BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama klien : Tn. A
Usia : 26 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal masuk : 14 Juni 2013
No. Register : 0903055
Diagnosa medik : Keracunan Makanan
B. KELUHAN UTAMA / ALASAN MASUK RS
Klien mengalami penurunan kesadaran yaitu somnolen, muntah setelah makan tempe,
pusing.
C. PENGKAJIAN PRIMER
1. AIRWAY
Terdapat sumbatan pada jalan nafas oleh sputum/lendir. RR : 23 x/ menit, cepat dan
dangkal
2. BREATHING
Pasien tidak mengalami gangguan pernafasan, Irama pernafasan : cepat,
Kedalaman : dangkal. RR : 23 x/ menit.
3. CIRCULATION
Tekanan Darah pasien : 100/60 mmHg (kuat dan regular), Nadi : 67 x/menit,
capillary refill : <2 dtk, EKG menunjukkan sinus bradikardia.
4. DISABILITY
Reaksi pupil kiri/kanan (+) terhadap cahaya, besar pupil kanan 2/kiri 2, Tingkat
kesadaran somnolen.
5. EXPOSURE/ENVIRONMENT/EVENT: -
D. PENGKAJIAN SEKUNDER
Pengkajian dilakukan alloanamnesa dengan keluarga klien
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu klien mengatakan bahwa klien muntah 4 jam yang lalu setelah makan tempe
bongkrek.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ibu klien mengatakan klien belum pernah dirawat dirumah sakit.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga klien tidak ada keluarga yang mempunyai keluhan yang sama
dengan klien.
4. Anamnesa singkat
Ibu klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki riwayat alergi.
5. Pemeriksaan head to toe
a. Kepala : Mesosephal, klien berambut lurus dan panjang, dan tidak rontok.
b. Mata : Besar pupil kanan kiri 2 dan reaksi pupil keduanya (+) terhadap
cahaya kunjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
c. Telinga : Bersih tidak terdapat serumen dan tidak mengalami gangguan
pendengaran
d. Hidung : Bentuk hidungnya simetris, tidak terdapat polip pada hidung.
e. Wajah : Wajah klien tampak simetris.
f. Mulut : Tampak hipersekrasi kelenjar ludah, mukosa mulut basah, bibir
basah.
g. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
h. Dada : Simetris, tidak ada kelainan bentuk, RR 23 x/menit, cepat dan
dangkal, HR 55x/menit, suara jantung s1 dan s2 tunggal.
i. Abdomen : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak asites, tidak ada luka
memar, peristaltik usus 8x/mnit, perkusi hipertimpani.
j. Ekstremitas : Tidak terdapat luka, capilari revil <2 akral detik dingin.
l. Genetalia : Bersih tidak ada kelainan, Tidak terdapat luka/ulkus, tidak terpasang
kateter.
 6. Pemeriksaan tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 100/60 mmHg
BB : 45 kg (BB semula 55 kg)
Nadi : 67 x/ menit (70-80 x/menit)
RR : 23 x/menit (N:16-20x/menit)
Suhu : 360C (36,5-37,5 0C)

3.2 DiagnosaKeperawatan

1. Defisit Cairan & Elektrolit berhubungan dengan mual, muntah, dan diare .
2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan mekanisme patologis (proses
penyakit)
3. Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan berhubungan dengan anoreksia.
4. Intoleransi Aktifitas berhubungan dengan kelemahan otot.
5. Gangguan pola napas tidak efektif berhubungan dengan reaksi endotoksin