Polymeri

ARTÍCULO et al
DE REVISIÓN

Los bisfosfonatos: Aplicaciones clínicas y adversa

Eventos en Odontología

Angeliki A. Polymeri un/ George J. Kodovazenitis segundo/ Antonios D. Polymeris do/ mado Komboli re

Propósito: Para revisar los mecanismos de acción y aplicaciones clínicas de los fármacos de bisfosfonato, que son ampliamente utilizados en el tratamiento del cáncer
metastásico del hueso y enfermedades metabólicas óseas sistémicas, así como las complicaciones relacionadas con el tratamiento con bisfosfonatos, haciendo
hincapié en la aparición y la gestión de osteonecrosis relacionada a bifosfonatos de las mordazas (BRONJ).

Materiales y métodos: Una búsqueda en la literatura médica y dental se realizó en Medline y Embase utilizando una combinación de los bisfosfonatos palabras
clave, la mandíbula, las complicaciones, la osteonecrosis, la osteoporosis y la enfermedad periodontal. También se realizó una búsqueda manual de las
referencias de los artículos recuperados.

resultados: BRONJ afecta predominantemente a pacientes con cáncer que reciben tratamiento con bisfosfonatos intravenosos de alta dosis y se caracteriza por la
aparición de hueso necrótico en la cavidad oral o bien de forma espontánea o después de un procedimiento quirúrgico invasivo tal como extracción dental. La gravedad
de esta condición garantiza una historia médica y dental a fondo en todos los pacientes con el fin de identificar a los pacientes de alto riesgo.

Conclusión: Es importante que los odontólogos estén al tanto de la asociación entre el tratamiento con bisfosfonatos y la osteonecrosis de los maxilares. Los médicos
deben realizar un examen bucal a fondo en pacientes con cáncer antes de que comiencen el tratamiento con bifosfonatos por vía intravenosa. la higiene bucal óptima y
el cuidado dental regular puede reducir el riesgo BRONJ. Además de investigación clínica es necesario para dar a conocer el potencial terapéutico completo de los
bifosfonatos, sus mecanismos de acción y los factores que inducen efectos secundarios no deseados.

palabras clave: bifosfonatos, la densidad ósea, osteonecrosis de la mandíbula, la osteoporosis, la enfermedad periodontal

Anterior Oral Health Dent 2015; 13: 289-299 Presentado para su publicación: 18.03.13; aceptado para su publicación: 09.11.13

10.3290 / j.ohpd.a34370

T
lignancy y, más recientemente, la osteoporosis. 22,57 Los bisfosfonatos
Los desde
TSI bisfosfonatos
mediadosque
delhan sido
siglo 19,conocidos
cuando la por chem-
primera síntesis se llevó también se utilizan para el tratamiento de niños con osteogénesis
a cabo en 1865 en Alemania. Los bisfosfonatos se utilizan principalmente imperfecta. 13 En el campo de la periodoncia, se ha informado de los
en la industria como inhibidores de la corrosión o como agentes bisfosfonatos para reducir la pérdida de hueso alveolar en pacientes
complejantes en las industrias textiles, fertilizantes y del petróleo. Sólo en
con enfermedad periodontal. 51

las últimas tres décadas han bisfosfonatos han desarrollado como

fármacos para uso en diversas enfermedades de los huesos,
por ejemplo, la mayoría de la enfermedad de Paget, hipercalcemia de ma-
un Investigador, Laboratorio fotomedicina Molecular Aplicada,
El Instituto Forsyth, Cambridge, MA, EE.UU.; Periodoncista, Private Practice, Atenas,
Grecia. Idea, búsqueda en la literatura, escribió manuscrito.
segundo Periodoncista, Private Practice, Atenas, Grecia. Diseño del estudio, con-
La osteonecrosis de la mandíbula es una complicación cada vez más
reconocida del tratamiento con bisfosfonatos que ha generado una gran
cantidad de literatura en los últimos años. Esta complicación puede
aparecer espontáneamente o más comúnmente después de un
procedimiento quirúrgico en la boca (por ejemplo, extracción de dientes). 46 A
continuación, presentamos una visión general de las aplicaciones clínicas,
así como los sistémicos y sobre todo las complicaciones orales asociadas

buido a la discusión. con el uso de bisfosfonatos.

do Consultor, segunda Departamento de Endocrinología, Alexandra general

Hospital, Atenas, Grecia. Idea, contribuyó a la discusión.

re Profesor Asociado, Departamento de Periodontología, Universidad de

Atenas, Atenas, Grecia. Contribuido a la discusión.

PROPIEDADES Y categorías químicas
Correspondencia: Angeliki Polymeri, Laboratorio de Cine Molecular Aplicada
Photomedi-, el Instituto Forsyth, 245 First Street, Cambridge, MA, EE.UU. 02142. Tel: +
1-617-997-1862 Fax: + 1-617-262-4021. E-mail: polyan.dent@gmail.com
estructura química bisfosfonatos es similar a la de pirofosfato
inorgánico (PPi), un endoge-

Vol 13, No 4, 2015 289

Polymeri et al

Pirofosfato bisfosfonato

O- O- O- R2 O-

O PAG O PAG O O PAG personal O

ordenador

O- O- O- R1 O-
Figura 1   Estructura química de pirofosfato y bisfosfonato.

que no contienen nitrógeno bisfosfonatos que contienen nitrógeno

bifosfonatos

etidronato El alendronato ibandronato pamidronato

OH OH OH
OH
HO HO HO
HO
O- O- O- O-

O- H 2 norte
O-
PÁGINAS H 3 do O-
PÁGINAS O-
PÁGINAS
H 3 do PÁGINAS norte H 2 norte
OO OO OO
OO HO HO HO
HO CH 2
H 3 do

clodronato risedronato zolendronato

OH OH OH
Cl HO HO
O- O- O-

Cl
O-
PÁGINAS NN O-
PÁGINAS NN O-
PÁGINAS

OO OO OO
HO HO HO

Figura 2   Estructura química de la no-nitrógeno y bisfosfonatos que contienen nitrógeno.

regulador nous de la mineralización ósea (Fig 1). A diferencia de la
naturaleza inestable de los enlaces POP en PPi, la estructura PCP de
los bifosfonatos es altamente resistente a la hidrólisis o la degradación
enzimática por pirofosfatasas. Como PPi, los bisfosfonatos son
capaces de iones metálicos divalentes de unión tales como Ca +. La
afinidad por el calcio se puede aumentar más si una de las cadenas
laterales (R1) es un hidroxilo (-OH) o amino primario (-NH 2) grupo. La
otra cadena lateral R2 determina la potencia del fármaco. 58 Cada
bisfosfonato tiene su propio perfil de actividad, determinada por su
cadena lateral R2 único. cadenas laterales de alquilo (por ejemplo
etidronato) caracterizar los bifosfonatos de primera generación.
bifosfonatos gen-que contienen son metabolizados por los
osteoclastos en análogos tóxicos trifosfato de adenosina (ATP) que se
acumulan intracelularmente en los osteoclastos y causan apoptosis de
osteoclastos directa a través de la inhibición de la translocador
mitocondrial ADP / ATP. Los nuevos y más potentes bisphosphontes
que contienen nitrógeno han sido demostrado que inhibe las enzimas
de
la vía del mevalonato y
en consecuencia, inhibir la prenilación de las proteínas pequeñas de unión a
GTP; Esto a la larga conduce a la indirecta, la apoptosis de los osteoclastos
secundaria. 58

bifosfonatos de segunda generación incluir aminobifosfonatos (por

ejemplo, alendronato, pamidronato) y bisfosfonatos de tercera
generación tienen cadenas laterales cíclicas (por ejemplo, risedronato).
FARMACOCINÉTICA
Las propiedades antirresortivos de bisfosfonatos aumento de
aproximadamente 10 veces entre las generaciones de fármacos. 67
Después de la administración IV (intravenosa) de los bifosfonatos,
aproximadamente el 30% -80% de la dosis se excreta en la orina y
la mayoría del resto está unido al hueso, donde permanece
durante un período muy largo de tiempo, a veces más de 10 años . 22,40

Los bisfosfonatos también se pueden dividir en dos clases

distintas con mecanismo molecular de acción diferente: los La administración oral de los resultados de los bifosfonatos en la
bifosfonatos que no contienen nitrógeno que contiene nitrógeno y absorción de menos de 1% en el tracto GI. La absorción oral se disminuye
(figura 2). No nitro- cuando el fármaco se administra con

290 Salud Oral y Odontología Preventiva


comidas, especialmente en presencia de calcio y hierro. 21 Los
bisfosfonatos no son metabolizados in vivo, pero se excretan
inalterada desde los riñones. 22
MECANISMO DE ACCIÓN
Los bifosfonatos presentan cuatro mecanismos de acción: inhibición
de la calcificación, la inhibición de la resorción ósea, anti-tumorales y
efectos anti-angiogénicos.
• inicialmente se han propuesto Los bisfosfonatos para el tratamiento de la
calcificación ectópica (por ejemplo, la calcificación de los tejidos blandos):
Inhibición de la calcificación. Desafortunadamente, sin embargo, se
encontró que los bisfosfonatos pueden también poner en peligro la
mineralización de los tejidos calcificados normales, tales como hueso,
cartílago, la dentina, el esmalte y el cemento. 22
• La inhibición de la resorción ósea: Los bisfosfonatos tienen acciones
directas sobre los osteoclastos, incluyendo la inhibición del reclutamiento
de osteoclastos a la superficie ósea, inhibición de la actividad de los
osteoclastos y acortamiento de la duración de la vida de los osteoclastos. 57
• Los efectos antitumorales: bisfosfonatos que contienen nitrógeno
(N-BPS), especialmente el ácido zoledrónico, exhiben efectos
directos anti-tumorales. Ellos no sólo inhiben la proliferación e
inducen apoptosis en células de cáncer cultivadas, pero, además,
interfieren con la adhesión de las células cancerosas a la matriz ósea
e inhiben la migración celular y la invasión.
• Los efectos anti-angiogénicos: ácido zolendrónico tiene propiedades
anti-angiogénicos potentes, mediadas por la inhibición de los factores de
crecimiento FGF y VEGF. 72
Bifosfonatos y óseo metastásico ENFERMEDAD
Los bisfosfonatos se usan en la enfermedad metastásica ósea para el
tratamiento de la hipercalcemia y reducir los eventos relacionados con el
esqueleto (SRE) en pacientes con mieloma múltiple, cáncer de mama,
cáncer de próstata y otros tumores sólidos. Además de su uso en
pacientes con metástasis óseas establecidos, los bisfosfonatos también
tienen el beneficio clínico como adyuvantes para retrasar el desarrollo de
la SRE. Los bifosfonatos reducen eficazmente el dolor óseo y mejorar la
calidad de vida; sin embargo, no afectan a la supervivencia. 9,59
Los bisfosfonatos se usan para tratar la enfermedad ósea
relacionada con la malignidad incluyen el clodronato intravenoso
(Bonefos 900 mg), pamidronato (Aredia 60 o 90 mg), el ácido
zoledrónico (Zometa 4 mg) y el ibandronato (Boniva 6 mg) infundido
cada 3 a 4 semanas. 9
Vol 13, No 4, 2015
Polymeri et al
BIFOSFONATOS y la osteoporosis
La osteoporosis es una enfermedad esquelética caracterizada por una
baja masa ósea y deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, con
el consiguiente aumento de la fragilidad ósea y susceptibilidad a la
fractura. La osteoporosis se puede diagnosticar cuando un valor para
la densidad mineral ósea (BMD) o el contenido mineral óseo (BMC) es
de 2,5 desviaciones estándar o más por debajo de la media de la gama
de referencia adulto joven. 36 De acuerdo con la National Osteoporosis
Foundation de Estados Unidos, se estima que más de 10 millones de
personas tenían osteoporosis en 2002, el 80% son mujeres
(www.nof.org).
Avance de la edad, raza blanca o asiática, estado hormonal, el
estilo de vida y la dieta son sólo algunos de los factores de riesgo
implicados en el desarrollo de la osteoporosis. 49 El bisfosfonatos
orales alendronato (Fosamax), risedronato (Actonel) y ibandronato
(Boniva) son los fármacos más ampliamente prescritos para el
tratamiento de la osteoporosis en todo el mundo. Nuevos
desarrollos en esta clase incluyen la administración intravenosa de
ibandronato (Boniva) 3 mg cada tres meses, o zoledronato
(Reclast) 5 mg por año. 17,65
Bifosfonatos y LA Tium PERIODON-
La periodontitis es una enfermedad infecciosa que resulta en la
inflamación dentro de los tejidos de soporte de los dientes. 28 La
terapia convencional incluye agentes farmacéuticos mecánicas y
antimicrobianos utilizados para eliminar biofilm de la placa.
Actualmente, debido a una mejor comprensión de la patogénesis de
la enfermedad periodontal, un enfoque adicional a la terapia con
respecto a la modulación de la respuesta del huésped ha sido objeto
de atención. 26,51
La evidencia actual apoya una asociación de la osteoporosis con la
aparición y progresión de la enfermedad periodontal en los seres
humanos. 27 Numerosos estudios han demostrado una baja masa ósea
que se asocia independientemente con pérdida de altura crestal alveolar
y pérdida de dientes. pérdida sistémica de la densidad ósea en la
osteoporosis, incluyendo la de la cavidad oral, pueden proporcionar un
sistema anfitrión que es cada vez más susceptible a la destrucción
infecciosa del tejido periodontal. 69
Varios estudios hasta la fecha indican una posible correlación entre la
pérdida de hueso sistémica y oral. 33,65,69,75
La investigación en animales ha demostrado que la administración
sistémica de los bisfosfonatos inhibe la pérdida ósea inducida por la
enfermedad periodontal. Buduneli et al 11
291
Polymeri et al
mostraron que el alendronato y / o doxiciclina pueden proporcionar
efectos beneficiosos en el tratamiento periodontal mediante la inhibición
de varios mediadores inflamatorios en el líquido crevicular gingival. Otros
estudios han demostrado que la administración sistémica de alendronato
tiene un efecto positivo sobre la masa ósea alveolar, pero ningún efecto
sobre los parámetros clínicos de inflamación gingival o placa. 10,14,19,55 La
duración del tratamiento juega un papel importante en el resultado; una
corta duración de la administración de risedronato puede ser útil en la
inhibición de la resorción ósea en la periodontitis, mientras que las dosis
excesivas de fármaco administrado durante períodos más largos pueden
conducir a un deterioro de la formación de hueso y la angiogénesis. 14 La
aplicación local o tópica de los bisfosfonatos también se ha encontrado
para inhibir la pérdida de hueso alveolar en modelos animales. 29,64,73
Resultados similares han sido reportados en los estudios en humanos.
Las mujeres posmenopáusicas que reciben bisfosfonatos orales
mostraron mejora de los parámetros clínicos periodontales y mayores
niveles de hueso alveolar en comparación con el control. 34,35,52,56 En un
estudio de 12 meses, Lane et al 39 demostrado la eficacia de los
bifosfonatos administrados por vía oral para mejorar los resultados de la
terapia periodontal no quirúrgico en pacientes con periodontitis severa.
Algunos investigadores encontraron que el tratamiento con bisfosfonatos
mejoró los parámetros clínicos de la enfermedad periodontal, 39,52,56 mientras
que otros no encontraron tal efecto. 20 El desarrollo de los bisfosfonatos
para retardar la progresión de la enfermedad periodontal depende de la
identificación de un régimen de dosificación y sistema de entrega que
alcanzaría el sitio diana en el periodonto eficaz, limitando al mismo tiempo
los efectos secundarios no deseados. 53
Por otra parte, los bisfosfonatos no sólo puede ser útil para la
prevención de la pérdida ósea mediada por osteoclastos, sino también para
la estimulación de la formación ósea en condiciones apropiadas. El
etidronato, en particular, se ha demostrado que inhiben reversiblemente la
mineralización ósea, lo que permitiría la formación de la matriz ósea para
aumentar. Una vez que se formó la matriz en exceso, la interrupción del
etidronato entonces permitiría la mineralización que se produzca, lo que
conduce a un aumento de la formación ósea. Por lo tanto, etidronato podría
utilizarse para estimular el crecimiento de la matriz ósea alrededor de los
implantes dentales endoóseos de titanio. 67
Los bisfosfonatos pueden ser potencialmente útil no sólo para el
tratamiento o la prevención de pérdida ósea asociada con periodontitis, sino
también posiblemente como ayudas en el diagnóstico y la intervención
temprana. Su afinidad para recién mineralización ósea o remodelar
activamente hueso hace que estos fármacos ideales para el diagnóstico de
la pérdida de hueso periodontal cuando se combina con radiomarcadores. 67
292
Bisfosfonatos y la terapia con implantes
En cuanto a la terapia de implantes en pacientes que reciben
bifosfonatos por vía oral, la evidencia hasta la fecha muestra resultados
prometedores. En un estudio de 3 años, Jeffcoat 34 concluyó que el uso
de bisfosfonatos orales no se asoció con la aparición de osteonecrosis
bisphosphonaterelated de la mandíbula (BRONJ) y que el éxito del
implante fue similar para controlar. Del mismo modo, Fugazzoto et al 25 informaron
que la extracción del diente y la colocación inmediata del implante fue
un éxito después de
3,3 años. En una población de 42 pacientes tratados con
bisfosfonatos (rango, seis meses a 11 años) que recibieron 101
implantes, de Bell y Bell 6
observado ningún BRONJ y una tasa de éxito del implante 95%.
procedimientos de injerto óseo en estos pacientes también tuvieron mucho
éxito. 6 Resultados similares son reportados por Koka et al, 38 quien concluyó
que los implantes dentales colocados en mandíbulas de las mujeres
posmenopáusicas con antecedentes de uso de bisfosfonatos tienen un
excelente perfil de supervivencia y que un 'descanso de los medicamentos' no
está indicado en estos pacientes.
Sin embargo, los estudios con un mayor número de pacientes seguidos
durante un tiempo más largo son necesarios para determinar el rendimiento a
largo plazo de los implantes. 32
Los efectos adversos de BIFOSFONATOS
sistémico
efectos secundarios gastrointestinales superiores son comunes con el
uso de bisfosfonatos orales y la más importante razón dada por los
pacientes para detener prematuramente el tratamiento. bisfosfonatos que
contienen nitrógeno pueden conducir a esofagitis o esófago erosiones.
Por otra parte, especialmente alendronato, recientemente se han
reportado casos de cáncer de esófago en pacientes que habían estado
tomando bisfosfonatos orales. Sin embargo, más a gran escala ensayos
clínicos aleatorios son necesarios para proporcionar evidencia que apoya
esta asociación. 2,54
La reacción de fase aguda con bifosfonatos parenterales se
describe mejor como 'similares a la influenza' y consiste en fiebre,
mialgia, debilidad y dolor de huesos. Los síntomas son
autolimitados y se resuelven con el horas a unos pocos días. Estas
reacciones se consideran rara con bifosfonatos orales. 2,54
Además de la mialgia y dolor de huesos que pueden ser una parte integral
de la respuesta de fase aguda a los bifosfonatos, un informe de la FDA en la
lista 112 pacientes que desarrollaron intensos dolores de huesos,
articulaciones o músculos
Salud Oral y Odontología Preventiva

dolor después de un tiempo medio de 14 días de comenzar el
alendronato y risedronato. La causa de estos efectos secundarios es aún
desconocido. 2,54
Otros más raros efectos secundarios que han sido reportados en
relación con el uso de bisfosfonatos incluyen fracturas atípicas
fragilidad, especialmente del hueso femoral, la fibrilación auricular,
toxicidad renal, los eventos adversos oculares (uveítis, periscleritis y
escleritis), reacciones de la piel incluyendo la urticaria y prurito,
hipocalcemia y hepatotocicity. 2,54
En general, los bisfosfonatos tienen un buen perfil de seguridad.
Sólo una pequeña proporción de pacientes tratados con
bisfosfonatos, especialmente con la vía oral
formulaciones, la experiencia eventos adversos graves, pero
los beneficios globales han superado consistentemente sus
potenciales riesgos. Por otra parte, los bifosfonatos mejoran la
calidad de vida en pacientes con cáncer óseo metastásico y
retrasan la aparición de efectos adversos esqueléticos. 2,54
Oral
Se informó que el efecto adverso más grave relacionado con el
uso de bisfosfonatos por primera vez en dos estudios separados
por Marx 43 y Wang 70 en
2003, y se le dio el término "osteonecrosis de los maxilares. Esta
condición parece estar asociado con la administración IV de los
bisfosfonatos para la terapia del cáncer. 43,70 La osteonecrosis de la
mandíbula ya ha informado cada vez. 3,8,12,63,74,77
Recientemente, ha habido preocupaciones de ortodoncia para los
pacientes tratados con bifosfonatos. Aunque no hay grandes estudios
publicados sobre el efecto de los bisfosfonatos en el tratamiento de
ortodoncia, se han notificado casos de disminución de movimiento de
los dientes en pacientes que reciben tratamiento con bisfosfonatos en la
literatura. Aunque el tratamiento anti-resorción no es una
contraindicación para procedimientos de ortodoncia, los pacientes
deben ser conscientes de las complicaciones potenciales. 32,76
La osteonecrosis de la mandíbula
BRONJ se definió como un área de hueso expuesto en la región
maxilofacial que no se cure dentro de las 8 semanas después de la
identificación por un proveedor de atención médica en un paciente que
estaba recibiendo o habían sido expuestos a un bifosfonato y que no
habían recibido radioterapia a la región craneofacial. Por lo tanto, los
pacientes pueden ser diagnosticados con BRONJ si se cumplen los tres
criterios. 18,50
Vol 13, No 4, 2015
Polymeri et al
La verdadera incidencia de BRONJ aún no se ha determinado.
Las estimaciones de la incidencia acumulada de BRONJ asociados
con altas dosis de rango de exposición IV bisfosfonato de 0,8%
-12%. 61 Por otra parte, la incidencia de BRONJ relacionada con
dosis bajas de exposición bifosfonatos por vía oral es mucho
menor. Basado en datos de los fabricantes de alendronato (Merck),
la incidencia de BRONJ se calculó que era 0,7 / 100.000 persona /
año de exposición. Si bien esta es la mejor información disponible a
la fecha, no puede ser grave subregistro de casos. 61
La enfermedad clínica de osteonecrosis inducida por bisfosfonato
oral es menos frecuente, menos grave, más predecible y más
sensible al tratamiento que los intravenosa osteonecrosis bisfosfonato
inducida. Todos los pacientes que desarrollaron osteonecrosis habían
estado tomando un bisfosfonato oral para más de 3 años. Esto es
sustancialmente diferente de casos de osteonecrosis causadas por
bifosfonatos intravenosos, que sólo requiere una media de 9,3 meses
para Zometa y 14,1 meses para Aredia para desarrollar hueso
expuesto. 45 De particular interés es una diferencia significativa en la
ubicación del hueso expuesto. Mientras que los bisfosfonatos
intravenosos han demostrado una incidencia del 25% en el maxilar
superior, sólo el 3,3% se produjo en el maxilar superior, en
comparación con 96,7% se producen en la mandíbula en los casos de
la administración oral de los fármacos. 44
La predilección exclusiva para que se produzca en las mordazas
de osteonecrosis inducida por bisfosfonato se cree que está asociada
con la alta tasa de rotación de los huesos de la mandíbula; la tasa de
recambio óseo alveolar mandibular es 10 veces mayor que la de los
huesos largos. Además, la tasa de recambio óseo alveolar en la
cresta es el doble de la tasa del recambio óseo sobre el canal
mandibular y de 3 a 5 veces mayor que la del hueso sobre el borde
inferior. Esto explica por qué los huesos bisphosphonateexposed
comienza en el hueso alveolar. Es evidente que oclusal o compresión
relacionados dentadura del hueso alveolar - que es mayor en la
región molar y crea un recambio óseo más activo: produce una mayor
vulnerabilidad a las drogas. 44
factores de riesgo BRONJ
factores de riesgo BRONJ incluyen: 62
• relacionada con las drogas factores de riesgo: El riesgo de desarrollar
aumentos BRONJ con fármacos más potentes, tales como zolendronato
(Zometa), ruta IV de la administración y una mayor duración de
tratamiento.
• factores de riesgo locales: la cirugía dentoalveolar incluyendo
extracciones, colocación de implantes dentales, peri
293
Polymeri et al
Fig. 3   hueso necrótico expuesto en la mandíbula en relación con
pamidromate (de Marx et al 45).
cirugía apical y cirugía periodontal que implica lesión ósea.
• anatomía local: Las lesiones son más comunes en la mandíbula
que el maxilar superior (relación 2: 1) y más comúnmente en las
zonas con mucosa delgada que recubren las prominencias óseas,
tales como toros, exostosis óseas y la cresta milohioideo.
• enfermedad concomitante oral (por ejemplo periodontal y abscesos
dentales).
• factores de riesgo demográficos y sistémicos: El riesgo de
desarrollar aumentos BRONJ con la edad, raza blanca y de otros
factores sistémicos o condiciones (por ejemplo, diálisis renal, bajo
la hemoglobina, la obesidad y la diabetes).
• factores de riesgo genéticos: polimorfismos de un solo
nucleótido en el gen del citocromo P450-2C se asociaron con
un aumento del riesgo de BRONJ entre pacientes con mieloma
múltiple tratados con IV bisfosfonatos.
características clínicas BRONJ
La presentación clínica típica es un área de hueso no vital expuesta
que puede ser el sitio de infección secundaria (Figs 3 y 4A). Los
tejidos gingivales o mucosos que rodean hueso necrótico son
generalmente inflamado y sensible a la palpación. Los intentos para
desbridar el tejido necrótico a menudo conducen a un aumento en el
tamaño del defecto y no hay curación de la herida quirúrgica. A veces
los dientes adyacentes están involucrados, presentando una mayor
movilidad. A medida que el proceso evoluciona, que conduce al
secuestro de hueso, así como la pérdida de la inervación sensorial a
la distribución neural afectada. casos graves de bisphos-
294
un segundo
Fig 4    Vista intraoral de hueso expuesto en un área de mucosa delgada
prominencia ósea suprayacente en un paciente que toma Reclast durante 3 años
(A). radiografía correspondiente que representa moteado de hueso (B).
osteonecrosis phonate asociada resultó en fractura patológica de
los huesos de la mandíbula. 47 En casos más severos, también se
ha informado de la fístula cutánea (Fig 5) fístula mucosa o hueso
expuesto a través de la piel. Los eventos precipitantes que
produjeron las exposiciones óseas eran espontánea
25,2%, diente de mudanzas 37,8%, 28,6% periodontitis avanzada, la
cirugía periodontal 11.2%, 3.4% implantes dentales y cirugía del
conducto radicular 0,8%. 45
BRONJ características radiológicas
En las primeras etapas, pueden no existen cambios radiológicos
obvias, pero más tarde no habrá evidencia de manchas y
formación ósea sequestrum similar a la osteomielitis (Fig 4B). 15 Groetz
et al 30 informado de que 'la persistencia de sockets alveolares'
(figura 6) podría ser un signo radiológico de guía de BRONJ. Los
autores recomiendan evaluar radiográficamente la toma de 4 a 6
meses después de la extracción. En caso de persistir alvéolos sin
los signos clínicos de BRONJ, un estrecho seguimiento debe
iniciarse. 30
Marx et al 45 informado de una fuerte asociación con un espacio de la
membrana periodontal ensanchado, en particular en la bifurcación
de los molares (Fig 7). En todos los pacientes sintomáticos,
ortopantomografía es la primera prueba de detección. Sin embargo,
la tomografía computarizada (CT) y / o resonancia magnética (MRI)
son los métodos de elección para la evaluación relacionada con los
bisfosfonatos osteonecrosis maxilar, ya que se correlacionan bien
con el examen histopatológico. 5
En los últimos años, calculado tomografía de haz cónico
(CBCT) ha ganado popularidad en oral y maxil-
Salud Oral y Odontología Preventiva

Fig 5    fístulas cutáneas que representan infecciones secundarias de una
mandíbula expuesta (de Marx et al 45).
lofacial la cirugía, ya que ofrece un fácil acceso a 3 dimensiones
(3D) imágenes de estructuras óseas de muy alta resolución. Por
otra parte, CBCT es menos susceptible a artefactos metal inducida
de ciertos materiales protésicos de endodoncia en comparación con
el estándar de CT y la exposición a la radiación es menor. 31,71 Los
signos radiológicos más frecuentes de BRONJ que aparecen en
CBCT incluyen la destrucción de la estructura trabecular del hueso
esponjoso y la erosión del hueso cortical. Con menor frecuencia, y
como la gravedad de BRONJ progresa, el secuestro de hueso y
formación de hueso nuevo periostal pueden también ser
detectados. 71 En 2012, Guggenberger et al 31 informaron que el
fluoruro 18F PET / TC y la RM con contraste-mostraron cambios
más extensos de BRONJ en comparación con vistas panorámicas
desde CBCT y exámenes clínicos.
Prevención de BRONJ
Antes del tratamiento con bisfosfonatos IV, el paciente debe
someterse a un examen oral a fondo; cualquier dientes irrecuperables
deben ser eliminados, todos los procedimientos dentales invasivos
deben ser completados y óptima salud periodontal deben alcanzarse.
tratamiento dental preventivo ha informado para disminuir el riesgo
BRONJ entre los pacientes con tumores malignos tratados con IV
bisfosfonatos. 62 Si el paciente requiere sólo el cuidado dental no
invasivo, la terapia con bisfosfonatos no tiene por qué ser retrasado. Si
el paciente requiere de procedimientos dentales invasivos, tales como
el traslado de dientes, cirugía periodontal o la terapia de conducto
radicular, el tratamiento con bisfosfonatos se aplace durante 1 mes
para dar tiempo suficiente a los huesos
Vol 13, No 4, 2015
Polymeri et al
Fig 6    Radiografía panorámica después de una extracción de los dientes
posteriores mandibulares izquierdo en un paciente que recibe pamidronato. La
imagen representa el hueso moteado en la región de los sitios de extracción que
no cicatrizan (de Ruggiero et al, J Oral Maxillofac Surg 2004).
curación. Una vez que el régimen del tratamiento con bisfosfonatos ha
comenzado, se recomienda un seguimiento cada 4 meses. 45
En pacientes asintomáticos recibiendo bisfosfonatos intravenosos,
mantener una buena higiene oral y el cuidado dental es de suma
importancia. Procedimientos que implican lesión ósea directa debe
ser evitado. dientes no restaurables deben ser tratados mediante la
eliminación de la corona y tratamiento endodóntico de las raíces
restantes. Del mismo modo, los dientes móviles deben ferulizados en
lugar de eliminarse. 45,62
Para los pacientes que reciben bisfosfonatos orales, el riesgo de
desarrollar BRONJ es mucho menor. Para las personas que han
tomado un bisfosfonato oral para menos de 3 años y no tienen factores
de riesgo clínicos, sin alteración o retraso en la cirugía programada es
necesario. Para aquellos pacientes que han tomado un bisfosfonato
oral para menos de 3 años y que han tomado la asociación de
corticoides, o para aquellos pacientes que han tenido un bisfosfonato
oral para más de 3 años con o sin medicación concomitante con
corticosteroides, un descanso de los medicamentos 3 meses antes y
después de la cirugía se debe considerar si las condiciones lo permiten
sistémicos. 62 Sin embargo, los ensayos clínicos a largo plazo para
establecer la eficacia de las vacaciones de los medicamentos para
reducir el riesgo de BRONJ son insuficientes. 32,62
marcadores de recambio óseo a base de suero tales como
C-terminal telopéptido (CTX) se han utilizado para predecir el riesgo de
desarrollar BRONJ. Marx et al 44 informaron de que si la prueba CTX
tiene un valor de 150 pg / ml o mayor, los procedimientos quirúrgicos
invasivos orales se puede lograr con un mínimo riesgo de
osteonecrosis. Ellos fueron criticados, sin embargo, por la Sociedad
Americana de Investigación Ósea y Mineral de la
295
Polymeri et al
debido a su pequeño tamaño de la muestra, por lo que sus
conclusiones una conjetura. 37
El tratamiento de BRONJ
La Asociación Americana de Cirugía Oral y papel 2009 posición cirujanos
maxilofaciales propusieron un sistema de clasificación para categorizar las
directrices de tratamiento de la enfermedad y directa. 62
• Los pacientes con riesgo: No aparece ninguna hueso necrótico en
pacientes asintomáticos que han sido tratados con bifosfonatos por
vía oral o IV.
• Etapa 0: Los pacientes sin evidencia clínica de hueso necrótico,
pero que se presentan con síntomas inespecíficos o hallazgos
clínicos y radiográficos.
• Etapa 1: Expuesto y hueso necrótico en pacientes que son
asintomáticos y no tienen evidencia de infección.
• Etapa 2: Expuesto y hueso necrótico en pacientes con dolor y
evidencia clínica de infección.
• Etapa 3: la vista y hueso necrótico en pacientes con dolor,
infección y uno o más de los siguientes: expuesto hueso necrótico
que se extiende más allá de la región del hueso alveolar, fractura
patológica, fístula extraoral, comunicación oral antral / oral, nasal,
osteolisis se extiende hasta la inferior frontera de la pista de
mandíbula o los senos paranasales.
Las estrategias de tratamiento para cada etapa son los siguientes:
• En peligro: No se requiere tratamiento. Los pacientes deben ser
informados de los riesgos de desarrollar BRONJ, así como los
signos y síntomas de la enfermedad.
• Etapa 0: tratamiento y control de los factores locales, tales como la
caries y la enfermedad periodontal sintomático. medicamentos para
el dolor y antibióticos cuando esté indicado.
• Etapa 1: enjuagues antimicrobianos orales, tales como
clorhexidina 0,12%. No se indica el tratamiento quirúrgico.
• Etapa 2: enjuagues antimicrobianos orales combinados con
terapia antibiótica. La mayoría de los microbios aislados han sido
sensibles a la penicilina. Las quinolonas, metronidazol,
clindamicina, doxiciclina y eritromicina se han utilizado con éxito
en pacientes alérgicos a la penicilina. En algunos casos
refractarios, la terapia antibiótica combinación, mantenimiento con
antibióticos a largo plazo o antibióticos IV podría ser necesario.
• Etapa 3: El desbridamiento quirúrgico, incluyendo la resección
combinada con terapia antibiótica. Es
296
recommeneded que el tratamiento de los casos BRONJ
avanzados o refractarios se debe realizar en un entorno de
hospital.
El oxígeno hiperbárico se ha informado que es eficaz para el
tratamiento y la prevención de osteorradionecrosis de las
mandíbulas, 7 a pesar de la evidencia existente es limitada. dieciséis La
eficacia del oxígeno hiperbárico en el tratamiento de BRONJ está
actualmente bajo investigación y los primeros resultados han sido
alentadores. Sin embargo, el uso de oxígeno hiperbárico como el
único tratamiento para BRONJ no está indicado y que sólo se debe
utilizar como un complemento de la cirugía. 23,24 Otras modalidades
terapéuticas que se han propuesto para el tratamiento de BRONJ
incluyen el uso complementario de ozono 4 o láser. 68
Directrices sobre la gestión DENTAL de pacientes que
reciben BIFOSFONATOS
Los bifosfonatos orales
Los datos de ensayos clínicos en relación con la gestión dental de los
pacientes que reciben bifosfonatos orales son escasos. Por lo tanto, las
recomendaciones se basan principalmente en la revisión de la literatura
disponible y la opinión de expertos.
tratamiento dental de rutina no debe modificarse a causa de la
utilización de agentes antirresortivos para la prevención y tratamiento
de la osteoporosis. Es importante que los pacientes estén informados
sobre el riesgo de desarrollar BRONJ y dan un reconocimiento por
escrito y consentimiento antes de someterse a cualquier tratamiento
dental. 1,32
terapia periodontal no quirúrgico puede llevarse a cabo en
pacientes que reciben pequeñas dosis de bisfosfonatos orales.
Aunque el tratamiento periodontal quirúrgico, incluyendo la
colocación de los implantes dentales endoóseos no está
contraindicado, se debe realizar con precaución. Se ha propuesto
que cuando el plan de tratamiento dicta la cirugía periodontal en
múltiples sextantes, el dentista debe tratar a un sextante o diente
primero y permitir un libre de enfermedad dos meses de
seguimiento, el tratamiento del paciente con antimicrobianos antes
de que otros sextantes se tratan con terapia similar. 1
No hay evidencia que sugiere que el tratamiento de
endodoncia, ortodoncia restauradora o rutina está contraindicado
en pacientes que reciben bisfosfonatos orales. procedimientos
quirúrgicos orales y maxilofaciales no están contraindicados o
bien, a pesar de que la prevalencia de BRONJ se ha estimado en
Salud Oral y Odontología Preventiva

el nivel de 0,10%. 41 Por lo tanto, el tratamiento alternativo debe ser
discutido con los pacientes, por ejemplo, tratamiento endodóntico
seguido de la eliminación de la corona clínica en lugar de la extracción.
Sin embargo, cuando los procedimientos quirúrgicos son necesarios,
cierre de tejido blando primaria es de suma importancia. 32
bifosfonatos intravenosos
La prevención de las infecciones dentales y periodontales con el
mantenimiento de una excelente higiene oral y el cuidado dental de
rutina es esencial en pacientes con cáncer que reciben altas dosis de
bifosfonatos intravenosos. Prótesis removibles que lesionan el tejido
blando que recubre el hueso se deben ajustar. limpieza dental de
rutina debe realizarse con cuidado, con énfasis en evitar lesiones de
tejidos blandos. Terapia de endodoncia con amputación coronal es
preferible extracciones cuando sea posible. cirugía de la mandíbula
electiva, incluyendo implantes dentales, debe evitarse durante el
tratamiento con bisfosfonatos IV. 60,62 También se ha informado de que
el uso de enjuague bucal de clorhexidina y antibióticos sistémicos
puede impedir BRONJ ocurrencia después de procedimientos
dentales. 42,48
CONCLUSIONES
Mientras que los bisfosfonatos tienen muchas aplicaciones clínicas,
incluyendo el campo de la periodoncia, esto es equilibrada contra el
riesgo de desarrollar BRONJ, un potencialmente debilitante,
condición todavía poco comprendido, predominantemente en
pacientes con cáncer que reciben altas dosis de bisfosfonatos
intravenosos. Debido a las graves complicaciones relacionadas con
esta condición, una historia médica completa se justifica con el fin
de reconocer a los pacientes de alto riesgo y proporcionar las
medidas preventivas necesarias. Las recomendaciones clínicas
deben integrarse con el criterio profesional del médico y las
necesidades y preferencias del paciente. Se requieren estudios
clínicos prospectivos más largo plazo con el fin de dilucidar las
aplicaciones terapéuticas de los bisfosfonatos, así como su
mecanismo de acción y los factores de riesgo que conducen al
desarrollo de BRONJ.
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