezenţei de agregate trombocitare, care ar putea interfera cu numărul de trombocite şi posibil şi cu
numărul de leucocite).

3. Evaluarea leucocitelor pe frotiu:

 Verificarea numărului de leucocite şi formulei leucocitare indicate de analizor: leucocitoză cu neutrofilie cu


nr. de leucocite >13000 la adult, leucocitoză la copii, limfocitoză >5000/µL la adult, limfocitoză la copii,
eozinofilie >1500/µL, monocitoză >1300/µL, bazofilie absolută, neutropenie <1000/µL, pancitopenie.
 Efectuarea formulei leucocitare, dacă aceasta nu a fost indicată de analizor.
 Detectarea de celule anormale8.

Pregătire pacient – vezi hemograma completă.

Specimen recoltat şi recipient de recoltă – frotiul de sânge poate fi efectuat din proba de sânge venos recoltată
pentru hemogramă (vacutainer cu K2 sau K3-EDTA)/sânge capilar neanticoagulat obţinut direct din deget4.

Cantitate recoltată – o picătură de sânge de mărime medie4.

Prelucrare necesară după recoltare (4): frotiul se poate efectua pe lamele (22×22 mm) sau lame de sticlă (frotiul cu
franjuri) care trebuie să fie bine uscate, degresate şi fără praf/scame. Picătura de sânge este întinsă pe suprafaţa
lamei/lamelei şi este uscată la aer. Frotiurile efectuate pe lamele asigură o distribuţie uniformă a sângelui pe
suprafaţa lamelei; pe de altă parte lamele de sticlă sunt mai puţin fragile, fiind mai uşor de manevrat şi etichetat, dar
prezintă o incidenţă crescută de acumulare a leucocitelor de dimensiuni mari pe marginile frotiului şi în franjuri.

Un frotiu de calitate acceptabilă trebuie să fie de ~3 cm lungime, 2 cm lăţime, întins uniform, cu o margine de
franjuri scurtă (<0.3 cm), o arie de citire în mijloc de 1-1.5 cm şi o arie groasă de lungime similară la celălalt capăt.

După uscare frotiurile sunt fixate cu metanol anhidru şi colorate May-Grunwald-Giemsa. Colorantul conţine albastru
de metilen (convertit la azur metilen cu acid bicromat) şi eozină. Azur metilen este un colorant bazic care colorează
în albastru-violet componentele celulare acide (acizi nucleici, proteine), iar eozina reacţionează cu elementele
celulare bazice conferind tentă roz-roşiatică componentelor citoplasmatice şi hemoglobinei. În funcţie de
proprietăţile lor granulaţiile leucocitare se colorează diferit permiţând analiza lor morfologică: granulaţiile
neutrofilelor sunt uşor bazice şi se colorează slab cu componentul azurofil, granulaţiile eozinofilelor conţin un
derivat puternic bazic şi se colorează intens cu eozină, iar granulaţiile bazofilelor conţin predominant proteine acide
şi se colorează în albastru închis-violet4;5.

Stabilitate probă – frotiurile efectuate din tuburile pentru hemogramă trebuie efectuate în primele 2-3 ore de la
recoltare. Frotiurile fixate în metanol sunt stabile necolorate cel puţin 1 an fără scăderea calităţii1;4.

Cauze de respingere a probei – vezi hemograma. Sunt de asemenea neadecvate examinării frotiurile prea groase
/prea subţiri, frotiurile efectuate pe lame de sticlă care nu au franjuri, frotiurile incorect colorate/cu precipitate de
colorant4.

Metodă – examinare microscopică, iniţial la putere mică (cu obiectivul de 10x/20x) pentru aprecierea coloraţiei şi
distribuţiei celulare; de asemenea se poate face o estimare a numărului de leucocite, precum şi a prezenţei de
elemente celulare anormale (blaşti, eritroblaşti), agregate trombocitare, aglutinate eritrocitare/rulouri. Apoi frotiul se
examinează cu obiectivul de 100x cu imersie, fiecare tip celular find evaluat pentru anomalii cantitative şi
calitative4;5;6.

Valori de referinţă – absente anomalii morfologice4.

Semnificaţie clinică

I. Aprecierea eritrocitelor pe frotiu: eritrocitele sunt evaluate pentru variaţii de mărime, formă, distribuţia
hemoglobinei şi prezenţa de incluzii intracelulare. Examinarea optimă a morfologiei eritrocitare se face într-o arie a
frotiului în care hematiile sunt aşezate una lângă alta, dar nu se suprapun. În mod normal eritrocitele apar de formă
rotundă, anucleate, uniforme ca mărime şi formă, cu un diametru mediu de 7-8 µm (comparabil cu nucleul unui
limfocit mic), cu o zonă palidă centrală care nu depăşeşte 1/3 din diametrul celulei, înconjurată de o ramă roşu-
portocalie de hemoglobină5.

Anomalii morfologice eritrocitare1;3;5;9


Anomalie morfologică Descriere Boli asociate
1. Anizocitoză Variaţia anormală a mărimii Vezi hemograma: RDW

eritrocitelor crescut
2. Microcite Diametru <6 µm Vezi hemograma: VEM

scăzut, clasificarea anemiilor


microcitare
3. Macrocite Diametru >9 µm, fără zonă Vezi hemograma: VEM
crescut, clasificarea anemiilor
palidă centrală (celule bine macrocitare, anemia
umplute cu hemoglobină) megaloblastică
4. Macroovalocite Diametru >9 µm, ovale Anemie megaloblastică,
chimioterapie
5. Hipocromie Creşterea zonei palide Anemii microcitare
centrale (scăderea
concentraţiei de Hb)
6. Eritrocite “în ţintă” Celule cu o zonă centrală şi o Boli hepatice, icter obstructiv,
(codocite) ramă periferică de talasemie şi alte
hemoglobină şi un inel palid hemoglobinopatii,
între ele – de obicei sunt postsplenectomie, anemie
hipocrome (distribuţie feriprivă, artefacte
anormală a Hb, creşterea
suprafeţei membranare în
raport cu volumul celular)
7. Policromatofilie De obicei macrocite care apar Reticulocitoză (vezi
colorate albastru-gri (conţin hemograma)
material nuclear rezidual)
8. Poichilocitoză Variaţii ale formei eritrocitare
Anumite forme au
semnificaţie diagnostică
9. Sferocite Celule sferice, bine colorate, Sferocitoză ereditară, anemie
fără zonă palidă centrală, de hemolitică imună, injurie
obicei de dimensiuni scăzute termică, hipofosfatemie, în
(microsferocite) (scăderea număr mic în orice anemie
suprafeţei membranare în hemolitică şi în transfuzia de
raport cu volumul celular) sânge conservat
10. Ovalocite (eliptocite) Celule ovale, alungite Anemie feriprivă, eliptocitoză
ereditară (>25% din
eritrocite)
11. Leptocite Celule plate, subţiri, Boli hepatice obstructive,
hipocrome talasemie, anemie feriprivă
(“celule în formă de creion”)
12. Stomatocite Celule cu zona palidă centrală Stomatocitoză ereditară, boală
în formă de fantă/cupă/gură Rh nul, alcoolism, boli
hepatice, anemie hemolitică
imună, artefacte
13. Hematii “în picătură” Celule în formă de lacrimă Mielofibroză, anemie
(dacriocite) mieloftizică, talasemie,
anemie megaloblastică
14. Hematii “în seceră” Celule bipolare, spiculate, Boala cu HbS (anemia
(drepanocite) ascuţite la ambele capete falciformă)
15. Schizocite Celule fragmentate, Anemie hemolitică
distorsionate, cu două/trei microangiopatică,
capete ascuţite (în formă de valvulopatii severe/proteze
triunghi, coif) valvulare, posttransplant
medular, rejet de grefă renală,
arsuri severe, hemoglobinurie
de marş, anemie
megaloblastică, anemie
feriprivă severă
16. Echinocite (eritrocite Celule cu prelungiri scurte, De obicei artefacte; uremie,
crenelate) spiculate, regulate şi paloare ulcer hemoragic, carcinom
centrală păstrată (se pot gastric, deficit de piruvat
asocia cu alterarea lipidelor kinază
membranare)
17. Acantocite Celule cu prelungiri de Abetalipoproteinemie, boli
lungime variabilă, neregulate hepatice parenhimatoase
şi fără zonă palidă centrală (ciroză), postsplenectomie,
(alterarea lipidelor malabsorbţie, hemoliză
membranare)
18. Celule “muşcate” Celule care prezintă lipsa unei Deficit de glucozo-6-fosfat
(degmacite) zone semicirculare dintr-o dehidrogenază, hemoliză
margine (corpi Heinz indusă de medicamente
îndepărtaţi în splină) oxidante
19. Punctaţii bazofile Incluzii punctiforme bazofile Grosolane: intoxicaţie cu
(precipitare de material plumb, talasemie
nuclear/mitocondrii
degenerate/siderozomi) Fine: diferite anemii
20. Inele Cabot Incluzii circulare, fine, Postsplenectomie, anemii
bazofile (material nuclear hemolitice, anemie
rezidual) megaloblastica
21. Corpi Howell-Jolly Incluzii dense, sferice, Postsplenectomie, anemii
bazofile, de obicei unice hemolitice, anemie
(material nuclear rezidual) megaloblastică, talasemie,
hiposplenism, anemie
falciformă
22. Corpi Pappenheimer Granulaţii bazofile, dense, Anemii sideroblastice,
mici (siderozomi/mitocondrii intoxicaţie cu plumb,
reziduale) postsplenectomie,
hiposplenism, supraîncărcare
cu fier
23. Rulouri Agregate eritrocitare Paraproteinemie
asemănătoare cu un “fişic de
monede”
24. Agregate eritrocitare Boala aglutininelor la rece
25. Eritroblaşti/normoblaşti Eritrocite nucleate Anemii hemolitice, boli
mieloproliferative, anemie
mieloftizică, hematopoieză
extramedulară, anemie
megaloblastică, orice anemie
severă
26. Incluzii parazitare Prezenţă de trofozoiţi, Malarie, leishmanioză
schizonţi/leishmanii

II. Aprecierea trombocitelor pe frotiu: Se apreciază numărul şi morfologia trombocitară. Trombocitele normale apar
ca mici fragmente citoplasmatice de culoare albastru-deschis cu granulaţii mici azurofile (roşu-purpurii) difuze, cu
diametrul de 2-4 µm, de formă rotund-ovalară. Numărul de trombocite poate fi estimat pe frotiu: prezenţa lor în
număr de 8-20 pe câmpul de imersie/~1 trombocit la 10-30 de eritrocite exclude trombocitopenia. Pe frotiul de
sânge capilar neanticoagulat trombocitele apar aglutinate/agregate, neuniform distribuite1;5;6.

Anomalii morfologice trombocitare:

1. Trombocite agranulare: apar gri/albastru-pal şi sunt întâlnite în special în sindroamele mielodisplazice şi


hairy cell leukemia1.
2. Agregate trombocitare: se pot datora prezenţei de microcoaguli în probă/aglutinare indusă de
EDTA/aglutinine la rece (pot determina pseudotrombocitopenie).
3. Satelitism plachetar: este un fenomen in vitro indus de EDTA, fiind determinat de un factor plasmatic
IgG/IgM; trombocitele apar ataşate pe suprafaţa granulocitelor neutrofile, unele dintre acestea fiind chiar
fagocitate (poate cauza falsă trombocitopenie)1.
4. Macrotrombocite: au diametrul >4 µm şi apar în prezenţa unui turn-over trombocitar crescut (purpură
trombocitopenică idiopatică), dar şi în alte condiţii (vezi hemograma, VTM crescut). Un număr mic de
macrotrombocite poate apărea pe frotiul normal.
5. Trombocite gigante: cu dimensiuni comparabile cu cele ale eritrocitelor, apar în sindroamele
mieloproliferative.
6. Trombocite cu forme bizare, cu granulaţii grosolane/dispuse dens în centrul celulei pot apărea în boli
mieloproliferative, în special în faza preleucemică sau postsplenectomie5.
7. Fragmente de megakariocite circulante pot apărea în sindroame mieloproliferative, dislocare medulară prin
diverse procese patologice.

III. Aprecierea leucocitelor pe frotiu: sunt analizate morfologia şi distribuţia leucocitelor. O estimare a numărului de
leucocite se poate face prin scanarea frotiului cu un obiectiv de putere mică:

nr. mediu de leucocite/câmp

—————————————- x 103/µL

Trebuie identificate şi numărate cel puţin 100 de celule pentru efectuarea formulei leucocitare. Leucocitele prezente
în mod normal pe frotiu sunt neutrofilele, eozinofilele, bazofilele, limfocitele şi monocitele.

Prezenţa de precursori mieloizi (metamielocite, mielocite, promielocite, blaşti)/devierea la stânga a formulei


leucocitare este anormală şi apare în infecţii bacteriene, intoxicaţii, necroze tisulare, hemoragie, hemoliză,
carcinoame, reacţii leucemoide, sindroame mieloproliferative cronice etc1;2;3;5;6;8.

Tabloul leucoeritroblastic constă în prezenţa în sângele periferic de precursori mieloizi şi normoblaşti (eritroblaşti),
de obicei ortocromatofili, indiferent de numărul de leucocite. Cauze:

 Măduvă osoasă normală: nou-născuţi, infecţii severe, postsplenectomie, hemoliză acută, hemoragie severă,
talasemie intermedia şi majoră, anemie megaloblastică, anemie feriprivă severă, anemie falciformă, boli
pulmonare şi cardiace cronice, boli hepatice.
 Infiltrare medulară: boli mielo- şi limfoproliferative acute şi cronice, sindroame mielodisplazice
(preleucemice), boli granulomatoase (tuberculoză, fungi), metastaze medulare, mielofibroză1;5.

Anomalii morfologice ale leucocitelor


Anomalie morfologică Descriere Boli asociate
Anomalii ale granulocitelor1;5;6;7
1. Anomalia Pelger-Huët Nucleu hiposegmentat, cu un Ereditară sau dobândită –
lob sau bilobat/”în formă de “pseudo-Pelger” sugestivă
clopot/pince-nez”, cu cromatină pentru prezenţa de modificări
grosolană mielodisplazice; cel mai
frecvent se asociază cu
leucemia mieloidă acută sau
cronică şi cu metaplazia
mieloidă; ocazional a fost
observată în mixedem,
enterită acută, agranulocitoză,
mielom multiplu, metastaze
medulare, reacţii
medicamentoase (colchicină),
leucemie limfocitară cronică
2. Hipersegmentare >5% din neutrofile cu 5 lobi/1% Anemie megaloblastică,
nucleară cu 6 lobi hipersegmentare ereditară,
infecţii cronice
3. Granulaţii toxice Granulaţii grosolane, Infecţii bacteriene, stări de
purpurii/negre fază acută, administrarea de
factori de creştere granulo-
monocitari
4. Neutrofile hipo- Boli mielodisplazice
/agranulare
5. Corpi Döhle Incluzii citoplasmatice mici, Sarcină, infecţii, arsuri, boli
albastre/gri, izolate/grupate, de mielodisplazice, anomalia
obicei localizate la periferia May-Hegglin (ereditară,
celulei (constau din reticul asociază trombocitopenie şi
endoplasmic şi granule de trombocite gigante),
glicogen) administrarea de factori de
creştere
6. Anomalia Alder-Reilly Granulaţii azurofile şi bazofile Ereditară, pacienţi cu
mari, proeminente, anomalii osoase şi ale
asemănătoare granulaţiilor cartilajului,
toxice (pot fi prezente şi în mucopolizaharidoze
limfocite şi monocite)
7. Sindromul Chédiak- Incluzii eozinofile prezente şi în Ereditar (albinism parţial
Higashi alte leucocite (lizozomi giganţi) ocular şi cutanat,
susceptibilitate la infecţii
piogene şi tendinţă de
sângerare), unele cazuri de
leucemie acută mieloidă
8. Vacuolizări Infecţii, chimioterapie, boli
citoplasmatice hematologice sistemice,
anomalia Jordan
Anomalii ale limfocitelor1;3;6;9
1. Limfocite reactive Celule mari (10-30 µm Mononucleoză infecţioasă,
(limfocite atipice, diametru), cu citoplasmă infecţii cu CMV, hepatită A,
stimulate, transformate, abundentă, cu diferite grade de diferite infecţii virale (infecţii
virocite, celuleDowney) bazofilie, uneori mai bazofilă pe respiratorii superioare,
margini, cu margini neregulate rubeolă, rujeolă, varicelă,
ce pot fi indentate de hematiile oreion), postvaccinare, după
şi trombocitele adiacente, cu transfuzii multiple, boala
număr crescut de granulaţii serului, reacţii alergice, de
azurofile, uneori cu mici hipersensibilizare şi
vacuole citoplasmatice, cu autoimune, reacţia grefă
nucleu oval/reniform/neregulat, contra gazdă, după
ce poate fi localizat excentric, contraceptive orale, infecţie
uneori cu cromatină laxă şi HIV, meningită limfocitară,
nucleol proeminent bruceloză, tuberculoză, sifilis,
infecţii cu Mycoplasma
pneumoniae, toxoplasmoză,
malarie, babesioză
Pot fi prezente până la 12% la
persoanele sănătoase
2. Umbre nucleare Artefacte care reprezintă nuclei În număr mare în leucemia
dezintegraţi proveniţi din limfocitară cronică
limfocite fragile
3. Limfo-plasmocite, celule Celule medii-mari, cu Pot apărea ocazional pe
Türk citoplasmă moderată, intens frotiurile normale, de obicei
bazofilă, cu o arie clară apar în conjuncţie cu
perinuclear, nucleu rotund, cu limfocitele reactive
cromatină condensată,
grosolană, densă, uneori cu
nucleoli
4. Plasmocite Celule cu raport nucleo- Condiţii benigne: infecţii
citoplasmatic scăzut, cu bacteriene şi virale cronice,
citoplasmă intens bazofilă, alergii, hipersensibilizări,
uneori albastru-gri, frecvent cu imunizări, condiţii cu
vacuole (denumite celule Mott gamaglobuline serice
dacă vacuolele sunt numeroase), crescute, mononucleoză
cu o zonă clară adiacentă infecţioasă, sarcoidoză, boli
nucleului, nucleu excentric, cu de colagen, malarie
cromatină densă, uneori cu
aspect de “roată cu spiţe” Condiţii maligne: mielom
multiplu, leucemia cu
plasmocite, unele neoplazii
1;3;9
Celule leucemice
1. Celule blastice Celule cu raport nucleo- Leucemie acută
(mieloblaşti, limfoblaşti, citoplasmatic crescut, nucleul mieloblastică/limfoblastică
monoblaşti), promielocite ocupând >80% din celulă, cu
atipice cromatină laxă, în general cu
unul/mai mulţi nucleoli; pot
avea în citoplasmă granulaţii
azurofile sau corpi Auer –
incluzii liniare roşu-purpurii
care reprezintă granulaţii
azurofile coalescente
(mieloblaştii, promielocitele
atipice) sau vacuole
(limfoblaştii)
2. Prolimfocite Celule cu raport nucleo- Unele pot fi limfocite
citoplasmatic mai mic decât reactive; <10% din limfocite
limfocitul matur şi mai mare pot fi prezente în leucemia
decât limfocitul reactiv, limfocitară cronică (în special
citoplasmă în cantitate medie, la cei cu infecţii sau în fază
moderat bazofilă, fără terminală); leucemia
incluziuni, nucleu cu cromatină prolimfocitară acută (>55%
semidensă, un singur nucleol prolimfocite care prezintă un
mic/mediu poate fi vizibil singur nucleol distinct)
3. Celule păroase (hairy Celule cu citoplasmă abundentă, Hairy Cell Leukemia
cells) gri/albastru-deschis, cu margini
neregulate (zdrenţuite,
spiculate), nucleu cu cromatină
mai fină decât limfocitul matur,
rar cu un nucleol mic
4. Celule limfomatoase Celule aberante cu morfologie Faza leucemică a
variabilă în funcţie de tipul de limfoamelor maligne
limfom şi de la caz la caz,
uneori cu morfologie similară
limfoblaştilor (limfom
limfoblastic), limfocitelor
mature (limfomul cu limfocite
mici), pot prezenta nucleu
incizat/indentat/clivat/convolut
(în special limfoamele cu celula
T), uneori cu nucleol
proeminent (limfomul cu celulă
mare, limfomul imunoblastic)

Valori de alertă clinică:

1. Prezenţa de anomalii eritrocitare marcate fără o cauză cunoscută constituie o indicaţie pentru investigaţii
hematologice mai amănunţite.
2. Tabloul leucoeritroblastic la adult şi prezenţa de celule atipice sunt sugestive pentru boli medulare severe şi
trebuie evaluate în continuare prin examen de măduvă osoasă1;3.

Limite şi interferenţe:

1. Care ţin de coloraţie

 Celulele sunt colorate excesiv în albastru: timp prea lung de colorare, buffer prea alcalin (incorect
preparat/vechi), frotiuri vechi/frotiuri prea groase. Coloraţia poate fi îmbunătăţită prin spălarea rapidă şi
intensă cu apă distilată.
 Aria dintre celule este colorată: spălare inadecvată a lamei, sânge recoltat pe heparină/posibilă
paraproteinemie.
 Coloraţia apare prea roz/roşie: buffer prea acid, timp prea scurt de colorare/spălare excesivă a lamei 4;5.

2. Care ţin de tehnica de efectuare a frotiului

 Distribuţie anormală a leucocitelor, cu dispunerea leucocitelor de dimensiuni mari pe marginile frotiului şi în


franjuri. De asemenea leucocitele de pe margini pot apărea mai mici decât în mod normal (contractate)/rupte.
În particular celulele neoplazice se pot rupe datorită presiunii mecanice excesive. Există variaţii mari
statistice ale formulei leucocitare manuale în special dacă este efectuată numărătoarea pe 100 de celule şi în
prezenţa leucopeniei3;4;5.

3. Artefacte determinate de EDTA, în special în probele vechi

 Artefacte ale eritrocitelor: hematii crenelate, hematii “în ţintă”, stomatocite.


 Trombocitele pot apărea mărite, mai slab colorate şi fără granulaţiile azurofile caracteristice.
 Artefacte ale leucocitelor: vacuolizări/rupturi citoplasmatice, kariorexis nuclear. Monocitele apar cu
numeroase vacuole şi/sau nucleu neregulat lobulat.
 Limfocitele reactive continuă să se modifice morfologic pe măsură ce stau în probele cu EDTA, nucleul
devenind convolut, iar citoplasma lărgită şi/sau vacuolată (ar putea fi confundate cu celulele limfomatoase).
 Nucleul limfoplasmocitelor poate deveni convolut/”în formă de frunză de trifoi”