PRIVILEGIOS PARA CREDENCIALIZACION

CIRUGÍA GENERAL

Nombre del Profesional Solicitante:

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Delineación de los Privilegios del Personal Profesional Externo

Al Personal Profesional que desee atender pacientes en este hospital, A continuación, le damos a conocer Normas y Políticas
Generales de la Institución, mismas que son obligatorias de cumplir íntegramente en caso de que usted desee continuar con
el trámite de Otorgamiento de Privilegios y Credencialización que ha iniciado.
INTER HOSP S.A. de C.V./Centro Médico Dalinde autoriza el uso de sus Servicios únicamente a Médicos Especialistas, los
cuales deben contar con Certificación vigente de su respectiva Especialidad o Especialidades y mantenerla vigente durante el
tiempo que continúe hospitalizando pacientes.

Como Hospital Certificado en Calidad por el Consejo de Salubridad General y por ISO 9001-2008, requiere que los Médicos
usuarios cumplan con las disposiciones de los organismos rectores de la calidad, lo mismo que la Normatividad Sanitaria
Federal y de la Ciudad de México.
Usted como Solicitante, deberá utilizar el Sistema de Expediente Clínico Electrónico (ECE), para lo cual deberá contar por lo
menos con el conocimiento básico electrónico, o manifestarse dispuesto a recibir el entrenamiento correspondiente por parte
de Personal propio de Centro Médico Dalinde. El uso del ECE es obligatorio para el llenado de todos sus formatos.
De serle otorgados los Privilegios y con ello la Credencialización, el Personal de la Oficina de Atención a Médicos le
entregará la Relación de Políticas Generales, para su conocimiento y cumplimiento.

Deberá llenar este documento mediante anotaciones en los espacios en blanco.

Para el caso de la elección de un Privilegio, deberá anotar una “Paloma” () en la Columna de REQUERIDO, para todos
aquellos conceptos que pretenda llevar a cabo en los diversos Servicios del Hospital.

Se han identificado 2 tipos de Privilegios: el primero se refiere a los conocimientos, capacitación, habilidades y destrezas,
adquiridos en el transcurso exitoso de la Residencia Médica. Son llamados Privilegios Básicos.
El segundo grupo se refiere a Privilegios Especiales y/o de Subespecialidad, adquiridos a través de Cursos, Talleres,
Diplomados y/o Fellow, a comprobarse con la presentación de la respectiva documentación académica, específica y
comprobable,

Usted debe anotar con letra manuscrita y en forma clara y concisa cada uno de estos Privilegios Especiales, asentando
brevemente su descripción y la documentación entregada que la avala.

Estos Privilegios Especiales no son obligatorios para su aprobación, como tampoco podrá practicarlos en este Hospital si
no fueron registrados en este documento.

Para el caso de los Privilegios Básicos, se podrán marcar con una EQUIS (X), cuando no sean de su absoluto dominio,
para evitar caer en falta si los marca en positivo ().
En caso de que usted no domine alguno de estos privilegios, deberá anotar la causa y su compromiso de no efectuarlo en los
pacientes que atendería.
La Dirección Médica analizará lo anotado y podrá decidir si no contraviene la autorización del resto de privilegios y de la
credencialización.

Calificaciones para la Especialidad(es).

 Terminación exitosa de la residencia acreditada en la Especialidad.

 Diploma expedido por el Hospital y/o Institución Médica donde cursó la especialidad.
 Diploma expedido por la Universidad que avaló la Especialidad.
 Cédula Profesional
 Cédula de Especialidad o Especialidades
 Certificación vigente del Consejo de la Especialidad
 Curriculum vitae
Durante la evaluación por parte del Jefe de Servicio del Hospital, podrá no aprobarse algún Privilegio Especial, por lo cual el
Evaluador anotará una EQUIS (X) en la columna APROBADO y en el apartado OBSERVACIONES DEL EVALUADOR
anotará la razón de la No Aprobación.
Otras Observaciones podrán considerarse y anotarse por parte del Comité de Otorgamiento de Privilegios y
Credencialización.
La responsabilidad del llenado adecuado y verídico del documento recae únicamente en el solicitante.

PRIVILEGIOS BASICOS

REQUERIDO APROBADO
Privilegios Básicos de Cirugía General
Tejido epidérmico y subcutáneo
Reparación de laceraciones ________________ _______________
Reparación de heridas mayores ________________ _______________
Drenaje de abscesos ________________ _______________
Escisión de lesiones benignas ________________ _______________
Quemaduras, tratamiento local ________________ _______________
Retiro de cuerpo extraño ________________ _______________
Biopsia de nódulo linfático ________________ _______________
Disección de nódulo axilar ________________ _______________

Cirugía abdominal

Cirugía del tracto biliar ________________ _______________

Reparación de hernia hiatal ________________ _______________
Resección intestinal ________________ _______________
Paracentesis ________________ _______________
Laparotomía exploradora ________________ _______________
Gastrectomía total o parcial ________________ _______________
Piloromiotomía ________________ _______________
Vagotomía, piloroplastia ________________ _______________
Cierre de úlcera perforada ________________ _______________
Cirugía de intestino delgado y grueso ________________ _______________
Apendectomía ________________ _______________
Biopsia hepática ________________ _______________
Esplenectomía ________________ _______________
Herniorrafía inguinal ________________ _______________
Herniorrafía, otras ________________ _______________
Reparación transabdominal de hernia hiatal ________________ _______________

Tórax
Biopsia ________________ _______________
Drenaje de absceso ________________ _______________

Cabeza y cuello
Tiroidectomía ________________ _______________
Paratiroidectomía ________________ _______________
Traqueostomía ________________ _______________
Biopsia del nódulo escaleno ________________ _______________
Escisión en V del labio ________________ _______________
Quistes branquiales y tiroglosales ________________ _______________

Proctológico
Proctosigmoidoscopia ________________ _______________
Fisurectomía ________________ _______________
Fistulectomía ________________ _______________
Quiste pilonidal ________________ _______________
Hemorroidectomía ________________ _______________
Fístula colovesicular ________________ _______________
Fístula rectovaginal ________________ _______________
Fístula rectovesicular ________________ _______________
Esfincterotomía ________________ _______________

Urológico
Hidrocelectomía ________________ _______________
Orquiectomía ________________ _______________
Circuncisión ________________ _______________
Nefrectomía, traumatismo ________________ _______________
 Vascular
Acceso vascular ________________ _______________
Introductor Cordis ________________ _______________
Línea arterial ________________ _______________
Catéter Venoso central ________________ _______________
Múltiples líneas de medicación ________________ _______________
Punciones subclavias ________________ _______________
Safenectomia ________________ _______________
Ligadura vena superficial ________________ _______________
Acceso vascular guiado con ultrasonido
________________ _______________
Cirugía en extremidades
Fasciotomía/fasciectomía ________________ _______________
Amputaciones, extremidades superiores e inferiores ________________ _______________

Torácica
Toracocentesis/Sonda pleural ________________ _______________
Toracotomia ________________ _______________

Cirugía de trauma
Abdominal ________________ _______________
Tórax ________________ _______________

Laparoscopia básica
Apendectomía ________________ _______________
Colecistectomía ________________ _______________
Diagnóstica ________________ _______________
Herniorrafia inguinal ________________ _______________
Herniorrafia ventral ________________ _______________
Lisis de adherencias ________________ _______________

PRIVILEGIOS ESPECIALES (SUBESPECIALIDAD).

Cirugía abdominal
Resección abdominoperineal ________________ _______________
Adrenalectomía. ________________ _______________
Colonoscopía, con biopsia (se requiere acreditación especial). ________________ _______________
Colonoscopía sin biopsia (se requiere acreditación especial). ________________ _______________
CPRE (se requiere acreditación especial). ________________ _______________
Resección hepática, traumatismo o tumor. ________________ _______________
Cirugía pancreática. ________________ _______________
Inserción no endoscópica de sonda de Gastrostomía. ________________ _______________
Endoscopia superior con biopsia (se requiere acreditación especial). ________________ _______________
Endoscopia superior sin biopsia (se requiere acreditación especial). ________________ _______________

Otros
____________________________________________________ ________________ _______________
____________________________________________________ ________________ _______________
____________________________________________________ ________________ _______________

Cirugía bariátrica (se requiere acreditación especial).

Bypass abierto. ________________ _______________
Bypass laparoscópico. ________________ _______________
Banda laparoscópica. ________________ _______________
Manga Gástrica Laparoscópica ________________ _______________
Otros
____________________________________________________ ________________ _______________
____________________________________________________ ________________ _______________
____________________________________________________ ________________ _______________

Colorrectal
Tratamiento endoscópico del prolapso rectal y hemorroides. ________________ _______________
Reservorios en J. ________________ _______________
Descenso endorrectal. ________________ _______________
Reparación de estenosis anal o incompetencia. ________________ _______________
Reparación de prolapso rectal.
Sólo posterior. ________________ _______________
Abdominal y posterior. ________________ _______________
Otros
____________________________________________________ ________________ _______________
____________________________________________________ ________________ _______________
____________________________________________________ ________________ _______________

Cabeza y cuello
Esofagectomía ________________ _______________
Traquetomía percutánea. ________________ _______________
Divertículo faringoesofágico. ________________ _______________

Otros
____________________________________________________ ________________ _______________
____________________________________________________ ________________ _______________
____________________________________________________ ________________ _______________
____________________________________________________ ________________ _______________

Laparoscopia (Avanzada)
Adrenalectomía. ________________ _______________
Resección del colon. ________________ _______________
Nefrectomía laparoscópica mano asistida. ________________ _______________
Hernia hiatal. ________________ _______________
Esplenectomía. ________________ _______________
Vagotomía. ________________ _______________
Laparoscopia diagnostica ________________ _______________

Otros
____________________________________________________ ________________ _______________
____________________________________________________ ________________ _______________
____________________________________________________ ________________ _______________
Cirugía láser (la solicitud inicial requiere de formas especiales de solicitud)
Argón. ________________ _______________
CO2. ________________ _______________

Torácica
Injertos endovasculares (se requiere acreditación especial). ________________ _______________
Cirugía torácica. ________________ _______________
Toracotomía. ________________ _______________
Otros
__________________________________________________________ ________________ _______________
__________________________________________________________ ________________ _______________
__________________________________________________________ ________________ _______________
__________________________________________________________ ________________ _______________

Vascular (se requiere acreditación especial).

Angiografía. ________________ _______________
Creación de fístula AV. ________________ _______________
Derivaciones portosistémicas. ________________ _______________
Bypass arteria renal y visceral. ________________ _______________
Ligadura/clipaje de vena cava. ________________ _______________

Otros
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 Procedimientos Varios
Quiste congénito del cuello. ________________ _______________
Intususcepción. ________________ _______________
Piloromiotomía. ________________ _______________
Cirugía avanzada de quemaduras. ________________ _______________
Administración de toxina botulínica (se requiere de acreditación especial). ________________ _______________
Uso de fluoroscopia / arco en C (se requiere de acreditación especial). ________________ _______________
Terapia de oxígeno hiperbárico (se requiere de acreditación especial). ________________ _______________

OTROS PRIVILEGIOS ESPECIALES

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Restricción en la edad del Paciente:

No atiendo pacientes Menores a _______ Meses o ______ Años.
No atiendo pacientes Mayores a _______ Meses o ______ Años.
No pongo Restricción de Edad _______.
Al solicitar los Privilegios y/o Procedimientos antes mencionados, NOTIFICO CON TODA VERACIDAD que he tenido la
experiencia y/o capacitación apropiadas en el diagnóstico, manejo y realización de lo anterior.

En caso de haber llenado este documento con falsedad, eligiendo o anotando conceptos que no domino, acepto que en
forma automática no me sean autorizados los Privilegios ni la Credencialización.

Se me ha enterado que, en adelante, mi desempeño en el Hospital será evaluado por las Autoridades periódicamente en
forma anual, y en forma eventual cuando se juzgue necesario; esto principalmente en cuanto a de los Privilegios que me
sean otorgados; los resultados obtenidos; así como mi trato con el Personal, con el Paciente y sus Familiares. Lo anterior, me
responsabiliza a comprometerme a acatar las observaciones y llamadas de atención que se me den a conocer, inclusive la
cancelación de los Privilegios en forma parcial o total.

Nombre y Firma del Solicitante Fecha

OBSERVACIONES DEL EVALUADOR:

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Basado en la revisión de la documentación y llenado de este Formato, en cuanto a capacitación, educación, conocimiento y
competencias actuales, se recomiendan los privilegios clínicos marcados por mí en el Formato:
____ Se autorizan todos los privilegios con paloma ().
____ No se autorizan los privilegios con anotación.
____ No se autoriza ningún privilegio.

Nombre y Firma del Jefe de Servicio que revisó y recomienda Fecha

CALIFICACION POR LA DIRECCION MEDICA

Ratifico que procede la Evaluación elaborada por el Jefe de Servicio Médico y en su caso por el Comité de Credencialización:
____ Se Autoriza la Credencialización por Tiempo Sin Definir
____ No se Autoriza la Credencialización

Nombre y Firma del Director Médico Fecha

C.c.p Comité de Credencialización

C.c.p. Expediente
C.c.p. Departamento Jurídico