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Recibido para publicación: 19-10-2016 - Versión corregida: 28-03-2017 - Aprobado para publicación: 01-05-2017
Resumen
La depresión es una enfermedad psiquiátrica que se manifiesta a través de un esta-
do de ánimo bajo y síntomas somáticos como debilidad, trastornos del sueño, entre
otros. Se presenta en edades tempranas principalmente, sin embargo se ha descrito
en cualquier grupo etario; esta enfermedad genera alto impacto en el entorno familiar,
social y laboral de la persona. La terapia antidepresiva comprende tanto el tratamien-
to farmacológico como las psicoterapias, siendo ambas el pilar fundamental para la
remisión de esta patología. Por lo tanto, la adherencia terapéutica, definida como el
cumplimiento de las dosis y tiempos indicados del medicamento prescrito y la acep-
tación de los cambios en el estilo de vida, se considera un reto clínico que a pesar
de ser poco estudiado, se ha visto que mejora considerablemente el control de los
síntomas depresivos y evitando consecuencias como la discapacidad.
Palabras clave: cumplimiento de la medicación, antidepresivos, trastorno depresivo,
guía de práctica clínica, efecto secundario.
Archivos de Medicina (Manizales), Volumen 17 N° 1, Enero-Junio 2017, ISSN versión impresa 1657-320X,
ISSN versión en línea 2339-3874. Gaviria García J.R.; Martínez Dominguez G.I.; Martínez Sánchez L.M.; Ospina
Sánchez J.P.; Urrego Vásquez A.
1 Estudiante de Medicina. Universidad Pontificia Bolivariana, Calle 78 B N 72 a 109, Medellín, Colombia. Escuela
de Ciencias de la Salud, Facultad de Medicina, teléfono: +57(4) 4488388 email: juanr.gaviria@upb.edu.co
2 Magister, Universidad Pontificia Bolivariana, Calle 78 B N 72 a 109, Medellín, Colombia. Escuela de Ciencias de
la Salud, Facultad de Medicina, teléfono: +57(4) 4488388 email: gloriai.martinez@upb.edu.co
3 Magister, Docente titular Universidad Pontificia Bolivariana, Calle 78 B N 72 a 109, Medellín, Colombia. Escuela
de Ciencias de la Salud, Facultad de Medicina, teléfono: +57(4) 4488388 email: linam.martinez@upb.edu.co
4 Estudiante de Medicina. Universidad Pontificia Bolivariana, Calle 78 B N 72 a 109, Medellín, Colombia. Escuela
de Ciencias de la Salud, Facultad de Medicina, teléfono: +57(4) 4488388 email: juanpa.ospina@upb.edu.co
5 Estudiante de Medicina. Universidad Pontificia Bolivariana, Calle 78 B N 72 a 109, Medellín, Colombia. Escuela
de Ciencias de la Salud, Facultad de Medicina, teléfono: +57(4) 4488388 email: andrea.urrego@upb.edu.co Autor
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Los pacientes con depresión inicialmente algún momento de su vida pueden desarrollar
acuden a un médico general y no a un psi- un trastorno depresivo [4,13,14].
quiatra, esto provoca que alrededor del 50%
La prevalencia del trastorno depresivo ma-
de los casos reciban diagnósticos errados,
yor va desde 16,1% en los Estados Unidos
debido a que en el primer nivel de atención, la
(sin aparentes diferencias entre la población
depresión puede llegar a considerarse como
latina y la población caucásica viviendo en
una entidad única y no como la amplia gama
dicho país) hasta solo 4,6% en Puerto Rico,
de trastornos que de ella se desprenden [6].
estas diferencias podrían ser debidas a fac-
Para lograr la identificación adecuada de los
tores propios de cada población, como los
trastornos depresivos es necesario utilizar
diferentes estresores medioambientales que
los criterios diagnósticos estipulados en el
operan como desencadenantes [1]. Estas
DSM-5 (Manual diagnóstico y estadístico de
marcadas diferencias en la prevalencia de los
los trastornos mentales en su quinta versión)
trastornos del estado de ánimo entre países y
[7,8]. En este, se describen criterios diagnós-
regiones hacen ver que éstos, como muchos
ticos tales como la presencia de síntomas
otros problemas de salud, no se distribuyen
y especificadores, que permiten clasificar y
de manera aleatoria [5]. Se ha aceptado que
diferenciar de una manera específica dichos
la depresión es un trastorno que se desa-
trastornos [8,9].
rrolla en etapas tempranas como la infancia
Actualmente se ha demostrado que existe y la adolescencia con perfiles sintomáticos
una fuerte implicación por parte de la gené- similares a la edad adulta, aunque se han
tica y los factores de riesgo ambientales en encontrado diversidades importantes en los
la patogénesis de los trastornos depresivos, síntomas depresivos entre adolescentes y
este fenómeno es conocido con el nombre de adultos mayores, con altos indicadores de
epigenética, la cual se define como el estudio ideación suicida entre los adolescentes y
de los cambios en la expresión de los genes o de síntomas somáticos entre los adultos
en el fenotipo celular, sin que ocurran modifica- mayores, generando con mayor frecuencia
ciones en las pares de bases del ADN [10,11]. variaciones en la expresión de los síntomas,
Sin embargo más trabajos deben desarrollarse tipos de alteraciones de la conducta, mo-
sobre este aspecto. lestias somáticas o hiperactividad, según el
momento del desarrollo emocional y cognitivo
Distribución en las (ver Tabla 1) [13,15].
En Colombia según estudios del Ministerio
poblaciones de la Protección Social, los trastornos del es-
Alrededor de la sexta parte de la población tado de ánimo a nivel general involucran 15%
mundial ha tenido al menos un episodio de- de la población colombiana, siendo el 17,5%
presivo mayor en algún momento de su vida de las enfermedades diagnosticadas en el sexo
[12]. En el continente Americano es la primera femenino, panorama desolador al mostrar que
causa de discapacidad superando a la violen- sólo el 14,2% de las personas con trastornos
cia y las enfermedades cardiovasculares [4]. del estado de ánimo han hecho uso de los
Afecta 1 de cada 10 adultos cada año y puede servicios de salud [16,17]. La edad de apari-
presentarse a cualquier edad; generalmente ción de la depresión está disminuyendo, de tal
comienza a los 20 años sin distinción de gé- forma que muchos individuos experimentaran
nero, raza u ocupación [13]. Aunque recientes sus primeros episodios de depresión durante la
estudios, Sánchez et al [14] y Párraga et al [13], adolescencia, incrementando progresivamente
han mostrado que un tercio de las mujeres en con la edad [17].
Manifestaciones clínicas
Tipo de síntomas Nombre Presentación
Síntoma fundamental, bajo ánimo y humor depresivo.
Estado de ánimo deprimido
Manifestado como pena, desesperanza, vacío, etc. [18].
Dificultad para obtener placer de circunstancias que antes
Anhedonia o pérdida del interés
eran para el mismo paciente placenteras [19,20].
Síntomas afectivos Sensación de miedo y alerta, tensión muscular, palpitaciones,
Angustia
síntomas digestivos y psicomotrices [21].
Respuesta desproporcionada ante mínimos desencadenantes.
Irritabilidad
Se presenta como enfado y mal humor [19].
Incapacidad para iniciar o completar un acto; es decir,
Abulia
imposibilidad para tomar decisiones [19].
Trastornos del contenido del pensamiento Ideas sobrevaloradas de culpa y minusvalía [22].
Síntomas cognitivos Lentitud en el procesamiento de la información, déficit de
Trastornos cognoscitivos
atención y quejas amnésicas [23].
Manifestados como insomnio de conciliación, sueño
Trastornos del sueño
entrecortado, sueño poco reparador [6].
Síntomas somáticos
Puede estar relacionado con la percepción cultural de falta
Pérdida del apetito o de peso
de salud [24].
Llanto inmotivado, disminución del rendimiento en actividades
Signos depresivos
cotidianas, aislamiento y abandono del autocuidado [23].
Síntomas dados por la inhibición psicomotriz enlentecimiento,
Síntomas Trastornos del movimiento
hipotimia facial y bradipsiquia [24].
conductuales
El comportamiento suicida va desde la ideación en sus
Conductas auto-agresivas
diferentes expresiones, pasando por las amenazas, los gestos
e ideación suicida
e intentos, hasta el suicidio [25,26].
Fuente: autores
de incumplimiento puede variar según la pato- para el manejo de los trastornos depresivos,
logía, y aproximadamente entre el 20-50% de se disminuye alrededor de un 28% los casos
los pacientes no toman sus medicaciones como de depresión [39]. La no continuación por 6
están prescritas [34,35]. La OMS considera la meses de la terapia antidepresiva se ha aso-
no adherencia como un problema prioritario de ciado con un 77% de mayor riesgo de recaída
salud pública debido al aumento de las tasas de o recurrencias [40].
hospitalizaciones y costos sanitarios [31]. Por Un estudio realizado en Chile por Jirón M
lo tanto mejorar la adherencia terapéutica en et al, en el cual se tomaron 166 consumi-
las enfermedades crónicas, como la depresión dores de antidepresivos y se les aplico una
es una estrategia para reducir los niveles de encuesta sobre factores sociodemográficos y
falla terapéutica de dicha enfermedad, de una farmacológicos, encontró que un 52,4% eran
manera más eficiente que la intensificación o la incumplidores, un 30,6% modificaron las dosis
administración de nuevos antidepresivos [34]. y 45,6% modificaron la duración del tratamiento
La adherencia tiene tres componentes: ini- [41]. Los motivos por los cuales hacían las mo-
ciación, implementación y discontinuación. El dificaciones a las terapias eran porque referían
primer componente se trata de la primera dosis sentirse bien, temor a los efectos adversos,
del tratamiento. Aquí, se debe asegurar que los falta de dinero y olvido. Esto lleva a concluir que
pacientes realmente inicien los tratamientos, los niveles bajos de adherencia no se deben
ya que es el paso que rompe la barrera entre específicamente al abandono de la terapia, en
adherencia y no adherencia. Luego de iniciada cambio, es por modificaciones a las indicacio-
la terapia, el segundo componente lo que busca nes dadas por los médicos tratantes [41].
es que el paciente continúe con la medicación Por otro lado se ha identificado que las
tal cual como está indicada por el médico. En creencias personales de los pacientes sobre
este proceso es donde se deben tomar ma- los trastornos depresivos y las terapias antide-
yores medidas de seguimiento, de motivación presivas, tienen alta influencia en los niveles de
para continuar con la terapia y de ajustes en adherencia. Esto sumado a la relación médico-
el tratamiento en caso de problemas con esta. paciente, la cual es un eslabón de gran impor-
Finalmente, el último componente determina tancia en la adherencia, puesto que una mala
el momento correcto para terminar la terapia y relación afecta la credibilidad del paciente en
evitar la dependencia a esta. Ajustando estos el medico y provoca que este tome sus decisio-
tres pilares de la adherencia, se garantiza unos nes, sobre tomar antidepresivos o no, basado
mejores desenlaces clínicos de los pacientes en las recomendaciones proporcionadas por
y se disminuyan las cifras de morbimortalidad parientes o personas que no pertenecen al
y costos de la enfermedad [36]. área de la salud [36,37,42].
Respecto a la depresión, se sabe que los En un estudio realizado en Estados Unidos
medicamentos antidepresivos toman varias por Rivero-Santana A et al, el cual pretendía
semanas para lograr su efecto y se deben determinar el grado de no adherencia mediante
consumir por lo menos 6 semanas después un cuestionario y monitoreo en 665 pacientes
de la remisión de los síntomas para evitar las adultos con diagnóstico de trastorno depresivo
recurrencias [37]. Pero alrededor de un 30-70% mayor recurrente o crónico, organizados de
de los pacientes que reciben tratamiento, dejan manera aleatoria, a los cuales les fue admi-
de tomar sus medicamentos en los primeros nistrada monoterapia o terapia combinada
3 meses y solo un 27,6% de los pacientes los o terapia más placebo durante 12 semanas
continúan por más de 3 meses [13,38]. Si se se encontró que los principales motivos de
siguen exactamente las guías preestablecidas interrupción de la terapia eran: los efectos ad-
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versos en un 31,3% y el olvido en un 44,4%, parte del personal médico se ha asociado con
durante las 12 semanas y que la razón para mejores resultados en los niveles de adhe-
disminuir la dosis establecida eran también los rencia, especialmente en los pacientes más
efectos adversos en un 42,8% durante las 12 adultos que sufren de trastornos depresivos,
semanas. Por lo tanto se concluyó que con un estos resultados se obtuvieron debido a que
constante monitoreo los niveles de no adheren- los familiares asumieron responsablemente las
cia son bajos y que había mayor aumento en indicaciones proporcionadas por el personal
los niveles de no adherencia cuando se usaba médico brindándole a los pacientes un apoyo
la terapia combinada, que con la monoterapia desde sus casas para alcanzar la remisión de
[39]. los síntomas en su totalidad, así mismo los
Uno de los objetivos de las investigaciones pacientes manifestaban mayor satisfacción
sobre adherencia terapéutica en cualquier con el tratamiento desde que sus familiares se
patología es determinar factores que influ- encontraban involucrados [46].
yan en ésta y que en lo posible puedan ser Como se mencionó anteriormente, la rela-
modificados, mediante el planteamiento de ción médico-paciente es otro de los factores
estrategias que impacten y eventualmente que influyen en la adherencia a las terapias
mejoren los niveles de adherencia, en el caso antidepresivas, la literatura reporta casos en los
de las enfermedades mentales se utilizan test que una buena y confiable relación entre el mé-
como Morisky-Green y Haynes Sackett para dico y el paciente mejoran de forma significativa
detectar dichos factores [43]. Actualmente se los niveles de adherencia, aunque también se
han identificado diferentes factores asociados reportan casos en los que una relación médico-
a la adherencia terapéutica de esta patología paciente no satisfactoria afecta notablemente
como la raza: los pacientes afroamericanos los niveles de adherencia terapéutica, esto
con diagnóstico de trastorno depresivo, tienen se asocia a experiencias negativas sobre el
menor probabilidad de ser adherentes a los personal de la salud o las instituciones pres-
tratamientos farmacológicos; se ha detectado tadoras de servicios, nivel de escolaridad,
que las comorbilidades relacionadas con los creencias religiosas y culturales y finalmente el
trastornos depresivos como el abuso de sus- aspecto socioeconómico del paciente, el cual
tancias, la melancolía, la ansiedad, entre otros en muchos de los casos va a determinar si el
son elementos relevantes durante la terapia paciente continúa el tratamiento o suspende la
antidepresiva y posterior a este, siendo la an- terapia debido a los costos que esta conlleva
siedad la comorbilidad más relacionada con [36,47,48].
bajos niveles de adherencia terapéutica debido
a que la salud mental de estos pacientes se Una adecuada adherencia a las terapias
ve mucho más afectada, y esto provoca falla antidepresivas, por parte del médico tratante
en la terapia, complicación de los síntomas o y el paciente resulta en la mejoría pronóstica
recurrencias de los mismos [44, 45]. También y clínica de los síntomas de la enfermedad,
se ha demostrado que el grado de severidad disminución en las tasas de recaídas y re-
de la patología tiene estrecha relación con la currencias, permitiendo que el paciente sea
adherencia siendo los trastornos depresivos autosuficiente, realice sus actividades diarias,
menos severos un poco más adherentes al se reintegre al área laboral y recupere su
tratamiento que los severos. Así mismo los independencia económica [4]. En un estudio
episodios agudos de depresión presentan una realizado en Antioquía en el año 2007, se de-
mejor adherencia que la depresión crónica mostró que los pacientes que eran atendidos
[25, 44,46]. La inclusión de las familias de los en un programa interdisciplinar del municipio,
pacientes durante el tiempo de la terapia por para la salud mental, dirigido por el médico
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