H.

Asuhan keperawatan
1. Kasus
Tn N (47 thn ) dirawat di RS X dengan keluhan saat masuk nafas agak sesak dan letih . kadang kadang Tn
N batuk dengan sputum sedikit warna putih . Tn N menyatakan sesak nafas meningkat jika berjalan
cepat atau pada malam hari . kaki dan tangannya terasa agak berat . Tn N juga mengatakan saat ini
mulai merasakan sandal yang digunakannya menjadi lebih sempit .
Tanda Vital saat ini: TD : 120/ 75 mmHg ,N :105X/menit ,S: 36,80C, P :28x/menit

2. Pengkajian
a. Identitas pasien
· Pasien (diisi lengkap)
Nama : Tn N
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : sudah menikah
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Tgl Masuk RS :

· Penanggung Jawab (diisi lengkap)

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

b. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
(keluhan yang dirasakan pasien saat dilakukan pengkajian)
Tn N merasakan kaki dan tangannya terasa agak berat . Tn N juga mengatakan saat ini mulai merasakan
sandal yang digunakannya menjadi lebih sempit .
2. Riwayat kesehatan sekarang
(riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit)
Tn N dirawat di RS X dengan keluhan saat masuk nafas agak sesak dan letih . kadang kadang Tn N batuk
dengan sputum sedikit warna putih .
3. Riwayat kesehatan yang lalu
(riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien)
4. Riwayat kesehatan keluarga
(adakah riwayat penyakit yang sama diderita oleh anggota keluarga yang lain atau riwayat penyakit lain
baik bersifat genetis maupun tidak)
c. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
Tingkat kesadaran dibedakan menjadi :
1. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua
pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya..
2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh
tak acuh.
3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak,
berhalusinasi, kadang berhayal.
4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah
tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi,
mampu memberi jawaban verbal.
5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri.
6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun
(tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).

2. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

a. Tekanan darah : 120/75 mmHg
b. Nadi : 105x/menit
c. Suhu : 36,80 C
d. Pernapasan : 28 x/menit

3. Pemeriksaan kulit dan rambut

Kaji nilai warna, turgor, tekstur dari kulit dan rambut pasien

4. Pemeriksaan kepala dan leher

Pemeriksaan mulai dari kepala, mata, hidung, telinga, mulut dan leher. Kaji kesimetrisan, edema, lesi,
maupun gangguan pada indera. Pada penderita stroke biasanya terjadi gangguan pada penglihatan
maupun pembicaraan
5. Pemeriksaan dada
a. Paru-paru
Inspeksi : kesimetrisan, gerak napas
Palpasi : kesimetrisan taktil fremitus
Perkusi : suara paru (pekak, redup, sono, hipersonor, timpani)
b. Jantung
Inspeksi : amati iktus cordis
Palpalsi : raba letak iktus cordis
Perkusi : batas-batas jantung
Batas normal jantung yaitu:
Kanan atas: SIC II RSB, kiri atas: SIC II LSB, kanan bawah: SIC IV RSB, kiri
bawah: SIC V medial 2 MCS
6. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : keadaan kulit, besar dan bentuk abdomen, gerakan
Palpasi : hati, limpha teraba/tidak, adanya nyeri tekan
Perkusi : suara peristaltic usus
Auskultasi : frekuensi bising usus
7. Pemeriksaan ekstremitas
Kaji warna kulit, edema, kemampuan gerakan dan adanya alat bantu.

d. Pola fungsional Gordon

1. Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat
a. Pola sehat – sejahtera yang dirasakan
b. Pengetahuan tentang gaya hidup dan berhubungan dengan sehat
c. Pengetahuan tentang praktik kesehatan preventif
d. Ketaatan pada ketentuan media dan keperawatan

2. Pola nutrisi – metabolik

a. Pola makan biasa dan masukan cairan
b. Tipe makanan dan cairan
c. Peningkatan / penurunan berat badan
d. Nafsu makan, pilihan makanan
Pada pasien CHF biasanya terdapat mual, kehilangan nafsu makan, penurunan turgor kulit, berkeringat
banyak, muntah dan penambahan berat badan cepat, distensi abdomen (asites); edema (umum,
dependen, tekanan, pitting). Tn N mengalami edema pada kaki yang tampak dari sandal yang dipakai
menjadi lebih sempit.
3. Pola eliminasi
a. Defekasi, berkemih
b. Penggunaan alat bantu
c. Penggunaan obat-obatan
Pasien CHF bisa mengalami oliguria atau anuria.
4. Pola aktivitas – latihan
a. Pola aktivitas, latihan dan rekreasi
b. Kemampuan untuk mengusahakan aktivitas sehari-hari (merawat diri, bekerja,)
Tn N menyatakan sesak nafas meningkat jika berjalan cepat atau pada malam hari . Selain itu, pada
pasien CHF kemungkinan mengalami kelelahan dan kelemahan.
5. Pola tidur dan istirahat
a. Pola tidur – istirahat dalam 24 jam
b. Kualitas dan kuantitas tidur
Pola tidur pasien bisa terganggu karena pasien menderita sesak nafas.
6. Pola kognitif – perseptual – keadekuatan alat sensori
a. Penglihatan, perasa, pembau
b. Kemampuan bahasa, belajar, ingatan dan pembuatan keputusan
7. Pola persepsi-konsep diri
a. Sikap klien mengenai dirinya
b. Persepsi klien tentang kemampuannya
c. Pola emosional
d. Citra diri, identitas diri, ideal diri, harga diri dan peran diri
8. Pola peran dan tanggung jawab
a. Persepsi klien tantang pola hubungan
b. Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab
Pasien
9. Pola seksual – reproduksi
a. Kepuasan dan ketidakpuasan yang dirasakan klien terhadap seksualitasnya
b. Tahap dan pola reproduksi
10. Pola koping dan toleransi stress
a. Kemampuan mengendalian stress
b. Sumber pendukung
11. Pola nilai dan keyakinan
a. Nilai, tujuan dan keyakinan
b. Spiritual
c. Konflik

3. Diagnosa keperawatan
NANDA 1
1. ketidakefektifan bersihan jalan napas
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan atau mengeluarkan secret (gangguan) dari daerah
pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan karakteristik:
· Tidak adanya batuk
· Bunyi nafas yang menguntungkan
· Perubahan nilai nafas
· Perubahan irama pernafasan
· Dyspnea
· Kelebihan dahak
· Batuk yang tidak efektif
· Adanya sekret
NOC
Status pernapasan:Jalan napas paten
Definisi:Peluasan dimana jalan lintas tracheobronchial tetap terbuka.
Indikator :
· Batuk tidak muncul
· Tingkat pernapasan dalam rentang yang diharapkan (normal)
· Irama pernapasan dalam rentang yang diharapkan (normal)
· Bebas dari suara pernapasan yang tidak disengaja
· Mengeluarkan sputum dari jalan napas

NIC
Airway management (Pengaturan jalan napas)
Defenisi : fasilitasi patensi dari saluran udara
Aktivitas :
· Buka jalan napas; dengan teknik chin lift atau jaw trust
· Membuka jalan nafas dengan cara dagu diangkat atau rahang ditinggikan.
· Memposisikan pasien agar mendapatkan ventilasi yang maksimal.
· Mengidentifikasi pasien berdasarkan penghirupan nafas yang potensial pada jalan nafas.
· Penghirupan nafas melalui mulut atau nasopharing.
· Memberikan terapi fisik pada dada.
· Mengeluarkan sekret dengan cara batuk atau penyedotan.
· Mendorong pernapasan yang dalam, lambat, bolak-balik, dan batuk.
· Menginstruksikan bagaimana batuk yang efektif.
· Membantu rangsangan pada spirometer.
· Mendengarkan bunyi nafas, mancatat daerah yang mangalami penurunan atau ada tidaknya
ventilasi dan adanya bunyi tambahan.
· Melakukan penyedotan pada endotrakea atau nasotrakea.
· Memeriksa bronchodilators dengan tepat.
· Mengajarkan pasien bagaimana penghirupan nafas yang tepat.
· Memberikan perawatan ultrasonic.
· Memberikan oksigen yang tepat.
· Memberikan cairan yang teratur agar memperoleh keseimbangan cairan dalam tubuh.
· Memposisikan pasien untuk mengurangi dyspnea.
· Memeriksa keadaan pernafasan dan oksigen.

NANDA 2
Kelebihan Volume Cairan
Defenisi : suatu keadaan dimana individu mengalami peningkatan retensi cairan isotonik
Batasan karakteristik:
· Edema
· Peningkatan tekanan vena

NOC
Keseimbangan cairan
Indikator
· Keseimbangan intake dan pengeluaran selama 24 jam
· Edema peripheral tidak tampak
· Kehausan abnormal tidak tampak
· Kelembaban membrane mucus
· Serum elektrolit dalam keadaan normal

NIC
Manajemen cairan
Defenisi : promosi keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi hasil dari ketidaknormalan atau
tingkat cairan yang tidak diinginkan.
Aktivitas :
· Monitor berat harian
· Jaga catatan intake dan output harian
· Monitor status hidrasi
· Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan peningkatan cairan
· Monitor status hemodinamik
· Monitor tanda-tanda vital
· Monitor indikasi kelebihan cairan(misalnya crackles, edema dan ascites)
· Monitor lokasi dan luasnya edema
· Monitor makanan/cairan yang masuk hitung intake kalori harian
· Monitor startus nutrisi
· Konsultasikan adanya tanda kelebihan cairan atau memburuk
NANDA 3
Intoleransi aktivitas
Defenisi: ketidakcukupan energy psikologikal atau psioligikal untuk melakukan aktivitas seahri-hari.
Batasan karakteristik:
· Tidak bisa bergerak
· Pernyataan kelemahan
· Respon tekanan darah yang tidak normal terhadap akivitas
· Respon nadi yang tidak normal terhadap aktivitas
· Dispnea

NOC
Konservasi energi
Indicator:
· Keseimbangan aktivitas dan istirahat
· Mengakui keterbatasan energy
· Menggunakan teknink konservasi energy
· Menyediakan nutrisi yang adekuat
· Menahan tingkat adekuat untuk aktivitas

NIC
Energy manajement
Aktivitas:
· Determinasi keterbatasan fisik pasien
· Determinasi persepsi penyebab kelelahan lainnya yang signifikan
· Mendorong perasaan secara verbal tentang keterbatasan
· Monitor intake nutrisi untuk energy yang adekuat
· Monitor kardiorespiratori terhadap aktivitas
· Monitor pola tidur dan jumlah jam tidur pasien