Medulograma

Informaţii generale

Diagnosticul şi monitorizarea multor boli hematologice depinde de examinarea măduvei osoase, în

special în condiţiile în care procesul patologic are originea în măduvă. De multe ori studiul citologic al
măduvei trebuie corelat cu examenul histologic al biopsiei osteo-medulare care aduce informaţii
suplimentare cantitative şi arhitecturale. De asemenea, în unele cazuri, examenul măduvei osoase este
completat cu efectuarea de coloraţii specifice necesare pentru evaluarea depozitelor de fier (coloraţia
Perls/cu albastru de Prusia), diagnosticul diferenţial al leucemiilor acute (coloraţii citochimice pentru
mieloperoxidaza, esteraze nespecifice, PAS), diagnosticul lipidozelor (coloraţia PAS în boala Gaucher)
sau cu studii citogenetice sau moleculare3;5.

Indicaţii

 Diagnosticul anemiei megaloblastice;

 Diagnosticul mielomului multiplu;
 Diagnosticul lipidozelor: boala Gaucher, boala Niemann-Pick, sindromul histiocitelor “albastre
ca marea”;
 Investigarea unei citopenii fără o cauză aparentă, pentru confirmarea/infirmarea unei leucemii,
sindrom mielodisplazic, hipo-/aplazie medulară, agranulocitoza;
 Diagnosticul, clasificarea şi monitorizarea leucemiilor acute;
 Diagnosticul şi monitorizarea sindroamelor mielodisplazice;
 In leucemia mieloidă cronică, pentru examen citogenetic şi pentru diagnosticul de fază accelerată
sau puseu blastic;
 Rar în investigarea unei anemii microcitare hipocrome, pentru diferenţierea anemiei feriprive de
anemia din bolile cronice, prin cercetarea depozitelor de fier (hemosiderinei) medulare;
 Diagnosticul bolii Waldenström;
 In anemiile hemolitice pentru diagnosticul crizelor aplastice2;5.

Pregătire pacient – à jeun/postprandial; anestezie locală pană la periost la locul de puncţionare,

eventual premedicaţie cu tranchilizante la pacienţii sensibili1.

Specimen recoltat – aspiratul medular este obţinut de preferinţă prin puncţia osului iliac (spina iliacă
postero-superioară), care este lipsită de incidente majore şi poate fi asociată cu efectuarea biopsiei
osoase; se pot efectua de asemenea puncţia sternala la nivelul spaţiului II intercostal (ce poate fi grevată
însă de incidente majore, cum ar fi tamponada cardiacă şi decesul pacientului) sau puncţia spinei iliace
antero-superioare/proceselor vertebrale spinoase în condiţiile în care pacientul nu poate fi poziţionat
pentru puncţia spinei iliace postero-superioare sau zona respectivă este afectată prin iradiere/chirurgie
anterioare. La copii măduva osoasă se poate obţine prin puncţia ariei tibiale antero-mediale1;2;3;5.

Recipient de recoltare – măduva este aspirată cu o seringă de plastic de 10-20 mL fără anticoagulant5.

Cantitate recoltată – 0.2-2 mL5.

Cauze de respingere a probei – frotiuri incorect efectuate/colorate5.

Prelucrare necesară după recoltare – din materialul aspirat se efectuează rapid, înainte ca proba să
coaguleze, mai multe frotiuri. Se pot efectua frotiuri subţiri prin întindere, într-un mod asemănător cu
frotiurile de sânge şi/sau frotiuri cu grunji striviţi (se dispune pe o lamă de sticlă o porţiune din
materialul medular care conţine grunji, iar deasupra lui se aşează o altă lamă/lamelă cu care acesta este
tras spre capătul lamei), acestea din urmă fiind preferate pentru examenul citologic al măduvei osoase,
permiţând totodată şi o apreciere semicantitativă a celularităţii medulare 1;3;5. Se recomandă efectuarea a
minim cinci frotiuri de măduvă. Frotiurile se usucă în aer 30 minute; pentru examinarea morfologică a
elementelor celulare şi numărarea acestora se colorează May-Grunwald-Giemsa; o parte din lame sunt
păstrate necolorate pentru posibile coloraţii speciale5.

Stabilitate probă – frotiurile fixate în metanol sunt stabile necolorate cel puţin 1 an fără scăderea
calităţii5.

Metoda – examinare microscopică iniţial la putere mică (obiectivul de 10x/20x) pentru aprecierea
calităţii frotiului (prezenţa de grunji, calitatea coloraţiei, prezenţa de artefacte), celularităţii şi prezenţei
megakariocitelor; de asemenea celulele tumorale şi granuloamele pot fi observate prin scanarea
frotiului la putere mică3;5. La examinarea cu obiectivul de putere mică, frotiul medular cu grunji striviţi
colorat are o zonă centrală de culoare închisă reprezentată de grunjul medular, care conţine celule
stromale, adipocite, granulocite şi multe celule distruse (nuclei liberi) şi suprapuse, o zonă periferică ce
conţine celule medulare diluate cu sânge (ca şi frotiurile subţiri efectuate prin întindere) şi unde pot fi
examinate detaliile morfologice ale celulelor izolate şi o zonă intermediară cu celularitate bogată,
săracă în celule sanguine şi celule adipoase şi în care celulele medulare apar izolate sau grupate în
insule/cuiburi şi păstrează într-o oarecare măsură relaţiile arhitecturale din măduvă; aceasta este zona
care permite cel mai bine aprecierea semicantitativă a celularităţii medulare şi evaluarea morfologică
optimă5. Megakariocitele se găsesc de obicei la limita dintre zona centrală şi zona intemediară3;5. Apoi
frotiul se examinează cu obiectivul de 100x cu imersie; trebuie evaluate minim 500 celule nucleate
intacte, excluzându-se nucleii liberi3;4. Numărătoarea se efectuează într-o arie unde sunt prezenţi puţini
nuclei liberi, celulele nu se suprapun, nu sunt grupate sau distorsionate. Aceasta este de obicei situată în
zona celulelor dispersate adiacentă zonei centrale. De notat că grunjii pot fi absenţi în măduvele
pediatrice şi măduva va apărea ca o dispersie uniformă de celule3.

Valori de referinţă – valorile de referinţă pentru procentele diferitelor tipuri celulare medulare diferă
mult între laboratoare şi sunt utile doar orientativ pentru ceea ce se aşteaptă într-o măduvă normală. Un
exemplu cu intervalele de referinţă pentru numărătoarea celulelor medulare este prezentat în anexa
7.1.23.

Semnificaţie clinică

Frotiul medular este evaluat conform următoarelor criterii:

I. Celularitate: se apreciază cel mai bine la nivelul zonei intermediare şi se descriu următoarele aspecte:
1) măduva normocelulară; 2) măduva hipercelulară (cu număr mare de grunji şi celularitate densă;
măduva poate fi hipercelulară prin implicarea celulelor non-hematopoietice, iar hematopoieza să fie de
fapt redusă) şi 3) măduva hipocelulară (cu grunji rari/absenţi) 5. Măduvele real hipocelulare reprezintă o
condiţie rară (hipoplazia/aplazia medulară). Astfel o măduvă hipocelulară se poate datora unor defecte
de tehnică (aspirarea de sânge din sinusurile medulare), depinde de cantitatea de măduvă extrasă (cu cat
se aspiră o cantitate mai mare de măduvă contaminarea cu sânge este mai mare) sau poate apărea în
cazul în care măduva este compactă şi celulele nu se desprind la aspiraţie (unele leucemii acute) sau în
prezenţa mielofibrozei care împiedică aspirarea celulelor (metaplazie mieloidă cu mielofibroză,
mielofibroză secundară, hairy cell leukemia). Presupunerea unei reduceri reale a celularităţii medulare
se bazează pe detecţia neechivocă a unor piese medulare asociate cu grăsime şi celule stromale.
Pacienţii vârstnici pot prezenta arii crescute de grăsime1. Specimenele contaminate cu sânge conţin
multe eritrocite mature şi puţine elemente nucleate. Informaţiile cele mai valoroase asupra celularităţii
medulare sunt obţinute pe baza examenului histologic al biopsiei osteomedulare în care raportul între
spaţiile grase şi ţesutul hematopoietic este de 1-2/1 la adultul normal, iar o măduvă real hipocelulară
este considerată cand apare o reducere a celularităţii <25%5.

II. Eritropoieza: Cel mai puţin matur precursor eritroid care poate fi identificat în măduvă este
proeritroblastul (pronormoblastul), iar următoarele stadii de maturaţie sunt reprezentate de eritroblastul
(normoblastul) bazofil, eritroblastul (normoblastul) policromatofil şi eritroblastul (normoblastul)
ortocromatofil. Seria roşie este apreciată din punct de vedere cantitativ şi calitativ.

Raportul granulo-eritroblastic (G/E) reprezintă raportul între granulocitele neutrofile + precursorii lor
şi precursorii eritroizi şi este de 2-4/1 la adultul normal, iar scăderea acestui raport se întâlneşte în
hiperplazia eritroidă (număr crescut de precursori eritroizi medulari) care însoţeste diferite tipuri de
anemii (anemie feriprivă, anemie megaloblastică, anemie sideroblastică, talasemie). Raportul este
marcat scăzut/inversat în anemiile regenerative (posthemoragica/hemolitica). Creşterea raportului G/E
indică fie hiperplazia seriei granulocitare, fie eritroblastopenie5.

Predominanţa formelor policromatofile (~50%) şi ortocromatofile (>30%) indică o maturaţie normală a

seriei roşii. Creşterea formelor bazofile (>20%) indică deficit de hemoglobinizare (anemia feriprivă)
sau apare în anemiile megaloblastice severe4,5.

Anomalii ale seriei eritroblastice:

 Eritropoieza megaloblastică, care apare în deficitul de vitamina B12 sau acid folic, se
caracterizează prin creşterea dimensiunii celulelor, cu creşterea raportului citoplasmă/nucleu
(citoplasmă mai abundentă) şi asincronism/disociere nucleo-citoplasmatică, cu nucleul având un
aspect imatur (heterocromatină redusă şi paracromatina crescută) în comparaţie cu aspectul
citoplasmei. Modificările megaloblastice sunt mai evidente în stadiile de eritroblast
policromatofil şi eritroblast ortocromatofil timpuriu. De asemenea sunt prezente punctaţii
bazofile mari şi corpi Howell-Jolly in citoplasma eritroblaştilor mai maturi, anomalii nucleare,
iar celulele în mitoza prezintă cromozomi mai lungi şi mai înguşti decât în mod normal.
Modificările megaloblastice afectează şi seria granulocitară, cu creşterea formelor imature,
prezenţa de metamielocite şi nesegmentate gigante, segmentare prematură a nesegmentatelor,
metamielocitelor şi chiar mielocitelor, hipersegmentarea granulocitelor mature. Pot fi prezente
megakariocite anormale, cu forme mature de dimensiuni crescute, cu număr mai mare de lobi
nucleari distinct separaţi, precum şi prezenţa de forme mature mici, mono-/binucleate4.
 Modificări megaloblastoide (pseudo-megaloblastice) ale precursorilor eritroizi apar secundar
unor cauze de obicei maligne: eritroleucemie şi orice alta formă de leucemie acută
netratată/tratată, pre-leucemie, anemie refractară, hemoliza acută, chimioterapie (6-
mercaptopurina, citozin arabinozida etc.), medicamente imunosupresoare. Precursorii eritroizi
megaloblastoizi prezintă modificări intermediare între modificările megaloblastice şi precursorii
eritroizi normali, iar precursorii mieloizi nu prezintă de obicei modificările din condiţiile
megaloblastice primare. Alte anomalii prezente în condiţiile megaloblastice şi
megaloblastoide în afara asincronismului nucleo-citoplasmatic includ: multilobulaţia
 nucleară (nuclei foldaţi, în forma de “frunza de trifoi” cu 3 sau 4 lobi) şi multinuclearitatea cu
nuclei de dimensiuni şi maturaţie diferite, protruziuni ale materialului nuclear în interiorul
citoplasmei de dimensiuni diferite şi care pot prezenta mici conexiuni filamentoase cu nucleul
sau care se pot detaşa de nucleu apărând ca mici nuclei multipli sau corpi Howell-Jolly, punţi de
cromatină între nucleii eritroblaştilor recent divizaţi (aspect de “pince-nez”), picnoza accelerata,
kariorexis (fragmentare nucleară), mitoze anormale (număr crescut de cromozomi, mitoze
multipolare), dezorganizarea şi pierderea pattern-ului normal al cromatinei nucleare. Anomaliile
citoplasmatice includ: vacuolizări ale citoplasmei prezente în special în eritroblaştii mai tineri (în
eritroleucemie, pre-leucemie, după expunerea la alcool şi tratamentul cu cloramfenicol),
eritrofagocitoza (de eritrocite mature/eritroblaşti degenerativi) în eritroblaşti (canibalism: în
condiţii megaloblastice netratate, eritroleucemie) sau în histiocite (în histiocitoza maligna,
leucemia monocitară, anemii hemolitice, anemii megaloblastice, eritroleucemie)4;5.
 Defecte de maturaţie citoplasmatică caracterizează anemia feriprivă, anemia din bolile cronice,
anemiile sideroblastice şi talasemia4. In anemia feriprivă eritroblaştii policromatofili şi
ortocromatofili pot fi mai mici decât în mod normal, cu citoplasmă în cantitate mai mică, cu
margine zdrenţuită, neuniform colorată, cu asincronism nucleo-citoplasmatic: nucleu condensat
caracteristic eritroblaştilor ortocromatofili şi citoplasma de culoare gri caracteristică
eritroblaştilor policromatofili4;5. Această sinteză inadecvată şi întarziată de hemoglobină conduce
la microcitele hipocrome din sange. Uneori nucleul formelor mai mature poate prezenta forme
distorsionate, nucleu înmugurit/kariorexis. In anemiile sideroblastice pot exista precursori
eritroizi cu modificări megaloblastoide ale cromatinei nucleare; anomaliile nucleare pot include
picnoza accentuată şi frecvente forme binucleate; anomaliile citoplasmatice includ citoplasma
zdrenţuită, distribuţie neuniformă a hemoglobinei, punctaţii bazofile mari în eritroblaştii mai
maturi4.
 Oprirea în maturaţie în stadiul de eritroblast bazofil, policromatofil/ortocromatofil cu dispariţia
concomitentă a reticulocitelor din circulaţie indică un prognostic sever, de obicei o leucemie
acută incipientă5.

III. Granulopoieza: Precursorii granulocitari care pot fi identificaţi în măduvă osoasă sunt mieloblastul,
promielocitul, mielocitul neutrofil/eozinofil/bazofil şi metamielocitul, care se găsesc alături de formele
mature nesegmentate şi segmentate neutrofile/eozinofile/bazofile. Celulele mieloide constituie
elementul predominant din măduva, celulele mature fiind cele mai numeroase. Un număr crescut de
celule imature indică de obicei un proces patologic3.

Anomalii ale seriei granulocitare:

 Metamielocite şi nesegmentate gigante, segmentare precoce, granulocite hipersegmentate:

caracteristice anemiei megaloblastice
 Anomalia Pelger-Huet (hiposegmentarea nucleului granulocitelor: unul/doi lobi cu cromatină
densă, condensată) congenitală sau dobândită (pseudo-Pelger-Huet) – frecvenţa în boli
mieloproliferative (leucemii mieloide şi mielo-monocitare, metaplazie mieloida), sindroame
mielodisplazice; poate fi întâlnită şi în mixedem, infecţii severe, metastaze, după colchicina, în
leucemia limfocitară cronică4
 Neutrofile hipo-/agranulare: boli mieloproliferative şi mielodisplazice
 Neutrofile cu granulaţii toxice: infecţii severe, reacţii de fază acută, administrarea de factori de
creştere granulo-monocitari
 Raport G/E crescut: infecţii severe, reacţie leucemoidă, leucemie mieloidă cronică; în aceasta din
urmă raportul G/E poate ajunge până la 10-50/1, seria granulocitară prezentând morfologie şi
 maturaţie normală, uneori cu procent mai mare de mieloblaşti (mai mare decât în sânge), cu
număr crescut de eozinofile şi bazofile, putând fi prezente celule cu granulaţii mixte; uneori
numărul de mitoze poate fi crescut şi sunt frecvente celulele rupte. In faza accelerată a leucemiei
mieloide cronice cresc precursorii mieloizi, bazofilele, blaştii şi poate apărea anomalia pseudo-
Pelger-Huet în neutrofile şi eozinofile. Aceste modificări se accentuează în faza blastică, în
special creşterea procentului de blaşti4

IV. Megakariopoieza: megakarioblaştii nu pot fi de obicei recunoscuţi cu uşurinţă pe frotiul medular; se

pot identifica megakariocitele bazofile (10-15% din numărul total), megakariocitele granulare (60-
70%) şi megakariocitele trombocitogene (10-20%). Megakariocitele sunt celule foarte mari (30-150
µm), poliploide (8N, 16N, 32N etc.)4. Megakariocitele bazofile au citoplasma intens bazofilă (număr
crescut de ribozomi) indiferent de gradul de ploidie, iar nucleul este sferic, cu aspect tanăr.
Megakariocitele granulare au citoplasma roşie “ca vinul” datorită granulaţiilor, iar nucleul este
neregulat, cu număr variabil de lobi. Megakariocitele trombocitogene prezintă gruparea granulaţiilor în
viitoarele trombocite, trombocite adiacente la periferia lor, iar nucleul este mai mic şi mai dens.
Megakariocitele constituie tipul celular cel mai puţin abundent din măduvă, de obicei <1%3.

Anomalii ale megakariocitelor:

 Micromegakariocitele: celule mici, cu nucleu rotund/hipolobulat şi citoplasma redusă cantitativ

şi puţine granule – întâlnite în condiţiile cu turn-over trombocitar crescut (purpura
trombocitopenica imună), leucemia mieloida cronică, metaplazia mieloidă4;5
 Micromegakariocite diploide: celule foarte mici (12-20 µm) asemănătoare celorlalte celule
hematopoietice, cu nucleu mic, rotund, cu cromatina fină şi citoplasma redusă cantitativ,
granulară – caracteristice sindroamelor mielodisplazice5
 Megakariocite gigante, numeroase, izolate/în cuiburi – în trombocitemia esenţială, metaplazia
mieloidă4
 Megakariocite cu nucleu hiperlobulat, cu lobi inegali, “explodaţi”, având cromatina fină – în
anemia megaloblastică, sindroame mielodisplazice4
 Megakariocite mari mononucleare, megakariocite cu nuclei multipli dispersaţi şi megakariocite
hipogranulare – în sindroamele mielodisplazice
 Prezenţa de neutrofile în citoplasma megakariocitelor (emperipolesis) care pâtrund pasiv prin
sistemul membranelor de demarcaţie5

V. Limfocitele prezente în măduvă sunt de obicei limfocite mici. Limfocitele şi plasmocitele sunt
celulele cele mai neuniform distribuite din măduvă, limfocitele fiind dispuse uneori în noduli, iar
plasmocitele în manşoane, perivascular3;5. Limfocitele sunt crescute în limfocitozele reactive şi
sindroamele limfoproliferative. Uneori pot fi întâlnite în măduva normală plasmocite binucleate 4;5.
Plasmocitele sunt crescute în plasmocitozele reactive, când pot fi prezente plasmocite cu citoplasma
“flambată”, cu corpi Russell sau cu cristale intracitoplasmatice şi în mielomul multiplu4. In mielomul
multiplu plasmocitele anormale proliferează în plin parenchim medular printre celelalte celule
hematopoietice, spre deosebire de plasmocitozele reactive în care sunt dispuse perivascular 5.
Plasmocitele mielomatoase pot prezenta un spectru larg de aspecte ale citoplasmei şi nucleului şi grade
diferite de maturitate, uneori chiar în acelaşi specimen de măduvă. Acestea au de obicei mai multă
citoplasmă decât plasmocitele normale, mai deschis colorată, frecvent cu vacuole, uneori cu granulaţii
roşii, nucleul rotund poate fi localizat mai central decât în plasmocitul normal, cromatina este de obicei
mai puţin condensată, frecvent cu nucleol vizibil, ocazional foarte mare, bizar/chiar doi nucleoli; în
mielom sunt crescute plasmocitele binucleate sau cu mai mulţi nuclei, celulele “flambate” şi
plasmocitele cu corpi Russell4.

VI. Monocitele din măduvă sunt identice cu cele din sângele periferic. Macrofagele (histiocitele)
medulare sunt celule mari, cu raport nucleu-citoplasma scăzut, citoplasma cu contur neregulat, de
culoare gri, cu numeroase granulaţii mici roşu-purpurii şi granulaţii azurofile mai mari, număr variabil
de particule ingerate (celule întregi/distruse, nuclei, granule de hemosiderina etc.) şi vacuole,
majoritatea la periferia celulei reflectând pinocitoza; nucleul este mic, oval, de obicei unic, dar poate fi
multiplu, localizat excentric, cu cromatina uniform distribuită, cu cel puţin un nucleol evident;
histiocitele active au cromatina mai condensată.

 Eritrofagocitoza este crescută în stările hemolitice, după transfuzii sau anumite medicamente.
Digestia multor eritrocite determină degenerarea rapidă a macrofagelor, care apar cu nucleul
picnotic, cu cromatina indistinctă şi fără nucleol, iar citoplasma este vacuolată/spumoasă.
 Materiale străine în macrofagele: depozite crescute de fier (granulaţii mari de hemosiderină care
apar ca particule galben-aurii refractile intracitoplasmatice), purpură trombocitopenica imună,
hiperlipemie.
 Macrofage anormale sunt întâlnite în măduvă în: sindromul histiocitelor “albastre ca marea”
(macrofage cu citoplasma albastru-strălucitor/albastru-verzui), boala Gaucher (macrofage cu
incluzii lipidice, citoplasma cu aspect “în foi de ceapa”), boala Niemann-Pick (macrofage cu
incluzii lipidice, citoplasma cu aspect spumos/”in fagure”), cistinoza (macrofage încărcate cu
cristale birefringente). Celule pseudo-Gaucher/histiocite “albastre ca marea” pot fi uneori
întâlnite în condiţii cu cantităţi crescute de produşi de degradare: leucemii, în special leucemia
mieloida cronică, limfoame, mielom, talasemie majoră, cancer tratat, infecţii virale,
mononucleoza infecţioasă, policitemia vera, lupus eritematos sistemic. De asemenea macrofage
anormale sunt întâlnite în infecţii parazitare şi fungice (histoplasmoză, candidoză), histiocitoza
malignă, histiocitoza X4.

VII. Celulele non-hematopoietice care pot fi uneori observate pe frotiurile de măduvă sunt: adipocite
(în hipoplazia/aplazia medulară), celule stromale, celule reticulare, osteoblaşti şi osteoclaşti (în special
la copii şi în măduva fetalaosteoblaştii trebuie diferenţiati de plasmocite, iar osteoclaştii de
megakariocite sau de metastazele medulare)5, mastocite (în hipo-/aplazie medulară, limfoame, leucemie
limfocitară cronică, boli infecţioase, mastocitoza sistemică). In mod normal aceste celule reprezintă
<1% din celularitatea medulară3.

VIII. Celulele atipice: pot fi reprezentate de celule blastice, celule mielomatoase, limfomatoase sau
celule carcinomatoase.

Limite şi interferenţe

1. Variaţii fiziologice: la copii limfocitele sunt mai numeroase în măduvă, în special la copiii până la 4
ani unde pot costitui până la 40% din celularitatea medulară; plasmocitele sunt rare la copii. In prima
lună de viaţa celulele eritroide sunt proeminente datorită nivelurilor crescute de eritropoietină. De
asemenea copiii tind să aibă un număr mai mare de eozinofile şi precursori eozinofilici 3.

2. Evaluarea aspiratului medular oferă puţine informaţii privind celularitatea totală a măduvei osoase
datorită fluctuaţiilor în numărarea elementelor celulare indusă de contaminarea cu sânge periferic a
specimenului medular. Evaluarea mai precisă a celularităţii medulare necesită examinarea histologică a
biopsiei osteomedulare1,3,4,5.

3. Multe medicamente determină creşterea numărului de eozinofile medulare3.

4. O măduvă normală/non-diagnostică nu exclude posibilitatea unei boli localizate într-o altă zonă a
măduvei2.

5. Vezi şi limite şi interferenţe pentru frotiul de sânge periferic.