CONVENIO CONACE-GENDARMERIA

PREVENCION DE RECAIDAS EN EL TRATAMIENTO DEL CONSUMO

PROBLEMÁTICO DE SUSTANCIAS

PRIMERA PARTE: MARCO TEORICO

DOCUMENTO DE TRABAJO

Area Técnica de Tratamiento y Rehabilitación

División Programática
CONACE

Santiago, abril de 2011

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Este documento ha sido elaborado por el profesional psicólogo Mario Pacheco León, quien se
desempeña como Asesor y Supervisor clínico, en el marco del convenio que CONACE, mantiene con
Gendarmería de Chile, para el tratamiento de personas consumidoras problemáticas de drogas privadas de
libertad y en cumplimiento de condena en el medio libre .
Su objetivo es entregar un material teórico-práctico, como instrumento de apoyo para la
implementación de estrategias que fortalezcan la prevención de recaídas de consumo de sustancias en esta
población, factor reconocidamente preponderante en el impacto de recaídas en la comisión de delitos.
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INDICE

Introducción p. 4
1. Terapia Cognitivo Conductual p. 5
2 Enfoque de Terence Gorsky de la Prevención de Recaídas (Programa CMRTP) p. 9
3 Enfoque de G. Alan Marlatt (Terapia de Prevención de Recaídas, RTP) p. 10
3.1 Descripción de la Terapia de Prevención de Recaídas de Marlatt p. 12

3.2 Determinantes de deslices y recaídas p. 13

3.3 Reconceptualización del proceso de la recaída p. 17

3.4 Estrategias de Intervención en la Terapia de Prevención de Recaídas de Marlatt p. 21

(RPT)
3.5 Estilo de trabajo del terapeuta en el programa de prevención de recaídas de Marlatt p. 22

3.6 Investigación de la eficacia y de la efectividad del programa de Marlatt para la p. 22

prevención de recaídas (RPT)
Referencia bibliográficas p. 26
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INTRODUCCION

Existen distintas definiciones de recaída, y todas ellas se refieren al retorno del usuario
después de un período inicial de abstinencia (entre 1 a 3 meses) al consumo de la sustancia que
era objeto de la dependencia (Graña y García, 1998; Tejero, Trujols y Casas, 1993).
Puede considerarse a la prevención de recaídas como un componente del tratamiento de
los comportamientos adictivos que se implementa en fases, y que requiere en todo momento de la
adecuada disposición motivacional y de la activa participación de los usuarios para modificar su
comportamiento adictivo y su estilo de vida, y para mantener y amplificar los cambios conseguidos
durante el tratamiento (Gorsky, 2000; Marlatt, Parks y Witkiewitz, 2002; McGovern, Wrisley y Drake,
2005; Prochaska y DiClemente, 2005).
En este texto se sugieren diversas intervenciones terapéuticas descritas en la literatura,
para ayudar a los usuarios a lograr y mantener la abstinencia del consumo de sustancias al inicio y
durante el tratamiento, y con posterioridad al egreso del mismo. Por esa razón las intervenciones
han sido ordenadas en este texto para su implementación según las fases del tratamiento del
modelo del Convenio CONACE-Gendarmería. Las estrategias descritas han sido diseñadas por los
autores originales para ser implementadas tanto en el tratamiento residencial como ambulatorio de
los usuarios.
Casi todas las intervenciones sugeridas en este documento pueden ser implementadas en
sesiones grupales, y todas ellas pueden aplicarse en sesiones individuales de tratamiento.
Algunas de las intervenciones descritas se entregan en el texto como sesiones grupales,
con la descripción de los objetivos, los materiales de trabajo y los contenidos de las mismas. Sin
embargo, otro número de intervenciones han sido descritas para su aplicación en sesiones
individuales, y requerirán del trabajo de los equipos de tratamiento para convertirlas en sesiones
grupales replicables.
Se comparte con los equipos la siguiente metáfora de Larimer, Palmer y Marlatt (1999, p.
155) para la implementación de estrategias de prevención de recaídas:

“[…] el terapeuta puede usar la metáfora del cambio de comportamiento como una
travesía por una carretera con tramos fáciles y difíciles, y en la cual están disponibles
diversas ‘señales en la ruta’ (por ejemplo, ‘señales de peligro’) para ofrecer una guía [a
los viajeros]. De acuerdo con esta metáfora, aprender a anticipar un plan de situaciones
de alto riesgo durante la recuperación del alcoholismo [drogadicción], es equivalente a
tener un buen mapa de ruta, tener bien equipada la caja de herramientas, el estanque
lleno de gasolina, y los neumáticos en buen estado para la travesía.”
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La investigación de resultados del tratamiento del consumo problemático de sustancias ha

mostrado que se aumenta la efectividad del programa de tratamiento cuando está presente el
componente de la prevención de recaídas (ONUDD, 2003).
Donovan (2005) define prevención de recaídas del siguiente modo: “es un término genérico
que se refiere a un amplio rango de estrategias cognitivas y conductuales diseñadas para impedir
recaídas en el área de los comportamientos adictivos, para ayudar a las personas que están
modificando su comportamiento para mantener los logros que han obtenido durante el curso de un
tratamiento de auto-cambio” (p. 5).
Los autores más citados en el diseño de programas de prevención de recaídas son G. Alan
Marlatt y Terence Gorsky; y aunque ambos autores difieren en su marco teórico acerca de los
procesos implicados en las recaídas del consumo de sustancias, ambos programas usan conceptos
y técnicas de la Terapia Cognitivo Conductual en el tratamiento de los clientes.

1. Terapia Cognitivo Conductual

En general, los enfoques de tratamiento del consumo problemático de alcohol y drogas
están basados en los principios de la Terapia Cognitivo Conductual. Según Marlatt, Parks y
Witkiewitz (2002), los comportamientos adictivos son adquiridos; hábitos adquiridos con
determinantes y consecuencias biopsicosociales. El consumo de sustancia provee de una
recompensa inmediata al usuario, la que aumenta el placer o alivia el dolor (físico o emocional). El
reforzamiento que sigue al comportamiento adictivo mantiene la frecuencia, la intensidad y la
duración excesiva del comportamiento, a pesar de las consecuencias negativas.
Desde una perspectiva cognitivo conductual, los mismos procesos de aprendizaje están
implicados en el desarrollo de comportamientos no adictivos (adaptativos) y los comportamientos
adictivos (desadaptativos). Debido a que el desarrollo de un comportamiento adictivo es un proceso
de aprendizaje, el cambio de ese comportamiento implica una combinación de la extinción entre la
búsqueda de placer y/o la reducción del dolor y el comportamiento de consumo, y la construcción
de un repertorio de nuevos comportamientos, en el cual comportamientos de afrontamiento más
adaptativos para el logro del placer y el alivio del dolor.

La Terapia Cognitivo Conductual surge del desarrollo de la Terapia Conductual (derivada

de la teoría del Aprendizaje Operante de B. F. Skinner1, y de la Terapia Cognitiva (basada en el
trabajo de Albert Ellis y de Aaron Beck2).

1
Teoría que sostiene que los comportamientos son aprendidos y mantenidos según las consecuencias que
tengan para el individuo en los contextos en los cuales éste se comporta.
2
Según Albert Ellis, los pensamientos afectan a las emociones. Aaron Beck que sostiene que ciertos patrones
de pensamiento conducen a un pensamiento maduro o a un pensamiento “primitivo”, que expone a los
individuos a experimentar sintomatología cuando sus mecanismos de afrontamiento no les permite afrontar en
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La terapia de Beck propone el ensayo de conductas tanto en el contexto de la oficina del

terapeuta como en el ambiente natural del individuo. El renombre alcanzado por el enfoque
conductual-cognitivo se relaciona con el hecho que Beck desarrolló la primera terapia efectiva para
el tratamiento de la depresión a mediados de la década de los años 1970.
Milkam y Wanberg (2007) indican que al revisar la literatura puede llegarse a la conclusión
que el elemento que combina los elementos conductuales y cognitivos en la terapia cognitivo
conductual, es el auto-refuerzo. Es decir, los cambios cognitivos y conductuales se refuerzan unos
a otros, aumentan un sentimiento de bienestar en el individuo y fomentan cambios tanto al nivel del
pensamiento como de las conductas.

Principios de la Terapia Cognitivo Conductual

Este enfoque terapéutico usa dos enfoques básicos para fomentar el cambio: (1)
reestructuración cognitiva, y (2) entrenamiento en habilidades sociales e interpersonales. Desde el
punto de vista práctico, se usan estrategias para fortalecer los pensamientos que llevan a
comportamientos positivos y se refuerza el comportamiento según sus consecuencias positivas
Milkam y Wanberg (2007).
Los conceptos que se destacan en este enfoque son los siguientes:

Pensamientos automáticos: Son procesos cognitivos que ocurren en una forma

aparentemente automática en respuesta a las situaciones en las cuales se encuentra el individuo, y
que de no mediar un proceso reflexivo y de auto-observación de la persona, es probable que no se
percate que está pensando en forma repetitiva (e incontrolable) en contextos/situaciones similares.

Expectativas: El individuo espera que ciertos comportamientos den lugar a determinados

resultados. Se describe la expectativa de eficacia como la evaluación que hace la persona de su
habilidad para ejecutar exitosamente un comportamiento particular en una situación difícil. En la
medida que la persona tiene una mayor expectativa de autoeficacia respecto a determinado tipo de
comportamiento, es probable que lo ejecute con frecuencia.

Evaluaciones: Procesos cognitivos que otorgan valor y significado a la experiencia del

individuo, así como también a sus respuestas a esas experiencias. La evaluación que hace la
persona de las situaciones puede ser “distorsionada” debido a “errores” en el pensamiento3. Un

una forma adecuada las dificultades de la vida cotidiana; y el propósito de la terapia es enseñar al individuo a
reconocer esas pautas de pensamiento ”irracional”, desafiarlas y reemplazarlas por otras pautas más
“saludables”.
3
Beck et al. (1983) han descrito los siguientes errores de pensamiento:
ƒ Inferencia arbitraria: proceso de adelantar una determinada conclusión en ausencia de la evidencia que la
apoye o cuando la evidencia es contraria a la conclusión.
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objetivo de la terapia es ayudar a las personas a identificar los errores en el pensamiento, lo que
podría conducir a una evaluación más “realista” de las situaciones.

Atribuciones: explicaciones de la persona acerca de por qué ocurren las cosas o acerca de
las explicaciones de ciertos comportamientos. La teoría atribucional, y especialmente en el trabajo
con infractores de ley, otorga especial importancia al locus de control del individuo, es decir a qué
atribuye el individuo la fuente de sus comportamientos.4

Supuestos subyacentes y creencias centrales: Los supuestos y las creencias centrales son
menos conscientes que los pensamientos automáticos. Los supuestos subyacentes y las creencias
centrales pueden ser entendidas como esquemas cognitivos, un sistema organizacional que
estructura el pensamiento automático del individuo. 5

ƒ Abstracción selectiva: consiste en centrarse en un detalle extraído fuera de su contexto, ignorando otras
características más relevantes de la situación, y conceptuar toda la experiencia en base a ese fragmento.
ƒ Generalización excesiva: proceso de elaborar una regla general o una conclusión a partir de uno o varios
hechos aislados y de aplicar el concepto tanto a situaciones relacionadas como a situaciones inconexas.
ƒ Maximización y minimización: errores cometidos al evaluar la significación o magnitud de un evento;
errores de tal calibre que constituyen una distorsión.
ƒ Personalización: tendencia y facilidad del individuo para atribuirse a si mismo fenómenos externos cuando
no existe una base firme para hacer tal conexión.
ƒ Pensamiento absolutista, dicotómico: tendencia a clasificar todas las experiencias, según una o dos
categorías opuestas.
4
Seligman y sus colaboradores (Seligman, 1999; Shatté et al., 1999) han descrito los siguientes estilos
atribucionales:
ƒ Algunas personas creerán que la dificultad es su culpa (interno), mientras otras la atribuirán a otras
personas a las circunstancias (externo) [Estilo Atribucional de Personalización];
ƒ Algunas personas atribuirán la dificultad a una causa permanente(estable), mientras que otras lo
considerarán como algo pasajero (inestable) [Estilo Atribucional de Duración];
ƒ Algunas personas creerán que la causa de la dificultad afecta casi todas las cosas que hacen o
experimentan (global), mientras que otras tienden a centrar los efectos de la causa en un dominio
estrecho de su experiencia (específico) [Estilo Atribucional de Alcance].
5
Según Greenberg y cols. (1996), las personas están implicadas en una síntesis de información dialéctica y
dinámica para construir significado consciente. En este proceso los esquemas emocionales tácitos organizan
automáticamente la experiencia del si-mismo-en-el-mundo y generan sus significados y reacciones
emocionales.
Esos significados y reacciones pueden o no ser simbolizados en la conciencia. La terapia supone simbolizar
estos significados emocionales y facilitar el cambio de esos esquemas cuando sea necesario.
Los esquemas son estructuras complejas de conocimiento no consciente que resultan del procesamiento
activo de la experiencia. Los esquemas son estructuras o módulos mentales inconscientes que interactúan
con la información entrante para determinar lo que se percibe y se experimenta y ofrecer el marco para
nuestras respuestas al mundo. Constituyen nuestros medios básicos para organizar nuestras experiencias y
nuestras respuestas, y cambian acomodándose a la experiencia.
Esos autores resumen en la siguiente secuencia de pasos el desarrollo de Esquemas Emocionales:
1. La base inicial son las Reacciones Afectivas Sensorio-Motoras, de naturaleza biológica e innatas
(alegría, pena, rabia, miedo, asco y entusiasmo), las cuales son adaptativas y surgen en un contexto
relacional. Estas reacciones otorgan al niño/a la sensación primaria de estar en el mundo (Si Mismo
básico).
2. La repetición de estas experiencias afectivas hace que se representen simbólicamente y se formen
reglas para predecir, interpretar, responder y controlar estas experiencias: este es el origen de los
Esquemas Emocionales.
 8

Las creencias son las ideas que usan las personas para evaluar las situaciones externas.
La terapia supone ayudar a las personas a identificar los pensamientos automáticos y las
distorsiones cognitivas y luego abordar las creencias subyacentes centrales que están asociados
con aquellos (técnica de “reestructuración cognitiva”).
Milkam y Wanberg (2007) han representado en forma gráfica del siguiente modo el proceso
de cambio en la Terapia Cognitivo Conductual:

Figura 1: Proceso de Aprendizaje y Cambio en el Enfoque Cognitivo Conductual

Habilidades Interpersonales y Sociales

La teoría cognitiva conductual supone que las personas con pensamientos desadaptativos
presentan un déficit en las habilidades para afrontar las dificultades y problemas cotidianos en el
vivir. Los objetivos del desarrollo de habilidades sociales involucran el aprendizaje de habilidades
de comunicación eficaz, entrenamiento asertivo, habilidades interpersonales, entrenamiento en
resolución de conflictos y manejo de la agresividad.

3. Así, estos Esquemas Emocionales son estructuras cognitivo-afectivo-motivacional-relacional, y

comienzan a gobernar la experiencia de si mismo en el mundo de la persona.
4. Con la capacidad de representación cognitiva y emocional del objeto en su ausencia, se desarrollan los
sentimientos asociados a los Esquemas Emocionales.
5. Con la experiencia de vida, los Esquemas Emocionales empiezan a contener representaciones de las
necesidades y de las respuestas afectivas a las situaciones.
6. Con el desarrollo cognitivo posterior se agregan creencias sobre la situación y reglas para regular esas
experiencias, las cuales en parte se aprenden de otros y en parte se construyen a partir de uno mismo.
 9

2 Enfoque de Terence Gorsky de la Prevención de Recaídas (Programa CMRTP)6

Este es un modelo de tratamiento que integra los principios de Alcohólicos Anónimos con la
consejería y la psicoterapia para tratar a los consumidores de drogas.
Este modelo está basado en un modelo biopsicosocial del consumo de sustancias; y
considera a la adicción química como una enfermedad o un trastorno primario; en el cual las
sustancias químicas adictivas ocasionan una alteración en el cerebro que desorganiza la
personalidad y ocasiona problemas sociales y ocupacionales.
Desde esta perspectiva, se supone que la recaída es el proceso de un cerebro disfuncional
en recuperación, que puede conducir al colapso físico o emocional, al suicidio o la auto-medicación
con alcohol u otras drogas. Y por lo tanto, el síndrome de recaída es una parte integral del proceso
de la enfermedad adictiva.
Es decir, la enfermedad adictiva se manifiesta a través de síntomas durante los períodos
activos del consumo de sustancias, y de los síntomas que emergen durante los períodos de
abstinencia. Los síntomas que ocurren en los períodos de abstinencia crean una tendencia hacia la
recaída como parte de la enfermedad en si misma.
La disfunción del cerebro ocurre durante los períodos de intoxicación, abstinencia reciente
(síndrome de abstinencia agudo) y en largos períodos de abstinencia (síndrome de abstinencia sub-
agudo); y pareciera que los individuos con una historia genética de adicción parecen ser más
susceptibles a esta disfunción cerebral. Los síntomas de esa disfunción ocasionan dificultades en el
pensamiento, en el manejo de los sentimientos y de las emociones, en el recuerdo de cosas, en el
sueño reparador, en el reconocimiento y en el manejo del estrés, y en la coordinación psicomotora.
Los síntomas son más severos durante los primeros 6 a 18 meses de abstinencia, pero habría una
tendencia a lo largo de la vida al regreso de esos síntomas durante períodos de estrés psicosocial.
Este modelo supone que la recuperación total del individuo requiere de la abstinencia total,
un cambio en la personalidad y en el estilo de vida del consumidor.
Según Gorsky, el proceso de recaída está marcado por señales de riesgo predecibles e
identificables, que comienzan mucho antes que ocurra el consumo de la sustancia o el colapso.
Este modelo enseña a los usuarios a reconocer y manejar las señales de riesgo y a interrumpir la
progresión temprana de la recaída.
El modelo CMRPT concibe a la recuperación como un proceso que transcurre en 6 fases:

1) Transición: el cliente reconoce que está experimentando problemas relacionados con el

consumo de alcohol u otras drogas, y necesita alcanzar la abstinencia como un estilo de
vida para poder resolver esos problemas.
2) Estabilización: fase en la cual los clientes se recuperan de la abstinencia aguda y sub-
aguda, y se estabilizan en la crisis en su estilo de vida.

6
Gorsky (2000)
 10

3) Recuperación temprana: en la cual los clientes identifican aprenden a reemplazar los

pensamientos, sentimientos y conductas adictivas, por pensamientos, sentimientos y
conductas basadas en la abstinencia.
4) Recuperación intermedia: Los clientes reparan el estilo de vida ocasionado por la adicción,
y desarrollan un estilo de vida equilibrado y saludable.
5) Recuperación tardía: Los clientes resuelven los problemas familiares que dificultan la
calidad de la recuperación y que actúan como desencadenantes de recaídas posteriores.
6) Mantenimiento: el cliente continúa un programa de crecimiento, desarrollo y mantenimiento,
y un programa de recuperación activa para asegurar que no recaerá en las pautas adictivas
anteriores.

3 Enfoque de G. Alan Marlatt (Terapia de Prevención de Recaídas, RTP)7

En el año 1986, cuando Brownell, Marlatt, Lichtenstein y Wilson, escribieron acerca del
fenómeno de las recaídas en los comportamientos adictivos, el campo de la investigación de los
comportamientos adictivos se había desplazado desde un modelo de enfermedad8 de la adicción
hacia definiciones conductual cognitivas de los trastornos adictivos. El modelo de enfermedad de
los trastornos adictivos consideraba a la recaída como un fracaso o una trasgresión del proceso del
cambio de comportamiento (Marlatt y Witkiewitz, 2005; Witkiewitz y Marlatt, 2004).
El concepto de recaída deriva del modelo médico, e indica el retorno de una enfermedad a
un estado anterior, después de un período de remisión; y según Marlatt y Witkiewitz (2005) ese
concepto se ha diluido debido a su aplicación a una variedad de comportamientos (desde el
consumo de alcohol hasta la esquizofrenia).
Cuando una persona intenta cambiar un comportamiento, es muy probable que
experimente un desliz (lapso) (un ejemplo de un comportamiento anterior que ha cesado); que
puede conducirlo a un pauta anterior del comportamiento problema (recaída [relapse]); o puede
hacerlo regresar a la dirección del cambio positivo (prolapse).
La literatura de resultados de psicoterapia ha mostrado que la experiencia de deslices es
un fenómeno común en cualquier proceso de cambio de comportamientos, y que puede llevar a la
recaída en el comportamiento anterior (Marlatt y Witkiewitz, 2005).
En 1978, Marlatt (Marlatt y Witkiewitz, 2005; Witkiewitz y Marlatt, 2004) realizó una
investigación cualitativa con 70 hombres alcohólicos crónicos acerca de las situaciones primarias
que los llevaban a iniciar el consumo de alcohol en los primeros 90 días después de haber asistido
7
Brownell, Marlatt, Lichtenstein and Wilson (1986)
Larimer, Palmer and Marlatt (1999)
Marlatt, Parks and Witkiewitz (2002)
Marlatt and Witkiewitz (2005)
Witkiewitz and Marlatt (2004)
8
Como Alcohólicos Anónimos, y el enfoque de Gorsky.
 11

a un tratamiento basado en la abstinencia. Basado en esos antecedentes, Marlatt desarrolló una

taxonomía de situaciones de alto riesgo (véase más adelante), y propuso el primer modelo
cognitivo conductual del proceso de recaída.
Este modelo se centra en la respuesta del individuo a una situación de alto riesgo; y sus
componentes incluyen la interacción entre la persona (afecto, afrontamiento, autoeficacia,
expectativas de resultado) y riesgos ambientales (influencias sociales, acceso a la sustancia,
exposición a señales). Si el individuo no puede afrontar en forma efectiva y/o no tiene confianza en
que puede hacer frente a la situación (autoeficacia disminuida), la tendencia es que se “abandone a
la tentación”. La decisión de consumir o no consumir es mediada por las expectativas del resultado
para los efectos iniciales del consumo de la sustancia.
Las personas que eligen ser indulgentes pueden ser vulnerables al efecto de la “violación
de la abstinencia”, una experiencia de culpa y una pérdida del control percibido, que el individuo
experimenta después de la violación de reglas auto-impuestas.
El efecto de la violación de la abstinencia contiene componentes afectivos y cognitivos.
El componente afectivo está relacionado con los sentimientos de culpa, vergüenza y
desesperanza; desencadenados por la discrepancia entre la identidad del individuo como un
abstinente y el desliz actual.
El componente cognitivo, basado en la teoría de las atribuciones, supone que si el individuo
atribuye que los factores del desliz son internos, globales e incontrolables, entonces se aumenta el
riesgo de la recaída (por ejemplo, si el individuo concibe al desliz como un fracaso irreparable
debido a los determinantes crónicos de una enfermedad, es más probable que el desliz escale
hacia una recaída). Sin embargo, si la persona considera al desliz como externo, inestable y
controlable, disminuye la probabilidad de la recaída (por ejemplo, si el individuo ve al lapso como
una experiencia de aprendizaje, es menos probable que escale hacia la recaída; y es probable que
experimente con estrategias de afrontamiento efectivas en el futuro, lo cual puede llevarlo a
respuestas más efectivas en las situaciones de alto riesgo).
El modelo conductual cognitivo del proceso de la recaída original de Marlatt está
representado en el siguiente esquema:
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Figura 2: Modelo Conductual Cognitivo del proceso de recaídas de Marlatt y Gordon (precipitantes inmediatos)
(Tomada de Larimer, Palmer y Marlatt, 1999; y, Marlatt, Parks y Witkiewitz, 2002)

3.1 Descripción de la Terapia de Prevención de Recaídas de Marlatt (Marlatt y Witkiewitz, 2005;

Witkiewitz y Marlatt, 2004)
El modelo cognitivo conductual y la taxonomía de las situaciones de riesgo precipitantes de
recaídas sirvió como fundamento para el diseño de la terapia de prevención de recaídas, en la que
se distinguen dos fases:

1) Primera fase: Evaluación de las situaciones de alto riesgo de recaídas.

2) Segunda fase: Una vez que las situaciones de alto riesgo han sido identificadas, el
terapeuta trabaja con el cliente para monitorear las habilidades de afrontamiento, la
autoeficacia y los factores del estilo de vida que pueden aumentar la probabilidad que el
individuo esté en situaciones de alto riesgo. Se combinan estrategias conductuales con
intervenciones cognitivas para prevenir o limitar la ocurrencia de episodios de recaída.

La evaluación de las situaciones de alto riesgo están basadas en un modelo biopsicosocial;

y el tratamiento apunta al desarrollo de habilidades de afrontamiento específicas para esas
situaciones.
 13

También se incorporan componentes educacionales, incluyendo la reestructuración

cognitiva de percepciones y pensamientos desadaptativos; se desafían los mitos relacionados con
las expectativas positivas del consumo de la sustancia, se discute acerca de los componentes
psicológicos del consumo de la sustancia (efecto placebo); se ofrecen oportunidades para que el
cliente tome opciones más informadas en las situaciones de alto riesgo,
Se conversa con los clientes acerca del efecto de violación de la abstinencia, para impedir
la ocurrencia de episodios de recaída después de los deslices. El manejo de los deslices es
presentado como un procedimiento de emergencia para que sea implementado cuando ocurre un
lapso.
Se considera un aspecto crítico enseñar a los clientes a reestructurar sus pensamientos
negativos acerca de los deslices (para que no sean vistos como un fracaso o como una debilidad
de la voluntad).
También se sugiere que la educación acerca del proceso de la recaída y de la probabilidad
de recaer, puede ayudar a los clientes a ver el proceso del logro de la abstinencia como un trabajo
desafiante y lento.
Una vez que en este modelo se trabaja con las situaciones de alto riesgo, la terapia se
centra en las estrategias para la modificación global del estilo de vida; ya que un estilo de vida
equilibrado es un factor crítico en la mantención de los logros después del tratamiento; y se
incorpora la evaluación de los factores del estilo de vida que pueden relacionarse con una
probabilidad aumentada de recaída. Además, se implementan estrategias específicas como
entrenamiento en relajación, manejo del estrés, ejercicios para el manejo del tiempo.
Recientemente, se han incorporado técnicas y ejercicios de meditación, las que inicialmente han
mostrado que son una herramienta viable y efectiva en el tratamiento del abuso del alcohol y
drogas.
El terapeuta y el cliente pueden trabajar desarrollando “mapas de recaídas”, analizando los
posibles resultados que pueden estar asociados con las diversas opciones en situaciones de alto
riesgo. El mapeo de los escenarios posibles puede ayudar a los clientes a navegar en esas
situaciones y a utilizar respuestas de afrontamiento apropiadas. Los ejercicios de identificación y de
ensayo conductual ante las situaciones de alto riesgo, deben estar diseñados para fomentar la
autoeficacia de los clientes, y prevenir la ocurrencia de lapsos.

3.2 Determinantes de deslices y recaídas

Marlatt y Witkiewitz (2005) describen los siguientes factores intrapersonales e
interpersonales de riesgo de deslices y recaídas:
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Determinantes intrapersonales

Autoeficacia: La autoeficacia es definida como el grado en el cual un individuo se siente

confiado y capaz de ejecutar cierto comportamiento en un contexto específico.
Según se describe en el modelo de Marlatt de recaídas, una mayor autoeficacia percibida
de la persona se asocia con un mejor resultado en el tratamiento.
Aunque es difícil medir la autoeficacia, se han construido instrumentos para evaluarla: Los
hallazgos han mostrado que la puntuación de la autoeficacia percibida por la persona es predictiva
del monto de tiempo para el primer trago y para la recaída en un período de seguimiento de 12
meses; la autoeficacia medida por la Escala AASE9 en el Proyecto MATCH predijo los resultados
del tratamiento del alcohol en un período de 3 años.

Expectativa de resultados: Son los efectos anticipados que una persona espera obtener
como resultado del consumo de alcohol o drogas.
Esas expectativas pueden estar relacionadas con efectos físicos, psicológicos o
conductuales; con independencia que no se correspondan con los efectos comunes de las
sustancias en las personas.
Los estudios de resultado han indicado que las expectativas positivas acerca del consumo
de la sustancia se relacionan con resultados pobres.
Sin embargo, se ha indicado que aunque las expectativas están fuertemente relacionadas
con los resultados del tratamiento, hay poca evidencia que la intervención en esas expectativas
durante el tratamiento lleva a cambios en el consumo post-tratamiento. Es decir, la reducción de las
expectativas acerca del consumo no siempre lleva a una reducción en el consumo de alcohol; y el
rol de las expectativas en la predicción del resultado del tratamiento pueden depender de la
población objetivo y del enfoque motivacional usado.

Motivación: La motivación puede estar relacionada en dos formas distintas con el proceso
de la recaída: la motivación para el cambio positivo de comportamiento (motivación para el
cambio), y la motivación para comprometerse en comportamientos problema (motivación para el
consumo).
La motivación para el cambio de comportamiento actúa como un estímulo para la acción
hacia la abstinencia o la reducción del consumo. La motivación para el consumo es el estímulo para
que el individuo inicie el comportamiento que lo lleva al consumo.
Debido a que la ambivalencia para el cambio de comportamiento está relacionada con la
autoeficacia (por ejemplo, “Realmente quiero dejar de consumir, pero no puedo”) y con las
9
Véanse los Anexos Nº 1 y 2 (Segunda Parte: Estrategias Para La Prevencion de Recaidas en las Distintas
Fases del Tratamiento del Modelo de Tratamiento del Convenio CONACE-Gendarmeria).
 15

expectativas del resultado (“Podría dejar de beber, pero lo pasaría mal al tener que reunirme con
las personas y no beber”), Marlatt propone la incorporación de la Entrevista Motivacional en el
proceso de tratamiento para ayudar a la persona a resolver la ambivalencia.

Estrategias de afrontamiento: En el modelo cognitivo conductual de la recaída, el predictor

crítico de la recaída es la habilidad del individuo para utilizar estrategias de afrontamiento efectivas.
Las estrategias de afrontamiento incluyen estrategias cognitivas y conductuales para
reducir el daño o lograr gratificación en una situación dada.
Shiffman (1984; en Marlatt y Witkiewitz, 2005) hace la distinción entre afrontamiento del
estrés (cuya función es disminuir el impacto de los estresores) y el afrontamiento de la tentación
(resistencia a la tentación para el consumo, con independencia del estrés).
El afrontamiento del estrés o de la tentación podría tomar la forma de un afrontamiento
cognitivo (por medio del uso de procesos mentales y la “voluntad” para controlar el
comportamiento; por ejemplo, pensar en las consecuencias negativas del consumo), y
afrontamiento conductual (que implica tomar alguna forma de acción; por ejemplo, evitar las claves
asociadas al consumo).
Otra estrategia de afrontamiento es la inacción; la que es definida como “dejar ir y no actuar
en una urgencia de consumo”. Según Marlatt esta es una estrategia consistente con la noción
budista de una mente hábil; la aceptación del momento presente, y la observación de experiencias
lógicas, sensoriales, físicas e intuitivas, sin analizarlas, juzgarlas o responder emocionalmente a
ellas. El objetivo no es hacer lo correcto o tomar buenas decisiones, sino que no hacer nada.
Un ejemplo de ese tipo de estrategia de afrontamiento es la técnica del urge surfing
desarrollada por Marlatt; y que Marlatt y Witkiewitz (2005) describen como una técnica de
imaginería para ayudar a los clientes a obtener control sobre sus impulsos para consumir dogas o
alcohol; a los clientes primero se les enseña primero a etiquetar las sensaciones internas y las
preocupaciones cognitivas de una urgencia, y luego fomentar una actitud de distanciamiento de la
urgencia. Se busca la identificación y aceptación de la urgencia, no la acción ni la lucha contra la
urgencia.

Estados emocionales: En la investigación original de Marlatt, se afirmó que los estados

emocionales negativos eran los predictores más sólidos de recaídas; lo cual ha sido comprobado
en otras investigaciones. Por ejemplo, McKay et al. (1995; en Marlatt y Witkiewitz, 2005) encontró
en una muestra de adictos a la cocaína, éstos experimentaron soledad (62,1%), depresión (55,8%),
tensión (55,8%) y rabia (40%) en el día de la recaída; un pequeño porcentaje de la muestra
experimentó sentirse muy bien (37,9%) y muy excitado (37.9%).
 16

Desde esta perspectiva, se ha sugerido que individuos con alteraciones afectivas severas
pueden consumir drogas como una estrategia de afrontamiento, la cual es efectiva en el corto
plazo, pero que se convierte en desadaptativa al largo plazo.
Sin embargo, en una investigación reciente de las recaídas en fumadores, se encontró que
los únicos estados psicológicos que predijeron el comportamiento de fumar fueron las urgencias de
fumar y la agitación.
Según Marlatt, muchas drogas proveen reforzamiento negativo (por ejemplo, reducción del
afecto negativo a través de la auto-medicación con la sustancia), y reforzamiento positivo (por
ejemplo, expectativas de resultado positivas, o la gratificación inmediata). La hipótesis de la auto-
medicación se aplica a los individuos que consumen una sustancia como una forma de afrontar las
emociones negativas, el conflicto o el estrés; y la hipótesis de la gratificación inmediata se aplica
cuando la persona busca los aspectos positivos de la euforia en el consumo de la sustancia,
mientras ignora las consecuencias negativas.
Para Marlatt, la secuencia bifásica de la reducción inmediata de la disforia y el aumento de
la euforia suministra la contingencia temporal para el mantenimiento del consumo de drogas; las
consecuencias negativas del consumo están retardadas en el tiempo lo cual hace que el valor de
esas consecuencias disminuya.

Craving: Se ha indicado que los craving y los síntomas de abstinencia son respuestas
condicionadas; se condicionan debido a los estímulos repetidos asociados con las drogas
apareados con los efectos psicológicos de las drogas.
Sin embargo, la investigación reciente ha mostrado la ausencia de una fuerte asociación
entre los reportes subjetivos de craving y recaídas. Se han identificado cuatro posibles
explicaciones para este hallazgo: (1) los craving y la recaída son fenómenos distintos e
independientes; (2) el craving es predictivo de recaída, pero la forma en que se miden los craving
no es suficientemente sensible para detectar esta relación; (3) el craving sólo predice recaída en
ciertas condiciones; y (4) la experiencia subjetiva de craving no predice la recaída, pero los
correlatos y mecanismos subyacentes al craving predicen recaídas.
La teoría de Marlatt es congruente con la última explicación. De acuerdo al modelo de
Marlatt, las expectativas cognitivas impactan al modo cómo el individuo responde a los estímulos
condicionados relacionados con la sustancia, y su habilidad para utilizar mecanismos de
afrontamiento efectivos. Marlatt define a los craving como el deseo subjetivo de experimentar una
sustancia adictiva a partir de una urgencia de consumo, la intención conductual o el impulso de
consumir la sustancia.
Desde ese punto de vista, los craving pueden ser reducidos o eliminados al enfocarse en
los juicios del individuo acerca del consumo de la sustancia, y las expectativas de resultado acerca
de la sustancia.
 17

Determinantes interpersonales: Apoyo social

El apoyo social juega un rol crítico como un determinante interpersonal de las recaídas. El
apoyo social positivo es un factor predictivo a largo plazo de la tasa de abstinencia en diversos
comportamientos adictivos.
En forma similar, el apoyo social negativo en la forma de conflicto interpersonal y presión
social para el consumo de la sustancia ha sido relacionado con un riesgo aumentado de recaídas.
La presión social puede ser experimentada en forma directa, como los pares que intentan
convencer a la persona para que consuma; o en forma indirecta a través del modelaje (ver como
otros consumen), y/o la exposición a señales.
También se ha mostrado que el tamaño de la red social y la calidad percibida del apoyo
social predice recaídas.
Los rasgos de personalidad antisocial que tienden a impedir las relaciones sociales
positivas, han sido asociados con un elevado riesgo de recaída.

3.3 Reconceptualización del proceso de la recaída

Marlatt y sus colaboradores (Marlatt y Witkiewitz, 2005; Witkiewitz y Marlatt, 2004),
basados en más de 20 años de investigación en el campo desde la publicación del enfoque de
Marlatt y Gordon en 1985, proponen actualmente que el uso de una respuesta de afrontamiento
efectiva no garantiza una autoeficacia creciente ni una abstinencia continuada; aunque una
respuesta de afrontamiento efectiva, junto a apoyo social funcional, afecto positivo generalizado y
expectativas de resultado negativo pueden mejorar la probabilidad de la mantención de la
abstinencia.
Por ejemplo, un individuo con una historia de alcoholismo y una baja autoeficacia es
probable que haga los siguientes comentarios al afrontamiento percibido; por ejemplo, “No puedo
hacer esto… Mi mamá fue siempre una alcohólica y yo también lo seré”. Esta baja eficacia en los
mecanismos de afrontamiento hace a la persona más susceptible a una respuesta de afrontamiento
inefectiva en una situación de alto riesgo, y se aumenta la probabilidad de un desliz. El desliz es
seguido por más reducción en la autoeficacia, la cual combinada con una mayor probabilidad para
la dependencia física (dada por la historia familiar) lleva a una recaída total.
Considerando situaciones como la descrita, Marlatt y sus colaboradores han propuesto una
interacción dinámica entre algunos factores que aumentan el riesgo de la recaída durante una
situación de alto riesgo.
La teoría actual de Marlatt propone que pueden operar múltiples influencias dentro de las
situaciones de alto riesgo e influir en el funcionamiento global del sistema, de acuerdo a los
principios de la auto-organización. Este proceso de auto-organización incorpora la interacción entre
 18

los factores antecedentes del individuo (por ejemplo, años de dependencia, historia familiar, apoyo
social y psicopatología concomitante), estados fisiológicos (por ejemplo, síntomas de abstinencia),
procesos cognitivos (por ejemplo, autoeficacia, expectativa de resultados, craving, efecto de
violación de la abstinencia, motivación), y habilidades de afrontamiento.
Aunque esos factores estaban incorporados en el modelo original de Marlatt, en el modelo
actual no se presume que ciertos factores tengan una mayor influencia que otros sobre la recaída.
Los riesgos distantes (línea sólida) son definidos como predisposiciones estables que
aumentan la vulnerabilidad del individuo a los deslices; mientras que los riesgos próximos (líneas
punteadas) son los precipitantes inmediatos que hacen realidad la probabilidad estadística de una
recaída. Los lazos recursivos permiten la interacción entre las habilidades de afrontamiento, las
cogniciones, los craving, los afectos y el comportamiento de consumo de la sustancia. El rol de los
factores del contexto está señalado por el círculo exterior, con las señales de las sustancias que
moderan la relación entre los factores de riesgo y el comportamiento de consumo de la sustancia.
La oportunidad de los factores de riesgo es inherente en el sistema propuesto, ya que las
relaciones temporales entre los determinantes distantes juegan un rol importante en la propensión
a la recaída. Los círculos grises representan los procesos tónico y fásico. Los procesos tónicos se
refieren a la vulnerabilidad crónica del individuo para las recaídas; esos procesos llevan a la
instigación de una situación de alto riesgo, proveyendo las bases para la posibilidad de una
recaída. La respuesta fásica incorpora la utilización situacional de las cogniciones, afectos, estados
físicos y las habilidades de afrontamiento. La respuesta fásica es concebida como el punto de
quiebre del sistema, donde la respuesta conductual puede llevar a un cambio súbito en el consumo
de la sustancia. Un individuo puede usar prontamente una estrategia de afrontamiento efectiva y
experimentar una disminución del riesgo de recaída.
En la página siguiente está la representación esquemática del modelo reformulado.
Según Witkiewitz y Marlatt (2004), la utilidad clínica de este modelo complejo depende de
la habilidad de los terapeutas para obtener información detallada respecto a los antecedentes del
individuo, la historia del patrón de consumo, la personalidad, las habilidades de afrontamiento, la
autoeficacia y el estado afectivo.
La consideración acerca de cómo esos factores pueden interactuar dentro de una situación
de alto riesgo (la que podría ser evaluada en el tratamiento usando la reactividad del usuario a
claves o en ejercicios de role-playing) y cómo los cambios en los riesgos próximos pueden alterar el
comportamiento y llevar a situaciones de alto riesgo, permitirá a los clientes evaluar su propia
vulnerabilidad a las recaídas.
 19

Figura 3: Modelo dinámico de la recaída (tomado de Witkiewitz y Marlatt [2004], p. 230)

Respecto al proceso de evaluación de los factores de riesgo del cliente con consumo
problemático de alcohol o drogas, Donovan (2005) ha representado a través de la figura de un túnel
el supuesto que el individuo se mueve desde factores distantes, pasando por factores intermedios y
próximos al punto de una posible caída (desliz). La influencia de esas variables se hace menos
difusa, más focalizada, intensa y más estrecha dentro del contexto situacional emergente de una
recaída emergente.
 20

Figura 4: Un marco heurístico para conceptualizar los niveles de evaluación del cliente con consumo
problemático (tomado de Donovan [2005], p. 18)

Factores personales distantes

ƒ Historia familiar de alcoholismo (o de consumo de drogas ilegales)
ƒ “Tipo” de alcoholismo10 (o patrón de consumo de la sustancia)
ƒ Naturaleza/severidad de trastornos psiquiátricos concomitantes
ƒ Naturaleza/severidad de trastornos de consumo concomitantes de [otras] drogas
ƒ Presencia de déficit cognitivo o una capacidad reducida para resolver problemas
ƒ Severidad de la dependencia al alcohol (u otras drogas)
ƒ Reactividad condicionada a las señales asociadas con el alcohol (u otras drogas)

Factores intermedios (antecedentes del individuo)

ƒ Problemas vitales persistentes
ƒ Problemas de la vida cotidiana
ƒ Apoyo social y del ambiente
ƒ Habilidades para el afrontamiento del estrés/habilidades de afrontamiento anticipatorios

10
Recuérdese que la mayoría de los modelos de prevención de recaídas y en general todos los tratamientos
de comportamientos adictivos se iniciaron a partir de los tratamientos del beber problema.
 21

ƒ Sentido general de autoeficacia personal

ƒ Expectativas generales respecto a los efectos de la sustancia
ƒ Motivación para la mejoría obtenida por el mismo sujeto

Factores próximos precipitantes

ƒ Situaciones de alto riesgo
ƒ Vigilancia cognitivo y diálogo interno
ƒ Estados emocionales
ƒ Habilidades para el afrontamiento de las tentaciones
ƒ Eficacia de la respuesta situacional
ƒ Reactividad a las señales condicionadas
ƒ Efectos destacados de los efectos esperados/deseados de la sustancia
ƒ “Craving”
ƒ Compromiso con la abstinencia

Factores de transición
ƒ Efecto de violación de la abstinencia
9 Estados emocionales
9 Tendencias atribucionales
ƒ Habilidades de afrontamiento para la restauración
ƒ Reacción del sistema de apoyo
ƒ Compromiso para retornar al estado de abstinencia

3.4 Estrategias de Intervención en la Terapia de Prevención de Recaídas de Marlatt (RPT)

Larimer, Palmer y Marlatt (1999) indican que el modelo incluye una variedad de técnicas
cognitivo-conductuales diseñadas para ser usadas en cada paso del proceso de recaídas. Están
diseñadas para enseñar al usuario a anticipar y afrontar la posibilidad de recaída.
Esas estrategias se dan dividido en Específicas y Globales.

Estrategias de Intervención Específicas

Al inicio de la RPT, se enseña a los usuarios a reconocer y afrontar las situaciones de alto
riesgo que pueden precipitar un desliz, y a modificar las cogniciones y otras reacciones para
impedir un desliz. Estos procedimientos se denominan específicos porque están enfocados en los
precipitantes inmediatos del proceso de la recaída.

Estrategias de Intervención Globales

Se denominan de este modo a las estrategias que van más allá del micro-análisis del
proceso de recaída y del desliz inicial, e implican estrategias diseñadas para modificar el estilo de
 22

vida del usuario e identificar y afrontar los determinantes encubiertos de la recaída (señales
tempranas de peligro, distorsiones cognitivas y causas de recaídas).

En la página siguiente se representan en forma esquemática esas intervenciones.

3.5 Estilo de trabajo del terapeuta en el programa de prevención de recaídas de Marlatt

El enfoque de Marlatt promueve que el cliente asuma una posición objetiva y de
distanciamiento acerca de sus comportamientos adictivos; y la relación terapeuta-usuario es
descrita del siguiente modo:

“Al relacionarnos con el cliente como un colega, esperamos fomentar un sentido de

cooperación y apertura en el cual los cliente aprendan a percibir su comportamiento adictivo como
algo sobre el cual ellos pueden hacer, en lugar de una indicación de lo que ellos son. Al adoptar
este enfoque objetivo y distanciado, los clientes son capaces de liberarse de la culpa y la
defensividad que podría ser un impedimento para que consideren su problema y reporten en forma
activa las ansias de consumo, los craving y los deslices. También estimulamos a los clientes para
que asuman un rol activo en el diseño del tratamiento y en la toma de decisiones a lo largo del
tratamiento, y para asumir la responsabilidad personal en cada fase del programa. La meta global
es aumentar el percatarse del cliente y de sus opciones acerca de su comportamiento, del
desarrollo de capacidades de afrontamiento y autocontrol, y para desarrollar una mayor confianza,
maestría o autoeficacia en su vida.” (Marlatt, Parks y Witkiewitz, 2002, pp. 18-19)

3.6 Investigación acerca de la eficacia y de la efectividad del programa de Marlatt para la

prevención de recaídas (RPT)
La literatura de la investigación de resultados ha mostrado que el programa cognitivo
conductual de Marlatt es más efectivo en algunos comportamientos adictivos, mientras que es
menos efectivo en otros.
Por ejemplo, Irvin, Bowers, Dunn y Wang (1999) reportan un estudio de meta-análisis de 26
estudios, con una muestra total de 9.504 clientes. El análisis mostró que la RPT era generalmente
efectiva, y particularmente efectiva en el abuso de alcohol. La RPT fue particularmente efectiva
cuando se aplicó a policonsumidores y consumidores de alcohol, cuando se entregó en forma
combinada con medicamentos, y cuando su eficacia fue evaluada inmediatamente después del
tratamiento.
Gossop (2006) entrega el siguiente resumen acerca de la efectividad de la RPT:
 23

Figura 5: Estrategias de Intervención Especificas y Globales (tomada de Marlatt, Parks y Witkiewitz, 2002, p. 24)

Aumento del Revisión de la matriz Auto-monitoreo y Construcción de Manejo de los

equilibrio en el estilo de decisiones evaluación estrategias de lapsos (contratos
de vida (adicciones (reevaluación de los conductual (Prueba eficacia (ver el para limitar su uso,
positivas: trotar, pro y los contra) de Competencia proceso de cambio cartas recordatorias
meditación) e Control de estímulos
Situacional) como construcción con instrucciones
indulgencias (evitación de claves
de habilidades, para emergencias)
sustitutivas relacionadas con el
Mapas de ruta de fraccionamiento de
(recreación y alcohol o drogas)
recaídas (análisis de tareas, imaginería)
masaje) situaciones y
opciones de alto
riesgo)

Disminución Violación
Desequilibrio Deseo para Urgencias Racionali- Situaciones Respuestas Uso inicial
de la auto- del Efecto
en el estilo la y craving zaciones, de alto de de alcohol o
eficacia y de
de vida indulgencia negacio- riesgo afrontamien- drogas
expectativas Abstinen-
nes y to ineficaces (desliz)
de cia y
decisiones
resultados efectos
aparente-
positivos percibidos
mente
irrelevan- Estrate-
Manejo del gias de
deseo evitación Entrena-
(“desliza- miento en Eliminación de
miento” por habilidades mitos y efectos
el deseo) Aumento del de afronta- Reestructura
percatarse placebo
Análisis y miento ción
Estrategia de señales (educación acerca
Técnica del descripción (entrena- cognitiva
Global de los efectos
“urge de peligro de miento en (descripción
de fantasías inmediatos v/s
surfing” recaídas relajación, del lapso o
de recaídas posteriores del
(decisiones manejo del una recaída
Estrategia uso de alcohol,
aparentemen estrés) y como un
Específica uso de una
te ensayo de error, no
irrelevantes, matriz de
recaídas como un
expectativas decisiones)
fracaso)
de resultado)
 24

ƒ McCusker et al. (1995) compararon la efectividad de la RPT en tratamientos

residenciales de tres y seis meses, en un estudio clínico con asignación al azar de los
sujetos. Los dos tratamientos dieron como resultado una mejoría significativa en el
seguimiento. Los resultados también mostraron que el tratamiento de más de tres
meses fue beneficioso en términos de retrasar el primer consumo de drogas.
ƒ Wells, Peterson, Gainey, Hawkins y Catalano (1994) compararon a la RPT en formato
grupal con un grupo de apoyo de 12 Pasos de Alcohólicos Anónimos, en un programa
de tratamiento con consumidores de cocaína. Encontraron que los participantes en
ambos grupos redujeron el consumo de marihuana y cocaína, sin que se hayan
encontrado efectos diferenciales del tratamiento en los resultados o en la retención de
los consumidores de cocaína.
ƒ Schmitz et al. (1997) compararon la efectividad de la RPT entregada en formato
individual o grupal a consumidores dependientes de cocaína. Se encontraron
diferencias significativas y sostenidas en la severidad de la adicción, craving y
comportamientos de afrontamiento; pero no se encontraron diferencias en los
resultados entre el tratamiento individual y el grupal.
ƒ Carroll (1996) reportó, en base a la revisión de varios estudios, que la RPT es efectiva
al ser comparada con las condiciones de control sin tratamiento. También encontró
una efectividad comparable, pero no superior a otros comportamientos activos.

Gossop también indica que se han identificado algunas áreas en la cual la RPT puede ser
particularmente prometedora: puede reducir la intensidad de los episodios de recaída si ésta
ocurre. Los estudios que han comparado a la RPT con las condiciones de control de psicoterapia
han encontrado efectos superiores sostenidos o retardados de los efectos de la RPT; lo cual
sugiere que la mejoría sostenida o continuada puede estar asociada a la implementación de
estrategias de afrontamiento en la RPT.
Sin embargo se ha encontrado inconsistencia en la condición de aparejamiento de
paciente-tratamiento. Algunos estudios han sugerido que la RPT puede ser más afectiva para los
consumidores abusivos más dañados, incluyendo a aquellos con niveles más severos de consumo
de drogas, afectos negativos y un mayor déficit en habilidades de afrontamiento.
Por ejemplo, Carroll et al. (1994) en un estudio controlado con asignación al azar de sujetos
a una condición de psicoterapia (RPT o manejo clínico de apoyo) y farmacoterapia en el tratamiento
de consumidores de cocaína, después de 12 semanas de tratamiento todos los grupos mostraron
una mejoría significativa; sin embargo los pacientes con una condición de mayor severidad que
fueron tratados con RPT tuvieron resultados significativamente superiores al ser comparados con la
condición de manejo clínico de apoyo.
 25

Carroll, Nich y Rounsaville (1995) encontraron que los consumidores de cocaína con
depresión tratados con RPT mostraron mejores resultados que los tratados con manejo clínico.

Min, Xu, Zhu-cheng, Ding, Yi y Ming-yuang (s/f) estudiaron los efectos de la RPT para 100
adictos a la heroína recluidos en China. Los sujetos fueron asignados al azar a un campo de trabajo
o a un campo de trabajo más un programa de prevención de recaídas (2 meses de tratamiento y 3
meses de post tratamiento después de haber sido liberados del campo de trabajo).
El tratamiento usual recibido en los campos de trabajo incluye presentaciones didácticas de
educación en drogas, educación moral y legal, ejercicio físico y trabajo físico.
Los resultados mostraron que la RPT fue efectiva en la disminución de la ansiedad, en el
aumento de la autoeficacia y la autoestima en los sujetos tratados; y la tasa de recaídas fue inferior
en el grupo tratado con RPT.

En la Segunda Parte de este documento se sugerirán diversas estrategias de intervención

para la prevención de recaídas en las fases de tratamiento del modelo de tratamiento del Convenio
CONACE-Gendarmería (CONACE, 2005), tomando como referencia las sugerencias que se
encuentran en diversos artículos y Manuales.
 26

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